Identitas responden :

1) Nama

2) Jenis kelamin

3) Kelas

L/P

Daftar pertanyaan untuk responden

Keadaan sosial keluarga
1. Apakah pekerjaan Ayah anda?
.............................................................................................................................................
2. Berapakah jumlah saudara di rumah?
.............................................................................................................................................
Anak ke ...............................................................................................................................
3. Dengan siapa saja anda di rumah?
.............................................................................................................................................
4. Biasanya orang tua menyuruh/mendorong anda untuk berangkat sekolah atau tidak?
a. Iya, Selalu
b. Iya, kdang-kadang
c. Tidak pernah
5. Bagaimana cara anda untuk sampai di sekolah?
a. Naik Sepeda
b. Jalan Kaki
c. Diantar

d. Lain-lain (......................................................................................................................)
6. Berapakah uang saku anda tiap harinya?
.............................................................................................................................................
7. Seberapa sering adik belajar di rumah?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang
c. Kalau ada ulangan
8. Kapan adik belajar di rumah?
a. Pulang sekolah
b. Sore hari
c. Malam hari
9. Berapa jam biasanya adik belajar di rumah?
a. 1 jam
b. 2 jam
c. > 2 jam
10. Bagaimanakah kebiasaan makan di keluarga Anda ?
a. Memakai sendok
b. Memakai sendok dan garpu
c. Tangan tanpa dicuci
d. Tangan + dicuci
e. Lain-lain (.......................................................................................................................)
11. Berapa kali Anda mandi dalam sehari ?

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
e. Lain-lain (.......................................................................................................................)
12. Berapa kali Anda menggosok gigi dalam sehari ?
a.

Tidak pernah

b.

1 kali

c.

2 kali

d.

3 kali

e.

Lain-lain (.......................................................................................................................)

13. Apakah dalam keluarga Anda ada yang merokok ?

a. Ya
b. Tidak
14. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol?
a. Ya
b. Tidak
Keadaan sosial anak di sekolah
1. Bagaimanakah sikap anda ketika guru sedang memberikan pelajaran di depan kelas?
a. Mendengarkan dengan baik
b. Bermain dengan teman

c. Lain-lain (......................................................................................................................)
2. Apakah yang anda lakukan saat istirahat berlangsung?
a. Membaca buku
b. Bermain dengan anak lain
c. Ke kantin
3. Bagaimanakah hubungan anda dengan teman sekelas anda?
a. Akrab dan saling kenal semua
b. Sebagian akrab
c. Tidak ada yang disukai
4. Dimanakan anda biasa beli makanan saat istirahat?
a. Kantin
b. Pedagang depan sekolah
c. Lain-lain (......................................................................................................................)
5.
a.
b.
c.
6.

Apakah Anda pernah terlambat masuk sekolah?

Selalu
Jarang
Tidak pernah
Kenapa Anda terlambat sekolah?

.............................................................................................................................................
7. Apakah Anda sesalu sarapan sebelum berangkat sekolah?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
8. Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya?

a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
9. Pernahkah Anda mendapat pelajaran tentang UKS?
a. Pernah
b. Tidak pernah
10. Pernahkah dilakukan imunisasi di sekolah Anda?
a. Pernah
b. Tidak pernah
11. Pernahkah Anda sakit saat berada di sekolah?
a. Pernah
b. Tidak pernah
12. Apa yang Anda lakukan jika Anda sakit di sekolah?
a. Dirawat di UKS
b. Dirawat di puskesmas
c. Pulang ke rumah
d. Dibiarkan
e. Lain-lain (......................................................................................................................)
13. Pernahkah ada larangan untuk jajan sembarangan dari pihak sekolah?
a. Pernah
b. Tidak pernah

14. Siapakah yang membersihkan ruang kelas?

a. Guru
b. Tukang kebun
c. Siswa
d. Lain-lain (......................................................................................................................)
15. Apakah Anda dan teman-teman Anda memiliki jadwal kebersihan kelas?
a. Ada
b. Tidak ada
16. Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan jajan atau nasi?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
17. Siapakah yang mengajarkan kepada Anda untuk mencuci tangan?
a. Guru
b. Orang tua
c. Lain-lain (......................................................................................................................)
18. Apakah Anda menggunakan sabun untuk mencuci tangan?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
19. Berapa minggu sekali Anda memotong kuku?

a. Seminggu
b. 2 minggu
c. Lain-lain (......................................................................................................................)
20. Apakah penyakit yang sering Anda alami?
a. Perut (diare)
b. Demam
c. Batuk-pilek
d. Gatal-gatal
e. Lain-lain (......................................................................................................................)
21. Dimanakah Anda biasanya buang air besar?
a. Di WC
b. Di sungai
c. Lain-lain (......................................................................................................................)
22. Apakah Anda pernah sakit gigi?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah