Identitas responden

:
1) Nama

:

2) Jenis kelamin

:

3) Kelas

:

L/P

Daftar pertanyaan untuk responden
Keadaan sosial keluarga
1. Apakah pekerjaan Ayah anda?
.............................................................................................................................................
2. Berapakah jumlah saudara di rumah?
.............................................................................................................................................
Anak ke ...............................................................................................................................
3. Dengan siapa saja anda di rumah?
.............................................................................................................................................
4. Biasanya orang tua menyuruh/mendorong anda untuk berangkat sekolah atau tidak?
a. Iya, Selalu
b. Iya, kdang-kadang
c. Tidak pernah
5. Bagaimana cara anda untuk sampai di sekolah?
a. Naik Sepeda
b. Jalan Kaki
c. Diantar

................................ Malam hari 9....................................... Memakai sendok dan garpu c............. Setiap hari b.. Seberapa sering adik belajar di rumah? a...................... Lain-lain (........................... > 2 jam 10.... Tangan + dicuci e..................................... Kadang-kadang c........d........... Memakai sendok b............. Berapa jam biasanya adik belajar di rumah? a........................ Kapan adik belajar di rumah? a..) 11....................... 1 jam b.... Lain-lain (..... Tangan tanpa dicuci d................ Pulang sekolah b.................. Bagaimanakah kebiasaan makan di keluarga Anda ? a.. 7............................ 2 jam c................................. Kalau ada ulangan 8......... Berapa kali Anda mandi dalam sehari ? ............) 6. Sore hari c... Berapakah uang saku anda tiap harinya? ............

.......... Tidak Keadaan sosial anak di sekolah 1......... 3 kali e.......................... 1 kali b...a............. Lain-lain (........................ 2 kali c...... Apakah dalam keluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol? a. Berapa kali Anda menggosok gigi dalam sehari ? a................ Bagaimanakah sikap anda ketika guru sedang memberikan pelajaran di depan kelas? a.............. Apakah dalam keluarga Anda ada yang merokok ? a........................... Tidak pernah b.... > 3 kali e............. 1 kali c.........) 12............... Ya b............ 2 kali d.... Bermain dengan teman .. Lain-lain (.. Ya b... 3 kali d......... Mendengarkan dengan baik b.....................) 13........... Tidak 14.....

............. a........................ Tidak ada yang disukai 4................... Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya? .......c........... Ke kantin 3....... 6.......... Pedagang depan sekolah c............................. Bermain dengan anak lain c.... Dimanakan anda biasa beli makanan saat istirahat? a....................................... b...... Lain-lain (............................................... Kantin b....... c......... Akrab dan saling kenal semua b............. Apakah yang anda lakukan saat istirahat berlangsung? a... Kadang-kadang c... Apakah Anda pernah terlambat masuk sekolah? Selalu Jarang Tidak pernah Kenapa Anda terlambat sekolah? ....) 5........... Bagaimanakah hubungan anda dengan teman sekelas anda? a.............................. Apakah Anda sesalu sarapan sebelum berangkat sekolah? a............. Membaca buku b................) 2.... Tidak pernah 8... 7.................................... Selalu b.. Lain-lain (....... Sebagian akrab c........................

............... Dirawat di UKS b.................... Pernahkah ada larangan untuk jajan sembarangan dari pihak sekolah? a. Pernah b... Pernah b........ Tidak pernah 11..... Tidak pernah 9.... Pernah b. Tidak pernah ... Pulang ke rumah d........... Dirawat di puskesmas c......... Apa yang Anda lakukan jika Anda sakit di sekolah? a..... Kadang-kadang c..... Tidak pernah 12..) 13. Pernahkah Anda mendapat pelajaran tentang UKS? a.. Lain-lain (.... Tidak pernah 10............a...... Dibiarkan e.......... Pernah b.. Pernahkah dilakukan imunisasi di sekolah Anda? a..... Pernahkah Anda sakit saat berada di sekolah? a..... Selalu b.

........... Lain-lain (... Tidak pernah 17........14............... Guru b..... Kadang-kadang c. Guru b............ Berapa minggu sekali Anda memotong kuku? ............. Tidak pernah 19... Apakah Anda dan teman-teman Anda memiliki jadwal kebersihan kelas? a.............) 18...... Siapakah yang mengajarkan kepada Anda untuk mencuci tangan? a.. Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan jajan atau nasi? a............................... Apakah Anda menggunakan sabun untuk mencuci tangan? a.......... Lain-lain (......... Ada b... Tukang kebun c.. Orang tua c.....) 15......... Siapakah yang membersihkan ruang kelas? a.. Selalu b..... Siswa d........................... Selalu b................... Tidak ada 16.............. Kadang-kadang c..............................

.... Seminggu b........ 2 minggu c.....) 20. Lain-lain (.........) 21.. Kadang-kadang c.............................. Dimanakah Anda biasanya buang air besar? a.................................................. Sering b......... Di sungai c................ Apakah Anda pernah sakit gigi? a.................... Demam c..... Tidak pernah ......................) 22.. Lain-lain (.................. Gatal-gatal e........................ Perut (diare) b............................ Apakah penyakit yang sering Anda alami? a..... Di WC b...............a...................................................... Lain-lain (........................................... Batuk-pilek d..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful