TINJAUAN PUSTAKA Anatomi dan Histologi Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum

, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatanlipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.11 Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabangcabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.11 Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra.11,12 Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior (gambar 2.1).12 Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.11,12 Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal (gambar 2.1), sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).12

Gambar 2.1. Arteri Mesenterica Superior

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf.11Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.12 Gambar 2.2. Arteri Mesenterica Inferior

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).11,12 Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabangcabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu

2%) dan kanker payudara (13%).711.1.13. 3) rendahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya. penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas.3 Insiden Kanker di Indonesia . Didapatkan suatu hubungan yaitu 1) terdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut.900). Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit.800) diikuti oleh kanker kolorektal (203.3 persen dari total jumlah penderita kanker.700).1 Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa. Kanker paru-paru juga merupakan kanker yang tersering menyebabkan kematian (341. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya.1 Pada tahun 2004 di eropa terdapat 2. Australia dan Selandia baru. 2) meningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk.5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal. Namun. Dengan estimasi 2.2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.800 insiden kanker yang terdiagnosa dan 1.9 juta kasus baru (54% muncul pada pria.13 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%.000 kasus baru tiap tahun dan menyebabkan kematian 55. diikuti oleh kanker kolorektal (13.2.14 Gambar 2.3%). Amerika.886. 44% pada wanita) tiap tahunnya.003 pria dan 25.17 Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia. 46% pada wanita) dan 1. yang meningkat seiring dengan usia. sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9.000 orang tiap tahun.15 Di Amerika kanker kolorektal merupakan penyebab kematian tersering setelah kanker paru paru dan menduduki peringkat ketiga pada kanker yang terdapat pria dan wanita dengan lebih dari 130. hanya 3.900) dan kanker payudara (129. Insiden kanker yang paling sering adalah kanker paru-paru (13. sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India.14 Di Eropa.7 juta kematian (56% pada pria. kanker lambung (137. Amerika Selatan dan Arab Israel.11 Epidemiologi Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas.16 Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.2Dari data berdasarkan 19 tahun follow up pada insiden kanker kolorektal di Swedia pada tahun 1960 pada 53.377 kasus yang diketemukan (28. dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus. 9.000 penduduk.aliran darah portal.000 kematian karena kanker.374 wanita).

menginduksi reparasi DNA.8 per 100 ribu penduduk. adenoma formation. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG). Aktifasi onkogen.45%) wanita berusia antara 20-71 tahun. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa.57%) pria dan 169 (43.3). terdapat 372 keganasan kolorektal yang datang berobat ke RS Kanker Dharmais (RSKD). Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik . inaktifasi tumor supresi gen. Berdasarkan data rekam medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker (gambar 2. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma. Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram).5 Sejak tahun 1994-2003. di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus kanker kolorektal.2 Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu protoonkogen. dan gen gatekeeper. karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. namun data di Departemen Kesehatan didapati angka 1. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. meskipun belum ada data yang pasti. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma. dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa.13 Faktor Resiko Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. Protoonkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA.Dari berbagai laporan. terdiri dari 203 (54.

yaitu perpendekan waktu siklus sel. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna. sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu. dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma. maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel.4 Adenoma Carcinoma Sequences Neoplastik polip atau adenomatous polip (gambar 2. Gambar 2. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker. dimana 75%-85% tubular adenoma. akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme. 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%. dan gen gatekeeper secara seimbang. pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen. tubulovillous adenoma dan villous adenoma (gambar 2. TSG. Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan.5). atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi. yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini. Pada keadaan normal. penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis.dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya.4) berpotensial berdegenerasi maligna. dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. limfoid aggregate dan inflamatory polip. yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik. mukous retention polip.Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous.18 Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. hamartoma (juvenile polip).2 . tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel.

5% pada 5 tahun. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. Dari penelitian didapatkan bahwa polip yang lebih besar dari 1 cm jika tidak ditangani menunjukkan risiko menjadi kanker sebesar 2.5 tahun untuk atypia ringan.2 .5-4 fold jika polip lebih besar dari 1 cm. berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal.Gambar 2. Insiden dari kanker meningkat dari 2. 8% pada 10 tahun dan 24% pada 20 tahun. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal.5 Adenomatous Polip Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. tingkat displasia. Tiga koma lima tahun untuk displasia sedang dan 11. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm. dan umur.Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip. dan 5-7 fold pada pasien yang mempunyai multipel polip.

3. (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker. (B) villous adenoma.2 . dan 18% pada 30 tahun.6 Polip Neoplastik.3. 8% pada 20 tahun. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun.2 2.2.2 Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s (gambar 2.1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis (gambar 2. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker. 2. (A) tubular adenoma.Gambar 2.3. (C) tubulovillous adenoma.6) merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.2. (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma.7) mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis.

8 Penyakit Crohn’s 2.Gambar 2.3. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.19 Gambar 2.7 Ulseratif Colitis Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.3 Faktor Genetik . Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.

didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat.2 Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama (gambar 2. sarcoma. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. ketika hal ini terjadi.9 Familial Adenomatous Poliposis .3. Dua sindrom ini.2. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman.3.8).2 HNPCC Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya.1 FAP Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC. pancreatic carcinomas.2. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm.3. yang berlokasi pada kromosom 5q21. dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda.3.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur Gambar 2.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna.2 2. Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.2 2. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. hepatoblastomas. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa.3. dan medulloblastomas otak.20 Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom.2.3. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga.3.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC).3. Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun.2 2.

dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang . reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. hPMS1 dan hPMS2. germinal centers.20 Spesifik mutasi gen pada kromosom 2 dan 3. lambung dan traktus biliaris. dengan gambaran mucoid dan signet-cell. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Termasuk kanker dari endometrium. ureter. hMLH1. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated.2 Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. carcinoma sebaceous. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator.20 Pasien dengan RER+ phenotype kemungkinan tidak mempunyai germ line abnormal dan mungkin mempunyai abnormal metilasi dari DNA yang didapat sebagai sumber dari ketidakhadiran ekspresi dari gen tersebut. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal). dan multipel keratocanthoma.2 Sembilan puluh persen dari seluruh mutasi gen yang teridentifikasi adalah MLH1 dan MSH2. estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 % (tabel 2. Tes germ line untuk menentukan apakah RER+ phenotype merupakan keturunan atau didapat sangat penting sebagai bagian dari genetik konseling. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype).2.2 Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. ovarium.20Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. telah dihubungkan dengan HNPCC.1). pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. kandung kemih. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. Metilasi abnormal lebih sering pada orang yang lebih tua. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor.20 Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA. Imunohistochemical stains dapat digunakan untuk menentukan apakah tumor bermanifestasi pada microsatellite instability dan kemudian pasien yang tidak mempunyai ekspresi gen harus menjalani germ line testing untuk adanya konseling yang tepat pada anggota keluarga. dikenal sebagai hMSH2.yang muda (±45 tahun). yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC.

2. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. tinggi kalori.22 . Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun.3.4 Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak.5 Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil.2. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal. atau (c) anti-oksidan.14 2. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. (b) agen anti-inflamasi. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal.21 Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. Kedua mekanisme tersebut. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. tapi tidak untuk yang besar. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif.3.2 2. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif.berhubungan HNPCC.

yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal.000). Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100.000). kanker paru paru (118 per 100. Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker.3.23 Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal.23 2.000).Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma.2. Pada percobaan terhadap hewan.000) dan kanker kolon (176 per 100.22Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. kanker paru-paru (118 per 100. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100. kanker kolon (133 per 100.6 Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%.6 .000) dan kanker lambung (75 per 100.000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn).000).000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000).

dan > 85 sebesar 12. 45-54 tahun sebesar 10.5%.23 angka insiden 19 per 100.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. dan meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya. 65-74 tahun sebesar 25. dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi.6%. 20-34 tahun sebesar 0. 1996-1999) menunjukkan persentase yang lebih tinggi yakni 35.9%.2Lima puluh lima persen kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun.9%. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0.1 Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai Negara beberapa dekade terakhir.8%.17 Kanker pada usia lanjut di masa-masa yang akan datang merupakan masalah yang perlu ditangani dengan serius dikarenakan perubahan populasi penduduk dengan kelompok usia lanjut yang semakin banyak. dan 337 per 100. 35-44 tahun sebesar 3.86 tahun untuk pria dan wanita.23Dari tahun 2000-2003.23Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia.2Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun. 55-64 tahun sebesar 17. di Indonesia berdasarkan data Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%.Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi.1 dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun.2 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih. dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun mendatang.10 Meningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban ganda pada penyakit.6 . terutama antara Negara berkembang dan Negara maju.25%.6 Tingkat harapan hidup di Indonesia pada saat kelahiran diperkirakan adalah 67.3%.24 Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi.17 Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia.25Oleh karena itu sangat perlunya penggalakan penelitian mengenai pencegahan kanker dan perencanaan terapi pada orang yang berusia lanjut.0%.5. ratarata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun. 75-84 tahun sebesar 28.9%.6 Bila di Negara maju angka kejadian penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun dan hanya 3 persen di bawah 40 tahun.

8 Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.47%). dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.39%)].80%). derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal.7 Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23.13.7 Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik. penanganan dan prognosis dari kanker.630 kasus kanker kolorektal. sedang 78 (38. Secara keseluruhan. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis.2. .88%). tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama. mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.4.14 Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor). buruk 45 (22. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Proporsi dari epidermoid carcinoma. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.80%). Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma. 0.1 Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. dan 0.4% epidermoid carcinoma.08% berupa sarcoma.8 Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5.4 Manifestasi Klinik 2.

kolon transversum (8.3.14 Data dari kanker statistik di Amerika Serikat terlihat bahwa sekitar 60% dari kanker kolorektal ditemukan pada rektum.2 Lokasi Kanker Dua pertiga dari kanker kolorektal muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan (gambar 2.4.6%).14 Pada penelitian selama 14 tahun (1982-1995) di Australia yang melibatkan 9673 kasus kanker kolorektal. yaitu kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita (4:1).14 . kolon descendens (8. dengan > 60% kanker kolorektal hanya terdapat pada rektum. hal ini juga terlihat di China yaitu sekitar 80% dari kanker kolorektal ditemukan di rektum.2 Sebagian besar terdapat di rektum (51.6%).13. dengan perbandingan sebesar 2:1.23 2.laboratorium dan klinis di masa yang akan datang.8%).7 Berbagai varian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi World Health Organization diperlihatkan pada tabel 2. dan multifokal (0.28%). diikuti oleh kolon sigmoid (18.26 Pola seperti ini juga didapatkan di Indonesia. didapatkan suatu pola hubungan antara lokasi kanker dengan jenis kelamin.9).06%).8%). kolon ascendens (7. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita.

Gambar 2. maka kemungkinan kanker kolon harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. kolon descendens dan sigmoid. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum.10 Letak Kanker Kolorektal. cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. Gejala klinis sering berupa rasa penuh. perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan. mengecilnya ukuran feses. Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks.4.27 Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum).1 Gejala Subakut Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). pusing dan penurunan berat badan).27 2. Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri. tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. 2. dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi.19 Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. perdarahan.3 Gejala Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap. dimana isi kolon berupa cairan. Tumor yang berada pada kolon kanan.4.2. dan bagian proksimal rektum). Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola . Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi. dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum. yang mereda setelah buang air besar. nyeri abdomen.3. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya kanker kolon.

maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. Metastase sering ke hepar. tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. ovarium dan tulang. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon.3.12 Iskemia Kolon Gambar 2.buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar.19 2.11 Kanker Kolorektal . sehingga jika ditemukan orang dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi. Meskipun kemungkinannya kecil tetapi kanker kolon dapat menjadi tempat utama intususepsi.19 2. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. kram perut dan perut yang menegang.4. dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker kolon.2 Gambar 2.2 Gejala akut Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi. cavum peritoneum.4 Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice. Metastase ke otak sangat jarang. lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis. paru-paru. diikuti kelenjar adrenal. sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi.4.

5.2 Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.1 Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting.5. dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker .2 2.2.5 Pemeriksaan Penunjang 2.

interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut.19Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.5.3 Tes Occult Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Proses pengolahan. yaitu sebesar 0.29 2.2 2. sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. dan anterior. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2.5 Barium Enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema (gambar 2. aspirin. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Jika terdapat kemungkinan . Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Seperti contohnya daging merah. yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA. namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. contohnya hemoglobin.12). Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah. namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari. yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses. stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. posterior. jumlah tes. Meningkatnya nilai CEA serum. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA.5. Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. serta spina iskiadika. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis. sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal.02 %.28 2. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini.5. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet.kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali.19.2 Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA. oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis. karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. manipulasi diet.4 Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening.

Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon.2 2. maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema.1 Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata.19 2. tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen.5.19 2.6. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon.6. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis.2 Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi . kecuali pada keadaan khusus.5. seperti pada ileorektal anastomosis.6 Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.5. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon. kauterisasi dan semacamnya.perforasi. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test.

adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi.3 Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2.7. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%.2.untuk dilakukannya kolonoskopi. ovarium.5. karena meskipun kecil (<10 mm).5. perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.3 Endoskopi UltraSound (EUS) . sigmoid volvulus.7 Imaging Tehnik MRI.19 2. sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik.5. MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar. non akut divertikulitis. lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%.7. megakolon non toksik. dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. striktur kolon dan neoplasma.5. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. gastrointestinal bleeding. tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes.2% pada pasien. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur.6.19 2. transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi.13). CT scan.7. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar.19 2. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease. staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon.2 Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi.30 2. kelenjar adrenal. kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan.19 2.2 MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. polipektomi.1 CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif.5.

Jika terdapat keterlibatan kelenjar limfa regional (dukes stage C) maka prognosanya adalah 20-50%. terlebih untuk tumor rektal. Bagaimanapun juga kemudahan yang ditawarkan oleh sistem klasifikasi ini dan korelasi konsisten dengan prognosis.2 Prognosis .14 Endoscopy Ultrasound dan ada tidaknya metastasis.EUS (gambar 2. Tetapi sistem ini tidak memperlihatkan informasi penting untuk informasi prognosis.6. menjamin bahwa sistem ini akan terus digunakan selama beberapa waktu. keterlibatan kelenjar limfa regional Gambar 2. Pada dukes stage B terjadi penurunan prognosis menjadi 60-80%. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS. dan jika terdapat metastasis (dukes stage D) maka prognosanya hanya <5%. diferensiasi histology dan DNA dari sel tumor.6.13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor. kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. seperti invasi vaskuler. Direkomendasikan menggunakan staging system TNM dengan dukes system yang telah dimodifikasi oleh Astler Coller (tabel 2. Pada dukes stage A >90% pasien selamat dalam 5 tahun.2 2. 5-years survival rate mencerminkan prognosa dari staging penyakit. ukuran dari tumor primer kecil sekali pengaruhnya pada prognosis kanker kolorektal.6 Stadium dan Prognosis 2. stadium pasti dari kanker kolorektal hanya dapat dipastikan setelah pembedahan dan analisis histopatologi. Pada kanker rektal. 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination.4). Tidak seperti tumor yang lain.1 Stadium Jika metastasis tidak ada. Faktor yang menentukan tingkat prognosis adalah kedalaman penetrasi tumor ke dinding usus. tetapi sistem pengklasifikasian yang diajukan oleh dukes pada tahun 1982 terus dipakai secara luas karena kemudahannya. Keakurasian dari EUS sebesar 95%. Berbagai sistem staging telah dibuat pada beberapa dekade terakhir.2 2.

Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4).4.Prognosa pasien yang kehilangan allelic pada kromosom 18q secara signifikan lebih buruk daripada pasien yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q. Screening kolonoskopi pada seseorang yang mempunyai risiko tinggi dengan riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal tetapi . MAC : Modified Astler Coller Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid.7. Screening dengan menggunakan kolonoskopi juga direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko sedang setiap 10 tahun. American College of Surgeons.Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon. Tabel 2.Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting. tetapi jika terdapat kehilangan allelic pada kromosom 18q maka tingkat survival sama dengan pasien stage III(C). dan American Cancer Society merekomendasikan pada pasien asymptomatic yang berumur 50 tahun atau lebih untuk dilakukan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun.7 Screening dan Pencegahan 2. American College of Physicians.2 Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen.Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium.1 Screening National Cancer Institute (NCI). 5-years survival rate ditunjukkan pada tabel 2. Pemeriksaan pada kromosom 18q ini telah terbukti sangat membantu dalam menyeleksi pasien stage II(B) untuk adjuvant terapi atau pasien stage III(C) dengan prognosa yang lebih baik untuk menghindarkan efek toksisitas dan pengeluaran biaya adjuvant terapi.4. Survival pasien dengan stage II(B) yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q sama dengan pasien stage I(A).2 2.

(d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet.2. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan. meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses.2.19 2.tidak ada bukti yang jelas dari FAP atau HNPCC harus mulai screening pada saat umur 40 tahun. (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat.2 2.7. diawetkan dan diasapkan. dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak.7.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma. (c) membatasi makanan yang diasinkan.2.7. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori. dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan.2 Diet Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak.2 Pencegahan 2. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal. baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial.8.7.4 Hormon Replacement Therapy (HRT) Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59.8 Penatalaksanaan 2.23 2.1 Endoskopi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi.2.1 Pembedahan Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal.7. (e) mengurangi konsumsi alkohol.2 2. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%.2 2. ukuran dan jumlah dari polip. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun. Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang . Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi.3 Non Steroid Anti Inflammation Drug Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi.

luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya. reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor. Internal radiasi (brachytherapy. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%. Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh. menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. bisa dimasukkan dengan cara oral. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop. parenteral atau implant langsung pada tumor. Untuk lesi diatas rektum. Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi. Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi.Permanen kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling.Eksisi tumor yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan. Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah terbuka pada beberapa randomized trial. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker.31.Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis. implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker.32 2.8.Tumor yang menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi. maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya. diikuti dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi. 5FU + leucovorin.2 2.8. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta.19 . Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi. 5FU + levamisole. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit. contoh : 5-fluorouracil (5FU).2 Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi. Eksisi tumor pada hepatik flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi.

2 2. Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik.8. CEA.1 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium II Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita kanker kolorektal stadium II masih kontroversial. dapat dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi. liver scan.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker Kolorektal Stadium Lanjut Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa kanker kolorektal dapat dilakukan pembedahan. dan CT scan. antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II. Evaluasi follow up termasuk pemeriksaan fisik. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II kanker kolorektal pada beberapa penelitiannya.4 Penanganan Jangka Panjang Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. sigmoidoskopi.2 2.2.8. capecitabine (oral 5-FU prodrug).2 . Sebaliknya sebuah meta-analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%. standar regimen terapi untuk stage III kanker kolorektal adalah 5FU + leucovorin. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif. perforasi. sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. obstruksi.3.2 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium III Penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa.3. Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai konsekuensinya. kolonoskopi.2 Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon. Regimen standar yang sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi dari kanker). MRI. irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin.2 2.19 Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan. floxuridine (FUDR). Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan gejala adanya metastase. Terapi selama satu tahun dengan menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%. dan perdarahan. foto polos thorax. tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter. perdarahan dan tenesmus pada 80% kasus.8.3. barium enema. Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri. tes fungsi hati. dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. Pasien yang telah ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon.8.

(online).2 DAFTAR PUSTAKA 1. diakses 20 april 2006). EGC: jakarta. Jong Wim D.pubmed.com. diakses 13 desember 2006).htm. Depkes.depkes. suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. The Impact of Cancer. 4.2 2. 13(6):46778. untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. (Online). paru-paru. diakses 27 maret 2007).aspx?id=5.(eds). Manual of Clinical Oncology 5th ed. 2004. (www. jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun.go. Kolonoskopi Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan. Hansen J. 1998 Dec. 2006. WHO.int /ncd_ surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/ReporterFullView. Syamsuhidajat R.1. target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. CEA Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi. (ed).2 4.go. 6. Rontgen Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi rekurensi. Drugs Aging. (Online).id/index.who. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis. Depkes. (http://www. diakses 13 desember 2006).p 201 3. .litbang. Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar. (http://www. Gaya hidup penyebab kolorektol.id/aktual/kliping/KankerUsus011106.depkes. (http://www. 2. Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor. 5. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA. Casciato DA. atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat. dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2. 2004. Deteksi Dini Kanker Usus Besar. Common Cancers In The Elderly.2 3. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan. maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan. 2006. 2006. (Online). Evaluasi klinik Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan. buku ajar Ilmu Bedah 2nd ed.

Karsinoma Rekti. Lippincott Williams & Wilkins. Medical Tribune 2005. Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidence of colon and rectal cancers. Kastomo DR. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam II 3th Ed. Soemardi A. Colorectal Cancer in Sweden: A Descriptive epidemiologic study. Gerhardsson M et al. diakses 15 agustus 2006). Snell RS. (http://www.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. Speizer FE.com.pubmed. Syah E. 153: 40.apocp. Silalahi J.pubmed. . (diakses 27 maret 2007). (Online). Chapelle ADL. 20. Ann Oncol.com. 2002. 2005. 17. 107(5 suppl): American Cancer Society. (online). (online). (www.com. 2006. Stewart SL.In : Boedi Darmojo R. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. Maj Kedokt Indon. Lewis DR. Situs Abdominis. Giovannucci E. diakses 20 april 2006). Kato I. (online)2006.USA. (online). Artikel mengenai Trend Dalam Pengembangan Kebijakan. Joshipura KJ.com. a population based study of colorectal cancer histology in United States 1998-2001. (www.pdf. Schwartz SI. Willett WC. p 24 11. 18. Sumber-Sumber Kesehatan. (http://www. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Acta Oncol. WHO. 348:919-932. (www. 11: 7. Cermin Dunia Kedokteran.com. 16(3):481-8. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. Pandangan ke Depan. Soeripto et al. 2003. United States of America: The McGraw-Hill Companies. J Natl Cancer Inst. Hereditary Colorectal Cancer. 2003. Boyle P. 15. 4. Rosner BA.pubmed. 2001. referat sub bagian bedah digestif: jakarta. diakses 20 april 2006). 2005 Mar. 14.or. 2001. 29(7): 855-61. Pelayanan Kesehatan. (eds. Fuchs CS. 93(11):879. 16. Tim pengajar anatomi. (www. Suyono S. Pengembangan Sistem Kesehatan. 19. (www. p 499-500. the New England Journal of Medicine. 2005 Juli. Michels KB. 2003 march 6. 4. 21. Cancer Incidence and Mortality in Europe 2004.pubmed. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut. Wike JM.asp?id=1. Kesehatan dan Lingkungan. 8. Trend Dalam Pembangunan Sosial Ekonomi. laboratorium anatomi histologi fakultas kedokteran universitas airlangga: surabaya. Pranarka K. diakses 13 desember 2006). balai penerbit FKUI: jakarta.7. Ferlay J. 13. Stampfer MJ. 2001 Jun 6.id/ind /products/ow6/sub2/display. diakses 10 juli 2006). (Online). Vol. Lynch HT. (Online). Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. diakses 27 maret 2007).pubmed. cancer. Michaud F.). 2004. Vol 55 No 7. GI Disease Picture Changing in Asia Pasific.who. Colditz GA. No. Clinical Anatomy 7th ed. 10. 1990. 12. Trend Dalam Status Kesehatan. 9. (Online). Garbett R. diakses 20 april 2006).

Rima M. Devita VT. Andry H. Sung JJY. 2006.html.com. Patofisiologi. Darmojo RB.dkk.gov/statfacts/html/colorect.depkes. (Online). (Online). Yen ZS. Cancer Principles & Practice of Oncology 6th ed. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev.com. (www. 36. (online). 34.litbang. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. 27. Leung WK. The Lancet Oncology.pubmed. Ultrasonography in Diagnosing Colorectal Cancers in Patiens Presenting with Abdominal Distention. Wang HP. page?xpageid=P07164. 32. diakses 20 april 2006).com/pls/ portal30/site. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer.pubmed. (www.Henry ford. 2001. (online). Alwi I et al (eds). Wilson LM.22. Moayyedi P. Jakarta. 2006. 1994. Web pkg. diakses 21 september 2006). Medical Journal of Australia. Increasing Incidence of Colorectal Cancer in Asia: Implications for Screening. 101(2): 380-4. World Population Data Sheet 2005. USA. Chen SC. diakses 13 desember 2006). 1994. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed.com.com. Sudoyo AW. (http://www. (online).pubmed. cfm?id=39201. (Online).id/download/05World DataSheet_Eng.go. (www. Beaumont hospitals. Jakarta:EGC. p. EGC. (online). diakses 10 juli 2006). Lippincott Williams & Wilkins. Setiyohadi B. (www. Mortality and Outcomees in Patient Following Surgery for Colorectal Cancer in Western Australia. 29. 184(12):614-6. Colorectal Cancer. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. buku ajar Diagnostik Fisik. Lau JYW. 26. A Population Based Study of the Incidence. 2000 Jan. . 31. Willie J. Depkes. Goh KL. p.pdf. Jakarta:EGC. What is Radiation Therapy?. Semmens JB et al. 35.cancer. diakses 20 april 2006). 70(1):11-8. (http://www.com/body. 23. Aust N Z J Surg.420 28. Rosenberg SA. Hellman S.257-258 30. 2006.pubmed. diakses 30 maret 2007). 24. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam 4th Ed. 2006 Feb. jakarta.Martono HH. buku ajar Geriatri 2nd ed.beaumont hospi tals.sciencedirect. 25. (online). 33. Swartz MH. Giovannucci E. (online). Price SA. 10(7):725-31. Henry ford. 1995. 6(11): 871-876. 2001Jul. diakses 21 september 2006). Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. Am J Gastroenterol.com. 2000. 2005.(eds). diakses 13 des 2006). 2006 jun 19. balai penerbit fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. (http://www. diakses 20 april 2006). 2006. National Cancer Institute. (http://www. (http://seer. Achkar E. 2005 nov. (eds).

nih. Xu AG.45(1):9-12. (http://www. (online). Liu JH. Zhonghua Nei Ke Za Zhi.ncbi. Clinical Epidemiological Characteristics of 3870 Cases of Colorectal Cancers in Guangdong Region.gov. Jiang B. Zhong XH. diakses 30 maret 2007).37. .nlm. 2006 Jan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful