TINJAUAN PUSTAKA Anatomi dan Histologi Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum

, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatanlipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.11 Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabangcabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.11 Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra.11,12 Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior (gambar 2.1).12 Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.11,12 Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal (gambar 2.1), sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).12

Gambar 2.1. Arteri Mesenterica Superior

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf.11Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.12 Gambar 2.2. Arteri Mesenterica Inferior

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).11,12 Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabangcabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu

13. 2) meningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk.13 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%.9 juta kasus baru (54% muncul pada pria.374 wanita).3 persen dari total jumlah penderita kanker. Namun.000 kasus baru tiap tahun dan menyebabkan kematian 55. sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9.003 pria dan 25.3%).000 orang tiap tahun.700).886.900) dan kanker payudara (129.7 juta kematian (56% pada pria.11 Epidemiologi Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas.2. sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India.5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal.15 Di Amerika kanker kolorektal merupakan penyebab kematian tersering setelah kanker paru paru dan menduduki peringkat ketiga pada kanker yang terdapat pria dan wanita dengan lebih dari 130.000 penduduk.000 kematian karena kanker. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya.377 kasus yang diketemukan (28.3 Insiden Kanker di Indonesia . dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus. Insiden kanker yang paling sering adalah kanker paru-paru (13. 44% pada wanita) tiap tahunnya. 9.2%) dan kanker payudara (13%). kanker lambung (137. 46% pada wanita) dan 1.711. Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit. hanya 3.14 Gambar 2. Amerika.800) diikuti oleh kanker kolorektal (203. diikuti oleh kanker kolorektal (13.2Dari data berdasarkan 19 tahun follow up pada insiden kanker kolorektal di Swedia pada tahun 1960 pada 53.1. Dengan estimasi 2. Australia dan Selandia baru. Amerika Selatan dan Arab Israel.17 Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia. 3) rendahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya. penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas.1 Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa.14 Di Eropa. yang meningkat seiring dengan usia. Kanker paru-paru juga merupakan kanker yang tersering menyebabkan kematian (341.1 Pada tahun 2004 di eropa terdapat 2.16 Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit.aliran darah portal.900). Didapatkan suatu hubungan yaitu 1) terdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut.800 insiden kanker yang terdiagnosa dan 1. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.

terdiri dari 203 (54. adenoma formation.3). meskipun belum ada data yang pasti. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. namun data di Departemen Kesehatan didapati angka 1.2 Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu protoonkogen.5 Sejak tahun 1994-2003. Berdasarkan data rekam medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap.45%) wanita berusia antara 20-71 tahun.Dari berbagai laporan. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik . inaktifasi tumor supresi gen. di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus kanker kolorektal.8 per 100 ribu penduduk. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram). menginduksi reparasi DNA.57%) pria dan 169 (43. Aktifasi onkogen. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG). Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. terdapat 372 keganasan kolorektal yang datang berobat ke RS Kanker Dharmais (RSKD).13 Faktor Resiko Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen. Protoonkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker (gambar 2. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA. dan gen gatekeeper.

tubulovillous adenoma dan villous adenoma (gambar 2. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel.Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous. tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai.4 Adenoma Carcinoma Sequences Neoplastik polip atau adenomatous polip (gambar 2. yaitu perpendekan waktu siklus sel. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna. limfoid aggregate dan inflamatory polip. penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis. dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma. Pada keadaan normal. Gambar 2. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini. atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi. dan gen gatekeeper secara seimbang. pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen. 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.18 Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker. TSG. dimana 75%-85% tubular adenoma. maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. hamartoma (juvenile polip). mukous retention polip.2 . yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik.dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu.4) berpotensial berdegenerasi maligna. akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik.5). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme.

2 . Dari penelitian didapatkan bahwa polip yang lebih besar dari 1 cm jika tidak ditangani menunjukkan risiko menjadi kanker sebesar 2.Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip. berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. dan umur. tingkat displasia.Gambar 2. 8% pada 10 tahun dan 24% pada 20 tahun. Insiden dari kanker meningkat dari 2.5% pada 5 tahun. Tiga koma lima tahun untuk displasia sedang dan 11. dan 5-7 fold pada pasien yang mempunyai multipel polip. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia.5-4 fold jika polip lebih besar dari 1 cm.5 tahun untuk atypia ringan.5 Adenomatous Polip Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal.

yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker.2. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis (gambar 2. (A) tubular adenoma. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi. 2. 8% pada 20 tahun. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma.3. (C) tubulovillous adenoma.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s (gambar 2. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. dan 18% pada 30 tahun.2 .2 Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2.6) merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis.3. (B) villous adenoma.7) mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis.3.2 2. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.2.6 Polip Neoplastik.Gambar 2. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma.

7 Ulseratif Colitis Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%.Gambar 2. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.3. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty. Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.8 Penyakit Crohn’s 2.19 Gambar 2.3 Faktor Genetik .

Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun.3.2.2. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi.2 2.3. ketika hal ini terjadi.9 Familial Adenomatous Poliposis .2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur Gambar 2.2 HNPCC Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga.3. dan medulloblastomas otak.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC). sarcoma.2 Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama (gambar 2. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa.1 FAP Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC. yang berlokasi pada kromosom 5q21.8). Dua sindrom ini.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.3.20 Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%.3. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan.2. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm.3. pancreatic carcinomas. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda.2 2.2 2. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid.3. hepatoblastomas.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.3. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat.

2. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. hPMS1 dan hPMS2. telah dihubungkan dengan HNPCC.20 Spesifik mutasi gen pada kromosom 2 dan 3.20 Pasien dengan RER+ phenotype kemungkinan tidak mempunyai germ line abnormal dan mungkin mempunyai abnormal metilasi dari DNA yang didapat sebagai sumber dari ketidakhadiran ekspresi dari gen tersebut. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. dan multipel keratocanthoma.yang muda (±45 tahun).2 Sembilan puluh persen dari seluruh mutasi gen yang teridentifikasi adalah MLH1 dan MSH2. lambung dan traktus biliaris. estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 % (tabel 2. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. ureter. germinal centers. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun.20Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. dikenal sebagai hMSH2.20 Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. Termasuk kanker dari endometrium. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. carcinoma sebaceous. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). hMLH1. Metilasi abnormal lebih sering pada orang yang lebih tua. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). kandung kemih. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal).1). pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. Tes germ line untuk menentukan apakah RER+ phenotype merupakan keturunan atau didapat sangat penting sebagai bagian dari genetik konseling. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang . Imunohistochemical stains dapat digunakan untuk menentukan apakah tumor bermanifestasi pada microsatellite instability dan kemudian pasien yang tidak mempunyai ekspresi gen harus menjalani germ line testing untuk adanya konseling yang tepat pada anggota keluarga. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. ovarium.2 Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan.2 Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda.

misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian.22 . tinggi kalori. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon.2 2.3. atau (c) anti-oksidan. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Kedua mekanisme tersebut. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun.berhubungan HNPCC. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif.4 Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.3. (b) agen anti-inflamasi.5 Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.2. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal.14 2. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif.2. tapi tidak untuk yang besar.21 Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi.

000).2. kanker kolon (133 per 100. kanker paru-paru (118 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn).23 Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas. Pada percobaan terhadap hewan.000).000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000). Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.22Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.3.6 .6 Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%.000).23 2. kanker paru paru (118 per 100.000). Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.000) dan kanker lambung (75 per 100. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal.000) dan kanker kolon (176 per 100.

2Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%.10 Meningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban ganda pada penyakit.1 dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.1 Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai Negara beberapa dekade terakhir. dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun mendatang.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun.25Oleh karena itu sangat perlunya penggalakan penelitian mengenai pencegahan kanker dan perencanaan terapi pada orang yang berusia lanjut.86 tahun untuk pria dan wanita.6%.8%. terutama antara Negara berkembang dan Negara maju. dan meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya. dan > 85 sebesar 12. di Indonesia berdasarkan data Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI.9%. 20-34 tahun sebesar 0.23 angka insiden 19 per 100.17 Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun. 45-54 tahun sebesar 10.5%.6 Bila di Negara maju angka kejadian penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun dan hanya 3 persen di bawah 40 tahun. 35-44 tahun sebesar 3.2 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%.6 .9%.23Dari tahun 2000-2003.6 Tingkat harapan hidup di Indonesia pada saat kelahiran diperkirakan adalah 67.24 Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi.3%. dan 337 per 100.5. 1996-1999) menunjukkan persentase yang lebih tinggi yakni 35.9%.0%. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih. 65-74 tahun sebesar 25.Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi. 75-84 tahun sebesar 28.23Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. 55-64 tahun sebesar 17.25%.2Lima puluh lima persen kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun.17 Kanker pada usia lanjut di masa-masa yang akan datang merupakan masalah yang perlu ditangani dengan serius dikarenakan perubahan populasi penduduk dengan kelompok usia lanjut yang semakin banyak. ratarata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun. dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi.

08% berupa sarcoma. mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita.4 Manifestasi Klinik 2. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama.4% epidermoid carcinoma.80%). dan 0.8 Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. .88%).7 Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23. Secara keseluruhan. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma.630 kasus kanker kolorektal.2.8 Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38.39%)]. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5.1 Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.4. 0.80%). sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. buruk 45 (22. sedang 78 (38.7 Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. Proporsi dari epidermoid carcinoma.47%).14 Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.13. penanganan dan prognosis dari kanker. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor). signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis.

28%). didapatkan suatu pola hubungan antara lokasi kanker dengan jenis kelamin. dan multifokal (0.06%).6%).7 Berbagai varian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi World Health Organization diperlihatkan pada tabel 2.13.14 . hal ini juga terlihat di China yaitu sekitar 80% dari kanker kolorektal ditemukan di rektum.8%).14 Data dari kanker statistik di Amerika Serikat terlihat bahwa sekitar 60% dari kanker kolorektal ditemukan pada rektum. kolon descendens (8.laboratorium dan klinis di masa yang akan datang.2 Lokasi Kanker Dua pertiga dari kanker kolorektal muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan (gambar 2.2 Sebagian besar terdapat di rektum (51. diikuti oleh kolon sigmoid (18. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita.3. kolon ascendens (7.9).26 Pola seperti ini juga didapatkan di Indonesia.8%). yaitu kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita (4:1).4. dengan > 60% kanker kolorektal hanya terdapat pada rektum. dengan perbandingan sebesar 2:1.14 Pada penelitian selama 14 tahun (1982-1995) di Australia yang melibatkan 9673 kasus kanker kolorektal. kolon transversum (8.23 2.6%).

Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola .3. dan bagian proksimal rektum).4.27 2. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. maka kemungkinan kanker kolon harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. yang mereda setelah buang air besar. kolon descendens dan sigmoid.19 Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten. hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya kanker kolon. perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri.10 Letak Kanker Kolorektal.3 Gejala Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap. kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum).4.1 Gejala Subakut Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar).Gambar 2. Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer.27 Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. pusing dan penurunan berat badan). Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum. nyeri abdomen. perdarahan.2. mengecilnya ukuran feses. dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum. Tumor yang berada pada kolon kanan. Gejala klinis sering berupa rasa penuh. dimana isi kolon berupa cairan. 2. dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi. tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare.

19 2. dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.3. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.2 Gambar 2. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice.4 Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. diikuti kelenjar adrenal.buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar.2 Gejala akut Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi. cavum peritoneum. kram perut dan perut yang menegang.19 2. Meskipun kemungkinannya kecil tetapi kanker kolon dapat menjadi tempat utama intususepsi. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer. ovarium dan tulang. dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi. Metastase ke otak sangat jarang. Metastase sering ke hepar. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker.11 Kanker Kolorektal . tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar.4.4.12 Iskemia Kolon Gambar 2. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon. sehingga jika ditemukan orang dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi. lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. paru-paru. kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker kolon.

5.2.2 2.2 Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah.1 Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.5. dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker .5 Pemeriksaan Penunjang 2.

dan anterior. sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah.19. yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Meningkatnya nilai CEA serum. oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening.12). posterior. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik.2 Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Jika terdapat kemungkinan . Proses pengolahan. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali. atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi.kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2. namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari. Seperti contohnya daging merah.5. manipulasi diet. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal.5. bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter.5.19Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.2 2. contohnya hemoglobin. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA. serta spina iskiadika. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet.28 2. oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis.29 2. Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi. namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. yaitu sebesar 0. interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.4 Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral.02 %. karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. jumlah tes. yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses. dan akan menghasilkan tes yang false negatif. aspirin. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen.5 Barium Enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema (gambar 2. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan.3 Tes Occult Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis.

5. kauterisasi dan semacamnya.2 2. seperti pada ileorektal anastomosis.5.19 2. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis.perforasi.1 Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi. kecuali pada keadaan khusus.2 Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi . Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon.5.6.6 Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.19 2. maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema.6.

dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien.5. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik. sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik.2 Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi. komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. karena meskipun kecil (<10 mm). kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis.2. lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%.19 2. mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%. sigmoid volvulus. gastrointestinal bleeding. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi. staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease.untuk dilakukannya kolonoskopi. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan.3 Endoskopi UltraSound (EUS) . polipektomi.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.7. megakolon non toksik.1 CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif.2 MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan.19 2.6. MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar. CT scan.30 2.5. adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien. transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi.7.19 2.7 Imaging Tehnik MRI.2% pada pasien. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm.5. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan. ovarium. tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes. kelenjar adrenal.13). non akut divertikulitis.3 Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi.7.5.5.19 2. striktur kolon dan neoplasma.

14 Endoscopy Ultrasound dan ada tidaknya metastasis.13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor.6.4). Jika terdapat keterlibatan kelenjar limfa regional (dukes stage C) maka prognosanya adalah 20-50%.6.EUS (gambar 2. Direkomendasikan menggunakan staging system TNM dengan dukes system yang telah dimodifikasi oleh Astler Coller (tabel 2. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS. Tidak seperti tumor yang lain. kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. dan jika terdapat metastasis (dukes stage D) maka prognosanya hanya <5%.2 2. Pada dukes stage B terjadi penurunan prognosis menjadi 60-80%. Keakurasian dari EUS sebesar 95%. ukuran dari tumor primer kecil sekali pengaruhnya pada prognosis kanker kolorektal. 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination.6 Stadium dan Prognosis 2. 5-years survival rate mencerminkan prognosa dari staging penyakit. Bagaimanapun juga kemudahan yang ditawarkan oleh sistem klasifikasi ini dan korelasi konsisten dengan prognosis. terlebih untuk tumor rektal. Tetapi sistem ini tidak memperlihatkan informasi penting untuk informasi prognosis. stadium pasti dari kanker kolorektal hanya dapat dipastikan setelah pembedahan dan analisis histopatologi.1 Stadium Jika metastasis tidak ada. Faktor yang menentukan tingkat prognosis adalah kedalaman penetrasi tumor ke dinding usus. Pada kanker rektal. keterlibatan kelenjar limfa regional Gambar 2. menjamin bahwa sistem ini akan terus digunakan selama beberapa waktu.2 2. diferensiasi histology dan DNA dari sel tumor. Pada dukes stage A >90% pasien selamat dalam 5 tahun. tetapi sistem pengklasifikasian yang diajukan oleh dukes pada tahun 1982 terus dipakai secara luas karena kemudahannya. Berbagai sistem staging telah dibuat pada beberapa dekade terakhir. seperti invasi vaskuler.2 Prognosis .

MAC : Modified Astler Coller Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid.4. tetapi jika terdapat kehilangan allelic pada kromosom 18q maka tingkat survival sama dengan pasien stage III(C). Tabel 2.Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting. 5-years survival rate ditunjukkan pada tabel 2.2 Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon. dan American Cancer Society merekomendasikan pada pasien asymptomatic yang berumur 50 tahun atau lebih untuk dilakukan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun. Survival pasien dengan stage II(B) yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q sama dengan pasien stage I(A).Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium. Pemeriksaan pada kromosom 18q ini telah terbukti sangat membantu dalam menyeleksi pasien stage II(B) untuk adjuvant terapi atau pasien stage III(C) dengan prognosa yang lebih baik untuk menghindarkan efek toksisitas dan pengeluaran biaya adjuvant terapi. Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4).4.1 Screening National Cancer Institute (NCI). American College of Surgeons. American College of Physicians.2 2.Prognosa pasien yang kehilangan allelic pada kromosom 18q secara signifikan lebih buruk daripada pasien yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q. Screening kolonoskopi pada seseorang yang mempunyai risiko tinggi dengan riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal tetapi .7 Screening dan Pencegahan 2.Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini.7. Screening dengan menggunakan kolonoskopi juga direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko sedang setiap 10 tahun.

dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan.2.8.8 Penatalaksanaan 2.2.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma.7.2 Pencegahan 2. (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat. diawetkan dan diasapkan.1 Endoskopi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori. (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%. baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi. meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses. ukuran dan jumlah dari polip.23 2.4 Hormon Replacement Therapy (HRT) Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59.2 2. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal.2.7. (c) membatasi makanan yang diasinkan.2 Diet Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun.7.7. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi.3 Non Steroid Anti Inflammation Drug Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan.tidak ada bukti yang jelas dari FAP atau HNPCC harus mulai screening pada saat umur 40 tahun. (e) mengurangi konsumsi alkohol.19 2.2 2. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak.2 2.2. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang .7. dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal.1 Pembedahan Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan.

Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah terbuka pada beberapa randomized trial. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta.32 2.8. reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor. maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Internal radiasi (brachytherapy. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker. 5FU + levamisole. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi.2 2. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker.19 . Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal.Eksisi tumor yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker. menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%.Tumor yang menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi. bisa dimasukkan dengan cara oral.Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis. yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi.luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya. 5FU + leucovorin. parenteral atau implant langsung pada tumor.31.Permanen kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling. dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi. Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi.8. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi. contoh : 5-fluorouracil (5FU). Untuk lesi diatas rektum. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. Eksisi tumor pada hepatik flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop. diikuti dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi. implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit.2 Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker.

Evaluasi follow up termasuk pemeriksaan fisik. Sebaliknya sebuah meta-analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%.8. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi dari kanker). Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri. sigmoidoskopi. barium enema. Pasien yang telah ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon.3. Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun.8. tes fungsi hati.19 Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan. Terapi selama satu tahun dengan menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%. dan CT scan. Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik.8. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai konsekuensinya.2 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium III Penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial. sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon. standar regimen terapi untuk stage III kanker kolorektal adalah 5FU + leucovorin.2 2. irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif.2 2.3.2 2. tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter.8. foto polos thorax.2 .2 Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor.3. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II kanker kolorektal pada beberapa penelitiannya. floxuridine (FUDR). CEA. antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II. MRI. perdarahan dan tenesmus pada 80% kasus. Regimen standar yang sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker Kolorektal Stadium Lanjut Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa kanker kolorektal dapat dilakukan pembedahan. obstruksi.2. Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan gejala adanya metastase. dapat dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi.4 Penanganan Jangka Panjang Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. capecitabine (oral 5-FU prodrug). dan perdarahan. kolonoskopi. perforasi.1 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium II Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita kanker kolorektal stadium II masih kontroversial. dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. liver scan.

13(6):46778. Kolonoskopi Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan. Casciato DA.2 DAFTAR PUSTAKA 1. Common Cancers In The Elderly. buku ajar Ilmu Bedah 2nd ed. suture line rekurensi atau kolorektal adenoma.depkes.1. 2004. diakses 27 maret 2007). Manual of Clinical Oncology 5th ed.p 201 3. (http://www. atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat.(eds). CEA Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA.htm. 2006. diakses 13 desember 2006).com. Depkes. 6. 2006. Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor. WHO.go.go. 2004. untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. Rontgen Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi rekurensi.int /ncd_ surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/ReporterFullView. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan.id/aktual/kliping/KankerUsus011106. Evaluasi klinik Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan. . (http://www. Depkes. (online). (Online). diakses 20 april 2006). (Online). 2006.litbang.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2. Gaya hidup penyebab kolorektol.2 2. target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. 1998 Dec. (Online). Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar. Jong Wim D.depkes.who.pubmed. Syamsuhidajat R. Drugs Aging. 2. The Impact of Cancer. EGC: jakarta. (http://www. maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan. jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun. 5. (www. (ed). paru-paru.aspx?id=5. Hansen J.2 3. diakses 13 desember 2006).2 4. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis.id/index. 4. Deteksi Dini Kanker Usus Besar. dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar.

Artikel mengenai Trend Dalam Pengembangan Kebijakan. cancer.In : Boedi Darmojo R. Soemardi A.). Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidence of colon and rectal cancers.7. (online). diakses 20 april 2006). (Online). 9. Giovannucci E.who. Willett WC. a population based study of colorectal cancer histology in United States 1998-2001.pdf. 17. WHO. Schwartz SI. Colditz GA.USA. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. Pengembangan Sistem Kesehatan. p 499-500. . Wike JM. diakses 13 desember 2006). 10. Pranarka K. Soeripto et al. 2006. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. 1990. Acta Oncol. Pandangan ke Depan.pubmed. (Online). 16. 21. (Online). Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. (eds. Stampfer MJ. 16(3):481-8. (online). 19. diakses 10 juli 2006). laboratorium anatomi histologi fakultas kedokteran universitas airlangga: surabaya. p 24 11. diakses 20 april 2006). Snell RS.or. Kesehatan dan Lingkungan. Lippincott Williams & Wilkins.pubmed. Suyono S. (diakses 27 maret 2007). 15. Garbett R. 2001. 18. 20. 2002. (www. (www.id/ind /products/ow6/sub2/display.pubmed.pubmed. Medical Tribune 2005. (www. No. Michaud F. Speizer FE.com. Karsinoma Rekti. 153: 40. 12. Rosner BA. (http://www. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut. 107(5 suppl): American Cancer Society. (online). diakses 27 maret 2007). the New England Journal of Medicine. 2001 Jun 6. 11: 7. Lewis DR. Gerhardsson M et al. 8. 2005 Mar. Colorectal Cancer in Sweden: A Descriptive epidemiologic study. 2003 march 6. Lynch HT.com. 4. Cermin Dunia Kedokteran. balai penerbit FKUI: jakarta. Vol 55 No 7. Ann Oncol. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam II 3th Ed.asp?id=1. (Online). 13. Tim pengajar anatomi. Vol. Trend Dalam Pembangunan Sosial Ekonomi. GI Disease Picture Changing in Asia Pasific. Sumber-Sumber Kesehatan. Fuchs CS. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. Ferlay J.com. 2004. Maj Kedokt Indon. 2003. Clinical Anatomy 7th ed. United States of America: The McGraw-Hill Companies.pubmed. 2001. Pelayanan Kesehatan. Boyle P. 2005. diakses 15 agustus 2006).com. 4. (www. referat sub bagian bedah digestif: jakarta. Joshipura KJ.com. Trend Dalam Status Kesehatan. Hereditary Colorectal Cancer. Kastomo DR. 93(11):879. 2003. (http://www. 348:919-932. Syah E.apocp. Stewart SL. Cancer Incidence and Mortality in Europe 2004. (www. Situs Abdominis. Chapelle ADL. 2005 Juli. Silalahi J. 29(7): 855-61. Kato I. (online)2006.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. 14. Michels KB. J Natl Cancer Inst. diakses 20 april 2006).

html. diakses 21 september 2006). (Online). Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. Semmens JB et al. Wang HP. Mortality and Outcomees in Patient Following Surgery for Colorectal Cancer in Western Australia. Increasing Incidence of Colorectal Cancer in Asia: Implications for Screening. Goh KL.com/body. 1994. Jakarta. 2006 jun 19. diakses 21 september 2006). Ultrasonography in Diagnosing Colorectal Cancers in Patiens Presenting with Abdominal Distention.id/download/05World DataSheet_Eng. Giovannucci E. 1994.dkk.litbang. Swartz MH. Web pkg. (Online).com. (online). 1995. 2006. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. 2006 Feb. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam 4th Ed.(eds). (http://seer.gov/statfacts/html/colorect. (www. 2001Jul. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Chen SC.com. Moayyedi P. 24. (online).pubmed.pubmed. Alwi I et al (eds). 184(12):614-6. 2006. cfm?id=39201. 35.Henry ford. (eds). 23. Sung JJY. Medical Journal of Australia. Leung WK. (www.com/pls/ portal30/site. (www. Colorectal Cancer. diakses 20 april 2006). 2000. Rosenberg SA. 29. (online).sciencedirect. 32.com.Martono HH. Jakarta:EGC.com.257-258 30. diakses 13 des 2006). (online). 2006. Jakarta. Price SA. (online). (http://www. 26. 2001. Lippincott Williams & Wilkins. 25. Hellman S. 31. Beaumont hospitals.pdf.420 28.pubmed. (http://www. National Cancer Institute. 36. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer. (http://www.22. Devita VT. page?xpageid=P07164. p. (Online). Willie J. Lau JYW. The Lancet Oncology. USA. Jakarta:EGC. diakses 13 desember 2006). Rima M. 33. balai penerbit fakultas kedokteran Universitas Indonesia. (http://www. EGC.com.depkes. World Population Data Sheet 2005. p. Cancer Principles & Practice of Oncology 6th ed. Setiyohadi B. Henry ford. Andry H. Darmojo RB. diakses 20 april 2006). Yen ZS. 2000 Jan. diakses 30 maret 2007). Am J Gastroenterol. 27. Sudoyo AW. 10(7):725-31. What is Radiation Therapy?. 2006. diakses 10 juli 2006). Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 2005. buku ajar Diagnostik Fisik. 2005 nov. Aust N Z J Surg. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003.beaumont hospi tals. 101(2): 380-4. . buku ajar Geriatri 2nd ed. Depkes. jakarta. Patofisiologi. (online). Achkar E. 70(1):11-8. 6(11): 871-876.cancer. diakses 20 april 2006). Wilson LM. (www. 34.pubmed.go. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev. A Population Based Study of the Incidence.

2006 Jan.gov. Liu JH. Clinical Epidemiological Characteristics of 3870 Cases of Colorectal Cancers in Guangdong Region.nlm. Zhong XH. .ncbi.37. (http://www. diakses 30 maret 2007). Jiang B.45(1):9-12.nih. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. Xu AG. (online).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful