P. 1
Format Pendaftaran Calon Anggota Panwascam

Format Pendaftaran Calon Anggota Panwascam

|Views: 570|Likes:
Published by Panwaskabtegal

More info:

Published by: Panwaskabtegal on Nov 17, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/20/2013

pdf

text

original

SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ..............................
KABUPATEN TEGAL
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
a N a m a : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
b "enis #elamin : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$ Pe#er%aan&%abatan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

d Tempat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
tanggal lahir&umur : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
e 'lamat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

dengan ini menda(tar#an diri sebagai $alon anggota Panwaslu )e$amatan
berdasar#an Pengumuman Panwaslu )abupaten Tegal Nomor: tanggal
2012
*ersama ini dilampir#an do#umen persyaratan administrati( untu# memenuhi
#etentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum
+ 2012
P,N-'.T'/+
( ___________________________)
.orm Panwas$am-1
Materai
Rp. 6000,-

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Nama : !!!!!!!!!!!!!!!!!!
2 "enis )elamin : 0a#i 10a#i & perempuan 23
3. Tempat Tgl 0ahir&Usia : !!!!!!!!!!!!!!!!!!
4 Pe#er%aan & "abatan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!
5 'gama : !!!!!!!!!!!!!!!!!!
5 'lamat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!
6 NoTelelepon&7p : !!!!!!!!!!!!!!!!!!
8 Status Per#awinan a *elum &sudah&pernah #awin 23
b Nama istri&suami 23 !!!!!!!!!!
8 /iwayat Pendidi#an : a !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
b !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
d !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
e !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
10. Pengalaman Pe#er%aan: a !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
b !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
d !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
e !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
11. Pengalaman 9rganisasi: a !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
b !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
d !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
e !!!!!!!!!!!!!!!!!!!
12 Pengalaman dalam bidang #epemiluan disertai dengan (oto#opi bu#ti :Surat
)eputusan+ serti(i#at+ opini yang pernah dimuat di media massa3:
a
b
$
d
.orm Panwas$am-2
13. Penghargaan yang pernah diperoleh :disertai (oto#opi bu#ti-bu#ti3:
a
b
$
-emi#ian da(tar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untu# diguna#an
sebagai bu#ti pemenuhan syarat $alon anggota Panwaslu )e$amatan!!
)abupaten Tegal sebagaimana dima#sud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum
+ 2012
Yang mem!a"#
:_______________________3
Ke"e$angan %
23 ;oret yang tida# diperlu#an
223 -apat dibuat dalam lembaran #husus untu# menulis pengalaman yang mendu#ung
tugas #epemiluan+ meliputi di bidang sistem pemilu+ regulasi pemilu+ penega##an
peraturan pemilu+ mana%emen pemilu :peren$anaan dan pela#sanaan pemilu3+
pendidi#an pemilih+ dan logisti# pemilu
Materai
Rp. 6000,-
Materai
Rp. 6000,-
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN &ASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeri#sa #esehatan pada /umah Sa#it&Pus#esmas !!!!+
menerang#an bahwa:
a N a m a :
b "enis #elamin :
$ Pe#er%aan&%abatan :
d Tempat :
tanggal lahir&umur
e 'lamat :
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
berdasar#an hasil pemeri#saan&pengu%ian sebagaimana terlampir+ yang bersang#utan
dinyata#an mampu&tida# mampu23 se$ara %asmani dan rohani untu# mela#sana#an tugas
dan #ewa%iban sebagai anggota Panwaslu )e$amatan !!!! )abupaten
Tegal sebagaimana dima#sud dalam Pen%elasan Pasal 85 huru( h Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum
!!!!!!+ !!! 2012
T'm Peme$'()a Ke)e*a"an
R!ma* Sa('"+P!)(e)ma) ..................
:,,,,,,,...............,.3
Cap
.orm Panwas$am-<
SURAT PERNYATAAN
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa
saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a N a m a : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
b "enis #elamin : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$ Pe#er%aan&%abatan : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

d Tempat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
tanggal lahir&umur !!!!!!!!!!!!!!&!!!!!!!!tahun=
e 'lamat : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
>enyata#an dengan sebenarnya bahwa saya sebagai $alon anggota Panwaslu
)e$amatan )abupaten Tegal menyata#an:
1 Setia #epada Pan$asila sebagai -asar Negara+ Undang-Undang -asar Negara
/epubli# ?ndonesia Tahun 1845 dan ;ita-;ita Pro#lamasi 16 'gustus 1845
2 Tida# pernah men%adi anggota partai politi# & tida# lagi men%adi anggota partai politi#
se%a# 23
< Tida# pernah dipidana pen%ara berdasar#an putusan pengadilan yang telah mempunyai
#e#uatan hu#um tetap #arena mela#u#an tinda# pidana yang dian$am dengan pidana
pen%ara 5 :lima3 tahun atau lebih tida# termasu# tinda# pidana politi# dan atau tinda#
pidana #arena #ealpaan
4 >engundur#an diri dari %abatan politi#+ %abatan di pemerintahan dan *adan Usaha >ili#
Negara&*adan Usaha >ili# -aerah pada saat menda(tar sebagai $alon bagi penda(tar
yang memili#i %abatan
5 *ersedia be#er%a penuh wa#tu
5 *ersedia tida# mendudu#i %abatan di pemerintahan dan *adan Usaha >ili# Negara
:*U>N3&*adan Usaha >ili# -aerah :*U>-3 selama masa #eanggotaan
6 Tida# berada dalam satu i#atan per#awinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu dan
bersedia mengundur#an diri apabila meni#ah dengan sesama Penyelenggara Pemilu
-emi#ian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untu# dapat diguna#an
sebagai bu#ti pemenuhan syarat $alon anggota Panwaslu )e$amatan !
!!!!!!!+ !!!! 2012
Yang mem!a" -e$n.a"aan#
:,,,,,,,,,,,.3
)eterangan:
23 ;oret yang tida# perlu
.orm Panwas$am-4
Materai
Rp. 6000,-
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA
ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK
-ewan Pimpinan Pusat&@ialayah&-aerah&;abang Partai Politi# !!!!!!!!!!+
menerang#an bahwa:
a N a m a :
b "enis #elamin :
$ Pe#er%aan&%abatan :
d Tempat :
tanggal lahir&umur &tahun
e 'lamat :

*erdasar#an $atatan&da(tar anggota Partai Politi# !!!!!!!!!!!!!+ yang
bersang#utan telah diberhenti#an sebagai anggota dan&atau pengurus Partai
!!!!!!!!!!!!! Se%a# tanggal !! bulan !!!!!!! tahun !!!
-emi#ian surat #eterangan ini dibuat dengan sebenarnya untu# dapat diguna#an
sebagai bu#ti pemenuhan syarat $alon anggota Panwaslu )e$amatan
!!!!!!!!!!+ )abupaten Tegal sebagaimana dima#sud dalam Pen%elasan Pasal
85 huru( i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum
-emi#ian surat #eterangan ini dibuat dengan sebenarnya untu# dapat diguna#an
sebagai bu#ti pemenuhan syarat $alon anggota Panwaslu )e$amatan !!!!!!!!+
)abupaten Tegal sebagaimana dima#sud dalam Pen%elasan Pasal 85 huru( i Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum

+ + 2012

De/an P'm-'nan
Pa$"a' !!!!!!!!!!!
(_____________________________)
)eterangan:
23 ;oret yang tida# perlu
.orm Panwas$am-5
Cap
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PEN&ARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PEN&ARA 0 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
)etua Pengadilan Negeri + menerang#an bahwa :
a N a m a : :
b "enis #elamin : =
$ Pe#er%aan&"abatan : =
d Tempat : =
tanggal lahir&umur =
e 'lamat : =
=

berdasar#an hasil pemeri#saan $atatan pengadilan+ menerang#an dengan sebenarnya
bahwa yang bersang#utan tida# pernah dipidana pen%ara berdasar#an putusan pengadilan
yang telah memperoleh #e#uatan hu#um tetap #arena mela#u#an tinda# pidana yang
dian$am dengan pidana pen%ara 5 :lima3 tahun atau lebih
-emi#ian surat #eterangan ini dibuat dengan sebenarnya untu# dapat diguna#an
sebagai bu#ti pemenuhan syarat $alon 'nggota Panwaslu
)e$amatan + )abupaten Tegal sebagaimana dima#sud dalam Pasal 85
huru( % Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum
-ibuat di +
pada tanggal!!!!!!!
Ke"!a Penga1'2an Nege$'
,..........................................,,,
(........................................)
Cap
SURAT KETERANGAN
PENGUNDURAN DIRI DARI &ABATAN POLITIK# &ABATAN DI PEMERINTAHAN#
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA+BADAN USAHA MILIK DAERAH
Aang bertanda tangan di bawah ini :
a N a m a :
b N?P : !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$ Pang#at&Bolongan :
d "abatan :
dengan ini menerang#an bahwa:
a Nama :
b "enis )elamin :
$ Pe#er%aan&"abatan :
d Tempat :
tanggal lahir&umur : & tahun
e 'lamat :
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!


Nama tersebut di atas telah mengundur#an diri dari %abatan politi#&%abatan di
pemerintahan&*adan Usaha >ili# Negara&*adan Usaha >ili# -aerah 23 pada instansi
!!!!!!!!!!!!!!!!! terhitung se%a# tanggal !!! bulan !!! !!
tahun !!!!!
-emi#ian surat #eterangan ini dibuat dengan sebenarnya untu# dapat diguna#an
sebagai bu#ti pemenuhan syarat $alon anggota Panwaslu )e$amatan !!
)abupaten Tegal sebagaimana dima#sud dalam Pen%elasan Pasal 85 huru( i Undang-
Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum
+ + 2012

P'm-'nan+A"a)an#
(,,.................................)
)eterangan:
23 ;oret yang tida# perlu

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->