P. 1
Anest Salamah

Anest Salamah

|Views: 71|Likes:

More info:

Published by: Salamah Ary Widyasari on Nov 26, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/04/2012

pdf

text

original

Presentasi Kasus

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN

Disusun Oleh : Salamah Ary Widyasari G0002136

Pembimbing: dr. RTh. Supraptomo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Reanimasi di FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marthunus Judin, SpAn, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta, dr. R.T.H. Supraptomo, Sp.An selaku pembimbing presentasi kasus ini, dan seluruh staf ahli anestesi yang saya hormati. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, Oktober 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................. Kata Pengantar .................................................................................................

i ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii Bab I. Pendahuluan .......................................................................................... Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 1 2

Bab III. Laporan Kasus .................................................................................... 16 Bab IV. Pembahasan ........................................................................................ 22 Bab V. Penutup ............................................................................................... 25 Daftar Pustaka .................................................................................................. 32

gagal ginjal. penurunan platelet). Pada kasus ini akan dibahas tentang penatalaksanaan klinis dari pre eklampsia berat. versi dalam. edema pulmonal. 1 . koagulopati intravaskular diseminasi. tindakan dalam persalinan seperti ekstraksi cunam.3 Beberapa komplikasi akut preeklampsia. dilatasi servik. versi luar.2 Dalam persalinan membutuhkan tindakan anestesi karena nyeri sangat mungkin terjadi saat persalinan berlangsung. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning. terapi inhalasi. elevasi enzim hati.2. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit. sindroma HELLP (hemolisis.BAB I PENDAHULUAN Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi. yaitu eklampsia. ruptur hepar. dan penanggulangan nyeri menahun. pengobatan intensif pasien gawat. vakum. Nyeri karena persalinan terjadi karena kontraksi uterus.1 Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. selain itu. kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi. mungkin akibat difusi pada ruang epidural. pemberian bantuan hidup dasar. penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan. dan bedah caesar juga menimbulkan nyeri sehingga membutuhkan anestesi.

ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 98%. 2. Angka mortalitas 2%. angina menetap. c. misal : diazepam. tidak selalu sembuh dengan operasi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1 1. b. e. d. ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat . tanpa kelainan faali. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. PREMEDIKASI ANESTESI Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. misal : diazepam 3.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Angka mortalitas 68%. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. biokimiawi. misal : diazepam. Memberikan rasa nyaman bagi pasien.1 B. Misal : insufisiensi fungsi organ. 3. Untuk operasi cito. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1 a. Angka mortalitas 38%. kelainan bedah terlokalisir. dan psikiatris. 2. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. PERSIAPAN PRA ANESTESI Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Angka mortalitas 16%. ASA I : Pasien normal sehat. Menghilangkan rasa khawatir. Membuat amnesia. Adapun tujuan pra anestesi adalah: 1. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. midazolam 2 . ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa.

c. Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia. atau tetrakain.4. b. Spinal rendah. Sadle back anestesi. sedang penderita tetap sadar. penyakit jantung. daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah. misal : droperidol. septikemia. ANESTESI SPINAL Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain. maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 23 jam. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia. perineum dan kaki. anemia berat. misal pethidin 5. misal : pethidin 7. lumbal dan sakral. Memperlancar induksi. misal : sulfas atropin dan hiosin C. Spinal tengah. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik. Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria). Memberikan analgesia. Untuk tujuan klinik. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan. kelainan pembekuan darah. blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah. Analgesi spinal (anestesi lumbal. Mencegah muntah.4. misal : sulfas atropin. tekanan intrakranial yang meninggi. 9. tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. 3 . yang terkena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah dan segmen sakrum.5 1. pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut: a. metoklopropamid 6. sinkokain. misal pethidin 8. lumbal dan sakral. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara.

Pungsi lumbal hanya antara L2-L3. h. yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid. minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal. Spinal tertinggi. Spinal tinggi. akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi. 25. f. cairan LCS akan menetes keluar. Pasang infus. g. Teknik anestesi : a. posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi. tetapi bila kesulitan. lumbal dan sakral. c. jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg.4 4 . L4-L5. L3-L4. disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12. d. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita. 2. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. 23. Setelah stilet dicabut. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen. tutup luka dengan kasa steril.d. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril. mulai garis sejajar papilla mammae. Cabut jarum. b. e. e. 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama. infus 500-1000 ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah. L5-S1. pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. 22 lebih halus no. i.

25%-0.5% dalam dekstrosa 8. Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam). Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus. Untuk kehamilan.5-5.5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200. Bupivakain Bupivakain (Decain.5% dalam air 0. Dari semua anestetika lokal. Obat ini tidak mempengaruhi sekresi asam lambung atau pH cairan lambung. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik. dan sisanya metabolit-metabolit lain. 027 Isobarik Hiperbarik 5-20 mg (1-4 mL) 5-15 mg (1-3mL) Berat Jenis Sifat Dosis b. sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar 2. Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1. Presentase pengikatannya sebesar 8296%. bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta.005 1. Obat ini terutama digunakan untuk anestesi daerah luas (larutan 0.003-1. dan menurunkan volume cairan lambung.5jam. Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa. Plasma t1/2 1. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). Metoclopramide Obat ini bertindak di perifer sebagai Cholinomimetik (memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif) dan disentral sebagai agen prokinetik di saluran gastrointestinal atas. Metroclopramid menghasilkan efek anti muntah dengan memblokir reseptor dopamine di zona pemicu chemoreseptor 5 . sebagian kecil sebagai PPX. tidak bergantung pada persarafan vagal tetapi dapat dihapuskan oleh agen antikolinergik. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya. obat ini mampu meningkatkan pengosongan lambung.3.008.5-5 mg/ml.25% 1. Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh . Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah : a.000. Anestesi Lokal Bupivakain (decain) 0.

Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokonstriksi. tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. somatic.pada sistem saraf pusat. Pada pemberian intravena onsetnya 30 detik dan mencapai puncak dalam 5 menit. Efedrin merupakan obat adrenergic yang bekerja pada reseptor α. dan biasanya juga tekanan diastolic. 5 4. Fentanyl Merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. Tekanan sistolik meningkat.25mg/kgBB) per oral. dan β2. Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan yang disebut efedra atau ma huang. Keuntungan dan kerugian anestesi spinal : a.4. tetapi aliran darah ke koroner. serta tekanan nadi membesar. Fentanil bekerja pada thalamus dan hypothalamus sistem retikuler dan neuron-neuronnya. aliran darah ginjal dan visceral berkurang . Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek epinefrin. dan visceral berhubungan dengan blockade fentanil pada mesencepalon. dan otot rangka meningkat. Dosis dewasa 10-20 mg metroclopramid (0.7 c. Keuntungan 1) Respirasi spontan 2) Lebih murah 3) Ideal untuk pasien kondisi fit 4) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada pasien dengan perut penuh 5) Tidak memerlukan intubasi 6) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal 7) Fungsi usus cepat kembali 6 .5. 5 d. Potensi analgesinya antara 75-125 kali lebih kuat disbanding morfin. IM. Denyut jantung mungkin tidak berubah. Blokade terhadap rasa sakit. otak.ß1. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui pelepasan Norepinefrin endogen. Dengan demikian rangsang sakit tidak dapat mencapai daerah kortikal. atau IV.

5. muntah. Kerugian 1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general sistem 2) Menyebabkan post operatif headache. Trauma saraf f. Mual-muntah g. Gangguan pendengaran h. penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif. Blok spinal tinggi atau spinal total D. puasa. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Pemberian cairan operasi dibagi : 1. Trauma pembuluh darah e. Pada dewasa dicegah dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan b. Hipoventilasi Akibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas d. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. 2. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. penghisapan isi lambung. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. Komplikasi tindakan anestesi spinal a. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan. luka bakar dan lain-lain. terjadi akibat blok sampai T-2 c. Memenuhi kebutuhan cairan. 7 . Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia. perdarahan. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1.8) Tidak ada bahaya ledakan 9) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringan b. elektrolit dan darah yang hilang selama operasi.

dipengaruhi oleh faktor trauma atau stress :11 E. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.2. Air : 30 – 40 ml/kg BB/hari b. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi :    Ringan Sedang Berat = 4 ml / kgBB/jam = 6 ml / kgBB/jam = 8 ml / kgBB/jam Bila terjadi perdarahan selama operasi. Na : 1 – 2 mEq/kgBB/hari c. 3. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. 8 . Kebutuhan cairan dan elektrolit pada dewasa:10 a. Kebutuhan kalori rata – rata/ kgBB orang dewasa. di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage. K : 1 mEq/kgBB/hari. PEMULIHAN Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi.

Renal plasma flow dan glomerular filtration rate (GFR) meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan. Skor 0 1 2 3 F. ANESTESI OBSTETRI Anestesi pada kebidanan berbeda dengan anestesi pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi bagi ibu.BROMAGE SCORING SYSTEM Kriteria Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu ekstensi tungkai Tak mampu fleksi lutut Tak mampu fleksi pergelangan kaki Bromage skor< 2  boleh pindah ke ruang perawatan. 9 . Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya anemia fisiologis. Pernafasan Pada ibu hamil terjadi peningkatan volume nafas satu menit sampai 50% sehingga anestesi inhalasi berjalan lebih cepat.. Penurunan fungsi hati 4. termasuk peningkatan volume plasma. A. eritrosit. tapi saat hamil aterm menurun lagi sampai 60% di atas wanita yang tidak hamil. Sirkulasi Terjadi kenaikan volume darah sampai 50 %. Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. Perubahan Fisiologi pada Ibu Hamil 1. dan leukosit. tetapi cadangan oksigen paru menurun sedikit padahal kebutuhan oksigen meningkat sehingga perlu tindakan pre oksigenasi sebelum anestesi. Kardiak output juga meningkat sebesar 30-40% 3. 2.

Gangguan respirasi Gangguan respirasi terjadi karena trauma pada saluran nafas waktu intubasi endotrakea. dan produksi cairan lambung lebih banyak dan lebih asam. Penurunan aktivitas serum kolinesterase Plasma kolinesterase menurun yang kemungkinan disebabkan sintesanya menurun dan karena adanya hemodilusi 6. 2. dan ekstubasi. dapat menimbulkan obstruksi dan pneumonitis kimia akut yang dikenal dengan sindroma Mendelson.6 C. Hal ini terjadi karena tonus sfingter lambung menurun. Komplikasi Anestesi pada Ibu Hamil 1. Keadaan ini dijumpai pada perdarahan yang hebat tiba-tiba. 3. Aspirasi lebih sering terjadi pada saat induksi dan intubasi. Kemungkinan timbul sindrom hipotensif supine.5. Aspirasi paru Aspirasi isi lambung dapat disebabkan oleh regurgitasi atau muntah.4.5 B. obstruksi aortokava. oleh karena penurunan venous return melalui pembuluh darah besar abdominal. kesukaran ekstubasi. blok simpatis karena analgesia subaraknoid atau epidural. Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi : 1) Pengosongan lambung 2) Netralisasi asam lambung 3) Mengurangi produksi asam lambung b. hipoventilasi karena obat narkotika dan analgesia.4. Gangguan kardiovaskular Salah satu gejala kardiovaskular yang tidak adekuat adalah hipotensi. pengosongan lambung diperlambat. yang disebabkan oleh penekanan uterus yang besar. Persiapan ibu : a. Untuk menghindari hipovolemi : 10 . dan depresi vasomotor karena anestesi yang dalam. mendorong uterus guna mempercepat proses kelahiran bayi. Persiapan Anestesi pada Ibu Hamil : 1.

bahaya peritonitis tidak besar.1) Pemasangan infuse. kelainan panggul (panggul sempit/patologis). Keunggulan pembedahan ini adalah : perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak.8. Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilakukan ialah seksio sesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. luka dapat sembuh lebih sempurna. gawat janin. janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. b. hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat. Skor Zatuchi-Andros Nilai Keterangan 0 1 2 11 .7 G. teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesia yang lebih baik. cairan RL atau NaCl 0. eklamsia). pertumbuhan janin terlambat berat. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g).10 Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika. nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki). nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3. perematuritas.9. SCTP-EMERGENCY Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. transfusi darah. Tempat menghangatkan bayi 5. kepala hiperekstensi. ketuban pecah sebelum waktunya. 2. kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong).9% 500ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan 2) Menyediakan darah 3) Untuk menghindari perdarahan setelah anak lahir disiapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim. Alat resusitasi bayi 1) Bayi lahir dengan operasi Caesar 5-10% depresi nafas berat. Persiapan janin : a. cacat rahim. riwayat obstetri jelek.

12 H. Faktor risiko tersebut meliputi: 1. Kehamilan ganda. 3.2 3 cm sesar. PRE EKLAMPSIA BERAT Pre-eklampsia umumnya didefinisikan sebagai hipertensi akut (tekanan darah ≥140/ 90 mm Hg) dan proteinuria (≥ 300 mg dalam 24 jam) pada atau setelah kehamilan 20 minggu. seperti terlalu muda atau terlalu tua. 2. Seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsia atau riwayat keluarga dengan preeklampsia maka akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia. Skor>5 Pervaginam11. Perkembangan preklamsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem. Penyakit tersebut meliputi 12 . Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya preeklampsia. penyakit vaskuler.1  .Paritas Umur kehamilan Nulipara  - Multipara 39 38 minggu 3629 –3176 g Pernah 1 kali < 37 minggu Tindakan : Skor< 3 : Seksio <3175 g Pernah kali  . memiliki risiko terjadinya preeklampsia. Skor= 4 : Reevaluasi. Riwayat penyakit tertentu. penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut : kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. 4. Preeklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempuyai bayi kembar atau lebih. termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus dan penyakit ginjal.4 cm 2 minggu Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong 3630 g Belum pernah Penurunan (station) Pembukaan -3 < 2 cm . Pada multipara. tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsia. kalau tetap 4 lakukan seksio sesar. Riwayat preeklampsia. karena pada primigravida pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia. Primigravida. Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya. Kegemukan 5. 6.

Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini.11 Etiologi Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 7 : a. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”. Bayi besar (disproposi absolut) o o o o Faktor hereditas Postmaturitas Diabetes Multiparitas b. Dan dilakukan terminasi kehamilan.2 Penanganan pada preeklampsia berat adalah dengan pemberian obat antikejang MgSO4 4gram (40% dalam 10cc) selama 15 menit secara IM agar menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serabut saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. magnesium akan menggeser kalsium. Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Presentasi abnormal (disproposi relatif) 13 . penyakit ginjal atau penyakit degenerati seperti reumatik arthritis atau lupus. Pada transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. sehingga pada pemberian magnesium sulfat. dan menyebankan aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium. diabetes. oleh karena itu disebut “penyakit teori”.hipertensi kronik. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. Disproposi Kepala Panggul Definisi DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin. karena pada kasus ini umur kehamilan pasien sudah ≥ 37 minggu I. namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan.

Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9.7 Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat : a) Tinggi badan kurang dari 145 cm b) Malnutrisi yang kronis c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul d) Gangguan neuromuskular e) Kyphoscoliosis 14 .5 cm . o Pemeriksaan panggul dalam → panggul sempit.5 cm ) dan akan mudah melewati panggul. Kelainan traktus genital o o o Cervix : kekakuan kongenital. Panggul kecil d. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin. kepala belum masuk panggul. Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa DKP. b. parut pasca operasi Vagina : septum kongenital Fibroid dapat menyebabkan obstruksi Diagnosa a. Pemeriksaan Fisik 12 o Hamil aterm. c. Anamnesis 12 o Riwayat bedah cesar atas indikasi DK o Riwayat trauma atau penyakit panggul o Persalinan yang tidak maju. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11.13.5 cm). Kelainan bentuk panggul abnormal e. Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul.

