Presentasi Kasus

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN

Disusun Oleh : Salamah Ary Widyasari G0002136

Pembimbing: dr. RTh. Supraptomo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK LAB/UPF ANESTESIOLOGI FK UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga presentasi kasus dengan judul ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESARIA TRANSPERITONEAL EMERGENCY ATAS INDIKASI DKP PANGGUL SEMPIT, PREEKLAMSIA BERAT PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL ATERM KALA I FASE LATEN dapat diselesaikan. Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti kepaniteraan klinik di Unit Anestesi dan Reanimasi di FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Marthunus Judin, SpAn, selaku Kepala Bagian Anestesiologi dan Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta, dr. R.T.H. Supraptomo, Sp.An selaku pembimbing presentasi kasus ini, dan seluruh staf ahli anestesi yang saya hormati. Saran dan kritikan kami harapkan demi perbaikan laporan ini. Akhirnya penyusun berharap semoga laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua pihak yang berkepentingan.

Surakarta, Oktober 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul ................................................................................................. Kata Pengantar .................................................................................................

i ii

Daftar Isi .......................................................................................................... iii Bab I. Pendahuluan .......................................................................................... Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 1 2

Bab III. Laporan Kasus .................................................................................... 16 Bab IV. Pembahasan ........................................................................................ 22 Bab V. Penutup ............................................................................................... 25 Daftar Pustaka .................................................................................................. 32

penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning.1 Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. versi dalam. elevasi enzim hati. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. mungkin akibat difusi pada ruang epidural. 1 . dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. vakum. koagulopati intravaskular diseminasi.2 Dalam persalinan membutuhkan tindakan anestesi karena nyeri sangat mungkin terjadi saat persalinan berlangsung. dilatasi servik. kedaruratan hipertensi dan hipertensi ensefalopati serta kebutaan kortikal.2. sindroma HELLP (hemolisis. Pada kasus ini akan dibahas tentang penatalaksanaan klinis dari pre eklampsia berat. dan bedah caesar juga menimbulkan nyeri sehingga membutuhkan anestesi. edema pulmonal. gagal ginjal. pengobatan intensif pasien gawat. Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan pada bedah obstetri dan ginekologi. selain itu. dan penanggulangan nyeri menahun. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit.BAB I PENDAHULUAN Anestesi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi. yaitu eklampsia. tindakan dalam persalinan seperti ekstraksi cunam. pemberian bantuan hidup dasar. ruptur hepar. Nyeri karena persalinan terjadi karena kontraksi uterus. terapi inhalasi. penurunan platelet). versi luar.3 Beberapa komplikasi akut preeklampsia.

PERSIAPAN PRA ANESTESI Kunjungan pra anestesi pada pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut.1 B.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. biokimiawi. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. 2. ASA I : Pasien normal sehat. Angka mortalitas 2%. Angka mortalitas 98%. Memberikan rasa nyaman bagi pasien. misal : diazepam. kelainan bedah terlokalisir. Angka mortalitas 68%. ASA ditambah huruf E (Emergency) tanda darurat . Tindakan operasi hampir tak ada harapan. b. 3. angina menetap. Misal : insufisiensi fungsi organ. e. misal : diazepam. Membuat amnesia. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Menghilangkan rasa khawatir. d. Adapun tujuan pra anestesi adalah: 1. c. tanpa kelainan faali. misal : diazepam 3. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal. Angka mortalitas 38%. Angka mortalitas 16%. dan psikiatris. Untuk operasi cito. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Adapun tujuan dari premedikasi antara lain :1 1. midazolam 2 . PREMEDIKASI ANESTESI Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. 2. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien. tidak selalu sembuh dengan operasi. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology):1 a.

misal pethidin 8. perineum dan kaki. misal : pethidin 7. tetapi lama anestesi didapat dengan lidokain hanya sekitar 90 menit. misal : sulfas atropin. kelainan pembekuan darah. mulai dari perbatasan kosta (Th VI) di sini termasuk thoraks bawah. sedang penderita tetap sadar. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. tekanan intrakranial yang meninggi. Anestesi ini memberi relaksasi yang baik. c. 9. blok subarachnoid) dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 / L3-L4 (obat lebih mudah menyebar ke kranial) atau L4-L5 (obat lebih cenderung berkumpul di kaudal). misal : sulfas atropin dan hiosin C. misal pethidin 5. Menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan. sinkokain. Sadle back anestesi. daerah yang mengalami anestesi adalah daerah umbilikus / Th X di sini termasuk daerah thoraks bawah. ANESTESI SPINAL Analgesi regional adalah suatu tindakan anestesi yang menggunakan obat analgetik lokal untuk menghambat hantaran saraf sensorik. Kontra indikasi : pasien dengan hipovolemia. Analgesi spinal (anestesi lumbal. Mengurangi jumlah obat-obat anesthesia. Spinal tengah.4. septikemia. sehingga impuls nyeri dari suatu bagian tubuh diblokir untuk sementara. Mencegah muntah. maka lama operasi dapat diperpanjang sampai 23 jam. penyakit jantung. Mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas. anemia berat. Spinal rendah. 3 . yang terkena pengaruhnya adalah daerah lumbal bawah dan segmen sakrum. b. Bila digunakan obat lain misalnya bupivakain. misal : droperidol. lumbal dan sakral. Indikasi : anestesi spinal dapat digunakan pada hampir semua operasi abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria).5 1. atau tetrakain. metoklopropamid 6. Memperlancar induksi. pembagian tingkat anestesi spinal adalah sebagai berikut: a. Untuk tujuan klinik. lumbal dan sakral. Memberikan analgesia.4.

pungsi lumbal dilakukan dengan penyuntikan jarum lumbal no. yang terakhir ditembus adalah duramater subarachnoid. e. Cabut jarum. Perlu mengingatkan penderita tentang hilangnya kekuatan motorik dan berkaitan keyakinan kalau paralisisnya hanya sementara. akan memblok pusat motor dan vasomotor yang lebih tinggi. Asisten harus membantu memfleksikan posisi penderita. minimal 500 ml cairan sudah masuk saat menginjeksi obat anestesi lokal. 22 lebih halus no. f. Teknik anestesi : a. mulai garis sejajar papilla mammae. Pasang infus. Monitor tekanan darah setiap 5 menit pada 20 menit pertama.d. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgetik lokal ke dalam ruang subarachnoid. b. g. tutup luka dengan kasa steril. posisi duduk akan lebih mudah untuk pungsi. 2. Spinal tinggi. 25. 23. infus 500-1000 ml NaCl atau hemacel cukup untuk memperbaiki tekanan darah. Pungsi lumbal hanya antara L2-L3. c. Jarum lumbal akan menembus berturut-turut beberapa ligamen. i. jika terjadi hipotensi diberikan oksigen nasal dan ephedrin IV 5 mg. d. e. lumbal dan sakral. Inspeksi : garis yang menghubungkan 2 titik tertinggi krista iliaka kanan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5. Setelah tindakan antiseptik daerah punggung pasien dan memakai sarung tangan steril. tetapi bila kesulitan. 26 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih.4 4 . cairan LCS akan menetes keluar. h. Posisi lateral dekubitus adalah posisi yang rutin untuk mengambil lumbal pungsi. Setelah stilet dicabut. L3-L4. Spinal tertinggi. Palpasi : untuk mengenal ruangan antara 2 vertebra lumbalis. L4-L5. L5-S1. disini termasuk daerah thoraks segmen Th4-Th12.

000.25% 1.5% dalam dekstrosa 8. Obat ini terutama digunakan untuk anestesi daerah luas (larutan 0. tidak bergantung pada persarafan vagal tetapi dapat dihapuskan oleh agen antikolinergik.25%-0. Marcain) adalah derivat butil yang 3 kali lebih kuat dan bersifat long acting (5-8 jam). Plasma t1/2 1.5%) dikombinasi dengan adrenalin 1:200. Untuk kehamilan. Anestesi Lokal Bupivakain (decain) 0. Metoclopramide Obat ini bertindak di perifer sebagai Cholinomimetik (memfasilitasi transmisi asetilkolin pada reseptor muskarinik selektif) dan disentral sebagai agen prokinetik di saluran gastrointestinal atas.003-1. Berat jenis cairan serebrospinalis (CSS) pada suhu 37oC adalah 1.5-5. Dengan meningkatkan efek stimulasi asetilkolin pada otot polos usus.3.5% dalam air 0. Obat ini tidak mempengaruhi sekresi asam lambung atau pH cairan lambung. dan menurunkan volume cairan lambung.005 1.5jam. Presentase pengikatannya sebesar 8296%. dan sisanya metabolit-metabolit lain. Ekskresinya melalui kemih 5% dalam keadaan utuh . Melalui N-dealkilasi zat ini dimetabolisasi menjadi pipekoloksilidin (PPX). Obat yang dipakai untuk kasus ini adalah : a. obat ini mampu meningkatkan pengosongan lambung. 027 Isobarik Hiperbarik 5-20 mg (1-4 mL) 5-15 mg (1-3mL) Berat Jenis Sifat Dosis b. sebagian kecil sebagai PPX.008. Anestesi lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik yang diperoleh dengan mencampur anestesi lokal dengan dekstrosa.5-5 mg/ml. Metroclopramid menghasilkan efek anti muntah dengan memblokir reseptor dopamine di zona pemicu chemoreseptor 5 . sama dengan mepivakain dapat digunakan selama kehamilan dengan kadar 2. Dari semua anestetika lokal. Bupivakain Bupivakain (Decain. Anestesi lokal dengan berat jenis yang sama dengan CSS disebut isobarik sedangkan yang lebih berat dari CSS adalah hiperbarik. derajat relaksasinya terhadap otot tergantung terhadap kadarnya. bupivakain adalah yang paling sedikit melintasi plasenta.

7 c. tetapi terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan curah jantung. tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama.ß1. otak. aliran darah ginjal dan visceral berkurang .25mg/kgBB) per oral. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek epinefrin. Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokonstriksi. dan β2. Dengan demikian rangsang sakit tidak dapat mencapai daerah kortikal. Efedrin Adalah alkaloid yang terdapat dalam tumbuhan yang disebut efedra atau ma huang. tetapi aliran darah ke koroner.5. Keuntungan 1) Respirasi spontan 2) Lebih murah 3) Ideal untuk pasien kondisi fit 4) Sedikit resiko muntah yang dapat menyebabkan aspirasi paru pada pasien dengan perut penuh 5) Tidak memerlukan intubasi 6) Pengaruh terhadap biokimiawi tubuh minimal 7) Fungsi usus cepat kembali 6 . Tekanan sistolik meningkat.4. Fentanil bekerja pada thalamus dan hypothalamus sistem retikuler dan neuron-neuronnya. 5 4. IM. Potensi analgesinya antara 75-125 kali lebih kuat disbanding morfin. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui pelepasan Norepinefrin endogen. Dosis dewasa 10-20 mg metroclopramid (0. Efedrin merupakan obat adrenergic yang bekerja pada reseptor α. Denyut jantung mungkin tidak berubah. somatic. dan otot rangka meningkat. Fentanyl Merupakan opioid agonis turunan fenil piperidin. Blokade terhadap rasa sakit. atau IV.pada sistem saraf pusat. dan visceral berhubungan dengan blockade fentanil pada mesencepalon. Pada pemberian intravena onsetnya 30 detik dan mencapai puncak dalam 5 menit. dan biasanya juga tekanan diastolic. serta tekanan nadi membesar. 5 d. Keuntungan dan kerugian anestesi spinal : a.

Pada dewasa dicegah dengan pemberian cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan b. Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk : 1. Kerugian 1) Efeknya terhadap sistem kardiovaskuler lebih dari general sistem 2) Menyebabkan post operatif headache. penghisapan isi lambung. TERAPI CAIRAN Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati jumlah dan komposisi cairan yang hilang. elektrolit dan darah yang hilang selama operasi. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan. Mual-muntah g. luka bakar dan lain-lain. terjadi akibat blok sampai T-2 c. penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti pada ileus obstruktif. 7 . Hipotensi berat Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Blok spinal tinggi atau spinal total D. perdarahan. Komplikasi tindakan anestesi spinal a. muntah. Setiap kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %. Memenuhi kebutuhan cairan. Trauma pembuluh darah e. Bradikardi Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia. 2. 5. Pemberian cairan operasi dibagi : 1. Gangguan pendengaran h.8) Tidak ada bahaya ledakan 9) Observasi dan perawatan post operatif lebih ringan b. Hipoventilasi Akibat paralisis saraf phrenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas d. puasa. Trauma saraf f. Pra operasi Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan.

Apabila perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid / dekstran dengan dosis 1-2 kali darah yang hilang. Air : 30 – 40 ml/kg BB/hari b. Selama operasi Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan perlu dilakukan skoring tentang keadaan pasien setelah anestesi dan pembedahan. Na : 1 – 2 mEq/kgBB/hari c. Ruang pulih sadar menjadi batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih memerlukan perawatan intensif di ICU. 8 . dipengaruhi oleh faktor trauma atau stress :11 E. di mana perdarahan kurang dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid sebanyak 3 kali volume darah yang hilang. Kebutuhan kalori rata – rata/ kgBB orang dewasa. PEMULIHAN Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu ruangan untuk observasi pasien pasca operasi atau anestesi. Kebutuhan cairan pada dewasa untuk operasi :    Ringan Sedang Berat = 4 ml / kgBB/jam = 6 ml / kgBB/jam = 8 ml / kgBB/jam Bila terjadi perdarahan selama operasi. K : 1 mEq/kgBB/hari.2. Setelah operasi Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien. 3. Untuk regional anestesi digunakan skor Bromage. Kebutuhan cairan dan elektrolit pada dewasa:10 a. Dengan demikian pasien pasca operasi atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi atau pengaruh anestesinya.

Kardiak output juga meningkat sebesar 30-40% 3. 2. Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. Perubahan Fisiologi pada Ibu Hamil 1.BROMAGE SCORING SYSTEM Kriteria Gerakan penuh dari tungkai Tak mampu ekstensi tungkai Tak mampu fleksi lutut Tak mampu fleksi pergelangan kaki Bromage skor< 2  boleh pindah ke ruang perawatan. ANESTESI OBSTETRI Anestesi pada kebidanan berbeda dengan anestesi pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi bagi ibu. tapi saat hamil aterm menurun lagi sampai 60% di atas wanita yang tidak hamil. 9 . tetapi cadangan oksigen paru menurun sedikit padahal kebutuhan oksigen meningkat sehingga perlu tindakan pre oksigenasi sebelum anestesi. Peningkatan volume plasma menyebabkan terjadinya anemia fisiologis. Penurunan fungsi hati 4.. Sirkulasi Terjadi kenaikan volume darah sampai 50 %. Renal plasma flow dan glomerular filtration rate (GFR) meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan. eritrosit. Pernafasan Pada ibu hamil terjadi peningkatan volume nafas satu menit sampai 50% sehingga anestesi inhalasi berjalan lebih cepat. dan leukosit. termasuk peningkatan volume plasma. A. Skor 0 1 2 3 F.

Gangguan kardiovaskular Salah satu gejala kardiovaskular yang tidak adekuat adalah hipotensi. hipoventilasi karena obat narkotika dan analgesia. Aspirasi lebih sering terjadi pada saat induksi dan intubasi. Hal ini terjadi karena tonus sfingter lambung menurun. Aspirasi paru Aspirasi isi lambung dapat disebabkan oleh regurgitasi atau muntah. obstruksi aortokava. blok simpatis karena analgesia subaraknoid atau epidural. mendorong uterus guna mempercepat proses kelahiran bayi. Persiapan Anestesi pada Ibu Hamil : 1. yang disebabkan oleh penekanan uterus yang besar.4. oleh karena penurunan venous return melalui pembuluh darah besar abdominal. Penurunan aktivitas serum kolinesterase Plasma kolinesterase menurun yang kemungkinan disebabkan sintesanya menurun dan karena adanya hemodilusi 6. Gangguan respirasi Gangguan respirasi terjadi karena trauma pada saluran nafas waktu intubasi endotrakea.5. pengosongan lambung diperlambat. dapat menimbulkan obstruksi dan pneumonitis kimia akut yang dikenal dengan sindroma Mendelson. Untuk menghindari hipovolemi : 10 . Persiapan ibu : a. 3. 2. kesukaran ekstubasi.4. dan depresi vasomotor karena anestesi yang dalam. Keadaan ini dijumpai pada perdarahan yang hebat tiba-tiba. Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi : 1) Pengosongan lambung 2) Netralisasi asam lambung 3) Mengurangi produksi asam lambung b. Kemungkinan timbul sindrom hipotensif supine. dan ekstubasi. Komplikasi Anestesi pada Ibu Hamil 1.5 B. dan produksi cairan lambung lebih banyak dan lebih asam.6 C.

luka dapat sembuh lebih sempurna. Dewasa ini cara ini jauh lebih aman daripada dahulu berhubung dengan adanya antibiotika. kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong). pertumbuhan janin terlambat berat. hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat. gawat janin. bahaya peritonitis tidak besar. eklamsia). Alat resusitasi bayi 1) Bayi lahir dengan operasi Caesar 5-10% depresi nafas berat.10 Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong.1) Pemasangan infuse. Skor Zatuchi-Andros Nilai Keterangan 0 1 2 11 . janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g). kepala hiperekstensi. Pembedahan yang dewasa ini paling banyak dilakukan ialah seksio sesaria transperitonealis profunda dengan insisi di segmen bawah uterus. ketuban pecah sebelum waktunya. kelainan panggul (panggul sempit/patologis). 2. riwayat obstetri jelek. b.9% 500ml untuk cadangan seandainya terjadi perdarahan berlebihan selama pembedahan 2) Menyediakan darah 3) Untuk menghindari perdarahan setelah anak lahir disiapkan obat untuk merangsang kontraksi otot rahim. Persiapan janin : a. cacat rahim.8. cairan RL atau NaCl 0. SCTP-EMERGENCY Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. nilai Zatuchi-Andros kurang atau sama dengan 3. Keunggulan pembedahan ini adalah : perdarahan luka insisi tidak seberapa banyak. nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki). transfusi darah. Tempat menghangatkan bayi 5.9. teknik operasi yang lebih sempurna dan anestesia yang lebih baik.7 G. perematuritas.

Riwayat preeklampsia. kalau tetap 4 lakukan seksio sesar.2 3 cm sesar. Riwayat penyakit tertentu. Preeklampsia lebih sering terjadi pada wanita yang mempuyai bayi kembar atau lebih. Skor= 4 : Reevaluasi. 2. Kegemukan 5. tetapi beberapa penelitian menyimpulkan sejumlah faktor yang mempengaruhi terjadinya preeklampsia. karena pada primigravida pembentukan antibodi penghambat (blocking antibodies) belum sempurna sehingga meningkatkan resiko terjadinya preeclampsia. Pada multipara. 4. PRE EKLAMPSIA BERAT Pre-eklampsia umumnya didefinisikan sebagai hipertensi akut (tekanan darah ≥140/ 90 mm Hg) dan proteinuria (≥ 300 mg dalam 24 jam) pada atau setelah kehamilan 20 minggu. Faktor risiko tersebut meliputi: 1. Kehamilan ganda. memiliki risiko terjadinya preeklampsia. termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus dan penyakit ginjal.12 H. penyakit vaskuler. Walaupun belum ada teori yang pasti berkaitan dengan penyebab terjadinya preeklampsia. penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut : kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. Seseorang yang mempunyai riwayat preeklampsia atau riwayat keluarga dengan preeklampsia maka akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia. Primigravida. 6. 3. Perkembangan preklamsia semakin meningkat pada umur kehamilan pertama dan kehamilan dengan umur yang ekstrem.1  . Skor>5 Pervaginam11. seperti terlalu muda atau terlalu tua. Wanita yang mempunyai riwayat penyakit tertentu sebelumnya. Penyakit tersebut meliputi 12 .Paritas Umur kehamilan Nulipara  - Multipara 39 38 minggu 3629 –3176 g Pernah 1 kali < 37 minggu Tindakan : Skor< 3 : Seksio <3175 g Pernah kali  .4 cm 2 minggu Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong 3630 g Belum pernah Penurunan (station) Pembukaan -3 < 2 cm .

2 Penanganan pada preeklampsia berat adalah dengan pemberian obat antikejang MgSO4 4gram (40% dalam 10cc) selama 15 menit secara IM agar menghambat atau menurunkan kadar asetilkolin pada rangsangan serabut saraf dengan menghambat transmisi neuromuscular. Bayi besar (disproposi absolut) o o o o Faktor hereditas Postmaturitas Diabetes Multiparitas b. sehingga pada pemberian magnesium sulfat. Teori sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori “iskemia plasenta”. Presentasi abnormal (disproposi relatif) 13 .hipertensi kronik. magnesium akan menggeser kalsium. Disproposi Kepala Panggul Definisi DKP adalah adanya ketidakseimbanngan antara luasnya panggul ibu dengan besarnya kepala janin. penyakit ginjal atau penyakit degenerati seperti reumatik arthritis atau lupus. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini. Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. dan menyebankan aliran rangsangan tidak terjadi (terjadi kompetitif inhibition antara ion kalsium dan ion magnesium.11 Etiologi Kemungkinan penyebab dari DKP meliputi 7 : a. Dan dilakukan terminasi kehamilan. diabetes. oleh karena itu disebut “penyakit teori”. karena pada kasus ini umur kehamilan pasien sudah ≥ 37 minggu I. Pada transmisi neuromuscular membutuhkan kalsium pada sinaps. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya.

Kelainan traktus genital o o o Cervix : kekakuan kongenital. meskipun tidak 100 % akurat dalam menentukan berat badan janin. Pada presentsi diameter tang lain akan menghasilkan presentasi dengan diameter ang lebih besar (11. Diagnosa dari DKP seringkali ketika perjalanan dari persalinan tidak adekuat dan terapi medis seperti oksitosin tidak berhasil dicoba. Anamnesis 12 o Riwayat bedah cesar atas indikasi DK o Riwayat trauma atau penyakit panggul o Persalinan yang tidak maju.Janin normal lahir dalam posisi occipito anterior Jika kepala fleksi dengan baik kemudian kepala dalam posisi diameter suboccipito bregmatika (9.5 cm . parut pasca operasi Vagina : septum kongenital Fibroid dapat menyebabkan obstruksi Diagnosa a. o Pemeriksaan panggul dalam → panggul sempit.5 cm ) dan akan mudah melewati panggul.7 Untuk mengantisipasi adanya kecurigaan DKP bila terdapat : a) Tinggi badan kurang dari 145 cm b) Malnutrisi yang kronis c) Trauma yang menyebabkanfraktur pada panggul d) Gangguan neuromuskular e) Kyphoscoliosis 14 . DKP sulit didiagnosa sebelum persalinan dimulai jika bayi diperkirakan besar dan pangul ibu diketahui sempit. Kelainan bentuk panggul abnormal e.5 cm). b. o Sudut Muller Kerr Monroe tumpul. Panggul kecil d. USG digunakan untuk memperkirakan ukuran janin. kepala belum masuk panggul.13. c. Pemeriksaan Fisik 12 o Hamil aterm. Pemeriksaan fisik khususnya pengukuran pelvis seringkali lebih akurat dalam menentukan diagnosa DKP.

Ditandai dengan : a) Penipisan pembukaan serviks b) Kontraksi uterus c) Keluar lendir bercampur darah Fase laten Suatu keadaan di mana pembukaan serviks berlangsung lambat.f) Riwayat obsterik jelek Penatalaksanaan 12 a. Kala I fase Laten Persalinan kala I adalah pembukaan yang berlansung antara prmbukaan nol sampai lengkap. DKP ringan → dapat dicoba partus percobaan J. mulai dai pembukaan 0 sampai dengan pembukaan 3 yang berlangsung kira – kira 8 jam 15 . DKP berat yang mengakibatkan persalinan macet → sectio cesaria b.

Tensi tinggi sejak hamil tujuh bulan. umur kehamilan 38+1 minggu kiriman dari bidan dengan keluhan tensi tinggi.BAB III LAPORAN KASUS A. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Gerakan janin masih dirasakan.D.DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm kala I fase laten. c. : 31 tahun : Perempuan : 01158105 :Preeklampsia berat . usia 31 tahun. Pasien merasa hamil 9 bulan. ataupun adanya kejang.45 B. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin No RM Diagnosis pre operatif : Ny. ASA I Macam Operasi Macam Anestesi Tanggal Masuk Tanggal Operasi : SCTP Emergency : Anestesi spinal : 29 Oktober 2012 jam 10. pandangan kabur. Pasien tidak mengeluh sesak nafas. Pro SCTP-EM dengan RSAB.00 : 29 Oktober 2012 jam 16. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma (–) Riwayat alergi (–) 16 . namun kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. B. Anamnesa a. Lendir darah dan air kawah belum di rasakan keluar. PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. Keluhan utama : Tensi Tinggi b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah konsulan dari bagian Obsgyn dengan diagnosis preeklampsia berat DKP panggul sempit pada primigravida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten Datang seorang G1P0A0.

Vital sign : T N : : 170/100 mmHg 88 x/menit 20 x/menit 36. reguler bising (-) : Suara dasar vesikuler : kanan/kiri = +/+ Suara tambahan whezing kanan/kiri = -/RBK kanan/kiri = -/RBH kanan/kiri = -/- 17 . pupil isokor : malampati I Jalan nafas : tersumbat (-). sklera ikterik (-/-).Riwayat hipertensi atau penyakit jantung (–) Riwayat DM (–) Riwayat gigi goyah (–) Riwayat gigi palsu (-) Riwayat operasi sebelumnya (-) d. Keadaan umum : baik. ompong (-). Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (–) Riwayat minum alkohol (–) Makan terakhir : jam 11. 29 Oktober 2012 Pemeriksaan Fisik: a. kekakuan sendi rahang (-).00. CM. GCS E4V5M6 b. kaku leher (-) Thorax Cor Pulmo : retraksi (-) : BJ I – II intensitas normal. oedem (-). gizi kesan cukup. 29 Oktober 2012 Minum terakhir : jam 11. Status Generalis : Mata Mulut : konjungtiva anemis (-/-).80C 75 kg 155 cm Rr : t : BB : TB : c. gigi palsu (-).00.

nyeri tekan (-).5 g/dl : 140 mmol/L : 4.71. FL 6.9 detik 3 GDS Ureum Creatinin Albumin Natrium Kalium Clorida HbsAg : 117 mg/dl : 14 mg/dl : 0. presentasi kepala.10 ul : O : 13. kepala di Hodge I. kepala masuk panggul < 1/3 bagian. punggung kanan. grade II-III. preskep. STLD (-) 2. portio lunak. air ketuban (-). teraba janin tunggal intra uterin.6 mg/dl : 3. memanjang.6. EFBW 3800 gr 3) Plasenta berinsersi di corpus kanan. Pemeriksaan penunjang : a. Kesimpulan : : 10.Abdomen : lihat status obstetri Ekstremitas : Oedem     akral dingin     d. memanjang. AC 34. Kesan janin saat ini dalam keadaan baik. his (-) 3) Auskultasi: DJJ 12 – 13 – 12/12 – 12 – 112/12 – 13 – 12/reguler Genital VT : vulva/uretra tenang. TFU : 38 cm ~ TBJ : 3800 gram. striae alba (+).8. Laboratorium Hemoglobin Hct Eritrosit Lekosit Trombosit Gol darah PT APTT b. 3. Status Obstetri Abdomen 1) Inspeksi :tampak membuncit. linea fuscha (+) 2) Palpasi : supel. dinding vagina dalam batas normal. air ketuban kesan cukup.05. kulit ketuban dan penunjuk sulit dinilai. USG : 1) Janin tunggal.96. mendatar. dinding perut lebih tinggi dari dinding dada.106 ul : 8.0 mmol/L : 107 mmol/L : Non reaktif 18 .103 ul : 415.3 detik : 31.4 g/dl : 35 % : 4. tidak tampak jelas kelainan kelainan congenital mayor. intra uterin. DJJ ( + ) reguler 2) Fetal biometri : BPD 9.

Pakaian pasien diganti pakaian operasi. Pasien diminta duduk dengan punggung flexi maksimal. Infus RL 20 tetes /menit 2. d. Jam 16. Monitoring : Regional Anestesi : Subaraknoid spinal anestesi : Ranitidine 50 mg. c.05 : mulai dilakukan anestesi spinal dengan prosedur sebagai berikut: 1. Premedikasi 5. manset. Persetujuan operasi tertulis (+) b. Puasa > 6 jam c. 8. TATALAKSANA ANESTESI 1. monitor. Teknik Anestesi 4. Di ruang persiapan a. b. perdarahan. Posisi terlentang.Kelainan sistemik Kegawatan Status fisik ASA C. Cek persetujuan operasi Periksa tanda vital dan keadaan umum Lama puasa > 6 jam. Jam 16. Infus RL 40 tetes/menit. cairan. b.5 mg.00 : pasien ditidurkan di ruang operasi dengan posisi telentang. Di ruang operasi a. dilakukan pemasangan. RENCANA ANESTESI 1. Piralen 10 mg : Bupivakain 12. 19 . Cek obat-obat dan alat anestesi. 2. f. e. Jenis Anestesi 3. Maintenance 7. kedalaman anestesi. Perawatan pasca anestesi di ruang pemulihan D. Analgesi spinal 6. Persiapan Operasi :(–) :(+) : II E a. fentanyl 25 μg : O2 3 lt/menit : tanda vital selama operasi tiap 5 menit. g.

monitor tanda vital dan saturasi O2 tiap 5 menit selama operasi. Jam 16.00 : di injeksikan ketorolac 30mg IV Monitoring Selama Anestesi Jam 16.40 16.50 16. Setelah jarum sampai di ruang subarachnoid yang ditandai dengan menetesnya cairan LCS. Dilakukan tindakan antisepsis pada daerah kulit punggung bawah pasien dengan menggunakan larutan iodin 1% + Alkohol 70% 3. anus (+). f. panjang badan 50 cm. 5. Jam 16. Lokasi penyuntikan ditutup dengan plester. Jam 16. Jam 17. 6. jenis kelamin perempuan. Menggunakan sarung tangan steril. kesan lengkap dengan insersio parasentral.55 17.05 16.20 16.30 16. 4.25 16.15 16. stilet dicabut dan disuntikkan Decain Spinal 0. Jam 16.45 16.00 Tensi 155/85 140/75 140/85 143/86 128/70 145/82 130/70 125/75 127/70 118//65 120/70 120/70 Nadi 96 90 90 98 85 95 82 85 84 82 80 82 Sa02 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20 . Pasien dikembalikan pada posisi terlentang dan kepala diekestensikan.30 : plasenta dilahirkan per abdominal. pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum spinal no. 25 pada bidang median dengan arah 10-30 derajat terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruang antarvertebra lumbal 3-4. oxytosin 10 IU per drip.5% 15 mg. g. APGAR 8-9-10. d. Jam 16.2.10 16. h.15 : Infus diganti HES 500ml dipercepat e. berat badan 3800 gram. c.45 : infus HES habis. diganti RL 500 cc tetesan dipercepat. Kanul oksigen dipasang pada hidung dengan maintenance O2 3 L/menit. Diberikan methergin 200 μg IV.10 : operasi dimulai.35 16.25 : bayi dilahirkan perabdominal.

dipindahkan ke Bangsal Mawar 1. dan tanda-tanda vital dimonitoring tiap 5 menit. posisi terlentang. b.10 17. Jam 17.30 Tensi 120/70 120/70 120/70 120/80 120/80 120/80 Nadi 82 84 88 88 84 84 RR 20 20 20 20 20 20 Keterangan O2 3 L/menit. Jam 17. Bila tensi turun dibawah 90/60mmHg.05 : pasien dipindahkan ke ruang pulih sadar dalam keadaan sadar.25 17. berikan loading kristaloid 250 cc / efedrin 5-10 mg. Bila muntah berikan injeksi Piralen 10 mg IV.Monitor tanda vital.30 : pasien stabil baik. bila <10 g/dl transfusi sampai dengan Hb> 10 g/dl. monitoring tanda vital Bromage score < 2 Pasien dipindah ke Bangsal 4.15 17. Monitoring Pasca Anestesi Jam 17. . Rawat pasien posisi setengah duduk.Puasa sampai dengan flatus atau bising usus (+) . kontrol tanda vital.Post op cek Hb. oksigen 3 L/mnt. Bila kesakitan berikan injeksi Ketorolac 30 mg IV. kontrol balance cairan 21 . diberikan O2 3 liter/menit.Antibiotik sesuai bagian Obsgyn .3. Di ruang pemulihan a.05 17. Instruksi Pasca Anestesi a. Lain-lain . b.20 17.

Obat-obat yang membantu kontraksi uterus harus dipersiapkan karena pengosongan uterus lebih cepat pada Sectio Caesaria dari pada pervaginam. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH 1. Relaksasi otot yang lebih baik. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi. 22 . 4. Apabila tidak segera dilakukan pembedahan maka bisa mempersulit proses persalinan dan mengancam jiwa janin dan ibu. 2. serta kehamilan itu sendiri. juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi perdarahan. Bahaya kemungkinan terjadinya aspirasi kecil karena pasien dalam keadaan sadar. 3. bayi. 2. Pada pasien ini. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan saat melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil. dilakukan anestesi secara regional karena memiliki keuntungan yaitu: 1. Resiko kerusakan organ yang diakibatkan pembedahan. Menyangkut dua nyawa yaitu nyawa ibu dan anak B. Analgesi yang cukup kuat.BAB IV PEMBAHASAN Banyak hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan anestesi pada wanita hamil yang akan melakukan persalinan. maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi yang aman untuk operasi yang lama. Karena dalam melakukan tindakan anestesi harus memperhatikan teknik anestesi yang akan dipakai demi menjaga keselamatan ibu. 3. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK 1. maka kita harus mengetahui perubahan-perubahan fisiologis wanita hamil serta efek masing-masing obat anestesi. untuk meminimalkan bahaya perdarahan pasca persalinan Dalam mengantisipasi hal tersebut. A. Emergensi 2.

3. Pemberian ranitidine 50 mg dan metroclopamide 10 mg untuk mencegah mual muntah pasien selama dan sesudah operasi. lebih kuat. Kebutuhan cairan selama operasi besar 1 jam = kebutuhan dasar selama operasi + kebutuhan operasi sedang = (2 cc x 75 kg x 1 jam) + (6 cc x 75 kg x 1 jam) = 150 cc + 450 cc = 600 cc c. 2. Terapi Cairan a. dan aman untuk kehamilan karena paling minimal melintasi plasenta. lebih lama dibandingkan lidokain. Tidak ada aksi pada onset blok sensorik atau motor. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI 1. Analgesi spinal Pada kasus ini digunakan bupivakain 12. Maintenance Dipakai O2 3 liter/menit 4. memperpanjang durasi analgesik. Premedikasi Puasa pasien sudah mencapai 6 jam atau lebih. Defisit cairan karena puasa 6 jam. Kebutuhan cairan basal total Jam I = (1/2 x 900) +600 = 1148 cc Jam II = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam III = (1/4 x 900) + 600 = 902 cc Jam IV = 600 cc 23 . karena mula kerjanya cepat. 2 cc x 75 x 6 = 900 cc b.C. Pendarahan yang terjadi =  300 cc EBV = 70 x 75 kg = 5250 cc Jadi kehilangan darah = 300/5250 x 100% = 5. Pada kasus ini ditambahkan fentanil 25 μg (golongan opioid) yang dapat meningkatkan kualitas intraoperatif analgesia. tanpa mempengaruhi status klinis bayi baru lahir.5 mg.diganti dengan cairan koloid 500 cc Produksi urine jam I = 100 cc d.71 % Kehilangan darah < 10 % .

24 . Anestesi spinal terutama yang tinggi dapat menyebabkan paralisis otot pernafasan. koloid 500 cc Pada kasus ini. Untuk mengatasi bradikardi yang terjadi dapat diberikan sulfas atropin 0. Oleh karenanya. intercostal. yang dilakukan anestesi spinal. saat operasi terjadi penurunan tekanan darah. Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal biasanya sering terjadi. Jika tekanan darah sistolik turun di bawah 75 mmHg atau terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah. maka harus cepat diatasi untuk menghindari cedera ginjal. 2. pasien dapat mengalami kesulitan bernafas. Penurunan resistensi perifer. Penurunan venous return ke jantung dan penurunan cardiac out put. jantung dan otak.25 mg IV. Penurunan venous return juga dapat menyebabkan bradikardi. di antaranya dengan memberikan oksigen dan menaikkan kecepatan tetesan infus dan jika perlu diberikan vasokonstriktor seperti pada pasien ini diberikan efedrin 10 μg yang telah diencerkan jika tekanan sistolik dibawah 100 mmHg. Untuk mencegah hal tersebut.e. perlu pemberian oksigen yang adekuat dan pengawasan terhadap depresi pernafasan yang mungkin terjadi. Hipotensi terjadi karena : 1. abdominal. Cairan yang sudah diberikan : Pra anestesi : 700 cc Saat anestesi : kristaloid 700 cc. Hipotensi dapat terjadi pada sepertiga pasien yang menjalani anestesi spinal.

Penatalaksanaan operasi dan penatalaksanaan anestesi pada kasus ini terdapat komplikasi hipotensi tetapi secara umum berjalan lancar karena persiapan operasi baik pre operasi dan selama operasi sudah baik di bangsal. Selain itu. maintenance O2 3 lt/menit. Seperti pada kasus ini kemungkinan hipotensi yang dapat terjadi sudah diantisipasi.BAB V PENUTUP Dalam suatu tindakan anestesi banyak hal yang harus diperhatikan agar tindakan anestesi tersebut dapat berjalan dengan baik sesuai dengan tujuan anestesi. Pada laporan ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi regional dengan menggunakan teknik anestesi spinal pada preeklampsia berat pada primigravida kala I fase laten ASA I dengan menggunakan induksi Bupivakain 12.5 mg dan Fentanyl 25 μg. Anastesi umum dalam persalinan harus dilakukan dengan mempertimbangkan keamanan ibu dan bayi. dimana hampir semuanya dapat mendepresi nafas janin. melalui pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga komplikasi anestesi dapat diantisipasi ataupun ditekan seminimal mungkin. 25 . Walaupun terjadi hipotensi penanganan segera yang dibutuhkan sudah tersedia sehingga akibat dan komplikasi yang dapat ditimbulkannya ditekan seminimal mungkin. pemilihan obat dan dosisnya harus benar-benar diperhatikan agar tidak mendepresi janin. Dalam hal ini pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang baik dan teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya serta dapat menentukan teknik anestesi yang akan dipakai. Pemeriksaan pre anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi.

26 . Aldrete Scoring System No. 2 Respirasi Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda ± 20% dari semula 2 1 0 2 Tekanan darah berbeda ± 20-50% dari 1 semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis 2 1 0 2 1 0 0 Aldrete skor ≥ 8.Tabel 1. tanpa nilai 0. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas 0 atas perintah atau secara sadar. maka dapat dipindah ke ruang perawatan. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas 1 perintah atau secara sadar. Kriteria 1 Aktivitas motorik      3 Sirkulasi    4 Kesadaran    5 Warna kulit     Skor Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas 2 atas perintah atau secara sadar.

Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. dinding posterior oropharynk. tonsilla palatina dan tonsilla pharingeal ii. dinding posterior uvula iii.Tabel 2. Steward Scoring System No. Kriteria 1 Kesadaran    2 Jalan napas       Bangun Respon terhadap stimuli Tak ada respon Batuk atas perintah atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baik Skor 2 1 0 2 1 Perlu bantuan untuk mempertahankan jalan 0 nafas 3 Gerakan Menggerakkan anggota badan dengan tujuan Gerakan tanpa maksud Tidak bergerak 2 1 0 Mallampati Test 1. uvula. Mallampati III : palatum molle. dasar uvula iv. Mallampati I : palatum molle. Mallampati II : palatum molle. Penilaiannya yaitu: i. sebagian uvula. Mallampati IV : palatum durum saja 27 .

kreatinin. Fonasi 3. Pernafasan Kemampuan untuk mempertahankan pernafasan. status neurologik /Glasgow Coma Scale (GCS) 28 . tekanan parsial arteri oksigen. temperatur. alveolar arterial O2 difference. variabel penyakit kronik e. frekuensi nadi dan pernapasan) b.Robertson Test 1. yaitu beberapa diantaranya seperti : a. usia d. nilai laboratorium (beberapa seperti hemoglobin. Diadochokinesis Mampu untuk mengulangi “oo-ee” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “pa-pa” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “la-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “ka-la” dengan cepat (N) Mampu untuk mengulangi “p-t-k” dengan cepat (N) Apache III Test Test ini menggabungkan dan menilai beberapa variabel. variasi variabel fisilologik (seperti mean arterial pressure. hitung sel darah putih) c. penilaiannya : 20-30 detik = normal 15-19 detik = baik 10-14 detik = cukup 1-9 detik = buruk 0 detik = tidak ada 2.

29 .

30 .

31 .

Sebelas Maret. (1994). 2007.. Clinical Anesthesiology. Michael B D. Morgan G. cetakan I. 32 . 10. 2. Prawirohardjo. Cetakan kedua.. 5. EGC. Blogg C. (1989).E. FKUI. Mikhail M. Jakarta. EGC. cetakan I. editor Devi H. (2003). Jakarta.. (2008). Sarwono. Hanifah M. dkk. bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif.H. Rustam M. Anesthesiology. Kumpulan protokol. Jakarta 8. jilid I edisi 2. (2005). (2005). (1998).. et al.R. Penanganan kasus Obstetri & Ginekologi. Jakarta. Belajar Ilmu Anestesi.. Anestesiologi.. FK Univ.. Gajah Mada. 11.E. Surakarta.. EGC. Yogyakarta. Buku Pelatihan Penaggulangan Penderita Gawat Darurat Bagi Dokter. (1994). Semarang. Cunningham F. M. CV Infomedia.. Ery L. Lab/SMF obsgyn FK UNS / RSUD dr Moewardi Surakarta. Sinopsis Obstetri. Jakarta. 1st ed. 7.. Agus R. PT. 4. FK Univ. edisi 18. 3. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. (1992). 9. Boulton T.G. (1998).S. cetakan I.Penuntun Praktis Anestesi. Penuntun Diet. Diponegoro. A large medical Book 6. Buku Saku Internoid.DAFTAR PUSTAKA 1. Muhardi. Obstetri Williams. FK Univ. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Ilmu Kebidanan. Jakarta. (1995). edisi ke 3. Gramedia Pustaka Utama.. Sunita A. Jakarta. 12.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful