MAKALAH CASE I BLOK EMS

Tutorial B4

Anggota

1010211113 Melinda Veronica 1010211035 Reza angga 1010211050 Hudza Rabbani 1010211066 Faraida Jilzani 1010211094 Galuh Ajeng Firsty 1010211170 Muliany Pratiwi 1010211168 Niken faradilla 1010211074 Mentari 1010211018 Restoe Fajar F. 1010211193 Delvi Aprinelda 1010211184 Pandit Adwitya 1010211165

: Nurul Amalia

Tutor : Universitas Pembangunan Nasional VETERAN Jakarta Program Studi Sarjana Kedokteran

LEMBAR PENGESAHAN MAKALAH

1

TUTOR

Maman Subarman, S.Si, M.Biomed

Ketua Reza Angga

Sekretaris I Faraida Jilzani

sekretaris II Galuh Ajeng Firsty

DAFTAR ISI

Cover Lembar pengesahan. Daftar isi.. Daftar gambar. Daftar tabel.. Kata pengantar Bab I Pendahuluan 1.1 1.2 1.3 2.1 latar belakang dan tujuan. Case. learning progress report sistem endokrin 2.1.1 definisi.. 2.1.2 klasifikasi. 2.1.3 transport hormon 2.1.4 penilaian fungsi endokrin.. 2.1.5 kelainan endokrin... 2.1.6 mekanisme kerja hormon secara molekuler.. 2.1.7 struktur hormon secara biokimia. 2.1.8 regulasi produksi hormon. 2.1.9 organ penghasil hormon.. 2.1.10 degradasi hormonal.. 2.1.11 interaksi hormone dan reseptor.. 2.2 hipotalamus dan hipofisis 2.2.3 anatomi.... 2.2.4 histologi.... 2.2.4 embriologi.... 2.2.5 fisiologi : mekanisme kerja. 2.2.6 gangguan fungsi hipofisis.. 2.2.7 gangguan fungsi hipotalamus... 2.2.8 hipersekresi dan hiposekresi.... 2.3 gigantisme, defisiensi GH dan akromegali 2.3.1 gigantisme dan akromegali.... 2.3.2 kretinisme.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Bab II Pembahasan

6 12 12 13 16 20 21 31 32
3

2.4

penatalaksanaan terhadap penyakit endokrin secara umum.

2.5

hubungan system endokrin dan system saraf.

BAB III PENUTUP 3.1 3.2 Kesimpulan 93 94 BAB IV DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Autokrin. Gambar 2 : arakrin. Gambar 3 : mekanisme kerja hormone peptide.. Gambar 4 : mekanisme molekuler hormone steroid. Gambar 5 : mekanisme molekuler hormone steroid. Gambar 6 : struktur hormone tiroid dan epinefrin. Gambar 7 : struktur kimiawi hormone amin.. Gambar 8 : sintesis epinefrin dan norepinefrin. Gambar 9 : lokasi anatomis kelenjar endokrin utama tubuh. Gambar 10 : degradasi hormonal. Gambar 11 : interaksi hormone reseptor Gambar 12 : diencephalon. Gambar 13 : diencephalon potongan sagital. Gambar 14 : hipotalamus.. Gambar 15 : anatomi hipofisis. Gambar 16 : anatomi hipotalamus dan pituitary .. Gambar 17 : akromegali Gambar 18 : sindrom cushing. Gambar 19 : mikro transpheniodal. Gambar 20 : bromokriptin Gambar 21 : pergolid... Gambar 22 : gigantisme (kiri) dan akromegali (kanan).. Gambar 23 : jari tangan penderita akromegali. Gambar 24 : kretinisme

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Tabel 2 Tabel 3 Tabel 4 Tabel 5 Tabel 6 Tabel 7

: klasifikasi hormone berdasarkan senyawa kimia pembentuknya : klasifikasi hormon berdasarkan lokasi reseptor . : hormone berdasarkan sifat sinyal yang mengantarai kerja hormon.... : kisaran normal endokrin. : cara timbulnya gangguan endokrin.. : klasifikasi hormon secara kimiawi.. : kelenjar endokrin, hormon, fungsi dan strukturnya..

Kata Pengantar

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT. Yang dengan izinnya maka makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini merupakan makalah mengenai kasus pertama yaitu tentang system endokrin secara umum dan fisiologi yang didiskusikan sejak tanggal 8 Juni 2011 sampai 10 Juni 2010. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada bapak Maman Subarman, S.Si., M.Biomed atas segala pengarahan, bimbingan, dan kasih sayang yang telah dicurahkan selama proses tutorial. Terima kasih juga kepada kelompok tutorial B-4 atas kerjasamanya mulai dari proses pembahasan hingga pembuatan makalah ini. Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah sebagai laporan dan kesimpulan dari diskusi yang telah kami lakukan dalam pembahasan kasus ketiga ini serta untuk menambah pengetahuan penulis pada khususnya dan pembaca pada umumnya. Kami menyadari bahwa makalah ini masih sangat jauh dari kesempurnaan, maka dari itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca agar kami dapat lebih baik lagi untuk ke depannya. Terimakasih atas segala perhatiannya dan semoga makalah ini dapat bermanfaat.

Jakarta, Juni 2011

Penulis

BAB I
8

PENDAHULUAN

Latar Belakang Tuhan menciptakan manusia dengan sangat sempurnanya baik laki-laki maupun perempuan. Lengkap dengan segala sesuatunya seperti mata, hidung, tangan, mulut, kepala hingga kaki. Tidak luput juga, Tuhan menciptakan alat kelamin bagi laki-laki dan perempuan. Tuhan menciptakan segala sesuatunya dengan baik agar manusia bisa selalu beribadah dan bersyukur kepadanya. Bahkan semua system endokrin juga diciptakan agar bisa mengatur tubuh kita yang semata-mata untuk beribadah kepada-Nya. Dalam makalah ini, akan dibahas segala hal tentang system endokrin secara umum dan fisiologi.

Tujuan Tujuan dari dibuatnya makalah ini adalah untuk memenuhi serangkaian tugas dari case "explanary case. Selain itu juga untuk menambah ilmu pengetahuan, dan sebagai media untuk belajar bagi yang membacanya.

Case I
Edo, mahasiswa kedokteran semester II, mendapat tugas untuk membuat artikel ilmiah tentang system hormone manusia dan mekanisme pengaturannya. Edo mencari bahan tugasnya tersebut dengan searching tersebut Edo memperoleh informasi bahwa hormone berhubungan dengan system endokrin dan susunan saraf dimana keduanya merupakan alat utama untuk mengkomunikasikan informasi antara berbagai jaringan dan sel dengan pusatnya di hipotalamus sebagai pengatur fungsi hipofisis dan sel sel neuroendokrin di tempat - tempat lain. Hormone manusia sangat kompleks, melibatkan organ sentral pengatur dan organ target. Masing masing memiliki mekanisme aksi, dan mekanisme molekuler yang cukup rumit seperti mulai dari pengikatan hormone ke reseptor untuk memperantarai responnya lalu mekanisme menggerakkan, mengendalikan sintesis dan pelepasan hormone kemudian transport dalam sirkulasi dan metabolism serta pengiriman ke sel yang menjadi target. Selain informasi tersebut, edo juga membaca di beberapa situs bahwa gangguan pada organ sentral pengatur hormone akan berefek pada gangguan fisiologi tubuh. Seperti yang dia baca bahwa ada seorang laki-laki berumur 14 tahun dimana tubuhnya sangat tinggi (tidak seperti teman seusianya). Ternyata dia menderita tumir hipofisis yang mensekresi growth hormone berlebihan, akibatnya lempeng pada ujung-ujung tulang panjangnya yang masih belum tertutup terus tumbuh dengan cepat. Pemeriksaan CT scan dan MRI pada sela tursika memperlihatkan mikroadenoma hipofisis, serta makroadenoma yang meluas ke luar sel mencakup juga sisterna di atas sela, dan sinus sphenoid. Sedangkan hasil laboratorium didapatkan glukosuria, hiperkalsemia dan hiperprolaktemia. Instruksi : 1. Buatlah dan jelaskan secara sistematis tugas artikel ilmiah mengenai system endokrin ! 2. Buatlah hipotesis dari artikel yang dibaca Edo ! 3. Informasi penting apa yang ada pada artikel yang dibaca Edo?

10

LEARNING PROGRESS REPORT

1. TERMINOLOGY Hormone : substansi kimia yang dihasilkan dalam tubuh yang memiliki efek regulator spesifik pada aktivitas sel tertentu atau organ atau organorgan tertentu.

Neuroendokrin : berhubungan dengan pengaruh neural dan endokrin, serta khususnya interaksi antara system saraf dan system endokrin. Sinus sphenoid : resesus, rongga, atau kanal berbentuk baji Sella tursika : cekungan pada permukaan superior tulang sphenoid, berisi kelenjar hipofisis Mikroadenoma : tumor epitel jinak yang kecil dimana sel-selnya membentuk struktur kelenjar yang dapat dikenal atau selnya jelas berasal dari epitel kelenjar.

Makroadenoma : tumor epitel jinak yang besar dimana sel-selnya membentuk struktur kelenjar yang dapat dikenal atau selnya jelas berasal dari epitel kelenjar

Glukosuria : urin yang mengandung glukosa. Hiperkalsemia : kelebihan kalsium dalam darah Hiperprolaktinemia : Sisterna : Sella : cekungan mirip sadel

2. PROBLEMS 1. Apa yang dimaksud dengan system hormone ? 2. Apa yang dimaksud dengan system endokrin ?? 3. Bagaimana mekanisme pengaturan system hormone manusia ?
11

4. Bagaimana hubungan hormone dengan system endokrin dan susunan saraf ? 5. Mengapa gangguan pada system hormone bisa menimbulkan efek pada fisiologi pada tubuh ?
6. Bagaimana mekanisme sintesis, pelepasan dan transport hormone ?

7. Bagaimana interaksi antara hormone dengan reseptor ? 8. Apa yang dimaksud dengan gigantisme ? 9. Mengapa bisa terjadi gigantisme ? 10. Bagaimana tumor hipofisis bisa berpengaruh terhadap sekresi hormone ?
11. Apakah tumr hipofisis berhubungan dengan glukosuria, hiperkalsemia,

dan hiperprolaktemia ?

3. HIPOTESIS 1. Hormon merupakan zat yang disekresikan oleh kelenjar endokrin dan dikendalikan oleh system saraf. 2. Kelainan system hormon bisa menimbulkan gangguan fisiologis pada tubuh, salah satunya gigantisme

12

4. MEKANISME Edo, mahasiswa semester 2 Searching di internet

Hormon

System endokrin

susunan saraf

13

Hipotalamus

Hipofisis Mekanisme molekuler mekanisme aksi

Sel target

fisiologi

tumor hipofisis

Kelebihan sekresi GH

Cakra epifisis tumbuh terus

Pemeriksaan

CT scan

MRI

LAB
14

5. MORE INFO 1. Kadar hormon 2. RPK (riwayat penyakit keluarga) 3. Gaya hidup

6. LEARNING ISSUE & I DONT KNOW

1. Sistem endokrin

a. Definisi b. Klasifikasi
c. Transport hormon : autokrin, parakrin, neurotransmitter, endokrin,

eksokrin d. Penilaian fungsi endokrin e. Kelainan endokrin f. Mekanisme kerja hormon secara molekuler g. Struktur hormon secara biokimia h. Regulasi produksi hormon i. Organ penghasil hormon j. Degradasi hormonal k. Interaksi hormon dan reseptior l. Sifat-sifat reseptor

15

BAB II PEMBAHASAN
2.1 SISTEM ENDOKRIN
Endokrin : menyekresikan secara internal (berlawanan dengan eksokrin) dipakai untuk organ dan struktur yang mengeluarkan zat yang dihasilkan kedalam darah atau cairan limfe dan untuk zat hormone yang mempunyai efek spesifik terhadap organ lain ( Dorland, .)

2.1.1 DEFINISI

2.1.2 KLASIFIKASI
(sumber: Sherwood hal:613-615)

Hormon dapat diklasifikasikan melalui berbagai cara yaitu menurut komposisi kimia, sifat kelarutan, lokasi reseptor dan sifat sinyal yang mengantarai kerja hormon di dalam sel 1. Klasifikasi hormon berdasarkan senyawa kimia pembentuknya
Sifat Kelarutan Sintesis Peptide Katekolamin Hidrofilik Hidrofilik Dire kasar,di kemas di Di sitosol kompleks golgi Amin Steroid Hormone tiroid Lipofilik Lipofilik Di koloid suatu Modifikasi tempat bertahap 16

ekstrasel dalam

molekul kolesterol diberbagai kompartemen intrasel Tidak disimpan perkursor kolesterol disimpan dibutiran lemak Difusi sederhana Sebagian

Penyimpanan

Di

granula Di

granula Di koloid

sekretorik(sbagian dalam jumlah besar)

kromafin

Sekresi Transportasi dalam darah

Eksositosis granula Sebagai bebas

Eksositosis

Endositosis koloid Sebagian besar plasma Di dlm

granula hormone Sebagian terikat dengan protein plasma sel Di permukaan

terikat besar terikat protein plasma sel Di dlm sasaran Pengaktifan spesifik untuk menghasilkan baru yang menghasilkan efek baru protein sel

dengan protein dengan

Tempat reseptor Mekanisme kerja

Di

permukaan

sasaran

sasaran Pengaktifan gen untuk protein yang

sel sasaran Perubahan saluran atau Pengaktifan pengaktifan mengubah sistem sistem perantara kedua untuk perantara protein yang sudah ada mengubah yang menghasikan efek aktifitas sudah yang menghasilka n efek dari Hanya medulla adrenal

spesifik gen

aktifitas kedua untuk menghasilkan

protein yang menghasilkan ada efek

Hormone ini

jenis Semua

hormone

Hanya sel folikel tiroid

Hormone dari dari korteks adrenal gonad ditambah dan

hipotalamus,hipofise anterior,hipofise posterior,pancreas,kele njar paratiroid,saluran

hormone dari hormone

17

pencernaan,ginjal,hati,s el c tiroid,jantung

sebagian besar hormone plasenta (vit D mirip dengan hormone steroid)

Tabel 1 : klasifikasi hormone berdasarkan senyawa kimia pembentuknya (Sumber : Sherwood hal 614)

2. Berdasarkan sifat kelarutan molekul hormone

a. Semua peptide dan katekolamin bersifat hidrofilik dan lipofobik (takut lemak) jadi mereka sangat larut dalam air sedangkan kelarutannya dalam lemak rendah b. Semua hormone steroid dan tiroid bersifat lipofilik (senang lemak) dan hidrofobik (takut air ) jadi memliki kelarutan lemak yang tinggi dan sulit larut dalam air
3. Berdasarkan lokasi reseptor hormone

a. Hormon yang berikatan dengan hormon dengan reseptor intraseluler

Reseptor Tipe Golongan 1 Intraseluler Steroid,Yodotironin,Kalsitriol, Retinoid Golongan 2 Membran plasma Polipeptida, Protein, Glikoprotein

Solubilitas Protein pengangkut Usia paruh

Lipofilik/Hidrofobik Ada

Hidrofilik/Lipofobik Tidak ada

Panjang (Berjam-jam/berhari- Pendek (menit) hari)

Usia paruh

Kompleks hormon Reseptor

Second berupa :

messenger

cAMP,cGMP,Ca2+, 18

Tabel 2 : klasifikasi hormon berdasarkan lokasi reseptor (sumber : Sherwood )

b. Kelompok Hormon yang Berikatan dengan Reseptor Permukaan Sel. Kelompok hormon ini terdiri dari hormon-hormon yang bersifat larut dalam air dan terikat pada membran plasma sel sasaran. Hormonhormon ini akan berkomunikasi dengan proses meabolisme intraselluler melalui senyawa yang disebut sebagai second messenger. Konsep second messenger timbul dari pengamatan Earl Sutherland dan rekan-rekan,bahwa Epineprin terikat pada membran plasma eritrosit burung merpati dan meningkatkan cAMP.Diikuti oleh berbagai macam percobaan ditemukan bahwa cAMP ternyata mengantarai efek metabolik banyak hormon.Senyawa second messenger yang diaktivasi oleh pengikatan antara hormon dengan reseptor spesifiknya di membran plasma didata dalam tabel di atas.

4. Berdasarkan sifat sinyal yang mengantarai kerja hormone di dalam sel. kelompok Hormon yang menggunakan kelompok second messenger senyawa cAMP,cGMP,Ca2+, Fosfoinositol, Lintasan mediator intraseluler
Sistem Camp Perangsangan: adrenergik , GRH, Prostaglandin(E,Ddan I),Glukagon, Vasopresin, LH,FSH, TSH, CG, ACTH, PTH Penghambatan: Somatostatin, Fosfotidilinositol, Endoperokside, Ca2+ PTH Tirosin kinase derived Asetilkolin(muskarinik),Dopamin adrenergik 1,GnRH, TRH, PGF2, TXA2, Bradikinin, Asetilkolin,Endotelin, Insulin, Makrofage-coloni Dopamin, adrenergik 2, Opiod,

Kinase sebagai

Leukotrien, Vasopresin, stimulating

faktor(M-CSF), platelet growth faktor(PDGF)

19

Endothelium-derived Cgm (EDRF),ANF, Asetilkolin

(sumber : )

releasing

factor

`rTabel 3 : hormone berdasarkan sifat sinyal yang mengantarai kerja hormon

2.1.3 TRANSPORT HORMON

(sumber: Sherwood edisi 2 hal 611) (sumber : guyton and hall edisi 11 bab 74 hal: 951 )

1. Autokrin: hormone yang dapat dilepaskan oleh sel dan kemudian bertindak padanya atau dapat bertidak didalam sel yang pernah dilepaskannya. Co: insulin yang dilepaskan oleh sel B pulau nlangerhans dapat menghambat pelepasan insulin oleh sel yang sama dan somatostatin dapat menghambat pelepasan dari sel D pancreas.

Gambar 1 : autokrin (sumber : http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.unifr.ch/anatomy/elearningfree )

2.

Parakrin :

zat perantara kimiawi local yang efeknya hanya bekerja pada sel-sel disekitar yang dekat dengan tempat pengeluarannya. Karena parakrin tersebar melalui proses difusi sederhana kerja zat ini terbatas dalam jarak dekat. Zat ini tidak masuk kedarah dalam jumlah yang bermakna karena cepat diinaktifkan oleh enzim-enzim local.contoh : kerja steroid seks dalam ovarium,angiotensin II dalam ginjal, factor pertumbuhan derivate trombosit.
20

Gambar 2 : parakrin (Sumber : http://www.google.co.id/imgres?imgurl=http://www.edyounet.de/l)

3.

Neurotransmitter :

Sel saraf (neuron) berkomunikasi secara langsung dengan sel-sel yang mereka persarafi ( sel sasaran ) dengan mengeluarkan zat perantara kimiawi yang jarak jangkauan kerjanya sangat pendek yang dikenal sebagai neurotransmitter sebagai respon terhadap potensial aksi, seperti parakrin neurotransmitter berdifusi dari dari tempat pengeluaran melintasi ruang ekstrasel yang sempit untuk bekerja secara local pada sel-sel sasaran disekitarnya baik berupa neuron otot atau kelenjar. (dengan demikian neurotransmitter yg memperantarai tranmisis sinaptik antara dua neuron dan berjalan ke axon di mana ia disimpan dalam besikel sinaptik dan dilepaskan selama depolarisasi. Interaksi neuron ke neuron terjadi pada sinaps dimana neurotransmitter dilepaskan dan tirikat pada reseptor spesifik pada neuron postsinaptik.
4.

Hormone-hormon endokrin :

Bekerja pada sel atau organ yang menjadi tujuannya saat dibawa melalui darah atau melalui sistem saluran cairan lainnyamisalnya saluran limfe contohnya adalah insulin,estradiol,kortisol.
5.

Hormone neuroendokrin :

sebetulnya merupakan parakrin atau endokrin. Kecuali bahwa hormone ini disintesis dalam sel saraf (neuron) yang melepaskan hormone ini dekat dengan sel target (parakrin), atau melepaskannya ke dalam aliran darah yang kemudian

21

akan membawanya ke sel target contohnya dari hipotalamus ke kelenjar hipofisis anterior melalui sistem portal.
6.

Sitokin :

peptide yang disekresikan sel kedalam cairan ekstrasel dan dapat bertindak sebagai autokrin,parakrin dan hormone endokrin

2.1.4 PENILAIAN FUNGSI HORMON (sumber: guyton and hall edisi:11 hal: 962-963) Radio immunoassay)

RADIO IMMUNOASSAY Metodenya sebagai berikut: 1. suatu antibody yang sangat spesifik terhadap hormone yang akan diukur dihasilkan. 2. sejumlah kecil antibody ini dicampur dengan sejumlah cairan dari hewan yang mengandung hormone yang akan diukur dan dicampur bersamaan dengan sejumlah hormone setandar murni yang sesuai yang telah dilabel dengan suatu isotop radioaktif. Akan tetapi ada suatu keadaan yang harus dipenuhi jumlah antibody harus terlallu kecil untuk terikat penuh pada hormone berlabel radioaktif dan hormone yang akan diukur dalam cairan . oleh karena itu hormone alami dalam larutan assay dan hormone radioaktif standar akan berkompetsi untuk menempati tempat pengikatan pada antibody tersebut. Sewaktu proses kompetisis berlangsung jumlah masing-masing hormone yaitu hormone alami dan hormone radioaktif yang terikat sebanding dengan konsentrasinya dalam larutan assay. 3. setelah pengikatan mencapai tiitik eqkuilibrium , kopleks hormone-hormin dipisahkan dari sisa larutan dan jumlah hormone radioaktif yang terikat pada kompleks ini dukur dengan teknik pengukuran radiokatif , jika sejumlah besar hormone radioaktif berikatan dengan antibody , jelas bahwa hanya ada sejumlah kecil hormone alami yang berkompetisi dengan hormone radioaktif dan karenannya konsentrasi hormone alami dalam larutan assay kecil. Sebaliknya jika hanya dejumlah kecil hormone radioaktif yang berikatan , jelas
22

bahwa 4. agar

ada agar

sejumlah larutan

besar

hormone

alami

yang yang

bersaing tinggi

untuk

memperebutkan tempat pengikatan antibody. assay memiliki kuantitas prosedur radioimmunoassay juga dilakukan pada larutan standard an hormone tidak berlabel dengan berbagai konsentrasi.kemudian sebuah kurva standar diletakkan .dengan membandingkan hitungan radioaktif yang terkam dari larutan assay yang tidak diketahui pada kurva standar,seseornh dapat menentukan kadar hormone dalam larutan assay yang tak diketahui dengan standar deviasi 10-15%. Sebanyak sepermilyar atau sepertrilyun gram hormone sering kali dapat dideteksi dengan metode ini.

ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay) ELISA dapat digunakan hamper semua protein termasuk hormone. Tes ini menggabungkan spesifitas antibody dengan sensitifitas assay enzim sederhana.gambar 7.4 10 memperlihatkan elemen dasar metode ini yang sering kali dilakukan pada lempeng plastic dengan 96 lubang kecil disetiap lempengnya. Setiap lubang dilapisi suatu antibody (AB1) yang spesifik terhadap hormone yang akan dideteksi. Sampel atau larutan standar ditambahkan kesetiap lubang yang diikuti dengan antibody kdua (AB2) yg juga spesifik terhadap hormone , namun terikat pada sisi lain dari molekul hormone tersebut. Antibody ketiga (AB3) Ditambahkan yang mengenali AB2 daan dipasangkan dengan suatu enzim yang mengubah substrat yang sesuai terhadap produk yang dapat dideteksi dengan mudah oleh metode optic fluoresen,atau klorimetri Karena setiap enzim mengkatalis pembentukan beribu-ribu molekul produk bahakan sejumlah kecil molekul hormone dapat dideteksi. Metode elisa menggunakan antibody dalam jumlah berlebih sehingga semua molekul hormone ditangkap dikompleks antibody hormone . oleh karenanya numlah hormone yang terdapat dalam sel atau larutan standar sebanding dengan jumlah produk yang dibentuk.

23

KISARAN NORMAL ENDOKRIN ACTH Aldosteron (berbaring) AFP Kortisol FSH 09:00 09:00 24:00 Pria Wanita folikuler GH Insulin LH Wanita pasca menopause Setelh diberi glukosa Stress Puasa Hipoglikemia Pria Wanita folikuler Wanita pasca menopause PTH Prolaktin Renin Testosteron TSH T4 bebas T3bebas
Tabel 4 : kisaran normal endokrin (sumber : at a glance sistem endokrin edisi 2 hal :1)

10-80ng/L 100-500pmol/L <10Ku/L 140-680 nmol/L <100 nmol/L 2-10U/L 2-8U/L >15U/L <2Mu/l >20mU/L 3-15mU/L <3Mu/L 2-10 U/L 2-10 U/L >20mU/L 10-65ng/L 50-400 mU/L 13-114 mU/L

Pria Wanita

9-30 nmol/L <2,5 nmol/L 0,3-4,0 mU/L 9-26 pmol/L 3,0-8,8 pmol/L

UJI ENDOKRIN FUNGSI HIPOTALAMUS HIPOFISIS

(sumber : francis s. greenspan edisi 4 hal:70-76)

24

Uji stimulasi ACTH : Cara: diberikan ACTH sintetik (korsintropin) 250g secara intravena atau intramuscular. Dapat dilakukan siang berpuasa. Pengambilan sampel: ambil contoh plasma untuk kortisol plasma pada menit 0 dan 30 atau menit 0 dan 60. Interpretasi : respon normal ialah kadar kortisol plasma puncak >20 g/Dl (552 nmol/L) GH test : Cara : Pasien harus berpuasa setelah tengah malam , berikan glukosa 75-100 gram per oral Pengambilan sampel : kadar GH dan glukosa harus ditentukan pada menit 0,30,60. Setelah pemberian glukosa. Interpretasi: pada orang normal supresi kdar GHkurang dari 2ng/mL (93 pmol/L) . kegagalan mensupresi atau peningkatan parakdosal dapat ditemukan pada akromegali,kelapran,malnutrisi,protein kalori, dan anoreksia nervosa. Uji GnRH : Cara: pasien harus dalam keadaan istirahat tapi tidak perlu untuk berpuasa. Diberikan GnRH (gonadorelin) ,100g intravena,selama 15 detik. Pengambilan sampel: sampel darah untuk penentuan LH dan FSH diambil pada menit 0,30,dan 60.karena respon FSH agak lambat contoh menit ke 90 mungkin diperlukan. Interpretasi : respon tergantung pada jenis kelamin dan waktu siklus menstruasi. Peningkatan LH 1,3-2,6 g/L dapat dianggap normal respon FSH biasanya lebih lambat dan kurang nyata. FSH bahkan tidak akan meningkat pada orang normal. Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan.: Uji laboratorium lazimnya mengukur kadar hormondalam cairan tubuh ,gejala sisadari proses yang menyebabkan kelainan hormone. Pengukuran kadar hormone : kadar basal ataupun malam dan tidak perlu untuk

25

Sebagian besar pengukuran dilakukan pada sampel darah atau urin.hormon diukur secara langsung dari sampel atau setelah ekstraksi dan pemurnian. Assay dalam plasma dan urin : Untuk hormone dengan waktu paruh yang panjang yang kadar tidak berubah dengan cepat (co: tiroksin) Untuk hormone yang waktu paruhnya lebih pendek seperti epinefrin dan kortisol assay ini hanya akan memberikan informasi untuk saat pengambilan sampel.co: epinefrin, kadr epinefrin plasma akan ditemukan hanya selama periode pelepasan dan tidak diantaranya. Assay urin mengukur kadar hormone atau metabolitnya dan periode penggumpalan dapat berupa suatu sampel acak atau lebih sering suatu pengumpulan berkala (biasanya 24 jam). Uji urin sering digunakan untuk mendokumentasikan kelebihan aldosteron pada aldosteronisme primer dan kelebihan epinefrin pada feokromositoma. Kadar hormone bebas Assay ini dapat menggunakan dialysis,keseimbangan,ultrafiltrasi,pengikatan kompetisi,dan cara lain. Namun cara ini tidak lazim digunakan .salah satu daru uji yang sering digunakan adalah indeks tiroksin bebas yang digunakan untuk mengukur hormone bebas secara tak langsung dengan menilai kemampuan dari plasma untuk mengambil T4 Assay non imunologik Assay non imunologik termasuk assay kimiawi yang mengambil manfaat dari gugusan yang secara kimiawi reaktif dalam molekul ;bioassay yang menilai aktifitas dari hormone yang diinkubasi dengan sel atau jaringan in vitro atau disuntikkan kedalam seekor hewan dan assay pengikatan reseptor dan assay lain yang memanfaatkan afinitas tinggi hormone untuk reseptor atau molekul lain seperti protein pengikat plasma.uji ini jarang digunakan.

Pengukuran tak langsung status hormone

26

Kadar glukosa darah lazimnya lebih berguna ketimbang kadar insulin plasma dalam mendiagnosis dan mengobati diabetes melitus. Pemeriksaan pencitraan Magnetic resonance imaging (MRI) dan computed temography (CT) khususnya penting dalam bab ini . prosedur-prosedur ini memungkinkan visualisasi dari kelenjar endokrin pada suatu resolusi yang lebih besar ketimbang dimasa yang lalu. Hal ini khusus untuk hipofisis adrenal.

2.1.5 KELAINAN ENDOKRIN

(sumber: buku fisiologi sheerwood halaman 624 dan 625)

Cara-cara timbulnya gangguan endokrin :

AKTIVITAS HORMON YANG TERLALU RENDAH SEKRESI HORMON TERLALU SEDIKIT (HIPOSEKRESI) PENINGKATAN PEMBERSIHAN HORMON DARI DARAH KELAINAN KETANGGAPAN JARINGAN TERHADAP HORMON TIDAK ADANYA RESEPTOR DI SEL SASARAN TIDAK ADANYA ENZIM YANG PENTING UNTUK MENGHASILKAN RESPONS SEL SASARAN Tabel 5 : cara timbulnya gangguan endokrin (sumber: buku fisiologi sheerwood halaman 624) AKTIVITAS HORMON YANG BERLEBIHAN HIPERSEKRESI BERKURANGNNYA PENGIKATAN HORMON OLEH PROTEIN PLASMA PENURUNAN PEMBERSIHAN HORMON DARI DARAH PENURUNAN INAKTIVASI PENURUNAN EKSKRESI

Gangguan endokrin paling sering disebabkan oleh kelainan jonsentrasi hormon dalam plasma akibat kecepatan sekresi yang tidak sesuai, jadi sekresi terlalu sedikit (hiposekresi) atau terlalu banyak (hipersekresi). Kadang-kadang disfungsi endokrein terjadi akibat kelainan ketanggapan sel sasaran terhadap hormon, walaupun konsentrasi dalam hormon normal.

27

1. Hiposekresi Hiposekresi sendiri dibagi menjadi 2, yaitu :

Apabila suatu organ endokrin mengeluarkan terlalu sedikit hormon akibat kelainan di dalam organ tersebut disebut hiposekresi primer. Apabila organ endokrin normal tetapi mengeluarkan terlalu sedikit hormon karena defisiensi hormon tropiknya disebut hiposekresi sekunder.

Berikut ini adalah sebagian faktor yang mungkin penyebab dari defisiensinya hormon: Genetik (ketiadaan suatu enzim bawaan yang mengkatalisasi sintesis hormon) Makanan (ketiadaan iodium, untuk sintesis hormon tiroid) Kimia atau toksik (residu insektisida dapat merusak korteks adrenal) Imunologis (antibodi autoimun dapat menyebabkan perusakan kelenjar tiroid ) Proses penyakit lain (kanker atau tuberkolosis dapat merusak kelenjar endokrin) Iatrogenik (disebabkan oleh dokter karena pengangkatan tiroid secara bedah) Idiopatik (tidak diketahui penyebabnya) Metode tersering untuk mengobati hiposekresi adalah pemberian hormon yang sama seperti hormon yang kurang atau hilang, tetapi penggantian ini secara teoritis bersifat tepat langsung pada sasaran, tetapi cara dan sumber pemberiannya sering menimbulkan masalah. 2. Hipersekresi Hipersekresi sendiri dibagi menjadi 2 :

Apabila suatu organ endokrin mengeluarkan berlebihan hormon akibat kelainan di dalam organ tersebut disebut hipersekresi primer. Apabila organ endokrin normal tetapi mengeluarkan berlebihan hormon karena berlebihannya hormon tropiknya disebut hipersekresi sekunder.

Hipersekresi sendiri dapat disebabkan oleh :

28

 Tumor yang mengabaikan masukan regulatorik normal dan secara terus menerus mengeluarkan hormon Faktor imunologik, misalnya stimulasi berlebihan terhadap kelenjar tiroid oleh antibodi abnormal yang mempunyai efek TSH, hormon tropik tiroid. Penyalahgunaan obat, biasa dilakukan atlet untuk meningkatkan massa otot dengan pemakaian steroid Terdapat beberapa cara untuk mengobati hipersekresi hormon. Apabila tumor penyebabnya, tumor dapat diangkat secara bedah atau dihancurkan dengan terapi radiasi. Pada beberapa keadaan, hipersekresi dapat dibatasi oleh obaat-obatan yang menghambat sintesis atau sekresi hormon. Kadangkadang keaadaan tersebut dapat diterapi dengan memberikan obat yang menghambat kerja hormon tanpa sebenarnya mengurangi sekresi hormon yang berlebihan itu. 3. Kelainan responsivitas sel sasaran Disfungsi endokrin juga bisa disebabkan oleh akibat gangguan ketanggapan sel sasaran terhadap hormon, walaupun konsentrasi hormon dalam plasma normal. Gangguan ketanggapan ini dapat disebabkan sebagai contoh, oleh ketiadaan bawaan sejak lahir reseptor untuk hormon yang bersangkutan, seperti yang terjadi pada sindrom feminisasi testis. Pada keadaan tersebut, reseptor untuk testosteron, suatu hormon maskulinisasi yang dihasilkan oleh testis, tidak dibentuk oleh defek gen tertentu. Walaupun testosteron yang tersedia cukup, maskulinisasi tidak terjadi, seolah-olah testosteron tidak ada. Kelainan ketanggapan juga terjadi apabila sel sasaran untuk hormon tertentu tidak memiliki enzim penting untuk melaksanakan respons.

29

2.1.6 MEKANISME KERJA HORMON SECARA MOLEKULER (sumber: buku fisiologi sheerwood edisi 2, hal 613 sampai 617) Secara kimiawi , hormon digolongkan ke dalam 3 kelas : 1. Peptida dan polipeptida hormon yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior, posterior, pankreas, kelenjar paratiroid, saluran pencernaan, ginjal, hati, sel C tiroid, dan jantung 2. Steroid hormon-hormon yang disekresikan dari korteks adrenal, ovarium, testis, dan plasenta 3. Amin (turunan dari asam amino tirosin) hormon-hormon yang disekresikan oleh kelenjar tiroid dan medula adrenal (katekolamin) Perbedaan dalam kelarutan berbagai jenis hormon : 1. Semua peptida dan ketokelamin bersifat hidrofilik (senang air) dan lipofobik (takut lemak) 2. Semua hormon tiroid dan steroid bersifat lipofilik (senang lemak) dan hidrofobik (takut air) Mekanisme sintesis, penyimpanan, dan sekresi hormon-hormon 1. Hormon peptida Hormon peptida disintesis dengan cara yang sama seperti yang digunakan untuk mensintesis protein yang dikeluarkan. Karena ditunjukkan untuk dikeluarkan dari sel endokrin, hormon-hormon ini dipisahkan dari protein intrasel melalui sekuestrasi dalam kompartemen yang terbungkus membran sampai saat disekresi. Langkah-langkahnya : a) Protein prekursor besar (praprohormon) disintesin oleh ribosom diretikulum endoplasma kasar. Lalu protein tersebut akan bermigrasi ke kompleks golgi di vesikel terbungkus membran yang terlepas dari retikulum endoplasma halus.

30

b) Selama

perjalanan

melalui

RE

dan

kompleks

golgi,

molekul

praprohormon mula-mula dipangkas menjadi prohormon dan akhirnya menjadi hormon aktif. Potongan peptida yang tertinggal sewaktu praprohormon dipangkas untuk menghasilkan hormon klasik sering disimpan dan disekresikan bersama dengan hormonnya. Kemudian keadaan tersebut memunculkan kemungkinan bahwa peptida lain ini juga dapat menimbulkan efek biologis yang berbeda dari produk hormon traditional yaitu, sel mungkin mensekresikan banyak hormon, tetapi fungsi produk peptida lainnya sebagian besar tidak diketahui. c) Kompleks golgi memekatkan hormon yang sudah selesai, kemudian mengemasnya ke dalam vesikel sekretorik yang dilepas dan disimpan disitoplasma sampai muncul rangsangan yang sesuai yang memicu pelepasan hormon tersebut. Dengan menyimpan, hormon peptida dalam bentuk yang sudah siap dikeluarkan, kelenjar dapat berespon secara cepat terhadap setiap peningkatan kebutuhan akan sekresi tanpa harus pertama kali mensintesis hormon tersebut. d) Pada rangsangan yang sesuai, vesikel sekretorik menyatu dengan membran plasma dan mengeluarkan isi mereka keluar dengan melalui proses eksositosis. Sekresi tersebut tidak terus-menerus, sekresi tersebut hanya dipicu oleh rangsangan spesifik. Hormon yang disekresikan kemudian diserap oleh darah untuk disebarkan.

31

Gambar 3 : mekanisme kerja hormone peptida (sumber: http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/image/07-3.jpg )

2. Hormon steroid Langkah-langkah ini dilakukan oleh semua sel steroidogenik (penghasil steroid) untuk memproduksi dan mengeluarkan produk hormon mereka. Langkah-langkahnya :
a) Kolesterol merupakan prekursor umum bagi semua hormon steroid.

Walaupun sel steroidogenik mensintesis sendiri sebagai kolesterol, sebagian besar bahan mentah ini berasal dari lipoprotein berdensitas rendah (LDL) yang telah dimasukan kedalam sel dan diuraikan oleh enzim lisosom untuk membebaskan kolesterolnya. Penyerapan dan penguraian LDL diatur sedemikian rupa, sehingga lebih banyak kolesterol tersedia pada saat kebutuhan sel-sel steroidogenik terhadap zat ini meningkat. Selain itu, kolesterol yang tidak digunakan dapat mengalami modifikasi secara kimiawi dan disimpan dalam jumlah
32

besar sebagai butiran lemak didalam sel-sel steroidogenik. Perubahan bentuk kolesterol simpanan menjadi kolesterol bebas untuk digunakan mensintesis dapat hormon steroid erat juga dikontrol. Dengan tubuh demikian secara perbekalan kolesterol bebas untuk digunakan oleh sel steroidogenik dikoordinasikan dengan kebutuhan kesuluruhan akan produk hormon bersangkutan. b) Sintesis berbagai hormon steroid dari kolesterol memerlukan tertentu. mampu

serangkaian reaksi enzimatik yang memodifikasi molekul kolesterol. Enzim tersebut terbatas pada organ-organ steroidogenik Dengan demikian, setiap organ steroidogenik hanya

menghasilkan hormon-hormon steroid yang enzim-enzimnya dimiliki oleh organ tersebut. Setiap enzim yang diperlukan untuk mengubah kolesterol menjadi hormon steroid tersebut terdapat di kompartemen intrasel spesifik (mitokondria dan RE). c) Hormon steroid tidak disimpan seperti hormon peptida setelah terbentuk, melainkan setelah terbentuk, segera berdifusi menembus lemak membran plasma sel steroidogenik untuk masuk kedalam darah. Hanya prekursor hormon kolesterol yang disimpan dalam jumlah bermakna didalam sel steroidogenik. Dengan demikian, kecepatan sekresi hormon steroid seluruhnya dikontrol oleh kecepatan sintesin hormon. Sebaliknya sekresi hormon, peptida terutama dikontrol dengan mengatur pengeluaran simpanan hormon yang sudah terbentuk. d) Setelah disekresi dalam darah, lalu hormon tersebut akan mengalami perubahan lebih lanjut didalam darah atau organ lain, tempat mereka diubah menjadi hormon yang lebih poten atau hormon lain. (sumber: buku fisiologi sheerwood edisi 2, hal 613 sampai 617)

33

Gambar 4 : mekanisme molekuler hormone steroid (sumber: http://herkules.oulu.fi/isbn951426844X/html/graphic99.png)

Gambar 5 : mekanisme molekuler hormone steroid (sumber: http://www.medicalinsider.com/images/hormones.jpg )

34

3. Amin Merupakan turunan asam amino tirosin. Terdapat dua kelompok yaitu hormon medula adrenal dan tiroid. disekresikan oleh kelenjar tiroid (tiroksin dan triiodotironin) dan medula adrenal (epinefrin dan norepinefrin)

a) hormon tiroid sintesis : hormon tiroid disintesis dan disimpan di kelenjar tiroid dan terikat pada makromolekul protein tiroglobulin, yang tersimpan di dalam folikel folikel pada kelenjar tiroid. sekresi :terjadi ketika hormon amin lepas dari tiroglobulin dan dilepaskan ke dalam aliran darah. transportasi : di dalam darah, sebagian besar hormon tiroid bergabung dengan protein plasma, terutama globulin. Selanjutnya hormon tiroid akan dilepas perlahan lahan dan munuju sel target. b) epinefrin dan noreppinefrin sintesis : dibentuk di medula adrenal. Hormon tersebut setelah disintesis ditangkap oleh vesikel prabentuk dan disimpan sampai hormon tersebut disekresikan. Mirip dengan hormon protein dan peptida. Sekskresi : dengan eksositosis transportasi : masuk ke dalam darah dalam bentuk bebas atau terikat dengan zat lain menuju sel target. Golongan amin (hormon tiroid-tiroksin dan katekolamin-medula adrenal) memiliki jalur sintesis yang khas . Namun golongan amin memiliki ciri-ciri : Berasal dari asam amino tirosin Enzim-enzim yang terlibat tidak ada di kompartemen organel didalam sel sekretorik Kedua jenis amin disimpan sampai waktunya untuk disekresikan

(sumber: buku fisiologi sheerwood edisi 2, hal 613 sampai 617)

35

Gambar 6 : hormon tiroid dan epinefrin (Sumber: www.google.com )

Gambar 7 : struktur kimiawi hormon amin (sumber: www.google.com )

Gambar 8 : sintesis epinefrin dan norepinefrin

36

(sumber: www.google.com )

2.1.7 STRUKTUR HORMON SECARA BIOKIMIA Klasifikasi hormone secara kimia :

Sifat Struktur Kelarutan Sintesis Peptida Rantai asam amino spesifik Hidrofilik (lipofobik) Di REK, dikemas di kompleks golgi Amin Katekolamin Hormon Tiroid Turunan tirosin Turunan tirosin Hidrofilik (lipofobik) Di sitosol beriodium Lipofilik (hidrofobik) Di koloid, suatu tempat ekstrasel dalam Steroid Turunan koloesterol, Lipofilik (hidrofobik) Modifikasi bertahap molekul kolesterol di berbagai kompartemen Penyimpanan Sejumlah besar dalam granula sekretorik Di granula kromatin Di koloid intrasel Tidak disimpan; prekursor kolesterol disimpan di Sekresi Transport dalam darah Tempat reseptor Mekanisme kerja Eksositosis granula Sebagai hormon bebas Permukaan sel sasaran Perubahan saluran atau pengaktifan system perantara kedua untuk mengubah aktivitas protein yang sudah ada yang Eksositosis granula Sebagian terikat ke protein plasma Permukaan sel sasaran Pengaktifan system perantara kedua untuk mengubah aktivitas protein yang sudah ada yang menghasilkan efek 37 Endositosis koloid Sebagian besar terikat ke protein plasma Di dalam sel sasaran Pengaktifan gen spesifik untuk menghasilkan protein baru yang menghasilkan efek butiran lemak Difusi sederhana Sebagian besar terikat ke protein plasma Di dalam sel sasaran Pengaktifan gen spesifik untuk menghasilkan protein baru yang menghasilkan efek

menghasilkan Hormone jenis ini efek Semua hormone dari hipotalamus, hipofisis anterior, hipofisis posterior, pancreas, kelenjar paratiroid, saluran pencernaan, ginjal hati, sel C tiroid, jantung
Tabel 6 : klasifikasi hormon secara kimiawi (sumber : Sherwood hal )

Hanya hormone hormone dari medulla adrenal

Hanya hormone hormone dari sel folikel tiroid

Hormone hormone dari korteks adrenal dan gonad ditambah sebagian besar hormone plasenta (vitamin D mirip dengan steroid)

2.1.8 REGULASI PRODUKSI HORMON Meskipun konsentrasi hormon berfluktuasi sebagai respon terhadap stimulus, semua hormon dikontrol dengan ketat melalui mekanisme umpan balik negatif. setelah suatu rangsangan menimbulkan pelepasan hormon, keadaan yang dihasilkan dari kerja hormon tersebut akan menyebabkan umpan balik negatif untuk mencegah sekresi berlebih. Sinyal umpan balik ke kelenjar endokrin akan menjadi cukup kuat untuk memperlambat sekresi hormon hanya jika aktivitas jaringan target meningkat ke level yang sesuai. Pengaturan umpan balik terjadi di semua tingkat melibatkan tahap translasi dan transkripsi gen yang terlibat dalam sintesis hormon. Pada beberapa keadaan, umpan balik positif dapat terjadi ketika kerja biologis hormon menimbulkan sekresi tambahan dari hormon tersebut. misalnya lonjakan LH terjadi akibat stimulasi estrogen pada hipofisis anterior sebelum ovulasi, LH
38

kemudian menstimulasi ovarium untuk meningkatkan sekresi estrogen tambahan yang selanjutnya menimbulkan sekresi LH lebih banyak lagi. Pergantian pengaturan umpan balik negatif dan positif terhadap sekresi hormon merupakan variasi periodik dalam pelepasan hormon. Dipengaruhi oleh perubahan musim, perkembangan dan penuaan, siklus diurnal (harian), dan tidur. misalnya sekresi hormon pertumbuhan sangat meningkat pada periode awal tidur namun berkurang pada tahap tidur selanjutnya. Variasi siklis sekresi hormon tersebut disebabkan oleh perubahan aktivitas saraf yang terlibat dalam pengaturan pelepasan hormon 2.1.9 ORGAN PENGHASIL HORMON

Gambar 9 : lokasi anatomis kelenjar endokrin utama tubuh (Sumber : guyton and hall edisi 11 hal 952)

Kelenjar endokrin, hormone, fungsi, dan strukturnya

Kelenjar / Hormone Fungsi utama Struktur kimia 39

jaringan Hipotalamus

TRH CRH GHRH GHIH GnRH PIF

Menstimulasi sekresi TSH dan prolaktin Menimbulkan pelepasan ACTH Menimbulkan pelepasan hormon pertumbuhan Menghambat elepasan hormone pertumbuhan Menimbulkan pelepasan LH dan FSH Menghambat pelepasan prolaktin Menstimulasi sintesis protein dan pertumbuhan sebagian besar sel dan jaringan Menstimulasi sintesis dan sekresi hormone tiroid (tiroksin dan triiodotironin) Menstimulasi sintesis dan sekresi hormone adrenokortikal (kortisol, androgen, dan aldosteron) Meningkatkan pembentukan payudara wanita dan sekresi susu Menimblkan pertumbuhan folikel di ovarium dan pematangan sperma di sel sertoli testis Menstimulasi sintesis testostron di sel leydig testis; merangsang ovulasi, pembentukan korpus luteum, dan sintesis estrogen dan progesterone di overium Meningkatkan reabsorpsi air oleh ginjal dan menimbulkan vasokonstriksi dan peningkatan tekana darah Merangsang ejeksi air susu

Peptide Peptide Peptide Peptide

Amin Peptide

Hipofisis anterior

Hormone pertumbuhan TSH

Peptide

ACTH

Peptide

Prolaktin

Peptide

FSH

Peptide

LH

Peptide

Hipofisis posterior

ADH

Peptide

Oksitosin

Peptide 40

dari payudara dan kontraksi Kelenjar tiroid Tiroksin dan triiodotironin rahim Meningkatkan kecepatan reaksi kimia di sebagian besar sel sehngga meningkatkan kecepatan Kalsitonin metabolism tubuh Menambah deposit kelsium di tulang dan mengurangi konsentrasi ion kalsium di Korteks adrenal Kortisol cairan eksternal Memilik berbagai fungsi metabolic untuk mengatur metabolism protein, karbohidrat, dan lemak; juga Aldosteron memiliki efek antiinflamasi Meningkatkan reabsorpsi natrium ginjal, sekresi kalium, Medulla adrenal Pancreas Insulin Norepinefrin, epinefrin dan sekresi ion hydrogen Memiliki efek yang sama seperti efek pengerasan simpatis Miningktatkan ambilan glukosa di banyak sel, dan dengan cara ini juga mengatur metabolism Glucagon karbohidrat Meningkatkan sintesis dan pelepasan glukosa dari hati Kelenjar paratiroid Hormon paratiroid ke dalam cairan tubuh Mengatur konsentrasi ion kalsium serum dengan cara meningkatkan absorbs kalsium oleh usus dan ginjal serta melepas kalsium dari Testis Testosterone tulang Memacu perkembangan system reproduksi pria dan Ovarium Estrogen ciri seksual sekunder pria Memacu pertumbuhan dan Steroid 41 Steroid Peptide Peptide Peptide Amin Steroid Steroid Peptide Amin

perkembangan sistem reproduksi wanita, payudara wanita, dan cirri seksual Progesterone sekunder wanita Menstimulasi sekresi getah uterus oleh kelenjar endometrium uterus dan perkembangan alat Plasenta HCG pensekresi di payudara Meningkatkan pertumbuhan korpus luteum dan sekresi estrogen dan progesterone Human somatomammotropin oleh korpus luteum Kemungkinan membantu meningkatkan pertumbuhan jaringan janin dan payudara Estrogen Progesterone Ginjal Rennin ibu Lihat kerja estrogen dari ovarium Lihat kerja progesterone dari ovarium Mengatalisis perubahan angioten sinogen menjadi angiotensin I (bertindak 1,25sebagai enzim) Meningkatkan absorbs tulang Meningkatkan produksi eritosit Meningkatkan ekskresi natrium oleh ginjal, Lambung Usus halus Gastrin Sekretin menurunkan tekanan darah Menstimulasi sekresi HCL oleh sel parietal Menstimulasi sel asinar pancreas untuk melepaskan bikarbonat dan air. CCK Merangsang kontraksi kandung empedu dan 42 Peptida Peptide Peptide Steroid Steroid Steroid Peptide Peptide Peptide Steroid

Dihidroksikolekalsiferol kalsium dan mineralisasi Eritropoietin Jantung ANP Peptide Peptide

Adiposit

Leptin

melepaskan enzim pankreas Menghambat nafsu makan, merangsang termogenesis

Peptide

Tabel 7 : kelenjar endokrin, hormon, fungsi dan strukturnya (sumber : guyton and hall hal 953 954)

2.1.10 DEGRADASI HORMONAL Pengikatan oleh reseptor permukaan sel untuk hormon atau melalui tempat pengikatan hormon permukaan sel non reseptor, selanjutnya dengan ambilan ke dalam sel (internalisasi)dan degradasi oleh enzim spesifik memperantarai membran sel atau ke dalam sel, proses ini berbeda-beda untuk masing-masing hormon, langkah pertama terlihat dapaty menginaktifkan hormon (disebabkan) contohnya pada kasus insulin.

Gambar 10 : degradasi hormonal (sumber : www.google.com)

2.1.12 INTERAKSI HORMON DAN RESEPTOR

(sumber : greenspan, Sherwood)

43

Bila ada hormon menemukan permukaan dari sel melalui kelarutannya serta disosiasi mereka dari protein pengikat plasma. Hormon yang berikatan dengan permukaan sel kemudian sel kemudian tersedia untuk berikatan dengan reseptor. Pada umumnya hormon berikatan secara reversible dan non kovalen dengan reseptornya ikatan ini di sebabkan tiga jenis kekuatan:. Pertama: Adanya pengaruh hidrofobik pada hormon dan reseptor saling berinteraksi satu sama lain. Kedua : Gugusan bermuatan komplementer pada hormon dan reseptor sehingga mempermudah interaksi. Ketiga: Daya van der waals yang sangat tergantung pada jarak yang didapat menyumbang efek daya tarik terhadap ikatan, untuk interaksi hormon dan reseptor yaitu pada konsentrasi dimana perubahan kadarnya dapat mempunyai pengaruh yang bermakna terhadap respons hormon.

Gambar 11 : interaksi hormone - reseptor ( sumber : www.google.com )

2.2

HIPOTALAMUS DAN HIPOFISIS

44

2.2.1 ANATOMI

(sumber : Sobotta, edisi 21)

Hypothalamus merupakan bagian dari diencephalon. Sedangkan diencephalon sendiri menghubungkan mesencephalon dengan hemisphere cerebri. Yang termasuk diencephalon adalah : 1. Thalamus 2. Metathalamus, terdiri dari corpus geniculatum laterale dan mediale 3. Epithalamus , terdiri dari habenular nucleus dan pineal gland 4. Subthalamus 5. Hypothalamus*

45

Gambar 12 : diencephalon (sumber : sobbota edisi 21 hal 285 gambar no 485)

Gambar 13 : diencephalon potongan sagital (sumber : www.google.com )

HIPOTALAMUS Hypothalamus membentuk bagian ventral dan rostral dari dinding ventricle tertius. Dengan thalamus, hypothalamus dibatasi dengan sulcus hypothalamicus. Bagian-bagian yang dapat dilihat dari hypothalamus adalah : a. Corpus mamilare merupakan 2 massa yg bulat dengan penampang kurang lebih 5 mm, terletak di tengah-tengah, dekat dengan pedunculus cerebri. b. Tuber Cinerium merupakan suatu lapisan dari substansia grisea yg terletak antara corpus mamilare & chiasma opticus.
46

c. Infundibulum merupakan suatu tonjolan yang berjalan pada permukaan bawah tuber cinerium dan berakhir pada lobus posterior hypofisis. d. Hypofisis cerebri* (diterangkan dalam bab sendiri) e. Chiasma opticus merupakan terletak pada pertemuan antara dasar dan dinding anterior ventriculus tertius. Ke arah anterior, n. Opticus berjalan dari chiasma opticus menuju sisi lateral hypofisis untuk masuk ke dalam cavum orbita melalui foramen opticus. Ke arah posterior, tractus opticus berjalan dari chiasma opticus menyilang pedunculus cerebri antara substansia perforate posterior dan tuber cinerium menuju corpus geniculatum lateralis. STRUKTUR HIPOTALAMUS Bagian-bagian dari hypothalamus terdiri dari nucleus-nucleus antara lain : 1. Nucleus paraventriculus : menghubungkan thalamus dengan substansia grisea. 2. Nucleus supraopticus : di sekitar nucleus ini banyak mengandung sedangkan efferens menuju ke tractus supraopticushypophysealis. 3. Nucleus hypothalamus posterior : mempunyai hubungan dengan medial fore brain hundle. area ini merupakan asal dari descending afferen hypothalamus yang berjalan secara difus menyebar melalui pars lateralis tegmentum pons dan medulla. 4. Nucleus ventromedial hypothalamus : mempunyai hubungan dengan medial fore brain. Efferentnya menuju nucleus dorsimedialis dan dorsal (posterior) hypothalamic area. 5. Mamillary region : terdiri dari nucleus mamillary medialis yg menyebabkan tonjolan pada corpus mamilary lateralis yang ukurannya lebih kecil dan letaknya pada sudut antara nucleus memilaris medialis dan basis cerebri. 6. Nucleus intercales : kelompok nuclei yang terdiri dari nucleus medialis dan nucleus lateralis dimana ia akan menerima serat-serat dari medial fore brain. Efferennya akan ikut tractus mamilothalamus dan tractus mamille tegmentalis. 7. Lateral hypothalamic area : area ini letaknya lateral dari preoptic area & seratseratnya menuju tegmentum mesenccephali. 8. Preoptic area : berasal dari telencephalon rostral dari hypothalamus. Dibagian medial, preoptic area berhubungan dengan hypothalamus sedangkan di bagian rostral ia berhubungan dengan stria terminalis, commisura anterior dan area parolfactoria. Di sebelah lateral preoptic area berjalan media forebrain.
47

kapiler.

Nucleus bagian afferens menerima serat-serat dari nucleus para ventricularis

Gambar 14 : hipotalamus (sumber : sobbota edisi 21 hal 294 gambar no 504 )

FUNGSI HIPOTALAMUS : Regulasi sekresi hormon hypofisis Mengontrol fungsi sistem saraf otonom Mengontrol regulasi temperatur tubuh, jika rusak maka akan

meningkatkan suhu tubuh (chiasma opticus yg menyebabkan suhu tubuh naik) dan tidak akan turun dengan obat antipiretik Mengatur food and water intake, rangsangan melalui fornix dan truncus mamilothalamicus akan menyebabkan polydipsia. Lateral hypothalamus area merupakan pusat lapar, sedangkan medial hypothalamus area merupakan pusat kenyang Mengatur saat tidur (istirahat) Berpengaruh pada tingkah laku serta emosional

Ventriculus tertius merupakan celah di antara dua thalamus dan diliputi oleh ependym dan cairan liquor cerebri spinalis. Akhiran rostralnya terbuka pada foramen interventrikuler
48

monroe dan berhubungan dengan ventrikel lateralis. Adapun akhiran posteriornya akan kontinyu dengan aquaductus cerebri sylvii. dinding lateralnya terbagi oleh sulcus hypothalamic menjadi pars superior dan inferior. Pars superiornya berisi collum fornicis dan thalamus. Pars inferiornya berisi subthalamus dan hypothalamus. Di bagian rostral ventriculus tertius di batasi oleh lamina terminalis dan commissural anterior. Atapnya, sebagian dibentuk oleh septum pelucidium ke arah posterior, atap sepanjang fornix cerebri dan splenium corporis callosi. HIPOFISIS
(Source, Dorland dictionary dan Sobotta edisi 21)

Terletak di dasar tengkorak, kelenjar ini dilindungi struktur tulang yang disebut bagian sela tursica yang merupakan bagian dari os sphenoid. Hypofisis merupakan kelenjar endokrin seukuran kacang polong dan beratnya 0,5 gram. Bentuknya menyerupai tonjolan dari bawah hypothalamus di dasar otak, terletak dalam tulang rongga kecil (sela tursika) ditutupi oleh dural flip (diaphragma sela fossa hypofisis). Hypofisis merupakan kelenjar terbesar dan terhubung dengan hypothalamus oleh eminensia median. Secara fungsional, Hypothalamus melepaskan faktor pemicu yg merangsang sekresi daripada hypofisis. Jika ada masalah dengan kelenjar ini dapat menyebabkan kelainan (contoh, gigantisme). Sintesis bagian anterior hypofisis (adenohypofisis) mengeluarkan hormon endokrin penting seperti ACTH, TSH, PRL, GH, endorfin, FSH & LH, MSH. Pengendalian hypothalamus
49

dengan dikeluarkannya hormon hypothalamus ke lobus anterior hypofisis dengan cara khusus kapiler sistem, yang di sebut sistem portal hypophyseal hypothalamus. Hypofisis anterior dibagi menjadi wilayah anatomi yang di kenal sebagai pars tuberalis, pars intermedia dan pars distalis. Ini berkembang dari depresi dinding dorsal faring (bagian stomodial) dikenal sebagai kantong rathke.

Gambar 15 : anatomi hipofisis (sumber : www.google.com)

Oksitosin merupakan salah satu dari hormon untuk membuat hormon loop umpan balik positif. Sebagai contoh, kontraksi uterus merangsang pelepasan oksitosin dari hypofisis posterior yang akan meningkatkan kontraksi rahim. Topografi : di sebelah lateral hypofisis berjalan a. Carotis interna dan sinus cavernosus. Di sebelah atas dari hypofisis di dapatkan sinus intercavernosus dan diaphragma selae. Antara hypofisis dan hemisphere cerebri didapatkan N. Opticus, Chiasma opticus dan tractus opticus.

50

Arterialisasi : Adenohypofisis mendapatkan darah dari a hypophysealis superior. Sedangkan neurohypofisis mendapatkan darah dari a hypophysealis inferior. Vena-venanya membentuk sinusoid-sinusoid. Inervasi : Adenohypofisis mendapatkan inervasi dari serat-serat simpatis yang berasal dari ganglion cervicalis superior. Neurohypofisis mendapatkan inervasi dari serat-serat yang berasal dari nucleus supraopticus dan nucleus paraventricularis yang berjalan menuju hypofisis melalui tractus hypothalamus hypophysealis.

2.2.2 HISTOLOGI
(sumber : (1) greenspan baxter (2) histology junqueira )

Hipofisis

adalah

organ

yang

menempel

pada

Hipotalamus

dengan

penghubung yang disebut sebagai infundibulum. Kelenjar Hipofisis ini terdapat pada Fossa Hipofisial di dalam Sella Turcica dari tulang Shenoid. (2) Hipofifis diperdarahi oleh dua arteri utama yaitu, Arteri Hipofiseal Superior yang berasal dari Jaringan Kapiler Utama/Primer. Yang memperdarahiMedian Eminense dan Infundibular. Dan Arteri Hipofiseal Inferior yang berasal dari Jaringan Kapiler Sekunder yang akan memperdarahi Neurohipofisis. (2) Kemudian Hipofisis dibagi menjadi dua bagian yaitu, Lobus Anterior dan Lobus Posterior. Adenohipofisis dibagi dalam beberapa bagian, yang terdiri dari.(1)

Pars Distal merupakan bagian yang dilapisi jaringan ikat yang tipis, dan terdiri dari Chromofil yang mengandung basofil dan asidofil. Basofil adalah bagian yang akan menghasilkan Gonadotropic,Corticotropic,dan Thyroitropic. Sedangkan bagian Asidofil menghasilkan Somatotropic dan Mammotropic Yang lainnya yaitu Chromofob yang mengandung penghasil hormone yang serupa namun cenderung heterogen. Pars Tubelaris Pada bagian ini diproduksi hormon FSH dan LH Pars intermediana Pada bagian ini menghasilkan hormone MSH, theta-LPH, bheta-ENDORPHIN
51

Gambar 16 : anatomi hipotalamus dan pituitary (sumber : histology junqueira)

Neurohipopfisis terdiri dari Pars Nervosa dan infundibulum. Dan hanya mensekresikan Vasopresin dan Oksitosin. Hipofisis juga dapat diklasifikasikan menurut hasil yang disekresikan, yaitu Somatotrof yang akan mensekresikan GH dan berjumlah 50% dari total kelenjar Laktotrof yang akan mensekresikan PRL dan berjumlah 10-15% Tirotrof yang akan mensekresikan TSH dan berjumlah 10-25% Kortikotrof yang akan mensekresikan ACTH dan berjumlah 10-25% Gonadotrof yang akan mensekresikan FSH dan LH dan berjumlah 10-15%

2.2.3 EMBRIOLOGI Sistem Saraf Pusat

(sumber : www.medscape.com)

Perkembangan SSP dimulai pada awal minggu ke-3. The cephalic end dari tuba neural memperlihatkan 3 bagian yang menggelembung, yang disebut sebagai vesikel otak primer: (a) The Prosencephalon, or forebrain; (b) The Mesencephalon, or midbrain; (c) The Rhombencephalon, or hindbrain
52

Pada saat embrio berusia 5 minggu, prosencephalon terbagi menjadi dua bagian 1) Telencephalon, yang kelak akan berkembang menjadi hemisfer cerebral, dan 2) Diencephalon, yang akan membentuk mangkuk dan rangkai optic, hipofisis, thalamus, hypothalamus, dan epiphysis. Embriologi Hipothalamus
(sumber : embriologi langman)

Lamina alaris membentuk dinding lateral diensefalon. Sebuah alur, sulcus hipothalamicus, membagi lamina alaris menjadi daerah dorsal dan ventral, yaitu masing-masing thalamus dan hipothalamus. Sebagai akibat kegiatan proliferasi yang tinggi, thalamus berangsur-angsur menjorok ke dalam rongga diensefalon. Kerapkali, tonjolan ini sedemikian besarnya sehingga daerah thalamus dari sisi kanan dan kiri bersatu di garis tengah, sambil membentuk massa intermedia atau connexus interthalamicus. Hipothalamus yang membentuk bagian bawah lamina alaris, berdiferensiasi menjadi sejumlah daerah inti, yang berperan sebagai pusat pengatur fungsi-fungsi viseral, termasuk tidur, pencernaan, suhu tubuh, dan prilaku emosional. Salah satu di antara kelompok ini, corpus mammillare, membentuk sebuah tonjolan tersendiri pada permukaan ventral hipothalamus di sisi kanan dan kiri garis tengah. Prinsip kuncinya hypothalamus menerima input sensori dari lingkungan eksternal dan menerima informasi dari lingkungan interna. Sebagai tambahan juga berhubungan dengan kontrol neuroendokrin, hormon (glukokortikoid, estrogen, testosteron, hormon tiroid yang akan memberikan feedback negatif maupun positif secara langsung pada hypothalamus. Dalam hypothalamus terdapat sel-sel neural peptidergik yang akan melepaskan dan menghambat hormon-hormon. Sel-sel ini mempunyai karakteristik neuron-neuron dan sel-sel kelenjar endokrin. Dan akan memberikan respon atas sinyal-sinyal yang dialirkan melalui aliran darah, sebagai neurotransmitter diotak, proses ini dikenal sebagai neurosekresi. Embriologi Hipofisis
(sumber : Embriologi Langman)

Hipofisis atau kelenjar pituitari berkembang dari dua bagian yaitu dari sebuah kantong ektoderm dari stomodeum tepat di depan membrana bukofaringealis, yang
53

dikenal sebagai kantong rathke, dan dari perluasan diensefalon ke bawah, yaitu infundibulum. Ketika mudigah berumur kurang lebih 3 minggu, kantong Rathke terlihat sebagai evaginasi dari kavum oral, dan selanjutnya tumbuh ke dorsal ke arah infundibulum. Pada akhir bulan ke-2, kantong ini kehilangan hubungannya dengan kavum oral dan kemudian berhubungan erat dengan infundibulum. Selama perkembangan selanjutnya, sel-sel pada dinding anterior dari kantong Ratkhe bertambah banyak jumlahnya dan membentuk lobus anterior hipofisis atau adenohipofisis. Sebuar perluasan kecil dari lobus ini,pars tuberalis, tumbuh di sepanjang tangkai infundibulum dan akhirnya mengelilingi infundibulum. Dinding posterior kantong Ratkhe berkembang menjadi pars intermedia, yang pada manusia tampaknya tidak begitu penting. Infundibulum menghasilkan tangkai dan pars nervosa atau lobus pusterior hipofisis (neurohipofisis). Bagian ini tersusun dari sel-sel neuroglia. Di samping itu bagian ini juga mengandung sejumlah serat saraf yang datang dari daerah hipothalamus. Pada manusia, hipofisis terbagi menjadi 2 bagian besar, adenohypophysis dan neurohypophysis. Adenohipofisis terbagi lagi menjadi 3 lobus, pars distalis (lobus anterior), pars intermedia (lobus intermedia), dan pars tuberalis. Lobus intermedia berkembang dengan sangat baik pada hampir semua mamalia, hanya pada manusia dewasa menjadi vestige rudimenter, dengan bagian terbesar dari selsel lobus intermedia yang terdispersi pada lobus anterior dan posterior Neurohypophysis terdiri dari pars nervosa (dikenal sebagai lobus posterior atau neural), tangkai infundibulum, dan median eminence. Batang atau tangkai infundibular dikelilingi oleh pars tuberalis, dan bersama membentuk tangkai hipofiseal. Kelenjar hipofisis ini terletak pada sella turcica (the Turkish saddle) dari tulang sphenoid dan berada di dasar hypothalamus. Lobus anterior dan lobus intermedia dari hipofisis berasal dari invaginasi dorsal epithelium the pharyngeal , yang disebut kantong Rathke, sebagai respon dari penekanan neuroepithelium diencephalon ventral.

2.2.4 FISIOLOGI : MEKANISME KERJA

54

FISIOLOGI HIPOTALAMUS DAN HIPOFISIS Hipotalamus merupakan bagian kecil otak yang menerima input baik langsung maupun tidak dari semua bagian otak. Hipofisis adalah kelenjar endokrin kecil yang terletak dirongga bertulang didasar otak, dibawah hipotalamus. Hipofisis dan hipotalamus dihubungkan oleh sebuah tangkai kecil, infundibulum, yang mengandung serat saraf dan pembuluh darah. Hipofisis memiliki dua lobus yang secara anatomis dan fungsional berbeda, hipofisis anterior dan hipofisis posterior. Hipofisis posterior, secara embriologis berasal dari pertumbuhan berlebihan otak, terdiri dari jaringan saraf dan disebut juga neurohipofisis. Sedangkan hipofisis anterior terdiri dari jaringan epitel kelenjar yang secara embriologis berasal dari penonjolan dari atap mulut. Hipofisis anterior juga disebut dengan adenohipofisis. Pada adenohipofisis beberapa spesies, lobus intermedius (lobus ketiga) juga ditemukan, pada vetebra rendah lobus ini mengeluarkan beberapa melanocytestimulating hormones atau MSH yang mengatur warna kulit dengan mengontrol penyebaran granula berpigmen melanin. Sedangkan pada manusia MSH sendiri di sekresi oleh hipotalamus anterior. Fungsi MSH ini kalaupun ada, masih belum jelas. Perbedaan antara hipofisis anterior dan posterior juga terdapat pada hormon yang mereka hasilkan. Hipofisis anterior mensintesis sendiri hormonnya, sedangkan hipofisis posterior tidak menghasilkan hormon apa-apa, tetapi hanya menyimpan dan mengeluarkan hormon yang telah disintesis oleh hipotalamus, yaitu hormon antidiuretik (ADH) atau vasopresin dan oksitosin yang disintesis oleh badan sel neuron kedalam darah. Vasopresin berfungsi untuk meningkatkan retensi H2O oleh ginjal dan untuk kontraksi otot polos arteriol yang berperan dalam sistem kardiovaskular. Sedangkan oksitosin berfungsi untuk merangsang kontraksi otot polos uterus dan mendorong pengeluaran susu dari kelenjar mamaria (payudara).
(Sumber : Fisiologi manusia, Lauralee Sherwood)

Dengan adanya masukan stimulatorik ke hipotalamus, vasopresin dan oksitosin dilepaskan kedalam darah dari hipofisis posterior lewat proses eksositosis granula sekretorik yang bersangkutan. Hipofisis anterior mengeluarkan enam hormon releasing dan inhibiting kedalam darah.
55

1. Hormon pertumbuhan (growth hormone, GH), hormon utama yang

bertanggung jawab mengatur pertumbuhan secara keseluruhan dan sebagai metabolisme perantara.
2. Thyroid-stimulating hormone, TSH, merangsang sekresi hormon tiroid dan

pertumbuhan kelenjar tiroid.

3. Adrenokortikotropik, ACTH, merangsang sekresi kortisol oleh korteks

adrenal dan meningkatkan pertumbuhan korteks adrenal.

4. Follicle-stimulating hormone, FSH, pada wanita hormon ini berfungsi untuk

menstimulasi folikel ovarium dan pada pria untuk produksi sperma.

5. Luteinizing hormone, LH, pada wanita hormon ini berfungsi untuk ovulasi,

pembentukan korpus luteum, dan pengaturan sekresi hormon wanita.

6. Prolaktin, PRL, meningkatkan perkembangan payudara dan pembentukan

susu pada wanita. Hipotalamus dengan sel kelenjar hipofisis dihubungkan oleh pembuluh darah yang berakhir sebagai kapiler pada kedua ujungnya, sehingga disebut sistem porta hipotalamus-hipofisis. Sistem porta ini merupakan saluran vaskular yang penting karena sebagai penghubung antara otak dan sistem endokrin. Hampir semua aliran darah ke hipofisis anterior mula-mula harus melalui hipotalamus. Karena pertukaran bahan-bahan antara darah dan jaringan sekitarnya hanya dapat terjadi pada tingkat kapiler, sistem porta hipotalamus-hipofisis menyediakan suatu rute tempat hormon pelepas dan penghambat dapat diserap dihipotalamus serta dengan segera langsung disampaikan ke hipofisis anterior dalam konsentrasi yang tinggi.
(sumber : Fisiologi manusia, Lauralee Sherwood)

Sekresi hormon hipofisis anterior di kontrol oleh hormon pelepas dan penghambat hipotalamus. Hormon selain menimbulkan efek fisiologisnya, juga bekerja menekan sekresinya. Penekanan ini yang disebut umpan balik negatif lengkung panjang (long-loop negative feedback), dilaksanakan oleh hormon organ sasaran dengan bekerja secara langsung pada hipofisis itu sendiri atau pada pengeluaran hormon hipotalamus, yang kemudian mengatur fungsi hipofisis anterior. Sebagai contaoh, pada sistem CRH-ACTH-kortisol. CRH hipotalamus merangsang hipofisis anterior untuk mengeluarkan ACTH, setelah itu ACTH merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan kortisol. Hormon akhir pada sistem ini, kortisol, menghambat sekresi CRH oleh hipotalamus serta menurunkan kepekaan sel-sel penghasil ACTH terhadap CRH dengan bekerja
56

langsung pada hipofisis anterior. Itu dilakukan untuk menstabilkan konsentrasi dalam plasma, agar kadar hormon organ susunannya konstan. Sebaliknya jika kadar kortisol menurun, efek inhibisi pada hipotalamus berkurang. Terdapat juga umpan balik negatif lengkung pendek, contohnya prolaktin, bekerja langsung ke hipotalamus untuk mengontrol sekresi prolaktin. Sedangkan untuk umpan balik positif, contohnya estrogen pada sekresi LH, mengakibatkan lonjakan LH untuk ovulasi.
(sumber : Fisiologi manusia, Lauralee Sherwood)

2.2.5 GANGGUAN FUNGSI HIPOFISIS Gangguan pada Hypothalamus-Pituitary dapat memunculkan beragam manifestasi, termasuk hipersekresi hormon pituitary dan hiposekresi, pembesaran sella tursica dan kehilangan penglihatan. Evaluasi yang tepat dapat menegakan diagnosis awal hingga dapat diberikan terapi.

Etiologi dan manifestasi awal (dewasa)

Dapat menimbulkan manifestasi lanjut yaitu sakit kepala dan hilang pengelihatan.
57

Etiologi dan manifestasi (anak)

Biasanya manifestasi ini menjadi gangguan pada endokrin (rendahnya Growth Hormone, masa pubertas terlambat, diabetes insipidus) dan mengarah ke manifestasi lanjut seperti sakit kepala, hilang pengelihatan dan gangguan pada sistem saraf pusat (SSP).
(sumber : Basic and clinical endocrinology, Lange edisi 8, page 131-132)

Manifestasi lanjut a) Hipersekresi hypofisis Biasanya penderita akan mengalami gejala-gejala seperti PRL yang meningkat merupakan penunjuk utama pada penderita adenoma hypofisis. galactorrhea, disfungsi gonadal, defisiensi gonadotropin dan pembesaran sella tursika. peningkatan GH & ACTH merupakan karateristik pada akromegali dan

Gambar 17 : akromegali (sumber : )

58

sindrom Cushing.

Gambar 18 : sindrom cushing (sumber : )

b)

Insufficiency Hypofisis (Hyposekresi)

Hyposekresi dapat menjadi gambaran pada penderita adenoma hypofisis, namun hanya sekitar 20% dari kasus dan biasanya menimbulkan kelainan hypogonadisme pada orang dewasa yang berhubungan dengan penurunan sekresi PRL, GH, ACTH dan kortisol. Hypogonadisme juga dapat di deteksi dengan sekresi GnRH (dapat juga melihat kadar FSH dan LH), lalu memeriksa kadar hormon lain seperti PRL, GH, ACTH dan kortisol. Pada anak-anak, gambaran paling sering adalah postur tubuh yang pendek yang menunjukan adanya defisiensi GH.
(sumber : Basic and clinical endocrinology, Lange edisi 8, page 131-132)

c)

Pembesaran sella tursika

Pasien yang mengalami pembesaran sella tursika dapat di deteksi dengan radiograph. Pembesaran sella tursika ini dapat menjadi penyebab adenoma hypofisis (jarang), empty sella syndrome, craniopharyngioma, lymphocytic hypophysitis dan carotid artery aneurysm. Evaluasi harus termasuk pemeriksaan hypofisis (disfungsi hypofisis) dan kadar PRL, thyroid dan fungsi adrenal. Diagnosa dapat ditegakan dengan MRI.
59

(sumber : Basic and clinical endocrinology, Lange edisi 8, page 131-132)

d)

Gangguan pengelihatan

merupakan manifestasi lanjutan dan dapat di diagnosis dengan evaluasi neuroopthalmologic dan neuro-cardiologic dengan MRI, yang dapat menunjukan adanya tumor. Kadar PRL perlu diperiksa, insufisiensi hypofisis dan adenoma hypofisis (ada/tidak). keadaan di atas dapat menyebabkan gangguan pengelihatan dengan cara kelainan pada hypofisis menyebar hingga ke sinus cavernosus, mengganggu fungsi pada nervus ke 3, 4 atau 6 dan menyebabkan diplopia (2 bayangan dalam satu objek).
(sumber : Basic and clinical endocrinology, Lange edisi 8, page 131-132)

e)

Diabetes insipidus

(kelainan metabolik yang disebabkan defisiensi hormon antidiuretik hingga menyebabkan kegagalan reabsorpsi air pada tubulus ginjal dan mengakibatkan poliuria dan sering haus.) Manifestasi tersering pada gangguan hypothalamus dan hypofisis anteriornya.
(sumber : Basic and clinical endocrinology, Lange edisi 8, page 131-132)

jarang pada

gangguan hypofisis. Diagnosisnya adalah dengan evaluasi radiologi dan fungsi

f)Empty Sella Syndrome keadaan dimana diaphragma sella tursika tidak berfungsi sehingga membiarkan cairan cerebrospinal masuk ke dalam sella tursika dan mendesak dinding sekitar yang menyebabkan pembesaran sella tursika. kebanyakan terjadi pada wanita dewasa (middle aged) yang obesitas, hipertensi dan 48% mengeluhkan sakit kepala yang dapat didiagnosis dengan pemeriksaan X-ray atau MRI. Pada pemeriksaan menunjukan fungsi normal pada hypofisis anterior, tapi terkadang dapat dengan prolaktinemia. Hal ini diperlukan untuk mengetahui penyebab jelasnya apakah karena hyposekresi atau hypersekresi.
(sumber : Basic and clinical endocrinology, Lange edisi 8, page 131-132)

60

2.2.6 GANGGUAN FUNGSI HIPOTALAMUS Disfungsi hipotalamus paling sering disebabkan oleh tumor, dimana kraniofaringioma adalah tumor yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.
a. KRANIOFARINGIOMA

Definisi : Kraniofaringioma merupakan neoplasma yang berasal dari sela tursica, intrasellar, ataupun suprasellar. 80% dari pasien karena defisiensi endokrin dari hipotalamus dan hipofisis. Manifestasi klinis : Sakit kepala Mual dan muntah Obesitas Pertumbuhan terhambat Polyuria

Gejala yang mengarahkan pada diagnosis sering berupa timbulnya kelainankelainan neurologis dan disebabkan oleh efek massa tumor yang mengadakan ekspansi. Patogenesis : Secara congenital berasal dari sisa kantung rathke yang bertransformasi dalam periode waktu yang nyata. Merupakan derivate sel-sel embrionik yang tidak di absorbsi sehingga mengalami pertumbuhan yang abnormal.
(sumber : Patofisiologi Sylvia A. Price)

Tipe : 1. Adamantinomatous Form Terdapat kista multilokular yang berisi kolestrol 2. Papillary Form Mengandung deposisi keratin, banyak lapisan solid, dan di lapisi oleh squamos.
61

Patofisiologi : Perkembangan abnormal sisa sel embrionik kantung rathke Adenoma sela tursica

Massa menekan aliran saluran cairan Csf

Gangguan hipofisis

Tekanan intracranial

Sel gonadotropin dan somatototropin terganggu

Mual dan muntah

Kontrol FSH, LH, dan GH terganggu

Perkembangan pertumbuhan terganggu

Delayed pubertas Diagnosis: Pasien dengan persangkaan tumor hipotalamus harus dilakukan pemeriksaan MRI untuk menentukan adanya penyebaran dan jenis tumor. Penentuan fungsi hipofisis anterior lengkap sangat mutlak harus dilakukan pada pasien ini, karena kelainan defisiensi ditemukan pada kebanyakan kasus dan hasil pemeriksaan akan menentukan kebutuhan terapi. Kadar PRL juga harus ditentukan, karena kebanyakan lesi hipotalamus menyebabkan hiperprolaktinemia baik di sebabkan oleh kerusakan hipotalamus atau karena kerusakan pada tangkai hipofisis. Terapi : Terapi tergantung dari jenis tumor. Reseksi komplit dari kraniofaringioma biasanya tidak mungkin dikerjaka, tumor ini dapat di atasi dengan pembedahan

62

neurologis yang terbatas, angkat tumor yang dapat dicapai dan dilakukan dekomperasi dari kista, di ikuti dengan radioterapi konvensional.
b. LESI HIPOTALAMUS

Lesi hipotalamus bisa terjadi karena tumor, inflamasi, dan trauma. Lesi hipotalamus pada bagian anterior mengakibatkan gangguan pengaturan suhu pada tubuh. Lesi hipotalamus pada bagian medial mengakibatkan kehilangan rasa haus, nafsu makan meningkat (hiperfagia), asupan kalori meningkat sehingga menyebabkan obesitas. Lesi hipotalamus pada bagian lateral menyebabkan gangguan asupan makanan, menghentikan rasa lapar, keinginan makan tidak ada (afagia), anoreksia. Lesi hipotalamus pada bagian posterior mengakibatkan kekosongan memori dan gangguan emosi. Lesi yang terjadi pada hipotalamus berefek terhadap pelepasan hormon hipofisis. Contohnya ADH, jika tidak dilepaskan, akan terjadi diabetes insipidus dimana ginjal tidak mampu memekatkan urin, sehingga pengeluaran urin mencapai 20 liter/hari. Sebaliknya jika kelebihan ADH menyebabkan penurunan ekskresi air (oliguria) dan terjadi batu urin (urolitiasis).
(sumber : Patofisiologi Florian Lang)

c. HIPOPITUITARISME

Hipopituitarisme biasanya terjadi karena akibat dari tumor, kraniofaringioma, dan lesi hipotalamus. Gejala penyakitnya berbeda pada anak dan dewasa. Pada anak, terjadi gangguan pertumbuhan somatis akibat defisiensi pelepasan GH, sehingga menyebabkan tubuh menjadi kerdil. Sedangkan pada orang dewasa juga terdapat defisiensi GH, walaupun tubuhnya tetap normal karena defisiensinya baru terjadi saat dewasa, defisiensi yang di maksud adalah timbulnya kepekaan yang luar biasa terhadap insulin dan hipoglikemia puasa, juga mengakibatkan hilangnya rambut tubuh, penurunan libido, amenorea, atrofi payudara, dan genetalia. Pada penderita biasanya tidak merespon terhadap pemberian hormon perangsang sekresi seperti insulin, CRH, TRH, dan GnRH. Pengobatannya biasanya dengan injeksi tiap hari.
63

cara melakukan penggantian hormon yang

kurang, contohnya GH, dengan teknik rekombinasi asam deoksiribonukleat. Di

(sumber : system endokrinologi greenspan)

2.2.7 HIPERSEKRESI DAN HIPOSEKRESI Gangguan endokrin paling sering disebabkan oleh kelainan konsentrasi hormon dalam plasma akibat kecepatan sekresi yang tidak sesuai, jadi sekresi terlalu sedikit (hiposekresi) atau terlalu banyak (hipersekresi). Kadang-kadang disfungsi endokrin terjadi akibat kelainan ketanggapan sel sasaran terhadap hormon, walaupun konsentrasi hormon dalam plasma normal. HIPERSEKRESI (1) Penyebab tersering dari gejala hipersekresi ini adalah Adenoma Hipofisis, yang akan menimbulkan gejala klinis awal yang timbul PRL yang berlebihan sehingga dapat menimbulkan Hipogonadisme sekunder. Terdapat dua jenis Adenoma, yaitu Mikroadenoma hipofisis : Ukurannya yaitu <1cm dengan manifestasi hormone yang berlebihan tanpa terjadi penekanan Sellar atau Ekstrasellar. Dan kemungkinan besar dapat diobati. Makroadenoma hipofisis : Ukuran yaitu >1cm dengan pembesaran Sellar yang nyata dan bisa terjadi kehilangan penglihatan, namun kemungkinan untuk sembuh besar, Terapi yang diberikan pada penderita yaitu: Pembedahan Mikro transphenoidal kea rah Sella turcica. Cara ini sering digunakan Kraniotomi transfrontal hanya dilakukan saat sudah terjadi massif.

Radiologi

Sinar Rontgen : dosis yaand diberikan 4000-5000 rad, dan perharinya 180-200rad. Pengobatan ini menyita waktu karena memerlukan waktu 510th. Selain itu dapat terjadi gejala lain seperti Malaise,Nausea,Otitis Media Serosa, kerusakan Kiasmata, dan kejang kejang Partikel Berat : Diberikan partikel alpha atau proton. Pengobatan ini singkat karena waktu yang diperlukan 2th. Proses ini memiliki kelebihan

64

yaitu bisa mencakup daerah kecil dengan dosis 8000-12000rad. Dan kerugiannya adalah tidak bisa mengbati tumor dengan diameter >1,5 cm. Medis Diberikan antagonis Dopamin, yaitu Bromokriptin, dan cara ini berhasil pada hiperprolakteinemia dan akromegali PROLACTINOMA (1) Definisi : hipersekresi prolaktin karena Adenoma Hipofisi. Hal ini bisa menyebabkan Galaktorrea, Disfungsi Gonad, Pembesaran Sellar, Amenorrea, Libido menurun, dan Impotensi Patologi : Terjadi jika PRL yang mengisi Sella turcica dan mengadakan penekanan Lobus Anterior dan Posterior karena adanya adenoma. Gejala klinis : Galaktorrea Disfungsi gonad Wanita : amenorrea, oligoamnorea dengan siklus anovulatirok, infertilitas, berkurangnya lubrikasi krn defisiensi estrogen. Pria : libido menurun, pembesrn sellar, sakit kepala, gangguan penglihatan, berkurangnya jumlah sperma. Diagnosis banding : Kehamilan Hipertiroidsme primer Kelainan hipotalamus-hipofisis

Diagnosis : Evaluasi umum Riwayat menstruasi pada wanita

65

Kehamilan Kesuburan Fungsi seksual

Diagnosis spesifik Tes PRL Basal dan Neuroradiologi [200ng/mL (1,91 nmol/L)] MRI / CT-scan

Terapi : Mikro transpheniodal

Gambar 19 : mikro transpheniodal (sumber : www.virginia.edu )

Kranio transfrontal

Bromokriptin

Gambar 20 : bromokriptin

66

(sumber : www.videoklinika.edu )

Pergolid

Gambar 21 : pergolid (sumber www.vetdispense.co.uk )

Radiologi

HIPOSEKRESI
(sumber : fisiologi Sherwood)

Apabila suatu organ endokrin mengeluarkan terlalu sedikit hormon akibat kelainan di dalam organ tersebut, keadaan yang terjadi disebut hiposekresi primer. Apabila di pihak lain, organ endokrin normal, tetapi mengeluarkan sedikit hormon karena defisiensi hormon tropikny, keadaan yang terjadi disebut hiposekresi sekunder. Faktor faktor yang menyebebkan defisiensi hormon : 1. Genetik (ketiadaan suatu enzim bawaan yang mengkatalisasi sintesis hormon) 2. Makanan ( ketiadaan iodium, yang penting untung sintesis hormon tiroid) 3. Kimia atau toksik (residu insektisida tertentu dapat merusak korteks adrenal) 4. Imunologis (antibodi autoimun dapat menyebabkan perusakan diri kelenjar tiroid seseorang) 5. Proses penyakit lain (kanker atau tuberkulosis dapat merusak kelenjar endokrin) 6. Iatrogenik (disebabkan oleh dokter, misalnya pengangkatan tumor tiroid secara bedah) 7. Idiopatik (yang berarti penyebabnya tidak diketahui)

67

Metode tersering untuk mengobati hiposekresi hormon adalah pemberian hormon yang sama seperti (atau serupa dengan, misalnya dari spesies lain) hormon yang kurang atau hilang. Terapi penggantian ini secara teoritis bersifat langsung pada sasaran, tetapi sumber dan cara pemberian hormon sering menimbulkan masalah. Sumber-sumber preparat hormon untuk digunakan secara klinis antara lain adalah : 1. Jaringan endokrin dari hewan ternak, 2. Jaringan plasenta dan urin wanita hamil 3. Sintesis hormon di labolratorium pabrik hormon yaitu bakteri yang dimasukkan gen-gen yang mengkode pembentukan hormon manusia.

2.3

GIGANTISME, DEFISIENSI GH, DAN AKROMEGALI

2.3.1 GIGANTISME DAN AKROMEGALI

68

Gambar 22 : gigantisme (kiri) dan akromegali (kanan) (sumber : www.google.com)

PENDAHULUAN Akromegali dan gigantisme merupakan penyakit kronis yang diakibatkan oleh kelebihan GH (growth hormone) / IGF-1 (insulin like growth factor-1) yang dapat mengganggu faal jantung dan pernapasan sehingga meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Penyebab kematian tersering pada akromegali adalah penyakit kardiovaskuler. Kelebihan GH pada masa kanak-kanak, dimana lempeng epifisis (epiphyseal plate) pada ujung-ujung tulang panjang masih belum tertutup, akan berakibat timbulnya tubuh raksasa (gigantisme). Apabila kelebihan GH terjadi setelah dewasa, dimana lempeng efisisnya sudah menutup maka yang terjadi adalah akromegali. Pada umumnya pasien gigantisme juga menunjukkan gambaran akromegali. Penyakit ini jarang sekali. Insiden pasien baru adalah 3 4 / 1 juta penduduk / tahun. Usia rata-rata pada saat ditegakkannya diagnosis akromegali adalah 40 45 tahun. Peningkatan GH / IGF-1 biasanya akibat tumor hipofisis yang menghasilkan GH (somatotroph tumor). Penyebab lain yang sangat jarang adalah peningkatan GHRH (growth hormone releasing hormone) yang dihasilkan oleh tumor-tumor hipotalamus dan GHRH / GH ektopik dari tumor-tumor non endokrin. Timbulnya gambaran klinis berlangsung perlahan-lahan dimana waktu ratarata antara mulai keluhan sampai terdiagnosis berkisar sekitar 12 tahun. Gambaran
69

klinis akromegali / gigantisme dapat berupa akibat kelebihan GH / IGF-1 dan akibat massa tumor sendiri. Pengobatan pada kasus dini dengan pembedahan tumor, obat-obatan dan penyinaran dapat memperbaiki kualitas hidup pasien. ETIO PATOFISIOLOGI Sekresi GH oleh sel-sel somatotroph hipofisis anterior di kendalikan oleh 2 faktor dari hipotalamus, yaitu : 1. 2. GHRH, yang merangsang sekresi GH Somatostatin yang menghambat sekresi GH.

GH merangsang produksi IGF-1 (= somatomedin C = SM-C) di hati (terutama) dan jaringan lain. IGF merupakan mediator utama bagi efek GH dalam merangsang pertumbuhan. Lebih dari 95% kasus akromegali disebabkan oleh adenoma hipofisis yang menghasilkan GH secara berlebihan. Pada saat diagnosis ditegakkan, 75% pasien akromegali menunjukkan adanya makroadenoma (diameter tumor > 1 cm) dan sebagiannya telah meluas ke daerah paraselar dan supraselar. Amat jarang akromegali disebabkan oleh GH/GHRH ektopik yang diproduksi oleh tumor-tumor ganas. Peningkatan kadar GH dalam darah pada penderita akromegali semata-mata akibat produksi GH yang berlebihan, bukan akibat gangguan distribusi atau klirens GH. Efek patologis dari kelebihan GH antara lain pertumbuhan berlebihan di daerah acral (macrognathia, pembesaran struktur tulang muka, pembesaran tangan dan kaki, pertumbuhan berlebihan alat-alat viseral, (seperti makroglosia, pembesaran otot jantung, thyroid, hati, ginjal), antagonisme insulin, retensi nitrogen dan peningkatan risiko polip / tumor kolon. EPIDEMIOLOGI Kekerapan akromegali di Amerika Serikat adalah 3 4 kasus baru per juta penduduk pertahun dengan umur rata-rata 40 45 tahun. Tidak terdapat perbedaan kekerapan ditinjau dari segi jenis kelamin dan ras. Umur (median) saat ditegakkannya diagnosis adalah 40 tahun pada laki-laki dan 45 tahun pada wanita.

70

Mortalitas (oleh semua penyebab) pada akromegali paling kurang 2 kali orang normal. Studi Bates dkk ( 1 ) mendapatkan angka kematian menjadi 2 kali pada kadar GH > 10 mg/ml sedangkan pada kadar < 5 mg/ml angka kematian sama dengan orang normal. GAMBARAN KLINIS. Akromegali berlangsung pelan, keluhan-keluhan dapat bertahun-tahun. Sebaliknya pertumbuhan linear yang amat cepat pada anak-anak yang menjurus ke gigantisme, menyebabkan pasien memeriksakan diri ke dokter. Keluhan-keluhan terbagi dalam 2 kelompok yaitu : 1. akibat massa tumor : sakit kepala, defek lapangan pandangan, hemianopsia bitemporal, keluhan-keluhan akibat hiperprolaktinemia, defisiensi gonadotropin, glukokortikoid dan hormon tiroid. Suatu studi multisenter mencakup 363 pasien akromegali, mendapatkan hipogonadisme pada 53% pasien. 2. akibat kelebihan GH / IGF-1 : amat cepat pertambahan tinggi badan (gigantisme), pembengkakan jaringan lunak dan pembesaran ekstremitas (peningkatan ukuran cincin dan sepatu), hiperhidrosis, wajah besar, prognatisme, makroglosia, artritis, apneu obstruktif sewaktu tidur, intoleransi glukosa / DM, hipertensi dan penyakit kardiovaskuler, hiperfosfatemia, hiperkalsiuria, hipertrigliseridemia, payah jantung, polip / Ca colon. Renehan dkk (2000), dari studi pada 122 pasien akromegali mendapatkan prevalensi adenoma / Ca kolon tidak lebih besar dari pada di populasi umum. Penyakit kardiovaskuler mencakup hipertensi, LVH dan kardiomiopati. Kardiomiopati ditandai oleh disfungsi diastolik dan aritmia. Secara fisis, terdapat fasies akromegali (dahi menonjol, hidung besar, makroglosia, prognathism), hirsutisme ringan pada wanita, struma multinoduler, pebesaran ekstremitas, jari-jari berbentuk sosis, kulit berlemak. Studi Kasagi dkk., pada 39 dari 45 pasien akromegali (87%) teraba struma difus atau multinoduler.

71

gambar 23 : jari tangan penderita akromegali (sumber : www.google.com)

LABORATORIUM Pemeriksaan kadar GH sewaktu, tidak bernilai diagnostik oleh karena sekresi GH yang episodik, waktu paroh yang pendek dan terdapat tumpang tindih nilai GH akromegali dan sehat. Yang bernilai diagnostik adalah test supresi GH untuk melihat kemampuan pembebanan glukosa oral dalam menekan kadar GH. Diperiksa kadar GH pada sebelum, 30 menit, 60 menit, 90 menit dan 120 menit setelah pemberian 75 100gr glukosa oral. Pada pasien dengan akromegali, glukosa tidak dapat menekan kadar GH sampai < 2 ng/ml (atau < 1 mcg/l dengan metoda IRMA). Pemeriksaan IGF-1 (waktu paruh lebih panjang) lebih berguna untuk menilai sekresi GH secara terintegrasi, untuk skrining akromegali dan memantau hasil pengobatan. Perlu dicatat bahwa IGF-1 menurun pada kelaparan, obesitas dan DM, serta meningkat pada kehamilan. Pemeriksaan IGFBP-3 (IGF-binding protein-3) bernilai diagnostik bagi akromegali, disamping berguna untuk menilai aktifitas penyakit selama pengobatan. Pemeriksaan kadar PRL (prolaktin) perlu dilakukan oleh karena sekitar 20% adenoma hipofisis menghasilkan PRL bersamaan dengan GH. Prolaktin biasanya meningkat pada anak-anak dengan kelebihan GH. Pemeriksaan lain yang jarang dilakukan adalah kadar GHRH. Peninggian GHRH menunjukkan adanya GHRH ektopik. Pada penyakit hipofisis (GHRH independen), kadar GHRH normal atau menurun.

72

Apabila diperlukan, dilakukan pemeriksaan hormon hipofisis lainnya, seperti TRH (thyrotropic hormone), ACTH (adrenocorticotrophic hormone) dan gonadotropin. Disamping itu perlu dilakukan pemeriksaan kadar gula darah, trigliserida, kalsium urine dan fosfat darah. RADIOLOGI Pemeriksaan pencitraan dilakukan apabila diagnosis biokimiawi telah pasti. Pertama kali dilakukan pemeriksaan x-ray sella tursica. Pemeriksaan MRI lebih sensitif dan dapat memberikan gambaran kelainan struktur didaerah hipotalamushipofisis, kiasma optikum dan sinus kavernosus. Apabila pemeriksaan MRI tidak menunjukkan kelainan dicari adanya tumor-tumor yang mensekresi GH / GHRH ektopik. Untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan CT-scan abdomen / pelvis (pankreas, adrenal, ovarium) dan dada (karsinoma bronkogenik). Pada gigantisme, pemeriksaan umur tulang (bone age) akan memperlihatkan umur tulang tertinggal jauh dibelakang umur kronologis (chronological age). KOMPLIKASI. Komplikasi akromegali / gigantisme dapat berupa hipopituitarisme, hipertensi, intoleransi glukosa / DM, kardiomegali dan gagal jantung. Carpal tunnel syndrome dapat menyebabkan kelemahan ibu jari dan atrofi thenar. Pasien dapat sangat terganggu oleh artritis panggul, lutut dan tulang belakang. Gangguan lapangan pandangan dapat menjadi berat dan progresif. DIAGNOSIS Diagnosis akromegali / gigantisme ditegakkan atas dasar gambaran klinis yang cukup jelas dan dipastikan oleh ditemukannya : 1. 2. 3. 4. Kadar GH tidak bisa ditekan sampai < 2 ng/ml dalam 2 jam setelah pembebanan dengan glukosa sebanyak 75 100 gr. Peningkatan kadar IGF-1 berdasarkan nilai normal untuk usianya. Peningkatan kadar IGFBP-3. Tumor hipofisis atau tumor-tumor lain (hipotalamus, paru, pankreas, dll) pada pemeriksaan CT-Scan atau lebih baik MRI. PENGOBATAN

73

Sasaran

pengobatan

akromegali

/gigantisme

adalah

mengendalikan

pertumbuhan / menormalkan sekresi GH dan mengangkat massa tumor. Sasaran biokimiawi : IGF-1 normal dan kadar GH < 1 ng/ml setelah beban glukosa ( 13 ). Terdapat 3 macam pengobatan akromegali yaitu pengobatan medis, bedah dan radiasi. 1. Pengobatan medis. Pengobatan medis / farmakologis sangat pesat akhir-akhir ini. Tujuan pengobatan medis adalah menghilangkan keluhan / gejala efek lokal dari tumor dan / atau kelebihan GH / IGF-1. Untuk itu sasaran pengobatan adalah kadar GH < 2 ng/ml pada pemeriksaan setelah pebebanan dengan glukosa ( < 1 mcg / l dengan cara IRMA), disamping tercapainya kadar IGF-1 normal. Pengobatan medis utama adalah dengan analog somatostatin dan analog dopamin. Oleh karena somatostatin, penghambat sekresi GH, mempunyai waktu paruh pendek maka yang digunakan adalah analog kerja panjang yang dapat diberikan 1 kali sebulan. Yang banyak Yang banyak digunakan adalah octreotide yang bekerja pada reseptor somatostatin sub tipe II dan V dan menghambat sekresi GH. Pengobatan dengan octreotide dapat menurunkan kadar GH sampai < 5 ng/ml pada 50% pasien dan menormalkan kadar IGF-1 pada 60% pasien akromegali. Lanreotide, suatu analog somatostatin sustained-release yang dapat diberikan satu kali dua minggu ternyata efektif dan aman untuk pengobatan akromegali. Bromokriptin merupakan suatu antagonist dopamin yang banyak digunakan dalam menekan kadar GH / IGF-1, akan tetapi kurang efektif dibandingkan dengan oktreotid. Suatu agonist dopamin yang baru, yaitu cabergoline ternyata lebih efektif dan lebih dapat ditolerir dalam menekan GH terutama apabila terdapat kombinasi dengan hiperprolatinemia. Akhir-akhir ini pegvisomant, suatu antagonist reseptor GH terbukti dapat menormalkan kadar IGF-1 dan memperbaiki gejala klinis. 2. Pembedahan Untuk adenoma hipofisis, pembedahan transsphenoid merupakan pilihan dan dapat menyembuhkan, hasil terapi pembedahan transsphenoid pada 86 pasien akromegali : IGF-1 mencapai normal pada 67%, kadar GH dapat disupresi sampai < 1 ng/ml oleh beban glukosa pada 52%. Walaupun
74

pembedahan tidak dapat menyembuhkan pada sejumlah pasien, namun terapi perbedahan disepakati sebagai terapi lini pertama. Pada pasien-pasien dengan gejala sisa setelah pembedahan dapat diberikan pengobatan penunjang (medis dan radiasi). Hipofisektomi transsfenoid akan segera menghilangkan keluhan-keluhan akibat efek lokal massa tumor sekaligus menekan / menormalkan kadar GH / IGF-1. Remisi tergantung pada besarnya tumor, kadar GH dan keterampilan ahli bedahnya. Angka remisi mencapai 80 85% pada mikroadenoma dan 50 65% pada makroadenomia. Pembedahan hipofisis transsphenoid berhasil pada 80 90% pasien dengan tumor < 2 cm dan kadar GH < 50 ng/ml. 3. Radiasi. Untuk tercapainya hasil yang diharapkan dengan terapi radiasi diperlukan waktu bertahun-tahun. Terapi radiasi konvensional saja menghasilkan remisi sekitar 40% setelah 2 tahun dan 75% setelah 5 tahun terapi, namun disertai efek negatif berupa panhipopituitarisme. Di samping itu pada 140 pasien akromegali mendapatkan terapi radiasi tidak dapat menormalkan kadar IGF-1 walaupun kadar GH sudah dapat dikontrol. Oleh karena kekurangannya tersebut, terapi radiasi hanya diberikan sebagai terapi penunjang untuk tumor besar dan invasif dan apabila terdapat kontraindikasi operasi. Apabila mungkin, terapi radiasi harus dihindari untuk pengobatan gigantisme. PROGNOSIS Tanpa diobati, akromegali / gigantisme akan berakibat penyakit kardiovaskuler prematur dengan gejala-gejala yang progresif. Apabila pengobatan dapat menurunkan kadar GH sampai normal (< 2 2,5 ng/ml), angka kematian akan kembali normal. Pembedahan transsphenoid berhasil pada 80 90% pasien dengan tumor berdiameter < 2 cm dan kadar GH < 50 ng / ml. Pasca pembedahan, biasanya faal hipofisis tetap baik, pembengkakan jaringan lunak menyusut, namun pembesaran tulang menetap. Kadar GH > 5 ng / ml yang makin meningkat setelah pengobatan menunjukkan rekurensi.

75

RINGKASAN 1. Akromegali / gigantisme terjadi akibat hipersekresi persisten dari GH, yang merangsang sekresi IGF-1 oleh hati dan akhirnya menyebabkan manifestasi klinis. Akromegali terjadi apabila peningkatan GH terjadi setelah dewasa sedangkan pada anak-anak / remaja akan muncul sebagai gigantisme. 2. Penyebab terbanyak (95%) dari akromegali / gigantisme adalah adenoma hipofisis yang mensekresi GH ; jarang sekali disebabkan oleh GH / GHRH ektopik. 3. Gambaran klinik ditentukan oleh tingginya GH/IGF-1 dan efek massa tumor. Konsekuensi akromegali / gigantisme : meningkatkan angka morbiditas dan motalitas, terutama oleh komplikasi cardioserobrovaskuler dan pernafasan. 4. Pilihan utama pengobatan adalah operasi transsphenoid, namun akhir-akhir ini pesat perkembangan pengobatan medis / farmakologis. Oleh karena pengobatan radiasi masih banyak kelemahannya, penggunaannya hanya sebagai penunjang pada kasus-kasus tertentu. 2.3.2 KRETINISME
(sumber : greenspan hal 245, http://chapurple.wordpree.com/2009/03/31/kretinisme)

Gambar 24 : kretinisme (sumber : http://media.tanyadokteranda.com/images)

76

DEFINISI Hipotiroid merupakan suatu keadaan klinik yang ditandai dengan menurunnya sekresi dari salah satu atau kedua hormontiroid yang terjadi akibat berbagai kelainan struktur dan fungsional. Keadaan ini merupakan suatu gangguan kelenjar endokrin yang biasanya terjadi sejak janin maupun pada masa kanak-kanak. Salah satu akibat dari kurangnya kretinisme. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI a). Bawaan 1). Agenesis atau disgenesis kelenjar tiroidea. 2). Kelainan hormogenesis : a. Kelainan bawaan enzim b. Defisiensi iodium (kreatinisme endemic) c. Pemakaian obat-obatan anti tiroid oleh ibu hamil (maternal) b). Didapat Biasanya disebut hipotiroidisme juvenilis. Pada keadaan ini terjadi atrofi kelenjar yang sebelumnya normal. Penyebabnya ialah: 1) Idiopatik (autoimunisasi) 2) Tiroidektomi 3) Tiroiditis 4) Pemakaian obat anti tiroid 5) Kelainan hipofisis 6) Defisiensi spesifik TSH Penyebab paling sering dari kekurangan hormone tiroid adalah akibat kurangnya bahan baku pembuat. Bahan baku terpenting untuk produksi hormone tiroid adalah yodium. Kretinisme dapat terjadi bila kekurangan berat unsur yodium terjadi selama masa kehamilan hingga tiga tahun pertama kehidupan bayi.hormon tiroid bekerja sebagai penentu utama laju metabolic tubuh keseluruhan, pertumbuhan dan perkembangan tubuh serta fungsi saraf. Sebenarnya gangguan pertumbuhan timbul karena kadar tiroid yang rendah mempengaruhi produksi hormon pertumbuhan, hanya saja ditambah gangguan lain
77

hormone tiroid dalam

tubuh dapat mengakibatkan

pertumbuhan yang lambat dengan perawakan pendek (cebol) atau disebut

terutama pada susunan saraf pusat dan saraf perifer. Bila kekurangan hormone tiroid terjadi sejak janin, maka gejalanya adalah retardasi mental (IQ rendah) disertai salah satu atau kedua gejala dibawah ini : 1) gangguan pendengaran (kedua telinga dan nada tinggi) dan gangguan wicara, gangguan cara berjalan (seperti orang kelimpungan) ,mata juling, cara berjalan yang khas, kurangnya massa tulang, terlambatnya perkembangan masa pubertas dll. 2) cebol dan hipotiroidisme PATOFISIOLOGI Kecepatan pertumbuhan tidak berlangsung secara continue selama masa pertumbuhan, demikian juga faktor-faktor yang mendorong pertumbuhan. Pertumbuhan janin, tampaknya sebagian besar tidak bergantung pada control hormon, ukuran saat lahir terutama ditentukan oleh faktor genetik dan lingkungan. Faktor hormon mulai berperan penting dalam mengatur pertumbuhan setelah lahir. Faktor genetik dan nutrisi juga sangat mempengaruhi pertumbuhan pada masa ini. Kelenjar tiroid yang bekerja dibawah pengaruh kelenjar hipofisis, tempat diproduksinya hormon tireotropik. Hormone ini mengatur produksi hormone tiroid, yaitu tiroksin (T4) dan triiodo-tironin (T3). Kedua hormone tersebut dibentuk dari monoiodo-tirosin dan diiodo-tirosin. Untuk itu diperlukan dalam proses metabolic didalam badan, terutama dalam pemakaian oksigen. Selain itu juga merangsang sintesis protein dan mempengaruhi metabolisme karbohidrat, lemak dan vitamin. Hormon ini juga diperlukan untuk mengolah karoten menjadi vitamin A. Hormone tiroid esensial juga sangat penting untuk pertumbuhan tetapi ia sendiri tidak secara langsung bertanggung jawab menimbulkan efek hormone pertumbuhan. Hormone ini berperan permisif dalam mendorong pertumbuhan tulang, efek hormone pertumbuhna akan maksimum hanya apabila terdapat hormone tiroid dalam jumlah yang adekuat. Akibatnya, pada anak hipotiroid pertumbuhan akan terganggu, tetapi hipersekresi hormone tiroid tidak menyebabkan pertumbuhan berlebihan. Tiroksin mengandung banyak iodium. Kekurangan iodium dalam makanan dalam waktu panjang mengakibatkan pembesaran kelenjar gondok karena kelenjar ini harus bekerja keras untuk membentuk tiroksin. Kekurangan tiroksin menurunkan

78

kecepatan metabolisme sehingga pertumbuhan lambat dan kecerdasan menurun. Bila ini terjadi pada anak-anak mengakibatkan kretinisme.

MANIFESTASI KLINIS Hipotiroidisme merupakan suatu keadaan klinik ditandai dengan : 1) Gangguan perkembangan fisik dan mental 2) Sukar berkonsentrasi 3) Letargi 4) Anoreksia 5) Kulit kasar, kering dan pucat 6) Rambut kepala kasar dan rapuh 7) Konstipasi 8) Suara serak atau parau 9) Wajah lembam 10) Sensitif terhadap dingin

DIAGNOSIS Diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi dan percobaan dengan pulvus tiroid. Kalau diagnosis meragukan maka dapat dicoba dengan jalan memberikan pulvus tiroid. Dalam kasus hipotiroid akan terlihat suatu hasil pengobatan. PENATALAKSANAAN 1). Terapi yang paling baik untuk kretinisme adalah pencegahan. Pencegahan dapat dilakukan dengan : a). Pemberian makanan yang adekuat dengan cukup kalori dan protein b). Mengkonsumsi makanan yang diberi garam beryodium atau pemberian suplemen yodium untuk merangsang produksi hormon. c). Kecukupan kebutuhan vitamin dan mineral 2). Pemberian obat khusus, yaitu hormon tiroid (tiroid desikatus). Diberikan mulai dari dosis kecil, lalu dinaikan sampai kita mendekati dosis toksik (gejala hipertiroidisme), lalu diturunkan lagi. Penilaian dosis yang tepat ialah dengan menilai gejala klinis dan hasil laboratorium.
79

PROGNOSIS Makin muda dimulai pemberian hormon tiroid, maka makin baik prognosisnya. Jika terapi dimulai sesudah umur 1 tahun, biasanya tidak akan tercapai IQ yang normal. Pertumbuhan badan dapat menjadi baik. Pada kretinisme didapat dengan pengobatan yang baik, prognosisnya akan lebih baik.

2.4

PENATALAKSANAAN TERHADAP PENYAKIT ENDOKRIN

Pada penyakit hormonal, dilakukan terapi pembedahan, penyinaran, obat-

SECARA UMUM
obatan untuk menekan pertumbuhannya. Tujuannya untuk memperbaiki atau menjaga sekresi normal hormon-hormon. 1. Pembedahan ( sebagai awal pada sebagian pusat terapi ) a. Transspenoidal Ahli bedah mencapai hipofisis melalui rongga hidung melalui sinus sfenoid membuka keatas sella turcica anterior inferior dan mengadakan insisi dura. Adenoma dipilih secara selektif diangkat, yang normal disimpan dan 90% berhasil. Resiko / komplikasi utama Adanya pendarahan pasca bedah, kebocoran cairan serebrospinal, meningitis. Diabetus insipidus Hipopituitarisme (5-10% pada tumor besar)

2. Radiologis ( dilakukan karena tumor besar & masih ada sisanya ) a. Sinar rontgen (dosis total 4000-5000) Diberikan 180 200 rad, diperlukan waktu 5-10 tahun Kesuksesannya 80% akromegali, 40% cushing syndrom Bisa terjadi morbiditas walau minim diantaranya : malaise, nausea otitis media serosa, kerusakan syaraf mata & kiasma, dan kejang-kejang.

80

b. Penyinaran partikel berat ( partikel alpha dan proton ) Daerah kecil dengan dosis maksimal (8000 12000 rad) diperlukan waktu 2 tahun Kekurangannya terbatas & tidak bisa untuk diameter 1,5 cm Jarang terjadi gangguan neurologis dan penglihatan. Tetapi hipopituitarisme 20% - 30%. 3. Medis a. Bromokriptin ( bekerja optimal pada hiperprolakternemia, akromegali, dan cushing) Merupakan agonis dopanin yang poten dan merangsang dopamin hipofisis. Cara kerja : a. Menurunkan perubahan dopamin pada neuron tuberolufundibulas dan nucleus arcuarta, dan meningkatkan dopamin dari hipotalamus. b. Bekerja langsung pada reseptor dopamin hipofisis untuk menghambat pelepasan dopamin secara spontan dan yang ditimbulkan oleh hormon pelepas tirotropin. Menghambat sekresi prolaktin dan mengecilkan tumor 70 80% Dosis 2,5 10 mg / hari peroral Efek samping : pening, hipotensi postnatal, mual & muntah, semua efek samping bisa dicegah dengan dosis rendah. untuk mempengaruhi tingkat hipotalamus dan

2.5

HUBUNGAN SISTEM ENDOKRIN DAN SISTEM SARAF

(referensi greenspan baxter)

NEUROTRANSMITTER DAN HORMONE System endokrin telah dibedakan dari susunan saraf, mekanisme utama lain melalui mana tubuh mengkomunikasikan informasi antara sel-sel, system saraf dihubungkan dengan jaringan targetnya melalui neuron yang membawa dan mentransmisikan sinyal kimiawi. Dengan demikian neurotransmitter memperantarai
81

transmisi sinaptik antara dua neuron, disintesis oleh badan sel neuron dan berjalan ke akson, dimana ia disimpan dalam vesikel sinaptik dan dilepaskan selama depolarisasi. Interaksi neuron ke neuron terjadi pada sinaps dimana neurotransmitter dilepaskan dan terikat pada resptor spesifik pada neuron postsinaptik. Neurotransmitter yang bertindak disekitar target tidak berjalan dalam sirkulasi, ia bertindak dalam model parakrin. Konsentrasi neurotransmitter pada sinaps dapat menurun dengan cepat melalui degradasi atau ambilan kembali oleh jaringan sekitarnya. Sebaliknya jika suatu hormon bersirkulasi, lazimnya hormon terdistribusi ke semua jaringan lalu berikatan dengan reseptor untuk membangkitkan respons dalam sel spesifik.Katekolamin yang dilepaskan medulla adrenal adalah hormon, dan jika dilepaskan oleh ujung saraf merupakan neurotransmitter. Mekanisme kerja dari hormon dan neurotransmitter serupa. HUBUNGAN HIPOTALAMUS HIPOFISIS Neurotransmitter hipotalamus seperti halnya neurotransmitter lain dalam sususnan saraf pusat, merupakan asam amino, bioamin atau peptide simpleks. Asam dan HUBUNGAN HIPOFISIS ANTERIOR HIPOTALAMUS Pembuluh-pembuluh dari system portal hipofisieal-hipofisis mengirimkan darah dari eminensia mediana hipotalamus ke hipofisis anterior. System ini mengalirkan hormon yang dilepaskan dari akson neuronal hipotalamus pada eminensia mediana ke hipofisis anterior. Hormone hipofisiotropik mengatur pelepasan hormone dari hipofisis anterior. Hormone pelepas mengatur kadar dari lebih dari satu hormone, dan lebih dari satu hormone pelepas dapat mempengaruhi suatu hormone hipofisis. Pelepasan hormone hipofisis anterior diatur oleh 3 cara berbeda, ritme spontan yang berasal dari otak mempromosikan pelepasan hormone basal. amino termasuk glutamate dan glisin. histamine. Bioamin termasuk dopamine, norepinefrin, epinefrin, serotonin, asetilkolin, GABA

82

Pelepasan ini secara dominan bersifat pulsatil (gelombang). Ritme ini dapat berupa ultradian (lebih pendek dari sehari), sirkadian (perioditas sekitar 24jam), atau infradian (perioditas >24jam). Hormone dari kelenjar perifer dan kemungkinan hipofisis mengatur pelepasan hormone hipofisis melalui ansa umpan balik. Dengan demikian, kortisol, hormone tiroid dan estrogenmenghambat pelepasan dari hormone tropiknya masing-masing ACTH, TSH, dan LH. Ketiga, pengaruh penyela seperti stress, pengaruh gizi, penyakit, dan hormone lain yang dapat mempengaruhi pelepasan hormone. HUBUNGAN HIPOFISIS POSTERIOR HIPOTALAMUS Hipofisi posterior atau neurohipofisis, merupakan suatu perluasan dari hipotalamus dan sebagian besar terdiri dari jaringan saraf. Ujung saraf akson yang berasal dalam hipotalamus terletak dalam kelenjar. Terminal saraf ini melepaskan hormone, vasopressin dan oksitosin ke dalam sirkulasi.

83

BAB III PENUTUP

Dengan adanya masalah yang diberikan pada saat tutorial, kami mengambil kesimpulan bahwa pada case ini Edo yang notabene mahasiswa kedokteran menjadi tahu tentang semua yang berhubungan dengan system endokrin secara umum dan fisiologinya System endokrin sendiri adalah alat utama dimana tubuh

mengkomunikasikan informasi antara berbagai jaringan dan sel. Informasi yang ditransmisikan ini menyebabkan pengaturan dari berbagai fungsi tubuh. System endokrin menggunakan hormon untuk menyampaikan informasinya.

Referensi
84

1. Dorland, W. A. Newman, Kamus Dorland. Edisi 29. Jakarta: EGC, 2002. 2. Sherwood, Lauralee.2001.Fisiologi manusia.Edisi 2. Jakarta : EGC, 2001. 3. Guyton dan Hall. Fisiologi kedokteran. Edisi 11.Jakarta : EGC, 2008. 4. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kandungan. Jakarta : PT Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, 2009.

5. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2009.
6. Linda J.H. dan Danny J.S. At a Glance Sistem Reproduksi. Edisi 2. Jakarta :

ERrlangga, 2008.
7. Sadler. Embriologi Kedokteran Langman. Edisi 10. Jakarta : EGC, 2010. 8. Gandasoebrata, R. Penenuntun Laboratorium Klinik. Dian Rakyat. 9. GreenSpan. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Edisi 4. Jaksrta : EGC, 2000. 10. Vitahealth.

2008.

Infertil:

Informasi

Lengkap

Untuk

Penderita

dan

Keluarganya. Jakarta: Gramedia.

11. Watson, A., P. Vandekerckhove, and R. Lilford. "Techniques for Pelvic

Surgery in Subfertility (Cochrane Review)." The Cochrane Library 1 (January 20, 2003).
12. Williams,Obstetric ed.21.Jakarta. EGC 13. www.Andrology Laboratory.com 14. www.google.com//zift.jpg 15. www.google.com//gift.jpg

85