TINJAUAN PUSTAKA Anatomi dan Histologi Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum

, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatanlipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.11 Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabangcabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.11 Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra.11,12 Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior (gambar 2.1).12 Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.11,12 Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal (gambar 2.1), sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).12

Gambar 2.1. Arteri Mesenterica Superior

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf.11Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.12 Gambar 2.2. Arteri Mesenterica Inferior

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).11,12 Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabangcabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu

377 kasus yang diketemukan (28. Dengan estimasi 2. dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus. Insiden kanker yang paling sering adalah kanker paru-paru (13.374 wanita). yang meningkat seiring dengan usia.2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. 9. hanya 3.900). Amerika Selatan dan Arab Israel.13. 2) meningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk. penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas. 46% pada wanita) dan 1.17 Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia.3 persen dari total jumlah penderita kanker.1.2%) dan kanker payudara (13%).7 juta kematian (56% pada pria.14 Gambar 2. kanker lambung (137.1 Pada tahun 2004 di eropa terdapat 2. sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India.11 Epidemiologi Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas.13 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%.900) dan kanker payudara (129.000 kematian karena kanker.2. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya.9 juta kasus baru (54% muncul pada pria.3 Insiden Kanker di Indonesia . data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.800) diikuti oleh kanker kolorektal (203.aliran darah portal.700).15 Di Amerika kanker kolorektal merupakan penyebab kematian tersering setelah kanker paru paru dan menduduki peringkat ketiga pada kanker yang terdapat pria dan wanita dengan lebih dari 130. 3) rendahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya.000 penduduk.000 orang tiap tahun.711.1 Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa.800 insiden kanker yang terdiagnosa dan 1. Namun.003 pria dan 25. Didapatkan suatu hubungan yaitu 1) terdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut. diikuti oleh kanker kolorektal (13. 44% pada wanita) tiap tahunnya.5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal.14 Di Eropa.3%).000 kasus baru tiap tahun dan menyebabkan kematian 55.16 Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100. Kanker paru-paru juga merupakan kanker yang tersering menyebabkan kematian (341. Amerika. Australia dan Selandia baru. Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit.2Dari data berdasarkan 19 tahun follow up pada insiden kanker kolorektal di Swedia pada tahun 1960 pada 53.886. sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9.

57%) pria dan 169 (43. Berdasarkan data rekam medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.2 Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu protoonkogen.5 Sejak tahun 1994-2003. terdiri dari 203 (54. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. inaktifasi tumor supresi gen. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker (gambar 2. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram). Protoonkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel.8 per 100 ribu penduduk. adenoma formation.Dari berbagai laporan. terdapat 372 keganasan kolorektal yang datang berobat ke RS Kanker Dharmais (RSKD). Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. menginduksi reparasi DNA. di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus kanker kolorektal. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA. dan gen gatekeeper. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma.13 Faktor Resiko Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Aktifasi onkogen. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik . Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG).45%) wanita berusia antara 20-71 tahun. namun data di Departemen Kesehatan didapati angka 1.3). meskipun belum ada data yang pasti.

dan gen gatekeeper secara seimbang.5). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan. mukous retention polip. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel.4 Adenoma Carcinoma Sequences Neoplastik polip atau adenomatous polip (gambar 2. atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi. TSG. Gambar 2.4) berpotensial berdegenerasi maligna. dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme. pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen.18 Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini.dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. tubulovillous adenoma dan villous adenoma (gambar 2. penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna.Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous. dimana 75%-85% tubular adenoma. dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker. yaitu perpendekan waktu siklus sel. yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik.2 . Pada keadaan normal. sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu. maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. limfoid aggregate dan inflamatory polip. akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). hamartoma (juvenile polip). yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik.

Gambar 2. tingkat displasia. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa.5% pada 5 tahun. Insiden dari kanker meningkat dari 2. 8% pada 10 tahun dan 24% pada 20 tahun. dan 5-7 fold pada pasien yang mempunyai multipel polip.5 tahun untuk atypia ringan.2 . Tiga koma lima tahun untuk displasia sedang dan 11. berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. Dari penelitian didapatkan bahwa polip yang lebih besar dari 1 cm jika tidak ditangani menunjukkan risiko menjadi kanker sebesar 2.5-4 fold jika polip lebih besar dari 1 cm.5 Adenomatous Polip Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade.Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia.

(D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. (C) tubulovillous adenoma.3. (A) tubular adenoma.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis (gambar 2.2.Gambar 2.2.6) merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. 2.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s (gambar 2.7) mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. 8% pada 20 tahun. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker.6 Polip Neoplastik. dan 18% pada 30 tahun.3.2 Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2.2 2.3. (B) villous adenoma. (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma.2 . Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.

Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.19 Gambar 2.3 Faktor Genetik . Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.Gambar 2. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.3.8 Penyakit Crohn’s 2.7 Ulseratif Colitis Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%.

Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman.3.8).2 Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama (gambar 2.2 2. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya. Dua sindrom ini. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga.3. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. ketika hal ini terjadi.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. pancreatic carcinomas. hepatoblastomas. sarcoma.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.2.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur Gambar 2.3. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib.3. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid.2 HNPCC Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. yang berlokasi pada kromosom 5q21.2 2.20 Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda.3. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat.3.9 Familial Adenomatous Poliposis .3.2. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan.2. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi.3. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC). dan medulloblastomas otak. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon.1 FAP Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC.2 2.

2 Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. ureter. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. lambung dan traktus biliaris. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. telah dihubungkan dengan HNPCC.20Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. kandung kemih.2 Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang . Termasuk kanker dari endometrium.20 Spesifik mutasi gen pada kromosom 2 dan 3. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 % (tabel 2. dan multipel keratocanthoma. carcinoma sebaceous. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. dikenal sebagai hMSH2. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. hPMS1 dan hPMS2.20 Pasien dengan RER+ phenotype kemungkinan tidak mempunyai germ line abnormal dan mungkin mempunyai abnormal metilasi dari DNA yang didapat sebagai sumber dari ketidakhadiran ekspresi dari gen tersebut.1). yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal). yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype).2.20 Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. hMLH1. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC.2 Sembilan puluh persen dari seluruh mutasi gen yang teridentifikasi adalah MLH1 dan MSH2. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. Metilasi abnormal lebih sering pada orang yang lebih tua. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. Tes germ line untuk menentukan apakah RER+ phenotype merupakan keturunan atau didapat sangat penting sebagai bagian dari genetik konseling. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. germinal centers. Imunohistochemical stains dapat digunakan untuk menentukan apakah tumor bermanifestasi pada microsatellite instability dan kemudian pasien yang tidak mempunyai ekspresi gen harus menjalani germ line testing untuk adanya konseling yang tepat pada anggota keluarga. ovarium.yang muda (±45 tahun). Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC.

5 Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal. (b) agen anti-inflamasi.2. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. atau (c) anti-oksidan. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya.2 2.22 .berhubungan HNPCC. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon. tapi tidak untuk yang besar.4 Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.21 Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Kedua mekanisme tersebut. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. tinggi kalori. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif.14 2. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal.3. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin.3.2. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.

23 2.6 Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal.000). kanker paru-paru (118 per 100.000) dan kanker kolon (176 per 100. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma.Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok.000).000).000) dan kanker lambung (75 per 100.22Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.2. kanker paru paru (118 per 100.6 .3. Pada percobaan terhadap hewan. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.000).000). Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. kanker kolon (133 per 100.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.23 Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas.

Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%.10 Meningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban ganda pada penyakit. 55-64 tahun sebesar 17. 75-84 tahun sebesar 28.2 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi. dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun mendatang.3%. dan 337 per 100.17 Kanker pada usia lanjut di masa-masa yang akan datang merupakan masalah yang perlu ditangani dengan serius dikarenakan perubahan populasi penduduk dengan kelompok usia lanjut yang semakin banyak. ratarata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun.8%.2Lima puluh lima persen kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun.9%. 65-74 tahun sebesar 25. di Indonesia berdasarkan data Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI.6 Tingkat harapan hidup di Indonesia pada saat kelahiran diperkirakan adalah 67.0%.86 tahun untuk pria dan wanita.6 .25%.6%.24 Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih.Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi.6 Bila di Negara maju angka kejadian penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun dan hanya 3 persen di bawah 40 tahun.23Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. terutama antara Negara berkembang dan Negara maju. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0. 20-34 tahun sebesar 0.1 dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun. 35-44 tahun sebesar 3. 45-54 tahun sebesar 10.1 Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai Negara beberapa dekade terakhir.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun.25Oleh karena itu sangat perlunya penggalakan penelitian mengenai pencegahan kanker dan perencanaan terapi pada orang yang berusia lanjut.23Dari tahun 2000-2003.2Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun.17 Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia. 1996-1999) menunjukkan persentase yang lebih tinggi yakni 35.9%.5%.23 angka insiden 19 per 100. dan > 85 sebesar 12. dan meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya.9%.5.

88%). mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. dan 0.7 Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. Secara keseluruhan. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik.1 Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. . Proporsi dari epidermoid carcinoma.08% berupa sarcoma.80%).4 Manifestasi Klinik 2.630 kasus kanker kolorektal.47%).80%). 0.8 Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen. buruk 45 (22. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5. sedang 78 (38.39%)]. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis.2.13.14 Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi.8 Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor). Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.4% epidermoid carcinoma.4. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. penanganan dan prognosis dari kanker. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma.7 Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama.

diikuti oleh kolon sigmoid (18.6%).9). yaitu kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita (4:1). kolon ascendens (7.13.26 Pola seperti ini juga didapatkan di Indonesia.7 Berbagai varian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi World Health Organization diperlihatkan pada tabel 2.28%). kolon descendens (8.14 Pada penelitian selama 14 tahun (1982-1995) di Australia yang melibatkan 9673 kasus kanker kolorektal.8%).14 Data dari kanker statistik di Amerika Serikat terlihat bahwa sekitar 60% dari kanker kolorektal ditemukan pada rektum.4. dengan perbandingan sebesar 2:1. kolon transversum (8.14 . didapatkan suatu pola hubungan antara lokasi kanker dengan jenis kelamin.23 2. dengan > 60% kanker kolorektal hanya terdapat pada rektum.laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita. hal ini juga terlihat di China yaitu sekitar 80% dari kanker kolorektal ditemukan di rektum.2 Sebagian besar terdapat di rektum (51.8%).6%).3. dan multifokal (0.2 Lokasi Kanker Dua pertiga dari kanker kolorektal muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan (gambar 2.06%).

Gambar 2. pusing dan penurunan berat badan). dimana isi kolon berupa cairan. nyeri abdomen. Gejala klinis sering berupa rasa penuh.19 Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor.27 2. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan.10 Letak Kanker Kolorektal. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya kanker kolon. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri. Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare.3 Gejala Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Tumor yang berada pada kolon kanan. kolon descendens dan sigmoid.4. tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola . 2. dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum. dan bagian proksimal rektum). dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi.3.4. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten.27 Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum). maka kemungkinan kanker kolon harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum. yang mereda setelah buang air besar. Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali.2. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi. mengecilnya ukuran feses.1 Gejala Subakut Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). perdarahan.

Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta.19 2. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer. sehingga jika ditemukan orang dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi. dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon. tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah.11 Kanker Kolorektal . sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis.3.4 Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar. diikuti kelenjar adrenal. ovarium dan tulang. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker kolon. Metastase ke otak sangat jarang.2 Gambar 2.buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Metastase sering ke hepar. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon. kram perut dan perut yang menegang.4.19 2. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. paru-paru. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon.2 Gejala akut Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi.4. cavum peritoneum. Meskipun kemungkinannya kecil tetapi kanker kolon dapat menjadi tempat utama intususepsi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.12 Iskemia Kolon Gambar 2. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.

Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.1 Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting.5 Pemeriksaan Penunjang 2. dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker .2 2.5.5.2 Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah.2.

yaitu sebesar 0. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah. Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi.2 2.29 2. jumlah tes. Proses pengolahan. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.5 Barium Enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema (gambar 2. bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan.2 Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA.19. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Seperti contohnya daging merah. oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis.5. contohnya hemoglobin.kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.02 %. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi.5.5. aspirin. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali. karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif.4 Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral. yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Meningkatnya nilai CEA serum. stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Jika terdapat kemungkinan . Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening. yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm.19Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.28 2.3 Tes Occult Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2. atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi.12). dan anterior. posterior. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. manipulasi diet. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. serta spina iskiadika. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet. sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi. oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis.

Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon.2 2. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi.5.2 Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon. maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon.5.5. kecuali pada keadaan khusus.19 2. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi .perforasi. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis.1 Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata.6. kauterisasi dan semacamnya. seperti pada ileorektal anastomosis.6 Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.6.19 2. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini.

7 Imaging Tehnik MRI. staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon.5. karena meskipun kecil (<10 mm). Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm.2 Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi.2% pada pasien.6.13). adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien. non akut divertikulitis. komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0. megakolon non toksik.19 2. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar.19 2. kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis.5. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease. sigmoid volvulus. transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi. CT scan.1 CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon.7. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi.3 Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2. mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%.5. sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik. perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik.7. striktur kolon dan neoplasma.30 2. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%.untuk dilakukannya kolonoskopi.5. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %.5.3 Endoskopi UltraSound (EUS) .2 MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan.7.19 2. tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan. MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.2. kelenjar adrenal. gastrointestinal bleeding.19 2. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal. polipektomi. ovarium. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi. dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. Sensitifitas CT scan mencapai 55%.

dan jika terdapat metastasis (dukes stage D) maka prognosanya hanya <5%.4).2 2. keterlibatan kelenjar limfa regional Gambar 2. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS. menjamin bahwa sistem ini akan terus digunakan selama beberapa waktu.6 Stadium dan Prognosis 2. terlebih untuk tumor rektal. Direkomendasikan menggunakan staging system TNM dengan dukes system yang telah dimodifikasi oleh Astler Coller (tabel 2. Keakurasian dari EUS sebesar 95%. ukuran dari tumor primer kecil sekali pengaruhnya pada prognosis kanker kolorektal.EUS (gambar 2.1 Stadium Jika metastasis tidak ada. Tidak seperti tumor yang lain. 5-years survival rate mencerminkan prognosa dari staging penyakit. diferensiasi histology dan DNA dari sel tumor.14 Endoscopy Ultrasound dan ada tidaknya metastasis.13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor. stadium pasti dari kanker kolorektal hanya dapat dipastikan setelah pembedahan dan analisis histopatologi. kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi.6.2 Prognosis . Bagaimanapun juga kemudahan yang ditawarkan oleh sistem klasifikasi ini dan korelasi konsisten dengan prognosis. Pada kanker rektal.6. Berbagai sistem staging telah dibuat pada beberapa dekade terakhir. seperti invasi vaskuler. Pada dukes stage B terjadi penurunan prognosis menjadi 60-80%. Tetapi sistem ini tidak memperlihatkan informasi penting untuk informasi prognosis. Jika terdapat keterlibatan kelenjar limfa regional (dukes stage C) maka prognosanya adalah 20-50%. tetapi sistem pengklasifikasian yang diajukan oleh dukes pada tahun 1982 terus dipakai secara luas karena kemudahannya. Pada dukes stage A >90% pasien selamat dalam 5 tahun.2 2. Faktor yang menentukan tingkat prognosis adalah kedalaman penetrasi tumor ke dinding usus. 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination.

4. American College of Physicians. American College of Surgeons.Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium.2 Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen. Pemeriksaan pada kromosom 18q ini telah terbukti sangat membantu dalam menyeleksi pasien stage II(B) untuk adjuvant terapi atau pasien stage III(C) dengan prognosa yang lebih baik untuk menghindarkan efek toksisitas dan pengeluaran biaya adjuvant terapi. dan American Cancer Society merekomendasikan pada pasien asymptomatic yang berumur 50 tahun atau lebih untuk dilakukan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun. Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4).7.Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini.2 2. Survival pasien dengan stage II(B) yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q sama dengan pasien stage I(A). Screening kolonoskopi pada seseorang yang mempunyai risiko tinggi dengan riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal tetapi . 5-years survival rate ditunjukkan pada tabel 2. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon. MAC : Modified Astler Coller Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid.7 Screening dan Pencegahan 2.1 Screening National Cancer Institute (NCI).4. Tabel 2.Prognosa pasien yang kehilangan allelic pada kromosom 18q secara signifikan lebih buruk daripada pasien yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q.Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting. tetapi jika terdapat kehilangan allelic pada kromosom 18q maka tingkat survival sama dengan pasien stage III(C). Screening dengan menggunakan kolonoskopi juga direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko sedang setiap 10 tahun.

2.7. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. (e) mengurangi konsumsi alkohol. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi.2.7. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang . Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%. meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi.tidak ada bukti yang jelas dari FAP atau HNPCC harus mulai screening pada saat umur 40 tahun. diawetkan dan diasapkan. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982.2. (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet.1 Endoskopi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. (c) membatasi makanan yang diasinkan. (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat.2 Pencegahan 2.7.2 Diet Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial.8 Penatalaksanaan 2.2 2.3 Non Steroid Anti Inflammation Drug Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun.2.7. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal.2 2.19 2.7.1 Pembedahan Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma.23 2.4 Hormon Replacement Therapy (HRT) Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59. ukuran dan jumlah dari polip. dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan.8. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori. sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan.2 2. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal.

dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi.8. diikuti dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi. Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah terbuka pada beberapa randomized trial. parenteral atau implant langsung pada tumor.Eksisi tumor yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker.19 . reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor.2 Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. 5FU + leucovorin. Internal radiasi (brachytherapy. yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit.Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis. Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal.31.32 2. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. Eksisi tumor pada hepatik flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika. contoh : 5-fluorouracil (5FU).Tumor yang menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi. implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop.8. bisa dimasukkan dengan cara oral.luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%. maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi. menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi.2 2. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta. Untuk lesi diatas rektum.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi.Permanen kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling. 5FU + levamisole.

Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun.2 2.2 2.19 Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan. Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker Kolorektal Stadium Lanjut Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa kanker kolorektal dapat dilakukan pembedahan. sigmoidoskopi. Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri. dapat dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi. standar regimen terapi untuk stage III kanker kolorektal adalah 5FU + leucovorin. dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. floxuridine (FUDR). Evaluasi follow up termasuk pemeriksaan fisik.3. perdarahan dan tenesmus pada 80% kasus. barium enema. MRI.2. irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin. tes fungsi hati. dan perdarahan. antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II.4 Penanganan Jangka Panjang Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter. Sebaliknya sebuah meta-analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai konsekuensinya.2 . obstruksi. dan CT scan. capecitabine (oral 5-FU prodrug). kolonoskopi. perforasi. Terapi selama satu tahun dengan menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%.3. Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan gejala adanya metastase. liver scan. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi dari kanker).3. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II kanker kolorektal pada beberapa penelitiannya. foto polos thorax.2 Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor. sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi.2 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium III Penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial.8.8.1 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium II Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita kanker kolorektal stadium II masih kontroversial. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon.8. Regimen standar yang sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin. Pasien yang telah ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon.8.2 2. CEA. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif.

Lippincott Willi ams & Wilkins: USA. target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru.1. diakses 27 maret 2007). 6. 1998 Dec. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan. diakses 13 desember 2006). Gaya hidup penyebab kolorektol. Hansen J. diakses 13 desember 2006). (http://www. jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun. buku ajar Ilmu Bedah 2nd ed. Casciato DA.pubmed. 13(6):46778.htm.litbang. The Impact of Cancer. 2006.(eds).depkes. Depkes.2 3. (http://www. (www.2 DAFTAR PUSTAKA 1.go.depkes. atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat. (online). Common Cancers In The Elderly. 5. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis. 4. (Online).aspx?id=5. 2006. EGC: jakarta. (Online). 2. diakses 20 april 2006). dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar.2 2. Manual of Clinical Oncology 5th ed. CEA Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi.com. Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2.int /ncd_ surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/ReporterFullView.who. 2004. suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Deteksi Dini Kanker Usus Besar.p 201 3. Jong Wim D. 2006. (http://www. Drugs Aging. maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan.id/aktual/kliping/KankerUsus011106. (ed). Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor. Rontgen Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi rekurensi. paru-paru. WHO. 2004.2 4. untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. . Kolonoskopi Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan.go.id/index. (Online). Depkes. Syamsuhidajat R. Evaluasi klinik Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan.

Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. 2004. No. Stampfer MJ. 17. Syah E. 2003 march 6. diakses 13 desember 2006). Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidence of colon and rectal cancers. Hereditary Colorectal Cancer. Gerhardsson M et al. Tim pengajar anatomi. Stewart SL. Sumber-Sumber Kesehatan.In : Boedi Darmojo R. 15. Pengembangan Sistem Kesehatan. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. the New England Journal of Medicine. Pranarka K. WHO. 107(5 suppl): American Cancer Society.asp?id=1. Trend Dalam Status Kesehatan.pubmed. Lippincott Williams & Wilkins. Pandangan ke Depan.pubmed. diakses 20 april 2006). Trend Dalam Pembangunan Sosial Ekonomi. 2006. Medical Tribune 2005. Karsinoma Rekti. 11: 7. 20. Michaud F. Suyono S. 19. 21. 4. 18.USA.com. Colditz GA. referat sub bagian bedah digestif: jakarta. laboratorium anatomi histologi fakultas kedokteran universitas airlangga: surabaya. 2005. Boyle P. Willett WC. 14. diakses 15 agustus 2006). Maj Kedokt Indon. Cermin Dunia Kedokteran. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia.com. 12.apocp. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam II 3th Ed. 1990. United States of America: The McGraw-Hill Companies. Silalahi J. diakses 20 april 2006). Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. Pelayanan Kesehatan.id/ind /products/ow6/sub2/display. Kastomo DR. 2003. Rosner BA. (online). a population based study of colorectal cancer histology in United States 1998-2001. Chapelle ADL. (www. Fuchs CS. 348:919-932. Vol 55 No 7. 2001. 16.com. 10. 2005 Juli.). Ann Oncol. Artikel mengenai Trend Dalam Pengembangan Kebijakan. p 24 11. Michels KB. balai penerbit FKUI: jakarta.com. 13.pubmed. Joshipura KJ. diakses 27 maret 2007). Cancer Incidence and Mortality in Europe 2004. Snell RS. 2005 Mar. Clinical Anatomy 7th ed. 2002. GI Disease Picture Changing in Asia Pasific. 2001. 16(3):481-8. (www. (http://www. (www. (eds. 93(11):879. Kesehatan dan Lingkungan.7. 4. Situs Abdominis. Kato I. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut. (Online). J Natl Cancer Inst. Speizer FE. (diakses 27 maret 2007).org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto.or. 8. diakses 10 juli 2006).pubmed. Vol. 2003. 9. (http://www.who. (Online). Giovannucci E. Soeripto et al.com. (Online). (online). 2001 Jun 6. Colorectal Cancer in Sweden: A Descriptive epidemiologic study.pubmed. (www. Lynch HT. (www. . Ferlay J. cancer. diakses 20 april 2006). (online)2006. Lewis DR. Soemardi A. Schwartz SI. p 499-500.pdf. 29(7): 855-61. 153: 40. (online). Wike JM. (Online). Acta Oncol. Garbett R.

Henry ford. cfm?id=39201. Wang HP. Patofisiologi. diakses 30 maret 2007). Alwi I et al (eds).257-258 30.(eds). 26. Henry ford. Rosenberg SA. Willie J. 2005. Swartz MH. (online). The Lancet Oncology. 24. 35.com/body. Price SA. Sung JJY. (online).dkk. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed.cancer. p.sciencedirect. 1995. (www. (http://www. diakses 10 juli 2006). 36.depkes.pubmed. Hellman S. 70(1):11-8. Lippincott Williams & Wilkins. (http://www. Darmojo RB. Am J Gastroenterol. 2006. EGC. Devita VT. (eds). National Cancer Institute. Giovannucci E. What is Radiation Therapy?. (http://www. (online). diakses 20 april 2006). (online).html. 6(11): 871-876. Depkes. (http://www. A Population Based Study of the Incidence. (www. jakarta.com. Rima M. Mortality and Outcomees in Patient Following Surgery for Colorectal Cancer in Western Australia.420 28. 31. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer. Leung WK. 33. 2001Jul. 2000. 32.com.com. (Online).com/pls/ portal30/site. 25. . 2001. (online). Increasing Incidence of Colorectal Cancer in Asia: Implications for Screening. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Sudoyo AW. 27. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. World Population Data Sheet 2005. 101(2): 380-4. buku ajar Diagnostik Fisik.gov/statfacts/html/colorect. Andry H.pdf. Achkar E. (www. balai penerbit fakultas kedokteran Universitas Indonesia. diakses 13 desember 2006). (Online). Web pkg. 34. (online). 1994. p.com.Martono HH. diakses 20 april 2006). Setiyohadi B. USA. 1994. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev. 10(7):725-31.com. Wilson LM. Colorectal Cancer. Yen ZS.pubmed. 184(12):614-6. Jakarta. Aust N Z J Surg.id/download/05World DataSheet_Eng. Goh KL. Beaumont hospitals. Cancer Principles & Practice of Oncology 6th ed. diakses 21 september 2006). Chen SC. (www.pubmed. diakses 21 september 2006).pubmed. Semmens JB et al. 29. (Online). 23. Ultrasonography in Diagnosing Colorectal Cancers in Patiens Presenting with Abdominal Distention.go. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam 4th Ed. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 2006.litbang. (http://seer. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. Moayyedi P. page?xpageid=P07164. 2006. 2006 jun 19. diakses 13 des 2006). Medical Journal of Australia. diakses 20 april 2006). Lau JYW. Jakarta:EGC. Jakarta. 2006. 2000 Jan. 2005 nov. 2006 Feb.22. Jakarta:EGC.beaumont hospi tals. buku ajar Geriatri 2nd ed.

Zhonghua Nei Ke Za Zhi. Clinical Epidemiological Characteristics of 3870 Cases of Colorectal Cancers in Guangdong Region.nlm.ncbi. . 2006 Jan. (http://www.nih. (online). Jiang B.gov. diakses 30 maret 2007).37. Zhong XH. Liu JH. Xu AG.45(1):9-12.