Presentasi Kasus

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN

Disusun Oleh : Salamah Ary Widyasari G0002136

Pembimbing: dr. RTh. Supraptomo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Reanimasi di FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marthunus Judin, SpAn, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta, dr. R.T.H. Supraptomo, Sp.An selaku pembimbing presentasi kasus ini, dan seluruh staf ahli anestesi yang saya hormati. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, Oktober 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................. Kata Pengantar .................................................................................................

i ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii Bab I. Pendahuluan .......................................................................................... Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 1 2

Bab III. Laporan Kasus .................................................................................... 16 Bab IV. Pembahasan ........................................................................................ 22 Bab V. Penutup ............................................................................................... 25 Daftar Pustaka .................................................................................................. 32

dan bedah caesar juga menimbulkan nyeri sehingga membutuhkan anestesi. selain itu. versi luar. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit.1 Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. 1 . kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal. versi dalam. mungkin akibat difusi pada ruang epidural.BAB I PENDAHULUAN Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi. edema pulmonal. penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan.2.2 Dalam persalinan membutuhkan tindakan anestesi karena nyeri sangat mungkin terjadi saat persalinan berlangsung. Pada kasus ini akan dibahas tentang penatalaksanaan klinis dari pre eklampsia berat. ruptur hepar. tindakan dalam persalinan seperti ekstraksi cunam. elevasi enzim hati. dilatasi servik. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning. sindroma HELLP (hemolisis. dan penanggulangan nyeri menahun. terapi inhalasi. Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi. pengobatan intensif pasien gawat. dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. vakum. penurunan platelet). yaitu eklampsia. pemberian bantuan hidup dasar. gagal ginjal. koagulopati intravaskular diseminasi.3 Beberapa komplikasi akut preeklampsia. Nyeri karena persalinan terjadi karena kontraksi uterus.

Memberikan rasa nyaman bagi pasien. dan psikiatris. Angka mortalitas 2%. e. Untuk operasi cito. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa. Angka mortalitas 38%. misal : diazepam. Menghilangkan rasa khawatir. misal : diazepam. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. tidak selalu sembuh dengan operasi. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. PREMEDIKASI ANESTESI Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. ASA I : Pasien normal sehat. kelainan bedah terlokalisir. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. c.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat . Angka mortalitas 68%. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. PERSIAPAN PRA ANESTESI Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. angina menetap. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1 1. Membuat amnesia. biokimiawi. d. 3. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Misal : insufisiensi fungsi organ. tanpa kelainan faali. Angka mortalitas 16%. 2. 2. Angka mortalitas 98%. Adapun tujuan pra anestesi adalah: 1.1 B. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1 a. misal : diazepam 3. midazolam 2 . b.

lumbal dan sakral. mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah. misal : sulfas atropin dan hiosin C. Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria). Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan.5 1. metoklopropamid 6. maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 23 jam. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. misal : droperidol. Mencegah muntah. Spinal tengah. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. septikemia. 9. misal pethidin 5. c. b. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik. misal pethidin 8. Spinal rendah.4. sedang penderita tetap sadar.4. yang terkena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah dan segmen sakrum. anemia berat. tekanan intrakranial yang meninggi. sinkokain. lumbal dan sakral. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Sadle back anestesi. Memperlancar induksi. daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah. misal : pethidin 7. Untuk tujuan klinik. misal : sulfas atropin. kelainan pembekuan darah. ANESTESI SPINAL Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik. tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut: a. atau tetrakain. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia. Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia. perineum dan kaki. 3 . Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain. blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). Memberikan analgesia. Analgesi spinal (anestesi lumbal. penyakit jantung.

Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama. h. lumbal dan sakral. e. jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg. yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril. tutup luka dengan kasa steril. 2. f. Spinal tinggi. 22 lebih halus no. L4-L5. posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara. b. pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. L3-L4. akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita. c. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. Cabut jarum. minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal.4 4 . tetapi bila kesulitan. 25. infus 500-1000 ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah. L5-S1.d. Teknik anestesi : a. i. Pungsi lumbal hanya antara L2-L3. e. 23. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen. d. Spinal tertinggi. g. Setelah stilet dicabut. mulai garis sejajar papilla mammae. Pasang infus. 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. cairan LCS akan menetes keluar.

Obat ini terutama digunakan untuk anestesi daerah luas (larutan 0. Plasma t1/2 1. Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya.5-5 mg/ml. Presentase pengikatannya sebesar 8296%.5% dalam air 0.5jam. obat ini mampu meningkatkan pengosongan lambung.5-5.5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200. Bupivakain Bupivakain (Decain. Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh . bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta. sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar 2.008. Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX).3.25%-0. Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus. Metoclopramide Obat ini bertindak di perifer sebagai Cholinomimetik (memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif) dan disentral sebagai agen prokinetik di saluran gastrointestinal atas. Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam). dan sisanya metabolit-metabolit lain.000. dan menurunkan volume cairan lambung. Dari semua anestetika lokal. Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik. Anestesi Lokal Bupivakain (decain) 0. Untuk kehamilan.25% 1.003-1. Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah : a.005 1. sebagian kecil sebagai PPX. Metroclopramid menghasilkan efek anti muntah dengan memblokir reseptor dopamine di zona pemicu chemoreseptor 5 . tidak bergantung pada persarafan vagal tetapi dapat dihapuskan oleh agen antikolinergik. 027 Isobarik Hiperbarik 5-20 mg (1-4 mL) 5-15 mg (1-3mL) Berat Jenis Sifat Dosis b.5% dalam dekstrosa 8. Obat ini tidak mempengaruhi sekresi asam lambung atau pH cairan lambung.

Dosis dewasa 10-20 mg metroclopramid (0. tetapi aliran darah ke koroner. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek epinefrin. somatic. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokonstriksi. dan β2. dan otot rangka meningkat. aliran darah ginjal dan visceral berkurang . Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan yang disebut efedra atau ma huang.5. tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. Dengan demikian rangsang sakit tidak dapat mencapai daerah kortikal. IM.pada sistem saraf pusat. 5 4. Tekanan sistolik meningkat. Denyut jantung mungkin tidak berubah. tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. otak. Efedrin merupakan obat adrenergic yang bekerja pada reseptor α. Blokade terhadap rasa sakit. serta tekanan nadi membesar.7 c. Potensi analgesinya antara 75-125 kali lebih kuat disbanding morfin. dan visceral berhubungan dengan blockade fentanil pada mesencepalon. dan biasanya juga tekanan diastolic. Keuntungan dan kerugian anestesi spinal : a. Pada pemberian intravena onsetnya 30 detik dan mencapai puncak dalam 5 menit. 5 d. Fentanyl Merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. Fentanil bekerja pada thalamus dan hypothalamus sistem retikuler dan neuron-neuronnya.4. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui pelepasan Norepinefrin endogen.25mg/kgBB) per oral. atau IV. Keuntungan 1) Respirasi spontan 2) Lebih murah 3) Ideal untuk pasien kondisi fit 4) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada pasien dengan perut penuh 5) Tidak memerlukan intubasi 6) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal 7) Fungsi usus cepat kembali 6 .ß1.

Hipoventilasi Akibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas d. elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Gangguan pendengaran h. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan. Blok spinal tinggi atau spinal total D. Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia. penghisapan isi lambung. perdarahan. Komplikasi tindakan anestesi spinal a. 5. 7 . Pemberian cairan operasi dibagi : 1. muntah. luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Trauma pembuluh darah e. Pada dewasa dicegah dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan b. Memenuhi kebutuhan cairan. Kerugian 1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general sistem 2) Menyebabkan post operatif headache. Trauma saraf f. Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. terjadi akibat blok sampai T-2 c. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. puasa.8) Tidak ada bahaya ledakan 9) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringan b. Mual-muntah g. 2.

PEMULIHAN Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Kebutuhan cairan dan elektrolit pada dewasa:10 a. Kebutuhan kalori rata – rata/ kgBB orang dewasa. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya. Air : 30 – 40 ml/kg BB/hari b. dipengaruhi oleh faktor trauma atau stress :11 E.2. 3. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. Na : 1 – 2 mEq/kgBB/hari c. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. K : 1 mEq/kgBB/hari. 8 . Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi :    Ringan Sedang Berat = 4 ml / kgBB/jam = 6 ml / kgBB/jam = 8 ml / kgBB/jam Bila terjadi perdarahan selama operasi. Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang.

ANESTESI OBSTETRI Anestesi pada kebidanan berbeda dengan anestesi pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi bagi ibu. A. Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow.. Perubahan Fisiologi pada Ibu Hamil 1. Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya anemia fisiologis. Skor 0 1 2 3 F. tapi saat hamil aterm menurun lagi sampai 60% di atas wanita yang tidak hamil. Penurunan fungsi hati 4. termasuk peningkatan volume plasma. Kardiak output juga meningkat sebesar 30-40% 3. eritrosit.BROMAGE SCORING SYSTEM Kriteria Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu ekstensi tungkai Tak mampu fleksi lutut Tak mampu fleksi pergelangan kaki Bromage skor< 2  boleh pindah ke ruang perawatan. dan leukosit. Renal plasma flow dan glomerular filtration rate (GFR) meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan. Pernafasan Pada ibu hamil terjadi peningkatan volume nafas satu menit sampai 50% sehingga anestesi inhalasi berjalan lebih cepat. 2. Sirkulasi Terjadi kenaikan volume darah sampai 50 %. tetapi cadangan oksigen paru menurun sedikit padahal kebutuhan oksigen meningkat sehingga perlu tindakan pre oksigenasi sebelum anestesi. 9 .

dan produksi cairan lambung lebih banyak dan lebih asam. Aspirasi lebih sering terjadi pada saat induksi dan intubasi. hipoventilasi karena obat narkotika dan analgesia. 3. Persiapan ibu : a. Gangguan respirasi Gangguan respirasi terjadi karena trauma pada saluran nafas waktu intubasi endotrakea. Hal ini terjadi karena tonus sfingter lambung menurun. oleh karena penurunan venous return melalui pembuluh darah besar abdominal. Persiapan Anestesi pada Ibu Hamil : 1. Kemungkinan timbul sindrom hipotensif supine.5 B. 2. blok simpatis karena analgesia subaraknoid atau epidural. dan depresi vasomotor karena anestesi yang dalam. Untuk menghindari hipovolemi : 10 . mendorong uterus guna mempercepat proses kelahiran bayi. Komplikasi Anestesi pada Ibu Hamil 1. pengosongan lambung diperlambat.5.6 C. Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi : 1) Pengosongan lambung 2) Netralisasi asam lambung 3) Mengurangi produksi asam lambung b.4. dapat menimbulkan obstruksi dan pneumonitis kimia akut yang dikenal dengan sindroma Mendelson. Aspirasi paru Aspirasi isi lambung dapat disebabkan oleh regurgitasi atau muntah. yang disebabkan oleh penekanan uterus yang besar.4. kesukaran ekstubasi. Gangguan kardiovaskular Salah satu gejala kardiovaskular yang tidak adekuat adalah hipotensi. obstruksi aortokava. Keadaan ini dijumpai pada perdarahan yang hebat tiba-tiba. dan ekstubasi. Penurunan aktivitas serum kolinesterase Plasma kolinesterase menurun yang kemungkinan disebabkan sintesanya menurun dan karena adanya hemodilusi 6.

luka dapat sembuh lebih sempurna. gawat janin.1) Pemasangan infuse. nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki). 2.9. SCTP-EMERGENCY Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. transfusi darah.7 G.9% 500ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan 2) Menyediakan darah 3) Untuk menghindari perdarahan setelah anak lahir disiapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim. Keunggulan pembedahan ini adalah : perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak. perematuritas. Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilakukan ialah seksio sesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. riwayat obstetri jelek. Skor Zatuchi-Andros Nilai Keterangan 0 1 2 11 . kelainan panggul (panggul sempit/patologis). Alat resusitasi bayi 1) Bayi lahir dengan operasi Caesar 5-10% depresi nafas berat. nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3. bahaya peritonitis tidak besar. eklamsia). hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat. b. Persiapan janin : a. kepala hiperekstensi. pertumbuhan janin terlambat berat. cacat rahim. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g).8. janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika. cairan RL atau NaCl 0. teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesia yang lebih baik.10 Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong. Tempat menghangatkan bayi 5. kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong). ketuban pecah sebelum waktunya.

memiliki risiko terjadinya preeklampsia. Faktor risiko tersebut meliputi: 1. Perkembangan preklamsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem. karena pada primigravida pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia. 6. Skor= 4 : Reevaluasi. Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya. Penyakit tersebut meliputi 12 . Riwayat preeklampsia. Riwayat penyakit tertentu. tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsia. Primigravida. Skor>5 Pervaginam11. penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut : kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. 3.2 3 cm sesar. Kehamilan ganda. penyakit vaskuler.1  . 4. kalau tetap 4 lakukan seksio sesar. Pada multipara. Preeklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempuyai bayi kembar atau lebih.Paritas Umur kehamilan Nulipara  - Multipara 39 38 minggu 3629 –3176 g Pernah 1 kali < 37 minggu Tindakan : Skor< 3 : Seksio <3175 g Pernah kali  . seperti terlalu muda atau terlalu tua.12 H. 2. termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus dan penyakit ginjal. Seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsia atau riwayat keluarga dengan preeklampsia maka akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia.4 cm 2 minggu Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong 3630 g Belum pernah Penurunan (station) Pembukaan -3 < 2 cm . Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya preeklampsia. Kegemukan 5. PRE EKLAMPSIA BERAT Pre-eklampsia umumnya didefinisikan sebagai hipertensi akut (tekanan darah ≥140/ 90 mm Hg) dan proteinuria (≥ 300 mg dalam 24 jam) pada atau setelah kehamilan 20 minggu.

penyakit ginjal atau penyakit degenerati seperti reumatik arthritis atau lupus. Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.2 Penanganan pada preeklampsia berat adalah dengan pemberian obat antikejang MgSO4 4gram (40% dalam 10cc) selama 15 menit secara IM agar menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serabut saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”.11 Etiologi Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 7 : a. karena pada kasus ini umur kehamilan pasien sudah ≥ 37 minggu I. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini. Pada transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. magnesium akan menggeser kalsium. sehingga pada pemberian magnesium sulfat. Dan dilakukan terminasi kehamilan. namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. oleh karena itu disebut “penyakit teori”.hipertensi kronik. Disproposi Kepala Panggul Definisi DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. Presentasi abnormal (disproposi relatif) 13 . diabetes. dan menyebankan aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium. Bayi besar (disproposi absolut) o o o o Faktor hereditas Postmaturitas Diabetes Multiparitas b.

o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul.7 Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat : a) Tinggi badan kurang dari 145 cm b) Malnutrisi yang kronis c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul d) Gangguan neuromuskular e) Kyphoscoliosis 14 .5 cm).5 cm ) dan akan mudah melewati panggul. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11.Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9. DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. Anamnesis 12 o Riwayat bedah cesar atas indikasi DK o Riwayat trauma atau penyakit panggul o Persalinan yang tidak maju. parut pasca operasi Vagina : septum kongenital Fibroid dapat menyebabkan obstruksi Diagnosa a. b. Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa DKP.13. Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin. kepala belum masuk panggul. Pemeriksaan Fisik 12 o Hamil aterm. Panggul kecil d. Kelainan bentuk panggul abnormal e. meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin.5 cm . o Pemeriksaan panggul dalam → panggul sempit. Kelainan traktus genital o o o Cervix : kekakuan kongenital. c.

DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet → sectio cesaria b. Ditandai dengan : a) Penipisan pembukaan serviks b) Kontraksi uterus c) Keluar lendir bercampur darah Fase laten Suatu keadaan di mana pembukaan serviks berlangsung lambat. mulai dai pembukaan 0 sampai dengan pembukaan 3 yang berlangsung kira – kira 8 jam 15 . Kala I fase Laten Persalinan kala I adalah pembukaan yang berlansung antara prmbukaan nol sampai lengkap.f) Riwayat obsterik jelek Penatalaksanaan 12 a. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan J.

BAB III LAPORAN KASUS A. namun kenceng-kenceng teratur belum dirasakan.D.00 : 29 Oktober 2012 jam 16. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin No RM Diagnosis pre operatif : Ny. umur kehamilan 38+1 minggu kiriman dari bidan dengan keluhan tensi tinggi. : 31 tahun : Perempuan : 01158105 :Preeklampsia berat . Pasien merasa hamil 9 bulan. Tensi tinggi sejak hamil tujuh bulan.DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm kala I fase laten. pandangan kabur. c. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Anamnesa a. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Lendir darah dan air kawah belum di rasakan keluar. B. Pro SCTP-EM dengan RSAB. usia 31 tahun. ASA I Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal Masuk Tanggal Operasi : SCTP Emergency : Anestesi spinal : 29 Oktober 2012 jam 10. ataupun adanya kejang. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma (–) Riwayat alergi (–) 16 . Gerakan janin masih dirasakan.45 B. Keluhan utama : Tensi Tinggi b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah konsulan dari bagian Obsgyn dengan diagnosis preeklampsia berat DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten Datang seorang G1P0A0.

00.00. ompong (-). gizi kesan cukup. 29 Oktober 2012 Minum terakhir : jam 11. CM. Keadaan umum : baik. reguler bising (-) : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/RBK kanan/kiri = -/RBH kanan/kiri = -/- 17 . sklera ikterik (-/-). gigi palsu (-). Vital sign : T N : : 170/100 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36. Status Generalis : Mata Mulut : konjungtiva anemis (-/-). oedem (-). pupil isokor : malampati I Jalan nafas : tersumbat (-). kekakuan sendi rahang (-). 29 Oktober 2012 Pemeriksaan Fisik: a.80C 75 kg 155 cm Rr : t : BB : TB : c. GCS E4V5M6 b. kaku leher (-) Thorax Cor Pulmo : retraksi (-) : BJ I – II intensitas normal. Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (–) Riwayat minum alkohol (–) Makan terakhir : jam 11.Riwayat hipertensi atau penyakit jantung (–) Riwayat DM (–) Riwayat gigi goyah (–) Riwayat gigi palsu (-) Riwayat operasi sebelumnya (-) d.

3 detik : 31. teraba janin tunggal intra uterin. linea fuscha (+) 2) Palpasi : supel. presentasi kepala.103 ul : 415. FL 6. portio lunak. memanjang. his (-) 3) Auskultasi: DJJ 12 – 13 – 12/12 – 12 – 112/12 – 13 – 12/reguler Genital VT : vulva/uretra tenang. AC 34. Laboratorium Hemoglobin Hct Eritrosit Lekosit Trombosit Gol darah PT APTT b. mendatar.10 ul : O : 13. DJJ ( + ) reguler 2) Fetal biometri : BPD 9.05.96. dinding perut lebih tinggi dari dinding dada. intra uterin.71. kepala masuk panggul < 1/3 bagian. kulit ketuban dan penunjuk sulit dinilai. air ketuban (-).4 g/dl : 35 % : 4. preskep. nyeri tekan (-). Kesimpulan : : 10.8. air ketuban kesan cukup. TFU : 38 cm ~ TBJ : 3800 gram. EFBW 3800 gr 3) Plasenta berinsersi di corpus kanan.0 mmol/L : 107 mmol/L : Non reaktif 18 .9 detik 3 GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Clorida HbsAg : 117 mg/dl : 14 mg/dl : 0. Status Obstetri Abdomen 1) Inspeksi :tampak membuncit.5 g/dl : 140 mmol/L : 4. striae alba (+). 3. USG : 1) Janin tunggal. grade II-III. Kesan janin saat ini dalam keadaan baik. memanjang.106 ul : 8.Abdomen : lihat status obstetri Ekstremitas : Oedem     akral dingin     d.6. dinding vagina dalam batas normal. STLD (-) 2. kepala di Hodge I. Pemeriksaan penunjang : a. tidak tampak jelas kelainan kelainan congenital mayor.6 mg/dl : 3. punggung kanan.

Monitoring : Regional Anestesi : Subaraknoid spinal anestesi : Ranitidine 50 mg. fentanyl 25 μg : O2 3 lt/menit : tanda vital selama operasi tiap 5 menit. g. Infus RL 20 tetes /menit 2. b.05 : mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut: 1. Pakaian pasien diganti pakaian operasi. Cek persetujuan operasi Periksa tanda vital dan keadaan umum Lama puasa > 6 jam. b. cairan. Teknik Anestesi 4.5 mg. Di ruang persiapan a. 8. perdarahan. Persetujuan operasi tertulis (+) b. Infus RL 40 tetes/menit. Jam 16. kedalaman anestesi. Di ruang operasi a. Puasa > 6 jam c. dilakukan pemasangan. Cek obat-obat dan alat anestesi. Jam 16.Kelainan sistemik Kegawatan Status fisik ASA C. Piralen 10 mg : Bupivakain 12. Persiapan Operasi :(–) :(+) : II E a. Jenis Anestesi 3. Premedikasi 5. Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal. manset. Posisi terlentang. monitor. 2.00 : pasien ditidurkan di ruang operasi dengan posisi telentang. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. RENCANA ANESTESI 1. d. f. e. 19 . Analgesi spinal 6. Maintenance 7. c. TATALAKSANA ANESTESI 1.

h. Jam 16.00 : di injeksikan ketorolac 30mg IV Monitoring Selama Anestesi Jam 16.45 : infus HES habis. 4. Diberikan methergin 200 μg IV. Jam 16.40 16. panjang badan 50 cm. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS. kesan lengkap dengan insersio parasentral. Jam 17. Kanul oksigen dipasang pada hidung dengan maintenance O2 3 L/menit.30 : plasenta dilahirkan per abdominal. Pasien dikembalikan pada posisi terlentang dan kepala diekestensikan.45 16. APGAR 8-9-10.5% 15 mg. jenis kelamin perempuan. pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no.25 : bayi dilahirkan perabdominal. Lokasi penyuntikan ditutup dengan plester. 6. Menggunakan sarung tangan steril. c.00 Tensi 155/85 140/75 140/85 143/86 128/70 145/82 130/70 125/75 127/70 118//65 120/70 120/70 Nadi 96 90 90 98 85 95 82 85 84 82 80 82 Sa02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20 . diganti RL 500 cc tetesan dipercepat.35 16. stilet dicabut dan disuntikkan Decain Spinal 0. anus (+). g. f. 5. Dilakukan tindakan antisepsis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan iodin 1% + Alkohol 70% 3. Jam 16.55 17. oxytosin 10 IU per drip.15 : Infus diganti HES 500ml dipercepat e.10 : operasi dimulai.50 16. berat badan 3800 gram.30 16. d. Jam 16. Jam 16.20 16. monitor tanda vital dan saturasi O2 tiap 5 menit selama operasi.10 16. 25 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antarvertebra lumbal 3-4.15 16.05 16.2.25 16.

Bila tensi turun dibawah 90/60mmHg. posisi terlentang. oksigen 3 L/mnt.3. b. Instruksi Pasca Anestesi a.Monitor tanda vital.Post op cek Hb. Bila kesakitan berikan injeksi Ketorolac 30 mg IV. Monitoring Pasca Anestesi Jam 17. kontrol balance cairan 21 .25 17. Rawat pasien posisi setengah duduk. Lain-lain . dan tanda-tanda vital dimonitoring tiap 5 menit. b. Jam 17. Jam 17.10 17. diberikan O2 3 liter/menit. berikan loading kristaloid 250 cc / efedrin 5-10 mg. kontrol tanda vital.15 17.05 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan sadar.30 Tensi 120/70 120/70 120/70 120/80 120/80 120/80 Nadi 82 84 88 88 84 84 RR 20 20 20 20 20 20 Keterangan O2 3 L/menit. monitoring tanda vital Bromage score < 2 Pasien dipindah ke Bangsal 4.30 : pasien stabil baik. Bila muntah berikan injeksi Piralen 10 mg IV.Puasa sampai dengan flatus atau bising usus (+) . bila <10 g/dl transfusi sampai dengan Hb> 10 g/dl.Antibiotik sesuai bagian Obsgyn . dipindahkan ke Bangsal Mawar 1. Di ruang pemulihan a.05 17. .20 17.

Menyangkut dua nyawa yaitu nyawa ibu dan anak B. maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama. serta kehamilan itu sendiri. bayi. maka kita harus mengetahui perubahan-perubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi. Apabila tidak segera dilakukan pembedahan maka bisa mempersulit proses persalinan dan mengancam jiwa janin dan ibu. 3. 2. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. Obat-obat yang membantu kontraksi uterus harus dipersiapkan karena pengosongan uterus lebih cepat pada Sectio Caesaria dari pada pervaginam. 2. juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. Emergensi 2. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Pada pasien ini.BAB IV PEMBAHASAN Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. 3. Relaksasi otot yang lebih baik. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil. 4. untuk meminimalkan bahaya perdarahan pasca persalinan Dalam mengantisipasi hal tersebut. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. Analgesi yang cukup kuat. 22 . Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu. A. Resiko kerusakan organ yang diakibatkan pembedahan. dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu: 1. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar.

PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Maintenance Dipakai O2 3 liter/menit 4. Pada kasus ini ditambahkan fentanil 25 μg (golongan opioid) yang dapat meningkatkan kualitas intraoperatif analgesia. lebih lama dibandingkan lidokain. Premedikasi Puasa pasien sudah mencapai 6 jam atau lebih. Defisit cairan karena puasa 6 jam.C. Kebutuhan cairan basal total Jam I = (1/2 x 900) +600 = 1148 cc Jam II = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam III = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam IV = 600 cc 23 . dan aman untuk kehamilan karena paling minimal melintasi plasenta. Tidak ada aksi pada onset blok sensorik atau motor. 2.71 % Kehilangan darah < 10 % . lebih kuat. Analgesi spinal Pada kasus ini digunakan bupivakain 12. Pemberian ranitidine 50 mg dan metroclopamide 10 mg untuk mencegah mual muntah pasien selama dan sesudah operasi. 2 cc x 75 x 6 = 900 cc b.5 mg. 3. Pendarahan yang terjadi =  300 cc EBV = 70 x 75 kg = 5250 cc Jadi kehilangan darah = 300/5250 x 100% = 5. tanpa mempengaruhi status klinis bayi baru lahir. karena mula kerjanya cepat. Terapi Cairan a.diganti dengan cairan koloid 500 cc Produksi urine jam I = 100 cc d. Kebutuhan cairan selama operasi besar 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (2 cc x 75 kg x 1 jam) + (6 cc x 75 kg x 1 jam) = 150 cc + 450 cc = 600 cc c. memperpanjang durasi analgesik.

Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah. Penurunan resistensi perifer. jantung dan otak.25 mg IV. pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Hipotensi terjadi karena : 1. abdominal. 24 . di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti pada pasien ini diberikan efedrin 10 μg yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg. Cairan yang sudah diberikan : Pra anestesi : 700 cc Saat anestesi : kristaloid 700 cc. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. saat operasi terjadi penurunan tekanan darah. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0. yang dilakukan anestesi spinal. Untuk mencegah hal tersebut. perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi. Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. Oleh karenanya. intercostal. Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan. 2. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal. maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal. koloid 500 cc Pada kasus ini. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi.e.

25 . melalui pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga komplikasi anestesi dapat diantisipasi ataupun ditekan seminimal mungkin. Seperti pada kasus ini kemungkinan hipotensi yang dapat terjadi sudah diantisipasi.5 mg dan Fentanyl 25 μg. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai. maintenance O2 3 lt/menit.BAB V PENUTUP Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Selain itu. Anastesi umum dalam persalinan harus dilakukan dengan mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi. Walaupun terjadi hipotensi penanganan segera yang dibutuhkan sudah tersedia sehingga akibat dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya ditekan seminimal mungkin. Pada laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi regional dengan menggunakan teknik anestesi spinal pada preeklampsia berat pada primigravida kala I fase laten ASA I dengan menggunakan induksi Bupivakain 12. pemilihan obat dan dosisnya harus benar-benar diperhatikan agar tidak mendepresi janin. Pemeriksaan pre anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi. dimana hampir semuanya dapat mendepresi nafas janin. Penatalaksanaan operasi dan penatalaksanaan anestesi pada kasus ini terdapat komplikasi hipotensi tetapi secara umum berjalan lancar karena persiapan operasi baik pre operasi dan selama operasi sudah baik di bangsal.

