Professional Documents
Culture Documents
SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ..............................
KABUPATEN TEGAL
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a
..
b. Jenis kelamin
..
c. Pekerjaan/jabatan
..
d. Tempat
..
..
tanggal lahir/umur
e. Alamat
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ...................
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kabupaten Tegal Nomor: .............
tanggal
............................... 2012.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
............, .......................... 2012
PENDAFTAR,
Materai
Rp. 6000,-
( ___________________________)
Form Panwascam-2
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama
: ..........
2. Jenis Kelamin
: ..........
4. Pekerjaan / Jabatan
: ..........
5. Agama
: ..........
6. Alamat
: ..........
7. No.Telelepon/Hp
8. Status Perkawinan
: ..........
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *)
9. Riwayat Pendidikan
: a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan.......................
Kabupaten Tegal sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
............, .............................2012
Yang membuat,
Materai
Rp. 6000,-
(_______________________)
Keterangan :
*)
**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung
tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan
peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu),
pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.
Form Panwascam-3
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas .....................,
menerangkan bahwa:
a. N a m a
.........................................................................
b. Jenis kelamin
.........................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
.........................................................................
d. Tempat
.........................................................................
tanggal lahir/umur
e. Alamat
........................................................................
:
.........................................................................
.
(.................)
Form Panwascam-4
SURAT PERNYATAAN
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a
..
b. Jenis kelamin
..
c. Pekerjaan/jabatan
..
d. Tempat
..
tanggal lahir/umur
e. Alamat
../.tahun;
:
...
..........
..........
Materai
Rp. 6000,-
(..)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Form Panwascam-5
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA
ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK
..................................................................................
b. Jenis kelamin
..................................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
..................................................................................
d. Tempat
..................................................................................
tanggal lahir/umur
e. Alamat
......................................................../................tahun
:
..................................................................................
..................................................................................
Cap
(_____________________________)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri ................................, menerangkan bahwa :
a. N a m a
...............................................................................:
b. Jenis kelamin
...............................................................................;
c. Pekerjaan/Jabatan
...............................................................................;
d. Tempat
...............................................................................;
tanggal lahir/umur
e. Alamat
...............................................................................;
:
...............................................................................;
...............................................................................;
Cap
(........................................)
SURAT KETERANGAN
PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN,
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH
.............................................................................
b. NIP
c. Pangkat/Golongan
.............................................................................
d. Jabatan
.............................................................................
.............................................................................
b. Jenis Kelamin
.............................................................................
c. Pekerjaan/Jabatan
.............................................................................
d. Tempat
.............................................................................
....................................................... / ..........tahun
.............................................................................
tanggal lahir/umur
e. Alamat
(.................................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu