BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy). Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Kesulitan yang sering didapati antara lain anemia, air ketuban meningkat 10 kali lipat sehingga rahim lebih meregang dan menyebabkan resiko persalinan prematur, kontraksi rahim kurang dan pendarahan sesudah melahirkan meningkat. Namun, dengan segala risiko tersebut yang penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan. Persalinan adalah suatu moment yang menyenangkan sebagai suatu perjuangan untuk menjalankan peranan sebagai wanita sekaligus peranan seorang ibu dengan berbagai kemungkinan resiko, dalam hal ini ibu termasuk kategori ibu bersalin yang beresiko tinggi karena kehamilan yang di alami ibu adalah kehamilan dengan letak sungsang sehingga dalam proses persalinan bidan berperan memberikan motifasi dan Asuhan Sayang Ibu, serta penerapan Lima Aspek Dasr atau Lima Benang Merah yang penting dan saling terkait dalam asuhan yang bersih dan nyaman. Serta pemantauan janin yang ketat diawali dari pemeriksaan kehamilan yang rutin. Dengan demikian diharapkan depat mengurangi dan menangani morbiditas dan mortalitas pada ibu bersalin, karena kejadian letak sungsang berkisar antara 2%-3% bervariasi diberbagai tempat. Sekalipun kejadiannya kecil tetapi mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20%-30%.

B. Masalah 1. Apakah C. Tujuan

BAB II PEMBAHASAN Asuhan Keperawatan Fetus Multiple

A. Konsep Dasar 1. Pengertian Kehamilan multipel (multiple pregnancy) adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sering disebut juga sebagai kehamilan kembar (twin pregnancy). Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian baik bagi klien, dokter, perawat, bidan maupun masyarakat pada umumnya. Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan segala risiko tersebut yang penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan Wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

2. Etiologi Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya

adalah faktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta seperti kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

3. Jenis Kehamilan Kembar a. Kembar dizigotik atau fraternal (DZ) Kembar dizigotik (dikenal sebagai "kembar non-identik") terjadi karena zigotzigot yang terbentuk berasal dari sel telur yang berbeda. Terdapat lebih dari satu sel telur yang melekat pada dinding rahim yang terbuahi oleh sel-sel sperma pada saat yang bersamaan. Pada manusia, proses ovulasi kadang-kadang melepaskan lebih dari satu sel telur matang ke tuba fallopi yang apabila mereka terbuahi akan memunculkan lebih dari satu zigot. Kembar dizigotik secara genetik tidak berbeda dari saudara biasa dan berkembang dalam amnion dan plasenta yang terpisah. Mereka dapat memiliki jenis kelamin yang berbeda atau sama. Kajian juga menunjukkan bahwa bakat melahirkan kembar DZ diwariskan kepada keturunannya (bersifat genetik), namun hanya keturunan perempuan yang mampu menunjukkannya (karena hanya perempuan/betina yang dapat mengatur pengeluaran sel telur). Istilah kembar dampit diberikan bagi anak kembar dengan kelamin berbeda.

b. Kembar monozigotik atau identik (MZ) Kembar monozigotik terjadi ketika sel telur tunggal terbuahi dan membentuk satu zigot (monozigotik). Dalam perkembangannya, zigot tersebut membelah menjadi embrio yang berbeda. Kedua embrio berkembang menjadi janin yang berbagi rahim yang sama. Tergantung dari tahapan pemisahan zigot, kembar identik dapat berbagi amnion yang sama (dikenal sebagai monoamniotik) atau berbeda amnion. Hasil akhir

dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut: 1) Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. 2) Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik. 3) Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik. 4) Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. Lebih jauh lagi, kembar identik bukan monoamniotik dapat berbagi plasenta yang sama (dikenal dengan monokorionik, monochorionic) atau tidak. Semua kembar monoamniotik pasti monokorionik. Berbagi amnion yang sama (atau amnion dan plasenta yang sama) dapat menyebabkan komplikasi dalam kehamilan. Contohnya, tali pusar dari kembar monoamniotik dapat terbelit sehingga mengurangi atau mengganggu penyaluran darah ke janin yang berkembang. Kembar MZ selalu berkelamin sama dan secara genetik adalah sama (klon) kecuali bila terjadi mutasi pada perkembangan salah satu individu. Tingkat kemiripan kembar ini sangat tinggi, dengan perbedaan kadang-kadang terjadi berupa keserupaan cerminan. Perbedaan terjadi pada hal detail, seperti sidik jari. Bila individu beranjak dewasa, tingkat kemiripan biasanya berkurang karena pengalaman pribadi atau gaya hidup yang berbeda.

c. Superfekundasi Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan kembar ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik

d. Superfetasi Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda.

4. Patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-

rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinankemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar

5. Pertumbuhan Janin Kembar a. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gram lebih ringan dari jenis tunggal b. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet dibawah 2000 gram, kuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya d. Pada kehamilan kembar dizigotik, dapat terjadi janin yang satu meninggal dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada

kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. e. Pada kehamilan kembar monozogotik, pembuluh darah janin yang satu beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan kelainan lainnya. f. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.

6. Letak pada presentasi janin Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya: dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah: a. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%) b. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

c. Keduanya presentasi bokong (8-10%) d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

e.

Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%) g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi kuncimengunci (Interlocking)

7. Diagnosis Kehamilan Kembar Sedikit kehamilan kembar (kehamilan multipel) terdiagnosis pada pertengahan pertama kehamilan kecuali dengan scanning ultrasound. Meluasnya penggunaan pencitraan ultrasonografik telah sangat mengurangi insidensi tidak terdeteksinya kehamilan kembar sebelum persalinan. Dengan pemeriksaan ultrasonografi yang cermat, kantung gestasional yang terpisah pada kehamilan kembar dapat diidentifikasi sangat dini. Riwayat kembar, usia maternal lanjut, paritas tinggi, dan ukuran ibu besar pada keluarga dari pihak ibu serta riwayat pernah hamil kembar merupakan petunjuk yang lemah, tetapi riwayat baru mendapat klomifen atau gonadotropin atau kehamilan yang diperoleh dari teknologi reproduksi dengan bantuan merupakan petunjuk yang kuat. Pemeriksaan klinis disertai pengukuran akurat tinggi fundus merupakan hal yang penting. Selama trimester kedua, ukuran uterus lebih besar daripada yang diperkirakan untuk usia gestasi yang dihitung berdasarkan data haid.

Pada pertengahan kedua, kehamilan multipel dapat diduga jika: a. Lingkar abdomen dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan. b. Palpasi menunjukkan kelebihan bagian janin, dan dapat dideteksi dua bagian kepala janin. Namun secara umum, janin kembar sulit didiagnosis dengan palpasi bagianbagian tubuh janin sebelum trimester ketiga. Bahkan pada tahap lanjut kehamilan, mungkin sangat sulit mengidentifikasi kembar dengan palpasi transabdominal, terutama apabila salah satu kembar, terletak di atas kembar lainnya, apabila ibu gemuk, atau apabila terdapat hidramnion. Pemeriksaan lain yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah: a. Bunyi Jantung Janin Menjelang akhir trimester pertama, kerja jantung janin dapat dideteksi dengan peralatan ultrasonik Doppler. Beberapa waktu sesudahnya kita dapat mengidentifikasi dua jantung janin apabila frekuensi keduanya jelas berbeda satu sama lain serta dengan frekuensi denyut jantung ibu. Dengan menggunakan stetoskop janin aural biasa, bunyi jantung janin pada kembar dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan yang cermat pada usia kehamilan 18-20 minggu. b. Pemeriksaan Radiologis Radiograf abdomen ibu sebagai upaya membuktikan adanya janin multipel dapat membantu pada keadaan-keadaan tertentu yang jarang, biasanya apabila terdapat gestasi multipel ordo tinggi dan belum jelas berapa banyak janin yang ada. Akan tetapi pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran. c. Pemeriksaan Biokimiawi Jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin, secara rata-rata lebih tinggi daripada yang dijumpai pada kehamilan tunggal. Kembar sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak bersifat diagnostik. Diagnosis pasti: a. Secara klinis: 1) Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

2) Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih. 3) Sonogram dapat membuat diagnose kehamilan kembar pada triwulan pertama 4) USG atau foto roentgen: Bayangan janin lebih dari 1. Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat

b. Diagnosis Differensial: 1) Kehamilan tunggal dengan janin besar 2) Hidramnion, adalah suatu kondisi dimana jumlah air ketuban melebihi dari batas normal. Untuk keadaan normal air ketuban berjumlah sebanyak antara 1 2 liter, sedangkan kasus hidramnion melebihi batas dari 2 liter yaitu antara 4-5 liter. Hidramnion dapat menyertai kehamilan kembar, kadang-kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion, dan lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kehamilan kembar atau tidak 3) Mola Hidatidosa, biasa disebut hamil anggur, adalah kelainan di dalam kehamilan dimana jaringan plasenta (ari-ari) berkembang dan membelah terus menerus dalam jumlah yang berlebihan 4) Kehamilan dengan tumor (mioma/kista ovarium) Tidak terdengarnya dua denyut jantung pada pemeriksaan berulang, bagian kecil dan besar yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut. Dewasa ini dengan USG.

8. Pengaruh Terhadap Ibu dan Janin a. Terhadap Ibu 1) Kebutuhan akan zat-zat bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya. 2) Kemungkinan terjadinya hidamnion bertambah 10 kali lebih besar

3) Frekuensi pre-eklamsi eklamsi lebih sering. 4) Karena uterus yang besar ibu mengeluh sesak napas, sering miksi, serta terjadi udema dan varises pada tungkai dan vulva. 5) Dapat terjadi inersia uteri, pendarahan post partum, dan solusio plasenta setelah anak pertama lahir. b. Terhadap Janin Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka kematian bayi kedua tinggi. Sering terjadi kesalahan letak janin, yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.

9. Penatalaksanaan Kehamilan Kembar a. Perawatan Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakan pemeriksaan ulang harus lebih sering (1x seminggu pada kehamilan > 32 minggu) b. Perbanyak istirahat dengan sering berbaring, sehingga aliran darah ke plasenta meningkat dan pertumbuhan janin menjadi lebih pesat. c. Perbanyak makanan mengandung protein, dan makan lebih sering, namun dengan porsi lebih sedikit. Karena kebutuhan zat besi pada ibu hamil kembar lebih besar untuk mencukupi kebutuhan 2 janin dan agar pengeceran volume darah ibu lebih meningkat. Karenanya, ibu perlu sering melakukan pemeriksaan kadar Hb dan mengetahui jenis golongan darah serta rhesus ibu untuk persiapan tranfusi jika diperlukan. d. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang portus prematurus. e. Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan. f. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.

g. Pematangan paru janin bila ada tanda-tanda portus prematurus yang mengancam dengan pemberian bethametason 24 mg/hari. h. Batas waktu kelahiran anak kedua antara 5-15 menit sesudah anak pertama. Jika terlalu cepat, trauma persalinan pada anak kedua lebih besar (setelah ikut stress pada waktu anak pertama lahir, harus mengalami stress lagi pada persalinannya sendiri). Jika terlalu lama, dapat terjadi hipoksia. Minum secara teratur suplemen penambah darah yang diberikan oleh dokter untuk mencegah anemia dan sekaligus sebagai nutrisi untuk kedua janin. i. Rawat inap bila: 1) Ada kelainan obstetric 2) Ada his/pembukaan serviks 3) Adanya hipertensi 4) Pertumbuhan salah satu janin terganggu 5) Kondisi social yang tidak baik 6) Profilaksis/mencegah portus prematurus dengan obat tokolitik. Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawall mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari ,

untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.

Percepatan Pematangan Fungsi Paru a. Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid b. Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini c. Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami stress (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat. d. Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada

kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan. e. Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti

perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu. f. Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia. g. Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal h. Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multiple pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid.

Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.

10. Penanganan Dalam Persalinan Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan post partum lebih besar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila anak pertama letaknya memanjang. Karena sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pangeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vagina untuk mengetahuio letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dillui anak pertama. Tenggang waktu antara lahirnya anak pertama dan kedua adalah 5 sampai 15 menit. Kelahiran anak kedua kurang dari 5 menit setelah anak pertama lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada anak. Kelahiran anak kedua lebuh dari 30 menit dapat mnimbulkan insufisiensi uteroplasenta, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapa terjadi solutio plasenta sebelum anak kedua diulahirkan. Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dll.

B. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Anamnesis: Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. Uterus terasa lebih cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

b. Inspeksi dan palpasi: Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa. Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering. Bagian-bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balotement. c. Auskultasi: Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut/menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10 d. Rotgen foto abdomen: Tampak gambaran 2 Janin. e. Ultrasografi: Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu f. Elektrokardiogramn total: Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin. g. Reaksi kehamilan: Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang-kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. h. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda: Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.

b. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal dikarenakan adanya penekanan dinding diafragma. c. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan kehamilan kembar. d. Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga uterus. e. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini. f. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP: (Haemoragic Post Partum). g. Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sekunder / HPP (Hamorargie post partum).

3. Perencanaan Keperawatan a. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin. Tujuan: Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi Intervensi: 1) Kaji intake makanan Rasional: Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu 2) Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu: yaitu untuk ibu dan janin yang dikandungnya Rasional: Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik 3) Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien 4) Anjurkan makan sedikit tapi sering Rasional: Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi. 5) Pantau BB ibu setiap kali kunjungan Rasional: Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi yang adekuat

b. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature Tujuan: Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature Intervensi: 1) Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III Rasional: Meningkatkan perfusi uterine 2) Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III Rasional: Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran premature

c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus. Tujuan: Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya Intervensi: 1) Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri Rasional: Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi. 2) Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu Rasional: Membuat ibu merasa lebih nyaman

ASKEP DELIVERY BRACCH

A. Pengertian Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut: 1. Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas. 2. Letak bokong kaki 3. Letak lutut 4. Letak kaki Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

B. Etiologi Penyebab letak sungang: 1. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor-tumor pelvis dan lain-lain. 2. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur). 3. Gemeli (kehamilan ganda) 4. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri. 5. Janin sedah lama mati. 6. Sebab yang tidak diketahui.

C. Klasifikasi 1. Letak bokong (Frank Breech) Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas (75%) 2. Letak sungsang sempurna (Complete Breech) Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna/lipat kejang) 3. Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech)

Adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari: a. Kadua kaki: Letak kaki sempurna Satu kaki: Letak kaki tidak sempurna b. Kedua lutut: Letak lutut sempurna Satu lutut: Letak lutut tidak sempurna Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi: a. Left sacrum anterior (sakrum kiri depan) b. Right sacrum anterior (sakrum kanan depan) c. Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang) d. Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

D. Tanda dan Gejala 1. Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga. 2. Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. 3. Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak. 4. Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

Menentukan letak kelahiran sungsang 1. Palpasi Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong, dan punggung dikiri atau kanan. 2. Auskultasi DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat. 3. Pemeriksaan dalam Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang-kadang kaki (pada letak kaki) Bedakan antara: a. Lubang kecil - Mengisap b. Tulang (-) - Rahang Mulut c. Isap (-) Anus - bLidah

d. Mekoneum (+) e. Tumit - Jari panjang f. Sudut 90 0 Kaki - Tidak rata Tangan siku g. Rata jari-jari - Patella (-) h. Patella Lutut i. Poplitea 4. Pemeriksaan foto rontgen : bayangan kepala di fundus

E. Patofisiologi Bayi letak sungsang disebabkan: 1. Hidramnion: anak mudah bergerak karena mobilisasi 2. Plasenta Previda: Menghalangi kepala turun ke panggul 3. Panggul Sempit: Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir

F. Penatalaksanaan 1. Sewaktu Hamil Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengan versi luar. Tehnik: a. Sebagai persiapan: 1) Kandung kencing harus dikosongkan 2) Pasien ditidurkan terlentang 3) Bunyi jantung anak diperiksa dahulu 4) Kaki dibengkokan pada lutu dan pangkal paha supaya dinding perut kendor. b. Mobilisasi: bokong dibebaskan dahulu c. Sentralisasi: kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar. d. Versi: anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.

e. Setelah berhasil pasang gurita, observasai tensi, DJJ, serta keluhan.

2. Pimpinan Persalinan a. Cara berbaring: 1) Litotomi sewaktu inpartu 2) Trendelenburg b. Melahirkan bokong: 1) Mengawasi sampai lahir spontan 2) Mengait dengan jari 3) Mengaik dengan pengait bokong 4) Mengait dengan tali sebesar kelingking. c. Ekstraksi kaki Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea)

3. Cara Melahirkan Pervaginam Terdiri dari partus spontan (pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe) Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase: a. Fase I: fase menunggu Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ka atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller,karena halini akan memudahkan terjadinya nuchee arm b. Fase II: fase untuk bertindak cepat Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit.Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid

G. Prognasis 1. Bagi ibu Kemungkinan robekan pada perineum lebih besar,juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi. 2. Bagi anak Prognosa tidak begitu baik,karena adanya ganguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, talipusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia. Oleh karena itu setelah tali pusat lahir dan supaya janin hidup,janin harus dilakukan dalam waktu 8 menit.

H. Proses Keperawatan Ibu Dengan Letak Sungsang 1. Pengkajian a. Aktifitas/Istirahat: Melaporkan keletihan, kurang energy, latargi, penurunan penampilan b. Sirkulasi: Tekanan darah dapat meningkat c. Eliminasi: Distensi usus atau kandung kencing mungkin ada d. Integritas ego: Mungkin sangat cemas dan ketakutan e. Nyeri/Ketidaknyamanan Dapat terjadi sebelum awitan (disfungsi fase laten primer) atau setelah persalinan terjadi (disfungsi fase aktif sekunder). Fase laten persalinan dapat memanjang: 20 jam atau lebih lama pada nulipara (rata-rata adalah 8 jam), atau 14 jam pada multipara (rata-rata adalah 5 jam). f. Keamanan Dapat mengalami versi eksternal setelah gestasi 34minggu dalam upaya untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala. Pemeriksaan vagina dapat menunjukkan janin dalam malposisi (misalnya: dagu wajah, atau posisi bokong). Penurunan janin mungkin kurang dari 1 cm/jam padanulipara atau kurang dari 2 cm/jam pada multipara g. Seksualitas: Dapat primigravida atau grand multipara, uterus mungkin distensi berlebihan karena hidramnion, gestasi multipel,janin besar atau grand multiparitas.

h. Pemeriksaan Diagnosis 1) Tes pranatal: dapat memastikan polihidramnion, janin besar atau gestasi multiple 2) Ultrasound atau pelvimetri sinar X: Mengevaluasi arsitektur pelvis,presentasi janin, posisi dan formasi.

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir b. Risiko tinggi cedera terhadap maternal berhubungan dengan obstruksi penurunan janin pada jalan lahir c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin d. Koping individual: cemas, tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi dengan lahir sungsang

3. Intervensi Keperawatan a. Nyeri (akut) berhubungan dengan Peningkatan tahanan pada jalan lahir ditandai dengan: Peningkatan tonus otot, pengungkapan, Prilaku distraksi (gelisah, meringis, menangis),wajah menunjukan nyeri Intervensi: 1) Buat upaya yang memungkinkan klien/pelatih untuk merasa nyaman mengajukan pertanyaan (Rasional: Jawaban pertanyaan dapat menghilangkan rasa takut dan peningkatan pemahaman) 2) Berikan instruksi dalam tehnik pernafasan sederhana (Rasional: Mendorong relaksasi dan memberikan klien cara mengatasi dan mengontrol tingkat ketidaknyamanan.) 3) Anjurkan klien menggunakan tehnik relaksasi.Berikan instruksi bila perlu (Rasional: Relaksasi dapat membantu menurunkan tegangan dan rasa takut,yang memperberat nyeri dan menghambat kemajuan persalinan) 4) Berikan tindakan kenyamanan (mis. Masage,gosokan punggung, sandaran bantal, pemberian kompres sejuk, pemberian es batu)

(Rasional: Meningkatkan relaksasi,menurunkan tegangan dan ansietas dan meningkatkan koping dan kontrol klien) 5) Anjurkan dan bantu klien dalamperubahan posisi dan penyelarasan EFM (Rasional: Mencegah dan membatasi keletihan otot, meningkatkan sirkulasi) 6) Kolaborasi: Berikan obat analgetik saat dilatasi dan kontaksi terjadi (Rasional : Menghilangkan nyeri, meningkatkan relaksasi dan koping dengan kontraksi,memungkinkan klien tetap fokus)

Kriteria Evaluasi: 1) Berpartisipasi dalam perilaku untuk menurunkan sensasi nyeri dan meningkatkan kanyamanan 2) Tampak rileks diantara kontraksi 3) Melaporkan nyeri berulang/dapat diatasi

b. Risiko tinggi cedera terhadap meternal berhubungan dengan obstruksi mekanis pada penurunan janin Intervensi: 1) Tinjau ulang riwayat persalinan, awitan, dan durasi (Rasional: Membantu dalam mengidentifikasi kemungkinan penyebab, kebutuhan pemeriksaan diagnostik, dan intervensi yang tepat) 2) Evaluasi tingkat keletihan yang menyertai,serta aktifitas dan istirahat sebelum awitan persalinan 3) (Rasional: Kelelahan ibu yang berlebihan menimbulkan disfungsi sekunder atau mungkin akibat dari persalinan lama) 4) Kaji pola kontraksi uterus secara manual atau secara elektronik (Rasional: Disfungsi kontraksi memperlama persalinan,meningkatkan risiko komplikasi maternal/janin) 5) Catat penonjolan , posisi janin dan presentasi janin (Rasional: Indikator kemajuan persalinan ini dapat mengidentifikasi timbulnya penyebab persalinan lama)

6) Tempat klien pada posisi rekumben lateral dan anjurkan tirah baring dan ambulasi sesuai toleransi (Rasional: Relaksasi dan peningkatan perfusi uterus dapat memperbaiki pola hipertonik.Ambulasi dapat membantu kekuatan grafitasi dalam merangsang pola persalinan normal dan dilatasi serviks) 7) Gunakan rangsang putting untuk menghasilkan oksitosin endogen. (Rasional: Oksitosin perlu untukmenambah atau memulai aktifitas miometrik untuk pola uterus hipotonik) 8) Kolaborasi: Bantu untuk persiapan seksio sesaria sesuai indikasi,untuk malposisi (Rasional: Melahirkan sesaria diindikasikan malposisi yang tidak mungkin dilahirkan secara vagina)

Kriteria Evaluasi: Tidak terdapat cedera pada ibu

c. Risiko tinggi cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi janin Intervensi: 1) Kaji DDJ secara manual atau elektronik, perhatikan variabilitas,perubahan periodik dan frekuensi dasar. (Rasional: Mendeteksi respon abnormal ,seperti variabilitas yang berlebihlebihan, bradikardi & takikardi, yang mungkin disebabkan oleh stres, hipoksia, asidosis, atau sepsis) 2) Perhatikan tekanan uterus selamaistirahat dan fase kontraksi melalui kateter tekanan intrauterus bila tersedia (Rasional: Tekanan kontraksi lebih dari 50 mmHg menurunkan atau mengganggu oksigenasi dalam ruang intravilos) 3) Kolaborasi: Perhatikan frekuenasi kontraksi uterus.beritahu dokter bila frekuensi 2 menit atau kurang (Rasional: Kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidakmemungkinkan oksigenasi adekuat dalam ruang intravilos) 4) Siapkan untuk metode melahirkanyang paling layak, bilabayi dalam presentasi bokong

(Rasional: Presentasi ini meningkatkan risiko , karena diameter lebih besar dari jalan masuk ke pelvis dan sering memerlukan kelahiran secara seksio sesaria) 5) Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi dideteksi klien dengan PKA (Rasional: Risiko cedera atau kematian janin meningkat dengan malahirkan pervagina bila presentasi selain verteks)

Kriteria Evaluasi: Menunjukan DJJ dalam batas normal dengan variabilitas baik tidak ada deselerasi lambat.

d. Koping individual tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi Intervensi Keperawatan: 1) Tentukan kemajuan persalinan, kaji derajat nyeri dalam hubungannya dengan dilatasi/penonjolan (Rasional: Persalinan yang lama yang berakibat keletihan dapat menurunkan kemampuan klien untuk mengatasi atau mengatur kontraksi) 2) Kenali realitaskeluhan klien akan nyeri /ketidaknyamanan (Rasional: Ketidaknyamanan dan nyeri dapat disalahartikan pada kurangnya kemajuan yang tidak dikenali sebagai masalah disfungsional) 3) Tentukan tingkat ansietas klien dan pelatih perhatikan adanya frustasi (Rasional: Ansietas yang berlebihan meningkatkan aktifitas adrenal /pelepasan katekolamin,menyebabkan ketidak seimbangan endokrin,kelebihan epinefrin menghambat aktifitas miometrik) 4) Berikan informasi faktual tentang apa yang terjadi (Rasional: Dapat membantu reduksi ansietas dan meningkatkan koping) Berikan tindakan kenyamanan dan pengubahan posisi klien.Anjurkan penggunaan tehnik relaksasi dan pernafasan yang dipelajari 5) (Rasional: Menurunkan ansietas, meningkatkan kenyamanan , dan membantu klien mengatasi situasi secara positif)

Kriteria Evaluasi:

1) Mengungkapkan pemahaman tentang apa yang terjadi 2) Mengidentifikasi /menggunakan tehnik koping efektif

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan kembar merupakan salah satu kehamilan dengan risiko tinggi. Angka mortalitas janin kehamilan kembar empat kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Angka mortalitas neonatus kehamilan kembar enam kali lebih tinggi dibandingkan kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung dalam kehamilan, maka angka mortalitas akan semakin meningkat. Adapun peran perawat selama memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan kehamilan kembar adalah (1) Melaksanakan pengkajian secara sistematis dan komprehensif (2) Merumuskan diagnosa keperawatan (3) Merencanakan tindakan keperwatan berdasarkan prioritas/tingkat kegawatan (4) Melaksanakan tindakan keperwatan baik secara independent, interdependent, maupun dependent dan (5) Melaksanankan evaluasi terhadap permasalahan yang dihadapi klien.

B. Saran