Presentasi Kasus

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN

Disusun Oleh : Salamah Ary Widyasari G0002136

Pembimbing: dr. RTh. Supraptomo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Reanimasi di FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marthunus Judin, SpAn, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta, dr. R.T.H. Supraptomo, Sp.An selaku pembimbing presentasi kasus ini, dan seluruh staf ahli anestesi yang saya hormati. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, Oktober 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................. Kata Pengantar .................................................................................................

i ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii Bab I. Pendahuluan .......................................................................................... Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 1 2

Bab III. Laporan Kasus .................................................................................... 16 Bab IV. Pembahasan ........................................................................................ 22 Bab V. Penutup ............................................................................................... 25 Daftar Pustaka .................................................................................................. 32

tindakan dalam persalinan seperti ekstraksi cunam. versi dalam. ruptur hepar. selain itu. 1 .1 Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891.3 Beberapa komplikasi akut preeklampsia. penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan. penurunan platelet). Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi. pengobatan intensif pasien gawat. dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. koagulopati intravaskular diseminasi. elevasi enzim hati. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning. terapi inhalasi. dilatasi servik. kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. dan penanggulangan nyeri menahun.2. yaitu eklampsia. versi luar.2 Dalam persalinan membutuhkan tindakan anestesi karena nyeri sangat mungkin terjadi saat persalinan berlangsung. mungkin akibat difusi pada ruang epidural.BAB I PENDAHULUAN Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi. gagal ginjal. edema pulmonal. vakum. Pada kasus ini akan dibahas tentang penatalaksanaan klinis dari pre eklampsia berat. pemberian bantuan hidup dasar. sindroma HELLP (hemolisis. Nyeri karena persalinan terjadi karena kontraksi uterus. dan bedah caesar juga menimbulkan nyeri sehingga membutuhkan anestesi.

ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. e. Angka mortalitas 16%. tidak selalu sembuh dengan operasi. Untuk operasi cito. Misal : insufisiensi fungsi organ. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. PERSIAPAN PRA ANESTESI Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. 2. Angka mortalitas 98%. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. misal : diazepam. ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat . Membuat amnesia. dan psikiatris. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. b. 2. c. Angka mortalitas 68%. tanpa kelainan faali. Adapun tujuan pra anestesi adalah: 1.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Angka mortalitas 38%. misal : diazepam 3. 3.1 B. misal : diazepam. Memberikan rasa nyaman bagi pasien. Angka mortalitas 2%. angina menetap. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1 1. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1 a. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. biokimiawi. ASA I : Pasien normal sehat. d. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. PREMEDIKASI ANESTESI Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. midazolam 2 . kelainan bedah terlokalisir. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Menghilangkan rasa khawatir.

lumbal dan sakral. mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah. maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 23 jam. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. Sadle back anestesi. c. misal : sulfas atropin. lumbal dan sakral. perineum dan kaki. 3 . b. Mencegah muntah. metoklopropamid 6. ANESTESI SPINAL Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik. daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah. tekanan intrakranial yang meninggi. 9. misal : pethidin 7. blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). Spinal rendah. misal pethidin 5. Spinal tengah. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik. misal : droperidol. Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia. sedang penderita tetap sadar. Memperlancar induksi. yang terkena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah dan segmen sakrum. Memberikan analgesia. Analgesi spinal (anestesi lumbal. tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. septikemia. penyakit jantung.4.5 1. sinkokain. misal pethidin 8. kelainan pembekuan darah. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. anemia berat.4. Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria). misal : sulfas atropin dan hiosin C. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan. atau tetrakain. pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut: a. Untuk tujuan klinik.

Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. lumbal dan sakral. Teknik anestesi : a. 25. tutup luka dengan kasa steril. L3-L4. f. 23. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara. Cabut jarum. mulai garis sejajar papilla mammae. akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi. minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal. jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg.4 4 . infus 500-1000 ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah. Pungsi lumbal hanya antara L2-L3. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen. i. Setelah stilet dicabut. disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12. b. h. 22 lebih halus no. cairan LCS akan menetes keluar. Spinal tertinggi. e. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita.d. L4-L5. yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid. posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi. tetapi bila kesulitan. d. g. e. Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril. pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi. Spinal tinggi. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis. 2. c. 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Pasang infus. L5-S1.

Metroclopramid menghasilkan efek anti muntah dengan memblokir reseptor dopamine di zona pemicu chemoreseptor 5 . Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa.000. bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta. Bupivakain Bupivakain (Decain.25%-0. sebagian kecil sebagai PPX. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar 2. dan menurunkan volume cairan lambung. dan sisanya metabolit-metabolit lain. Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah : a.003-1. Plasma t1/2 1.5jam. Metoclopramide Obat ini bertindak di perifer sebagai Cholinomimetik (memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif) dan disentral sebagai agen prokinetik di saluran gastrointestinal atas. tidak bergantung pada persarafan vagal tetapi dapat dihapuskan oleh agen antikolinergik. Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus.5-5 mg/ml.008. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya. Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1.3. Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh . Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam).5% dalam dekstrosa 8. Obat ini terutama digunakan untuk anestesi daerah luas (larutan 0. Obat ini tidak mempengaruhi sekresi asam lambung atau pH cairan lambung. obat ini mampu meningkatkan pengosongan lambung.25% 1. 027 Isobarik Hiperbarik 5-20 mg (1-4 mL) 5-15 mg (1-3mL) Berat Jenis Sifat Dosis b.5% dalam air 0. Presentase pengikatannya sebesar 8296%. Untuk kehamilan.5-5. Anestesi Lokal Bupivakain (decain) 0. Dari semua anestetika lokal. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik.005 1.5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200.

25mg/kgBB) per oral. aliran darah ginjal dan visceral berkurang . Fentanil bekerja pada thalamus dan hypothalamus sistem retikuler dan neuron-neuronnya. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokonstriksi.4. tetapi aliran darah ke koroner. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek epinefrin. Blokade terhadap rasa sakit. serta tekanan nadi membesar.7 c. 5 4. Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan yang disebut efedra atau ma huang. dan β2. Denyut jantung mungkin tidak berubah. Tekanan sistolik meningkat. Keuntungan dan kerugian anestesi spinal : a.pada sistem saraf pusat. Keuntungan 1) Respirasi spontan 2) Lebih murah 3) Ideal untuk pasien kondisi fit 4) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada pasien dengan perut penuh 5) Tidak memerlukan intubasi 6) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal 7) Fungsi usus cepat kembali 6 .ß1. dan biasanya juga tekanan diastolic. Dengan demikian rangsang sakit tidak dapat mencapai daerah kortikal. Efedrin merupakan obat adrenergic yang bekerja pada reseptor α. otak. IM.5. tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. Pada pemberian intravena onsetnya 30 detik dan mencapai puncak dalam 5 menit. dan otot rangka meningkat. Potensi analgesinya antara 75-125 kali lebih kuat disbanding morfin. tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. atau IV. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui pelepasan Norepinefrin endogen. Dosis dewasa 10-20 mg metroclopramid (0. Fentanyl Merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. somatic. dan visceral berhubungan dengan blockade fentanil pada mesencepalon. 5 d.

Mual-muntah g. terjadi akibat blok sampai T-2 c. luka bakar dan lain-lain. puasa. penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Blok spinal tinggi atau spinal total D. elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. muntah. Gangguan pendengaran h.8) Tidak ada bahaya ledakan 9) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringan b. Hipoventilasi Akibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas d. 7 . Trauma pembuluh darah e. Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia. penghisapan isi lambung. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Pada dewasa dicegah dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan b. Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pemberian cairan operasi dibagi : 1. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. Memenuhi kebutuhan cairan. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan. Trauma saraf f. Komplikasi tindakan anestesi spinal a. 2. Kerugian 1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general sistem 2) Menyebabkan post operatif headache. perdarahan. 5.

Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi :    Ringan Sedang Berat = 4 ml / kgBB/jam = 6 ml / kgBB/jam = 8 ml / kgBB/jam Bila terjadi perdarahan selama operasi. Air : 30 – 40 ml/kg BB/hari b. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang.2. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage. 3. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. dipengaruhi oleh faktor trauma atau stress :11 E. Na : 1 – 2 mEq/kgBB/hari c. K : 1 mEq/kgBB/hari. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien. Kebutuhan cairan dan elektrolit pada dewasa:10 a. Kebutuhan kalori rata – rata/ kgBB orang dewasa. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. 8 . Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. PEMULIHAN Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi.

termasuk peningkatan volume plasma. Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya anemia fisiologis. Sirkulasi Terjadi kenaikan volume darah sampai 50 %. tetapi cadangan oksigen paru menurun sedikit padahal kebutuhan oksigen meningkat sehingga perlu tindakan pre oksigenasi sebelum anestesi. Pernafasan Pada ibu hamil terjadi peningkatan volume nafas satu menit sampai 50% sehingga anestesi inhalasi berjalan lebih cepat. Kardiak output juga meningkat sebesar 30-40% 3. dan leukosit. ANESTESI OBSTETRI Anestesi pada kebidanan berbeda dengan anestesi pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi bagi ibu. 9 . Perubahan Fisiologi pada Ibu Hamil 1. Penurunan fungsi hati 4. 2.. Skor 0 1 2 3 F. A.BROMAGE SCORING SYSTEM Kriteria Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu ekstensi tungkai Tak mampu fleksi lutut Tak mampu fleksi pergelangan kaki Bromage skor< 2  boleh pindah ke ruang perawatan. Renal plasma flow dan glomerular filtration rate (GFR) meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan. tapi saat hamil aterm menurun lagi sampai 60% di atas wanita yang tidak hamil. Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. eritrosit.

Persiapan Anestesi pada Ibu Hamil : 1. hipoventilasi karena obat narkotika dan analgesia. Gangguan kardiovaskular Salah satu gejala kardiovaskular yang tidak adekuat adalah hipotensi. dan depresi vasomotor karena anestesi yang dalam.4.6 C. Hal ini terjadi karena tonus sfingter lambung menurun. Kemungkinan timbul sindrom hipotensif supine. dapat menimbulkan obstruksi dan pneumonitis kimia akut yang dikenal dengan sindroma Mendelson. Penurunan aktivitas serum kolinesterase Plasma kolinesterase menurun yang kemungkinan disebabkan sintesanya menurun dan karena adanya hemodilusi 6. kesukaran ekstubasi. Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi : 1) Pengosongan lambung 2) Netralisasi asam lambung 3) Mengurangi produksi asam lambung b. 3. Aspirasi lebih sering terjadi pada saat induksi dan intubasi. oleh karena penurunan venous return melalui pembuluh darah besar abdominal. obstruksi aortokava. mendorong uterus guna mempercepat proses kelahiran bayi. dan produksi cairan lambung lebih banyak dan lebih asam. Persiapan ibu : a. Komplikasi Anestesi pada Ibu Hamil 1.5. Keadaan ini dijumpai pada perdarahan yang hebat tiba-tiba. Untuk menghindari hipovolemi : 10 .5 B. 2. Gangguan respirasi Gangguan respirasi terjadi karena trauma pada saluran nafas waktu intubasi endotrakea. Aspirasi paru Aspirasi isi lambung dapat disebabkan oleh regurgitasi atau muntah. pengosongan lambung diperlambat. dan ekstubasi. yang disebabkan oleh penekanan uterus yang besar. blok simpatis karena analgesia subaraknoid atau epidural.4.

8. teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesia yang lebih baik. bahaya peritonitis tidak besar. transfusi darah. eklamsia). nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3. SCTP-EMERGENCY Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. luka dapat sembuh lebih sempurna.9% 500ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan 2) Menyediakan darah 3) Untuk menghindari perdarahan setelah anak lahir disiapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g).7 G. nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki). riwayat obstetri jelek. Tempat menghangatkan bayi 5. ketuban pecah sebelum waktunya. janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. Alat resusitasi bayi 1) Bayi lahir dengan operasi Caesar 5-10% depresi nafas berat. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika. cacat rahim. Persiapan janin : a. b.10 Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong. kelainan panggul (panggul sempit/patologis).1) Pemasangan infuse. kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong). perematuritas. 2. Skor Zatuchi-Andros Nilai Keterangan 0 1 2 11 . cairan RL atau NaCl 0. pertumbuhan janin terlambat berat. Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilakukan ialah seksio sesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. Keunggulan pembedahan ini adalah : perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak. hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat.9. gawat janin. kepala hiperekstensi.

Paritas Umur kehamilan Nulipara  - Multipara 39 38 minggu 3629 –3176 g Pernah 1 kali < 37 minggu Tindakan : Skor< 3 : Seksio <3175 g Pernah kali  .1  . Preeklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempuyai bayi kembar atau lebih. penyakit vaskuler. karena pada primigravida pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia. Skor= 4 : Reevaluasi. penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut : kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. 4. Pada multipara. Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya. Faktor risiko tersebut meliputi: 1.4 cm 2 minggu Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong 3630 g Belum pernah Penurunan (station) Pembukaan -3 < 2 cm . seperti terlalu muda atau terlalu tua. Kehamilan ganda. Skor>5 Pervaginam11. Penyakit tersebut meliputi 12 . 2.2 3 cm sesar. memiliki risiko terjadinya preeklampsia. Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya preeklampsia. termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus dan penyakit ginjal.12 H. Seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsia atau riwayat keluarga dengan preeklampsia maka akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia. kalau tetap 4 lakukan seksio sesar. Primigravida. Kegemukan 5. Perkembangan preklamsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem. 3. Riwayat preeklampsia. PRE EKLAMPSIA BERAT Pre-eklampsia umumnya didefinisikan sebagai hipertensi akut (tekanan darah ≥140/ 90 mm Hg) dan proteinuria (≥ 300 mg dalam 24 jam) pada atau setelah kehamilan 20 minggu. Riwayat penyakit tertentu. tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsia. 6.

oleh karena itu disebut “penyakit teori”. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. dan menyebankan aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium. magnesium akan menggeser kalsium. diabetes. Pada transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Bayi besar (disproposi absolut) o o o o Faktor hereditas Postmaturitas Diabetes Multiparitas b.11 Etiologi Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 7 : a. Dan dilakukan terminasi kehamilan. Presentasi abnormal (disproposi relatif) 13 .2 Penanganan pada preeklampsia berat adalah dengan pemberian obat antikejang MgSO4 4gram (40% dalam 10cc) selama 15 menit secara IM agar menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serabut saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. karena pada kasus ini umur kehamilan pasien sudah ≥ 37 minggu I. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini. penyakit ginjal atau penyakit degenerati seperti reumatik arthritis atau lupus. sehingga pada pemberian magnesium sulfat. Disproposi Kepala Panggul Definisi DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin.hipertensi kronik. Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”.

DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. parut pasca operasi Vagina : septum kongenital Fibroid dapat menyebabkan obstruksi Diagnosa a. Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa DKP.Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11. b. o Pemeriksaan panggul dalam → panggul sempit. kepala belum masuk panggul.5 cm .7 Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat : a) Tinggi badan kurang dari 145 cm b) Malnutrisi yang kronis c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul d) Gangguan neuromuskular e) Kyphoscoliosis 14 . Pemeriksaan Fisik 12 o Hamil aterm. o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin. Panggul kecil d. Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba.5 cm). Kelainan bentuk panggul abnormal e. Anamnesis 12 o Riwayat bedah cesar atas indikasi DK o Riwayat trauma atau penyakit panggul o Persalinan yang tidak maju.5 cm ) dan akan mudah melewati panggul. meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin.13. c. Kelainan traktus genital o o o Cervix : kekakuan kongenital.

Kala I fase Laten Persalinan kala I adalah pembukaan yang berlansung antara prmbukaan nol sampai lengkap. Ditandai dengan : a) Penipisan pembukaan serviks b) Kontraksi uterus c) Keluar lendir bercampur darah Fase laten Suatu keadaan di mana pembukaan serviks berlangsung lambat. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan J. mulai dai pembukaan 0 sampai dengan pembukaan 3 yang berlangsung kira – kira 8 jam 15 . DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet → sectio cesaria b.f) Riwayat obsterik jelek Penatalaksanaan 12 a.

Keluhan utama : Tensi Tinggi b. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pro SCTP-EM dengan RSAB. Pasien merasa hamil 9 bulan.D. namun kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Lendir darah dan air kawah belum di rasakan keluar. umur kehamilan 38+1 minggu kiriman dari bidan dengan keluhan tensi tinggi. ASA I Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal Masuk Tanggal Operasi : SCTP Emergency : Anestesi spinal : 29 Oktober 2012 jam 10. B. Gerakan janin masih dirasakan. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma (–) Riwayat alergi (–) 16 . Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah konsulan dari bagian Obsgyn dengan diagnosis preeklampsia berat DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten Datang seorang G1P0A0.00 : 29 Oktober 2012 jam 16. Tensi tinggi sejak hamil tujuh bulan.DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm kala I fase laten. c. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin No RM Diagnosis pre operatif : Ny.BAB III LAPORAN KASUS A. usia 31 tahun. : 31 tahun : Perempuan : 01158105 :Preeklampsia berat . PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1.45 B. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. Anamnesa a. ataupun adanya kejang. pandangan kabur.

gigi palsu (-). ompong (-).00. Vital sign : T N : : 170/100 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36. oedem (-). CM. 29 Oktober 2012 Pemeriksaan Fisik: a. kaku leher (-) Thorax Cor Pulmo : retraksi (-) : BJ I – II intensitas normal. Keadaan umum : baik. Status Generalis : Mata Mulut : konjungtiva anemis (-/-). pupil isokor : malampati I Jalan nafas : tersumbat (-). 29 Oktober 2012 Minum terakhir : jam 11.Riwayat hipertensi atau penyakit jantung (–) Riwayat DM (–) Riwayat gigi goyah (–) Riwayat gigi palsu (-) Riwayat operasi sebelumnya (-) d. Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (–) Riwayat minum alkohol (–) Makan terakhir : jam 11. sklera ikterik (-/-). kekakuan sendi rahang (-). gizi kesan cukup.80C 75 kg 155 cm Rr : t : BB : TB : c. reguler bising (-) : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/RBK kanan/kiri = -/RBH kanan/kiri = -/- 17 . GCS E4V5M6 b.00.

103 ul : 415. memanjang.96. grade II-III.8.71. DJJ ( + ) reguler 2) Fetal biometri : BPD 9. air ketuban (-). punggung kanan.3 detik : 31. preskep. Kesan janin saat ini dalam keadaan baik. EFBW 3800 gr 3) Plasenta berinsersi di corpus kanan. striae alba (+). kepala masuk panggul < 1/3 bagian. kepala di Hodge I. FL 6. Pemeriksaan penunjang : a. dinding vagina dalam batas normal. Laboratorium Hemoglobin Hct Eritrosit Lekosit Trombosit Gol darah PT APTT b. linea fuscha (+) 2) Palpasi : supel. AC 34. air ketuban kesan cukup.5 g/dl : 140 mmol/L : 4.6. dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. Kesimpulan : : 10.05. portio lunak. mendatar. 3. his (-) 3) Auskultasi: DJJ 12 – 13 – 12/12 – 12 – 112/12 – 13 – 12/reguler Genital VT : vulva/uretra tenang. STLD (-) 2.6 mg/dl : 3. nyeri tekan (-).4 g/dl : 35 % : 4.Abdomen : lihat status obstetri Ekstremitas : Oedem     akral dingin     d. Status Obstetri Abdomen 1) Inspeksi :tampak membuncit. teraba janin tunggal intra uterin.0 mmol/L : 107 mmol/L : Non reaktif 18 . USG : 1) Janin tunggal. presentasi kepala. tidak tampak jelas kelainan kelainan congenital mayor.10 ul : O : 13.106 ul : 8.9 detik 3 GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Clorida HbsAg : 117 mg/dl : 14 mg/dl : 0. intra uterin. memanjang. TFU : 38 cm ~ TBJ : 3800 gram. kulit ketuban dan penunjuk sulit dinilai.

Cek persetujuan operasi Periksa tanda vital dan keadaan umum Lama puasa > 6 jam. 8. 2. Analgesi spinal 6. RENCANA ANESTESI 1. TATALAKSANA ANESTESI 1. Jenis Anestesi 3. Teknik Anestesi 4. Piralen 10 mg : Bupivakain 12. Monitoring : Regional Anestesi : Subaraknoid spinal anestesi : Ranitidine 50 mg. Cek obat-obat dan alat anestesi. Posisi terlentang. dilakukan pemasangan. Jam 16. Maintenance 7. Infus RL 40 tetes/menit. Persetujuan operasi tertulis (+) b. Premedikasi 5. cairan. Jam 16. Infus RL 20 tetes /menit 2.05 : mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut: 1. c. kedalaman anestesi. manset. b. f. b. d.5 mg.Kelainan sistemik Kegawatan Status fisik ASA C. Puasa > 6 jam c. Di ruang operasi a. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. 19 .00 : pasien ditidurkan di ruang operasi dengan posisi telentang. Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal. Di ruang persiapan a. g. Persiapan Operasi :(–) :(+) : II E a. e. monitor. perdarahan. fentanyl 25 μg : O2 3 lt/menit : tanda vital selama operasi tiap 5 menit. Pakaian pasien diganti pakaian operasi.

45 16. stilet dicabut dan disuntikkan Decain Spinal 0.30 16. h. Jam 16.35 16. g. jenis kelamin perempuan.40 16. Lokasi penyuntikan ditutup dengan plester. Menggunakan sarung tangan steril. Jam 16.30 : plasenta dilahirkan per abdominal. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS. c. 4.10 16.20 16.00 : di injeksikan ketorolac 30mg IV Monitoring Selama Anestesi Jam 16.45 : infus HES habis. f. Diberikan methergin 200 μg IV.50 16. 6. pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no. Pasien dikembalikan pada posisi terlentang dan kepala diekestensikan.55 17. berat badan 3800 gram. panjang badan 50 cm. Jam 16.15 16. Jam 16.10 : operasi dimulai.05 16. Dilakukan tindakan antisepsis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan iodin 1% + Alkohol 70% 3.2. 5. Jam 16. Kanul oksigen dipasang pada hidung dengan maintenance O2 3 L/menit. monitor tanda vital dan saturasi O2 tiap 5 menit selama operasi. d. anus (+). kesan lengkap dengan insersio parasentral.15 : Infus diganti HES 500ml dipercepat e.5% 15 mg. oxytosin 10 IU per drip. Jam 17. diganti RL 500 cc tetesan dipercepat. APGAR 8-9-10. 25 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antarvertebra lumbal 3-4.25 16.00 Tensi 155/85 140/75 140/85 143/86 128/70 145/82 130/70 125/75 127/70 118//65 120/70 120/70 Nadi 96 90 90 98 85 95 82 85 84 82 80 82 Sa02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20 .25 : bayi dilahirkan perabdominal.

oksigen 3 L/mnt.15 17. Instruksi Pasca Anestesi a. kontrol balance cairan 21 . . Bila tensi turun dibawah 90/60mmHg. Bila muntah berikan injeksi Piralen 10 mg IV. b. Monitoring Pasca Anestesi Jam 17. dan tanda-tanda vital dimonitoring tiap 5 menit.20 17. monitoring tanda vital Bromage score < 2 Pasien dipindah ke Bangsal 4. kontrol tanda vital. Bila kesakitan berikan injeksi Ketorolac 30 mg IV.30 Tensi 120/70 120/70 120/70 120/80 120/80 120/80 Nadi 82 84 88 88 84 84 RR 20 20 20 20 20 20 Keterangan O2 3 L/menit. Lain-lain . berikan loading kristaloid 250 cc / efedrin 5-10 mg.25 17.Puasa sampai dengan flatus atau bising usus (+) .Post op cek Hb. b. Di ruang pemulihan a. dipindahkan ke Bangsal Mawar 1.Antibiotik sesuai bagian Obsgyn .05 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan sadar. Jam 17.30 : pasien stabil baik. bila <10 g/dl transfusi sampai dengan Hb> 10 g/dl.10 17. Rawat pasien posisi setengah duduk. Jam 17.05 17.3. posisi terlentang.Monitor tanda vital. diberikan O2 3 liter/menit.

juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. 2. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. Menyangkut dua nyawa yaitu nyawa ibu dan anak B. 3. maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu. 22 . Relaksasi otot yang lebih baik.BAB IV PEMBAHASAN Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. Analgesi yang cukup kuat. untuk meminimalkan bahaya perdarahan pasca persalinan Dalam mengantisipasi hal tersebut. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar. 3. serta kehamilan itu sendiri. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. A. 4. Obat-obat yang membantu kontraksi uterus harus dipersiapkan karena pengosongan uterus lebih cepat pada Sectio Caesaria dari pada pervaginam. bayi. Pada pasien ini. dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu: 1. Resiko kerusakan organ yang diakibatkan pembedahan. maka kita harus mengetahui perubahan-perubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi. Apabila tidak segera dilakukan pembedahan maka bisa mempersulit proses persalinan dan mengancam jiwa janin dan ibu. Emergensi 2. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. 2.

lebih lama dibandingkan lidokain. tanpa mempengaruhi status klinis bayi baru lahir. memperpanjang durasi analgesik.71 % Kehilangan darah < 10 % . Pada kasus ini ditambahkan fentanil 25 μg (golongan opioid) yang dapat meningkatkan kualitas intraoperatif analgesia. Kebutuhan cairan selama operasi besar 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (2 cc x 75 kg x 1 jam) + (6 cc x 75 kg x 1 jam) = 150 cc + 450 cc = 600 cc c. Premedikasi Puasa pasien sudah mencapai 6 jam atau lebih. lebih kuat. Analgesi spinal Pada kasus ini digunakan bupivakain 12.5 mg. Pendarahan yang terjadi =  300 cc EBV = 70 x 75 kg = 5250 cc Jadi kehilangan darah = 300/5250 x 100% = 5. 2.diganti dengan cairan koloid 500 cc Produksi urine jam I = 100 cc d. 2 cc x 75 x 6 = 900 cc b. Defisit cairan karena puasa 6 jam. dan aman untuk kehamilan karena paling minimal melintasi plasenta. Maintenance Dipakai O2 3 liter/menit 4.C. karena mula kerjanya cepat. Kebutuhan cairan basal total Jam I = (1/2 x 900) +600 = 1148 cc Jam II = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam III = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam IV = 600 cc 23 . 3. Pemberian ranitidine 50 mg dan metroclopamide 10 mg untuk mencegah mual muntah pasien selama dan sesudah operasi. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Tidak ada aksi pada onset blok sensorik atau motor. Terapi Cairan a.

Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. saat operasi terjadi penurunan tekanan darah. Penurunan resistensi perifer.e. perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi. 2. Untuk mencegah hal tersebut. Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah. Oleh karenanya. yang dilakukan anestesi spinal. di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti pada pasien ini diberikan efedrin 10 μg yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg. abdominal. intercostal. koloid 500 cc Pada kasus ini. pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Hipotensi terjadi karena : 1. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0. maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal.25 mg IV. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi. jantung dan otak. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. 24 . Cairan yang sudah diberikan : Pra anestesi : 700 cc Saat anestesi : kristaloid 700 cc.

Pemeriksaan pre anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi. 25 . Penatalaksanaan operasi dan penatalaksanaan anestesi pada kasus ini terdapat komplikasi hipotensi tetapi secara umum berjalan lancar karena persiapan operasi baik pre operasi dan selama operasi sudah baik di bangsal. pemilihan obat dan dosisnya harus benar-benar diperhatikan agar tidak mendepresi janin. Walaupun terjadi hipotensi penanganan segera yang dibutuhkan sudah tersedia sehingga akibat dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya ditekan seminimal mungkin. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. maintenance O2 3 lt/menit.5 mg dan Fentanyl 25 μg. Selain itu. Anastesi umum dalam persalinan harus dilakukan dengan mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi. dimana hampir semuanya dapat mendepresi nafas janin. Seperti pada kasus ini kemungkinan hipotensi yang dapat terjadi sudah diantisipasi. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai. Pada laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi regional dengan menggunakan teknik anestesi spinal pada preeklampsia berat pada primigravida kala I fase laten ASA I dengan menggunakan induksi Bupivakain 12.BAB V PENUTUP Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. melalui pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga komplikasi anestesi dapat diantisipasi ataupun ditekan seminimal mungkin.

Tabel 1. tanpa nilai 0. Kriteria 1 Aktivitas motorik      3 Sirkulasi    4 Kesadaran    5 Warna kulit     Skor Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2 atas perintah atau secara sadar. 26 . 2 Respirasi Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula 2 1 0 2 Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari 1 semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis 2 1 0 2 1 0 0 Aldrete skor ≥ 8. Aldrete Scoring System No. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0 atas perintah atau secara sadar. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas 1 perintah atau secara sadar. maka dapat dipindah ke ruang perawatan.

dinding posterior uvula iii. tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii. uvula. Penilaiannya yaitu: i. Kriteria 1 Kesadaran    2 Jalan napas       Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Batuk atas perintah atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baik Skor 2 1 0 2 1 Perlu bantuan untuk mempertahankan jalan 0 nafas 3 Gerakan Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak 2 1 0 Mallampati Test 1. Mallampati IV : palatum durum saja 27 . Mallampati III : palatum molle. Mallampati II : palatum molle. sebagian uvula. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. Mallampati I : palatum molle. dasar uvula iv.Tabel 2. Steward Scoring System No. dinding posterior oropharynk.

tekanan parsial arteri oksigen. temperatur. Diadochokinesis Mampu untuk mengulangi “oo-ee” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “pa-pa” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “la-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “ka-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “p-t-k” dengan cepat (N) Apache III Test Test ini menggabungkan dan menilai beberapa variabel. nilai laboratorium (beberapa seperti hemoglobin. usia d. frekuensi nadi dan pernapasan) b. Fonasi 3. variasi variabel fisilologik (seperti mean arterial pressure. status neurologik /Glasgow Coma Scale (GCS) 28 . hitung sel darah putih) c.Robertson Test 1. alveolar arterial O2 difference. Pernafasan Kemampuan untuk mempertahankan pernafasan. variabel penyakit kronik e. kreatinin. penilaiannya : 20-30 detik = normal 15-19 detik = baik 10-14 detik = cukup 1-9 detik = buruk 0 detik = tidak ada 2. yaitu beberapa diantaranya seperti : a.

29 .

30 .

31 .

Prawirohardjo. (2005). (1989). FK Univ. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Boulton T. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Sunita A.R.G. Ery L.. Belajar Ilmu Anestesi. Anestesiologi. (2005). Ilmu Kebidanan. (1995).. Sinopsis Obstetri. et al. Kumpulan protokol.H. 11. 2. FK Univ. A large medical Book 6. 4.S.. (2008).. dkk. 12. Hanifah M.Penuntun Praktis Anestesi. Gramedia Pustaka Utama. cetakan I.DAFTAR PUSTAKA 1. Muhardi. Jakarta. 5.E. bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif. 2007. Mikhail M. EGC. Buku Pelatihan Penaggulangan Penderita Gawat Darurat Bagi Dokter. jilid I edisi 2. Semarang. 1st ed. cetakan I. Jakarta. Jakarta. (1998). Anesthesiology. 10. 3. Jakarta. (1994). edisi ke 3. Gajah Mada. Buku Saku Internoid. Sarwono.. (1992). Sebelas Maret. Yogyakarta.. Jakarta 8. Rustam M. EGC. FKUI. Cetakan kedua. Obstetri Williams. 7. Clinical Anesthesiology.. (1994). EGC. Penuntun Diet. Morgan G. Penanganan kasus Obstetri & Ginekologi...E.. Diponegoro. Jakarta. Blogg C. 32 . Michael B D. editor Devi H. FK Univ. Jakarta. (1998). edisi 18. Cunningham F. Lab/SMF obsgyn FK UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta. PT. (2003). M. cetakan I.. Surakarta. Agus R. CV Infomedia. 9.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful