Pengertian Perawatan Luka Perinium Perawatan adalah proses pemenuhan kebutuhan dasar manusia (biologis, psikologis, sosial dan

spiritual) dalam rentang sakit sampai dengan sehat (Aziz, 2004). Perineum adalah daerah antara kedua belah paha yang dibatasi oleh vulva dan anus (Danis, 2000). Post Partum adalah selang waktu antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil (Mochtar, 2002). Perawatan perineum adalah pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi vulva dan anus pada ibu yang dalam masa antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ genetik seperti pada waktu sebelum hamil.

Tujuan Perawatan Perineum Tujuan perawatan perineum menurut Hamilton (2002), adalah mencegah terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan. Sedangkan menurut Moorhouse et. al. (2001), adalah pencegahan terjadinya infeksi pada saluran reproduksi yang terjadi dalam 28 hari setelah kelahiran anak atau aborsi.

Bentuk Luka Perineum Bentuk luka perineum setelah melahirkan ada 2 macam yaitu : 1. Rupture Rupture adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat proses persalinan. Bentuk rupture biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan. (Hamilton, 2002). 2. Episotomi

Episiotomi adalah sebuah irisan bedah pada perineum untuk memperbesar muara vagina yang dilakukan tepat sebelum keluarnya kepala bayi (Eisenberg, A., 1996). Episiotomi, suatu tindakan yang disengaja pada perineum dan vagina yang sedang dalam keadaan meregang. Tindakan ini dilakukan jika perineum diperkirakan akan robek teregang oleh kepala janin, harus dilakukan infiltrasi perineum dengan anestasi lokal, kecuali bila pasien sudah diberi anestasi epiderual. Insisi episiotomi dapat dilakukan di garis tengah atau mediolateral. Insisi garis tengah mempunyai keuntungan karena tidak banyak pembuluh darah besar dijumpai disini dan daerah ini lebih mudah diperbaiki (Jones Derek, 2002). Pada gambar berikut ini dijelaskan tipe episotomi dan rupture yang sering dijumpai dalam proses persalinan yaitu : 1. Episiotomi medial 2. Episiotomi mediolateral Sedangkan rupture meliputi 1. Tuberositas ischii 2. Arteri pudenda interna 3. Arteri rektalis inferior

Gambar 1. Tipe-Tipe Episiotomi

Lingkup Perawatan Lingkup perawatan perineum ditujukan untuk pencegahan infeksi organ-organ reproduksi yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme yang masuk melalui vulva yang terbuka atau akibat dari perkembangbiakan bakteri pada peralatan penampung lochea (pembalut) (Feerer, 2001). Sedangkan menurut Hamilton (2002), lingkup perawatan perineum adalah 1. Mencegah kontaminasi dari rektum 2. Menangani dengan lembut pada jaringan yang terkena trauma 3. Bersihkan semua keluaran yang menjadi sumber bakteri dan bau.

Waktu Perawatan Menurut Feerer (2001), waktu perawatan perineum adalah

1. Saat mandi Pada saat mandi, ibu post partum pasti melepas pembalut, setelah terbuka maka ada kemungkinan terjadi kontaminasi bakteri pada cairan yang tertampung pada pembalut, untuk itu maka perlu dilakukan penggantian pembalut, demikian pula pada perineum ibu, untuk itu diperlukan pembersihan perineum. 2. Setelah buang air kecil Pada saat buang air kecil, pada saat buang air kecil kemungkinan besar terjadi kontaminasi air seni padarektum akibatnya dapat memicu pertumbuhan bakteri pada perineum untuk itu diperlukan pembersihan perineum. 3. Setelah buang air besar. Pada saat buang air besar, diperlukan pembersihan sisa-sisa kotoran disekitar anus, untuk mencegah terjadinya kontaminasi bakteri dari anus ke perineum yang letaknya bersebelahan maka diperlukan proses pembersihan anus dan perineum secara keseluruhan.

Penatalaksanaan 1. Persiapan a. Ibu Pos Partum Perawatan perineum sebaiknya dilakukan di kamar mandi dengan posisi ibu jongkok jika ibu telah mampu atau berdiri dengan posisi kaki terbuka. b. Alat dan bahan Alat yang digunakan adalah botol, baskom dan gayung atau shower air hangat dan handuk bersih. Sedangkan bahan yang digunakan adalah air hangat, pembalut nifas baru dan antiseptik (Fereer, 2001). 2. Penatalaksanaan

Perawatan khusus perineal bagi wanita setelah melahirkan anak mengurangi rasa ketidaknyamanan, kebersihan, mencegah infeksi, dan meningkatkan penyembuhan dengan prosedur pelaksanaan menurut Hamilton (2002) adalah sebagai berikut: a. Mencuci tangannya b. Mengisi botol plastik yang dimiliki dengan air hangat c. Buang pembalut yang telah penuh dengan gerakan ke bawah mengarah ke rectum dan letakkan pembalut tersebut ke dalam kantung plastik. d. Berkemih dan BAB ke toilet e. Semprotkan ke seluruh perineum dengan air f. Keringkan perineum dengan menggunakan tissue dari depan ke belakang. g. Pasang pembalut dari depan ke belakang. h. Cuci kembali tangan 3. Evaluasi Parameter yang digunakan dalam evaluasi hasil perawatan adalah: a. Perineum tidak lembab b. Posisi pembalut tepat c. Ibu merasa nyaman

Faktor yang Mempengaruhi Perawatan Perineum 1. Gizi Faktor gizi terutama protein akan sangat mempengaruhi terhadap proses penyembuhan luka pada perineum karena penggantian jaringan sangat membutuhkan protein.

2. Obat-obatan a. Steroid : Dapat menyamarkan adanya infeksi dengan menggangu respon inflamasi normal. b. Antikoagulan : Dapat menyebabkan hemoragi. c. Antibiotik spektrum luas / spesifik : Efektif bila diberikan segera sebelum pembedahan untuk patolagi spesifik atau kontaminasi bakteri. Jika diberikan setelah luka ditutup, tidak efektif karena koagulasi intrvaskular. 3. Keturunan Sifat genetik seseorang akan mempengaruhi kemampuan dirinya dalam penyembuhan luka. Salah satu sifat genetik yang mempengaruhi adalah kemampuan dalam sekresi insulin dapat dihambat, sehingga menyebabkan glukosa darah meningkat. Dapat terjadi penipisan protein-kalori. 4. Sarana prasarana Kemampuan ibu dalam menyediakan sarana dan prasarana dalam

perawatan perineum akan sangat mempengaruhi penyembuhan perineum, misalnya kemampuan ibu dalam menyediakan antiseptik. 5. Budaya dan Keyakinan Budaya dan keyakinan akan mempengaruhi penyembuhan perineum,

misalnya kebiasaan tarak telur, ikan dan daging ayam, akan mempengaruhi asupan gizi ibu yang akan sangat mempengaruhi penyembuhan luka.

Dampak Dari Perawatan Luka Perinium Perawatan perineum yang dilakukan dengan baik dapat menghindarkan hal berikut ini : 1. Infeksi

Kondisi perineum yang terkena lokia dan lembab akan sangat menunjang perkembangbiakan bakteri yang dapat menyebabkan timbulnya infeksi pada perineum. 2. Komplikasi Munculnya infeksi pada perineum dapat merambat pada saluran kandung kemih ataupun pada jalan lahir yang dapat berakibat pada munculnya komplikasi infeksi kandung kemih maupun infeksi pada jalan lahir. 3. Kematian ibu post partum Penanganan komplikasi yang lambat dapat menyebabkan terjadinya

kematian pada ibu post partum mengingat kondisi fisik ibu post partum masih lemah (Suwiyoga, 2004). http://creasoft.wordpress.com/2008/04/21/perawatan-luka-perineum-pada-post-partum/

Perawatan masa nifas adalah perawatan terhadap wanita hamil yang telah selesai bersalin sampai alat-alat kandungan kembali seperti sebelum hamil, lamanya kira-kira 6-8 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genitelia baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. Perawatan masa nifas dimulai sebenarnya sejak kala uri dengan menghindarkan adanya kemungkinan-kemungkinan perdarahan post partum dan infeksi. Bila ada perlukaan jalan lahir atau luka bekas episiotomi, lakukan penjahitan dan perawatan luka dengan sebaik-baiknya. Penolong persalinan harus tetap waspada sekurang-kurangnya 1 jam sesudah melahirkan, untuk mengatasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partum. I. Perawatan luka episiotomi

Tindakan episiotomi adalah pengguntingan jaringan yang terletak di antara lubang kemaluan (vagina) dan anus. Tujuannya untuk memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan proses lahirnya bayi. Jika persalinan normal sampai memerlukan tindakan episiotomi, ada beberapa hal yang harus dilakukan agar proses pemulihan berlangsung seperti yang diharapkan. Perawatan luka bekas jahitan sangat penting karena luka bekas jahitan jalan lahir ini dapat menjadi pintu masuk kuman dan menimbulkan infeksi, ibu menjadi demam , luka basah dan jahitan terbuka, bahkan ada yang mengeluarkan bau busuk dari jalan lahir. Perawatan luka jalan lahir dilakukan sesegera mungkin setelah 6 jam dari persalinan normal. Ibu akan dilatih dan dianjurkan untuk mulai bergerak duduk dan latihan berjalan.Tentu saja bila keadaan ibu cukup stabil dan tidak mengalami komplikasi misalnya tekanan darah tinggi atau pendarahan1

Persiapan dan cara merawat luka episiotomi 1. 2. 3. 4. 5. Siapkan air hangat Sabun dan waslap Handuk kering dan bersih Pembalut ganti yang secukupnya Celana dalam yang bersih

Cara merawat luka episiotomi:

1. Lepas semua pembalut dan cebok dari arah depan ke belakang. 2. Waslap di basahi dan buat busa sabun lalu gosokkan perlahan waslap yang sudah ada busa sabun tersebut ke seluruh lokasi luka jahitan. Jangan takut dengan rasa nyeri, bila tidak di bersihkan dengan benar maka darah kotor akan menempel pada luka jahitan dan menjadi tempat kuman berkembang biak. 3. Bilas dengan air hangat dan ulangi sekali lagi sampai yakin bahwa luka benar benar bersih. Bila perlu lihat dengan cermin kecil. 4. Kenakan pembalut baru yang nyaman, celana dalam yang bersih dari bahan katun. Setelah buang air kecil dan besar atau pada saat hendak mengganti pembalut darah nifas, bersihkan vagina dan anus dengan air seperti biasa. Jika ibu benar-benar takut untuk menyentuh luka jahitan disarankan untuk duduk berendam dalam larutan antiseptik selama 10 menit. Dengan begitu, kotoran berupa sisa air seni dan feses juga akan hilang. 5. Segera mengganti pembalut jika terasa darah penuh, semakin bersih luka jahitan maka akan semakin cepat sembuh dan kering. Lakukan perawatan yang benar setiap kali ibu buang air kecil atau saat mandi dan bila terasa pembalut sudah penuh. 6. Konsumsi makanan bergizi dan berprotein tinggi agar luka jahitan cepat sembuh. Terutama ikan, ayam, daging dan telur. Kecuali bila ibu alergi dengan jenis protein hewani tersebut. 7. Untuk menghindari rasa sakit kala buang air besar, ibu dianjurkan memperbanyak konsumsi serat seperti buah-buahan dan sayuran. Dengan begitu tinja yang dikeluarkan menjadi tidak keras dan ibu tak perlu mengejan. 8. Jangan pantang makanan, ibu boleh makan semua makanan kecuali jamu yang tidak dapat dipertanggungjawabkan produksinya. Dan sebaiknya berkonsultasi dengan dokter atau bidan bila disaranakan untuk minum jamu oleh keluarga. 9. Untuk menahan rasa sakit akibat proses jahitan, dokter akan memberikan obat penahan rasa sakit. 10. Dengan kondisi robekan yang terlalu luas pada anus, hindarkan banyak bergerak pada minggu pertama karena bisa merusak otot-otot perineum. Banyak-banyaklah duduk dan berbaring. Hindari berjalan karena akan membuat otot perineum bergeser. 11.Jika kondisi robekan tidak mencapai anus, ibu disarankan segera melakukan mobilisasi setelah cukup beristirahat. 12. Bila memang dianjurkan dokter, luka di bagian perineum dapat diolesi salep antibiotik. 13. Lakukan senam nifas. Yaitu senam untuk ibu setelah melahirkan, boleh mengangkat kaki saat tiduran secara bergantian. Kaki boleh diangkat satu latihan jalan dengan posisi badan lurus jangan membungkuk. Boleh jongkok pelan pelan. Jangan kuatir jahitan akan lepas karena jahitan sangat kuat. Lepas karena ibu

tidak rajin membersihkan luka jahitan sehingga terjadi infeksi. Atau pada beberapa kasus yang sangat jarang ibu alergi benang jahitan tersebut.1

Ada beberapa catatan yang perlu diketahui: Luka jahitan memang akan terasa sedikit nyeri Jangan cemas, rasa nyeri ini akibat terputusnya jaringan syaraf dan ringan otot , namaun semakin sering di gerakkan maka nyeri akan berkurang. Bila ibu hanya berbaring terus menerus dan takut bergerak karena nyeri akan menghambat proses penyenbuhan. Sirkulasi darah pada luka menjadi tidak lancar. Luka terlihat sedikit bengkak dan merah Pada proses penyembuhan luka tubuh secara alami akan memproduksi zat zat yang merupakan reaksi perlawanan terhadap kuman. Sehingga dalam proses penyembuhan luka kadang terjadi sedikit pembengkakan dan kemerahan. Asalkan luka bersih ibu tak perlu cemas. Bengkak dan merah ini bersifat sementara. Beberapa keluarga masih ada yang menganjurkan untuk mengurangi minum air putih agar jahitan cepat kering. Hal ini sama sekali tidak dibenarkan . Justru ibu harus minum yang banyak, minimal 8 gelas sehari untuk memperlancar buang air kecil, mengganti cairan tubuh yang hilang dan memperlancar proses pengeluaran ASI.1 Pengeringan luka jahitan Luka jahitan rata rata akan kering dan baik dalam waktu kurang dari satu minggu.1 Infeksi pasca episiotomi1 Infeksi bisa terjadi karena ibu kurang telaten melakukan perawatan pascapersalinan. Ibu takut menyentuh luka yang ada di perineum sehingga memilih tidak membersihkannya. Padahal, dalam keadaan luka, perineum rentan didatangi kuman dan bakteri sehingga mudah terinfeksi. Gejalagejala infeksi yang dapat diamati adalah: suhu tubuh melebihi 37,5 C. menggigil, pusing, dan mual keputihan keluar cairan seperti nanah dari vagina cairan yang keluar disertai bau keluarnya cairan disertai dengan rasa nyeri terasa nyeri di perut

- perdarahan kembali banyak padahal sebelumnya sudah sedikit. Misalnya, seminggu sesudah melahirkan, pendarahan mulai berkurang tapi tiba-tiba darah kembali banyak keluar. Bila ada tanda-tanda seperti di atas, segera periksakan diri ke dokter.

Infeksi vagina yang ringan biasanya ditindaklanjuti dengan penggunaan antibiotic yang adekuat untuk membunuh kuman-kuman yang ada di situ.

I. ANATOMI DAN PERSARAFAN PERINEUM Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul, terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Diafragma urogenitalis terletak menyilang arkus pubis diatas fascia superfisialis perinei dan terdiri dari otot-otot transversus perinealis profunda. Diafragma pelvis dibenuk oleh otot-otot koksigis dan levator ani yang terdiri dari otot penting, yaitu : m.puborektalis, m.pubokoksigis dan m.iliokoksigis. Susunan otot tersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat urethra, vagina dan rektum. Perineum berbatas sebagai berikut : 1.Ligamentum arkuata dibagian depan tengah 2.Arkus iskiopubik dan tuber iskii dibagian lateral depan 3.Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang 4.Tulang koksigis dibagian belakang tengah Daerah perineum terdiri dari 2 bagian, yaitu : 1. Regio anal disebelah belakang. Disini terdapat m.sfingter ani eksterna yang melingkari anus. 2. Regio urogenitalis. Disini terdapat m.bulbokavernosus, m.transversus perinealis superfisialis dan

m.iskiokavernosus. Perineal body merupakan struktur perineum yang terdiri dari tendon dan sebagai tempat bertemunya serabut-serabut otot tersebut diatas. Persarafan perineum berasal dari segmen sakral 2,3,4 dari sumsum tulang belakang (spinal cord) yang bergabung membentuk nervus pudendus. 1 Syarat ini meninggalkan pelvis melalui foramen sciatic mayor dan melalui lateral ligamentum sakrospinosum, kembali memasuki pelvis melalui foramen sciatic minor dan kemudian lewat sepanjang dinding sampai fossa iliorektal dalam suatu ruang fasial yang disebut kanalis Alcock. Begitu memasuki kanalis Alcock, n.pudendus terbagi menjadi 3 bagian/cabang utama, yaitu n.hemorrhoidalis inferior di regio anal, n.perinealis yang juga membagi diri menjadi n.labialis posterior dan n.perinealis profunda ke bagian anterior dari dasar pelvis dan diafragma urogenital; dan cabang ketiga adalah n.dorsalis klitoris. 1

Perdarahan ke perineum sama dengan perjalanan saraf yaitu berasal dari arteri pudenda interna yang juga melalui kanalis Alcock dan terbagi menjadi a.hemorrhoidalis inferior, a.perinealis dan a.dorsalis klitoris. 1

II. RUPTUR PERINEUM II.1. DEFINISI Ruptur adalah robekan atau koyaknya jaringan secara paksa (Dorland, 1994). Perineum adalah bagian yang terletak antara vulva dan anus panjangnya rata-rata 4 cm (Wiknjosastro, 1999). 2 Klasifikasi ruptur perineum ada 2, yaitu : 1. Ruptur perineum spontan Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur. 2 Robekan perineum ada 2, yaitu : 2 a) Anterior : labia, vagina anterior, uretra atau klitoris b) Posterior : dinding posterior vagina, otot perineum, spincter ani, mukosa rektum. 2. Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi) Yaitu luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum. 2 Episiotomi ialah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit sebelah depan perineum. 3 II.2. RUPTUR PERINEUM SPONTAN Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama. 4 Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang

daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal. 4 Faktor-faktor yang menyebabkan ruptur perineum (Harry Oxorn) : 5 Faktor maternal, mencakup : 1. Partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab paling sering) 2. Pasien tidak mampu berhenti mengejan. 3. Partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang berlebihan. 4. Edema dan kerapuhan pada perineum. 5. Varikositas Vulva yang melemahkan jaringan-jaringan perineum. 6. Arcus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga menekan kepala bayi ke arah posterior. 7. Perluasan episitomi. Faktor janin mencakup : 1. Bayi yang besar 2. Posisi kepala yang abnormal, ex : presentasi muka 3. Kelahiran bokong 4. Ekstraksi forceps yang sukar 5. Dystocia bahu 6. Anomali kongenital, seperti hidrocephalus Tingkat robekan perineum dapat dibagi atas 4 tingkatan : 2 Tingkat I : robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit Tingkat II : Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selain mengenai selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani. Tingkat III : Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani.

Tingkat IV : Robekan mengenai perineum sampai otot sfingter ani dan mukosa rektum.

II.3. EPISIOTOMI Penyembuhan luka perineum akan lebih sempurna bila pinggirnya lurus dan otot-otot mudah dijahit. Pada persalinan spontan sering terjadi robekan perineum yang merupakan luka dengan pinggir yang tidak teratur. Hal ini akan menghambat penyembuhan penyembuhan per primam sesudah luka dijahit. Oleh karena itu, dan juga untuk melancarkan jalannya persalinan, dapat dilakukan insisi pada perineum pada saat kepala janin tampak dari luar dan mulai meregangkan perineum. 4 Dengan cara episiotomi, maka robekan perineum, regangan otot-otot dan fasia pada dasar panggul, prolapsus uteri, stress incontinence, serta perdarahan dalam tengkorak janin dapat dihindarkan. Luka episiotomi lebih mudah dijahit daripada robekan. 4 Jenis Episiotomi : 6,7 Sayatan episiotomi umumnya menggunakan gunting khusus, tetapi dapat juga sayatan dilakukan dengan pisau. Berdasarkan lokasi sayatan maka dikenal 4 jenis episiotomi yaitu:

1. Episiotomi medialis Sayatan dimulai pada garis tengah komissura posterior lurus ke bawah tetapi tidak sampai mengenai serabut sfingter ani. Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah : perdarahan yang timbul dari luka episiotomi lebih sedikit oleh karena merupakan daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah. sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan. Kerugiannya adalah dapat terjadi ruptur perinei tingkat III inkomplet (laserasi m.sfingter ani) atau komplet (laserasi dinding rektum). 2. Episiotomi mediolateralis Sayatan disini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang sayatan kira-kira 4 cm. Sayatan disini sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptura perinei tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak pembuluh darahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris

3. Episiotomi lateralis Sayatan disini dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka sayatan dapat melebar ke arah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita. 4. Insisi Schuchardt Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum, serta sayatannya lebih lebar. Indikasi episiotomi : 6 Indikasi episiotomi dapat berasal dari faktor ibu maupun faktor janin. Indikasi ibu antara lain adalah: a. Primigravida umumnya b. Perineum kaku dan riwayat robekan perineum pada persalinan yang lalu c. Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar d. Arkus pubis yang sempit Indikasi janin antara lain adalah: a. Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin. b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, letak defleksi, janin besar. c. Pada keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti pada gawat janin, tali pusat menumbung Kontra indikasi : 6 Kontra indikasi episiotomi antara lain adalah : a. Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam b. Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun terdapadatnya varises yang luas pada vulva dan vagina.

Teknik Episiotomi Medialis 3 Pada teknik ini insisi dimulai dari ujung terbawah introitus vagina sampai batas atas otot-otot sfingter ani. Cara anestesi yang dipakai adalah cara anestesi iniltrasi antara lain dengan larutan procaine 1%-2%; atau larutan lidonest 1%-2%; atau larutan xylocaine 1%-2%. Setelah pemberian anestesi, dilakukan insisi dengan mempergunakan gunting yang tajam dimulai dari bagian terbawah introitus vagina menuju anus, tetapi tidak sampai memotong pinggir atas sfingter ani, hingga kepala dapat dilahirkan. Bila kurang lebar disambung ke lateral (episiotomi mediolateralis). Untuk menjahit luka episiotomi medialis mula-mula otot perineum kiri dan kanan dirapatkan beberapa jahitan. Kemudian fasia dijahit dengan beberapa jahitan. Lalu selaput lendir vagina dijahit pula dengan beberapa jahitan. Terakhir kulit perineum dijahit dengan empat atau lima jahitan. Jahitan dapat dilakukan secara terputus-putus (interrupted suture) atau secara jelujur (continous suture). Benang yang dipakai untuk menjahit otot, fasia dan selaput lendir adalah catgut khromik, sedangkan untuk kulit perineum dipakai benang sutera

A. Otot perineum kiri dan kanan dijahit dan dirapatkan B. Pinggir fasia kiri dan kanan dijahit dan dirapatkan C. Selaput lendir vagina dijahit

D. Kulit perineum dijahit dengan benang sutera Teknik Episiotomi Mediolateralis 3 Pada teknik ini insisi dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah insisi ini dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang insisi kira-kira 4 cm. Teknik menjahit luka pada episiotomi mediolateralis hampir sama dengan teknik menjahit episiotomi medialis. Penjahitan dilakukan sedemkian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.

A. Menjahit jaringan otot-otot dengan jahitan terputus-putus B. Benang jahitan pada otot-otot ditarik C. Selaput lendir vagina dijahit D. Jahitan otot-otot diikatkan E. Fasia dijahit F. Penutupan fasia selesai G. Kulit dijahit

Teknik Episiotomi Lateralis 3 Pada teknik ini insisi dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira pada jam 3 atau jam 9 menurut arah jarum jam. Teknik ini sekarang tidak dilakukan lagi oleh karena banyak memimbulkan komplikasi. Luka insisi ini dapat melebar ke arah dimana terdapat pembuluh darah pundendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita. Jahitan mukosa vagina : jahit mukosa vagina secara jelujur dengan catgut kromik 2-0. Dimulai dari sekitar 1 cm di atas puncak luka di dalam vagina sampai pada batas vagina. 9 Jahitan otot perineum : lanjutkan jahitan pada daerah otot perineum sampai ujung luka pada perineum secara jelujur dengan catgut kromik 2-0. Lihat ke dalam luka untuk mengetahui letak ototnya. Penting sekali untuk menjahit otot ke otot agar tidak ada rongga diantaranya. 9 Jahitan kulit : carilah lapisan subkutikuler persis di bawah lapisan kulit. Lanjutkan dengan jahitan subkutikuler kembali ke arah batas vagina, akhiri dengan simpul mati pada bagian dalam vagina. 9 3. Tingkat III : Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat II maupun tingkat III, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu.

Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing diklem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan. 3 Jahitan sfingter ani : jepit otot sfingter dengan klem Allis atau pinset. Tautkan ujung otot sfingter ani dengan 2-3 jahitan benang kromik 2-0 angka 8 secara interuptus. Larutan antiseptik pada daerah robekan. Reparasi mukosa vagina, otot perineum dan kulit. 9 4. Tingkat IV : Mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit. Kemudian fasia perirectal dan fasia septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah oleh karena robekan diklem dengan Pean lurus, kemudian dijahit dengan 2-3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu kembali. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II. 3,4 III.3. PERAWATAN PASCA TINDAKAN 9 Apabila terjadi robekan tingkat IV (robekan sampai mukosa rektum), berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal. Ampisilin 500 mg peroral dan Metronidazol 500 mg peroral. Observasi tanda-tanda infeksi. Jangan lakukan pemeriksaan rektal atau enema selama 2 minggu. Penggunaan sitz mandi dan analgesik seperti ibuprofen. Jika rasa sakit yang berlebihan pada hari-hari setelah pasca tindakan harus segera diperiksa, sebab rasa sakit merupakan tanda-tanda infeksi didaerah perineum. Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa mulai dari hari kedua diberi parafinum liquidum sesendok makan 2 kali sehari dan jika perlu pada hari ke 6 diberi klisma minyak. III.4. KOMPLIKASI JIKA ROBEKAN PERINEUM DIBIARKAN

9 Jika robekan tingkat III tidak diperbaiki dengan baik, pasien dapat menderita gangguan defekasi dan flatus. Jika robekan rektum tidak diperbaiki, dapat terjadi infeksi dan fistula rektovaginal. III.5. PENANGANAN KOMPLIKASI 9 Jika terdapat hematoma, darah dikeluarkan. Jika tidak ada tanda infeksi dan perdarahan sudah berhenti, lakukan penjahitan. Jika terdapat infeksi, buka dan drain luka. Berikan Ampisilin 500 mg peroral tiga kali sehari selama 5 hari dan Metronidazol 400 mg peroral tiga kali sehari selama 5 hari. Jika infeksi mencapai otot dan terdapat nekrosis, lakukan debridemen dan berikan antibiotika secara kombinasi sampai pasien bebas demam 48 jam. Penisilin G 2 juta unit setiap 6 jam IV Ditambah Gentamisin 5 mg/kgBB setiap 24 jam IV Ditambah Metronidazol 500 mg peroral setiap 8 jam IV Sesudah pasien bebas demam selama 48 jam berikan : Ampisilin 500 mg peroral empat kali sehari selama 5 hari Ditambah Metronidazol 400 mg peroral tiga kali sehari selam 5 hari. Luka dapat dijahit bila telah tenang, 2-4 minggu kemudian. Fistula rektovaginal perlu dilakukan bedah rekonstruksi 3 bulan atau lebih pasca persalinan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Bonica, John J. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia, FA Davis Co. Philadelphia, 2 nd ed, 1995; 501-513. 2. http://askep-askeb.cz.cc/2010/01/kti-kebidanan-studi-korelasi-berat.html 3. Wiknjosastro H, Saifuddin Abdul B, Rachimhadhi T. Ilmu Bedah Kebidanan. Indonesia: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,2007.h.170-176. 4. Wiknjosastro H, Saifuddin Abdul B, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan. Indonesia: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,2005.h.665-666;882-884. 5. http://askep-askeb.cz.cc/2010/03/rupture-perineum.html 6. http://blog.ilmukeperawatan.com/episiotomi-definisiindikasi-dan-kontra-indikasiepisiotomy.html 7. Cunningham FG, M ac Donald PC, Gan NF et al. Williams Obstetrics, 20 th ed. Appleton and Lange, 1997; 342-345. 8.

http://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://www.aa fp.org/afp/20031015/1585.html 9. SaifuddinAbdul B, Wiknojosastro Gulardi H,Affandi B, Waspodo D. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan M aternal dan Neonatal Indonesia : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2006.h.P-19;P-50-P51

Bab I Pendahuluan