Aldrete Scoring System No. 26 . 2 Respirasi Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula 2 1 0 2 Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari 1 semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis 2 1 0 2 1 0 0 Aldrete skor ≥ 8. maka dapat dipindah ke ruang perawatan. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas 1 perintah atau secara sadar.Tabel 1. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0 atas perintah atau secara sadar. tanpa nilai 0. Kriteria 1 Aktivitas motorik      3 Sirkulasi    4 Kesadaran    5 Warna kulit     Skor Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2 atas perintah atau secara sadar.

Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. Mallampati I : palatum molle. dinding posterior uvula iii. dasar uvula iv. Kriteria 1 Kesadaran    2 Jalan napas       Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Batuk atas perintah atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baik Skor 2 1 0 2 1 Perlu bantuan untuk mempertahankan jalan 0 nafas 3 Gerakan Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak 2 1 0 Mallampati Test 1. Mallampati II : palatum molle. dinding posterior oropharynk.Tabel 2. tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii. Mallampati IV : palatum durum saja 27 . uvula. sebagian uvula. Mallampati III : palatum molle. Penilaiannya yaitu: i. Steward Scoring System No.

variabel penyakit kronik e. yaitu beberapa diantaranya seperti : a. status neurologik /Glasgow Coma Scale (GCS) 28 .Robertson Test 1. Fonasi 3. alveolar arterial O2 difference. usia d. Pernafasan Kemampuan untuk mempertahankan pernafasan. tekanan parsial arteri oksigen. kreatinin. nilai laboratorium (beberapa seperti hemoglobin. penilaiannya : 20-30 detik = normal 15-19 detik = baik 10-14 detik = cukup 1-9 detik = buruk 0 detik = tidak ada 2. variasi variabel fisilologik (seperti mean arterial pressure. temperatur. frekuensi nadi dan pernapasan) b. Diadochokinesis Mampu untuk mengulangi “oo-ee” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “pa-pa” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “la-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “ka-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “p-t-k” dengan cepat (N) Apache III Test Test ini menggabungkan dan menilai beberapa variabel. hitung sel darah putih) c.

29 .

30 .

31 .

Anesthesiology. Belajar Ilmu Anestesi. Morgan G. Jakarta. Jakarta. Buku Saku Internoid.. Jakarta 8. Mikhail M. editor Devi H. Kumpulan protokol. 3. (1995).. EGC. et al. Blogg C... Buku Pelatihan Penaggulangan Penderita Gawat Darurat Bagi Dokter.. Jakarta. Yogyakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. edisi 18. Ery L.Penuntun Praktis Anestesi.E. Rustam M. bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif.. FK Univ.. Sebelas Maret. Lab/SMF obsgyn FK UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta. 2007. (1992). CV Infomedia.H. Sunita A. Boulton T. M.E. (2005). Diponegoro.. Obstetri Williams. (1989). 12. Cetakan kedua. Gramedia Pustaka Utama. dkk. FK Univ. (2005). 1st ed.R. Jakarta. PT. Ilmu Kebidanan. (1998). Gajah Mada. 9. (2003). edisi ke 3. Hanifah M. Agus R... 4. cetakan I. 5. (1998). (1994). Penuntun Diet. FK Univ. Prawirohardjo. 32 . Clinical Anesthesiology. Sarwono.DAFTAR PUSTAKA 1.G.S. Semarang. Sinopsis Obstetri. Penanganan kasus Obstetri & Ginekologi. EGC. Michael B D. Anestesiologi. Jakarta. Cunningham F. (1994). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 7. FKUI.. 11. (2008). cetakan I. 2. EGC. Jakarta. A large medical Book 6. jilid I edisi 2. 10. Surakarta. Muhardi. cetakan I.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful