Identitas responden

:
1) Nama

:

2) Jenis kelamin

:

3) Kelas

:

L/P

Daftar pertanyaan untuk responden
Keadaan sosial keluarga
1. Apakah pekerjaan Ayah anda?
.............................................................................................................................................
2. Berapakah jumlah saudara di rumah?
.............................................................................................................................................
Anak ke ...............................................................................................................................
3. Dengan siapa saja anda di rumah?
.............................................................................................................................................
4. Biasanya orang tua menyuruh/mendorong anda untuk berangkat sekolah atau tidak?
a. Iya, Selalu
b. Iya, kdang-kadang
c. Tidak pernah
5. Bagaimana cara anda untuk sampai di sekolah?
a. Naik Sepeda
b. Jalan Kaki
c. Diantar

................ 1 jam b........d....................................... Seberapa sering adik belajar di rumah? a....... Berapa kali Anda mandi dalam sehari ? ... Memakai sendok dan garpu c.... Kalau ada ulangan 8...... Berapakah uang saku anda tiap harinya? .... Pulang sekolah b............ Tangan tanpa dicuci d............) 11.......... Setiap hari b... Memakai sendok b................... Kadang-kadang c.............. Sore hari c............................................... Berapa jam biasanya adik belajar di rumah? a....... Kapan adik belajar di rumah? a.......... 2 jam c...... Tangan + dicuci e..................................................................... Malam hari 9..........) 6................................................... > 2 jam 10.... Bagaimanakah kebiasaan makan di keluarga Anda ? a........... Lain-lain (...... Lain-lain (..... 7.................

) 12.. Berapa kali Anda menggosok gigi dalam sehari ? a. Tidak 14............... 1 kali c.... Ya b........................... Apakah dalam keluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol? a... 1 kali b.. Ya b........... Tidak Keadaan sosial anak di sekolah 1.. 2 kali c.......... Apakah dalam keluarga Anda ada yang merokok ? a...........) 13. Tidak pernah b....................... Bermain dengan teman ......................... 3 kali d.............................. Mendengarkan dengan baik b..... 2 kali d............ > 3 kali e.......... Lain-lain (....a... Bagaimanakah sikap anda ketika guru sedang memberikan pelajaran di depan kelas? a.............................................. Lain-lain (........ 3 kali e....

..................... Lain-lain (....... Kadang-kadang c........... Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya? .... Bagaimanakah hubungan anda dengan teman sekelas anda? a.................. Kantin b............... a.......... Tidak ada yang disukai 4............ Apakah Anda sesalu sarapan sebelum berangkat sekolah? a.................................. Apakah Anda pernah terlambat masuk sekolah? Selalu Jarang Tidak pernah Kenapa Anda terlambat sekolah? . Lain-lain (.. Membaca buku b.................... 6... Apakah yang anda lakukan saat istirahat berlangsung? a................. 7.............. Akrab dan saling kenal semua b........................ Sebagian akrab c.......................................... Bermain dengan anak lain c........ c......... Ke kantin 3.........) 2........................c........ Selalu b. b......... Tidak pernah 8......................) 5.................................. Pedagang depan sekolah c.. Dimanakan anda biasa beli makanan saat istirahat? a....................

Tidak pernah ... Pulang ke rumah d.. Selalu b..... Kadang-kadang c.................a....... Dirawat di puskesmas c... Tidak pernah 10............. Pernahkah ada larangan untuk jajan sembarangan dari pihak sekolah? a.. Pernah b.................... Pernahkah Anda mendapat pelajaran tentang UKS? a.... Lain-lain (... Dirawat di UKS b.................... Pernah b...... Pernahkah dilakukan imunisasi di sekolah Anda? a.. Apa yang Anda lakukan jika Anda sakit di sekolah? a.. Tidak pernah 11...... Pernah b.. Tidak pernah 12. Tidak pernah 9.... Pernahkah Anda sakit saat berada di sekolah? a.... Pernah b.......) 13... Dibiarkan e....

....... Selalu b.................. Apakah Anda dan teman-teman Anda memiliki jadwal kebersihan kelas? a..... Tidak pernah 19.......................................................... Apakah Anda menggunakan sabun untuk mencuci tangan? a. Kadang-kadang c..... Tidak ada 16. Siswa d....... Lain-lain (......) 18......................... Tidak pernah 17.......... Guru b.... Tukang kebun c........................ Selalu b........... Siapakah yang mengajarkan kepada Anda untuk mencuci tangan? a. Berapa minggu sekali Anda memotong kuku? .... Lain-lain (..................... Orang tua c.... Siapakah yang membersihkan ruang kelas? a...) 15...... Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan jajan atau nasi? a. Ada b.......... Kadang-kadang c...14.. Guru b.....................

...................... Lain-lain (...a.......... Perut (diare) b....... Demam c................. 2 minggu c................ Di sungai c.......................................... Batuk-pilek d....... Kadang-kadang c...........) 21...............) 20................................. Lain-lain (......... Apakah penyakit yang sering Anda alami? a. Di WC b......... Sering b.......... Lain-lain (............................... Seminggu b..............................) 22......................... Gatal-gatal e......................... Apakah Anda pernah sakit gigi? a....... Dimanakah Anda biasanya buang air besar? a........................ Tidak pernah ..................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful