Identitas responden

:
1) Nama

:

2) Jenis kelamin

:

3) Kelas

:

L/P

Daftar pertanyaan untuk responden
Keadaan sosial keluarga
1. Apakah pekerjaan Ayah anda?
.............................................................................................................................................
2. Berapakah jumlah saudara di rumah?
.............................................................................................................................................
Anak ke ...............................................................................................................................
3. Dengan siapa saja anda di rumah?
.............................................................................................................................................
4. Biasanya orang tua menyuruh/mendorong anda untuk berangkat sekolah atau tidak?
a. Iya, Selalu
b. Iya, kdang-kadang
c. Tidak pernah
5. Bagaimana cara anda untuk sampai di sekolah?
a. Naik Sepeda
b. Jalan Kaki
c. Diantar

............................. Kadang-kadang c......... 2 jam c... Tangan + dicuci e.............. Tangan tanpa dicuci d.. Kalau ada ulangan 8........... Setiap hari b.... > 2 jam 10...) 11...d.................................... 7. Memakai sendok b............. Lain-lain (................. 1 jam b.................................................................. Pulang sekolah b...... Berapa jam biasanya adik belajar di rumah? a................. Lain-lain (.......... Berapakah uang saku anda tiap harinya? ...... Sore hari c......... Seberapa sering adik belajar di rumah? a....... Memakai sendok dan garpu c..................................................................... Berapa kali Anda mandi dalam sehari ? ... Kapan adik belajar di rumah? a................................... Malam hari 9....................) 6. Bagaimanakah kebiasaan makan di keluarga Anda ? a......

... Lain-lain (............ Berapa kali Anda menggosok gigi dalam sehari ? a....................) 12...... 1 kali c... 3 kali e....... 1 kali b....... Lain-lain (....) 13......................................... Tidak Keadaan sosial anak di sekolah 1....... Ya b. Bagaimanakah sikap anda ketika guru sedang memberikan pelajaran di depan kelas? a........................................ 2 kali c.................... 2 kali d..... > 3 kali e......a........ Mendengarkan dengan baik b. Bermain dengan teman ..... 3 kali d.... Apakah dalam keluarga anda ada yang mengkonsumsi alkohol? a.............. Tidak pernah b........................ Tidak 14....... Apakah dalam keluarga Anda ada yang merokok ? a....... Ya b.......

. Tidak ada yang disukai 4.. Apakah yang anda lakukan saat istirahat berlangsung? a........ Selalu b....... Sebagian akrab c..... Bermain dengan anak lain c......... Membaca buku b......................... 7............ Apakah Anda membuang sampah pada tempatnya? .. Apakah Anda sesalu sarapan sebelum berangkat sekolah? a......................... Apakah Anda pernah terlambat masuk sekolah? Selalu Jarang Tidak pernah Kenapa Anda terlambat sekolah? ........................... Lain-lain (.................. Akrab dan saling kenal semua b....... 6...... Dimanakan anda biasa beli makanan saat istirahat? a................. Kadang-kadang c........ b........................ Kantin b..... Ke kantin 3........................ Tidak pernah 8..........) 5... Pedagang depan sekolah c..................c........................ Lain-lain (.............................. c.................. a.................................... Bagaimanakah hubungan anda dengan teman sekelas anda? a.........................) 2.....

a.... Pernahkah dilakukan imunisasi di sekolah Anda? a... Pulang ke rumah d.... Tidak pernah 11.................... Tidak pernah 10... Kadang-kadang c.... Dirawat di puskesmas c. Tidak pernah 9............ Pernahkah Anda mendapat pelajaran tentang UKS? a. Pernah b.. Dibiarkan e. Lain-lain (........... Pernahkah ada larangan untuk jajan sembarangan dari pihak sekolah? a........... Apa yang Anda lakukan jika Anda sakit di sekolah? a........ Tidak pernah ...... Pernah b............ Selalu b.. Pernahkah Anda sakit saat berada di sekolah? a.. Tidak pernah 12...... Pernah b......... Dirawat di UKS b... Pernah b.) 13..............

........................ Apakah Anda dan teman-teman Anda memiliki jadwal kebersihan kelas? a.. Kadang-kadang c.......... Siswa d.... Kadang-kadang c........................ Siapakah yang mengajarkan kepada Anda untuk mencuci tangan? a.. Guru b........ Lain-lain (..... Selalu b..... Lain-lain (............. Orang tua c..............14.. Guru b.....................) 18...... Apakah Anda menggunakan sabun untuk mencuci tangan? a........... Tidak pernah 17..... Selalu b.......... Ada b............... Tidak pernah 19......) 15.. Tukang kebun c... Tidak ada 16................... Berapa minggu sekali Anda memotong kuku? ... Siapakah yang membersihkan ruang kelas? a...................... Apakah Anda mencuci tangan sebelum makan jajan atau nasi? a......................

............................................... 2 minggu c............... Gatal-gatal e................... Di sungai c........... Lain-lain (............................... Apakah penyakit yang sering Anda alami? a............................. Kadang-kadang c............... Sering b..... Perut (diare) b............................ Seminggu b............. Apakah Anda pernah sakit gigi? a........) 22... Di WC b.a......... Dimanakah Anda biasanya buang air besar? a........................... Demam c................) 21................ Tidak pernah ... Lain-lain (............. Batuk-pilek d.............. Lain-lain (.............) 20....................................