Form Panwascam-1

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ..............................
KABUPATEN TEGAL
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ...................
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kabupaten Tegal Nomor: .............
tanggal
............................... 2012.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
............, .......................... 2012
PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000,-

( ___________________________)

Form Panwascam-2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama

: ..........

2. Jenis Kelamin

: Laki Laki / perempuan *)

3. Tempat Tgl. Lahir/Usia

: ..........

4. Pekerjaan / Jabatan

: ..........

5. Agama

: ..........

6. Alamat

: ..........

7. No.Telelepon/Hp
8. Status Perkawinan

: ..........
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)

9. Riwayat Pendidikan

: a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

10. Pengalaman Pekerjaan:

a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

11. Pengalaman Organisasi:

a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

12.Pengalaman dalam bidang kepemiluan disertai dengan fotokopi bukti (Surat

Keputusan, sertifikat, opini yang pernah dimuat di media massa):
a. .................................................................
b. .................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................

13. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopi bukti-bukti):

a. ...................................................................
b. ...................................................................
c. ...................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan.......................
Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.

............, .............................2012
Yang membuat,
Materai
Rp. 6000,-

(_______________________)
Keterangan :
*)

Coret yang tidak diperlukan.

**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung
tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan
peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu),
pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.

Form Panwascam-3

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas .....................,
menerangkan bahwa:
a. N a m a

.........................................................................

b. Jenis kelamin

.........................................................................

c. Pekerjaan/jabatan

.........................................................................

d. Tempat

.........................................................................

tanggal lahir/umur
e. Alamat

........................................................................
:

.........................................................................
.

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan

dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas
dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kecamatan .................... Kabupaten
Tegal sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

......, .................... 2012

Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit/Puskesmas ..................
Cap

(.................)

Form Panwascam-4
SURAT PERNYATAAN
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat

..

tanggal lahir/umur
e. Alamat

../.tahun;
:

...
..........
..........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu

Kecamatan .......................................... Kabupaten Tegal menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi anggota partai politik
........................................ sejak .................................................. *)
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan atau tindak
pidana karena kealpaan.
4. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon bagi pendaftar
yang memiliki jabatan.
5. Bersedia bekerja penuh waktu.
6. Bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara
(BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.
7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu dan
bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ...........................
......, ............ 2012
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(..)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Form Panwascam-5
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA
ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat/Wialayah/Daerah/Cabang Partai Politik .,

menerangkan bahwa:
a. N a m a

..................................................................................

b. Jenis kelamin

..................................................................................

c. Pekerjaan/jabatan

..................................................................................

d. Tempat

..................................................................................

tanggal lahir/umur
e. Alamat

......................................................../................tahun
:

..................................................................................
..................................................................................

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai Politik ., yang

bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai
. Sejak tanggal .. bulan .... tahun ..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kecamatan
, Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal
85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan .,
Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
............................, ............................., 2012
Dewan Pimpinan ..................................
Partai .....

Cap

(_____________________________)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri ................................, menerangkan bahwa :

a. N a m a

...............................................................................:

b. Jenis kelamin

...............................................................................;

c. Pekerjaan/Jabatan

...............................................................................;

d. Tempat

...............................................................................;

tanggal lahir/umur
e. Alamat

...............................................................................;
:

...............................................................................;
...............................................................................;

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
Anggota
Panwaslu
Kecamatan ..............................., Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85
huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di .......................................,
pada tanggal........
Ketua Pengadilan Negeri
..........................................

Cap

(........................................)

SURAT KETERANGAN
PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN,
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

.............................................................................

b. NIP

c. Pangkat/Golongan

.............................................................................

d. Jabatan

.............................................................................

dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama

.............................................................................

b. Jenis Kelamin

.............................................................................

c. Pekerjaan/Jabatan

.............................................................................

d. Tempat

.............................................................................

....................................................... / ..........tahun

.............................................................................

tanggal lahir/umur
e. Alamat

Nama tersebut di atas telah mengundurkan diri dari jabatan politik/jabatan di

pemerintahan/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah *) pada instansi
terhitung sejak tanggal . bulan .
tahun .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan .........................
Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
......................., .................................., 2012
Pimpinan/Atasan,

(.................................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu