MAKALAH MANAJEMEN REKAM MEDIS

JENIS-JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

DOSEN NURYATI, AMD, S.FARM

Disusun Oleh :
1. Agustina Maria Yoseva 2. Argentina Moniz

3. Ovita Yanuar 4. Novi Anjarsari Utami

KONSENTRASI SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAN REKAM MEDIK PROGRAM STUDY KESEHATAN MASYARAKAT SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURYA GLOBAL YOGYAKARTA 2010 KATA PENGANTAR
i

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang mana atas karunia dan hidayahnya pembuatan makalah Manajemen Rekam Medis ini selesai tepat pada waktunya. Tugas makalah ini di buat untuk memberikan penjelasan tentang Jenis-Jenis Formulir Rekam Medis. Tujuan pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Manajemen Rekam Medis. Kesempatan kali ini kami mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini. Tak lupa kami mengucapkan kepada temanteman yang ikut membantu baik secara langsung maupun tak langsung. Kami sadar makalah ini masih terdapat kekurangan, maka dari itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangaun dan demi kesepurnaan makalah ini. Kami mengucapkan terima kasih.

Penulis,

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................

ii

KATA PENGANTAR ................................................................................. DAFTAR ISI ...............................................................................................

ii iii

BAB I

PENDAHULUAN .......................................................................

A................................................................................Latar Belakang

................................................................................................2 B.............................................................................................Tujuan Makalah.. C.............................................................................................Manfaat Makalah D.............................................................................................Rumusan Masalah

BAB II PEMBAHASAN ............................................................................

A................................................................................Pengertian

................................................................................................7
B................................................................................Tujuan Pembuatan

................................................................................................

C.............................................................................................Jenis-Jenis

BAB IV PENUTUP ...................................................................................

10

A................................................................................Kesimpulan

................................................................................................10
B................................................................................Saran

10

DAFTAR PUSTAKA

iii

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Dewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan begitu tergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi. Bahkan ada suatu pernyataan umum bahwa siapa yang ingin menguasai dunia, maka kuasailah informasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn dalam Martono (1997) bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya, namun lebih dari 50% tenaga kerja bekerja di kantor dan 80% di antaranya bekerja sebagai pengelola informasi.Sebagai akibat dari ketergantungan terhadap informasi, maka peranan rekod juga ikut meningkat pula, karena rekod merupakan rekaman informasi. Dengan demikian pandangan kita terhadap rekod selayaknya tidak lagi hanya sebagai tumpukan kertas saja, melainkan sebagai sumber informasi. Karena pada dasarnya rekod adalah rekaman informasi. Salah satu aspek kehidupan manusia yang tergantung terhadap informasi adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilakukan melalui rumah sakit. Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan berhasil guna, diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan melalui manajemen rumah sakit. Sebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, pasien rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan, melalui rumah sakit, bertanggung jawab akan mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada semua pasien. Pemerintah mendelegasikan tanggung jawabnya kepada staf di rumah sakit.. Rumah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. Sebagai suatu lembaga yang melayani kesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan menghasilkan rekod yang disebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam medis berisi informasi yang
iv

berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan dan perawatan pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medis pasien. Keberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat digunakan sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan, yang oleh Benjamin (1980) disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik secara umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter, dan bagi rumah sakit. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan, pemalsukan data yang ada di dalam rekam medis, ataupun dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator mutu rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan pemenuhan aspek persyaratan hukum. Permasalahan tersebut perlu dipecahkan melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini. Pengelolaan rekam medis yang sesuai dengan semestinya, akan menghasilkan suatu hasil dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai sumber informasi yang bermutu, yakni faktual, lengkap, dan tepat waktu. Rekam Medis suatu rumah sakit adalah merupakan rekod yang pengelolaannya harus disesuaikan dengan ketentuan, petunjuk dan pedoman yang berlaku pada pengelolaan rekod pada umumya. Surat Edaran nomor HK.00.06.1.5.01660 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit. B. TUJUAN MAKALAH Untuk mengetahui lebih lanjut tentang jenis-jenis formulir Rekam Medis yang ada di Rumah sakit. C. MANFAAT MAKALAH Untuk menambah wawasan pembaca tentang jenis-jenis formulir rekam medis.
v

D. RUMUSAN MASALAH 1. Pengertian formlir? 2. Tujuan pembuatan formulir? 3. Jenis-jenis formulir?

BAB II
vi

PEMBAHASAN A. PENGERTIAN Pengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (1998) adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasan untuk tujuan tertentu. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran tercetak yang telah ditetapkan, yang mempunyai kolom-kolom atau lajur-lajur, dengan judul-judul tertentu yang diisi dengan data atau informasi dan merupakan sarana komunikasi perkantoran. Disain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen formulir. penetapan manajemen formulir merupakan kontrol terhadap keseluruhan atas proses permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan, penyebaran, pemeriksaan, dan pemusnahan formulir (Kennedy, 1998). Dan Martono (1997) menyebutkan bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan perencanaan dan pengendalian formulir, produksi, serta penggunaan formulir secara sistematik. Diamon (1995) menyebutkan manajemen formulir berfungsi untuk pertangggungjawaban atas penciptaan, disain, revisi, dan kontrol terhadap keseluruhan formulir di dalam suatu organisasi. Menurut Diamond manajemen formulir meliputi analisis kebutuhn pengguna untuk menentukan formulir seperti apa yang dibutuhkan, mendisain formulir yang terbaik sesuai dengan kebutuhan, dan menjamin formulir tersebut dapat dihasilkan seeffisien mungkin dan sesuai dengan kebutuhan pengguna.

B. TUJUAN PEMBUATAN Disain formulir bertujuan untuk dapat menciptakan formulir yang benarbenar sesuai dengan kebutuhan dan keperluan. Menurut Irawan (1998) disain formulir yang baik akan menghasilkan suatu formulir yang mudah untuk dibaca dan dipahami, diisi, serta diberkaskan. Dan dijelaskan bahwa di dalam melakukan perencanaan formulir perlu dipertimbangkan fungsi dan fisik dari formulir. Dalam pertimbangan fungsi, yang diperhatikan adalah:

vii

a) Maksud dan tujuan dari pembuatan formulir, harus dapat mengarahkan dari

awal hingga akhir pekerjaan.

b) Menentukan keterangan-keterangan apa saja yang harus dicakup, sesuai

informasi apa saja yang ingin diperjelas oleh formulir tersebut.

c) Nama formulir harus menunjukkan tujuannya. d) Tahap-tahap item pada pokoknya harus berupa arus normal pekerjaan dan item

yang berhubunggan harus dikelompokkan.

e) Memiliki bentuk yang umum berlaku. Sedangkan pertimbangan fisik formulir

adalah meliputi: berat kertas, kualitas kertas, serta kerta, warna kertas, dan ukuran kertas. C. JENIS-JENIS Formulir yang dibuat untuk rekam medis pasien, adalah yang berisi isian untuk data-data yang diperlukan yang sesuai dengan kebutuhan seseorang penderita untuk tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh rumah sakit. Depkes (1991) memperinci formulir-formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien rawat inap. Formulir rekam medis rawat jalan biasanya dalam bentuk kartu, yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien, yang berisi informasi identitas pasien dan lembaran ringkasan poliklinik. Kartu Pemeriksaan Pasien ini digunakan sebagai dasar dalam menyiapkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

viii

Informasi yang dimintakan untuk identitas pasien, antara lain: Nomor Rekam Medis Jenis Kelamin Nama Pasien Pendidikan Nama Ayah Pekerjaan
Nama Ibu

Status Perkawinan Alamat Agama Tempat dan Tanggal lahir Asuransi Lembaran ringkasan poliklinik, misalnya: Tanggal kunjungan Poliklinik yang melayani
ix

 Diagnosis Tindakan yang diberikan Dokter yang menangani Contoh formulir rawat jalan dapat dilihat pada lampiran 5 (RM 1 s/d 3) Formulir rekam medis pasien rawat inap banyak sekali jenisnya, tergantung dari tingkat kemampuan rumah sakit di dalam melakukan tindakan medis kepada pasien (khususnya pelayanan spesialistik/subspesialistik). Namun pada prinsipnya rumah sakit harus menyiapkan rekam medis yang dikategorikan sebagai rekam medis dasar, sedangkan lembaran lain yang menyangkut tindakan spesialistik/subspesialistik dapat dikembangkan sesuai dengan kemampua pelayanan rumah sakitnya. Formulir rekam medis dasar tersebut terdiri dari lembaran umum dan lembaran khusus. Lembaran Umum Misalnya: Ringkasan Masuk dan Keluar Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Lembaran Grafik Surat Permintaan Rawat Perjalanan Penyakit atau Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan Catatan Perawatan/Bidan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rongtgen Resume Keluar Lembaran Khusus, misalnya: Lembaran Kontrol Istimewa Laporan Operasi Laporan Anestesi Riwayat Kehamilan Catatan/Laporan Persalinan Identifikasi Bayi

Contoh formulir rawat inap tersebut dapat dilihat pada lampiran 5 (RM 1 s/d RM 20) Depatemen Kesehatan dalam mengumpulkan data dari seluruh rumah sakit di Indonesia melalui Sistem Pelaporan Rumah Sakit, menggunakan berbagai macam formulir, yaitu:
a) Formulir RL1, Data Kegiatan Rumah Sakit. Rekapitulasi yang mencakup berbagai

kegiatan rumah sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan radiology, pengujian kesehatan, rujukan rehabilitasi medis, latihan kerja, keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dan sebagainya.
b) Formulir RL.2a, Data Kesehatan Morbiditas Pasien Rawat Inap Memuat data

kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masingmasingkelompok penyakit.
c)

Formulir RL.2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan. Memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut golongan umur dan menurut seks dari kasus tersebut dan jumlah kunjungan.

d) Formulir RL.2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Memuat data

keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit

e) Formulir RL.2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan. Memuat

data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit.

f) Formulir RL2c, Data Status Immunisasi Memuat data status immunisasi sebagai

lampiran dari formulir RL2a

g)

Formulir RL3, Data Inventarisasi Rumah Sakit Memuat data identitas rumah sakit, surat izin, penyelenggara, direktur rumah sakit, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat jalan.

h) Formulir RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit Memuat data jumlah tenaga yang

bekerja di rumah sakit menurut kualifikasi pendidikan dan status kepegawaian.

i) Formulir 5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit Memuat data jumlah dan jenis

peralatan medis menurut sumber pengadaan dan kondisi

xi

j)

Formulir data individual mengenai penyakit pasien rawat inap, terdiri dari 3 macam: -Formulir 2.1, untuk pasien umum : data individual Formulir 2.2, untuk pasien obstetric: morbiditas Formulir 2.3, untuk bayi baru lahir/lahir mati: pasien rawat inap Formulir 4.a, data individual ketenagaan rumah sakit Desain output kartu indeks utrama pasien (KIUP) Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat, maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien. KIUP merupakan kunci utama tiap pasien yang mutlak harus dibuat.

Desain output kwitansi daftar periksa Desain output kwitansi daftar periksa diserahkan pada pasien yang menunjukkan bahwa pasien telah melakukan transaksi daftar untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di poliklinik dan berhak mendapatkan pelayanan di poliklinik yang ditunjukkan dengan jelas melalui tanggal kunjungan serta nomor urut daftar yang mempermudah dalam identifikasi pasien.

xii

Desain output kartu identitas berobat (KIB) Output kartu identitas berobat merupakan output yang diserahkan kepada pasien sebagai tanda pengenal pasien apabila pasien melakukan kunjungan ulang dan melakukan transaksi pendaftaran diloket pendaftaran sebelum mendapatkan pelayanan medis di poliklinik

Inforrmasi catatan medis Informasi catatan medis menjadi informasi yang dibutuhkan dokter saat mekukan pelayanan medis khusunya untuk kepentingan kesinambungan pelayanan medis pada pasien. Informasi catatan medis ini menerangkan kronologi atau urutan status kesehatan dan pengobatan pasien sehingga mempermudah bagi dokter untuk pemberian kesinambungan pelayanan untuk menentukan pengobatan, perawatan serta diagnosis dan tindakan yang tepat.

xiii

Disamping itu informasi ini juga berfungsi sebagai salah satu syarat tertib administrasi dalam pengelolaan dokumen rekam medis untuk peeningkatan mutu pelayanan. Catatan medis dapat digunakan sebagai bahan bukti dalam penegakan kebenaran dan keadilan di pengadilan apabila diperlukan sebagai bahan bukti untuk menujukkan bahwa prosedur dan pengobatan yang dilakukan sesuai dengan prosedur yang benar.

Laporan obat-obat pada resep Laporan obat-obat pada resep menunjukkan obat-obat yang digunakan oleh dokter saat menuliskan resep obat pada pasien. Informasi ini dapat digunakan dalam pengambilan keputusan untuk penyediaan obat-obat di Apotik Rumah Sakit. Dengan tersedianya semua obat-obat yang biasanya digunakan oleh dokter saat memberikan
xiv

resep, maka diharapkan semua resep dapat dilayani oleh pihak Rumah Sakit yang akan lebih membawa keuntungan dan dapat menambah penghasilan Rumah Sakit.

Laporan penyakit

xv

Laporan penyakit menunjukkan tentang penyakit - penyakit atau kasus-kasus yang dilayani pada poliklinik penyakit dalam. Dari laporan ini dapat diketahui peringkat sepuluh besar penyakit rawat jalan pada poliklinik penyakit dalam / periode. Laporan ini dapat digunakan untuk pengambilan keputusan dalam perencanaan sumber daya yang akan dan harus disediakan seperti penambahan tenaga spesialis tertentu atau penambahan alat-alat canggih dan sarana prasarana lain untuk memenuhi kebutuhan klien dalam pemberian pelayanan medis rawat jalan poliklinik penyakit dalam. Laporan pelayanan dokter

Laporan pelayanan dokter menunjukkan produktifitas SMF atau staf medis fungsional pemberi pelayanan medis pada poliklinik penyakit dalam. Laporan diatas menunjukkan juga beban kerja seorang dokter dalam satu periode tertentu sehingga dapat digunakan sebagai salah satu dasar dalam pemberian reward atau imbal jasa serta penentuan pemberian ijin / cuti kerja.

xvi

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Pengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (1998) adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasan untuk tujuan tertentu. Disain formulir bertujuan untuk dapat menciptakan formulir yang benarbenar sesuai dengan kebutuhan dan keperluan. Formulir yang dibuat untuk rekam medis pasien, adalah yang berisi isian untuk datadata yang diperlukan yang sesuai dengan kebutuhan seseorang penderita untuk tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh rumah sakit. Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. output kwitansi daftar periksa diserahkan pada pasien yang menunjukkan bahwa pasien telah melakukan transaksi daftar untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di poliklinik dan berhak mendapatkan pelayanan di poliklinik yang ditunjukkan dengan jelas melalui tanggal kunjungan serta nomor urut daftar yang mempermudah dalam identifikasi pasien. Desain output kwitansi daftar periksa diserahkan pada pasien yang menunjukkan bahwa pasien telah melakukan transaksi daftar untuk melakukan pemeriksaan kesehatan di poliklinik dan berhak mendapatkan pelayanan di poliklinik yang ditunjukkan dengan jelas melalui tanggal kunjungan serta nomor urut daftar yang mempermudah dalam identifikasi pasien. Output kartu identitas berobat merupakan output yang diserahkan kepada pasien sebagai tanda pengenal pasien apabila pasien melakukan kunjungan ulang dan melakukan transaksi pendaftaran diloket pendaftaran sebelum mendapatkan pelayanan medis di poliklinik.

B. SARAN

xvii

Sebaiknya petugas Rekam medis lebih memperhatikan dalam pengisian formulir Rekam Medis dan lebih teliti dalam pengisian data pribadi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

http://www.scribd.com/doc/17640215/Studi-Tentang-Pengelolaan-Rekam-

Medis-Pasien-RS#open_download
http://webcache.googleusercontent.com/search?

q=cache:91rwWdnBZIQJ:husinrm.files.wordpress.com/2008/08/sekilaspandang-sistem-pelaporan.doc+macammacam+formulir+rekam+medis&cd=5&hl=id&ct=clnk&gl=id
http://agungrakhmawan.wordpress.com/2010/06/07/rekam-medis-permenkes-

no-269menkes-periii2008/ http://ranocenter.blogspot.com/2007/06/formulir-rekam-medis-tanggap darurat.html

xviii