Identitas responden

:
1) Nama

:

2) Jenis kelamin

:

3) Kelas

:

L/P

Daftar pertanyaan untuk responden
Keadaan sosial keluarga
1. Apakah pekerjaan Ayah anda?
.............................................................................................................................................
2. Berapakah jumlah saudara di rumah?
.............................................................................................................................................
Anak ke ...............................................................................................................................
3. Dengan siapa saja anda di rumah?
.............................................................................................................................................
4. Biasanya orang tua menyuruh/mendorong anda untuk berangkat sekolah atau tidak?
a. Iya, Selalu
b. Iya, kdang-kadang
c. Tidak pernah
5. Bagaimana cara anda untuk sampai di sekolah?
a. Naik Sepeda
b. Jalan Kaki
c. Diantar

................................... Malam hari 9............................. Lain-lain (....... Berapa jam biasanya adik belajar di rumah? a............. > 2 jam 10..) 11.............. Tangan + dicuci e.. 7. Lain-lain (................... Bagaimanakah kebiasaan makan di keluarga Anda ? a........................................ Memakai sendok b.............................................d.) 6.......... Memakai sendok dan garpu c............ 1 jam b... Berapa kali Anda mandi dalam sehari ? .......... Kalau ada ulangan 8................ Kadang-kadang c.... Seberapa sering adik belajar di rumah? a................................. Berapakah uang saku anda tiap harinya? ... Sore hari c.................. 2 jam c.................................... Pulang sekolah b. Kapan adik belajar di rumah? a............ Tangan tanpa dicuci d....................... Setiap hari b...........

.......... Lain-lain (..) 13....................................... Tidak 14.......................................... Ya b. Lain-lain (. Tidak pernah b.... 1 kali b................ Apakah dalam keluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol? a.................... 3 kali d.. 2 kali c........ > 3 kali e..) 12... Apakah dalam keluarga Anda ada yang merokok ? a..... 1 kali c. Berapa kali Anda menggosok gigi dalam sehari ? a......... Bermain dengan teman .............. Tidak Keadaan sosial anak di sekolah 1.... Mendengarkan dengan baik b.a...... 3 kali e............................. 2 kali d................ Ya b....... Bagaimanakah sikap anda ketika guru sedang memberikan pelajaran di depan kelas? a.................

............. Kantin b.. Tidak pernah 8...................... Bagaimanakah hubungan anda dengan teman sekelas anda? a....................... Bermain dengan anak lain c............................................... Lain-lain (............ b............................ Sebagian akrab c.. Membaca buku b..........c..... Apakah yang anda lakukan saat istirahat berlangsung? a................ 6............ Akrab dan saling kenal semua b................. a........ Kadang-kadang c....... Tidak ada yang disukai 4............ Apakah Anda pernah terlambat masuk sekolah? Selalu Jarang Tidak pernah Kenapa Anda terlambat sekolah? .......................... Selalu b........... Ke kantin 3.......... Pedagang depan sekolah c................ Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya? ........................................... Dimanakan anda biasa beli makanan saat istirahat? a.) 5..... Apakah Anda sesalu sarapan sebelum berangkat sekolah? a........ 7............... c.............) 2... Lain-lain (..............

...... Pernahkah Anda mendapat pelajaran tentang UKS? a. Pernahkah Anda sakit saat berada di sekolah? a...... Pernahkah dilakukan imunisasi di sekolah Anda? a....... Pernah b........... Lain-lain (. Tidak pernah ............ Pernah b.... Dirawat di puskesmas c................. Kadang-kadang c.. Tidak pernah 12.a. Apa yang Anda lakukan jika Anda sakit di sekolah? a.... Dibiarkan e........ Pernah b. Pulang ke rumah d.... Tidak pernah 9..) 13............. Tidak pernah 11......... Dirawat di UKS b. Selalu b.... Pernah b............. Pernahkah ada larangan untuk jajan sembarangan dari pihak sekolah? a....... Tidak pernah 10.....

. Tidak ada 16............... Siapakah yang mengajarkan kepada Anda untuk mencuci tangan? a....... Tukang kebun c......... Siapakah yang membersihkan ruang kelas? a................ Tidak pernah 19... Guru b........ Apakah Anda dan teman-teman Anda memiliki jadwal kebersihan kelas? a...... Apakah Anda menggunakan sabun untuk mencuci tangan? a................... Kadang-kadang c.......... Lain-lain (............... Tidak pernah 17............. Selalu b. Berapa minggu sekali Anda memotong kuku? .............................................. Orang tua c... Ada b............14...............) 18... Kadang-kadang c....... Selalu b... Guru b........ Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan jajan atau nasi? a...... Siswa d....................... Lain-lain (.......) 15..

..................................................a.. Apakah penyakit yang sering Anda alami? a..... Di WC b......................... Di sungai c... Batuk-pilek d...... 2 minggu c...... Lain-lain (... Apakah Anda pernah sakit gigi? a.................................. Demam c......................................... Tidak pernah ...... Gatal-gatal e.................................................... Seminggu b.. Lain-lain (..................................................) 21............. Sering b..........) 22............ Lain-lain (........... Kadang-kadang c............ Dimanakah Anda biasanya buang air besar? a.....) 20.................. Perut (diare) b......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful