TINJAUAN PUSTAKA Anatomi dan Histologi Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum

, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatanlipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.11 Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabangcabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.11 Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra.11,12 Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior (gambar 2.1).12 Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.11,12 Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal (gambar 2.1), sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).12

Gambar 2.1. Arteri Mesenterica Superior

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf.11Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.12 Gambar 2.2. Arteri Mesenterica Inferior

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).11,12 Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabangcabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu

Dengan estimasi 2. 3) rendahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya.377 kasus yang diketemukan (28. Amerika. 46% pada wanita) dan 1. Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit.15 Di Amerika kanker kolorektal merupakan penyebab kematian tersering setelah kanker paru paru dan menduduki peringkat ketiga pada kanker yang terdapat pria dan wanita dengan lebih dari 130.13. diikuti oleh kanker kolorektal (13.2. 2) meningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk. hanya 3.2%) dan kanker payudara (13%).000 kasus baru tiap tahun dan menyebabkan kematian 55.3%).374 wanita).5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal.003 pria dan 25.000 kematian karena kanker. dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.3 persen dari total jumlah penderita kanker.800) diikuti oleh kanker kolorektal (203.700). Insiden kanker yang paling sering adalah kanker paru-paru (13.aliran darah portal. Namun.000 orang tiap tahun.14 Di Eropa.2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. Didapatkan suatu hubungan yaitu 1) terdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut.711. penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas. Kanker paru-paru juga merupakan kanker yang tersering menyebabkan kematian (341.16 Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.3 Insiden Kanker di Indonesia .17 Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia. sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9.000 penduduk.886.2Dari data berdasarkan 19 tahun follow up pada insiden kanker kolorektal di Swedia pada tahun 1960 pada 53. kanker lambung (137.7 juta kematian (56% pada pria.11 Epidemiologi Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas.900) dan kanker payudara (129.9 juta kasus baru (54% muncul pada pria. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.800 insiden kanker yang terdiagnosa dan 1. Amerika Selatan dan Arab Israel. 44% pada wanita) tiap tahunnya. yang meningkat seiring dengan usia. sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya. Australia dan Selandia baru.900).1.14 Gambar 2.13 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%.1 Pada tahun 2004 di eropa terdapat 2. 9.1 Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa.

terdiri dari 203 (54. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma.3). menginduksi reparasi DNA. Protoonkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap.2 Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu protoonkogen. Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen.13 Faktor Resiko Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa.8 per 100 ribu penduduk. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik . terdapat 372 keganasan kolorektal yang datang berobat ke RS Kanker Dharmais (RSKD).57%) pria dan 169 (43. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG). namun data di Departemen Kesehatan didapati angka 1. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. meskipun belum ada data yang pasti. Aktifasi onkogen.5 Sejak tahun 1994-2003. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker (gambar 2. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram). di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus kanker kolorektal. dan gen gatekeeper. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA. adenoma formation.Dari berbagai laporan.45%) wanita berusia antara 20-71 tahun. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. Berdasarkan data rekam medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap. inaktifasi tumor supresi gen. karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel.

tubulovillous adenoma dan villous adenoma (gambar 2. mukous retention polip. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme. 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%. sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu. dimana 75%-85% tubular adenoma. Gambar 2. penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis. atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi.18 Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. limfoid aggregate dan inflamatory polip.4) berpotensial berdegenerasi maligna. yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik.5). Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel.4 Adenoma Carcinoma Sequences Neoplastik polip atau adenomatous polip (gambar 2.dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna. dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma. akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). dan gen gatekeeper secara seimbang. Pada keadaan normal. yaitu perpendekan waktu siklus sel. TSG. maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan. hamartoma (juvenile polip). dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi.2 . Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini. yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik. pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen.Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.

Dari penelitian didapatkan bahwa polip yang lebih besar dari 1 cm jika tidak ditangani menunjukkan risiko menjadi kanker sebesar 2.5-4 fold jika polip lebih besar dari 1 cm. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia. Tiga koma lima tahun untuk displasia sedang dan 11.5 Adenomatous Polip Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade.5 tahun untuk atypia ringan. dan 5-7 fold pada pasien yang mempunyai multipel polip. berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal.5% pada 5 tahun. tingkat displasia. dan umur. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal.2 . Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa.Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip. Insiden dari kanker meningkat dari 2. 8% pada 10 tahun dan 24% pada 20 tahun.Gambar 2.

6 Polip Neoplastik. (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker.Gambar 2.2 Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2. (A) tubular adenoma.3.2.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis (gambar 2. (C) tubulovillous adenoma.2 2.2 . 2. (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma.7) mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis. (B) villous adenoma. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun.3. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi.3. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi. dan 18% pada 30 tahun.6) merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s (gambar 2. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.2. 8% pada 20 tahun.

Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.8 Penyakit Crohn’s 2.Gambar 2.3. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.3 Faktor Genetik .19 Gambar 2. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.7 Ulseratif Colitis Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%.

2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman.2.2 HNPCC Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon.2 2. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya. Dua sindrom ini. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.20 Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. pancreatic carcinomas.2. dan medulloblastomas otak. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda.9 Familial Adenomatous Poliposis . Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. hepatoblastomas. ketika hal ini terjadi.3.2.1 FAP Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC.3. sarcoma.3.3.3.3. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid.2 2. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC). direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat.8).3.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur Gambar 2. yang berlokasi pada kromosom 5q21.2 Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama (gambar 2.2 2.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%.3.

dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang . yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). Termasuk kanker dari endometrium. hMLH1. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. telah dihubungkan dengan HNPCC. ovarium. carcinoma sebaceous. Metilasi abnormal lebih sering pada orang yang lebih tua. germinal centers.2 Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous.20 Pasien dengan RER+ phenotype kemungkinan tidak mempunyai germ line abnormal dan mungkin mempunyai abnormal metilasi dari DNA yang didapat sebagai sumber dari ketidakhadiran ekspresi dari gen tersebut. dan multipel keratocanthoma.2 Sembilan puluh persen dari seluruh mutasi gen yang teridentifikasi adalah MLH1 dan MSH2. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal). yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype).yang muda (±45 tahun).2.20 Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. ureter. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun.20 Spesifik mutasi gen pada kromosom 2 dan 3. estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 % (tabel 2. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer.1). dikenal sebagai hMSH2. kandung kemih.20Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal.2 Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. hPMS1 dan hPMS2. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. lambung dan traktus biliaris. reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. Tes germ line untuk menentukan apakah RER+ phenotype merupakan keturunan atau didapat sangat penting sebagai bagian dari genetik konseling. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. Imunohistochemical stains dapat digunakan untuk menentukan apakah tumor bermanifestasi pada microsatellite instability dan kemudian pasien yang tidak mempunyai ekspresi gen harus menjalani germ line testing untuk adanya konseling yang tepat pada anggota keluarga.

5 Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif.berhubungan HNPCC. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. (b) agen anti-inflamasi. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal.2. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. Kedua mekanisme tersebut. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal.22 . Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar.2.3.21 Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci.4 Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun.14 2. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon.3. tapi tidak untuk yang besar. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun. tinggi kalori. atau (c) anti-oksidan.2 2.

The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma.Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.000). kanker paru-paru (118 per 100. kanker paru paru (118 per 100. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.3.2.000) dan kanker lambung (75 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn). obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. kanker kolon (133 per 100.000).000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.23 Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas.000). Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal.000) dan kanker kolon (176 per 100.23 2. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.6 .000). yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker.000).6 Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%. Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. Pada percobaan terhadap hewan.22Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal.

Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%. di Indonesia berdasarkan data Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi. dan > 85 sebesar 12. 55-64 tahun sebesar 17.8%.23Dari tahun 2000-2003. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0.25Oleh karena itu sangat perlunya penggalakan penelitian mengenai pencegahan kanker dan perencanaan terapi pada orang yang berusia lanjut.86 tahun untuk pria dan wanita. dan 337 per 100.6%.17 Kanker pada usia lanjut di masa-masa yang akan datang merupakan masalah yang perlu ditangani dengan serius dikarenakan perubahan populasi penduduk dengan kelompok usia lanjut yang semakin banyak.1 dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.1 Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai Negara beberapa dekade terakhir.5.6 Tingkat harapan hidup di Indonesia pada saat kelahiran diperkirakan adalah 67.17 Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia. 65-74 tahun sebesar 25.6 . dan meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya.9%.2 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%.9%.6 Bila di Negara maju angka kejadian penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun dan hanya 3 persen di bawah 40 tahun.Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi.0%.2Lima puluh lima persen kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun.2Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. terutama antara Negara berkembang dan Negara maju.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun.10 Meningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban ganda pada penyakit. 1996-1999) menunjukkan persentase yang lebih tinggi yakni 35. 75-84 tahun sebesar 28.24 Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi. 20-34 tahun sebesar 0. dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun mendatang.23Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia.23 angka insiden 19 per 100.25%.9%. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih.5%. 35-44 tahun sebesar 3. 45-54 tahun sebesar 10.3%. ratarata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun.

630 kasus kanker kolorektal.2.88%). signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. sedang 78 (38. buruk 45 (22. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. Proporsi dari epidermoid carcinoma.13.14 Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal.7 Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23.47%). mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita.39%)]. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa.4. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. penanganan dan prognosis dari kanker. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor).4 Manifestasi Klinik 2.08% berupa sarcoma. Secara keseluruhan.8 Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis. . maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. dan 0.4% epidermoid carcinoma. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama.7 Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda.80%).8 Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38.80%). 0.1 Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.

laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. diikuti oleh kolon sigmoid (18. dengan > 60% kanker kolorektal hanya terdapat pada rektum.14 .14 Pada penelitian selama 14 tahun (1982-1995) di Australia yang melibatkan 9673 kasus kanker kolorektal. dan multifokal (0.23 2. yaitu kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita (4:1). kolon descendens (8.8%). data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita.3.2 Lokasi Kanker Dua pertiga dari kanker kolorektal muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan (gambar 2.8%).14 Data dari kanker statistik di Amerika Serikat terlihat bahwa sekitar 60% dari kanker kolorektal ditemukan pada rektum.06%). hal ini juga terlihat di China yaitu sekitar 80% dari kanker kolorektal ditemukan di rektum.6%). didapatkan suatu pola hubungan antara lokasi kanker dengan jenis kelamin.2 Sebagian besar terdapat di rektum (51.28%). kolon transversum (8.7 Berbagai varian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi World Health Organization diperlihatkan pada tabel 2. kolon ascendens (7.9).4.26 Pola seperti ini juga didapatkan di Indonesia.13. dengan perbandingan sebesar 2:1.6%).

mengecilnya ukuran feses.27 Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi. kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum).3.27 2.2. pusing dan penurunan berat badan).Gambar 2. perdarahan. dan bagian proksimal rektum). Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. 2. cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali.19 Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya kanker kolon. Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare.10 Letak Kanker Kolorektal. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola . tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. dimana isi kolon berupa cairan. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap. Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks.1 Gejala Subakut Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. maka kemungkinan kanker kolon harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan. dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum.4. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri. Gejala klinis sering berupa rasa penuh.3 Gejala Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima.4. nyeri abdomen. yang mereda setelah buang air besar. dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi. kolon descendens dan sigmoid. Tumor yang berada pada kolon kanan.

Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice. Meskipun kemungkinannya kecil tetapi kanker kolon dapat menjadi tempat utama intususepsi. kram perut dan perut yang menegang.19 2.11 Kanker Kolorektal .3. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer.buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Metastase ke otak sangat jarang.19 2.12 Iskemia Kolon Gambar 2. sehingga jika ditemukan orang dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi.4. dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. Metastase sering ke hepar. tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon. sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi. kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker kolon. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.4 Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus.2 Gejala akut Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi. lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. ovarium dan tulang. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam.2 Gambar 2.4. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. diikuti kelenjar adrenal. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. cavum peritoneum. paru-paru. dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon.

5.1 Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting.2.5 Pemeriksaan Penunjang 2.2 2. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna. dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker .5.2 Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah.

oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini.5. atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. dan anterior.12).5. interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses. Proses pengolahan. Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. manipulasi diet. Seperti contohnya daging merah. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis. stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. dan akan menghasilkan tes yang false negatif. namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi. oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening.2 Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA.28 2.5. serta spina iskiadika. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2.19.4 Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali. aspirin. contohnya hemoglobin. namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan. posterior. karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Jika terdapat kemungkinan .02 %.2 2. jumlah tes. sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA.19Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut. yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik.5 Barium Enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema (gambar 2.29 2. Meningkatnya nilai CEA serum.kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet. yaitu sebesar 0. sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan.3 Tes Occult Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi.

19 2.5.2 2.1 Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi .19 2. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi. maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon.5. kecuali pada keadaan khusus.5. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon.6.perforasi.6. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. seperti pada ileorektal anastomosis. kauterisasi dan semacamnya.2 Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri.6 Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna. tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen.

polipektomi.5. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes.5.2% pada pasien.19 2. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi.19 2.6. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon.5.2 MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. karena meskipun kecil (<10 mm).untuk dilakukannya kolonoskopi. megakolon non toksik. gastrointestinal bleeding.7.7. mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur.19 2.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.3 Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2. lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar.2 Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi. kelenjar adrenal. komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0. sigmoid volvulus. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%.1 CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan. dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm.3 Endoskopi UltraSound (EUS) . kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis.7 Imaging Tehnik MRI. MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.13). adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien.30 2.2. staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon. CT scan.7.5. non akut divertikulitis. transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi.5. ovarium.19 2. perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik. sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik. striktur kolon dan neoplasma.

14 Endoscopy Ultrasound dan ada tidaknya metastasis. menjamin bahwa sistem ini akan terus digunakan selama beberapa waktu.EUS (gambar 2. Pada dukes stage A >90% pasien selamat dalam 5 tahun. 5-years survival rate mencerminkan prognosa dari staging penyakit. Berbagai sistem staging telah dibuat pada beberapa dekade terakhir. Tetapi sistem ini tidak memperlihatkan informasi penting untuk informasi prognosis. stadium pasti dari kanker kolorektal hanya dapat dipastikan setelah pembedahan dan analisis histopatologi. Jika terdapat keterlibatan kelenjar limfa regional (dukes stage C) maka prognosanya adalah 20-50%. dan jika terdapat metastasis (dukes stage D) maka prognosanya hanya <5%. 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal.2 2.1 Stadium Jika metastasis tidak ada.2 2. ukuran dari tumor primer kecil sekali pengaruhnya pada prognosis kanker kolorektal. Direkomendasikan menggunakan staging system TNM dengan dukes system yang telah dimodifikasi oleh Astler Coller (tabel 2. diferensiasi histology dan DNA dari sel tumor. Pada dukes stage B terjadi penurunan prognosis menjadi 60-80%. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS. Faktor yang menentukan tingkat prognosis adalah kedalaman penetrasi tumor ke dinding usus. Bagaimanapun juga kemudahan yang ditawarkan oleh sistem klasifikasi ini dan korelasi konsisten dengan prognosis.6.6 Stadium dan Prognosis 2.4). tetapi sistem pengklasifikasian yang diajukan oleh dukes pada tahun 1982 terus dipakai secara luas karena kemudahannya. kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Keakurasian dari EUS sebesar 95%.2 Prognosis .13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor. seperti invasi vaskuler.6. terlebih untuk tumor rektal. Tidak seperti tumor yang lain. keterlibatan kelenjar limfa regional Gambar 2.

1 Screening National Cancer Institute (NCI).Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting. American College of Surgeons.Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon.4.7 Screening dan Pencegahan 2. dan American Cancer Society merekomendasikan pada pasien asymptomatic yang berumur 50 tahun atau lebih untuk dilakukan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun. 5-years survival rate ditunjukkan pada tabel 2.Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini. Pemeriksaan pada kromosom 18q ini telah terbukti sangat membantu dalam menyeleksi pasien stage II(B) untuk adjuvant terapi atau pasien stage III(C) dengan prognosa yang lebih baik untuk menghindarkan efek toksisitas dan pengeluaran biaya adjuvant terapi. Screening dengan menggunakan kolonoskopi juga direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko sedang setiap 10 tahun. Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4).4.Prognosa pasien yang kehilangan allelic pada kromosom 18q secara signifikan lebih buruk daripada pasien yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q.7. Survival pasien dengan stage II(B) yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q sama dengan pasien stage I(A). Tabel 2. Screening kolonoskopi pada seseorang yang mempunyai risiko tinggi dengan riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal tetapi . tetapi jika terdapat kehilangan allelic pada kromosom 18q maka tingkat survival sama dengan pasien stage III(C).2 2. MAC : Modified Astler Coller Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid. American College of Physicians.2 Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen.

2.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma.4 Hormon Replacement Therapy (HRT) Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59. dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi.8 Penatalaksanaan 2.tidak ada bukti yang jelas dari FAP atau HNPCC harus mulai screening pada saat umur 40 tahun. dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal.2.7.8. (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet.2. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal.7. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi. (e) mengurangi konsumsi alkohol.7. (c) membatasi makanan yang diasinkan. diawetkan dan diasapkan.2 2. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses.2 2.7.2 2.2.23 2.1 Pembedahan Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal.2 Pencegahan 2.7.3 Non Steroid Anti Inflammation Drug Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo.1 Endoskopi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak. sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang . (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat.19 2. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun.2 Diet Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. ukuran dan jumlah dari polip.

bisa dimasukkan dengan cara oral. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker.Eksisi tumor yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan.Permanen kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling.8. diikuti dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta.8.luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya. parenteral atau implant langsung pada tumor.Tumor yang menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi.2 Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker. yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi.32 2.19 . Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi. Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal.31. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi.2 2. Untuk lesi diatas rektum. reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor. menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%. 5FU + leucovorin. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit. Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah terbuka pada beberapa randomized trial. Internal radiasi (brachytherapy. contoh : 5-fluorouracil (5FU). Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi. 5FU + levamisole. implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Eksisi tumor pada hepatik flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi.Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis.

irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon.2. Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan gejala adanya metastase. dapat dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi. kolonoskopi. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai konsekuensinya.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker Kolorektal Stadium Lanjut Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa kanker kolorektal dapat dilakukan pembedahan.3. Sebaliknya sebuah meta-analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%.8.2 Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor. antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II. sigmoidoskopi.8.2 2. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi dari kanker). Pasien yang telah ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon.2 2. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II kanker kolorektal pada beberapa penelitiannya. standar regimen terapi untuk stage III kanker kolorektal adalah 5FU + leucovorin. dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter. Evaluasi follow up termasuk pemeriksaan fisik.2 . dan perdarahan. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif. Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun.8.3.2 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium III Penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial. perforasi. dan CT scan. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. floxuridine (FUDR). MRI.4 Penanganan Jangka Panjang Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. Regimen standar yang sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin. liver scan.19 Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan. sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. Terapi selama satu tahun dengan menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%. capecitabine (oral 5-FU prodrug). Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik. CEA.1 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium II Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita kanker kolorektal stadium II masih kontroversial. barium enema. foto polos thorax. obstruksi. Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri.3.8.2 2. perdarahan dan tenesmus pada 80% kasus. tes fungsi hati.

php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2. 2. buku ajar Ilmu Bedah 2nd ed.p 201 3. (ed).depkes. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis.depkes. Drugs Aging. 2004. (online). CEA Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi.go. 2004. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan. 2006. 2006.pubmed. (http://www.go. Gaya hidup penyebab kolorektol.htm. Deteksi Dini Kanker Usus Besar. The Impact of Cancer. Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor. 4. diakses 13 desember 2006). (http://www.2 3. (Online).who.2 2. EGC: jakarta. paru-paru.2 4. 1998 Dec. Evaluasi klinik Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan. target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. Depkes. Manual of Clinical Oncology 5th ed. Depkes. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA.2 DAFTAR PUSTAKA 1. Syamsuhidajat R. Jong Wim D. diakses 13 desember 2006). jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun. Rontgen Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi rekurensi. Kolonoskopi Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan. diakses 27 maret 2007). Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar. diakses 20 april 2006). . atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat. (http://www.litbang. 2006. 5.aspx?id=5. Common Cancers In The Elderly.id/index. untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. 6.(eds).com. (www.int /ncd_ surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/ReporterFullView. 13(6):46778.1. dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. (Online). (Online). suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. Hansen J. Casciato DA. WHO.id/aktual/kliping/KankerUsus011106. maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan.

Cermin Dunia Kedokteran. Ferlay J. Suyono S. Medical Tribune 2005. diakses 13 desember 2006). diakses 20 april 2006). Stampfer MJ. Sumber-Sumber Kesehatan. Lewis DR. referat sub bagian bedah digestif: jakarta.com. 2005. Pandangan ke Depan. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. (Online). Michels KB. 348:919-932.who. 2003. Joshipura KJ. 9.pubmed. diakses 20 april 2006).USA. Boyle P.com.pubmed. a population based study of colorectal cancer histology in United States 1998-2001. Hereditary Colorectal Cancer. 21. Kato I. J Natl Cancer Inst. 12. (online)2006. Speizer FE. 14.or. Syah E. 1990. (Online). 19. 2004. 29(7): 855-61. 8. 4. (Online). 107(5 suppl): American Cancer Society. (online). United States of America: The McGraw-Hill Companies. (http://www. 2001. 153: 40. Rosner BA.7. 16(3):481-8. (Online). WHO.com. Lippincott Williams & Wilkins. Wike JM.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. balai penerbit FKUI: jakarta. 2002. Colditz GA. Kastomo DR. Lynch HT. GI Disease Picture Changing in Asia Pasific. 20. 16. Pelayanan Kesehatan. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam II 3th Ed. 2003. 18.). Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. (http://www. 15. 2005 Juli.com. Fuchs CS. diakses 10 juli 2006). Stewart SL. 2001 Jun 6. Willett WC.pubmed. Michaud F. Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidence of colon and rectal cancers.asp?id=1. (www. diakses 20 april 2006).com.pdf. Cancer Incidence and Mortality in Europe 2004. (online). Trend Dalam Status Kesehatan. 10. (www. p 499-500. diakses 27 maret 2007).id/ind /products/ow6/sub2/display. Acta Oncol. Clinical Anatomy 7th ed. Snell RS. Chapelle ADL. cancer. 93(11):879. Situs Abdominis. Artikel mengenai Trend Dalam Pengembangan Kebijakan.In : Boedi Darmojo R. Silalahi J. 2006. Schwartz SI. Soemardi A. 17. Ann Oncol. Soeripto et al. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut. Garbett R. 2005 Mar. Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. Pengembangan Sistem Kesehatan. the New England Journal of Medicine. diakses 15 agustus 2006). Gerhardsson M et al. 2001. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. 11: 7. . Maj Kedokt Indon. (www. 13. 2003 march 6. Kesehatan dan Lingkungan. Colorectal Cancer in Sweden: A Descriptive epidemiologic study. Pranarka K.pubmed. laboratorium anatomi histologi fakultas kedokteran universitas airlangga: surabaya. No. Vol 55 No 7. Trend Dalam Pembangunan Sosial Ekonomi. Tim pengajar anatomi. Vol. (www. 4. (online). Giovannucci E. (eds. p 24 11. (www.pubmed. (diakses 27 maret 2007). Karsinoma Rekti.apocp.

(online). Patofisiologi. Leung WK. Beaumont hospitals. Giovannucci E. Devita VT.id/download/05World DataSheet_Eng. Colorectal Cancer. Wang HP. Price SA. 2001Jul. 26. diakses 10 juli 2006). diakses 13 desember 2006).com. (Online).html. Mortality and Outcomees in Patient Following Surgery for Colorectal Cancer in Western Australia. diakses 21 september 2006).beaumont hospi tals.com. (http://www. Wilson LM. 36. Lippincott Williams & Wilkins. p. Sudoyo AW.go.litbang. Cancer Principles & Practice of Oncology 6th ed. Increasing Incidence of Colorectal Cancer in Asia: Implications for Screening. Jakarta:EGC. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 32.sciencedirect. 27. World Population Data Sheet 2005. Rima M. Jakarta. 2006. Semmens JB et al. National Cancer Institute. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev. Lau JYW. 1995. Chen SC.pdf. buku ajar Geriatri 2nd ed.257-258 30. 2005 nov. buku ajar Diagnostik Fisik. 2005. Aust N Z J Surg. 2006. 24. Medical Journal of Australia. diakses 20 april 2006).com. diakses 30 maret 2007). 2006.gov/statfacts/html/colorect. What is Radiation Therapy?.pubmed. 2006. cfm?id=39201. 29. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. 101(2): 380-4. Web pkg. USA. 2001.(eds). diakses 13 des 2006). 6(11): 871-876. page?xpageid=P07164. Am J Gastroenterol. Alwi I et al (eds). Rosenberg SA. (www.dkk. Willie J. 25. (www.pubmed. (online). Andry H. Swartz MH. Goh KL. Setiyohadi B. Jakarta.com. A Population Based Study of the Incidence. Ultrasonography in Diagnosing Colorectal Cancers in Patiens Presenting with Abdominal Distention.pubmed.22.com/pls/ portal30/site. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. (http://www. 23. 184(12):614-6. (www. (Online).com. (online). 2006 jun 19. p. diakses 21 september 2006). Henry ford. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (Online). EGC. (online). 70(1):11-8. 33. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer.Henry ford.cancer. 31.Martono HH. (online). 34. 10(7):725-31. Achkar E. (http://www. Sung JJY. (http://seer. diakses 20 april 2006). 35. Moayyedi P.com/body. . 2006 Feb. (eds). buku ajar Ilmu Penyakit Dalam 4th Ed. Darmojo RB. 2000. Hellman S.420 28. (www. jakarta. 1994. (http://www.pubmed. balai penerbit fakultas kedokteran Universitas Indonesia. (online). 1994. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. Jakarta:EGC. diakses 20 april 2006). Depkes. The Lancet Oncology.depkes. 2000 Jan. Yen ZS.

gov.37. Jiang B. Zhong XH.nlm. . (online). (http://www. Clinical Epidemiological Characteristics of 3870 Cases of Colorectal Cancers in Guangdong Region. 2006 Jan.45(1):9-12. Xu AG.ncbi. diakses 30 maret 2007). Liu JH. Zhonghua Nei Ke Za Zhi.nih.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful