Presentasi Kasus

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN

Disusun Oleh : Salamah Ary Widyasari G0002136

Pembimbing: dr. RTh. Supraptomo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Reanimasi di FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marthunus Judin, SpAn, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta, dr. R.T.H. Supraptomo, Sp.An selaku pembimbing presentasi kasus ini, dan seluruh staf ahli anestesi yang saya hormati. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, Oktober 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................. Kata Pengantar .................................................................................................

i ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii Bab I. Pendahuluan .......................................................................................... Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 1 2

Bab III. Laporan Kasus .................................................................................... 16 Bab IV. Pembahasan ........................................................................................ 22 Bab V. Penutup ............................................................................................... 25 Daftar Pustaka .................................................................................................. 32

terapi inhalasi. yaitu eklampsia.3 Beberapa komplikasi akut preeklampsia. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan.2 Dalam persalinan membutuhkan tindakan anestesi karena nyeri sangat mungkin terjadi saat persalinan berlangsung. Pada kasus ini akan dibahas tentang penatalaksanaan klinis dari pre eklampsia berat. vakum. edema pulmonal. ruptur hepar. kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. gagal ginjal. penurunan platelet). Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi. dan bedah caesar juga menimbulkan nyeri sehingga membutuhkan anestesi.1 Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. elevasi enzim hati. koagulopati intravaskular diseminasi. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning. pengobatan intensif pasien gawat. selain itu. pemberian bantuan hidup dasar. mungkin akibat difusi pada ruang epidural. 1 . Nyeri karena persalinan terjadi karena kontraksi uterus.BAB I PENDAHULUAN Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi. sindroma HELLP (hemolisis.2. versi dalam. versi luar. dilatasi servik. dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. tindakan dalam persalinan seperti ekstraksi cunam. dan penanggulangan nyeri menahun. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit.

tidak selalu sembuh dengan operasi. 2. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. Adapun tujuan pra anestesi adalah: 1. ASA I : Pasien normal sehat. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. d. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. misal : diazepam.1 B. Misal : insufisiensi fungsi organ. Menghilangkan rasa khawatir. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1 1. 2. Angka mortalitas 16%. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. midazolam 2 . tanpa kelainan faali. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. angina menetap. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1 a. e. biokimiawi. c. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat . kelainan bedah terlokalisir. PERSIAPAN PRA ANESTESI Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. PREMEDIKASI ANESTESI Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. b. misal : diazepam 3. dan psikiatris.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Angka mortalitas 98%. Untuk operasi cito. Memberikan rasa nyaman bagi pasien. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa. misal : diazepam. Membuat amnesia. Angka mortalitas 38%. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. Angka mortalitas 2%. 3. Angka mortalitas 68%.

Anestesi ini memberi relaksasi yang baik. metoklopropamid 6. sinkokain. 3 .5 1. Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia. misal : sulfas atropin. Analgesi spinal (anestesi lumbal. perineum dan kaki. septikemia. anemia berat. Memberikan analgesia. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. 9. lumbal dan sakral. tekanan intrakranial yang meninggi. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain. lumbal dan sakral. Sadle back anestesi. blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan. mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah. Spinal tengah. penyakit jantung. Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria). tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. Untuk tujuan klinik. pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut: a. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah. b. atau tetrakain. misal : sulfas atropin dan hiosin C. yang terkena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah dan segmen sakrum.4. Memperlancar induksi. misal : pethidin 7. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. misal pethidin 5. maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 23 jam. ANESTESI SPINAL Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik. kelainan pembekuan darah. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia. c. misal pethidin 8. Mencegah muntah. Spinal rendah.4. sedang penderita tetap sadar. misal : droperidol.

mulai garis sejajar papilla mammae.d. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril. cairan LCS akan menetes keluar. infus 500-1000 ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis. 25. L5-S1. h. d. Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama.4 4 . Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Pungsi lumbal hanya antara L2-L3. e. disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12. f. 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. tutup luka dengan kasa steril. 2. 23. Teknik anestesi : a. Spinal tertinggi. i. Setelah stilet dicabut. b. pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. L3-L4. lumbal dan sakral. g. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita. tetapi bila kesulitan. Pasang infus. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara. minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal. Cabut jarum. 22 lebih halus no. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg. e. Spinal tinggi. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen. c. posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi. L4-L5. akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi. yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid.

bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta. Obat ini tidak mempengaruhi sekresi asam lambung atau pH cairan lambung. Bupivakain Bupivakain (Decain. Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh . Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah : a.5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200. 027 Isobarik Hiperbarik 5-20 mg (1-4 mL) 5-15 mg (1-3mL) Berat Jenis Sifat Dosis b. Dari semua anestetika lokal. Obat ini terutama digunakan untuk anestesi daerah luas (larutan 0. Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik.5jam. Presentase pengikatannya sebesar 8296%.5% dalam air 0.000. Untuk kehamilan. Metoclopramide Obat ini bertindak di perifer sebagai Cholinomimetik (memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif) dan disentral sebagai agen prokinetik di saluran gastrointestinal atas. Metroclopramid menghasilkan efek anti muntah dengan memblokir reseptor dopamine di zona pemicu chemoreseptor 5 .5% dalam dekstrosa 8. Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam). dan sisanya metabolit-metabolit lain. Anestesi Lokal Bupivakain (decain) 0. Plasma t1/2 1. obat ini mampu meningkatkan pengosongan lambung. sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar 2. dan menurunkan volume cairan lambung.3.005 1.008.25% 1. sebagian kecil sebagai PPX. Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus.003-1.5-5 mg/ml. Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa. tidak bergantung pada persarafan vagal tetapi dapat dihapuskan oleh agen antikolinergik.25%-0. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya.5-5.

5. Fentanil bekerja pada thalamus dan hypothalamus sistem retikuler dan neuron-neuronnya. IM.4. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek epinefrin. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui pelepasan Norepinefrin endogen. otak. somatic. Pada pemberian intravena onsetnya 30 detik dan mencapai puncak dalam 5 menit. dan visceral berhubungan dengan blockade fentanil pada mesencepalon. dan β2. Tekanan sistolik meningkat.ß1. Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan yang disebut efedra atau ma huang.pada sistem saraf pusat.25mg/kgBB) per oral. Blokade terhadap rasa sakit. tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. aliran darah ginjal dan visceral berkurang . tetapi aliran darah ke koroner. Denyut jantung mungkin tidak berubah. Dosis dewasa 10-20 mg metroclopramid (0.7 c. 5 4. Fentanyl Merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. dan biasanya juga tekanan diastolic. 5 d. Keuntungan 1) Respirasi spontan 2) Lebih murah 3) Ideal untuk pasien kondisi fit 4) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada pasien dengan perut penuh 5) Tidak memerlukan intubasi 6) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal 7) Fungsi usus cepat kembali 6 . dan otot rangka meningkat. tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. Potensi analgesinya antara 75-125 kali lebih kuat disbanding morfin. Dengan demikian rangsang sakit tidak dapat mencapai daerah kortikal. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokonstriksi. atau IV. serta tekanan nadi membesar. Keuntungan dan kerugian anestesi spinal : a. Efedrin merupakan obat adrenergic yang bekerja pada reseptor α.

Blok spinal tinggi atau spinal total D. muntah. terjadi akibat blok sampai T-2 c. Mual-muntah g. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Trauma saraf f. puasa. Komplikasi tindakan anestesi spinal a. Gangguan pendengaran h. perdarahan. Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. 7 . Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia. Hipoventilasi Akibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas d. Pemberian cairan operasi dibagi : 1. penghisapan isi lambung. penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif. elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Memenuhi kebutuhan cairan. Kerugian 1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general sistem 2) Menyebabkan post operatif headache.8) Tidak ada bahaya ledakan 9) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringan b. Pada dewasa dicegah dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan b. Trauma pembuluh darah e. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. 5. 2. luka bakar dan lain-lain.

Kebutuhan kalori rata – rata/ kgBB orang dewasa. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage. 8 . Air : 30 – 40 ml/kg BB/hari b. 3.2. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi :    Ringan Sedang Berat = 4 ml / kgBB/jam = 6 ml / kgBB/jam = 8 ml / kgBB/jam Bila terjadi perdarahan selama operasi. K : 1 mEq/kgBB/hari. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. Na : 1 – 2 mEq/kgBB/hari c. PEMULIHAN Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Kebutuhan cairan dan elektrolit pada dewasa:10 a. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. dipengaruhi oleh faktor trauma atau stress :11 E. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.

Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. ANESTESI OBSTETRI Anestesi pada kebidanan berbeda dengan anestesi pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi bagi ibu. tapi saat hamil aterm menurun lagi sampai 60% di atas wanita yang tidak hamil. Sirkulasi Terjadi kenaikan volume darah sampai 50 %. 2.. Skor 0 1 2 3 F. dan leukosit. tetapi cadangan oksigen paru menurun sedikit padahal kebutuhan oksigen meningkat sehingga perlu tindakan pre oksigenasi sebelum anestesi. Renal plasma flow dan glomerular filtration rate (GFR) meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan. Penurunan fungsi hati 4. eritrosit. Perubahan Fisiologi pada Ibu Hamil 1. Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya anemia fisiologis. A. 9 .BROMAGE SCORING SYSTEM Kriteria Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu ekstensi tungkai Tak mampu fleksi lutut Tak mampu fleksi pergelangan kaki Bromage skor< 2  boleh pindah ke ruang perawatan. Pernafasan Pada ibu hamil terjadi peningkatan volume nafas satu menit sampai 50% sehingga anestesi inhalasi berjalan lebih cepat. termasuk peningkatan volume plasma. Kardiak output juga meningkat sebesar 30-40% 3.

dapat menimbulkan obstruksi dan pneumonitis kimia akut yang dikenal dengan sindroma Mendelson. Keadaan ini dijumpai pada perdarahan yang hebat tiba-tiba. Persiapan Anestesi pada Ibu Hamil : 1. Gangguan kardiovaskular Salah satu gejala kardiovaskular yang tidak adekuat adalah hipotensi. kesukaran ekstubasi. obstruksi aortokava. Aspirasi lebih sering terjadi pada saat induksi dan intubasi. Penurunan aktivitas serum kolinesterase Plasma kolinesterase menurun yang kemungkinan disebabkan sintesanya menurun dan karena adanya hemodilusi 6. Hal ini terjadi karena tonus sfingter lambung menurun. hipoventilasi karena obat narkotika dan analgesia.4. dan produksi cairan lambung lebih banyak dan lebih asam.6 C. Kemungkinan timbul sindrom hipotensif supine. yang disebabkan oleh penekanan uterus yang besar. pengosongan lambung diperlambat.5. mendorong uterus guna mempercepat proses kelahiran bayi. Aspirasi paru Aspirasi isi lambung dapat disebabkan oleh regurgitasi atau muntah. Komplikasi Anestesi pada Ibu Hamil 1. 2. blok simpatis karena analgesia subaraknoid atau epidural.5 B. Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi : 1) Pengosongan lambung 2) Netralisasi asam lambung 3) Mengurangi produksi asam lambung b. dan ekstubasi. Persiapan ibu : a.4. dan depresi vasomotor karena anestesi yang dalam. 3. Gangguan respirasi Gangguan respirasi terjadi karena trauma pada saluran nafas waktu intubasi endotrakea. Untuk menghindari hipovolemi : 10 . oleh karena penurunan venous return melalui pembuluh darah besar abdominal.

eklamsia). Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilakukan ialah seksio sesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Persiapan janin : a. janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3. SCTP-EMERGENCY Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus.9% 500ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan 2) Menyediakan darah 3) Untuk menghindari perdarahan setelah anak lahir disiapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim.9.1) Pemasangan infuse. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g). Alat resusitasi bayi 1) Bayi lahir dengan operasi Caesar 5-10% depresi nafas berat. Tempat menghangatkan bayi 5. ketuban pecah sebelum waktunya. kepala hiperekstensi. teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesia yang lebih baik. Skor Zatuchi-Andros Nilai Keterangan 0 1 2 11 . cairan RL atau NaCl 0.10 Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong. transfusi darah. bahaya peritonitis tidak besar. nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki). kelainan panggul (panggul sempit/patologis).7 G. Keunggulan pembedahan ini adalah : perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak. kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong). b. 2. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika. cacat rahim.8. hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat. gawat janin. pertumbuhan janin terlambat berat. riwayat obstetri jelek. perematuritas. luka dapat sembuh lebih sempurna.

Seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsia atau riwayat keluarga dengan preeklampsia maka akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia.1  . Penyakit tersebut meliputi 12 . Kegemukan 5. Kehamilan ganda. karena pada primigravida pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia. penyakit vaskuler. Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya preeklampsia. PRE EKLAMPSIA BERAT Pre-eklampsia umumnya didefinisikan sebagai hipertensi akut (tekanan darah ≥140/ 90 mm Hg) dan proteinuria (≥ 300 mg dalam 24 jam) pada atau setelah kehamilan 20 minggu. Faktor risiko tersebut meliputi: 1. tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsia. Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya.2 3 cm sesar. Skor>5 Pervaginam11.Paritas Umur kehamilan Nulipara  - Multipara 39 38 minggu 3629 –3176 g Pernah 1 kali < 37 minggu Tindakan : Skor< 3 : Seksio <3175 g Pernah kali  . 6. Riwayat preeklampsia. Riwayat penyakit tertentu. 4. seperti terlalu muda atau terlalu tua. kalau tetap 4 lakukan seksio sesar. termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus dan penyakit ginjal. Pada multipara. 2. penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut : kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. Preeklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempuyai bayi kembar atau lebih. memiliki risiko terjadinya preeklampsia. Primigravida. Perkembangan preklamsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem.12 H. 3. Skor= 4 : Reevaluasi.4 cm 2 minggu Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong 3630 g Belum pernah Penurunan (station) Pembukaan -3 < 2 cm .

dan menyebankan aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium. sehingga pada pemberian magnesium sulfat. diabetes. oleh karena itu disebut “penyakit teori”. penyakit ginjal atau penyakit degenerati seperti reumatik arthritis atau lupus. namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan.hipertensi kronik. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”.11 Etiologi Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 7 : a. Pada transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. Dan dilakukan terminasi kehamilan. karena pada kasus ini umur kehamilan pasien sudah ≥ 37 minggu I. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini. Presentasi abnormal (disproposi relatif) 13 . Bayi besar (disproposi absolut) o o o o Faktor hereditas Postmaturitas Diabetes Multiparitas b. magnesium akan menggeser kalsium. Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. Disproposi Kepala Panggul Definisi DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin.2 Penanganan pada preeklampsia berat adalah dengan pemberian obat antikejang MgSO4 4gram (40% dalam 10cc) selama 15 menit secara IM agar menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serabut saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular.

o Pemeriksaan panggul dalam → panggul sempit. meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin. parut pasca operasi Vagina : septum kongenital Fibroid dapat menyebabkan obstruksi Diagnosa a. Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa DKP.5 cm . USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin. Panggul kecil d. Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul. kepala belum masuk panggul. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11.5 cm ) dan akan mudah melewati panggul.5 cm). Pemeriksaan Fisik 12 o Hamil aterm.13.7 Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat : a) Tinggi badan kurang dari 145 cm b) Malnutrisi yang kronis c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul d) Gangguan neuromuskular e) Kyphoscoliosis 14 . DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. Kelainan bentuk panggul abnormal e. c. Kelainan traktus genital o o o Cervix : kekakuan kongenital. Anamnesis 12 o Riwayat bedah cesar atas indikasi DK o Riwayat trauma atau penyakit panggul o Persalinan yang tidak maju. b.Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9.

Ditandai dengan : a) Penipisan pembukaan serviks b) Kontraksi uterus c) Keluar lendir bercampur darah Fase laten Suatu keadaan di mana pembukaan serviks berlangsung lambat. mulai dai pembukaan 0 sampai dengan pembukaan 3 yang berlangsung kira – kira 8 jam 15 . Kala I fase Laten Persalinan kala I adalah pembukaan yang berlansung antara prmbukaan nol sampai lengkap. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan J. DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet → sectio cesaria b.f) Riwayat obsterik jelek Penatalaksanaan 12 a.

usia 31 tahun. Tensi tinggi sejak hamil tujuh bulan. Anamnesa a. Lendir darah dan air kawah belum di rasakan keluar. ASA I Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal Masuk Tanggal Operasi : SCTP Emergency : Anestesi spinal : 29 Oktober 2012 jam 10. Pasien merasa hamil 9 bulan.00 : 29 Oktober 2012 jam 16. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. umur kehamilan 38+1 minggu kiriman dari bidan dengan keluhan tensi tinggi.DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm kala I fase laten. c. namun kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. pandangan kabur. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Keluhan utama : Tensi Tinggi b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah konsulan dari bagian Obsgyn dengan diagnosis preeklampsia berat DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten Datang seorang G1P0A0. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin No RM Diagnosis pre operatif : Ny.45 B.BAB III LAPORAN KASUS A. : 31 tahun : Perempuan : 01158105 :Preeklampsia berat . Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma (–) Riwayat alergi (–) 16 .D. B. Gerakan janin masih dirasakan. Pro SCTP-EM dengan RSAB. ataupun adanya kejang. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1.

ompong (-). kaku leher (-) Thorax Cor Pulmo : retraksi (-) : BJ I – II intensitas normal.Riwayat hipertensi atau penyakit jantung (–) Riwayat DM (–) Riwayat gigi goyah (–) Riwayat gigi palsu (-) Riwayat operasi sebelumnya (-) d. gizi kesan cukup. CM. reguler bising (-) : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/RBK kanan/kiri = -/RBH kanan/kiri = -/- 17 .00. GCS E4V5M6 b.80C 75 kg 155 cm Rr : t : BB : TB : c. oedem (-).00. 29 Oktober 2012 Pemeriksaan Fisik: a. Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (–) Riwayat minum alkohol (–) Makan terakhir : jam 11. sklera ikterik (-/-). pupil isokor : malampati I Jalan nafas : tersumbat (-). Keadaan umum : baik. Vital sign : T N : : 170/100 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36. 29 Oktober 2012 Minum terakhir : jam 11. Status Generalis : Mata Mulut : konjungtiva anemis (-/-). gigi palsu (-). kekakuan sendi rahang (-).

teraba janin tunggal intra uterin.6. Kesimpulan : : 10. kepala masuk panggul < 1/3 bagian. air ketuban kesan cukup. presentasi kepala. his (-) 3) Auskultasi: DJJ 12 – 13 – 12/12 – 12 – 112/12 – 13 – 12/reguler Genital VT : vulva/uretra tenang. Laboratorium Hemoglobin Hct Eritrosit Lekosit Trombosit Gol darah PT APTT b. nyeri tekan (-).6 mg/dl : 3.3 detik : 31. kepala di Hodge I. STLD (-) 2. USG : 1) Janin tunggal. memanjang. dinding vagina dalam batas normal. Status Obstetri Abdomen 1) Inspeksi :tampak membuncit.Abdomen : lihat status obstetri Ekstremitas : Oedem     akral dingin     d.5 g/dl : 140 mmol/L : 4. tidak tampak jelas kelainan kelainan congenital mayor. striae alba (+). dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. FL 6.103 ul : 415. air ketuban (-). kulit ketuban dan penunjuk sulit dinilai.4 g/dl : 35 % : 4. portio lunak.9 detik 3 GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Clorida HbsAg : 117 mg/dl : 14 mg/dl : 0.8. DJJ ( + ) reguler 2) Fetal biometri : BPD 9. 3.0 mmol/L : 107 mmol/L : Non reaktif 18 . mendatar. grade II-III. EFBW 3800 gr 3) Plasenta berinsersi di corpus kanan. preskep. intra uterin.106 ul : 8. punggung kanan. AC 34. Kesan janin saat ini dalam keadaan baik.71. linea fuscha (+) 2) Palpasi : supel.96. memanjang.05. Pemeriksaan penunjang : a.10 ul : O : 13. TFU : 38 cm ~ TBJ : 3800 gram.

Cek persetujuan operasi Periksa tanda vital dan keadaan umum Lama puasa > 6 jam. Persiapan Operasi :(–) :(+) : II E a. e. d. Teknik Anestesi 4. Infus RL 20 tetes /menit 2. TATALAKSANA ANESTESI 1. Pakaian pasien diganti pakaian operasi. b. RENCANA ANESTESI 1. b. Jam 16. 8. f. Maintenance 7. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. dilakukan pemasangan.05 : mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut: 1. Di ruang persiapan a. Persetujuan operasi tertulis (+) b. Jenis Anestesi 3. cairan. Infus RL 40 tetes/menit. Piralen 10 mg : Bupivakain 12.00 : pasien ditidurkan di ruang operasi dengan posisi telentang. Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal. g.Kelainan sistemik Kegawatan Status fisik ASA C. Analgesi spinal 6. Di ruang operasi a. c.5 mg. Jam 16. manset. Puasa > 6 jam c. Premedikasi 5. 19 . Posisi terlentang. kedalaman anestesi. perdarahan. fentanyl 25 μg : O2 3 lt/menit : tanda vital selama operasi tiap 5 menit. Cek obat-obat dan alat anestesi. Monitoring : Regional Anestesi : Subaraknoid spinal anestesi : Ranitidine 50 mg. 2. monitor.

4. h. monitor tanda vital dan saturasi O2 tiap 5 menit selama operasi.40 16.05 16.10 16. 5. APGAR 8-9-10.45 : infus HES habis.15 : Infus diganti HES 500ml dipercepat e.5% 15 mg. Dilakukan tindakan antisepsis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan iodin 1% + Alkohol 70% 3. oxytosin 10 IU per drip.00 : di injeksikan ketorolac 30mg IV Monitoring Selama Anestesi Jam 16.25 : bayi dilahirkan perabdominal. f. Jam 16. 6. berat badan 3800 gram. c. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS. anus (+). Menggunakan sarung tangan steril. kesan lengkap dengan insersio parasentral.30 16. Lokasi penyuntikan ditutup dengan plester. Diberikan methergin 200 μg IV.50 16. Jam 16. 25 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antarvertebra lumbal 3-4. Jam 17. Jam 16. stilet dicabut dan disuntikkan Decain Spinal 0. jenis kelamin perempuan.10 : operasi dimulai.30 : plasenta dilahirkan per abdominal. g.2.25 16. panjang badan 50 cm.20 16. Kanul oksigen dipasang pada hidung dengan maintenance O2 3 L/menit.00 Tensi 155/85 140/75 140/85 143/86 128/70 145/82 130/70 125/75 127/70 118//65 120/70 120/70 Nadi 96 90 90 98 85 95 82 85 84 82 80 82 Sa02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20 .45 16.35 16.55 17. d.15 16. Jam 16. pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no. diganti RL 500 cc tetesan dipercepat. Jam 16. Pasien dikembalikan pada posisi terlentang dan kepala diekestensikan.

05 17.3. Instruksi Pasca Anestesi a. Rawat pasien posisi setengah duduk. . monitoring tanda vital Bromage score < 2 Pasien dipindah ke Bangsal 4. bila <10 g/dl transfusi sampai dengan Hb> 10 g/dl. Bila tensi turun dibawah 90/60mmHg.20 17. Monitoring Pasca Anestesi Jam 17. Bila kesakitan berikan injeksi Ketorolac 30 mg IV. kontrol tanda vital. kontrol balance cairan 21 . Lain-lain . Jam 17.Post op cek Hb. dipindahkan ke Bangsal Mawar 1.15 17.05 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan sadar.10 17.Puasa sampai dengan flatus atau bising usus (+) . b. oksigen 3 L/mnt. Jam 17.30 Tensi 120/70 120/70 120/70 120/80 120/80 120/80 Nadi 82 84 88 88 84 84 RR 20 20 20 20 20 20 Keterangan O2 3 L/menit.30 : pasien stabil baik. Di ruang pemulihan a.Antibiotik sesuai bagian Obsgyn . dan tanda-tanda vital dimonitoring tiap 5 menit. b. posisi terlentang. diberikan O2 3 liter/menit.25 17. berikan loading kristaloid 250 cc / efedrin 5-10 mg.Monitor tanda vital. Bila muntah berikan injeksi Piralen 10 mg IV.

2. 3. 3. 2. Analgesi yang cukup kuat. Obat-obat yang membantu kontraksi uterus harus dipersiapkan karena pengosongan uterus lebih cepat pada Sectio Caesaria dari pada pervaginam.BAB IV PEMBAHASAN Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. Emergensi 2. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil. 4. Relaksasi otot yang lebih baik. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Menyangkut dua nyawa yaitu nyawa ibu dan anak B. serta kehamilan itu sendiri. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. maka kita harus mengetahui perubahan-perubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi. 22 . maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama. bayi. Resiko kerusakan organ yang diakibatkan pembedahan. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu: 1. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu. untuk meminimalkan bahaya perdarahan pasca persalinan Dalam mengantisipasi hal tersebut. Apabila tidak segera dilakukan pembedahan maka bisa mempersulit proses persalinan dan mengancam jiwa janin dan ibu. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar. Pada pasien ini. juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. A.

C. lebih lama dibandingkan lidokain.5 mg.diganti dengan cairan koloid 500 cc Produksi urine jam I = 100 cc d. Pendarahan yang terjadi =  300 cc EBV = 70 x 75 kg = 5250 cc Jadi kehilangan darah = 300/5250 x 100% = 5. 3. Kebutuhan cairan basal total Jam I = (1/2 x 900) +600 = 1148 cc Jam II = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam III = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam IV = 600 cc 23 . Pemberian ranitidine 50 mg dan metroclopamide 10 mg untuk mencegah mual muntah pasien selama dan sesudah operasi. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. 2 cc x 75 x 6 = 900 cc b. dan aman untuk kehamilan karena paling minimal melintasi plasenta. karena mula kerjanya cepat. 2. Pada kasus ini ditambahkan fentanil 25 μg (golongan opioid) yang dapat meningkatkan kualitas intraoperatif analgesia. lebih kuat. Defisit cairan karena puasa 6 jam. Maintenance Dipakai O2 3 liter/menit 4. Terapi Cairan a.71 % Kehilangan darah < 10 % . Tidak ada aksi pada onset blok sensorik atau motor. memperpanjang durasi analgesik. Premedikasi Puasa pasien sudah mencapai 6 jam atau lebih. Analgesi spinal Pada kasus ini digunakan bupivakain 12. Kebutuhan cairan selama operasi besar 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (2 cc x 75 kg x 1 jam) + (6 cc x 75 kg x 1 jam) = 150 cc + 450 cc = 600 cc c. tanpa mempengaruhi status klinis bayi baru lahir.

Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal. intercostal. Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah. jantung dan otak. koloid 500 cc Pada kasus ini. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. Cairan yang sudah diberikan : Pra anestesi : 700 cc Saat anestesi : kristaloid 700 cc.e. 2. perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi. saat operasi terjadi penurunan tekanan darah. Oleh karenanya. pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Hipotensi terjadi karena : 1. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi.25 mg IV. di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti pada pasien ini diberikan efedrin 10 μg yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg. Penurunan resistensi perifer. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0. Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan. Untuk mencegah hal tersebut. abdominal. 24 . yang dilakukan anestesi spinal.

25 . Anastesi umum dalam persalinan harus dilakukan dengan mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi.BAB V PENUTUP Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. Selain itu. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai. Pemeriksaan pre anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi. Walaupun terjadi hipotensi penanganan segera yang dibutuhkan sudah tersedia sehingga akibat dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya ditekan seminimal mungkin. pemilihan obat dan dosisnya harus benar-benar diperhatikan agar tidak mendepresi janin. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. melalui pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga komplikasi anestesi dapat diantisipasi ataupun ditekan seminimal mungkin. dimana hampir semuanya dapat mendepresi nafas janin.5 mg dan Fentanyl 25 μg. Seperti pada kasus ini kemungkinan hipotensi yang dapat terjadi sudah diantisipasi. Pada laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi regional dengan menggunakan teknik anestesi spinal pada preeklampsia berat pada primigravida kala I fase laten ASA I dengan menggunakan induksi Bupivakain 12. maintenance O2 3 lt/menit. Penatalaksanaan operasi dan penatalaksanaan anestesi pada kasus ini terdapat komplikasi hipotensi tetapi secara umum berjalan lancar karena persiapan operasi baik pre operasi dan selama operasi sudah baik di bangsal.

26 . Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas 1 perintah atau secara sadar. 2 Respirasi Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula 2 1 0 2 Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari 1 semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis 2 1 0 2 1 0 0 Aldrete skor ≥ 8. maka dapat dipindah ke ruang perawatan. tanpa nilai 0. Kriteria 1 Aktivitas motorik      3 Sirkulasi    4 Kesadaran    5 Warna kulit     Skor Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2 atas perintah atau secara sadar. Aldrete Scoring System No. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0 atas perintah atau secara sadar.Tabel 1.

tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii. Penilaiannya yaitu: i. uvula. Mallampati I : palatum molle. dinding posterior oropharynk. dinding posterior uvula iii. Steward Scoring System No. sebagian uvula. Mallampati II : palatum molle. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi.Tabel 2. Mallampati III : palatum molle. dasar uvula iv. Kriteria 1 Kesadaran    2 Jalan napas       Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Batuk atas perintah atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baik Skor 2 1 0 2 1 Perlu bantuan untuk mempertahankan jalan 0 nafas 3 Gerakan Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak 2 1 0 Mallampati Test 1. Mallampati IV : palatum durum saja 27 .

variasi variabel fisilologik (seperti mean arterial pressure. alveolar arterial O2 difference. Fonasi 3. hitung sel darah putih) c. frekuensi nadi dan pernapasan) b. kreatinin. tekanan parsial arteri oksigen. Pernafasan Kemampuan untuk mempertahankan pernafasan.Robertson Test 1. nilai laboratorium (beberapa seperti hemoglobin. Diadochokinesis Mampu untuk mengulangi “oo-ee” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “pa-pa” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “la-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “ka-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “p-t-k” dengan cepat (N) Apache III Test Test ini menggabungkan dan menilai beberapa variabel. status neurologik /Glasgow Coma Scale (GCS) 28 . temperatur. penilaiannya : 20-30 detik = normal 15-19 detik = baik 10-14 detik = cukup 1-9 detik = buruk 0 detik = tidak ada 2. variabel penyakit kronik e. usia d. yaitu beberapa diantaranya seperti : a.

29 .

30 .

31 .

(2003). Kumpulan protokol. (1998).E. Anesthesiology. FK Univ. cetakan I. 11.DAFTAR PUSTAKA 1. A large medical Book 6. Prawirohardjo. cetakan I.. jilid I edisi 2..R.S. editor Devi H. Jakarta.G. Yogyakarta.. Jakarta. FK Univ. Cetakan kedua. 9. Agus R. Jakarta. 2007. edisi ke 3. edisi 18. (1989). (2005). (2008). Cunningham F.Penuntun Praktis Anestesi. 32 . Boulton T. cetakan I. Jakarta.E. Buku Saku Internoid.. Clinical Anesthesiology. Gramedia Pustaka Utama.H. Ilmu Kebidanan. Muhardi. (2005). Surakarta. 5. Gajah Mada.. 4. EGC. Michael B D. et al. 10.. Mikhail M... (1998). Rustam M. Semarang. (1994). Sebelas Maret. Buku Pelatihan Penaggulangan Penderita Gawat Darurat Bagi Dokter. (1995). Jakarta 8. Blogg C. Obstetri Williams. Hanifah M. M. 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sinopsis Obstetri. (1994). EGC. 12. Sarwono. Belajar Ilmu Anestesi. EGC. Anestesiologi. Ery L. 2. Lab/SMF obsgyn FK UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta. Diponegoro. Penuntun Diet. Sunita A. 7. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. (1992). Jakarta.. dkk. 1st ed. Morgan G. FK Univ.. Jakarta. Penanganan kasus Obstetri & Ginekologi. FKUI.. CV Infomedia. PT.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful