P. 1
Terapi Nutrisi Pada Pasien Bedah Anak

Terapi Nutrisi Pada Pasien Bedah Anak

|Views: 130|Likes:
Published by Faqi Nurdiansyah

More info:

Published by: Faqi Nurdiansyah on Nov 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/21/2013

pdf

text

original

TERAPI NUTRISI PADA ANAK

I.

PENDAHULUAN Kebutuhan nutrisi individu bervariasi sesuai dengan perbedaan genetik dan

metabolik. Namun, untuk bayi dan anak, tujuan dasar adalah pertumbuhan yang memuaskan dan mencegah keadaan defisiensi. Nutrisi yang baik membantu mencegah penyakit akut dan kronis dan mengembangkan kemampuan fisik dan mental; nutrisi juga harus memberikan cadangan untuk stres.1 Meskipun telah ada kemajuan dalam bidang terapi nutrisi, prevalensi gizi buruk pada pasien yang dirawat di rumah sakit, khususnya mereka yang memiliki klinis yang berkepanjangan, sebagian besar tetap tidak berubah selama dua dekade terakhir. Penyediaan terapi gizi yang optimal memerlukan penilaian yang hati-hati pada kebutuhan energi dan pemberian unsur makro dan mikro melalui rute makan yang paling cocok. Standar persamaan tersedia untuk memperkirakan kebutuhan energi telah terbukti dapat diandalkan dalam populasi. Di samping itu, anak-anak dengan penyakit kritis ditandai dengan katabolisme protein pada jaringan dan sering kekurangan terapi gizi yang memadai. Akhirnya, rejimen gizi individual harus disesuaikan untuk setiap anak dan ditinjau secara teratur selama perjalanan penyakit. Sebuah pemahaman dalam kejadian metabolik yang menyertai penyakit dan pembedahan pada anak adalah langkah pertama dalam melaksanakan terapi nutrisi yang tepat.2

II. RESPON METABOLIK TERHADAP STRES Respon metabolik terhadap penyakit akibat stres seperti trauma, operasi, atau peradangan telah dijelaskan dengan baik. Cuthbertson adalah penyidik pertama yang menyadari peran utama bahwa katabolisme protein seluruh tubuh bermain pada respon sistemik tehadap cedera. Berdasarkan hasil kerjanya, respon stres metabolik secara konseptual dibagi menjadi dua tahap. Pada tahap awal singkat ini ditandai dengan

penurunan aktivitas enzimatik, penurunan konsumsi oksigen, curah jantung rendah, dan suhu inti yang mungkin di bawah normal. Hal ini diikuti oleh fase aliran hipermetabolik, ditandai dengan meningkatnya curah jantung, konsumsi oksigen, dan produksi glukosa. Selama fase ini, mobilisasi lemak dan protein dimanifestasikan oleh peningkatan ekskresi nitrogen pada urin dan kehilangan berat badan. Fase katabolik dimediasi oleh lonjakan sitokin dan karakteristik respon endokrin terhadap trauma atau operasi yang menghasilkan suatu peningkatan ketersediaan substrat yang penting untuk penyembuhan dan meningkatkan produksi glukosa.2,3,4,5 Neonatus dan anak-anak memiliki respon terhadap penyakit metabolik yang serupa dengan orang dewasa secara kualitatif, meskipun memiliki perbedaan signifikan dalam hal kuantitatif. Respon metabolik terhadap stress menguntungkan dalam jangka pendek, namun konsekuensi dari katabolisme berkelanjutan sangat penting karena anak memiliki jaringan dan gizi substansial yang terbatas untuk pertumbuhan. Dengan

demikian, institusi yang tepat dalam terapi nutrisi merupakan prioritas pada neonatus dan anak-anak yang sakit. Tujuan gizi dalam pengaturan ini adalah untuk menambah keuntungan jangka panjang dari respon metabolik pediatrik terhadap cedera sementara itu meminimalisasi konsekuensi jangka panjang. Secara umum, respon metabolik terhadap stres ditandai dengan peningkatan dari degradasi protein pada jaringan otot dan peningkatan dari pergerakan asam amino bebas melalui sirkulasi (Gbr. 1). Asam amino ini berfungsi untuk menghambat sintesis cepat dari protein yang bertindak sebagai mediator dalam respon inflamasi dan komponen struktural untuk perbaikan jaringan. Asam amino yang tersisa disalurkan melalui hati di mana kerangka karbonnya dimanfaatkan untuk membuat glukosa melalui proses glukoneogenesis. Pemberian diet protein tambahan dapat memperlambat laju kehilangan protein tetapi tidak bisa menghilangkan secara keseluruhan ketidakseimbangan protein yang terkait dengan cedera.2 Pemecahan karbohidrat dan lemak juga meningkat selama respon metabolik dari anak. Secara keseluruhan, kebutuhan energi dari anak yang sakit kritis atau cedera diatur oleh keparahan dan persistensi dari penyakit atau cedera yang mendasari. Penilaian akurat dari kebutuhan energi pada seorang pasien memungkinkan suplemen
1

maka mereka 2 . Walaupun demikian. Gambaran reaksi metabolik yang dihubungkan dengan respon stress pada anak terhadap penyakit yang berat dan cedera2 III. Anak-anak dengan penyakit yang kritis menunjukkan sebuah tampilan hormon dan sitokin yang khas ditandai dengan meningkatnya level serum insulin. khususnya pada bayi premature.. neonatus memiliki kebutuhan yang tinggi terhadap glukosa dan memiliki tingkat pergantian glukosa yang tinggi bila dibandingkan dengan orang dewasa. ketika bayi dibebani dengan penyakit atau cedera. dan sitokin spesifik yang diketahui berperan dalam proses inflamasi. Ini dianggap terkait dengan peningkatan rasio massa otak-tubuh dari neonatus karena glukosa merupakan sumber energi utama untuk sistem saraf pusat. Jadi. hormon katabolik (glukagon.2 Gambar 1. Cadangan glikogen bahkan lebih terbatas pada masa postpartum dini.kalori yang optimal dan menghindari efek buruk dari underfeeding dan overfeeding. KOMPOSISI DAN CADANGAN NUTRISI PADA TUBUH Komposisi tubuh anak berbeda dengan orang dewasa dalam beberapa hal yang secara signifikan mempengaruhi persyaratan gizi. Cadangan karbohidrat terbatas pada semua kelompok usia dan hanya memberikan pasokan glukosa jangka pendek saat digunakan. kortisol.katekolamin). Puasa jangka pendek dapat membuat bayi yang baru lahir menjadi hipoglikemia.

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengeluaran energi istirahat untuk neonatus adalah dua sampai tiga kali dari orang dewasa berdasarkan standar berat badan. bayi tidak boleh kehilangan jumlah protein yang signifikan selama sakit yang lama atau cedera. Sebuah fitur penting dari respon metabolik terhadap stres. kebutuhan anak untuk tumbuh dan berkembang merupakan komponen besar dari peningkatan kebutuhan energi.2 Perbedaan paling dramatis antara pasien dewasa dan anak-anak adalah dalam jumlah relatif protein yang disimpan. Cadangan protein pada orang dewasa hampir dua kali lipat dari bayi. Sangat jelas. berangsurangsur akan meningkat sesuai dengan usia. tidak seperti dalam kelaparan.dengan cepat memecahkan cadangan protein untuk menghasilkan glukosa melalui proses glukoneogenesis. Neonatus dan anak-anak juga membutuhkan kebutuhan dasar energi jauh lebih tinggi.8g/ kg/hari diperlukan untuk mempertahankan pertumbuhan di dalam rahim.2 Sebagai ilustrasi. sebuah penjatahan protein minimal 2. Hal ini membuat lemak menjadi kurang berguna sebagai sumber bahan bakar pada anak-anak. Jadi.1. adalah bahwa ketentuan diet glukosa tidak menghentikan glukoneogenesis. Cadangan lemak yang rendah pada neonatus. katabolisme dari protein otot untuk menghasilkan glukosa tidak berlanjut. EVALUASI NUTRISI 3 . Bayi prematur memiliki proporsi cadangan lemak terendah karena Sebagian besar asam lemak tak jenuh ganda menumpuk di trimester ketiga. Pada bayi prematur. luas permukaan tubuh yang relatif besar dari anak kecil dapat meningkatkan kehilangan panas dan selanjutnya memberikan kontribusi dalam peningkatan pengeluaran energi. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan cadangan gizi yang terbatas dari terapi awal nutrisi untuk bayi pada saat cedera traumatis dan penyakit kritis untuk menghindari konsekuensi gizi yang tak diinginkan. ketentuan protein yang direkomendasikan untuk neonatus hampir tiga kali lipat dari orang dewasa. Akibatnya.2 IV. Selain itu.

Antropometri sangat sering digunakan karena merupakan metode yang tidak mengeluarkan banyak biaya.9 kg/m2 23 – 24.Evaluasi nutrisi dilakukan secara terintegrasi dengan melakukan anamnesis nutrisi.6. Klasifikasi Status Gizi Berdasarkan IMT 6 IMT < 18. dan pemeriksaan laboratorium.6 Pemeriksaan fisik berkaitan dengan nutrisi penting dilakukan untuk mengidentifikasi adanya defisiensi maupun kelebihan zat gizi tertentu seperti vitamin. pengukuran antropometrik.5 – 22. serum transferin atau TIBC (total iron binding capacity) yang dapat menilai protein viseral dalam tubuh. anamnesis nutrisi sangat membantu dalam membuat rencana pemberian nutrisi nantinya yang akan disesuaikan dengan keadaan penyakit pasien.. anamnesis juga penting dalam mengidentifikasi mekanisme yang membuat pasien berisiko mengalami defisiensi nutrisi maupun permasalahan malnutrisi sehingga dapat diantisipasi. Selain itu.6 Pengukuran antropometrik dilakukan untuk menilai status gizi pasien. dan energi.7 Tabel 1. Selain itu. protein. Klasifikasi IMT dapat dilihat pada tabel berikut.5 kg/m2 18. Beberapa pemeriksaan yang penting dilakukan khususnya untuk pasien bedah saraf terkait status nutrisi antara lain serum albumin. serum prealbumin. pemeriksaan fisis. Terdapat berbagai macam cara untuk menilai status gizi. Secara umum. dan di antaranya yang paling sering adalah dengan menghitung indeks massa tubuh (IMT). yaitu berat badan (kg) dibagi dengan tinggi badan kuadrat (m2).9 kg/m2 > 30 kg/m2 Status Gizi Underweight (kurang) Normal Overweight (lebih) Obese I Obese II Pemeriksaan laboratorium dapat memberikan informasi status gizi yang dibutuhkan. dan nitrogen urea urin (UUN) 24 jam yang dapat menilai tingkat 4 .9 kg/m2 25 – 29. terutama pada pasien anak. dan mudah diaplikasikan pada semua pasien. penggunaan antropometri sangant bermanfaat karena konstan dan tidak berubah dengan cepat. mineral.

055 mg 0. serta BUN (blood urea nitrogen) yang digunakan untuk menilai intake protein.7 < 10 kg Air Kalori Asam Amino* 130 mL 100 kal 2.katabolisme protein. 4-6 mEq) 1-2 mEq 150-200 mg (preterm 400-600 mg) 10-20 mg 1 mg 233 units 6 mg 66 units 0. KEBUTUHAN NUTRISI Beberapa metode dapat digunakan untuk mengukur kebutuhan cairan dan nutrisi pada pasien anak. prematur – 3.5 g *gagal ginjal – 0.07 mg 0. asam amino.5 to 4.0 g tergantung dari umur gestasi . dan trace elemen pada bayi dan anak terdapat pada tabel 2 dan 3.05 mg 30 mg Sodium Potassium Magnesium Calcium Phosphorous Zinc Copper Iron Vitamin A Vitamin C Vitamin D Vitamin E Vitamin B1 (thiamine) Vitamin B2 (riboflavine) Vitamin B3 (niacine) Vitamin B5 (pantothenic acid) Vitamin B6 (pyridoxine) Biotine (vitamin B7) 5 .5 g. mineral.3 mg 0. elektrolit. vitamin. Tetapi tidak semuanya selalu mendapatkan hasil yang sangat akurat. Kebutuhan kalori. luka bakar – 3.5 g. gagal hati – 0. Kebutuhan elektrolit. Kebutuhan perhari pada anak dengan nutrisi parenteral (per kg BB).5 g.8 Tabel 2.9 mg 0.5 mEq 2-4 mEq (preterm.5 g 11 to 20 kg 90-100 mL 90 kal 2.Tabel 3.7 V. air.0 g >21 kg 70-90 mL 80 kal 1.7.6. Pada anak yang sakit memiliki kebutuhan nutrisi yang berbeda dibandingkan dengan anak yang sehat.3-0. trace elemen.4. dan vitamin perhari (perkg BB) 7 3-5 mEq 3-5 mEq 0.66 units 0.

Pemakaian kalorimetri secara langsung sangat kompleks dan mahal. Sebaiknya memakai standar Basal Energy Expenditure (BEE). asidosis metabolik.7 x umur) (anak perempuan) BMR = Basal Metabolic Rate Umur dalam tahun TB = Tinggi Badan BB = Berat Badan BEE = BMR + 10% Dalam persamaan tersebut.7. Akibat dari overfeeding tersebut antara lain refeeding syndrome.7.8 .1.9 Setelah mengetahui BEE. hiperkapnia. Pada kalorimetri tidak langsung diperhitungkan produksi panas yang dihasilkan oleh pemakaian O2 serta pengeluaran CO2. Perhitungan kebutuhan energi dapat pula memakai rumus Harris-Benedict 4. berat badan yang digunakan adalah berat badan aktual. bukan berat badan ideal.7 Tabel 4.4. yang dapat dihitung melalui rumus BMR atau dengan daftar table BEE. dehidrasi hipertonik. Hal ini bertujuan untuk mencegah komplikasi pemberian nutrisi yang berlebihan. dan steatosis hepatik. karenanya sangat jarang dilakukan di klinik. azotemia.7 x BB) + (5 x TB – 6.Folic acid (vitamin B9) Vitamin B12 (cyanocobalamine) 8 mg 0. maka kebutuhan kalori aktual ditetapkan dengan mengalikan BBE dengan nilai suatu faktor stress (Tabel 4).6 x BB) + (1.7 x TB – 4.BMR = 655 + (9. hiperglikemia.04 mg Kebutuhan Kalori Perhitungan kebutuhan kalori dapat memakai kalorimetri baik secara langsung maupun tidak langsung.BMR = 66 + (13. karena sering terlalu tinggi.8 x umur) (anak laki-laki) .8 Perhitungan kebutuhan kalori pada anak yang mengalami operasi atau dalam keadaan stress sebaiknya tidak memakai RDA.1 6 . hiperlipidemia.4. Kebutuhan kalori dengan faktor stressor Faktor Bedah minor Kebutuhan kalori (kcal/hari) BEE x 1.

2 BEE x 1. protein dalam prioritasnya untuk memperbaiki jaringan. Sebagian besar (98%) ditemukan dalam protein yang ada.8 Asam amino adalah zat penyokong utama yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan.2 Pada pasien dengan stress metabolik. dan sisanya berada pada kelompok asam amino bebas. Secara klinis. Bayi baru lahir yang sehat memiliki kadar omset protein 6 sampai 12 g / kg / hari dibandingkan dengan 3.Infeksi.6 – 1.5 g / kg / hari pada orang dewasa. kehilangan protein yang besar dapat dilihat dari mengecilnya otot rangka. penyembuhan luka dan inflamasi.35 BEE x 1. tubuh tampaknya membutuhkan peningkatan kebutuhan produksi glukosa pada saat terjadi stress metabolik. dan kekebalan tubuh yang menurun. dan proses ini tampaknya ditekankan pada bayi dengan berat badan yang rendah. fraktur multiple Sepsis. Kehilangan protein dapat dilihat pada peningkatan kadar nitrogen yang diekskresikan dari urin selama sakit kritis. karena glukosa merupakan sumber energi yang serbaguna untuk jaringan yang sedang dalam respon inflamasi.5 BEE x 1. bayi dengan sepsis menunjukkan peningkatan dari penurunan kadar nitrogen dalam urin yang dihubungkan dengan derajat sakitnya. MSOF. omset protein dua kali lipat bila dibandingkan dengan yang di orang normal. proses pergantian protein memerlukan energi untuk mendegradasi dan mensintesis protein.2 7 . Pada awalnya. seperti anak dengan luka bakar yang parah atau kegagalan kardiorespirasi yang memerlukan ECMO. penyembuhan luka yang lambat . Sebagai tambahan. Bahkan tingkatan lebih besar dari omset protein telah diukur pada bayi prematur dan bayi berat lahir rendah. Sebagai contoh. Peningkatan produksi glukosa selama sakit diperlukan. Namun. bedah mayor Fraktur Luka bakar >20%. Protein terus terdegradasi menjadi asam amino dan sintesis kembali melalui proses pergantian protein. 1. penurunan berat badan. bayi diketahui memiliki tingkat pergantian protein yang lebih tinggi dari orang dewasa. Tingkat glukoneogenesis yang cepat selama sakit dan cedera terlihat pada anak dan orang dewasa. ARDS Kebutuhan Protein BEE x 1.

bayi yang tidak dalam keadaan stres memerlukan keseimbangan protein sekitar 2 g/kg/hari. kerusakan progresif dari diafragma. Tanpa menghilangkan faktor stress. amino dikeluarkan dari glutamin dan didetoksifikasi menjadi urea melalui siklus urea. Bayi kritis yang memerlukan ECMO memiliki tingkat yang sangat tinggi dalam kehilangan protein. Melalui transaminasi.2 Peningkatan katabolisme protein otot berhasil pada adaptasi jangka pendek selama sakit kritis tetapi terbatas dan pada akhirnya berbahaya bagi pasien anak-anak dengan cadangan protein yang berkurang dan kebutuhan protein tinggi. Tahap awal dari katabolisme asam amino melibatkan pemindahan kelompok amino yang beracun (NH3). jantung. Selain itu. gugus amino dapat ditransfer ke piruvat. gugus amino dipindahkan ke α-ketoglutarate. Pengangkutan alanin dan piruvat antara jaringan otot perifer dan hati disebut sebagai siklus glukosa-alanine. sehingga membentuk asam amino alanin. keseimbangan protein yang buruk bila berkepanjangan mungkin memiliki dampak yang signifikan terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak. sehingga menghasilkan glutamat. piruvat dibentuk kembali dan dapat dikonversi menjadi glukosa melalui glukoneogenesis.3 g / kg / hari. pada sakit kritis. dan kehilangan masa tubuh. Sebaliknya. Pada normalnya. 8 . Oleh karena itu sistem transportasi yang melibatkan asam amino glutamin dan alanin menyediakan karbon pada proses glukoneogenesis yang sementara mendetoksifikasi amonia pada siklus urea di hati. aritmia yang fatal. suplemen asam amino cenderung untuk meningkatan retensi nitrogen dan memperbaiki keseimbangan protein pada pasien yang sakit kritis. Di sini.2 Untungnya.Asam amino yang spesifik diangkut dari otot ke hati untuk memfasilitasi produksi glukosa hati. Kerangka karbon asam amino kemudian bisa masuk ke jalur glukoneogenesis atau dalam otot rangka. Telah terbukti bahwa tingkat katabolisme protein berhubungan dengan tingginya tingkat morbiditas dan mortalitas pada pasien bedah. dengan total keseimbangan protein -2. dan otot rangka dapat mengakibatkan gagal pernapasan. Ketika alanine ini diangkut ke hati dan didetoksifikasi. bayi prematur yang membutuhkan ventilasi mekanis memiliki keseimbangan protein sekitar -1 g/kg/hari. yang kemudian diangkut ke hati. Penambahan gugus amino yang lain mengkonversi glutamat menjadi glutamin.

pireksia. Perlu dicatat bahwa toksisitas dari protein yang berlebihan sudah pernah dilaporkan. khususnya pada anak dengan gangguan ginjal dan fungsi hati. mungkin memerlukan tambahan suplemen protein untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Secara khusus. termasuk azotemia. termasuk anak dengan luas luka bakar atau bayi dengan ECMO. strabismus. Studi ketentuan penggunaan protein 6 g / kg / hari pada anak-anak menunjukkan morbiditas yang signifikan.1.5 g / kg / hari sedang aktif diselidiki dalam upaya untuk meniru tingkat pertumbuhan intrauterine. Data terakhir menunjukkan bahwa kapasitas sistein. kualitas protein juga harus difokuskan pada terapi gizi. Yang diketahui bahwa bayi memiliki kebutuhan asam amino esensial yang meningkat per kilogramnya jika dibandingkan dengan orang dewasa. keamanan dan kemanjuran pada populasi anak-anak. Kasus yang ekstrim pada stres fisiologis. dan prolin mungkin juga terbatas pada bayi premature. bayi memiliki jalur biosintetik yang immature yang mungkin untuk sementara dapat mengubah kemampuan mereka untuk mensintesis asam amino spesifik.2 Selain jumlah yang cukup dari diet protein. Jumlah protein yang dibutuhkan untuk meningkatkan kebutuhan protein pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit lebih besar daripada anak-anak yang sehat.0 menjadi 3. efek yang mungkin bermanfaat dari jatah protein 3. Oleh karena itu. Salah satu contohnya adalah asam amino histidin. dan menjaga massa otot rangka adalah satu-satunya hal yang paling penting dalam intervensi gizi pada anak yang sakit kritis. memfasilitasi penyembuhan luka dan proses inflamasi. penyediaan diet protein yang cukup untuk mengoptimalkan sintesis protein. yang telah terbukti menjadi asam amino esensial yang kondisional pada bayi sampai usia 6 bulan. Hal yang juga telah diperhatikan yaitu pada penggunaan arginin sebagai "immunonutrient" untuk meningkatkan fungsi sistem kekebalan tubuh pada pasien yang sakit kritis. Meskipun tidak dapat dipungkiri studi terdahulu menunjukkan bahwa suplemen arginin dapat mengurangi risiko komplikasi infeksi. taurin.Mekanisme ditunjukkan melalui peningkatan sintesis protein sementara tingkat degradasi protein yang tetap konstan. Pada bayi prematur.2 9 . dan IQ yang rendah. Pemberian protein pada tingkat yang lebih besar dari 3 g / kg /hari jarang diindikasikan dan sering terkait dengan azotemia.

10 . antioksidan utama tubuh. Selain itu.Penyediaan yang terbatas dari asam amino sistein mungkin memiliki relevansi klinis pada anak yang sakit kritis. Sistein adalah substrat yang diperlukan dalam produksi glutathione. Glukosa merupakan sumber energi utama bagi eritrosit. sistein dapat menjadi asam amino kondisional esensial pada anak yang sakit. omset sistein meningkat signifikan. dan orang dewasa yang cedera dan sepsis menunjukkan tiga kali lipat peningkatan omzet glukosa. rejimen terapi nutrisi untuk pasien kritis menggunakan sejumlah besar glukosa dalam upaya untuk mengurangi produksi glukosa endogen. Meskipun data sebelumnya dari suplementasi glutamin dalam pengaturan klinis sangat menggembirakan. banyak masalah dari studi metodologi telah tercatat. meskipun telah dihipotesiskan bahwa glutamin dapat menjadi esensial pada pasien kritis. Dengan cara ini.2 Dahulu. 2. Peningkatan ini menjadi perhatian khusus pada neonatus yang memiliki omset glukosa yang tinggi. Yang diharapkan kedepannya. Sayangnya. Dengan demikian. diperlukan percobaan secara acak untuk menentukan kegunaan yang sepenuhnya baik pada orang dewasa dan anak-anak. dan glukoneogenesis. dan ginjal serta digunakan secara luas dalam respon inflamasi. otak. glutamin adalah asam amino nonesensial. neonatus yang sakit kritis memiliki kebutuhan glukosa yang lebih besar dan cadangan glukosa yang berkurang. Pada orang sehat. Pada saat yang sama. formulasi TPN standar tidak memasukkan glutamin dalam campuran asam amino. produksi energi pada pencernaan. Pada anak yang sakit kritis. Karena sulit untuk menjaga glutamin larut dalam larutan.2 Glutamin merupakan asam amino yang telah dipelajari secara ekstensif baik pada pasien anak-anak dan dewasa di ICU. Glutamin merupakan sumber asam amino yang penting untuk glukoneogenesis. oksidasi glukosa. tingkat sintesis glutathione mengalami penurunan sebesar 60%. dan detoksifikasi amonia.1.7 Kebutuhan Karbohidrat Produksi dan ketersediaan glukosa merupakan prioritas dalam respon metabolisme terhadap stres pada anak. cadangan glikogen hanya memberikan pasokan endogen terbatas dari glukosa pada orang dewasa dan cadangan yang lebih kecil pada neonatus.

dan trauma. Selama ini.kelebihan glukosa meningkatkan produksi CO2.1. Pada bayi sakit kritis. menimbulkan fatty liver. dan menghasilkan tidak adanya pengurangan pergantian glukosa endogen.2 Administrasi dari diet kalori yang tinggi (beban glukosa) pada fase awal penyakit kritis dapat memperburuk hiperglikemia. kelebihan karbohidrat dapat meningkatkan beban ventilasi pada pasien sakit yang kritis. Selain itu. penyediaan karbohidrat yang berlebihan dapat berperan dalam pembentukan TPN yang terkait dengan cedera hati kolestasis. Pasien dewasa di ICU makan dengan TPN tinggi glukosa menunjukkan 30% peningkatan konsumsi oksigen. beberapa data pada neonatus yang sakit kritis menunjukkan bahwa kelebihan karbohidrat bertolak belakang dengan peningkatan pemecahan protein di jaringan. tingkat trigliserid awalnya dapat meningkat yang ditunjukkan pada laju metabolisme lemak yang menurun. peningkatan CO2 dengan meningkatkan beban pada sistem pernafasan. Baru-baru 11 . omset lemak umumnya meningkat pada pasien anak yang sakit kritis. Akhirnya. meningkatkan hiperlipidemia yang dihasilkan dari lipogenesis yang meningkat. Penurunan 43% yang luar biasa pada mortalitas dilaporkan pada pasien pasca bedah jantung pada seorang pasien dewasa di ICU dengan menerapkan kontrol glikemik yang ketat (Kadar glukosa darah arteri di bawah 110 mg / dL) menggunakan insulin intravena pada kelompok perlakuan dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol (glukosa darah rata-rata tingkat 150-160 mg / dL). 2 Kebutuhan Lemak Seiring dengan metabolisme karbohidrat dan protein. pasien dewasa sakit yang kritis menunjukkan peningkatan pemecahan lemak dua sampai empat kali lipat . operasi besar. Selama fase pasang surut awal. Laporan terakhir menghubungkan hiperglikemia dengan peningkatan mortalitas dan membuat peran insulin yang membantu kontrol glikemik ketat dalam meningkatkan hasil pada dewasa yang sakit kritis. dan elevasi 71% ventilasi per menit. peningkatan 57% pada produksi CO2. konversi kelebihan glukosa menjadi lemak juga telah berkorelasi dengan peningkatan produksi CO2 dan frekuensi pernafasan yang lebih tinggi. dan hasil dari keadaan hiperosmolar. Oleh karena itu.

4 merupakan karakteristik biokimia dari kekurangan asam lemak esensial. anak yang sakit kritis dengan ventilasi mekanik telah meningkatkan oksidasi asam lemak. Triene-to-tetraene yang rasionya lebih besar dari 0. dengan tiga ikatan ganda) terakumulasi pada tempatnya. gugus gliserol yang berasal dari trigliserida dapat dikonversi menjadi piruvat dan digunakan untuk memproduksi glukosa. peningkatan kerentanan terhadap infeksi. trigliserida. Golongan prostaglandin termasuk leukotrien dan tromboksan. Metabolisme lemak meningkat seiring dengan meningkatnya tingkat keparahan penyakit. trombositopenia.2. Tandatanda kekurangan asam lemak yaitu dermatitis. asam lemah tak jenuh linoleat dan asam linolenat dianggap asam lemak yang penting karena tubuh tidak dapat memproduksi mereka melalui desaturasi asam lemak lainnya. Selain kaya pasokan energi dari substrat lemak. penyediaan diet glukosa tidak mengurangi omset asam lemak pada saat sakit. mencerminkan peningkatan penggunaan lemak sebagai sumber energi. Pada manusia.4 Bayi prematur telah ditunjukkan untuk mengembangkan bukti biokimia dari kekurangan asam lemak esensial 2 hari setelah inisiasi regimen gizi lemak bebas.1. semua yang berfungsi sebagai mediator dalam proses permeabilitas vaskular. dan secara keseluruhan kegagalan untuk berkembang. pembentukan asam arakidonat (tetraene. dan agregasi trombosit. Secara klinis. 30-40% dari asam lemak bebas yang teroksidasi untuk energi. 12 . Hal ini menunjukkan bahwa asam lemak adalah sumber energi utama pada pasein anak yang mengalami stress metabolik. Nilai RQ dapat menurun selama sakit. dengan empat ikatan ganda) tidak dapat terbentuk dan asam eicosatrienoic (A triene. sebuah perantara penting dalam sintesis prostaglandin. Peningkatan kebutuhan pada penggunaan lemak pada pasien dengan penyakit yang kritis ditambah dengan cadangan lemak yang terbatas pada bayi membuat risiko stres metabolik yang tinggi untuk peningkatan defisiensi asam lemak esensial. profil asam lemak dapat diketahui melalui serum manusia. alopecia. Seperti terlihat pada perubahan katabolik lain yang terkait dengan penyakit dan trauma.ini. Proses dari omset lipid melibatkan konversi asam lemak bebas dan gliserol ke dalam. Jika seseorang kekurangan asam linoleat. reaktivitas otot polos. meskipun nilai ini agak variabel dan tergantung pada uji laboratorium spesifik yang digunakan. dan hidrolitik pembelahan dari. Asam linoleat digunakan oleh tubuh untuk mensintesis asam arakidonat.

Oleh karena itu. Selama waktu ini.5% dan 0. Selama sakit. khususnya otot. Badanbadan keton yang dirilis oleh hati untuk jaringan extrahepatic. dimana mereka dapat digunakan untuk memproduksi energi seperti halnya glukosa. rangka dan otak.Untuk menghindari kekurangan asam lemak esensial pada neonatus. meskipun praktik ini belum divalidasi dalam percobaan formal. peningkatan risiko infeksi. Saat ini.0 g / kg / hari dan meningkat 2 sampai 4 g / kg /hari.2 13 . Sebaliknya. uji klinis secara aktif mencari dalam menentukan apakah suplementasi dari asam lemak tak jenuh ganda rantai panjang akan memberikan manfaat klinis pada populasi. Ketika ini terjadi. kadar trigliserida dimonitor erat. pemberian asam linoleat dan linolenat direkomendasikan dengan konsentrasi masing-masing 4. percepatan produksi glukosa menghabiskan hepatosit yang dibutuhkan sebagai perantara dalam siklus asam sitrat. bagaimanapun. ia membentuk badan keton acetoacetate dan β-hidroksibutirat. Ini termasuk hipertrigliseridemia. Hal ini mengurangi tingkat produksi CO2. Pemberian lemak umumnya dibatasi 30% sampai 40% dari asupan kalori total dari anak yang sakit dalam upaya untuk menghindarkan disfungsi kekebalan tubuh.2 Solusi lipid parenteral juga membatasi kebutuhan penyediaan glukosa yang berlebihan. Oleh karena itu. badan keton tidak signifikan menggantikan kebutuhan glukosa dan tidak memainkan peran penting dalam pengelolaan metabolisme dari respon stress metabolik. pembentukan keton relatif dihambat secara sekunder untuk meningkatkan level serum insulin. pada pasien bedah. turunan dari asam linolenat. emulsi lemak ini memberikan kuantitas energi yang lebih tinggi per gramnya daripada glukosa (9 kkal / g vs 4 kkal /g). dan penurunan kapasitas difusi oksigen -alveolar. beberapa bukti menunjukkan bahwa asam lemak rantai panjang dokosaheksaenoat acid (DHA).5-1. mungkin juga kekurangan pada bayi prematur dan bayi yang diberi susu formula. memulai ketentuan lemak pada anak-anak pada 0. Selain itu. Beberapa risiko harus dipertimbangkan ketika memulai pemberian lemak intravena pada pasien. dan kejadian steatosis hati. Sebagian besar institusi. nilai RQ. asetil-koenzim A (CoA) yang dihasilkan dari pemecahan asam lemak tidak bisa masuk ke siklus asam sitrat.5% dari kalori total.2 Dalam pengaturan puasa atau diabetes mellitus yang tidak terkontrol.

Asam lemak omega-3 memiliki efek antiinflamasi. penyembuhan luka. dan sistem imun. Vitamin terbagi atas dua yaitu vitamin yang larut lemak (vitamin A.11 Vitamin yang larut lemak terutama berfungsi dalam penyembuhan luka dan sistem imun. E.10. Baru-baru ini.2 Kebutuhan Vitamin. fosfor. sementara vitamin yang larut air terutama B12 berperan dalam pembentukan dan transfer energi serta metabolisme asam amino dan asam nukleat. Trace element yang penting antara lain zat besi. dan magnesium. chromium. copper. Sementara mineral yang penting antara lain kalsium. dan K) dan vitamin yang larut air (B. D. dan Trace Element Vitamin dan trace element berperan dalam metabolisme. asameicosapentaenoic (EPA).11 VI. selenium. omega-3 yang tersedia secara komersial untuk asam lemak parenteral telah digunakan pada anak-anak dan membuahkan hasil. Pergantian komponen intralipid TPN (kaya asam lemak omega-6 proinflamasi) dengan minyak ikan (sumber asam lemak omega-3) dapat mengurangi beberapa efek toksik jangka panjang nutrisi parenteral pada hati. Mineral. JALUR PEMBERIAN NUTRISI 14 . Efek yang menguntungkan dari asam lemak omega-3 telah dibuktikan pada hewan dan manusia. dan iodine. Vitamin merupakan zat gizi yang esensial dalam makanan sebab hampir semua vitamin tidak dapat disintesis sendiri dari dalam tubuh.Selain berperan dalam terapi gizi. asam lemak omega-6 dan omega-3 dimetabolisme oleh serangkaian enzim desaturase dan elongase yang mengubah mereka menjadi-membran terkait asam lemak arakhidonat. mangan. asam folat). asam lemak sangat berpengaruh pada proses inflamasi dan kekebalan tubuh dengan mengubah mediator lemak dan protein inflamasi dan tanda-tanda koagulasi protein. zink. dan docosahexaenoic (DHA). C. Setelah dikonsumsi. dengan menurunkan produksi sitokin yang telah ditunjukkan pada beberapa percobaan.10.

Enteral dengan memakai pipa yang berdasarkan tempat masuknya dapat berupa Orogastrik.Banyak faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan cara pemberian nutrisi pada anak yang sakit.4.12.jejunostomi 2. duodenostomi.12. Keuntungan pemberian nutrisi enteral dibandingkan parenteral : 4. nutrisi enteral tetap merupakan pilihan utama dibandingkan dengan parenteral.13 Ada dua jalur cara pemberian intervensif nutrisi: 1. Nasogastrik-nasoduodenal.14 Merupakan alur fisiologis 15 . & Gastrotomi. Disamping pertimbangan medic dengan berbagai resikonya perlu pula dipertimbangkan aspek ekonominya. Algoritme cara pemilihan pemberian nutrisi intervensif 10 Nutrisi Enteral Selama gastrointestinal masih berfungsi dengan baik. Parenteral Gambar 2.13.

12. Kecepatan yang berlebihan dapat menyebabkan muntah. dan Polyurethane.- Memberikan efek tropik pada GI. pada umumnya untuk pemberian jangka pendek (kurang dari 3 bulan)  Gastrostomy (melalui pembedahan atau Percutaneus Endoscopic Gastrostomy)  Transpyloric.4 Nutrisi yang dapat diberikan secara enteral bisa berupa susu formula (PASI). Dalam mempertimbangkan pemakainya harus diperhatikan : kandungan energinya. terutama baik pada penderita trauma kepala. Pedoman pemberian Continous Tube Feeding 4 Berat badan sesuai Umur 2. Dapat diberikan secara:4.13.0 – 15 kg Tetesan Awal 2 – 15 cc/jam Penambahan Tetesan/hari 2 – 15 cc/jam Kecepatan yang harus dicapai 15 – 55 cc/jam 16 . osmolalitas. Silicone. Jenis pipa yang dipakai pada pemberian enteral yaitu Polyvinylchloride (PVC). serta rencana lamanya pemberian nutrisi enteral. Kecepatan yang diberikan sebaiknya tidak melebihi 3kcal/menit.4 Tabel 5. atau mereka dengan muntah yang dikhawatirkan akan terjadi aspirasi Selanjutnya perlu pula ditetapkan apakah nutrisi enteral akan diberikan secara kontinyu (continous feeding) ataukah intermitten (intermittent tube feeding). yang mencegah terjadinya atrofi usus serta mencegah terjadinya translokasi mikroba - Mencegah komplikasi metabolic dan infeksi Dapat menjaga fungsi hepar Mempermudah pengaturan kebutuhan cairan dan elektrlolit Dapat memberikan nutrisi secara lengkap dan lebih murah Dengan cara ini fungsi serta mukosa usus tetap dapat dipertahankan. formula yang memang khusus untuk nutrisi enteral. serta dapat mencegah translokasi dari bakteri intramural.14  Nasogastric (NG) atau orogastric (OG). Pemilihan rute nutrisi enteral tergantung dari kondisi penderita.4 Pemberian nutrisi enteral dengan kecepatan tetap (Constant Rate Enteral Nutrition/CREN) dapat menyebabkan pengosongan lambung secara tetap. serta bahan-bahan yang dapat menimbulkan intoleransi. nutrisi suplemen.

16 – 30 kg 30 – 50 kg >50 kg (1cc/kg/jam) 8 – 25 cc/jam (0. Nutrisi enteral postpyloric dapat diberikan pada anak-anak yang memiliki risiko tinggi terjadinya aspirasi atau ada kontraindikasi atau gagal dalam pemberian melalui lambung.5 cc/kg) 15 – 25 cc/jam (0.14 Nutrisi Parenteral Total Parenteral Nutrition (TPN) melewati usus dan menyediakan administrasi intravena dari makronutrien dan mikronutrien untuk memenuhi kebutuhan gizi. TPN ditujukan pada anak-anak yang tidak mampu mentolerir makanan enteral untuk jangka waktu lama. Pedoman pemberian Intermitten Tube Feeding 4 Berat badan sesuai Umur 2.5 cc/kg/jam) 25 cc/jam 1cc/kg 8 – 16 cc/jam (0. keselamatan.0 – 15 kg 12 – 30 kg >30 kg Tetesan Awal 5 – 30 cc/ 3-4 jam 20 – 60 cc/ 4 jam 30 . nutrisi enteral harus dimulai pada anak sejak awal dirawat di rumah sakit dengan gerak peristaltik yang tetap. 2. pengelolaan.60 cc/ 4 jam Penambahan Kecepatan yang Tetesan/hari harus dicapai 5 – 30 cc/ 6-8 jam 50 – 200 / 4 jam 20 – 60 cc/6-8 jam 150 – 350 cc/ 4jam 30 – 60 cc/6-8 jam 240 – 400 cc/ 4jam Singkatnya. Pemberian nutrisi enteral untuk memenuhi kebutuhan gizi pada anak-anak yang sakit kritis dengan sistem gastrointestinal yang fungsional dan memiliki keuntungan dari biaya rendah. Hal ini memelihara usus dan memicu pelepasan faktor dan hormon pertumbuhan yang menjaga fungsi dan keutuhan usus.5-1cc/kg/jam) 15 – 25 cc/jam (0. dan pemeliharaan hati dan fungsi gastrointestinal lainnya.5 cc/kg) 25 cc/jam 45 – 90 cc/jam 70 – 130 cc/jam 90 – 150 cc/jam Tabel 6. Nutrisi parenteral mungkin bisa menjadi tambahan dan bisa juga sebagai 17 . Pemberian nutrisi enteral secara dini pada pasien kritis membantu untuk mencapai keseimbangan protein dan energi serta mengembalikan keseimbangan nitrogen selama fase akut.

usia pasien. Pada anak-anak dengan kekurangan gizi.15 Status cairan dan elektrolit akan memandu prosedur awal TPN. TPN dikaitkan dengan komplikasi mekanik.3. Jika masa dimana akan ada minimal atau tidak ada nutrisi enteral lebih dari 5 hari. Hidrasi. praktek di lembaga kami mendokumentasikan lokasi pusat ujung kateter vena dan tempat masuknya sebelum digunakan. Kebutuhan cairan kelompok usia anak-anak secara rutin diestimasi berdasarkan pada metode Holliday-Segar (Tabel 2-4). infeksi. Untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan malposisi ujung kateter vena sentral. Dalam pengaturan fungsi pencernaan.15 Keputusan untuk memulai TPN didasarkan pada diantisipasi dari puasa yang panjang. Administrasi TPN memerlukan kateter vena sentral yang ujungnya ditempatkan pada persimpangan dari vena cava superior dan atrium kanan. ujung kateter harus diposisikan pada persimpangan dari vena cava inferior dan atrium kanan.5) + [(mEq / L Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2 +) × 5]}. Meskipun luas dalam aplikasinya. ukuran. Perangkat pemasangan TPN dimana kateter vena sentral tidak terletak secara ideal pada tempatnya membutuhkan pengenceran (maksimum 900 mOsm / L dekstrosa dengan 10% dan 2% asam amino) untuk menghindari resiko flebitis dan sklerosis. 2. TPN tidak harus secara rutin 18 . dan penyakit yang mendasari akan menentukan jumlah cairan yang akan diberikan. Jika digunakan pada garis tengah ekstremitas bawah. dan metabolik dan oleh karena itu hanya boleh digunakan pada pasien yang dipilih secara hati-hati.3. 2. TPN dapat dimulai lebih awal. yang mendasari status gizi individu. Diameter pembuluh darah yang besar darah dan laju aliran darah yang maksimal di tempat tersebut memungkinkan untuk administrasi yang aman dari TPN hipertonik. dan pemeriksaan yang hati-hati dari risiko yang terkait dengan penggunaan TPN sehubungan dengan konsekuensi dari asupan gizi yang buruk. prematur. penggunaan TPN mungkin bermanfaat. atau kondisi terkait dengan hipermetabolisme. TPN tidak diindikasikan jika nutrisi enteral sendiri sudah dapat mempertahankan gizi. Faktor penghambat utama bagi penyediaan terapi nutrisi dalam bentuk TPN yaitu ketersediaan dari pusat aksesnya. Osmolaritas larutan TPN dapat dihitung dengan menggunakan kalkulator on-line yang tersedia atau persamaan sederhana seperti {(dekstrosa [g / L] × 5) + (protein [g / L] × 10) + (lipid [g / L] × 1.pengganti dari nutrisi enteral.

Lemak dan dekstrosa adalah sumber utama energi pada TPN. usus halus. penyediaan asetat dan klorida dalam rejimen nutrisi parenteral mungkin bermanfaat. Ca2+) dan gula darah untuk memungkinkan penyesuaian pada komposisi makronutrien dan mikronutrien. Parahnya. Nutrisi parenteral harus diatur per hari setelah meninjau dasar elektrolit (Na+. drainase dari sekresi tubuh. dan gagal ginjal dapat mempersulit manajemen elektrolit pada pasien ini. Perpindahan cairan. iskemia. Namun. gagal ginjal dapat menyebabkan retensi fosfat dan kalium dan jatah gizi harus dikurangi sesuai aturan. atau empedu) yang signifikan. lemak. perubahan mendesak dari serum elektrolit seharusnya tidak dikelola oleh perubahan laju cairan atau komposisi TPN karena ini merupakan metode yang tidak tepat untuk mengobati kelainan elektrolit yang serius. disfungsi otot pernafasan. insensible water loss yang meningkat. Protein diberikan dalam bentuk kristal asam amino mulai dari 0. pemberian klorida harus digunakan untuk mengoreksi alkalosis tersebut. pengukuran elektrolit yang actual dari cairan yang didrain sangat dianjurkan. Cl-. K+. tingkat fosfat dan magnesium juga penting untuk diperhatikan. pankreas. Hypophosphatemia dapat menyebabkan anemia hemolitik.5 g / kg / hari pada bayi prematur dan 1 g / kg / hari pada yang lain. Pada pasien sakit dengan kehilangan cairan gastrointestinal (lambung. dan protein. Jika alkalosis metabolik berkembang dari diuresis aktif atau penghisapan lambung. Kelainan fisiologi asam-basa juga dapat mempengaruhi rejimen gizi pada anak yang dirawat di rumah sakit. Kekurangan magnesium dapat menyebabkan aritmia jantung yang fatal pada anak-anak dan orang dewasa. perpindahan kalium intraselluler. Penurunan signifikan dalam serum fosfat juga dapat dilihat dengan sindrom re-feeding.2 Tiga makronutrien utama dalam TPN adalah karbohidrat. dan refraktori aritmia jantung. alkalemia yang tidak terobati dapat menghambat pernapasan pasien. Selain itu. Asupan protein sehari-hari secara bertahap meningkat 1 g / kg / hari sampai tujuan 19 . dan gagal jantung.digunakan untuk mengganti kerugian yang sedang berlangsung. Asidosis metabolik sering terlihat pasda anak yang sakit kritis dapat berhubungan dengan hipotensi. Sebaliknya. atau gagal ginjal. sedangkan protein digunakan untuk pertambahan massa tubuh. HCO3-. penurunan konsentrasi kalsium terionisasi dengan meningkatkan afinitas albumin untuk kalsium. Dalam hal ini.

Laju infus glukosa dalam miligram per kilogram per menit dapat dihitung dengan bantuan persamaan: [(% Dekstrosa) × (1 dL/100 mL) × (1000 mg / 1 g) (laju per jam dalam mL / jam) × (1 jam/60menit) × (1/BB dalam kg]. dan diuresis osmotik. bukti yang tersedia menunjukkan bahwa pembatasan lemak 1 g / kg / hari dapat diindikasikan pada pasien dengan kegagalan pencernaan terkait nutrisi parenteral cholestasis atau pada pasien yang rentan (yakni.Fungsional: mual.Teknis: pneumonia aspirasi. overfeeding dengan karbohidrat dikaitkan dengan lipogenesis (RQ> 1. steatosis hati. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering terjadi pada pasien yang mendapatkan dukungan nutrisi secara enteral dan parenteral antara lain sebagai berikut. formula yang terkontaminasi bakteri. cedera pleksus brachialis. Tingkat trigliserida harus dipantau. Seperti dijelaskan sebelumnya.  Nutrisi enteral11 . defisiensi vit K. Dekstrosa menyediakan sumber energi utama di TPN dan dimulai pada tingkat 5 mg / kg / menit dengan menggunakan kadar 5% sampai 10%.  Nutrisi parenteral11 .Teknis: emboli udara. defisiensi EFA. Selain itu.2. atau diare. distensi abdomen. .Metabolik: dehidrasi atau overhidrasi. 20 . Laju infus yang lebih dari 12 mg / kg / menit jarang diperlukan. Tiga sampai 5 persen dari kebutuhan energi harus dipenuhi menggunakan lemak intravena. atau 50% dari total asupan energi. yang biasanya dimulai pada tingkat 1 g / kg / hari dan meningkat secara bertahap untuk mencapai maksimumnya yaitu 3 g / kg / hari. konstipasi. laserasi pembuluh darah. hiperglikemia. Lemak intravena penting untuk mencegah kekurangan asam lemak dan merupakan sumber energi terkonsentrasi dan isotonik. esofagitis. muntah.asupan tercapai. .15 VII. koma hiperosmolar nonketotik. neonatus) yang cenderung membutuhkan program TPN berkepanjangan. malposisi kateter. dan kadar lemak intravena harus diturunkan ketika ditemukan hipertrigliseridemia.0). gangguan keseimbangan elektrolit.

Infeksi yang berasal dari kateter. koma hiperosmolar nonketotik. dapat berpotensi menyebabkan sepsis. 21 . gangguan keseimbangan elektrolit. Metabolik: azotemia.. overload cairan.

45-50. p. At a Glance Neonatologi. Clín.310–42. Mumbai : MJAFI. Handbook of Clinical Nutrition 4th Edition.P 299 – 308. Support Nutrisi pada Anak Sakit Berat. In : Ashcraft’s Pediatric Surgery 5th Edition. S.Portalkalbe/filescdk/files/04_NutrisiEnternalPadaAnakSakitBerat. Barness LA and Curran JS. 2011. Sub Bagian Bedah Digestif RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo/FK Unhas Makassar. Med. Nutrition for The Pediatric Surgical Patient: Approach in the Peri-operative Period. Briony T and Bishop J. hal. Choudhary SS. In: Way LW and Doherty GM (eds). 2006. 2003.17686. Fac. Jakarta : Penerbit Erlangga. 2002. 2010. In: Manual of Dietetic Practice 4th Edition. Nutritional Support in Surgical Patient. p.pdf. 2007. hal.12 Available from: http://www. Wiryana M. [cited_2011 February] p. Nutrisi pada Penderita Sakit Kritis. Handbook of Clinical Nutrition 4th Edition.19 – 31. 805-11. Enteral and Parenteral Nutrition. Philadelphia: Mosby Elsevier. and Murphy J. Nutrisi Enteral Pada Anak Sakit Berat. Patrick. 11. February. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Herrmann VM. Irawan R. Philadelphia : Saunders. 12. 13. 4. 2009 Hidajat B. New York: Lange Medical Books. p. Heimburger DC. Singapore: Blackwell Publishing Ltd. 8. p. Sao Paulo : Rev Hosp. Vol. 7. Dietetic Management of Acute Trauma. 2006. 9. Labeda I. Heimburger DC. 2007. p. Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/ RS Dr.242–61. In: Heimburger DC and Ard JD (eds). Raju CU. 2. J Peny Dalam. 178 – 211. Paulo.791-9. p. Darwis. 1999. 14. Jakarta : Penerbit Buku EGC. 52 – 53. Philadelphia: Mosby Elsevier. Handbook of Clinical Nutrition 4th Edition. 76 – 77. 6. [serial online].2. 5. 11th Ed. p. Nutritional Support of The Pediatric Patient.(update on February 3th 2010) 15. Darlan. Holcomb III George W.DAFTAR PUSTAKA 1. 3. In: Heimburger DC and Ard JD (eds).262–81. Surgical Metabolism & Nutrition. 2005. 2009. Nutrisi dalam Buku Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 1. Falcao MC and Tannuri U. 10. Lissauer T and Fanaroff AA. 2006. 22 . Nutritional Support In The Critically Ill Child. Nutritional Assessment. In: Heimburger DC and Ard JD (eds). Nutritional Support: General Approach and Complications. Elsevier Inc. H Nurul. 2006 Heimburger DC. Soetomo – Surabaya 2006. Azis AL. Harja MM. Nutrisi Pada Kasus Bedah Anak. Philadelphia: Mosby Elsevier.8 No. Divisi Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR / RS Dr Sutomo – Surabaya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->