P. 1
Mioma Uteri

Mioma Uteri

|Views: 78|Likes:
Published by Arni Zulsita

More info:

Published by: Arni Zulsita on Nov 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/18/2013

pdf

text

original

Laporan kasus FER

MIOMA UTERI

PENDAHULUAN Mioma uteri, dikenal juga dengan leiomioma, fibroid atau fibromioma, merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus. Mioma uteri merupakan tumor pelvik yang paling sering dijumpai dan merupakan tumor yang sering dijumpai pada wanita. Diperkirakan sekitar 20-25% wanita usia reproduksi mempunyai fibroid. Prevalensi tertinggi terjadi selama dekade ke lima dari kehidupan wanita, dimana 40-50% ditemukan pada usia 40 tahun. Berdasarkan studi populasi di daerah Washington DC, dengan menggunakan sonografi transvaginal, menemukan mioma pada lebih 80% wanita Afrika-Amerika, dan lebih dari 70% wanita kulit putih, pada usia 50 tahun. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.1,2,3,4,5 Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan bersifat responsif terhadap hormon, yang secara normal tumbuh selama usia reproduksi. Walaupun biasanya asimtomatik, mioma dapat menimbulkan masalah dalam spektrum luas, termasuk menoragia dan metroragia, nyeri dan infertilitas.3,4

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Penyebab mioma uteri belum diketahui secara pasti. Beberapa peneliti menyatakan bahwa mioma uteri tumbuh dari sel tunggal (monoclonal). Walaupun belum ada bukti yang menunjukkan estrogen bahwa estrogen menyebabkan mioma, tetapi kadar mempengaruhi

peningkatan pertumbuhan fibroid.1,4 Leiomioma mengandung reseptor

1

estrogen dalam jumlah besar dibandingkan dengan miometrium tetapi lebih rendah bila dibandingkan endometrium.4 Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Lipschutz melakukan percobaan dengan memberikan estrogen pada kelinci percobaan dan menemukan terjadi pertumbuhan fibromatosa. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak dari pada miometrium normal.3 Akan tetapi dengan teori-teori tersebut sukar diterangkan mengapa pada seorang wanita, estrogen dapat menyebabkan mioma, sedangkan pada wanita lain tidak.

PATOLOGI Mioma uteri biasanya multipel, diskret, dan berbentuk sferis dengan permukaan yang tidak rata. Pseudokapsul memisahkan mioma dengan miometrium di sekitarnya. Mioma dapat dengan mudah dienukleasi dengan bersih dari jaringan miometrium di sekelilingnya. Mioma biasanya berwarna pucat, berbentuk bulat, licin, dengan konsistensi keras. Umumnya mioma berwarna lebih pucat daripada miometrium. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.3,4

BERDASARKAN LETAKNYA MIOMA UTERI DIBAGI ATAS: 3,6 Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uterus (1-3%), sisanya adalah dari korpus uterus. 1. Mioma submukosum (6,1%)
2

Mioma uterus yang ditemukan tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma ini dapat tumbuh bertangkai sehingga menjadi polip, apabila tangkainya panjang dapat keluar melalui kanalis servikalis dan disebut mioma geburt. 2. Mioma intramural

Mioma ini terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium dan merupakan jenis mioma tersering (54%). 3. Mioma subserosum (48,2%) Mioma ini tumbuh keluar dinding uterus, sehingga menonjol pada permukaan luar uterus. Jenis ini dapat juga tumbuh diantara kedua lapisan ligamentum latum sehingga menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh dan menempel pada jaringan lain. Misalnya ke ligamentum atau omentum lalu memisahkan diri dari uterus yang disebut wandering/parasitic fibroid.

PERUBAHAN DEGENERATIF PADA MIOMA UTERI TERDIRI DARI: 3,4 1. Degenerasi benigna a. Degenerasi atropik

Gejala dan tanda akan berkurang atau menghilang sesuai dengan mengecilnya ukuran mioma pada saat menopause atau setelah melahirkan. b. Degenerasi hialin

Perubahan ini sering terjadi pada penderita usia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen, dapat terjadi pada sebagian kecil atau sebagian besar dari massa mioma. c. Degenerasi kistik

3

6% dari seluruh mioma. terjadi pengendapan garam kapur pada sarang mioma sehingga menjadi keras. sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur dan berisi cairan seperti agaragar dan dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Degenerasi merah (carneous degeneration) Merupakan akibat dari terganggunya sirkulasi darah ke jaringan mioma sehingga terjadi penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. f. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histology uterus yang telah diangkat.Pencairan daerah yang mengalami hialinisasi. dimana tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Degenerasi Lemak Jarang ditemukan dan tanpa gejala terjadi setelah degenerasi hialin dan degenerasi kistik sehingga dikenal dengan sebutan fibrolipoma.32 – 0. 2. Degenerasi Septik Bila sirkulasi darah tidak adekuat dapat terjadi nekrosis bagian tengah dari mioma yang diikuti dengan terjadinya infeksi dan akan menimbulkan gejala berupa nyeri akut dan demam. d. Degenerasi merah ini sering menimbulkan gejala pada wanita hamil yaitu demam dan rasa nyeri. g. e. Kecurigaan akan keganasan 4 . Degenerasi Maligna Perubahan menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0. serta merupakan 50-75% dari semua sarcoma uterus. Degenerasi membatu (calcireous degeneration) Terutama terjadi pada mioma subserosa oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

4 Terjadi pada sekitar 35-50% pasien dengan mioma. Rasa nyeri3. sedangkan pada wanita menopause. perubahan dan komplikasi yang terjadi. Mioma uteri hanya ditemukan pada usia reproduksi. Gangguan kontraktilitas uterus Peningkatan vaskularisasi pada uterus. karena tumor ini umumnya tidak menimbulkan keluhan.4 1. Keluhan penderita umumnya adalah:3. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada lokasi sarang mioma. besarnya tumor. belum pernah ditemukan sebelum menarche.3. nyeri perut bawah serta nyeri pinggang ditemukan pada sekitar 65% wanita. mioma ini sering mengecil dengan sendirinya dan hanya 10% yang terus tumbuh.uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma saat menopause. Gejala klinik hanya ditemukan pada 35-50% dari seluruh kasus mioma uteri.4 Dismenorea.2. Pada mioma geburt nyeri timbul akibat degenerasi sehubungan dengan 5 .7 Gejala ini tidak khas untuk mioma. 2. Permukaan endometrium menjadi lebih luas. dapat timbul akibat gangguan sirkulasi sarang mioma yang disertai peradangan dan nekrosis. GEJALA KLINIK Sekitar 50% kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan yaitu saat pemeriksaan ginekologi. Faktor-faktor yang menjadi perdarahan antara lain : Pengaruh ovarium yang mengakibatkan hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. Perdarahan abnormal (menoragia/metroragia)1.

infeksi. sedangkan mioma submukosum dapat menyebabkan terjadinya abortus karena distorsi rongga uterus.7 Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. hidroureter dan hidronefrosis serta obstipasi. Pemeriksaan Fisik 6 . obstipasi. 4. antara lain: Perdarahan uterus yang abnormal Pembesaran pada uterus Rasa nyeri Infertilitas Gejala penekanan mioma terhadap organ sekitar 2. putaran dari mioma bertangkai ataupun akibat kontraksi uterus dalam upaya mengeluarkan mioma dari kavum uteri.4. retensi urin. Infertilitas dan abortus3.4 Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba.4 1. Gejala dapat berupa poliuri. Terasa - Pada penelitian multisenter yang pernah dilakukan menemukan 14% dengan keluhan disuri dan 13% dengan keluhan Anamnesis adanya benjolan baik di perut bagian bawah atau berdasarkan gejala yang timbul.4 3.oklusi pembuluh darah. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan:3. Mioma uteri dapat menyebabkan infertilitas pada 27-40% wanita. Gejala dan tanda penekanan3.3.

Mioma uteri secara khas menghasilkan gambaran kontur irregular maupun pembesaran uterus. Degenerasi kistik ditandai dengan adanya daerah hipoechoik.Dilakukan dengan pemeriksaan bimanual dan palpasi. merupakan temuan laboratoris yang sering ditemui karena adanya perdarahan uterus yang abnormal. USG Ultrasonografi transabdominal dan transvaginal bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. CT Scan / MRI Histerosalfingografi (HSG) Histeroskopi Laparoskopi e. 4. b. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Dengan menggunakan spekulum. Pada pemeriksaan dalam dapat diperiksa dengan jelas adanya suatu tumor. Laboratorium: anemia. d. c. DIAGNOSA BANDING 7 . Pada mioma yang besar dapat teraba perabdominal sedangkan pada mioma yang kecil ditemukan pembesaran uterus yang irreguler pada pemeriksaan pelvik. konsistensi dan tangkai mioma. f. Pemeriksaan Khusus Perlu dilakukan papsmear dan biopsi endometrium dengan kuretase untuk menyingkirkan adanya karsinoma serviks dan karsinoma endometrium. Adanya kalsifikasi ditandai oleh fokus-fokus hiperechoik dengan bayangan akustik. mioma geburt yang kecil dapat diketahui dengan mudah.

2. Observasi 3. GnRH analog menyebabkan hipogonadism melalui desensitisasi hipofise.8 • Tumor ovarium harus selalu dipertimbangkan dalam diagnosa banding mioma uteri. menekan reseptor (downregulation) dan menginhibisi gonadotropin. Keuntungan pengobatan medikamentosa preoperatif dengan analog GnRH adalah untuk mengurangi jumlah perdarahan pada tindakan 8 . Pada mioma uteri yang kecil dan tanpa gejala terutama pada pasien perimenopause tidak diperlukan pengobatan dan pasien dievaluasi rutin setiap 3-6 bulan.4 Lebih kurang 55% mioma uteri tidak memerlukan pengobatan. Medikamentosa Belum ada terapi medis definitif untuk mioma uteri. Pemberian GnRH analog selama 3 bulan dapat memperkecil ukuran tumor hingga 35-60% volumenya dan amenorea yang terlihat pada parameter hematologis.• Mioma uteri sulit dibedakan dengan adenomioma apabila belum terlihat adanya kapsul pada enukleasi. Secara umum uterus dapat dideteksi secara terpisah dari massa tumor. Tetapi bila tumor ovarium melengket ke uterus maka sangat sulit membedakannya dengan mioma dan diagnosa yang benar hanya dapat diketahui saat laparatomi. tetapi secara umum adenomioma lebih keras dan dijumpai adanya dismenorea yang berat. Pemberian GnRH analog terbukti bermanfaat mengurangi pertumbuhan mioma uteri atau memperkecil ukuran tumor untuk sementara.4 PENATALAKSANAAN 1.

anemia karena perdarahan kronik a. serta lamanya waktu operasi. Prinsip umum miomektomi abdominal adalah eksposur massa jelas terlihat. terjadinya abortus habitualis. kecurigaan keganasan 5. Selain itu prosedur ini juga lebih dipilih pada wanita dengan mioma soliter dan bertangkai. memudahkan perlepasan perlekatan dengan jaringan sekitarnya dan pada pascaoperasi lebih jarang ditemukan perlekatan. Miomektomi Miomektomi terutama diindikasikan bila uterus masih ingin dipertahankan. perdarahan uterus abnormal 2. Kehilangan darah akibat miomektomi tergantung pada ukuran uterus dan massa mioma. 3. Operatif Indikasi operasi pada mioma uteri: 1. yang terutama terjadi bila massa mioma mendistorsi cavum endometrium atau menekan tuba falopi. infertilitas terutama bila terdapat distorsi kavum uteri dan obstruksi tuba yang diperkirakan oleh mioma tersebut 7. abortus habitualis 8.operatif. indikasi dari miomektomi adalah gangguan massa mioma terhadap fungsi reproduktif wanita. namun Iverson dkk dan penelitian lainnya mengemukakan lebih rendahnya angka 9 . pertumbuhan besar mioma setelah menopause 6. gejala penekanan terhadap organ pelvis 3. hemostasis dan penanganan hati-hati terhadap jaringan reproduksi serta mencegah terjadinya perlengketan. Miomektomi multiple sering kali lebih sulit secara tehnis dan menghabiskan waktu lebih lama dibandingkan histerektomi. nyeri akut/kronik 4.

Histerektomi Histerektomi diindikasikan terutama untuk pasien dengan mioma uteri yang tidak ingin mempunyai anak lagi. 4. Mioma ini dapat dimorcelasi dan kemudian dibuang melalui canula laparosopi. b. mioma berukuran besar.komplikasi khususnya mengenai angka cedera saluran kemih dan saluran cerna pada miomektomi dibandingkan prosedur histerektomi. multipel. fungsi seksual tidak terganggu dengan histerektomi. Miolisis adalah tindakan laparoskopi koagulasi termal dengan menggunakan laser. kemungkinan kesulitan teknik untuk melakukan miomektomi dan bila ada malignansi. c. 10 . Embolisasi arteri uterina Prinsip dari embolisasi adalah membatasi suplai darah ke mioma. Laparaskopi Miomektomi dengan bantuan laparoskopi terutama dilakukan untuk mioma subserous atau mioma bertangkai. malalui incise di kavum Douglas atau dengan insisi kolpotomi. sehingga terjadi infark jaringan kemudian pengecilan volume mioma. Material yang biasanya dipakai polyvinyl alkohol yang dimasukkan dengan bantuan kateter yang dipandu fluoroskopi melalui arteri femoralis ke pembuluh darah yang spesifik mendarahi massa mioma. Dalam beberapa penelitian. selain itu histerektomi juga diindikasikan bila ditemui kelainan sitologi endometrium atau serviks dan ketidakmampuan untuk mentoleransi pengobatan hormonal. Beberapa keberatan untuk histerektomi antara lain adalah kekuatiran kehilangan fungsi seksual. Miomektomi bukan tindakan definitif bagi pasien karena kekambuhan dapat terjadi. Histerektomi merupakan terapi definitif untuk mioma uteri. yaitu dengan prinsip denaturasi protein dan perusakan vaskularisasi mioma.

Prosedur ini merupakan tindakan radiologi invasif dibawah sedasi ringan dan pasien dapat pulang setelah satu hari rawatan. sepsis. Prosedur ini diindikasikan pada pasien dengan massa mioma besar yang tidak ingin dioperasi atau kondisinya tidak memungkinkan menjalani operasi. Cedera     Kandung kemih Ureter Usus Fistula vesikovaginal DAFTAR PUSTAKA 11 . Infeksi 3.10 KOMPLIKASI OPERATIF 1. Perdarahan 2.9. demam. Embolisasi arteri uterina mempunyai beberapa kemungkinan efek samping antara lain endometritis. piometra. nekrosis uterus.

The Uterine Corpus in: Kistner’s Gynecology 7th ed. Pitkin J. Katz VL. p. p. 8. Sapoetra JMS. 2003. Moeloek FA. Magowan BA. 134-140. 2. 180-120. New York: McGraw Hill. Pernoll ML. p. hal. 2005. 1995. 4. Handbook of Obstetrics Gynecology. Pernoll ML. hal. 2001. 2003. 2007. p. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. Benign Diseases of Female Reproductive Tract in: Berek & Novak’s Gynecology 14th ed. hal. 7. Philadelphia: Mosby Year Book Inc. Benign Gynecologic Lesions in: Comprehensive Gynecology 5th ed. 5. 9. 271-312. Fritz MA. 131-2. 421-423. p. 3. Penyakit dan Kelainan Kandungan dalam: Ilmu Kebidanan edisi 3. 619-625. 2005. 6. Connecticut: Appleton and Lange. 2007. 1992. Wexler AS. 10. 469-470. 147150. California: Lippincott Williams & Wilkins. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. Uterine Fibroids in: Obstetrics and Gynecology an Illustrated Colour Text. Berek. p. 12 . Hudono ST. Jonathan S. Tumor Jinak Alat Genital dalam: Ilmu Kandungan edisi 11. Benign Disorders of the Uterine Corpus in: Current Obstetrics and Gynaecology: Diagnosis and Treatment 8th ed. 731-736. Diseases Of Uterus in: Benson & Pernoll’s. 1992. California: Lippincott Williams & Wilkins.1. Philadelphia: Mosby Year Book Inc. The uterus in: Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility 7th ed. Baziad A. Mutu MG. Toronto: Churchill Livingstone. Peattie AB. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Prawiraharjo. Mioma Uteri dalam: Endokrinologi Ginekologi edisi 2. Friedman AJ. Speroff L.

1. dan HSG. piosalfing. (2) frekuensi coitus. biopsi endometrium. histeroskopi. infertilitas kehamilan dan ektopik. Abses tubo ovarial sering terjadi pada wanita usia 13 . tuba fallopi dan jaringan sekitarnya. (4) usia.2. kuretase.ABSES TUBO OVARIAL Penyakit radang panggul (pelvic inflammatory disease/PID) merupakan spektrum penyakit infeksi yang mengenai serviks.4 Kantong yang berisi pus yang terbentuk karena adanya infeksi tuba fallopi dan ovarium disebut abses tubo ovarial (tubo ovarian abscess/TOA).2. uterus dan tuba fallopi. bakteri aerob dan anaerob endogen seperti Prevotella. Lima belas persen lainnya terjadi akibat prosedur yang merusak penghalang mukosa serviks seperti pada pemasangan IUD. kuretase yang memungkinkan kolonisasi flora vagina pada saluran genital bagian atas. Radang panggul akut adalah radang akut yang terjadi sebagai akibat penyebaran mikroorganisme patogen dari vagina dan serviks sampai ke endometrium.4. Sekitar 85% kasus radang panggul terjadi murni akibat infeksi pada wanita usia reproduksi yang aktif secara seksual. Chlamydia trachomatis.1. Radang panggul yang tidak diterapi atau mendapat terapi yang tidak adekuat dapat menyebabkan nyeri pelvis kronik. Kuman-kuman yang sering ditemukan pada saat kultur adalah Neisseria gonorrhoeae.1.5 Sebagian besar kasus radang panggul akut disebabkan oleh bermacam-macam bakteri yang berasal dari vagina dan serviks dan menginfeksi endometrium dan tuba fallopi. Peptococcus.4 Faktor risiko terjadinya radang panggul adalah: (1) usia saat pertama kali coitus. Bacteroides. (5) prosedur yang menyebabkan terbukanya penghalang mukosa serviks seperti: pemasangan IUD. dan peritonitis.3.3. (3) jumlah pasangan. dan Peptostreptococcus dan Mycoplasma seperti Mycoplasma hominis dan Ureaplasma urealyticum.3.2. (6) riwayat radang panggul sebelumnya. biopsi endometrium. Komplikasi akut dari penyakit radang panggul panggul termasuk kompleks tubo ovarian dan abses (TOA).

reproduksi. ectopic pregnancy.1.4 PID may causes sequlae that was caused of PID: adhesion. tuboovarian abscess. Proses inflamasi akan membaik secara spontan atau karena pemberian terapi. Tekanan oleh eksudat dapat menyebabkan pecahnya abses dan terjadinya peritonitis umum yang memerlukan laparatomi segera. Proses penyembuhan dari proses inflamasi sebelumnya akan menyebabkan perubahan struktur anatomi dari tuba dan perlengketan dengan jaringan sekitarnya akibat pembentukan fibrin. Pasien dengan abses tubo ovarial biasanya adalah wanita muda dengan paritas rendah. Beberapa penelitian menunjukkan TOA berkembang hingga 34% pada pasien yang dirawat dengan PID. Abses tubo ovarial adalah komplikasi yang terjadi pada 15 – 30% kasus infeksi radang panggul.2.1. Tuba fallopi yang mengalami nekrosis dan kerusakan pada epitel akibat bakteri patogen merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri anaerob. and inflammation of fallopian tubes 14 . Keterlibatan ovarium terutama pada tempat ovulasi akan menjadi tempat masuknya kuman dan akan terbentuk abses.3. Abses dapat terjadi unilateral (pada 60% kasus) atau bilateral.5 Abses tubo ovarial dapat terbentuk setelah episode salfingitis akut atau setelah infeksi berulang pada jaringan adneksa. Apabila pecahnya abses terjadi perlahan-lahan akan terbentuk abses di dalam cul de sac. Pada awalnya akan terjadi salfingitis tanpa keterlibatan ovarium.

1. nilai praduga positif diagnosis klinis adalah 65 – 90%. Seluruh abdomen akan teraba tegang dan pemeriksaan abdomen biasanya tidak memungkinkan oleh karena ketegangan dinding abdomen tetapi dapat teraba adanya massa adneksa. Infeksi Actinomyces bersifat asimtomatik pada sebagian besar kasus tetapi pada 25% kasus akan menimbulkan gejala radang panggul. leukorea. dengan riwayat infeksi pelvik sebelumnya. Menorrhagia dan perdarahan bercak terjadi pada 40% kasus. Spektrum klinis bervariasi dari tanpa gejala.2. salpingo-ooforitis.2 Patofisiologi TOA: • • • • Infeksi bakteri asenden yang berasal dari uterus Meluas ke tuba fallopii dan ligamentum latum Salpingitis akut. yang pada pemeriksaan pelvik rutin.5 Pemeriksaan laboratorium darah rutin hanya sedikit membantu. Penyebab abses biasanya polimikrobial dengan kecenderungan keterlibatan kuman anaerob. Gejala khas abses tubo ovarial adalah nyeri perut bawah yang menetap dan bertambah dengan aktivitas fisik atau coitus. Drainase diperlukan pada abses tuboovarial yang disebabkan oleh Actinomyces yang terjadi akibat appendisitis atau penggunaan IUD. tetapi tidak ada batasan kelompok umur. muntah dan takikardia. Urinalisis dapat menunjukkan adanya pyuria tanpa bakteriuria. Laju 15 .Abses tubo ovarial berhubungan dengan pemakaian IUD dan adanya infeksi granulomatosa (oleh tuberculosis atau actinomycosis). Dibandingkan dengan laparoskopi. piosalfing Kompleks tubo ovarial atau abses tubo ovarial Tipikal pasien dengan TOA biasanya usia muda dan paritas rendah. Angka leukosit dapat bervariasi dari leukopenia sampai leukositosis. ditemukan massa adneksa hingga akut abdomen dan syok septik. mual. Actinomyces israelii adalah kuman komensal pada saluran gastrointestinal dan kuman ini diidentifikasi pada 8 – 20% wanita yang menggunakan IUD. Serviks akan terasa nyeri bila digerakkan. demam.

1 Ultrasonografi merupakan alat penunjang diagnostik yang bermanfaat untuk menegakkan diagnosis TOA. walaupun standar baku emas adalah laparoskopi. sonografi pelvik mungkin diperlukan. Pada tahap yang lebih lanjut dapat dijumpai penebalan endometrium dengan atau tidak adanya cairan dan gas endometrial. Sagittal endovaginal sonogram reveals complex free fluid (FF). B. Coronal image of left adnexa reveals dilated fallopian tube (T) with echogenic fluid. Bagaimanapun jika pasien tidak dapat mentoleransi pemeriksaan dengan palpasi adneksa karena nyeri. pembesaran uterus dengan kontur yang tidak jelas dan adanya cairan bebas intraperitoneal. U = uterus. Findings are consistent with those of pyosalpinx.endap darah (LED) rata-rata 64 mm/jam dan C-reactive protein (CRP) mencapai 20 mg/L. Hasil pemeriksaan dapat normal pada fase awal atau pada kondisi tidak terjadi komplikasi.5 A. pembesaran ovarium dengan batas yang tidak jelas. 16 .

5 Pemeriksaan khusus. obstruksi usus. dapat dilakukan pada wanita dengan abses tubo ovarial yang belum ruptur. 2 1. emboli septik. Ruptur abses tuboovarial adalah kasus emerjensi dan sering disertai dengan syok septik. perforasi dari ulkus peptikum. porfiria). hasil yang didapat seperti pada salpingitis akut cloudy “reaction fluid”.3 Manajemen abses tuboovarial dapat dibagi menjadi dua : (1) abses tuboovarial yang belum ruptur dan (2) ruptur abses tuboovarial. Timo et al. kuldosentesis. Pada ruptur abses tubo ovarial didapatkan material purulen.1. Pemeriksaan CT scan bersifat superior dibandingkan ultrasonografi untuk deteksi abses abdominal (sensitivitas 78 – 100% dibandingkan 75 – 82%). perforasi divertikulum atau abses divertikulum.1. abses intraabdominal (abses subphrenicus). melaporkan pemeriksaan MRI untuk diagnosis PID dengan sensitivitas 95% dan spesifisitas 89% dan secara keseluruhan dengan akurasi 93% dari penelitian terhadap 21 pasien yang terdiagnosis melalui laparoskopi. kehamilan ektopik.. perforasi appendiks. abses periappendiks.5 Diagnosis banding dari abses tuboovarial adalah kistoma ovarii dengan atau tanpa torsi. abses paru dan abses otak.5 Komplikasi dari abses tuboovarial adalah ruptur abses disertai sepsis.1. myoma uteri. Saat 17 eksplorasi.Laparoscopy umage and close-up image of same patient shoe sausage-shape dilated right fallopian tube (arrow) Foto polos abdomen akan menunjukkan adanya ileus paralitik dan kecurigaan adanya massa adneksa. infertilitas dan kehamilan ektopik. biasanya dilakukan histerektomi total dan adnesektomi . Udara bebas dapat terlihat di bawah diafragma pada ruptur abses tuboovarial. dapat dilakukan drainase. hidrosalfing. reinfeksi. abses renal. dan penyakit sistemik dengan gejala abdomen akut (ketoasidosis diabetik. Abses tuboovarial Pada abses tuboovarial yang belum ruptur dilakukan terapi seperti salpingitis kronik dengan pemberian antibiotika jangka panjang dan pemantauan yang ketat. Jika massa tidak mengecil dalam 15 – 21 hari atau bertambah besar.

tiap 12 jam Atau Cefoxitin (Mefoxin) 2 g i.v.v. istirahat dalam posisi semiFowler.5 mg/kg BB tiap 8 jam Regimen Alternatif : 18 . Jika terapi inisial berhasil.m. kuman anaerob batang dan kokus. atau i. antibiotik tetap diberikan selama minimal 10 hari dan harus dilakukan monitoring. pemberian cairan intravena dan produksi urin.v.6 Tabel 1 : Rekomendasi CDC thn 2002 untuk terapi antibiotika parenteral pada kasus PID (rawat inap) Regimen A : Cefotetan (Cefotan) 2 g i. Regimen B : Clindamycin 900 mg i. Jika abses menetap mungkin diperlukan laparotomi. Terapi antibiotika empirik harus mampu mengeradikasi N. monitor ketat tanda-tanda vital. trachomatis.1. tiap 6 jam Ditambah Doksisiklin (Vibramycin) 100 mg per oral atau i. dengan loading dose 2 mg/kg BB diikuti dengan dosis pemeliharaan sebesar 1. Bila diperlukan dapat dilakukan pemasangan NGT.1.bilateral. gonorrhoeae. dan mikoplasma.2.2. pemeriksaan abdominal. tiap 8 jam Ditambah Gentamicin i. C. tiap 12 jam. salfingo-ooforektomi unilateral atau salfingostomi linier serta dipertimbangkan irigasi dan drainase.3 Segera setelah material produk infeksi diambil untuk kultur diberikan antibiotika.v.3 Penatalaksanaan termasuk rawat inap.3 CDC mengeluarkan pedoman pemberian antibiotika parenteral pada kasus PID dan abses tuboovarial pada khususnya.v. pada kasus tertentu. kuman aerob gram positif.

ditambah probenecid 1 g per oral dosis tunggal 19 .Ofloxacin 400 mg i. tiap 6 jam ditambah doksisiklin (Vibramycin. satu kali sehari Dengan atau tanpa Metronidazole 500 mg iv tiap 8 jam Atau Ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3 gr i.v. tiap 12 jam atau levofloxacin 500 mg i. atau peroral tiap 12 jam Catatan : regimen harus dilanjutkan minnimal sampai 24 jam setelah terjadi perbaikan dan dilanjutkan dengan Doksisiklin 2 x 100 mg selama 14 hari.m.v. Doryx) 100 mg i. satu kali sehari Atau Cefoxitin (Mefoxin) 2 g i.v.m.v. Khusus pada kasus abses tuboovarial ditambahkan Metronidazole 2x 500 mg selama 14 hari atau Clindamycin (Cleocin) 3x300 mg selama 14 hari untuk terapi bagi kuman anaerob. Tabel 2 : Rekomendasi CDC thn 2002 untuk terapi antibiotika parenteral pada kasus PID (rawat jalan) Regimen A: Ofloxacin (Floxin) 400 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Atau Levofloxacin 500 mg satu kali sehari selama 14 hari Dengan atau tanpa Metronidazole (Flagyl) 500 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Regimen B: Ceftriaxone (Rocephin) 250 mg i.

Jika selama pengawasan abses tidak mengecil maka harus tetap dilakukan laparatomi. Selama 1 dekade terakhir. Kriteria keberhasilan terapi antibiotika adalah nyeri abdomen berkurang.Atau Golongan sefalosporin generasi ke tiga (cth: ceftizoxime atau cefotaxime) Ditambah Doksisiklin (Vibramycin. penurunan angka leukosit dan hilangnya demam selama minimal 36 jam. drainase perkutan dengan panduan imaging seperti USG dan CT scan telah dilakukan untuk 20 . Walaupun tindakan operatif efektif. segera diteruskan dengan antibiotika oral dengan tetrasiklin 4x500 mg atau doksisiklin 2x100 mg selama 10 –14 hari disertai pengawasan. terdapat tanda-tanda peritonitis. laparatomi dan TAH-BSO. tetapi biasanya memerlukan waktu perawatan yang lebih lama. Jika dengan antibiotika sistemik tidak membaik. Pendekatan operatif tradisional untuk abses tuboovarial adalah kolpotomi posterior. ukuran abses bertambah besar harus segera dilakukan laparatomi.3 Jika terapi antibiotika sistemik berhasil.3 Pada umumnya abses tuboovarial berespon terhadap antibiotika. Doryx) 100 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Dengan atau tanpa Metronidazole (Flagyl) 500 mg per oral dua kali sehari selama 14 hari Keberhasilan pemberian antibiotika parenteral pada kasus abses tuboovarial ditentukan dalam waktu 48 – 72 jam. tetapi tindakan operatif harus dilakukan bila antibiotika gagal.

Risiko terulangnya pembentukan abses tetap ada bila uterus tetap ditinggalkan. dan (5) resusitasi cairan dan darah bila diperlukan (6) pemberian antiobiotika parenteral. Untuk mempersingkat waktu. (4) pemberian O2 dengan masker. dehidrasi.3 Terapi untuk pasien dengan ruptur abses tuboovarial terbagi dalam 3 fase yaitu fase preoperatif. dan pekak beralih. riwayat PID berulang sebelumnya. distensi abdomen. perut kaku.3 Pada fase operatif perlu dilakukan keputusan yang tepat mengenai tindakan operatif yang akan dilakukan. pernapasan cepat dan dangkal. pengambilan abses diikuti dengan TAH dan BSO adalah terapi definitif untuk ruptur abses tuboovarial. Tetapi bila salah satu tuba dan ovarium masih dalam kondisi baik cukup dilakukan salfingoooforektomi.1. ileus paralitik. perlu diperhatikan tanda-tanda syok. tanda-tanda peritonitis umum: rebound tenderness. Komplikasi lambat pasca 21 .1 Pada fase preoperatif perlu pengawasan terhadap: (1) tanda vital. leukositosis. (2) central venous pressure (CVP). dan keseimbangan cairan. ileus. (3) produksi urin tiap jam (minimal 30 mL/jam). berupa nyeri pelvis progresif.1. demam.3 Pada perawatan pasca operasi. per rektal dan per vaginal. dapat dilakukan histerektomi supraservikal. Kondisi ini memerlukan laparatomi segera. terutama pada pasien yang masih muda. takikardia dan syok.3 2. pergluteal. Ruptur abses tuboovarial Tanda dan gejala klinis ruptur abses tuboovarial bersifat akut.drainase abses. fase operatif dan fase pasca operasi. termasuk diantaranya dilakukan per abdominal. infeksi. Pengambilan pus intraabdominal. nyeri tekan seluruh abdomen.

Terapi medis disertai dengan penatalaksanaan bedah yang tepat. obstruksi usus. angka mortalitas berkurang hingga 2%. medis dan pembedahan. dan DIC. Abses yang belum ruptur dan terlokalisir yang tidak respon terhadap manajemen medis yang agresif (tidak ada perbaikan gejala dan tanda dan ukuran mengecil) lebih baik dilakukan drainase atau dilakukan pembedahan jika sulit dilakukan drainase perkutaneus atau transvaginal. angka mortalitas bervariasi 80 – 90%. sepsis yang berlanjut. Dengan adanya terapeutik modern.operasi termasuk pembentukan kembali abses tuboovarial dan abses pelvis. pasien dengan ruptur abses mempunyai prognosis yang bagus. insidensi reinfeksi pada penelitian prospektif kurang dari 10%. Risiko terjadinya reinfeksi harus dipertimbangkan jika tidak dilakukan tindakan definitif pembedahan.1 Secara umum. 22 . emboli pulmo. sebelum dilakukan intervensi bedah. dehisiensi. Pada abses yang ruptur. fistula usus. Ada peningkatan risiko terjadinya kehamilan ektopik. menghasilkan luaran yang baik. Fertilitas berkurang dengan kisaran 5 – 15% dari analisis retrospektif.

Rock and Howard W. Martens. 696-705.DAFTAR PUSTAKA 1. Edmonds DK. Texas: Lippincott Williams & Wilkins. 3. Wexler AS. 2003. Pelvic Inflammatory Disease in John A. Chandra S. 429437. 5. 23 . 6. Sexually Transmitted Disease in: Glass’ Ofiice Gynecology 6th ed. p. Role of Laparoscopy in the Management of Pelvic Inflammation Modalities. Disease/Tubo-Ovarian Abscess Compare to Other from: Downloaded http://www. 2. M. 2006. 4. Pernoll ML.worldlaparoscopyhospital.G. Pelvic Infection in Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynecology 7th ed. sexually Transmitted Diseases in: Benson & Pernoll’s. 2006. Overholt S. Hopkins MP. 2001. p.com. Lippincott Williams & Wilkins. Pernoll ML. Handbook of Obstetrics Gynecology. New York: McGraw Hill. London: Blackwell Publishing. Benign Disorders of the Uterine Corpus in: Current Obstetrics and Gynaecology: Diagnosis and Treatment 8th ed.. Curtis MG. Connecticut: Appleton and Lange. 2007. Jones III (ed): Te Linde’s Operative Gynecology 9th ed.

Riwayat KB : Riw. 41 thn. Riwayat keluar darah dari kemaluan di luar siklus haid (-). lama: 4-5 hari.LAPORAN KASUS Ny R. nyeri (-). menikah 1x: usia 24 thn. BAK dan BAB normal. Operasi: Laparotomi a/i Mioma Uteri tahun 1997. : DM (-). APK: 8 thn. P1A0. datang ke RSUP H. 4-5 x ganti doek/hari. semakin lama semakin membesar. siklus 28-30 hari. teratur. Haid terakhir: 10-07-2010. Os merupakan kiriman dari Poli Ginekologi yang direncanakan laparotomi. Riwayat campur berdarah (-). Nyeri perut (+) dialami os hilang timbul. laparotomi a/i kista ovarium tahun 2007. volume: 2-3 x ganti doek/hari. Riwayat haid banyak dan lama (+) 4 bulan ini. Keluhan nyeri perut bagian bawah tidak dijumpai. vol. pekerjaan suami: wiraswasta. Asma (-) : : Menarch 17 tahun. Hipertensi (-). RPT RPO Riw. Keputihan (+). Adam Malik Medan tanggal 16-07-2010 dengan: KU T : Benjolan di perut : hal ini dialami os + 1 tahun ini. STATUS PRESENS KU/ KG/ KP Sensorium Tekanan darah : Sedang/ Baik/ Sedang : Compos Mentis : 120/ 80 mmHg Anemis Ikterik : (+) : (-) 24 .

nyeri (-) Parametrium kanan dan kiri : lemas. : Portio licin. nyeri (-) PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS Genitalia eksterna Inspekulo VT : dbn. teraba massa padat dengan pole atas 1 jari bawah pusat. Nadi Frek. immobile. Cavum Douglas : tidak menonjol. F/A (+) : UT AF > BB. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG 29-6-2010 Kandung kemih terisi baik Uterus membesar dengan ukuran 12. Nafas Temperature : 88 x / menit : 20 x/ menit : 36. dengan permukaan tidak rata. 25 .5 Celcius Sianosis Dispnu : (-) : (-) : (-) Edema PEMERIKSAAN FISIK : Kepala Leher Thorax Abdomen : dbn.5 x 7. immobile. ttb massa. teraba massa padat pole sebesar kehamilan 22-24 minggu. tampak bekas operasi lama. darah(-).Frek. conjuntiva pucat : dbn : cor/ pulmo dbn : Soepel.4 cm. dengan permukaan tidak rata. erosi (-). dan pole bawah setentang sympisis.

DIAGNOSA BANDING : • • Mioma Uteri Adenomiosis : : Mioma Uteri Laparatomi Diagnosis Kerja Rencana Lapor supv. multipel. Kamar Bedah Dr.K à ACC PERSIAPAN OPERASI : Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit Tes Fungsi Hati : 9. BIN.9 % : 11. Ruangan Dr.8 x 4. Sp.OG.OG à ACC Lapor supv. Sp.2 gr % : 31.Tampak gambaran hypoechoic seperti kumparan.000/ mm3 : dbn Tes Fungsi Ginjal : dbn Urine rutin KGD puasa KGD 2 jam pp HST Foto thorax EKG : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn : dbn/ tidak ada kontra indikasi operasi 26 . Tidak tampak gambaran anechoic di adneksa kanan dan kiri Kesan : Mioma uteri multipel.080/ mm3 : 394.4 cm. intra uterine dengan terbesar 5. MOP.

I. ovarium kiri tidak ada. Ligamentum kiri dan kanan ditembus dan dibuat window. dilakukan aspirasi pus. Evaluasi tuba dan ovarium kiri. pecah keluar pus berwarna kehijauan. dengan perlengketan ke uterus dan daerah abses retroperitoneal. Kemudian diputuskan untuk dilakukan total abdominal histerektomi dan salfingo-ooforektomi dekstra. 27 . tuba dalam batas normal. gunting dan ikat.Pap’s smear Kuretase bertingkat batas normal BNO/IVP : Pap gr. perlengketan berhasil dibebaskan. normal smear : endometrium dan endoserviks dalam : massa pelvis yang mengindentasi buli-buli. sebesar kepala bayi. intramural dan subserosum. fasia. Dilakukan pembebasan perlengketan. Fungsi kedua ginjal baik. LAPORAN OPERASI TANGGAL 19 JULI 2010 LAPORAN TOTAL ABDOMINAL HISTEREKTOMI + SALFINGOOOFOREKTOMI DEKTRA A/I MIOMA UTERI + TUBO-OVARIAN ABCESS • Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik • Di lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada lapangan operasi dan ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi • Di bawah general anasthesi di lakukan insisi kutis secara midline di bawah pusat di lanjutkan subkutis. tidak tampak tandatanda pembendungan. otot dikuakkan secara tumpul dan peritoneum di potong ke atas dan ke bawah kemudian dilakukan identifikasi uterus tampak uterus membesar dengan mioma multipel. • • Ligamentum rotundum kiri dan kanan diklem. Evaluasi tuba dan ovarium kanan: tampak abses sebesar tinju dewasa.

Keadaan ibu paska operasi stabil. puncak vagina di jahit secara kontinyu • Kontrol perdarahan à taa.9% sampai bersih. kemudian uterus dipancung setinggi portio. Movicox supp/8 jam/rektal 28 . • Uterus disusuri ke bawah hingga mencapai arteri uterina.v. klem gunting dan ikat. gunting ikat. • Identifikasi portio. Metronidazole drips/8 jam i. • • • INSTRUKSI: ∗ ∗ ∗ TERAPI:      Awasi VS dan tanda pendarahan Periksa Hb post operasi jika < 8gr% à tranfusi Mobilisasi bertahap Kateter menetap IVFD RL/D5% à 30 gtt/i Ceftazidime 1 gr/12 jam i.• Ligamentum infundibulopelvikum kiri dan kanan diklem. Identifikasi arteri uterina. Cavum abdomen dibersihkan dengan NaCl 0. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.v.

FOLLOW UP PASKA OPERASI TAH + SOD A/I MIOMA UTERI + TOA 21/7/2010 Sensorium Tekanan darah Frek nadi Frek nafas Temperatur Luka operasi 80 x/i 20 x/i 37’c Tertutup verban P/V Volume urine Cukup 82x/i 20x/i 37’c Tertutup verban Cukup 80x/i 20x/i 37’c Tertutup verban Cukup Cukup 80x/i 20x/i 37’c Kering CM 110/70 22/7/2010 CM 110/80 23/7/2010 CM 120/80 24/7/2010 CM 120/80 29 .

850/ mm3 Trombosit : 549.950/ mm3 30 .000/ mm3  Dilakukan transfusi PRC 2 kantong.1 % : 11. Metronidazol e drips /8 jam Movicox supp/ 8 jam /12jam Asam mefenamat 3 /8 x 500 Vit 1 B complex 3 x /8 mefenamat complex 3 x PBJ Laboratorium Post Operasi Hb Ht Leukosit : 6.9 gr % : 26 % : 11.v.Terapi Kateter menetap Aff kateter Aff Infus Klindamisin 3 x 300 mg IVFD RL/D5% Ceftazidine 1gr e jam Asam 3 x 500 Vit 1 B Metronidazol drips IVFD RL/D5% à 20 gtt/i à 30 gtt/i Ceftazidime 1gr/12jam i. Metronidazol e jam Movicox supp/ 8 jam Transamin amp/8jam drips Ceftazidime 1gr/12jam i.v.7 gr % : 23. Laboratorium Post Operasi Hb Ht Leukosit : 9.

+ 1 tahun ini. 4-5 x ganti doek/hari. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama benjolan diperut. vol. APK: 8 thn. Adam Malik Medan tanggal 16-07-2010 dengan diagnosis preoperatif Mioma Uteri. VT: UT AF > BB. Pemeriksaan ginekologi dijumpai. 41 thn. yang datang ke RSUP H. menikah 1x: usia 24 thn. inspekulo: tidak dijumpai kelainan. ANALISIS KASUS Telah dilaporkan kasus Ny R. P1A0. immobile. teraba massa padat pole sebesar kehamilan 22-24 minggu. Nyeri perut (+). Haid terakhir: 1007-2010. dengan permukaan 31 . disertai riwayat haid banyak dan lama (+) 4 bulan ini. permukaan tidak rata. teraba massa padat dengan pole atas 1 jari bawah pusat. pekerjaan suami: wiraswasta. dan pole bawah setentang sympisis. Riwayat keluar darah dari kemaluan di luar siklus haid (-).Trombosit : 373.000/ mm3 Os dirawat selama 4 hari setelah operasi dan PBJ. Pemeriksaan fisik didapatkan dari abdomen: soepel.

Indikasi operasi pada pasien ini adalah adanya perdarahan abnormal (terjadi pada 35-50% pasien mioma) dan nyeri kronik nyeri perut (terjadi pada 65% pasien mioma) dan anemia akibat perdarahan kronik. Mioma sebagai penyebab tunggal dari infertilitas jarang dijumpai (3%) dan sering dijumpai penyebab lain infertilitas pada pasien mioma. Laboratorium menunjukkan Hb 9.2 gr %.4 cm. Dari anamnesis didapatkan usia pasien 41 tahun dimana 40-50% mioma ditemukan pada usia 40 tahun. Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan ginekologi didapatkan massa padat dengan pole atas 1 jari bawah pusat. ttb massa. multipel. kesan mioma uteri multipel. Dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan didapatkan kesan mioma uteri multipel. Ditetapkan diagnosis kerja yaitu mioma uteri dan os direncanakan laparotomi untuk dilakukan histerektomi. immobile. dan pole bawah setentang sympisis. Cavum Douglas : tidak menonjol. Didapatkan perdarahan abnormal berupa menoragia dan dan riwayat infertilitas (ditemukan pada 27-40% pasien mioma). intra uterine dengan terbesar 5. Pasien sebelumnya sudah pernah operasi dan dilakukan miomektomi dengan tujuan mempertahankan fertilitas. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditetapkan diagnosis banding yaitu mioma uteri dan adenomiosis. nyeri (-).8 x 4. immobile. Durante operasi ditemukan adanya abses tubo ovarial sebesar tinju dewasa. Parametrium kanan dan kiri : lemas. dimana miomektomi bukanlah terapi definitif.5 x 7. Tindakan operatif yang dipilih adalah histerektomi karena didapatkan mioma uteri yang multipel berdasarkan hasil pemeriksaan.4 cm. Sebelumnya pada tahun 1997 os pernah operasi atas indikasi mioma uteri dan dilakukan miomektomi. tampak gambaran hypoechoic seperti kumparan.tidak rata. walaupun sebelumnya sudah ditemukan mioma saat pasien berusia 28 tahun. nyeri (-). Pemeriksaan USG didapatkan uterus membesar dengan ukuran 12. permukaan tidak rata. Usia pasien 41 tahun dan pasien tidak membutuhkan lagi fungsi reproduksi. Pada pasien ini diagnosis abses tubo ovarial tidak bisa 32 .

v. Dari anamnesis tidak didapatkan adanya keluhan berupa nyeri perut yang menetap. yang bertambah dengan aktivitas fisik atau coitus. Dilakukan aspirasi pus dari abses dan dilakukan kultur dan tes sensitivitas.ditegakkan sebelum operasi. Menurut literatur. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan palpasi abdomen yang tegang dan nyeri serta tidak ada nyeri pada pemeriksaan ginekologi. riwayat keputihan yang banyak. Pemeriksaan USG tidak menunjukkan adanya massa di adneksa. dan riwayat demam. Dari laboratorium didapatkan lekosit 11. 33 . dan Klindamisin 3 x 300 mg. Pada pasien ini diberikan terapi regimen B dengan pemberian Ceftazidime 1 g/12 jam i. spektrum gejala dan tanda klinis abses tuboovarial sangat bervariasi dari tanpa gejala pada wanita dengan massa adneksa hingga gejala abdomen akut dan syok septik. Setelah pasien pulang diberikan terapi Metronidazole 2 x 500 mg dan Klindamisin 3 x 300 mg selama 14 hari.080/mm3 yang sedikit meningkat dari nilai normal. Pada pasien ini tidak didapatkan diagnosis abses tubo ovarial.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->