BAB I PENDAHULUAN Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur pada trauma facialis.

Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan merupakana sasaran pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada lakilaki dibandingkan perempuan pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1) Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan keping dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan struktur mandibula, bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan dewasa muda.(1,2) Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan. Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur di buka dengan pembedahan dan segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat/plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsipprinsip dental dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali / mendekati posisi anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik. (3,4)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Anatomi Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka. Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang. Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah lobulus aurikularis. (5) Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang, memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens. Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, 2

diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler. Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti U dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis. Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.53mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (6)

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula (7) Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula 3

melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (8) Biomekanik Mandibula Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam melakukan penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula. (9) Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri 40kg, geraham 90kg, sedang kekuatan menggigit daerah incisivus 10kg, molar 15 kg. (6) Fraktur Mandibula Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang yang disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah. (11) Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah 4

angulus dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.
Gb2.2 fr mandibula multiple (10) gb 2.3 fr angulus mandibula(10)

Gb. 2.5 pembagian fraktur berdasar ada tidaknya gigi (9)

Gb. 2.4 fr corpus mandibula (10)

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula tergantung mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya dibawah leher prosesus kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk oblique. Pada regio angulus garis fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III kearah angulus mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mendibula, fragmen yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula antara lain ; arah dan kekuatan

trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak. Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini terfiksasi oleh m masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus medialis. Demikian juga pada prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m masseter. Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar sebagai berikut : Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus (29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%). (10,11,12) Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ; kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur, kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur, kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang sudah tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma. Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis fraktur menyulitkan untuk reposisi. Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa atau membran periodontal. Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound. Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma. (12, 13) 6

Biomekanik Fraktur Mandibula Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab keadaan statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan dari semua terapi fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal dan eksternal . Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan arsitektur tulang, bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah struktur yang mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula sedangkan kekuatan tensi terdapat pada sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis mandibula memisahkan prosesus alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut dengan tension area dari daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut dengan compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis imajiner tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk mendapatkan reduksi fungsional yang stabil. Hal ini dapat ditempuh

Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula(6)

gb. 2.7 tension line pada mandibula(6)

dengan penggunaan plat dan tension bar system yang secara individual berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara umum, pressure trajectory yang menghasilkan kekuatan kompresi pada mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang yang fraktur dapat diperbaiki dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension trajectory dengan menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah cukup stabil untuk menetralkan shear dan torsional stress. Tension band berfungsi untuk mengurangi kekuatan yang membengkokkan yang terjadi di bagian alveolar atau kekuatan menahan yang menjauhi plat. (3,14,15,16)

Gb 2.8 momentum gaya pada mandibula (6)

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis mandibula, hal ini disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat pada bagian ini sehingga apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang fraktur di regio ini digunakan dua miniplate dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah symphisis tersebut.(17) Selain menggunakan dua miniplate dapat juga digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

Gb 2.9 arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg angulasi fraktur (13)

Gb 2.11 tehnik lag screw untuk memperoleh efek kompresi dan stabilisasi(6)

Gb 2.10 penempatan kawat pada tension line utk melaan gaya regangan otot pengunyah (6)

Diagnosis Fraktur Mandibula Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila merupakan kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.. Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal (primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan clot. Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan dengan dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut sampai kepala. 1. anamnesa ; meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan events/enviroment sehubungan dengan injurinya. 2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi. 9

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula (6)

3. pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber x-ray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto optimal (diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses pencuciannya). (6) Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut : a. tulang alveolar - gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated - garis fraktur kebanyakan horizontal 10

- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya - ligamen periodontal yang melebar - bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi b. corpus mandibula - terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur - gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis fraktur - step defect - biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral c. condylus mandibula - caput condylus biasanya shared off - step defect - overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque - deviasi mandibula pada sisi yang fraktur (18)

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris (18)

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula antara lain ; - foto skull AP/Lateral

11

- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan. - Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula - reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila - Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri. Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah, pemeriksaan cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya tidak bisa menunjukkan gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral - Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi kanan dan kiri untuk perbandingan. - orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan CT Scan Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan standart. Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT Scan terutama untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini membirak banyak informasi mengenai cidera di bagian dalam. MRI

12

Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di RSUD dr Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan lunak. (6) Penatalaksanaan Fraktur Mandibula Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut. Evaluasi klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar, kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur mandibula, mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur mandibula. Apabila terjadi fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi. Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi pasca operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah ; penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation. Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau dengan mini plat+skrup. (19) Indikasi untuk closed reduction antara lain ; a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan kesembuhan tulang b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut tidak terlalu besar c. edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula gunning splint dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibula- circumzygomaticum

13

d. Fraktur pada anak-anak ;

karena open reduction dapat menyebabkan

kerusakan gigi yang sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal, maka digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula. Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan circumzygomaticum bila memungkinkan e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis dari TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2 minggu. Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ; a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai kekurangan yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa mengangkat kawat. Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar searah jarum jam sampai tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk mencegah tergelincir ke anterior dan posterior b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan untuk fiksasi intermaksiler c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai traksi yang menghubungkannya d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan keradangan pada

14

ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita dengan edentulous luas. e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau insufisiensi pada bagian dari pemasangan arch bar.

Gb 2.14 eyelet

gb . 2.15 archbar

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) : a. displaced unfavourable fracture melalui angulus b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan dengan reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior sehingg mengakibatkan maloklusi c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu sehingga menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus harus di buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah e. malunions diperlukan osteotomie Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan gangguan fungsi paru (20) Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi. Posisi penderita telentang, kepala hiperekstensi denga 15

meletakkan bantal dibawah pundak penderita, meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi, bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri. Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau pendekatan ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior mandibula dengan titik tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai memotong muskulus platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula nervus facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang tegak lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi gigi yang baik.

Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral (6)

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm dari margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter 0.9mm, ikatan tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat mini linier pada fraktur mandibula bagian mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4 lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

16

Gb 2.17 penempatan wire tegak lurus Gb 2.18 tehnik wiring figure of 8 untuk thd garis fraktur (6) menjamin stabilitas vertical (6)

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring pada mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan fiksasi sebelum yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi karena sekrup akan menembus saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat betul-betul menempel pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya 6

Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang benar

(6)

Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah yang diarsir (6)

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih rendah dan waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat 17

poliklinis. Kerugiannya meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang operasi dan pembiusan untuk tindakannya. Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu modalitas sebab terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk mencapai mobilitas fiksasi di regio fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan yaitu dengan biocortical transfacial compression plates pada bagian inferior dengan atau tanpa tension band plate, monocortical transoral miniplates pada bagian superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis fraktur sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen fraktur dan imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.
(19,21)

Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang paling luas dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior, diantara kedua foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan plat lain di dekat batas bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah di belakang foramen mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila ditinjau dari prinsip biomekaniknya. Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi menetralkan kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula fungis tersebut baru bisa didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil. (19,22) Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit dicapai lewat intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah suprahyoid. Batas inferior dari angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3 menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan vaskular dari sisi fraktur dan 18

dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat terjadi bila digunakan terapi lain. (17,19,23) Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya infeksi, dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi, reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya. Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang baik dan terjadi dehisensi luka.(6)

BAB III KESIMPULAN Tujuan dari perawatan fraktur mandibula utamanya adalah untuk

mengembalikan fungsi mengunyah dan bicara. Hal ini dapat dicapai dengan pemilihan modalitas yang tepat, tehnik operasi yang benar terutama dalam pencapaian oklusi mandibula, serta perawatan pasca operasi dan rehabilitasi. Dalam tatalaksana fraktur mandibula perlu dipahami biomekanik mandibula sehingga dapat diperkirakan letak fiksasi yang benar dan didapatkan hasil yang memuaskan. 19

DAFTAR PUSTAKA 1. Matorin A Philip, Treatment of Traumatic Mandibular Fractures, 2006.Retrieved : Feb 8, 2007, from www.bcm.edu/oto/ 2. Pederson GW, Buku Ajar Praktis Bedah Mulut, 1st Ed. Jakarta, EGC 1998;236. 3. Osbon DB, Alling III CC, Maxillofacial trauma, Lea & Febiger, Philadelpia, 1988;224-36, 242-6, 249-50 4. Kai Tu H, Tenhulzen D, Compression osteosynthesis of mandibular fractures : A retrospective study, J Oral Maxillofac Surg, 1985;43:585-9 5. Sugiharto Setyo, Hardjowasito Widanto, Penanganan Fraktur Mandibula pada Anak dengan pemasangan Arch-Bar., Majalah Kedokteran Unibraw, 1996; 12:39-41.

20

6. Wijayahadi R Yoga, Murtedjo Urip, et all, Trauma Maksilofasial Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Surabaya, Divisi Ilmu Bedah Kepala & Leher SMF/Lab Ilmu Bedah RSDS/FK Unair Surabaya, 20006:25-26, 58-63, 71-71, 89-95, 98,100,125-132 7. Spateholz W. Handatlas und lehrbuch der anatomie des menschen, sheltema & holkema N.V Amsterdam, 1953 ; 500-1. 8. Keith L Moore, Clinically Oriented Anatomy, 3rd , William-Wilkins, 1996:143-148 9. Joseph Mc Carthy MD., Plastic Surgery, WB Saunders, 1990:917-990 10. Archer WH, Oral and Maxillofacial Surgery, vol2, WB Saunders Co., Philadelpia, 1975;1045-88 11. Okeson JP, Functional anatomy and Biomechanics of the masticatory system, In management of temporomandibular disorder and occlusion, Okeson Jeffrey P, Mosby, St Louis 1993 13-21 12. Dorlands Illustrated medical dictionary, 27th ed., WB Saunders Co., Philadelpia, 1988 13. Barrera E Jose, Batuello G Stephen., Mandibular Body Fractures, Sept 2006. retrieved : Feb 28, 2007 at www.emedicine/Ent/Topic415.htm 14. Spiessl B, New Concepts in Maxillofacial Traumatology, Springer-Verlag, Berlin, Germany, 1976:342-356. 15. Kruger E, Schilli W. Oral and maxillofacial traumatology, vol 1, Quintessence Publishing. Chicago, 1982;125-6. 16. Yaremuck M,. Rigid fixation of the craniomaxillofacial skeleton, ButterworthHeinemen, Boston, 1992;18,19,125-6 17. Champy M., Lodde JP, Synthesis mandibulaires. Localisation des syntheses en function des contraintes mandibulaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 1976;77:971 18. Farman G Allan, Kushner M George, Panoramic Radiology in Maxillofacial Trauma, Panoramic Imaging News, Richmond Institute, Vol V , Issue IV,2005 19. Fonseca RJ, Walker RV, Oral and Maxillofacial trauma, vol 1, WB Saunders Co., Philadelpia, 1991: 359-414, 239, 242-51 20. Prater E Michael, Bailey J Byron., Mandibular Fractures, Nov 27 1996 , Retrieved Jan 2007, at http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Mandibular-fx961127/Mandibular-fx-961127.doc 21. Assael LA. Treatment of mandibular angle fractures, Plate and screw fixation, J Oral Maxillofac Surg., 1994;52:757-61 22. Fridrich K, Pena-Velasco G, Olson R, Changing trend with mandibular fractures : a review of 1067 cases, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:586 23. Anderson T, Alpert B, Experiences with rigid fixation of mandibular fractures and immediate function, J Oral Maxillofac Surg., 1992;50:555

21

Johnson DR, Moore WJ. Anatomy for Dental Students, 3rd ed., Oxford University Press, Hongkong;1997;121-122

Ellis Edward., Muniz Oscar, Anand Kapil., Treatmend Considerations for Comminuted Mandibular Fractures, J Oral Maxillofac Surg 61:861-870, 2003

22

Greenberg M Alex, Management of facial fractures, New York State Dental Journal, mar 1998. Vol 64 Iss 3; pg 42

Referat

FRAKTUR MANDIBULA

23

Barmadisatrio Pembimbing : dr. Yoga Wijayahadi SpB KL

Program Studi Ilmu Bedah FK Unair / RSUD dr Soetomo Surabaya 2007

24

25

26

27

Caption: Picture 2. Forces acting on the mandible and demonstration of the relationship between muscle pulls and fracture angulation. (A) Horizontally unfavorable. (B) Horizontally favorable. (C) Vertically unfavorable. (D) Vertically favorable.

VI. Complications of Mandibular Fractures A. Socioeconomic condition greatly affects outcome B. Infection 1. James, et. al., in a largely prospective study of 422 fractures found an infection rate of 7%, of which 50% were associated with fractured or carious teeth. Of the 177 fractures requiring ORIF, 12% became infected. Common pathogens were staph, strep and bacteroides. Recommendations include extraction of teeth which are significantly mobile, have root exposure, or interfere with reduction. Also, use prophylactic antibiotics. C. Delayed healing and malunion. 1. Most common cause is infection. See B. 2. Second most common cause is non-compliance. See A. 3. Inadequate reduction, metabolic and nutritional deficiency can play a role. 4. James study showed delayed union in 3% and nonunion in 1% D. Nerve paresthesias (inferior alveolar n.) occur in approximately 2% VII. Controversies with Fractures of the Mandibular Angle A. An 8 year prospective study at Parkland Hospital which ended

in 1994 compared various methods and their complications Type Nonrigid AO Recon Plate DCP (x2) Number 99 52 30(65) % Complication 17 8 13 (32)

28

Non compression plate

81

The mandible is composed of a thick outer plate of bone and a compact inner plate of cortical bone separated by trabeculated medullary bone. The mandible is divided into the alveolar tooth-bearing process, the symphysis, the body, the angle or gonion, the ramus, the coronoid, and the condylar processes. The inferior alveolar nerve enters at the mandibular foramen and exits at the mental foramen at the interspace between the first and second premolars. There are 32 adult teeth which are numbered according to the ADA universal classification system. The upper right third molar is #1, the upper left #16, lower left third molar #17, lower right third molar is #32.

29

The mandible is reportedly the most commonly fractured bone in facial trauma. The injury is found predominantly in males in the 20 to 30 year old age group and occurs with highest frequency in the summer months.

30