f) Riwayat obsterik jelek Penatalaksanaan 12 a. Kala I fase Laten Persalinan kala I adalah pembukaan yang berlansung antara prmbukaan nol sampai lengkap. DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet → sectio cesaria b. mulai dai pembukaan 0 sampai dengan pembukaan 3 yang berlangsung kira – kira 8 jam 15 . Ditandai dengan : a) Penipisan pembukaan serviks b) Kontraksi uterus c) Keluar lendir bercampur darah Fase laten Suatu keadaan di mana pembukaan serviks berlangsung lambat. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan J.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma (–) Riwayat alergi (–) 16 . Pasien merasa hamil 9 bulan. ASA I Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal Masuk Tanggal Operasi : SCTP Emergency : Anestesi spinal : 29 Oktober 2012 jam 10. Tensi tinggi sejak hamil tujuh bulan. usia 31 tahun. namun kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah konsulan dari bagian Obsgyn dengan diagnosis preeklampsia berat DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten Datang seorang G1P0A0. Anamnesa a. B. ataupun adanya kejang. umur kehamilan 38+1 minggu kiriman dari bidan dengan keluhan tensi tinggi. Keluhan utama : Tensi Tinggi b. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin No RM Diagnosis pre operatif : Ny. pandangan kabur.45 B.D. Gerakan janin masih dirasakan.DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm kala I fase laten.BAB III LAPORAN KASUS A. Pro SCTP-EM dengan RSAB.00 : 29 Oktober 2012 jam 16. c. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Lendir darah dan air kawah belum di rasakan keluar. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. : 31 tahun : Perempuan : 01158105 :Preeklampsia berat . Pasien tidak mengeluh sesak nafas.

oedem (-). gigi palsu (-).00. Vital sign : T N : : 170/100 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36.80C 75 kg 155 cm Rr : t : BB : TB : c. GCS E4V5M6 b. 29 Oktober 2012 Pemeriksaan Fisik: a. reguler bising (-) : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/RBK kanan/kiri = -/RBH kanan/kiri = -/- 17 . Keadaan umum : baik. Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (–) Riwayat minum alkohol (–) Makan terakhir : jam 11. pupil isokor : malampati I Jalan nafas : tersumbat (-). Status Generalis : Mata Mulut : konjungtiva anemis (-/-). ompong (-). gizi kesan cukup.00. 29 Oktober 2012 Minum terakhir : jam 11. kaku leher (-) Thorax Cor Pulmo : retraksi (-) : BJ I – II intensitas normal.Riwayat hipertensi atau penyakit jantung (–) Riwayat DM (–) Riwayat gigi goyah (–) Riwayat gigi palsu (-) Riwayat operasi sebelumnya (-) d. kekakuan sendi rahang (-). CM. sklera ikterik (-/-).

portio lunak. DJJ ( + ) reguler 2) Fetal biometri : BPD 9. kepala masuk panggul < 1/3 bagian.71.8.5 g/dl : 140 mmol/L : 4. striae alba (+). dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.103 ul : 415. punggung kanan.0 mmol/L : 107 mmol/L : Non reaktif 18 . tidak tampak jelas kelainan kelainan congenital mayor. grade II-III. Kesan janin saat ini dalam keadaan baik. STLD (-) 2. USG : 1) Janin tunggal. AC 34. teraba janin tunggal intra uterin. Pemeriksaan penunjang : a.05. TFU : 38 cm ~ TBJ : 3800 gram.96. Status Obstetri Abdomen 1) Inspeksi :tampak membuncit. linea fuscha (+) 2) Palpasi : supel. presentasi kepala. Kesimpulan : : 10.106 ul : 8. dinding vagina dalam batas normal. FL 6.10 ul : O : 13. kulit ketuban dan penunjuk sulit dinilai. intra uterin. mendatar. 3. kepala di Hodge I. his (-) 3) Auskultasi: DJJ 12 – 13 – 12/12 – 12 – 112/12 – 13 – 12/reguler Genital VT : vulva/uretra tenang.Abdomen : lihat status obstetri Ekstremitas : Oedem     akral dingin     d.4 g/dl : 35 % : 4. EFBW 3800 gr 3) Plasenta berinsersi di corpus kanan.6. nyeri tekan (-).3 detik : 31. Laboratorium Hemoglobin Hct Eritrosit Lekosit Trombosit Gol darah PT APTT b.9 detik 3 GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Clorida HbsAg : 117 mg/dl : 14 mg/dl : 0. air ketuban kesan cukup. memanjang. preskep. air ketuban (-).6 mg/dl : 3. memanjang.

monitor. Jam 16. Analgesi spinal 6. Puasa > 6 jam c.05 : mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut: 1. Persetujuan operasi tertulis (+) b. Cek obat-obat dan alat anestesi. d. Infus RL 40 tetes/menit. fentanyl 25 μg : O2 3 lt/menit : tanda vital selama operasi tiap 5 menit. 19 . Di ruang persiapan a. Piralen 10 mg : Bupivakain 12. Jam 16. dilakukan pemasangan.Kelainan sistemik Kegawatan Status fisik ASA C. Jenis Anestesi 3. perdarahan. RENCANA ANESTESI 1. Di ruang operasi a. g. Pakaian pasien diganti pakaian operasi. c. kedalaman anestesi. 8. Premedikasi 5. TATALAKSANA ANESTESI 1.5 mg. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. e. b. Maintenance 7. Persiapan Operasi :(–) :(+) : II E a. Teknik Anestesi 4. 2. cairan.00 : pasien ditidurkan di ruang operasi dengan posisi telentang. Posisi terlentang. Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal. Monitoring : Regional Anestesi : Subaraknoid spinal anestesi : Ranitidine 50 mg. b. manset. Cek persetujuan operasi Periksa tanda vital dan keadaan umum Lama puasa > 6 jam. f. Infus RL 20 tetes /menit 2.

Kanul oksigen dipasang pada hidung dengan maintenance O2 3 L/menit. Jam 16. Jam 16.15 16.05 16. 25 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antarvertebra lumbal 3-4. jenis kelamin perempuan. f. Lokasi penyuntikan ditutup dengan plester. 5.40 16.25 16. Pasien dikembalikan pada posisi terlentang dan kepala diekestensikan.00 Tensi 155/85 140/75 140/85 143/86 128/70 145/82 130/70 125/75 127/70 118//65 120/70 120/70 Nadi 96 90 90 98 85 95 82 85 84 82 80 82 Sa02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20 .35 16. panjang badan 50 cm. Menggunakan sarung tangan steril. Jam 16.00 : di injeksikan ketorolac 30mg IV Monitoring Selama Anestesi Jam 16.25 : bayi dilahirkan perabdominal. g.55 17. 4.45 : infus HES habis.45 16. pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no. monitor tanda vital dan saturasi O2 tiap 5 menit selama operasi. anus (+).15 : Infus diganti HES 500ml dipercepat e. c. d.30 16.20 16. Jam 16. APGAR 8-9-10. berat badan 3800 gram. h.10 : operasi dimulai.10 16.50 16. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS.5% 15 mg.2. Jam 16. Dilakukan tindakan antisepsis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan iodin 1% + Alkohol 70% 3. Diberikan methergin 200 μg IV. stilet dicabut dan disuntikkan Decain Spinal 0. oxytosin 10 IU per drip. diganti RL 500 cc tetesan dipercepat.30 : plasenta dilahirkan per abdominal. 6. Jam 17. kesan lengkap dengan insersio parasentral.

20 17. Lain-lain . b.15 17. posisi terlentang. kontrol balance cairan 21 .10 17.Antibiotik sesuai bagian Obsgyn . Di ruang pemulihan a. monitoring tanda vital Bromage score < 2 Pasien dipindah ke Bangsal 4.25 17.05 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan sadar. bila <10 g/dl transfusi sampai dengan Hb> 10 g/dl. Jam 17. Instruksi Pasca Anestesi a. dan tanda-tanda vital dimonitoring tiap 5 menit.3. Bila kesakitan berikan injeksi Ketorolac 30 mg IV. dipindahkan ke Bangsal Mawar 1.05 17. diberikan O2 3 liter/menit. Rawat pasien posisi setengah duduk.30 Tensi 120/70 120/70 120/70 120/80 120/80 120/80 Nadi 82 84 88 88 84 84 RR 20 20 20 20 20 20 Keterangan O2 3 L/menit.30 : pasien stabil baik. kontrol tanda vital. berikan loading kristaloid 250 cc / efedrin 5-10 mg. .Post op cek Hb.Puasa sampai dengan flatus atau bising usus (+) .Monitor tanda vital. Jam 17. oksigen 3 L/mnt. Bila muntah berikan injeksi Piralen 10 mg IV. Bila tensi turun dibawah 90/60mmHg. Monitoring Pasca Anestesi Jam 17. b.

untuk meminimalkan bahaya perdarahan pasca persalinan Dalam mengantisipasi hal tersebut. A. Pada pasien ini. Obat-obat yang membantu kontraksi uterus harus dipersiapkan karena pengosongan uterus lebih cepat pada Sectio Caesaria dari pada pervaginam. bayi. dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu: 1.BAB IV PEMBAHASAN Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. 3. 22 . PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. 2. Analgesi yang cukup kuat. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. 3. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. 4. maka kita harus mengetahui perubahan-perubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi. 2. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil. maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu. Relaksasi otot yang lebih baik. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar. juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. Apabila tidak segera dilakukan pembedahan maka bisa mempersulit proses persalinan dan mengancam jiwa janin dan ibu. Emergensi 2. Resiko kerusakan organ yang diakibatkan pembedahan. Menyangkut dua nyawa yaitu nyawa ibu dan anak B. serta kehamilan itu sendiri.

2. Pendarahan yang terjadi =  300 cc EBV = 70 x 75 kg = 5250 cc Jadi kehilangan darah = 300/5250 x 100% = 5. memperpanjang durasi analgesik.71 % Kehilangan darah < 10 % .C. 2 cc x 75 x 6 = 900 cc b.diganti dengan cairan koloid 500 cc Produksi urine jam I = 100 cc d. lebih lama dibandingkan lidokain. Maintenance Dipakai O2 3 liter/menit 4. karena mula kerjanya cepat. lebih kuat. Tidak ada aksi pada onset blok sensorik atau motor. Kebutuhan cairan selama operasi besar 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (2 cc x 75 kg x 1 jam) + (6 cc x 75 kg x 1 jam) = 150 cc + 450 cc = 600 cc c.5 mg. Premedikasi Puasa pasien sudah mencapai 6 jam atau lebih. Pada kasus ini ditambahkan fentanil 25 μg (golongan opioid) yang dapat meningkatkan kualitas intraoperatif analgesia. Pemberian ranitidine 50 mg dan metroclopamide 10 mg untuk mencegah mual muntah pasien selama dan sesudah operasi. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. tanpa mempengaruhi status klinis bayi baru lahir. Kebutuhan cairan basal total Jam I = (1/2 x 900) +600 = 1148 cc Jam II = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam III = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam IV = 600 cc 23 . Defisit cairan karena puasa 6 jam. Analgesi spinal Pada kasus ini digunakan bupivakain 12. Terapi Cairan a. 3. dan aman untuk kehamilan karena paling minimal melintasi plasenta.

Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah. abdominal. maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal. Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. 24 . di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti pada pasien ini diberikan efedrin 10 μg yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg. koloid 500 cc Pada kasus ini. Cairan yang sudah diberikan : Pra anestesi : 700 cc Saat anestesi : kristaloid 700 cc. 2. pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. jantung dan otak. Untuk mencegah hal tersebut. Penurunan resistensi perifer.e. saat operasi terjadi penurunan tekanan darah. Hipotensi terjadi karena : 1. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0. Oleh karenanya. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi. intercostal. perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi.25 mg IV. yang dilakukan anestesi spinal.

dimana hampir semuanya dapat mendepresi nafas janin. Pada laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi regional dengan menggunakan teknik anestesi spinal pada preeklampsia berat pada primigravida kala I fase laten ASA I dengan menggunakan induksi Bupivakain 12. Selain itu. Penatalaksanaan operasi dan penatalaksanaan anestesi pada kasus ini terdapat komplikasi hipotensi tetapi secara umum berjalan lancar karena persiapan operasi baik pre operasi dan selama operasi sudah baik di bangsal. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai.5 mg dan Fentanyl 25 μg. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. 25 . maintenance O2 3 lt/menit. Walaupun terjadi hipotensi penanganan segera yang dibutuhkan sudah tersedia sehingga akibat dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya ditekan seminimal mungkin. Pemeriksaan pre anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi. Seperti pada kasus ini kemungkinan hipotensi yang dapat terjadi sudah diantisipasi.BAB V PENUTUP Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. melalui pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga komplikasi anestesi dapat diantisipasi ataupun ditekan seminimal mungkin. Anastesi umum dalam persalinan harus dilakukan dengan mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi. pemilihan obat dan dosisnya harus benar-benar diperhatikan agar tidak mendepresi janin.

Aldrete Scoring System No. Kriteria 1 Aktivitas motorik      3 Sirkulasi    4 Kesadaran    5 Warna kulit     Skor Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2 atas perintah atau secara sadar. maka dapat dipindah ke ruang perawatan. 26 . tanpa nilai 0. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas 1 perintah atau secara sadar. 2 Respirasi Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula 2 1 0 2 Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari 1 semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis 2 1 0 2 1 0 0 Aldrete skor ≥ 8.Tabel 1. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0 atas perintah atau secara sadar.

dinding posterior uvula iii. tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii. dasar uvula iv. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. sebagian uvula. Mallampati II : palatum molle. Steward Scoring System No. Mallampati I : palatum molle.Tabel 2. Kriteria 1 Kesadaran    2 Jalan napas       Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Batuk atas perintah atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baik Skor 2 1 0 2 1 Perlu bantuan untuk mempertahankan jalan 0 nafas 3 Gerakan Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak 2 1 0 Mallampati Test 1. uvula. Mallampati IV : palatum durum saja 27 . dinding posterior oropharynk. Penilaiannya yaitu: i. Mallampati III : palatum molle.

yaitu beberapa diantaranya seperti : a. tekanan parsial arteri oksigen. nilai laboratorium (beberapa seperti hemoglobin. frekuensi nadi dan pernapasan) b. Fonasi 3. Pernafasan Kemampuan untuk mempertahankan pernafasan. usia d. variasi variabel fisilologik (seperti mean arterial pressure. kreatinin. penilaiannya : 20-30 detik = normal 15-19 detik = baik 10-14 detik = cukup 1-9 detik = buruk 0 detik = tidak ada 2. Diadochokinesis Mampu untuk mengulangi “oo-ee” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “pa-pa” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “la-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “ka-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “p-t-k” dengan cepat (N) Apache III Test Test ini menggabungkan dan menilai beberapa variabel. alveolar arterial O2 difference.Robertson Test 1. variabel penyakit kronik e. status neurologik /Glasgow Coma Scale (GCS) 28 . hitung sel darah putih) c. temperatur.

29 .

30 .

31 .

Penuntun Diet. Gajah Mada. (1992). (1995). (2008). Hanifah M. Ilmu Kebidanan. dkk.. 7. Kumpulan protokol.S. cetakan I. EGC. 11. 9. Rustam M. (2003). Anesthesiology. Jakarta. (1989). 12.R. Mikhail M. 32 . Jakarta 8. (1994). Diponegoro. Morgan G. (1998).. Muhardi. FK Univ. (1998). FKUI. (2005).. FK Univ. Jakarta. Lab/SMF obsgyn FK UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta. 3. EGC. Jakarta. 2007. Sunita A. 10. Cetakan kedua. Ery L. Michael B D. 2. Prawirohardjo.. Sarwono. PT.. editor Devi H. Penanganan kasus Obstetri & Ginekologi. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. edisi ke 3. Sinopsis Obstetri. Clinical Anesthesiology. bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. Semarang. Sebelas Maret. Yogyakarta. (1994). cetakan I.E. EGC. Jakarta. Surakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Obstetri Williams. Jakarta. Belajar Ilmu Anestesi. et al. jilid I edisi 2.. edisi 18.Penuntun Praktis Anestesi. Gramedia Pustaka Utama. (2005).. M. cetakan I. Buku Pelatihan Penaggulangan Penderita Gawat Darurat Bagi Dokter.E. A large medical Book 6.G.. Cunningham F.. Blogg C. 1st ed. Jakarta.. Buku Saku Internoid. CV Infomedia.H. 5. Boulton T.DAFTAR PUSTAKA 1. Agus R.. FK Univ. 4. Anestesiologi.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->