Identitas responden

:
1) Nama

:

2) Jenis kelamin

:

3) Kelas

:

L/P

Daftar pertanyaan untuk responden
Keadaan sosial keluarga
1. Apakah pekerjaan Ayah anda?
.............................................................................................................................................
2. Berapakah jumlah saudara di rumah?
.............................................................................................................................................
Anak ke ...............................................................................................................................
3. Dengan siapa saja anda di rumah?
.............................................................................................................................................
4. Biasanya orang tua menyuruh/mendorong anda untuk berangkat sekolah atau tidak?
a. Iya, Selalu
b. Iya, kdang-kadang
c. Tidak pernah
5. Bagaimana cara anda untuk sampai di sekolah?
a. Naik Sepeda
b. Jalan Kaki
c. Diantar

............. Pulang sekolah b. Sore hari c. 2 jam c..... > 2 jam 10......... Malam hari 9........................................) 6.............................. Kadang-kadang c...................... 7............................... Seberapa sering adik belajar di rumah? a... Tangan + dicuci e......) 11.............. Kalau ada ulangan 8................... Setiap hari b.................................... Kapan adik belajar di rumah? a...... Berapa kali Anda mandi dalam sehari ? .......... Memakai sendok b........ Lain-lain (...... Berapa jam biasanya adik belajar di rumah? a. 1 jam b.......... Memakai sendok dan garpu c............. Tangan tanpa dicuci d................................ Berapakah uang saku anda tiap harinya? .......d........................ Bagaimanakah kebiasaan makan di keluarga Anda ? a.............................................. Lain-lain (.......

. Bagaimanakah sikap anda ketika guru sedang memberikan pelajaran di depan kelas? a.................. 3 kali d.................. Apakah dalam keluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol? a......... 3 kali e... 2 kali d..................... > 3 kali e............. Mendengarkan dengan baik b.................. Tidak pernah b.... Bermain dengan teman ..............) 12................... Ya b...........) 13.. Berapa kali Anda menggosok gigi dalam sehari ? a........................................ Lain-lain (... 1 kali b......... Lain-lain (..... Ya b.........a... 2 kali c................... 1 kali c... Apakah dalam keluarga Anda ada yang merokok ? a. Tidak 14...... Tidak Keadaan sosial anak di sekolah 1..........

..................... Sebagian akrab c.............. Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya? .......) 5................................ Bermain dengan anak lain c......... 7.... b.......................... Tidak pernah 8............ Kantin b................................ Selalu b........ Lain-lain (....................... c....... Apakah Anda pernah terlambat masuk sekolah? Selalu Jarang Tidak pernah Kenapa Anda terlambat sekolah? ............................................ Apakah Anda sesalu sarapan sebelum berangkat sekolah? a........ Dimanakan anda biasa beli makanan saat istirahat? a.. 6.. Pedagang depan sekolah c...... Lain-lain (............ Apakah yang anda lakukan saat istirahat berlangsung? a.... a............................................. Ke kantin 3. Akrab dan saling kenal semua b....................c....... Tidak ada yang disukai 4..............) 2..... Bagaimanakah hubungan anda dengan teman sekelas anda? a. Membaca buku b............................ Kadang-kadang c.......

Tidak pernah .................... Pernahkah Anda mendapat pelajaran tentang UKS? a.......... Lain-lain (.. Pernahkah Anda sakit saat berada di sekolah? a......... Tidak pernah 10..... Pernah b. Dirawat di UKS b.... Pernah b...... Pernah b....a..... Dibiarkan e.... Pernah b................. Tidak pernah 11. Pernahkah ada larangan untuk jajan sembarangan dari pihak sekolah? a..... Selalu b. Pernahkah dilakukan imunisasi di sekolah Anda? a...... Kadang-kadang c............ Dirawat di puskesmas c............. Pulang ke rumah d.... Apa yang Anda lakukan jika Anda sakit di sekolah? a.) 13.. Tidak pernah 12... Tidak pernah 9.....

. Tukang kebun c... Tidak pernah 19.. Berapa minggu sekali Anda memotong kuku? . Tidak ada 16.. Lain-lain (...... Guru b.................................................... Siswa d. Siapakah yang membersihkan ruang kelas? a................... Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan jajan atau nasi? a. Siapakah yang mengajarkan kepada Anda untuk mencuci tangan? a....... Orang tua c...... Guru b....14.... Selalu b....) 18...... Lain-lain (.............................. Kadang-kadang c............. Selalu b................. Ada b................... Kadang-kadang c... Apakah Anda dan teman-teman Anda memiliki jadwal kebersihan kelas? a.) 15..................................... Apakah Anda menggunakan sabun untuk mencuci tangan? a........ Tidak pernah 17...........

..) 22..............................) 20................................. Dimanakah Anda biasanya buang air besar? a............................. Gatal-gatal e..... Lain-lain (.... Lain-lain (...................) 21...................... Apakah Anda pernah sakit gigi? a.......... Lain-lain (... Batuk-pilek d.......................... Sering b................................a.......... Apakah penyakit yang sering Anda alami? a............ 2 minggu c................... Perut (diare) b.. Demam c........................................................... Tidak pernah . Di WC b............. Kadang-kadang c..... Seminggu b........... Di sungai c.........................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful