TINJAUAN PUSTAKA Anatomi dan Histologi Usus besar terdiri dari caecum, appendix, kolon ascendens, kolon transversum

, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum serta anus.Mukosa usus besar terdiri dari epitel selapis silindris dengan sel goblet dan kelenjar dengan banyak sel goblet, pada lapisan submukosa tidak mempunyai kelenjar. Otot bagian sebelah dalam sirkuler dan sebelah luar longitudinal yang terkumpul pada tiga tempat membentuk taenia koli. Lapisan serosa membentuk tonjolan tonjolan kecil yang sering terisi lemak yang disebut appendices epiploicae. Didalam mukosa dan submukosa banyak terdapat kelenjar limfa, terdapat lipatanlipatan yaitu plica semilunaris dimana kecuali lapisan mukosa dan lapisan submukosa ikut pula lapisan otot sirkuler. Diantara dua plica semilunares terdapat saku yang disebut haustra coli, yang mungkin disebabkan oleh adanya taenia coli atau kontraksi otot sirkuler. Letak haustra in vivo dapat berpindah pindah atau menghilang.11 Vaskularisasi kolon dipelihara oleh cabang-cabang arteri mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior, membentuk marginal arteri seperti periarcaden, yang memberi cabangcabang vasa recta pada dinding usus. Yang membentuk marginal arteri adalah arteri ileocolica, arteri colica dextra, arteri colica media, arteri colica sinistra dan arteri sigmoidae. Hanya arteri ciloca sinistra dan arteri sigmoideum yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior, sedangkan yang lain dari arteri mesenterica superior. Pada umumnya pembuluh darah berjalan retroperitoneal kecuali arteri colica media dan arteri sigmoidae yang terdapat didalam mesocolon transversum dan mesosigmoid. Seringkali arteri colica dextra membentuk pangkal yang sama dengan arteri colica media atau dengan arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti pembuluh darah arteri untuk menuju ke vena mesenterica superior dan arteri mesenterica inferior yang bermuara ke dalam vena porta. Aliran limfe mengalir menuju ke Lnn. ileocolica, Lnn. colica dextra, Lnn. colica media, Lnn. colica sinistra dan Lnn. mesenterica inferior. Kemudian mengikuti pembuluh darah menuju truncus intestinalis.11 Colon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Jadi letak colon ascendens ini retroperitoneal, kadang kadang dinding dorsalnya langsung melekat pada dinding dorsal abdomen yang ditempati muskulus quadratus lumborum dan ren dextra.11,12 Arterialisasi colon ascendens dari cabang arteri ileocolic dan arteri colic dextra yang berasal dari arteri mesentrica superior (gambar 2.1).12 Colon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Arterialisasi didapat dari cabang cabang arteri colica media.11,12 Arterialisasi colon transversum didapat dari arteri colica media yang berasal dari arteri mesenterica superior pada 2/3 proksimal (gambar 2.1), sedangkan 1/3 distal dari colon transversum mendapat arterialisasi dari arteri colica sinistra yang berasal dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).12

Gambar 2.1. Arteri Mesenterica Superior

Mesokolon transversum adalah duplikatur peritoneum yang memfiksasi colon transversum sehingga letak alat ini intraperitoneal. Pangkal mesokolon transversa disebut radix mesokolon transversa, yang berjalan dari flexura coli sinistra sampai flexura coli dextra. Lapisan cranial mesokolon transversa ini melekat pada omentum majus dan disebut ligamentum gastro (meso) colica, sedangkan lapisan caudal melekat pada pankreas dan duodenum, didalamnya berisi pembuluh darah, limfa dan syaraf.11Karena panjang dari mesokolon transversum inilah yang menyebabkan letak dari colon transversum sangat bervariasi, dan kadangkala mencapai pelvis.12 Gambar 2.2. Arteri Mesenterica Inferior

Colon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum, terletak pada muskulus quadratus lumborum dan erat hubungannya dengan ren sinistra.Arterialisasi didapat dari cabang-cabang arteri colica sinistra dan cabang arteri sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterica inferior (gambar 2.2).11,12 Colon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperi toneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Colon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam cavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum. Arterialisasi didapat dari cabangcabang arteri sigmoidae dan arteri haemorrhoidalis superior cabang arteri mesenterica inferior. Aliran vena yang terpenting adalah adanya anastomosis antara vena haemorrhoidalis superior dengan vena haemorrhoidalis medius dan inferior, dari ketiga vena ini yang bermuara kedalam vena porta melalui vena mesenterica inferior hanya vena haemorrhoidalis superior, sedangkan yang lain menuju vena iliaca interna. Jadi terdapat hubungan antara vena parietal (vena iliaca interna) dan vena visceral (vena porta) yang penting bila terjadi pembendungan pada aliran vena porta misalnya pada penyakit hepar sehingga mengganggu

Dengan estimasi 2.000 penduduk.711. Kanker paru-paru juga merupakan kanker yang tersering menyebabkan kematian (341.3 persen dari total jumlah penderita kanker. penyakit ini menempati urutan kedua sebagai kanker yang paling sering terjadi pada pria dan wanita pada tingkat insidensi dan mortalitas.1. 3) rendahnya insiden pada pria yang belum pernah menikah dibandingkan dengan pria lainnya.13 Pada tahun 2002 terdapat lebih dari 1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat mortalitas lebih dari 50%.000 orang tiap tahun. sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9.2Dari data berdasarkan 19 tahun follow up pada insiden kanker kolorektal di Swedia pada tahun 1960 pada 53.15 Di Amerika kanker kolorektal merupakan penyebab kematian tersering setelah kanker paru paru dan menduduki peringkat ketiga pada kanker yang terdapat pria dan wanita dengan lebih dari 130.800 insiden kanker yang terdiagnosa dan 1.3 Insiden Kanker di Indonesia . sedangkan angka insiden terendah terdapat pada India. hanya 3.1 Pada tahun 2004 di eropa terdapat 2. 44% pada wanita) tiap tahunnya.7 juta kematian (56% pada pria. 46% pada wanita) dan 1. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker kolorektal merupakan salah satu dari lima kanker yang paling sering terdapat pada pria maupun wanita.1 Angka insiden tertinggi terdapat pada Eropa.000 kasus baru tiap tahun dan menyebabkan kematian 55.11 Epidemiologi Di dunia kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga pada tingkat insiden dan mortalitas. Amerika.5 persen pria penderita kanker terkena kanker kolorektal.800) diikuti oleh kanker kolorektal (203.3%). diikuti oleh kanker kolorektal (13. Mesosigmoideum mempunyai radix yang berbentuk huruf V dan ujungnya letaknya terbalik pada ureter kiri dan percabangan arteri iliaca communis sinistra menjadi cabang-cabangnya.2% dari kasus kanker yang baru mencari perawatan di Rumah Sakit.16 Perkiraan insiden kanker di Indonesia adalah 100 per 100.2%) dan kanker payudara (13%). Program yang dilaksanakan oleh proyek pengawasan kanker terpadu yang berbasis komunitas di Sidoarjo menunjukkan kenaikan 10-20% dari kasus kanker yang menerima perawatan dari Rumah Sakit.17 Dewasa ini kanker kolorektal telah menjadi salah satu dari kanker yang banyak terjadi di Indonesia. 2) meningkatnya insiden kanker kolorektal seiring dengan kepadatan penduduk.377 kasus yang diketemukan (28. Didapatkan suatu hubungan yaitu 1) terdapat perbedaan insiden pada pria dan wanita yang berusia lanjut.14 Di Eropa.2. Insiden kanker yang paling sering adalah kanker paru-paru (13. yang meningkat seiring dengan usia.000 kematian karena kanker.003 pria dan 25.9 juta kasus baru (54% muncul pada pria. dan diantara kaki-kaki huruf V ini terdapat reccessus intersigmoideus.900).14 Gambar 2.aliran darah portal. 9. Namun. kanker lambung (137.886.900) dan kanker payudara (129. Amerika Selatan dan Arab Israel.700).13.374 wanita). Australia dan Selandia baru.

menginduksi reparasi DNA. Aktifasi onkogen.5 Sejak tahun 1994-2003.8 per 100 ribu penduduk. terdiri dari 203 (54.13 Faktor Resiko Polip Kepentingan utama dari polip bahwa telah diketahui potensial untuk menjadi kanker kolorektal. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram).57%) pria dan 169 (43. meskipun belum ada data yang pasti. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA. inaktifasi tumor supresi gen. dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma.Dari berbagai laporan. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik . dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa. perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.2 Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu protoonkogen. dan gen gatekeeper.45%) wanita berusia antara 20-71 tahun. Berdasarkan data rekam medik hanya didapatkan 247 penderita dengan catatan lengkap. Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen. di Indonesia terdapat kenaikan jumlah kasus kanker kolorektal. terdapat 372 keganasan kolorektal yang datang berobat ke RS Kanker Dharmais (RSKD). Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap. adenoma formation. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker (gambar 2. gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG). karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Protoonkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. namun data di Departemen Kesehatan didapati angka 1.3).

tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai.Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous. limfoid aggregate dan inflamatory polip. sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu.18 Secara histologi polip diklasifikasikan sebagai neoplastik dan non neoplastik. atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi. Gambar 2. tubulovillous adenoma dan villous adenoma (gambar 2. pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen. yaitu perpendekan waktu siklus sel. dimana 75%-85% tubular adenoma. dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis. akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53).4 Adenoma Carcinoma Sequences Neoplastik polip atau adenomatous polip (gambar 2. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker.4) berpotensial berdegenerasi maligna.5). TSG. maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini. yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik.2 . Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme. Non neoplastik polip tidak berpotensi maligna. Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan. 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%. Pada keadaan normal. hamartoma (juvenile polip). mukous retention polip. yang termasuk polip non neoplastik yaitu polip hiperplastik.dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. dan gen gatekeeper secara seimbang.

tingkat displasia.5% pada 5 tahun.Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip. berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal. Dari penelitian didapatkan bahwa polip yang lebih besar dari 1 cm jika tidak ditangani menunjukkan risiko menjadi kanker sebesar 2. Waktu yang dibutuhkan untuk menjadi malignansi tergantung beratnya derajat displasia. 8% pada 10 tahun dan 24% pada 20 tahun. Polip yang berukuran kecil (<1 cm) tidak berhubungan dengan meningkatnya timbulnya kanker kolorektal. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm. Insiden dari kanker meningkat dari 2.5 tahun untuk atypia ringan.2 . dan umur.5-4 fold jika polip lebih besar dari 1 cm.5 Adenomatous Polip Displasia dapat dikategorikan menjadi low atau high grade. dan 5-7 fold pada pasien yang mempunyai multipel polip. Enam persen dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. Tiga koma lima tahun untuk displasia sedang dan 11.Gambar 2.

1 Ulseratif Kolitis Ulseratif kolitis (gambar 2. (B) villous adenoma. (D) karsinoma pada tangkai tubular adenoma.2 Penyakit Crohn’s Pasien yang menderita penyakit crohn’s (gambar 2.3.Gambar 2.2. (C) tubulovillous adenoma.7) mempunyai risiko tinggi untuk menderita kanker kolorektal tetapi masih kurang jika dibandingkan dengan ulseratif kolitis.2 Idiopathic Inflammatory Bowel Disease 2. 2. Pendekatan yang direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko tinggi dari kanker kolorektal pada ulseratif kolitis dengan mengunakan kolonoskopi untuk menentukan kebutuhan akan total proktokolektomi pada pasien dengan kolitis yang durasinya lebih dari 8 tahun.3. yang paling penting dari analisa mendemonstrasikan bahwa diagnosis displasia tidak menyingkirkan adanya invasif kanker.2 2. Sebuah studi prospektif menyimpulkan bahwa kolektomi yang dilakukan dengan segera sangat esensial untuk semua pasien yang didiagnosa dengan displasia yang berhubungan dengan massa atau lesi. Risiko kumulatif adalah 2% pada 10 tahun. 8% pada 20 tahun. (A) tubular adenoma.3. Strategi yang digunakan berdasarkan asumsi bahwa lesi displasia bisa dideteksi sebelum terbentuknya invasif kanker.6 Polip Neoplastik. dan 18% pada 30 tahun.2 .2. (E) karsinoma invasif yang muncul dari sebuah villous adenoma. Risiko perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik pada usia terkena kolitis dan berbanding lurus dengan keterlibatan dan keaktifan dari ulseratif kolitis.6) merupakan faktor risiko yang jelas untuk kanker kolon sekitar 1% dari pasien yang memiliki riwayat kronik ulseratif kolitis. Diagnosis dari displasia mempunyai masalah tersendiri pada pengumpulan sampling spesimen dan variasi perbedaan pendapat antara para ahli patologi anatomi.

3.3 Faktor Genetik . Telah dilaporkan juga bahwa squamous sel kanker dan adenokarsinoma meningkat pada fistula kronik pasien dengan crohn’s disease.7 Ulseratif Colitis Keseluruhan insiden dari kanker yang muncul pada penyakit crohn’s sekitar 20%. Pasien dengan striktur kolon mempunyai insiden yang tinggi dari adenokarsinoma pada tempat yang terjadi fibrosis.19 Gambar 2.8 Penyakit Crohn’s 2.Gambar 2. Adenokarsinoma meningkat pada tempat strikturoplasty menjadikan sebuah biopsy dari dinding intestinal harus dilakukan pada saat melakukan strikturoplasty.

3. hepatoblastomas.2 2.2 Dua sindrom yang utama dan beberapa varian yang utama dari sindrom ini menyebabkan kanker kolorektal telah dikenali karakternya. Allelic deletion dari 17p ditunjukkan pada ¾ dari seluruh kanker kolon.8). dimana mempunyai predisposisi menuju kanker kolorektal memiliki mekanisme yang berbeda. direkomendasikan untuk melakukan prophylactic subtotal colectomy diikuti dengan endoskopi pada bagian yang tersisa.3. pancreatic carcinomas. dua kali sehari selama enam bulan mengurangi rata rata jumlah polip sebesar 28%. Pasien dengan FAP yang diberi 400 mg celecoxib.2 2.2.20 Varian dari FAP termasuk gardner’s syndrom dan turcot’s syndrom. dan medulloblastomas otak.2 Generasi multipel yang dipengaruhi dengan kanker kolorektal muncul pada umur Gambar 2. Mutasi sangat jarang terlihat pada adenoma yang lebih kecil dari 1 cm. Idealnya prophylactic colectomy harus ditunda kecuali terdapat terlalu banyak polip yang dapat ditangani dengan aman. yaitu familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary non polyposis colorectal cancer (HNPCC). Seseorang dengan keluarga terdekat yang mempunyai kanker kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita kanker kolorektal dua kali lebih tinggi bila dibandingkan dengan seseorang yang tidak memiliki riwayat kanker kolorektal pada keluarganya.1 FAP Gen yang bertanggung jawab untuk FAP yaitu gen APC.3.2 HNPCC Pola autosomal dominan dari HNPCC termasuk lynch’s sindrom I dan II.2 2.3. Screening untuk polip harus dimulai pada saat usia muda.2 Herediter Kanker Kolorektal Abnormalitas genetik terlihat mampu memediasi progresi dari normal menuju mukosa kolon yang maligna. sarcoma. yang berlokasi pada kromosom 5q21. Prosedur pembedahan elektif harus sedapat mungkin dihindari ketika memungkinkan.9 Familial Adenomatous Poliposis . Adanya defek pada APC tumor supresor gen dapat menggiring kepada kemungkinan pembentukan kanker kolorektal pada umur 40 sampai 50 tahun. Tumor lain yang mungkin muncul pada sindrom FAP adalah karsinoma papillary thyroid. dan deletion dari 5q ditunjukkan lebih dari 1/3 dari karsinoma kolon dan adenoma yang besar.2 Pada FAP yang telah berlangsung cukup lama (gambar 2.3.3. Sekitar setengah dari seluruh karsinoma dan adenokarsinoma yang besar berhubungan dengan mutasi. ketika hal ini terjadi.3.2. Langkah yang paling penting dalam menegakkan diagnosa dari sindrom kanker herediter yaitu riwayat kanker pada keluarga.1 Riwayat Keluarga Sekitar 15% dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien dengan riwayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.2. Dua sindrom ini.3. didapatkan polip yang sangat banyak untuk dapat dilakukannya kolonoskopi polipektomi yang aman dan adekuat.

Termasuk kanker dari endometrium. bila dibandingkan dengan proses pada rata-rata kanker kolorektal yang membutuhkan waktu 8-10 tahun. dengan predominan lokasi kanker pada kolon kanan. Retensi dari squences ini mengakibatkan ekspresi dari phenotype mutator. dan screening harus dimulai pada umur 20 tahun atau lebih dini 5 tahun dari umur anggota keluarga yang pertama kali terdiagnosa kanker kolorektal yang . reaksi yang mirip crohn’s (nodul lymphoid. dikenal sebagai hMSH2.20Jika dibandingkan dengan sporadic kanker kolorektal. tumor pada HNPCC seringkali poorly differentiated. Metilasi abnormal lebih sering pada orang yang lebih tua. pada keadaan ini adenoma kolon yang berukuran kecil dapat menjadi karsinoma dalam 2-3 tahun. dimana predisposisi tersebut mengakibatkan seseorang memiliki multitude dari malignansi primer. dan multipel keratocanthoma. ovarium.2 Pasien dengan HNPCC mungkin juga memiliki adenoma sebaceous. Imunohistochemical stains dapat digunakan untuk menentukan apakah tumor bermanifestasi pada microsatellite instability dan kemudian pasien yang tidak mempunyai ekspresi gen harus menjalani germ line testing untuk adanya konseling yang tepat pada anggota keluarga. yang dikarakteristikkan oleh frekuensi DNA replikasi error (RER+ phenotype). dengan gambaran mucoid dan signet-cell.1). telah dihubungkan dengan HNPCC. estimasi keakurasiannya sekitar 1-6 % (tabel 2.20 Abnormalitas genetik ini terdapat pada mekanisme mismatch repair yang bertanggung jawab pada defek eksisi dari abnormal repeating sequences dari DNA.20 Spesifik mutasi gen pada kromosom 2 dan 3. germinal centers. yang dikenal sebagai mikrosatellite (mikrosatellite instability). lambung dan traktus biliaris.2. kandung kemih. Tes germ line untuk menentukan apakah RER+ phenotype merupakan keturunan atau didapat sangat penting sebagai bagian dari genetik konseling. kehadiran infiltrasi lymphocytes diantara tumor. Ketika kriteria amsterdam digunakan untuk menentukan proporsi dari kanker kolorektal yang dikarenakan HNPCC. carcinoma sebaceous. hMLH1.20 Pasien dengan RER+ phenotype kemungkinan tidak mempunyai germ line abnormal dan mungkin mempunyai abnormal metilasi dari DNA yang didapat sebagai sumber dari ketidakhadiran ekspresi dari gen tersebut. yang berlokasi pada perifer inflitrasi kanker kolorektal).yang muda (±45 tahun).2 Pasien dengan HNPCC mempunyai kecenderungan untuk menderita kanker kolorektal pada umur yang sangat muda. ureter.2 Sembilan puluh persen dari seluruh mutasi gen yang teridentifikasi adalah MLH1 dan MSH2. Karsinogenesis yang terakselerasi muncul pada HNPCC. hPMS1 dan hPMS2.

berhubungan HNPCC. Hasil dari proliferasi fokal dan mutagenesis dapat meningkatkan resiko terjadinya adenoma dan aberrant crypt foci. tapi tidak untuk yang besar. Prognosis dari pasien HNPCC terlihat lebih baik daripada pasien dengan sporadic kanker kolon. Sedangkan merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita adenoma yang berukuran besar. yaitu hilangnya fungsi pertahanan lokal epitel disebabkan kegagalan diferensiasi dari daerah yang lemah akibat terpapar toksin yang tak dapat dikenali dan adanya respon inflamasi fokal. karakteristik ini didapat dari bukti teraktifasinya enzim COX-2 dan stres oksidatif dengan lepasnya mediator oksigen reaktif. misalnya resistensi insulin yang berperan melalui tubuh dan kegagalan pertahanan fokal epitel yang berperan secara lokal.2 2.4 Diet Masyarakat yang diet tinggi lemak. Dari pengamatan tersebut dapat disimpulkan mekanismenya. Kedua mekanisme tersebut. Pemaparan jangka panjang hal tersebut dapat meningkatkan pembentukan kanker kolorektal. Teori pertama adalah pengakumulasian bukti epidemiologi untuk asosiasi antara resistensi insulin dengan adenoma dan kanker kolorektal.2. dapat menjelaskan hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal.5 Gaya Hidup Pria dan wanita yang merokok kurang dari 20 tahun mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adenokarsinoma yang kecil.22 .3. Angka rata-rata pasien dengan HNPCC yang didiagnosa menderita kanker kolorektal pada umur 44 tahun. Mekanismenya adalah menkonsumsi diet yang berenergi tinggi mengakibatkan perkembangan resistensi insulin diikuti dengan peningkatan level insulin. daging dan diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian. Dari penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan HNPCC kurang mendapat manfaat dari adjuvant kemoterapi berdasarkan kombinasi fluorourasil daripada pasien tanpa kelainan ini.21 Ada dua hipotesis yang menjelaskan mekanisme hubungan antara diet dan resiko kanker kolorektal. tinggi kalori. (b) agen anti-inflamasi. Proses ini dapat dihambat dengan (a) demulsi yang dapat memperbaiki permukaan lumen kolon.14 2.3. trigliserida dan asam lemak tak jenuh pada sirkulasi. meskipun terdapat juga penelitian yang tidak menunjukkan adanya hubungan antara serat dan kanker kolorektal. Hipotesis kedua adalah identifikasi berkelanjutan dari agen yang secara signifikan menghambat karsinogenesis kolon secara experimental. atau (c) anti-oksidan. dibandingkan dengan pasien kontrol yang menderita kanker kolorektal pada umur 68 tahun.2. Faktor sirkulasi ini mengarah pada sel epitel kolon untuk menstimulus proliferasi dan juga memperlihatkan interaksi oksigen reaktif.

kanker kolon (133 per 100. yang berhubungan dengan risiko kanker kolorektal. pembatasan asupan energi telah menurunkan perkembangan dari kanker.000 orang per tahun) dan pada wanita berusia lanjut sekitar 4 kali (1192 per 100.000) dan kanker lambung (75 per 100.2. Pada percobaan terhadap hewan.000).6 Usia Proporsi dari semua kanker pada orang usia lanjut (≥ 65 thn) pria dan wanita adalah 61% dan 56%.000).000). Interaksi antara obesitas dan aktifitas fisik menunjukkan penekanan pada aktifitas prostaglandin intestinal. Sekitar 48% kanker yang terdiagnosa pada wanita yang berusia lanjut adalah kanker payudara (248 per 100. Sekitar setengah dari kanker yang terdiagnosa pada pria yang berusia lanjut adalah kanker prostat (451 per 100.22Pemakaian alkohol juga menunjukkan hubungan dengan meningkatnya risiko kanker kolorektal. Frekuensi kanker pada pria berusia lanjut hampir 7 kali (2158 per 100.23 Pada berbagai penelitian telah menunjukkan hubungan antara aktifitas. yang dapat diartikan bahwa penurunan aktifitas fisik akan meningkatkan risiko terjadinya adenoma.000). kanker paru-paru (118 per 100.3.000) dan kanker kolon (176 per 100.6 .000 orang per tahun) bila dibandingkan dengan orang yang berusia lebih muda (30-64 thn).Diperkirakan 5000-7000 kematian karena kanker kolorektal di Amerika dihubungkan dengan pemakaian rokok. The Nurses Health Study telah menunjukkan hubungan yang berkebalikan antara aktifitas fisik dengan terjadinya adenoma.23 2. obesitas dan asupan energi dengan kanker kolorektal. kanker paru paru (118 per 100.000).

ratarata usia saat terdiagnosa menderita kanker kolorektal pada usia 71 tahun.24 Pada kebanyakan kasus kanker terdapat variasi geografik pada insiden yang ditemukan pada usia lanjut yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi.5%.23 angka insiden 19 per 100. 1996-1999) menunjukkan persentase yang lebih tinggi yakni 35.2 Di Amerika seseorang mempunyai risiko untuk terkena kanker kolorektal sebesar 5%. terutama pada pria dan wanita berusia 50 tahun atau lebih.6%. Insidensi berdasarkan usia dibawah 20 tahun sebesar 0.6 .2Lima puluh lima persen kanker terdapat pada usia ≥ 65 tahun.9%.6 Tingkat harapan hidup di Indonesia pada saat kelahiran diperkirakan adalah 67.23Dari tahun 2000-2003.10 Meningkatnya jumlah orang yang berusia lebih tua akan menambahkan beban ganda pada penyakit.2Sedangkan kelompok terbesar dengan peningkatan risiko kanker kolorektal adalah pada usia diatas 40 tahun.9%.3%.9%.17 Kanker pada usia lanjut di masa-masa yang akan datang merupakan masalah yang perlu ditangani dengan serius dikarenakan perubahan populasi penduduk dengan kelompok usia lanjut yang semakin banyak. terutama antara Negara berkembang dan Negara maju.1 dan hanya 3% dari kanker kolorektal muncul pada orang dengan usia dibawah 40 tahun. dan akan terus meningkat lebih jauh beberapa tahun mendatang. 45-54 tahun sebesar 10.Usia merupakan faktor paling relevan yang mempengaruhi risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi.86 tahun untuk pria dan wanita. di Indonesia berdasarkan data Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI.6 Bila di Negara maju angka kejadian penyakit ini meningkat tajam setelah seseorang berusia 50 tahun dan hanya 3 persen di bawah 40 tahun.000 pada orang yang berusia lebih dari 65 tahun.17 Peningkatan usia harapan hidup yang ada beserta populasi Indonesia yang menduduki peringkat 4 dunia akan menjadikan Indonesia pada tahun 1990-2025 akan mempunyai jumlah usia lanjut paling tinggi di dunia. 55-64 tahun sebesar 17.23Risiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan usia. Seseorang dengan usia dibawah empat puluh tahun hanya memiliki kemungkinan menderita kanker kolorektal kurang dari 10%. 20-34 tahun sebesar 0.000 populasi yang berumur kurang dari 65 tahun. dengan umumnya penyakit yang menular di satu sisi.1 Proporsi dari orang yang berusia lanjut telah meningkat di berbagai Negara beberapa dekade terakhir. 65-74 tahun sebesar 25.25Oleh karena itu sangat perlunya penggalakan penelitian mengenai pencegahan kanker dan perencanaan terapi pada orang yang berusia lanjut. 75-84 tahun sebesar 28. 35-44 tahun sebesar 3. dan > 85 sebesar 12.25%.8%.5. dan meningkatnya prevalansi penyakit yang tidak menular di sisi lainnya.0%. dan 337 per 100.

80%).2. buruk 45 (22. dan 0. .7 Dari 201 kasus kanker kolorektal periode 1994-2003 di RS Kanker Dharmais (RSKD) didapatkan bahwa tipe histopatologis yang paling sering dijumpai adalah adenocarcinoma [diferensiasi baik 48 (23.08% berupa sarcoma.8 Jika dari hasil penelitian di RSKD didapatkan bahwa frekuensi terbanyak adalah adenocarcinoma dengan derajat differensiasi sedang (38. dan yang jarang adalah musinosum 19 (9.4 Manifestasi Klinik 2.80%). Proporsi dari epidermoid carcinoma. sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. maka lain halnya dengan penelitian yang dilakukan oleh Soeripto et al di Jogjakarta pada tahun 2001 yang mendapati frekuensi derajat differensiasi kanker kolorektal banyak didominasi oleh derajat differensiasi baik.4. penanganan dan prognosis dari kanker.7 Secara mikroskopis kanker kolorektal mempunyai derajat differensiasi yang berbeda-beda. 0.45%) dan signet ring cell carcinoma 11 (5.1 Histologi Histologi merupakan suatu faktor penting dalam hal etiologi. mereka cenderung mempunyai morfologi yang heterogen.13. didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis. mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita.14 Perbedaan pola demografik dan klinis yang berhubungan dengan tipe histopatologis akan sangat membantu untuk studi epidemiologi.4% epidermoid carcinoma. 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor).47%). Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa. derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal.8 Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522. tidak hanya dari tumor yang satu dengan tumor yang lain tetapi juga dari area ke area pada tumor yang sama.88%).39%)]. lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa.630 kasus kanker kolorektal. Secara keseluruhan. sedang 78 (38.

6%). hal ini juga terlihat di China yaitu sekitar 80% dari kanker kolorektal ditemukan di rektum. yaitu kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita (4:1).9).26 Pola seperti ini juga didapatkan di Indonesia.8%).2 Sebagian besar terdapat di rektum (51.14 Data dari kanker statistik di Amerika Serikat terlihat bahwa sekitar 60% dari kanker kolorektal ditemukan pada rektum. kolon ascendens (7.laboratorium dan klinis di masa yang akan datang. kolon transversum (8.06%).6%). dan multifokal (0. dengan > 60% kanker kolorektal hanya terdapat pada rektum.28%).3. diikuti oleh kolon sigmoid (18. kolon descendens (8. dengan perbandingan sebesar 2:1.4.13.14 .14 Pada penelitian selama 14 tahun (1982-1995) di Australia yang melibatkan 9673 kasus kanker kolorektal.8%). didapatkan suatu pola hubungan antara lokasi kanker dengan jenis kelamin.2 Lokasi Kanker Dua pertiga dari kanker kolorektal muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan (gambar 2.7 Berbagai varian gambaran histopatologi kanker kolorektal berdasarkan klasifikasi World Health Organization diperlihatkan pada tabel 2.23 2. data yang dikumpulkan dari 13 pusat kanker menunjukkan bahwa kanker yang terdapat pada rektum frekuensinya lebih banyak terdapat pada pria dibandingkan wanita.

Tumor yang berada pada kolon kanan. Pasien mungkin memperhatikan perubahan warna feses menjadi gelap.4. perdarahan. tetapi tumor seringkali menyebabkan perdarahan samar yang tidak disadari oleh pasien. Gejala klinis sering berupa rasa penuh. Tumor yang memproduksi mukus dapat menyebabkan diare. kolon ascendens dan duapertiga proksimal kolon transversum).10 Letak Kanker Kolorektal.3.27 Tanda dan gejala dari kanker kolon sangat bervariasi dan tidak spesifik. hasil negatif dari tes occult blood tidak dapat menyingkirkan kemungkinan adanya kanker kolon. Sedikit kecenderungan menyebabkan obstruksi karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. maka kemungkinan kanker kolon harus dipikirkan dan pemeriksaan yang tepat harus dilakukan. dan arteri mesenterika inferior yang memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum. dan konstipasi karena lesi kolon kiri yang cenderung melingkar mengakibatkan obstruksi.19 Keluhan utama pasien dengan kanker kolorektal berhubungan dengan besar dan lokasi dari tumor. Ketika seorang wanita post menopouse atau seorang pria dewasa mengalami anemia defisiensi besi. kolon descendens dan sigmoid. dan bagian proksimal rektum). Sakit perut bagian bawah biasanya berhubungan dengan tumor yang berada pada kolon kiri. Arteri mesenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan (caecum. yang mereda setelah buang air besar. perdarahan dan symptomatic anemia (menyebabkan kelemahan. dimana isi kolon berupa cairan. Kehilangan darah dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan anemia defisiensi besi. Karena perdarahan yang disebabkan oleh tumor biasanya bersifat intermitten.27 2.3 Gejala Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah yang diterima.1 Gejala Subakut Tumor yang berada di kolon kanan seringkali tidak menyebabkan perubahan pada pola buang air besar (meskipun besar). pusing dan penurunan berat badan).4. cenderung tetap tersamar hingga lanjut sekali. mengecilnya ukuran feses. 2.Gambar 2.2. Tumor yang berada pada kolon kiri cenderung mengakibatkan perubahan pola defekasi sebagai akibat iritasi dan respon refleks. Pasien ini biasanya menyadari adanya perubahan pada pola . nyeri abdomen.

Pasien dengan total obstruksi mungkin mengeluh tidak bisa flatus atau buang air besar.12 Iskemia Kolon Gambar 2. Metastasis ke hepar dapat menyebabkan pruritus dan jaundice.19 2. maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. dan hal ini dapat disalah artikan sebagai akut divertikulosis. maka kemungkinan besar penyebabnya adalah kanker. dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior. Metastase sering ke hepar. Perforasi juga dapat terjadi pada tumor primer.3.2 Gambar 2.2 Gejala akut Gejala akut dari pasien biasanya adalah obstruksi atau perforasi.19 2. Jika obstruksi tersebut tidak mendapat terapi maka akan terjadi iskemia dan nekrosis kolon.4. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta. paru-paru. Metastase ke otak sangat jarang. Gejala lain yang jarang adalah penurunan berat badan dan demam. Meskipun kemungkinannya kecil tetapi kanker kolon dapat menjadi tempat utama intususepsi. kolonoskopi dan double kontras barium enema harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kanker kolon.4 Metastase Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. sehingga jika ditemukan pasien usia lanjut dengan gejala obstruksi.buang air besar serta adanya darah yang berwarna merah keluar bersamaan dengan buang air besar. cavum peritoneum.4. Obstruksi total muncul pada < 10% pasien dengan kanker kolon.11 Kanker Kolorektal . tetapi hal ini adalah sebuah keadaan darurat yang membutuhkan penegakan diagnosis secara cepat dan penanganan bedah. Perforasi juga bisa terjadi pada vesika urinaria atau vagina dan dapat menunjukkan tanda tanda pneumaturia dan fecaluria. diikuti kelenjar adrenal. kram perut dan perut yang menegang. maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. dan yang sangat disayangkan hal ini biasanya merupakan gejala pertama kali yang muncul dari kanker kolon. ovarium dan tulang. sehingga jika ditemukan orang dewasa yang mempunyai gejala obstruksi total atau parsial dengan intususepsi. lebih jauh lagi nekrosis akan menyebabkan peritonitis dan sepsis.

5 Pemeriksaan Penunjang 2. dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker .2.2 2. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.5.1 Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting.5.2 Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah.

Proses pengolahan. stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari.12). contohnya hemoglobin.5. interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut. atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini.5.kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. dan anterior. yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses. Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan.29 2. yaitu sebesar 0.2 Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA. sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan. Jika terdapat kemungkinan . Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah. oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini.5 Barium Enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema (gambar 2.2 2. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.4 Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral. bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses.5. karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif.19Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening. posterior. Seperti contohnya daging merah. serta spina iskiadika.19. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di dalam diet. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik.28 2. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal.3 Tes Occult Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis. sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi. Meningkatnya nilai CEA serum. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan. yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. aspirin. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2. dan akan menghasilkan tes yang false negatif. jumlah tes.02 %. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali. manipulasi diet.

2 2. tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen.6. kauterisasi dan semacamnya. seperti pada ileorektal anastomosis. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai infeksi dan peritoneal fibrosis.6.19 2. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi .6 Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna.5.perforasi.19 2. maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi.2 Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon.5.1 Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata.5. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon. kecuali pada keadaan khusus.

5.3 Kolonoskopi Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum (gambar 2.19 2.19 2.3 Endoskopi UltraSound (EUS) . polipektomi. gastrointestinal bleeding. perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi terapeutik.30 2. transrectal ultrasound merupakan bagian dari tehnik imaging yang digunakan untuk evaluasi.6.2 Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi. dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien. kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis.7.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal. MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar. lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%.7 Imaging Tehnik MRI. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar.1 CT scan CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan.7.19 2.2 MRI MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %. tetapi tehnik ini bukan merupakan screening tes.5.2% pada pasien.5. ovarium. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. CT scan. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat berguna untuk mendiagnosis dan manajemen dari inflammatory bowel disease. sedangkan perforasi merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi diagnostik. mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. adenoma yang berada di distal kolon biasanya berhubungan dengan neoplasma yang letaknya proksimal pada 6-10% pasien.13). megakolon non toksik. Komplikasi lebih sering terjadi pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi. striktur kolon dan neoplasma. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. kelenjar adrenal.2.19 2. staging dan tindak lanjut pasien dengan kanker kolon. karena meskipun kecil (<10 mm).7. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan. non akut divertikulitis. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%. komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0.5.untuk dilakukannya kolonoskopi.5. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. sigmoid volvulus.

13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor. keterlibatan kelenjar limfa regional Gambar 2. diferensiasi histology dan DNA dari sel tumor. kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. 5-years survival rate mencerminkan prognosa dari staging penyakit. terlebih untuk tumor rektal.6. 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination.6.1 Stadium Jika metastasis tidak ada. Bagaimanapun juga kemudahan yang ditawarkan oleh sistem klasifikasi ini dan korelasi konsisten dengan prognosis.2 2. tetapi sistem pengklasifikasian yang diajukan oleh dukes pada tahun 1982 terus dipakai secara luas karena kemudahannya. seperti invasi vaskuler.14 Endoscopy Ultrasound dan ada tidaknya metastasis. Tidak seperti tumor yang lain. Keakurasian dari EUS sebesar 95%. ukuran dari tumor primer kecil sekali pengaruhnya pada prognosis kanker kolorektal. Direkomendasikan menggunakan staging system TNM dengan dukes system yang telah dimodifikasi oleh Astler Coller (tabel 2. stadium pasti dari kanker kolorektal hanya dapat dipastikan setelah pembedahan dan analisis histopatologi.EUS (gambar 2.2 Prognosis . Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS. Tetapi sistem ini tidak memperlihatkan informasi penting untuk informasi prognosis. dan jika terdapat metastasis (dukes stage D) maka prognosanya hanya <5%. Pada dukes stage B terjadi penurunan prognosis menjadi 60-80%. Jika terdapat keterlibatan kelenjar limfa regional (dukes stage C) maka prognosanya adalah 20-50%. Pada kanker rektal. Berbagai sistem staging telah dibuat pada beberapa dekade terakhir.4). Faktor yang menentukan tingkat prognosis adalah kedalaman penetrasi tumor ke dinding usus.2 2. Pada dukes stage A >90% pasien selamat dalam 5 tahun. menjamin bahwa sistem ini akan terus digunakan selama beberapa waktu.6 Stadium dan Prognosis 2.

4. Screening dengan menggunakan kolonoskopi juga direkomendasikan untuk seseorang dengan risiko sedang setiap 10 tahun. Pasien dengan well differentiated karsinoma (grade 1 dan 2) mempunyai 5-year survival yang lebih baik dibandingkan dengan poor differentiated karsinoma (grade 3 dan 4).Grade histologi secara signifikan mempengaruhi tingkat survival disamping stadium.2 Lokasi kanker terlihat sebagai faktor prognostik yang independen.Stage merupakan faktor prognosis yang paling penting. tetapi jika terdapat kehilangan allelic pada kromosom 18q maka tingkat survival sama dengan pasien stage III(C). American College of Surgeons. 5-years survival rate ditunjukkan pada tabel 2. MAC : Modified Astler Coller Dan tumor yang berada pada kolon transversal dan kolon descendens mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada pada kolon ascendens dan kolon rektosigmoid. Pada stage yang sama pasien dengan tumor yang berada di rektum mempunyai prognosa yang lebih buruk bila dibandingkan dengan tumor yang berada di kolon. Pemeriksaan pada kromosom 18q ini telah terbukti sangat membantu dalam menyeleksi pasien stage II(B) untuk adjuvant terapi atau pasien stage III(C) dengan prognosa yang lebih baik untuk menghindarkan efek toksisitas dan pengeluaran biaya adjuvant terapi.7.Prognosa pasien yang kehilangan allelic pada kromosom 18q secara signifikan lebih buruk daripada pasien yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q. American College of Physicians.4. dan American Cancer Society merekomendasikan pada pasien asymptomatic yang berumur 50 tahun atau lebih untuk dilakukan pemeriksaan sigmoidoskopi setiap 3 sampai 5 tahun. Survival pasien dengan stage II(B) yang tidak kehilangan allelic pada kromosom 18q sama dengan pasien stage I(A).7 Screening dan Pencegahan 2. Tabel 2.2 2.Pasien yang menderita obstruksi atau perforasi mempunyai prognosa lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang tanpa keadaan ini. Screening kolonoskopi pada seseorang yang mempunyai risiko tinggi dengan riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal tetapi .1 Screening National Cancer Institute (NCI).

Pembedahan kuratif harus mengeksisi dengan batas yang .2. Adanya polip pada rektosigmoid dihubungkan dengan polip yang berada diluar jangkauan sigmoidoskopi.3 Non Steroid Anti Inflammation Drug Penelitian pada pasien familial poliposis dengan menggunakan NSAID sulindac dosis 150 mg secara signifikan menurunkan rata-rata jumlah dan diameter dari polip bila dibandingkan dengan pasien yang diberi plasebo. (e) mengurangi konsumsi alkohol. Pemakaian HRT menunjukkan penurunan risiko untuk menderita kanker kolorektal sebesar 40%.19 2. baik pada kanker kolorektal familial maupun non familial. (c) membatasi makanan yang diasinkan.2 Diet Peningkatan dari diet serat menurunkan insiden dari kanker pada pasien yang mempunyai diet tinggi lemak. Rekomendasi ini diantaranya : (a) menurunkan lemak total dari 40 ke 30% dari total kalori.2 2. meskipun penelitian trial untuk tes ini sedang dalam proses.7.002 orang wanita postmenopouse menunjukkan hubungan antara pemakaian HRT dengan kanker kolorektal dan adenoma. Data lebih jauh menunjukkan bahwa aspirin mengurangi formasi.2.7.1 Pembedahan Pembedahan adalah satu satunya cara yang telah secara luas diterima sebagai penanganan kuratif untuk kanker kolorektal.2 Pencegahan 2. Diet rendah lemak telah dijabarkan mempunyai efek proteksi yang lebih baik daripada diet tanpa lemak.tidak ada bukti yang jelas dari FAP atau HNPCC harus mulai screening pada saat umur 40 tahun. dan menurunkan insiden dari kanker kolorektal. sehingga pemeriksaan kolonoskopi harus dilakukan. Bagaimanapun juga belum ada penelitian prospektif randomized clinical trial yang menunjukan bahwa sigmoidoskopi efektif untuk mencegah kematian akibat kanker kolorektal.8.23 2.7. Ukuran dan jumlah dari polip bagaimanapun juga tetap meningkat tiga bulan setelah perlakuan dihentikan.4 Hormon Replacement Therapy (HRT) Penelitian oleh the Nurses Health Study yang melibatkan partisipan sebanyak 59. dan efek protektif dari HRT menghilang antara 5 tahun setelah pemakaian HRT dihentikan.7.2 2.2. (d) membatasi makanan yang mengandung bahan pengawet.1 Endoskopi Sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat mengidentifikasi dan mengangkat polip dan menurunkan insiden dari pada kanker kolorektal pada pasien yang menjalani kolonoskopi polipektomi. ukuran dan jumlah dari polip.8 Penatalaksanaan 2. (b) meningkatkan konsumsi makanan yang mengandung serat. Efek protektif ini terlihat membutuhkan pemakaian aspirin yang berkelanjutan setidaknya 325 mg perhari selama 1 tahun.2 2.7. The National Research Council telah merekomendasikan pola diet pada tahun 1982. diawetkan dan diasapkan.2.

reseksi tumor dengan minimum margin 5 cm bebas tumor.Eksisi tumor yang berada pada kolon kanan harus mengikutsertakan cabang dari arteri media kolika sebagaimana juga seluruh arteri ileokolika dan arteri kolika kanan. yaitu dengan eksternal radiasi dan internal radiasi.2 Terapi Radiasi Terapi radiasi merupakan penanganan kanker dengan menggunakan x-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel kanker. menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker kolon telah banyak resisten pada hampir sebagian besar agen kemoterapi. Pendekatan laparaskopik kolektomi telah dihubungkan dan dibandingkan dengan tehnik bedah terbuka pada beberapa randomized trial. Internal radiasi memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat bila dibandingkan dengan eksternal radiasi.Permanen kolostomi pada penderita kanker yang berada pada rektal bagian bawah dan tengah harus dihindari dengan adanya tehnik pembedahan terbaru secara stapling.luas dan maksimal regional lymphadenektomi sementara mempertahankan fungsi dari kolon sebisanya.31. 5FU + leucovorin. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%. diikuti dengan reanastomosis dan closure dari kolostomi. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi hanya berlangsung beberapa menit. contoh : 5-fluorouracil (5FU). Pemilihan cara radiasi diberikan tergantung pada tipe dan stadium dari kanker. Eksisi tumor pada hepatik flexure atau splenic flexure harus mengikutsertakan seluruh arteri media kolika. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta.32 2.2 2. Eksternal radiasi (external beam therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat diarahkan pada sel kanker. Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut radioisotop. dan beberapa penanganan internal radiasi secara sementara menetap didalam tubuh. Untuk lesi diatas rektum. maka dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan yang sehat disekitarnya.8.8. Subtotal kolektomi dengan ileoproktostomi dapat digunakan pada pasien kolon kanker yang potensial kurabel dan dengan adenoma yang tersebar pada kolon atau pada pasien dengan riwayat keluarga menderita kanker kolorektal. Sejak radiasi digunakan untuk membunuh sel kanker.Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kanan biasanya ditangani dengan reseksi primer dan anastomosis. Kemoterapi sangat efektif digunakan ketika kehadiran tumor sangat sedikit dan fraksi dari sel maligna yang berada pada fase pertumbuhan banyak. Bagaimanapun juga kemoterapi yang diikuti dengan ekstirpasi dari tumor secara teoritis seharusnya dapat menambah efektifitas dari agen kemoterapi. Terdapat dua cara pemberian terapi radiasi.Tumor yang menyebabkan perforasi membutuhkan eksisi dari tumor primer dan proksimal kolostomi. 5FU + levamisole. parenteral atau implant langsung pada tumor. Internal radiasi (brachytherapy. implant radiation) menggunakan radiasi yang diberikan ke dalam tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. bisa dimasukkan dengan cara oral.19 . Tumor yang menyebabkan obstruksi pada kolon kiri dapat ditangani dengan dekompresi.

Terapi selama satu tahun dengan menggunakan 5-FU + levamisole meningkatkan 5-year survival rate dari 50% menjadi 62% dan menurunkan kematian sebesar 33%. perdarahan dan tenesmus pada 80% kasus.1 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium II Pemakaian adjuvant kemoterapi untuk penderita kanker kolorektal stadium II masih kontroversial. CEA. floxuridine (FUDR).8.2 2.2 2.3.3. Bagaimanapun juga pembedahan dapat tidak dilakukan jika tidak menunjukkan gejala adanya metastase. dan 90% terdeteksi dalam waktu 4 tahun. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan bahwa 6 bulan terapi dengan menggunakan 5-FU + leucovorin telah terbukti efektif dan sebagai konsekuensinya.2. Pasien dengan kanker yang tidak dapat dilakukan penanganan kuratif. foto polos thorax.8.8. Evaluasi follow up termasuk pemeriksaan fisik. sigmoidoskopi. Pasien yang telah ditangani dari kanker kolon mempunyai insiden yang tinggi dari metachronous kanker kolon. tes fungsi hati.4 Penanganan Jangka Panjang Terdapat beberapa kontroversi tentang frekuensi pemeriksaan follow up untuk rekurensi tumor pada pasien yang telah ditangani dengan kanker kolon. dapat dilakukan penanganan pembedahan palliatif untuk mencegah obstruksi. Sekitar 70% rekurensi dari kanker terdeteksi dalam jangka waktu 2 tahun. sklerosis biliaris dan gastrik ulserasi. Peneliti dari National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) menyarankan penggunaan adjuvant terapi karena dapat menghasilkan keuntungan yang meskipun kecil pada pasien stadium II kanker kolorektal pada beberapa penelitiannya. liver scan.2 2. standar regimen terapi untuk stage III kanker kolorektal adalah 5FU + leucovorin. dan perdarahan. obstruksi. dan CT scan. Deteksi dini dan penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini dapat meningkatkan prognosa. Penggunaan hepatic arterial infusion dengan 5-FU terlihat meningkatkan tingkat respon. perforasi.2 .2 Radiasi terapi dapat digunakan sebagai tindakan primer sebagai modalitas penanganan untuk tumor yang kecil dan bersifat mobile atau dengan kombinasi bersama sama kemoterapi setelah reseksi dari tumor. kolonoskopi. Regimen standar yang sering digunakan adalah kombinasi 5-FU dengan leucovorin. tetapi penggunaan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah termasuk berpindahnya kateter. Sebaliknya sebuah meta-analysis yang mengikutkan sekitar 1000 pasien menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna pada 5-years survival rate sebesar 2%. barium enema. Penggunaan stent kolon dan ablasi laser dari tumor intraluminal cukup memadai untuk kebutuhan pembedahan walaupun pada kasus asymptomatik. capecitabine (oral 5-FU prodrug).3. antara yang diberi perlakuan dan yang tidak untuk semua pasien stage II.8. Radiasi terapi pada dosis palliatif meredakan nyeri.2 Adjuvant Kemoterapi untuk Kanker Kolorektal Stadium III Penggunaan 5-FU + levamisole atau 5-FU + leucovorin telah menurunkan insiden rekurensi sebesar 41% pada sejumlah prospektif randomized trial.3 Adjuvant Kemoterapi Kanker Kolorektal Stadium Lanjut Sekitar delapan puluh lima persen pasien yang terdiagnosa kanker kolorektal dapat dilakukan pembedahan. MRI.19 Tingginya nilai CEA preoperatif biasanya akan kembali normal antara 6 minggu setelah pembedahan. Beberapa tenaga kesehatan telah menggunakan pendekatan nihilistic (karena prognosis sangat jelek jika terdeteksi adanya rekurensi dari kanker). irinotecan (cpt-11) dan oxaliplatin.

go. WHO.2 4. (Online). (Online). (http://www. 6.id/aktual/kliping/KankerUsus011106. 2004.php?option=news&task=viewarticle&sid=2058&Itemid=2. 2. (ed). EGC: jakarta. Rontgen Foto rontgen terlihat sama baiknya bila dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi rekurensi. 1998 Dec. (Online).who.depkes. maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan.p 201 3. buku ajar Ilmu Bedah 2nd ed.(eds). 13(6):46778. 2006. (www. Tujuan dilakukannya endoskopi adalah untuk mendeteksi adanya metachronous tumor. The Impact of Cancer. CEA Meningkatnya nilai CEA menandakan diperlukannya pemeriksaaan lebih jauh untuk mengidentifikasi tempat rekurensi. Lippincott Willi ams & Wilkins: USA.aspx?id=5. diakses 13 desember 2006).litbang.int /ncd_ surveillance/infobase/web/InfoBasePolicyMaker/reports/ReporterFullView. .pubmed. Evaluasi klinik Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan. Kolonoskopi Pasien yang mempunyai lesi obstruksi pada kolonnya harus melakukan kolonoskopi 3 sampai 6 bulan setelah pembedahan. target utama follow up adalah untuk mendeteksi tumor primer baru. 5.htm. (http://www. dan biasanya sangat membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. 2006.id/index. Beberapa pasien kanker kolorektal membentuk satu atau beberapa tempat metastasis di hepar. untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon. (http://www. jika negatif maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun. Common Cancers In The Elderly. suture line rekurensi atau kolorektal adenoma. atau tempat anastomosis dimana tumor primer telah diangkat. Gaya hidup penyebab kolorektol. diakses 20 april 2006). Depkes. 2004. Jika obstruksi tidak ada maka kolonoskopi dilakukan pada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan. paru-paru.depkes. Depkes. (online).go. 4. 2006. diakses 27 maret 2007).2 3. Syamsuhidajat R. Manual of Clinical Oncology 5th ed. Deteksi Dini Kanker Usus Besar.com. Casciato DA.2 DAFTAR PUSTAKA 1.2 2.1. Jika dicurigai adanya metastasis ke pelvis. Drugs Aging. diakses 13 desember 2006). Hansen J. Jong Wim D.

(Online). Pelayanan Kesehatan. 2004. 2003 march 6. Sumber-Sumber Kesehatan. 2006.com. Pranarka K. 153: 40. Cermin Dunia Kedokteran.pubmed.org/ cancer_download/Vol4_No4/Soeripto. Fuchs CS.com. p 24 11. 13. Kato I. diakses 27 maret 2007). 10. United States of America: The McGraw-Hill Companies. (http://www. laboratorium anatomi histologi fakultas kedokteran universitas airlangga: surabaya. Rosner BA. (http://www.who. Pengembangan Sistem Kesehatan. Maj Kedokt Indon. diakses 13 desember 2006). Wike JM. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam II 3th Ed. J Natl Cancer Inst. Lippincott Williams & Wilkins. Cancer Incidence and Mortality in Europe 2004. 2001 Jun 6. diakses 20 april 2006). Giovannucci E. 11: 7.In : Boedi Darmojo R. 20. cancer. Kastomo DR. 16. 2005 Juli. 2002. Michaud F. Trend Dalam Status Kesehatan. Ann Oncol. 16(3):481-8. Chapelle ADL. Pandangan ke Depan. 1990. Schwartz SI. Willett WC. Medical Tribune 2005. Tindakan Bedah pada Keganasan Kolorektal Stadium Lanjut. 2005. Syah E. (online). 2001. (Online). Tim pengajar anatomi. Colorectal Cancer in Sweden: A Descriptive epidemiologic study. 12. WHO. 9. diakses 20 april 2006).7. (www. 21. Snell RS. (www.apocp.pubmed. 19. 17. Gastro-intestinal Cancer in Indonesia. Soemardi A. Stampfer MJ. referat sub bagian bedah digestif: jakarta. . Stewart SL. 18. 2003. Acta Oncol. Michels KB. 348:919-932. Antioksidan dalam Diet dan Karsinogenesis. GI Disease Picture Changing in Asia Pasific. Vol. Silalahi J. diakses 20 april 2006). the New England Journal of Medicine. diakses 10 juli 2006). Soeripto et al. Prospective study of fruit and vegetable consumption and incidence of colon and rectal cancers. 4. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention. (www.com. 29(7): 855-61. Gerhardsson M et al. Lewis DR. (online). Ferlay J. Clinical Anatomy 7th ed. 93(11):879.com.). (www. Trend Dalam Pembangunan Sosial Ekonomi. 107(5 suppl): American Cancer Society. Artikel mengenai Trend Dalam Pengembangan Kebijakan. p 499-500. balai penerbit FKUI: jakarta. (Online). (Online). Schwartz’s Principles of Surgery 8th Ed. 15. a population based study of colorectal cancer histology in United States 1998-2001. (www. Lynch HT. Joshipura KJ. Hereditary Colorectal Cancer. 2005 Mar.id/ind /products/ow6/sub2/display.pubmed.pdf. Colditz GA. 2003. Boyle P.USA.pubmed. Speizer FE.pubmed. (online)2006. Garbett R. 2001. Suyono S. (eds. Vol 55 No 7. (online). Situs Abdominis. 4. (diakses 27 maret 2007). Kesehatan dan Lingkungan. No. 8. 14.com. diakses 15 agustus 2006). Karsinoma Rekti.or.asp?id=1.

36.pdf. (Online).depkes.22.pubmed. Jakarta:EGC. diakses 13 des 2006). 2006. Pusat penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (Online). 6(11): 871-876.pubmed. What is Radiation Therapy?.id/download/05World DataSheet_Eng. 2005 nov. jakarta. 101(2): 380-4. Jakarta:EGC. balai penerbit fakultas kedokteran Universitas Indonesia.pubmed. 29.html. (http://www. Andry H. Alwi I et al (eds). 34. (online).com. buku ajar Diagnostik Fisik. Web pkg. 2005. (www. 70(1):11-8. Patofisiologi. Leung WK. Lippincott Williams & Wilkins. 31.cancer. diakses 20 april 2006). 2001. Achkar E. (online). cfm?id=39201. (www. diakses 10 juli 2006). 2006. Semmens JB et al.Martono HH. Wang HP. Setiyohadi B. 2006 Feb. (www. Darmojo RB. Price SA. (http://seer. (http://www.com. Goh KL.com/pls/ portal30/site. Rima M.com/body.(eds). diakses 21 september 2006). Sung JJY. . Rosenberg SA. 1995. Sudoyo AW. 24. Hellman S. The Lancet Oncology.pubmed. 23. Wilson LM. (www. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Yen ZS. page?xpageid=P07164. World Population Data Sheet 2005. 27. National Cancer Institute. 1994. (online). diakses 13 desember 2006). 10(7):725-31. Medical Journal of Australia. buku ajar Geriatri 2nd ed. 184(12):614-6. p. Ultrasonography in Diagnosing Colorectal Cancers in Patiens Presenting with Abdominal Distention. 2000 Jan. USA. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking increases risk of colorectal cancer. Mortality and Outcomees in Patient Following Surgery for Colorectal Cancer in Western Australia. Willie J. Aust N Z J Surg.Henry ford.sciencedirect. 25. (http://www.com. Colorectal Cancer. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev. Increasing Incidence of Colorectal Cancer in Asia: Implications for Screening. p. (Online). Giovannucci E. 2006. (eds).gov/statfacts/html/colorect. 2006. 1994. (http://www. (online). 26.go. 2006 jun 19. Jakarta. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed.257-258 30. diakses 30 maret 2007). Lau JYW. Devita VT.com.beaumont hospi tals. Beaumont hospitals.dkk. Chen SC. 32. 2001Jul. 33. (online). SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. diakses 20 april 2006). Jakarta. A Population Based Study of the Incidence.litbang. Am J Gastroenterol. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data.420 28. Cancer Principles & Practice of Oncology 6th ed. Swartz MH. 35. diakses 20 april 2006). buku ajar Ilmu Penyakit Dalam 4th Ed. Henry ford. 2000.com. Moayyedi P. diakses 21 september 2006). EGC. (online). Depkes.

(online).45(1):9-12. diakses 30 maret 2007).nih. Jiang B.37. 2006 Jan. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. .nlm.ncbi.gov. Liu JH. (http://www. Clinical Epidemiological Characteristics of 3870 Cases of Colorectal Cancers in Guangdong Region. Xu AG. Zhong XH.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful