Presentasi Kasus

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN

Disusun Oleh : Salamah Ary Widyasari G0002136

Pembimbing: dr. RTh. Supraptomo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Reanimasi di FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marthunus Judin, SpAn, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta, dr. R.T.H. Supraptomo, Sp.An selaku pembimbing presentasi kasus ini, dan seluruh staf ahli anestesi yang saya hormati. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, Oktober 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................. Kata Pengantar .................................................................................................

i ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii Bab I. Pendahuluan .......................................................................................... Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 1 2

Bab III. Laporan Kasus .................................................................................... 16 Bab IV. Pembahasan ........................................................................................ 22 Bab V. Penutup ............................................................................................... 25 Daftar Pustaka .................................................................................................. 32

pemberian bantuan hidup dasar. Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi. versi dalam. terapi inhalasi.3 Beberapa komplikasi akut preeklampsia. selain itu. dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. ruptur hepar. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. vakum. yaitu eklampsia. sindroma HELLP (hemolisis. versi luar. gagal ginjal. 1 .BAB I PENDAHULUAN Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi. penurunan platelet). dan bedah caesar juga menimbulkan nyeri sehingga membutuhkan anestesi. edema pulmonal. dilatasi servik.1 Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. tindakan dalam persalinan seperti ekstraksi cunam.2. mungkin akibat difusi pada ruang epidural.2 Dalam persalinan membutuhkan tindakan anestesi karena nyeri sangat mungkin terjadi saat persalinan berlangsung. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit. dan penanggulangan nyeri menahun. penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan. Nyeri karena persalinan terjadi karena kontraksi uterus. Pada kasus ini akan dibahas tentang penatalaksanaan klinis dari pre eklampsia berat. koagulopati intravaskular diseminasi. pengobatan intensif pasien gawat. kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. elevasi enzim hati. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning.

b. PERSIAPAN PRA ANESTESI Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. PREMEDIKASI ANESTESI Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. 3. Untuk operasi cito. ASA I : Pasien normal sehat. Angka mortalitas 98%. d. Memberikan rasa nyaman bagi pasien.1 B. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1 a. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1 1. 2. tanpa kelainan faali. kelainan bedah terlokalisir. misal : diazepam 3. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. midazolam 2 . biokimiawi. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. angina menetap. Adapun tujuan pra anestesi adalah: 1. Angka mortalitas 38%. ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat . ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa. Misal : insufisiensi fungsi organ. Angka mortalitas 16%. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. tidak selalu sembuh dengan operasi. dan psikiatris. misal : diazepam. 2. Menghilangkan rasa khawatir. c. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. misal : diazepam.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Angka mortalitas 2%. e. Angka mortalitas 68%. Membuat amnesia.

atau tetrakain. yang terkena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah dan segmen sakrum. kelainan pembekuan darah. c. mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah. misal pethidin 8. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia. Untuk tujuan klinik.4. tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. ANESTESI SPINAL Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik. penyakit jantung. septikemia. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik. blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). Mencegah muntah. Spinal tengah. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Analgesi spinal (anestesi lumbal. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain. perineum dan kaki. maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 23 jam. Memberikan analgesia. sedang penderita tetap sadar. sinkokain. daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah. Memperlancar induksi. lumbal dan sakral. misal : sulfas atropin dan hiosin C. Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. misal : sulfas atropin. 3 . pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut: a.4. anemia berat. 9. Sadle back anestesi. b. misal : pethidin 7. Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria). metoklopropamid 6.5 1. tekanan intrakranial yang meninggi. misal : droperidol. lumbal dan sakral. Spinal rendah. misal pethidin 5.

Pasang infus. b. f.d. Spinal tinggi. tutup luka dengan kasa steril. e. disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12. infus 500-1000 ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah. 25. pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. L4-L5. h. Spinal tertinggi. 23. 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih.4 4 . Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. d. Cabut jarum. g. c. e. mulai garis sejajar papilla mammae. minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal. Pungsi lumbal hanya antara L2-L3. L3-L4. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril. yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen. akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis. jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg. i. tetapi bila kesulitan. 22 lebih halus no. Teknik anestesi : a. lumbal dan sakral. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita. 2. Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama. L5-S1. cairan LCS akan menetes keluar. Setelah stilet dicabut.

5jam. obat ini mampu meningkatkan pengosongan lambung. Plasma t1/2 1. sebagian kecil sebagai PPX. Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa. Metoclopramide Obat ini bertindak di perifer sebagai Cholinomimetik (memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif) dan disentral sebagai agen prokinetik di saluran gastrointestinal atas. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya.003-1. Obat ini tidak mempengaruhi sekresi asam lambung atau pH cairan lambung. Dari semua anestetika lokal.5% dalam dekstrosa 8.5-5 mg/ml. Anestesi Lokal Bupivakain (decain) 0. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik. Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1.25%-0.005 1. Metroclopramid menghasilkan efek anti muntah dengan memblokir reseptor dopamine di zona pemicu chemoreseptor 5 . Presentase pengikatannya sebesar 8296%. Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah : a. Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh .000. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). Obat ini terutama digunakan untuk anestesi daerah luas (larutan 0.25% 1. dan sisanya metabolit-metabolit lain. bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta.3. Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam).008. sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar 2.5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200. tidak bergantung pada persarafan vagal tetapi dapat dihapuskan oleh agen antikolinergik.5-5.5% dalam air 0. Untuk kehamilan. dan menurunkan volume cairan lambung. Bupivakain Bupivakain (Decain. 027 Isobarik Hiperbarik 5-20 mg (1-4 mL) 5-15 mg (1-3mL) Berat Jenis Sifat Dosis b. Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus.

Potensi analgesinya antara 75-125 kali lebih kuat disbanding morfin. tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek epinefrin. somatic. Dengan demikian rangsang sakit tidak dapat mencapai daerah kortikal.25mg/kgBB) per oral.5. tetapi aliran darah ke koroner. IM. Fentanyl Merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin.7 c.ß1. otak. Keuntungan dan kerugian anestesi spinal : a. 5 4. aliran darah ginjal dan visceral berkurang .4. Efedrin merupakan obat adrenergic yang bekerja pada reseptor α. serta tekanan nadi membesar. Keuntungan 1) Respirasi spontan 2) Lebih murah 3) Ideal untuk pasien kondisi fit 4) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada pasien dengan perut penuh 5) Tidak memerlukan intubasi 6) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal 7) Fungsi usus cepat kembali 6 . Fentanil bekerja pada thalamus dan hypothalamus sistem retikuler dan neuron-neuronnya. Dosis dewasa 10-20 mg metroclopramid (0. Blokade terhadap rasa sakit. 5 d. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokonstriksi. Tekanan sistolik meningkat. Pada pemberian intravena onsetnya 30 detik dan mencapai puncak dalam 5 menit. dan β2. dan otot rangka meningkat. Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan yang disebut efedra atau ma huang. dan biasanya juga tekanan diastolic. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui pelepasan Norepinefrin endogen. atau IV. Denyut jantung mungkin tidak berubah.pada sistem saraf pusat. dan visceral berhubungan dengan blockade fentanil pada mesencepalon.

Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. luka bakar dan lain-lain. terjadi akibat blok sampai T-2 c. penghisapan isi lambung. Memenuhi kebutuhan cairan.8) Tidak ada bahaya ledakan 9) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringan b. Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia. 5. Hipoventilasi Akibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas d. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. 2. penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif. Pemberian cairan operasi dibagi : 1. Trauma saraf f. Komplikasi tindakan anestesi spinal a. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Kerugian 1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general sistem 2) Menyebabkan post operatif headache. 7 . Blok spinal tinggi atau spinal total D. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Mual-muntah g. Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan b. puasa. perdarahan. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan. elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Trauma pembuluh darah e. muntah. Gangguan pendengaran h.

Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. dipengaruhi oleh faktor trauma atau stress :11 E. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi :    Ringan Sedang Berat = 4 ml / kgBB/jam = 6 ml / kgBB/jam = 8 ml / kgBB/jam Bila terjadi perdarahan selama operasi. 8 .2. Na : 1 – 2 mEq/kgBB/hari c. K : 1 mEq/kgBB/hari. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. 3. PEMULIHAN Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Kebutuhan kalori rata – rata/ kgBB orang dewasa. Kebutuhan cairan dan elektrolit pada dewasa:10 a. Air : 30 – 40 ml/kg BB/hari b. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang.

ANESTESI OBSTETRI Anestesi pada kebidanan berbeda dengan anestesi pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi bagi ibu. Renal plasma flow dan glomerular filtration rate (GFR) meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan. tapi saat hamil aterm menurun lagi sampai 60% di atas wanita yang tidak hamil.BROMAGE SCORING SYSTEM Kriteria Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu ekstensi tungkai Tak mampu fleksi lutut Tak mampu fleksi pergelangan kaki Bromage skor< 2  boleh pindah ke ruang perawatan. Skor 0 1 2 3 F. Perubahan Fisiologi pada Ibu Hamil 1. 2. 9 . termasuk peningkatan volume plasma. Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya anemia fisiologis. Kardiak output juga meningkat sebesar 30-40% 3. Sirkulasi Terjadi kenaikan volume darah sampai 50 %. Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. tetapi cadangan oksigen paru menurun sedikit padahal kebutuhan oksigen meningkat sehingga perlu tindakan pre oksigenasi sebelum anestesi. Pernafasan Pada ibu hamil terjadi peningkatan volume nafas satu menit sampai 50% sehingga anestesi inhalasi berjalan lebih cepat. dan leukosit. Penurunan fungsi hati 4. eritrosit.. A.

obstruksi aortokava. 3. oleh karena penurunan venous return melalui pembuluh darah besar abdominal. kesukaran ekstubasi.4. 2. pengosongan lambung diperlambat.5 B. Untuk menghindari hipovolemi : 10 . dapat menimbulkan obstruksi dan pneumonitis kimia akut yang dikenal dengan sindroma Mendelson. Komplikasi Anestesi pada Ibu Hamil 1. yang disebabkan oleh penekanan uterus yang besar. Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi : 1) Pengosongan lambung 2) Netralisasi asam lambung 3) Mengurangi produksi asam lambung b. hipoventilasi karena obat narkotika dan analgesia. Aspirasi paru Aspirasi isi lambung dapat disebabkan oleh regurgitasi atau muntah. dan produksi cairan lambung lebih banyak dan lebih asam. Gangguan kardiovaskular Salah satu gejala kardiovaskular yang tidak adekuat adalah hipotensi.5. Aspirasi lebih sering terjadi pada saat induksi dan intubasi. Hal ini terjadi karena tonus sfingter lambung menurun.4. Kemungkinan timbul sindrom hipotensif supine. dan ekstubasi. Gangguan respirasi Gangguan respirasi terjadi karena trauma pada saluran nafas waktu intubasi endotrakea. Persiapan ibu : a. dan depresi vasomotor karena anestesi yang dalam. Penurunan aktivitas serum kolinesterase Plasma kolinesterase menurun yang kemungkinan disebabkan sintesanya menurun dan karena adanya hemodilusi 6. blok simpatis karena analgesia subaraknoid atau epidural.6 C. Keadaan ini dijumpai pada perdarahan yang hebat tiba-tiba. Persiapan Anestesi pada Ibu Hamil : 1. mendorong uterus guna mempercepat proses kelahiran bayi.

nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3. kelainan panggul (panggul sempit/patologis). riwayat obstetri jelek. hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat. nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki).9. pertumbuhan janin terlambat berat. kepala hiperekstensi. perematuritas. gawat janin. Skor Zatuchi-Andros Nilai Keterangan 0 1 2 11 . transfusi darah. Keunggulan pembedahan ini adalah : perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak. Tempat menghangatkan bayi 5. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g). SCTP-EMERGENCY Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilakukan ialah seksio sesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus.9% 500ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan 2) Menyediakan darah 3) Untuk menghindari perdarahan setelah anak lahir disiapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim. cacat rahim. ketuban pecah sebelum waktunya. eklamsia). luka dapat sembuh lebih sempurna. b. 2. kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong). cairan RL atau NaCl 0. bahaya peritonitis tidak besar. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika. Persiapan janin : a.10 Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong.1) Pemasangan infuse. Alat resusitasi bayi 1) Bayi lahir dengan operasi Caesar 5-10% depresi nafas berat. teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesia yang lebih baik.8.7 G. janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g.

Primigravida. Skor>5 Pervaginam11. Skor= 4 : Reevaluasi. tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsia. Seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsia atau riwayat keluarga dengan preeklampsia maka akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia. karena pada primigravida pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia.Paritas Umur kehamilan Nulipara  - Multipara 39 38 minggu 3629 –3176 g Pernah 1 kali < 37 minggu Tindakan : Skor< 3 : Seksio <3175 g Pernah kali  . memiliki risiko terjadinya preeklampsia. penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut : kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. Perkembangan preklamsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem. Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya preeklampsia. Riwayat penyakit tertentu.2 3 cm sesar. penyakit vaskuler. Kehamilan ganda. Faktor risiko tersebut meliputi: 1. 3. Pada multipara. Riwayat preeklampsia. seperti terlalu muda atau terlalu tua. Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya. Penyakit tersebut meliputi 12 . kalau tetap 4 lakukan seksio sesar.4 cm 2 minggu Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong 3630 g Belum pernah Penurunan (station) Pembukaan -3 < 2 cm . 4. Kegemukan 5.1  . termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus dan penyakit ginjal. PRE EKLAMPSIA BERAT Pre-eklampsia umumnya didefinisikan sebagai hipertensi akut (tekanan darah ≥140/ 90 mm Hg) dan proteinuria (≥ 300 mg dalam 24 jam) pada atau setelah kehamilan 20 minggu. Preeklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempuyai bayi kembar atau lebih. 6.12 H. 2.

Bayi besar (disproposi absolut) o o o o Faktor hereditas Postmaturitas Diabetes Multiparitas b. Pada transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. magnesium akan menggeser kalsium. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini.11 Etiologi Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 7 : a. Dan dilakukan terminasi kehamilan. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. diabetes. Disproposi Kepala Panggul Definisi DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin. oleh karena itu disebut “penyakit teori”. Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Presentasi abnormal (disproposi relatif) 13 .2 Penanganan pada preeklampsia berat adalah dengan pemberian obat antikejang MgSO4 4gram (40% dalam 10cc) selama 15 menit secara IM agar menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serabut saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. penyakit ginjal atau penyakit degenerati seperti reumatik arthritis atau lupus. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”. sehingga pada pemberian magnesium sulfat.hipertensi kronik. karena pada kasus ini umur kehamilan pasien sudah ≥ 37 minggu I. dan menyebankan aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium.

kepala belum masuk panggul.13.5 cm). o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul. meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin. Anamnesis 12 o Riwayat bedah cesar atas indikasi DK o Riwayat trauma atau penyakit panggul o Persalinan yang tidak maju.7 Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat : a) Tinggi badan kurang dari 145 cm b) Malnutrisi yang kronis c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul d) Gangguan neuromuskular e) Kyphoscoliosis 14 . Pemeriksaan Fisik 12 o Hamil aterm. Kelainan bentuk panggul abnormal e. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. Panggul kecil d.Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9. o Pemeriksaan panggul dalam → panggul sempit. Kelainan traktus genital o o o Cervix : kekakuan kongenital. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin. parut pasca operasi Vagina : septum kongenital Fibroid dapat menyebabkan obstruksi Diagnosa a.5 cm . Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa DKP. c. b.5 cm ) dan akan mudah melewati panggul. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11. Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba.

mulai dai pembukaan 0 sampai dengan pembukaan 3 yang berlangsung kira – kira 8 jam 15 . Ditandai dengan : a) Penipisan pembukaan serviks b) Kontraksi uterus c) Keluar lendir bercampur darah Fase laten Suatu keadaan di mana pembukaan serviks berlangsung lambat. DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet → sectio cesaria b. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan J.f) Riwayat obsterik jelek Penatalaksanaan 12 a. Kala I fase Laten Persalinan kala I adalah pembukaan yang berlansung antara prmbukaan nol sampai lengkap.

BAB III LAPORAN KASUS A. Pro SCTP-EM dengan RSAB. Pasien merasa hamil 9 bulan. c. ataupun adanya kejang.DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm kala I fase laten. usia 31 tahun.45 B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah konsulan dari bagian Obsgyn dengan diagnosis preeklampsia berat DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten Datang seorang G1P0A0. Gerakan janin masih dirasakan. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. Keluhan utama : Tensi Tinggi b. B.D. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma (–) Riwayat alergi (–) 16 . pandangan kabur. Anamnesa a. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Lendir darah dan air kawah belum di rasakan keluar.00 : 29 Oktober 2012 jam 16. : 31 tahun : Perempuan : 01158105 :Preeklampsia berat . IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin No RM Diagnosis pre operatif : Ny. BAB dan BAK tidak ada keluhan. namun kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. ASA I Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal Masuk Tanggal Operasi : SCTP Emergency : Anestesi spinal : 29 Oktober 2012 jam 10. umur kehamilan 38+1 minggu kiriman dari bidan dengan keluhan tensi tinggi. Tensi tinggi sejak hamil tujuh bulan.

ompong (-). pupil isokor : malampati I Jalan nafas : tersumbat (-). Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (–) Riwayat minum alkohol (–) Makan terakhir : jam 11. oedem (-).00. sklera ikterik (-/-).00. reguler bising (-) : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/RBK kanan/kiri = -/RBH kanan/kiri = -/- 17 . Status Generalis : Mata Mulut : konjungtiva anemis (-/-).Riwayat hipertensi atau penyakit jantung (–) Riwayat DM (–) Riwayat gigi goyah (–) Riwayat gigi palsu (-) Riwayat operasi sebelumnya (-) d. gigi palsu (-). gizi kesan cukup. Vital sign : T N : : 170/100 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36. kekakuan sendi rahang (-). kaku leher (-) Thorax Cor Pulmo : retraksi (-) : BJ I – II intensitas normal.80C 75 kg 155 cm Rr : t : BB : TB : c. GCS E4V5M6 b. 29 Oktober 2012 Pemeriksaan Fisik: a. CM. 29 Oktober 2012 Minum terakhir : jam 11. Keadaan umum : baik.

USG : 1) Janin tunggal. dinding vagina dalam batas normal. kulit ketuban dan penunjuk sulit dinilai.05. Kesimpulan : : 10.106 ul : 8. mendatar. linea fuscha (+) 2) Palpasi : supel. dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. intra uterin.Abdomen : lihat status obstetri Ekstremitas : Oedem     akral dingin     d. nyeri tekan (-).96. TFU : 38 cm ~ TBJ : 3800 gram. Pemeriksaan penunjang : a.8.4 g/dl : 35 % : 4. presentasi kepala. tidak tampak jelas kelainan kelainan congenital mayor. punggung kanan.0 mmol/L : 107 mmol/L : Non reaktif 18 . striae alba (+).10 ul : O : 13. kepala masuk panggul < 1/3 bagian. teraba janin tunggal intra uterin. EFBW 3800 gr 3) Plasenta berinsersi di corpus kanan. memanjang.103 ul : 415. his (-) 3) Auskultasi: DJJ 12 – 13 – 12/12 – 12 – 112/12 – 13 – 12/reguler Genital VT : vulva/uretra tenang.6 mg/dl : 3.9 detik 3 GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Clorida HbsAg : 117 mg/dl : 14 mg/dl : 0. Laboratorium Hemoglobin Hct Eritrosit Lekosit Trombosit Gol darah PT APTT b. FL 6. DJJ ( + ) reguler 2) Fetal biometri : BPD 9.3 detik : 31. air ketuban (-). AC 34. grade II-III.5 g/dl : 140 mmol/L : 4. Kesan janin saat ini dalam keadaan baik. 3. preskep. memanjang. STLD (-) 2.6. kepala di Hodge I.71. portio lunak. air ketuban kesan cukup. Status Obstetri Abdomen 1) Inspeksi :tampak membuncit.

dilakukan pemasangan.5 mg. Jam 16. Posisi terlentang. Di ruang operasi a. manset. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. Maintenance 7. Infus RL 20 tetes /menit 2. c. Persetujuan operasi tertulis (+) b. g. e.Kelainan sistemik Kegawatan Status fisik ASA C. b. TATALAKSANA ANESTESI 1. Jam 16. Persiapan Operasi :(–) :(+) : II E a. f. Cek persetujuan operasi Periksa tanda vital dan keadaan umum Lama puasa > 6 jam. Cek obat-obat dan alat anestesi. 19 . Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal. monitor. Pakaian pasien diganti pakaian operasi. Premedikasi 5. 2. Jenis Anestesi 3. cairan.05 : mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut: 1. Di ruang persiapan a. Teknik Anestesi 4. fentanyl 25 μg : O2 3 lt/menit : tanda vital selama operasi tiap 5 menit. 8. Puasa > 6 jam c. d. Monitoring : Regional Anestesi : Subaraknoid spinal anestesi : Ranitidine 50 mg. kedalaman anestesi. RENCANA ANESTESI 1. b. Piralen 10 mg : Bupivakain 12. Infus RL 40 tetes/menit. Analgesi spinal 6. perdarahan.00 : pasien ditidurkan di ruang operasi dengan posisi telentang.

05 16.50 16. f. monitor tanda vital dan saturasi O2 tiap 5 menit selama operasi. kesan lengkap dengan insersio parasentral. berat badan 3800 gram. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS.2.45 16. 25 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antarvertebra lumbal 3-4.40 16. Jam 17.10 : operasi dimulai.55 17. Jam 16. Jam 16. panjang badan 50 cm. Jam 16. pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no.15 : Infus diganti HES 500ml dipercepat e.25 16.00 : di injeksikan ketorolac 30mg IV Monitoring Selama Anestesi Jam 16. c. g.45 : infus HES habis. d. APGAR 8-9-10. stilet dicabut dan disuntikkan Decain Spinal 0. Pasien dikembalikan pada posisi terlentang dan kepala diekestensikan. Dilakukan tindakan antisepsis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan iodin 1% + Alkohol 70% 3. anus (+).5% 15 mg. Jam 16. Lokasi penyuntikan ditutup dengan plester.10 16. Kanul oksigen dipasang pada hidung dengan maintenance O2 3 L/menit. 6.00 Tensi 155/85 140/75 140/85 143/86 128/70 145/82 130/70 125/75 127/70 118//65 120/70 120/70 Nadi 96 90 90 98 85 95 82 85 84 82 80 82 Sa02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20 . oxytosin 10 IU per drip.35 16. jenis kelamin perempuan. Diberikan methergin 200 μg IV.30 16. 5.30 : plasenta dilahirkan per abdominal. h. Jam 16.25 : bayi dilahirkan perabdominal.20 16.15 16. 4. Menggunakan sarung tangan steril. diganti RL 500 cc tetesan dipercepat.

b. monitoring tanda vital Bromage score < 2 Pasien dipindah ke Bangsal 4. Lain-lain .Post op cek Hb. . dan tanda-tanda vital dimonitoring tiap 5 menit.3.30 Tensi 120/70 120/70 120/70 120/80 120/80 120/80 Nadi 82 84 88 88 84 84 RR 20 20 20 20 20 20 Keterangan O2 3 L/menit.Antibiotik sesuai bagian Obsgyn . diberikan O2 3 liter/menit. berikan loading kristaloid 250 cc / efedrin 5-10 mg.05 17. Instruksi Pasca Anestesi a. Di ruang pemulihan a.15 17. Bila kesakitan berikan injeksi Ketorolac 30 mg IV.25 17. Bila tensi turun dibawah 90/60mmHg. Monitoring Pasca Anestesi Jam 17.05 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan sadar. Jam 17. Rawat pasien posisi setengah duduk. oksigen 3 L/mnt. b.20 17. kontrol balance cairan 21 .Puasa sampai dengan flatus atau bising usus (+) .10 17. dipindahkan ke Bangsal Mawar 1.Monitor tanda vital. Jam 17.30 : pasien stabil baik. bila <10 g/dl transfusi sampai dengan Hb> 10 g/dl. Bila muntah berikan injeksi Piralen 10 mg IV. kontrol tanda vital. posisi terlentang.

Relaksasi otot yang lebih baik. A. dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu: 1. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar. 4. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu. 22 . Obat-obat yang membantu kontraksi uterus harus dipersiapkan karena pengosongan uterus lebih cepat pada Sectio Caesaria dari pada pervaginam. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. 3. 2. bayi. Apabila tidak segera dilakukan pembedahan maka bisa mempersulit proses persalinan dan mengancam jiwa janin dan ibu. 2. Resiko kerusakan organ yang diakibatkan pembedahan. maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama. Pada pasien ini. untuk meminimalkan bahaya perdarahan pasca persalinan Dalam mengantisipasi hal tersebut.BAB IV PEMBAHASAN Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. serta kehamilan itu sendiri. 3. juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. Emergensi 2. Analgesi yang cukup kuat. Menyangkut dua nyawa yaitu nyawa ibu dan anak B. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. maka kita harus mengetahui perubahan-perubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi.

Pada kasus ini ditambahkan fentanil 25 μg (golongan opioid) yang dapat meningkatkan kualitas intraoperatif analgesia. Analgesi spinal Pada kasus ini digunakan bupivakain 12. Kebutuhan cairan basal total Jam I = (1/2 x 900) +600 = 1148 cc Jam II = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam III = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam IV = 600 cc 23 . Kebutuhan cairan selama operasi besar 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (2 cc x 75 kg x 1 jam) + (6 cc x 75 kg x 1 jam) = 150 cc + 450 cc = 600 cc c. Terapi Cairan a. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. 3.71 % Kehilangan darah < 10 % . memperpanjang durasi analgesik.5 mg. 2.C. tanpa mempengaruhi status klinis bayi baru lahir. Tidak ada aksi pada onset blok sensorik atau motor. lebih kuat. 2 cc x 75 x 6 = 900 cc b. Pemberian ranitidine 50 mg dan metroclopamide 10 mg untuk mencegah mual muntah pasien selama dan sesudah operasi. dan aman untuk kehamilan karena paling minimal melintasi plasenta. Defisit cairan karena puasa 6 jam. Premedikasi Puasa pasien sudah mencapai 6 jam atau lebih. Pendarahan yang terjadi =  300 cc EBV = 70 x 75 kg = 5250 cc Jadi kehilangan darah = 300/5250 x 100% = 5.diganti dengan cairan koloid 500 cc Produksi urine jam I = 100 cc d. karena mula kerjanya cepat. lebih lama dibandingkan lidokain. Maintenance Dipakai O2 3 liter/menit 4.

Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. jantung dan otak. yang dilakukan anestesi spinal.e. pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0. abdominal. maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal. Penurunan resistensi perifer. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. saat operasi terjadi penurunan tekanan darah. koloid 500 cc Pada kasus ini. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi. Oleh karenanya. Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan.25 mg IV. 2. Cairan yang sudah diberikan : Pra anestesi : 700 cc Saat anestesi : kristaloid 700 cc. Untuk mencegah hal tersebut. di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti pada pasien ini diberikan efedrin 10 μg yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg. Hipotensi terjadi karena : 1. intercostal. Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah. 24 . perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi.

dimana hampir semuanya dapat mendepresi nafas janin.5 mg dan Fentanyl 25 μg. Walaupun terjadi hipotensi penanganan segera yang dibutuhkan sudah tersedia sehingga akibat dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya ditekan seminimal mungkin. Anastesi umum dalam persalinan harus dilakukan dengan mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Selain itu. Penatalaksanaan operasi dan penatalaksanaan anestesi pada kasus ini terdapat komplikasi hipotensi tetapi secara umum berjalan lancar karena persiapan operasi baik pre operasi dan selama operasi sudah baik di bangsal. melalui pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga komplikasi anestesi dapat diantisipasi ataupun ditekan seminimal mungkin. Seperti pada kasus ini kemungkinan hipotensi yang dapat terjadi sudah diantisipasi. maintenance O2 3 lt/menit.BAB V PENUTUP Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. Pada laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi regional dengan menggunakan teknik anestesi spinal pada preeklampsia berat pada primigravida kala I fase laten ASA I dengan menggunakan induksi Bupivakain 12. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai. 25 . Pemeriksaan pre anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi. pemilihan obat dan dosisnya harus benar-benar diperhatikan agar tidak mendepresi janin.

Kriteria 1 Aktivitas motorik      3 Sirkulasi    4 Kesadaran    5 Warna kulit     Skor Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2 atas perintah atau secara sadar.Tabel 1. maka dapat dipindah ke ruang perawatan. Aldrete Scoring System No. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas 1 perintah atau secara sadar. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0 atas perintah atau secara sadar. 2 Respirasi Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula 2 1 0 2 Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari 1 semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis 2 1 0 2 1 0 0 Aldrete skor ≥ 8. tanpa nilai 0. 26 .

dasar uvula iv. uvula. Mallampati II : palatum molle. sebagian uvula. dinding posterior oropharynk. Kriteria 1 Kesadaran    2 Jalan napas       Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Batuk atas perintah atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baik Skor 2 1 0 2 1 Perlu bantuan untuk mempertahankan jalan 0 nafas 3 Gerakan Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak 2 1 0 Mallampati Test 1. Mallampati III : palatum molle. Mallampati IV : palatum durum saja 27 . Steward Scoring System No. dinding posterior uvula iii. Penilaiannya yaitu: i. Mallampati I : palatum molle. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi.Tabel 2. tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii.

hitung sel darah putih) c. usia d. nilai laboratorium (beberapa seperti hemoglobin. kreatinin. Pernafasan Kemampuan untuk mempertahankan pernafasan. tekanan parsial arteri oksigen. alveolar arterial O2 difference.Robertson Test 1. temperatur. status neurologik /Glasgow Coma Scale (GCS) 28 . yaitu beberapa diantaranya seperti : a. penilaiannya : 20-30 detik = normal 15-19 detik = baik 10-14 detik = cukup 1-9 detik = buruk 0 detik = tidak ada 2. frekuensi nadi dan pernapasan) b. variasi variabel fisilologik (seperti mean arterial pressure. variabel penyakit kronik e. Diadochokinesis Mampu untuk mengulangi “oo-ee” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “pa-pa” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “la-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “ka-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “p-t-k” dengan cepat (N) Apache III Test Test ini menggabungkan dan menilai beberapa variabel. Fonasi 3.

29 .

30 .

31 .

.. EGC. Sinopsis Obstetri. EGC. (1989). (1994). Penuntun Diet. edisi ke 3. Ilmu Kebidanan. dkk. 9. FK Univ. Morgan G. A large medical Book 6. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Kumpulan protokol. Sarwono. Cunningham F. (2008). Michael B D. (2005).H.. Sunita A. Ery L.S. Semarang. 10. Agus R.. 7.DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Yogyakarta. Buku Saku Internoid. 3. Buku Pelatihan Penaggulangan Penderita Gawat Darurat Bagi Dokter. Obstetri Williams. Gramedia Pustaka Utama. cetakan I. Jakarta 8.. 32 .E. Mikhail M. FK Univ.E. Lab/SMF obsgyn FK UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 11. Clinical Anesthesiology. jilid I edisi 2. M. edisi 18. Diponegoro. (1995). Jakarta. Jakarta. CV Infomedia. Jakarta. Belajar Ilmu Anestesi. Boulton T.G. (1998). et al. Hanifah M.. (1994). bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. (1992). cetakan I. Blogg C.. EGC. FK Univ. Anesthesiology. Jakarta. Prawirohardjo. Penanganan kasus Obstetri & Ginekologi.. 12. Anestesiologi. FKUI. 4.. Muhardi. Gajah Mada. (2005). Jakarta. 2007. (1998).R. Sebelas Maret. PT. Cetakan kedua.. editor Devi H. Surakarta. 5. cetakan I. (2003)..Penuntun Praktis Anestesi. 1st ed. Rustam M.