BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Blok Neurosensory merupakan blok 15 pada semester 5 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Anak laki laki berumur 10 tahun yang mengeluh mata kanan yang juling ke dalam akibat mengalami kecelakaan lalu lintas.

1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Data Tutorial Tutorial Skenario A Tutor Moderator Sekretaris papan Sekretaris meja Waktu : dr. Mutia Devi, Sp.KK : M. Izwan Iqbal Tyasta : Venny Soentanto : Sintia Eka Aprilia : Senin, 12 November 2012 Rabu, 14 November 2012 Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan. 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah dipersilahkan oleh moderator. 3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses tutorial berlangsung. 4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

Skenario A Seorang anak laki-laki berumur 10 tahun dibawa ibunya ke klinik dengan keluhan mata kanannya juling kedalam. Keluhan ini muncul sejak mengalami kecelakaan lalu lintas 6 bulan yang lalu. Pada kecelakaan tersebut kepalanya terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadran selama lebih dari 30 menit. Bersamaan dengan itu penderita mengeluh mata kanan sulit digerakkan kearah temporal kanan dan penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan. Pemeriksaan Oftalmologi : AVOD : 6/6 E AVOS : 6/6 E Hischberg : ET 15 o ACT (Alternating cover test) : Shifting (+) OS mata dominan Duction & Version :

OD

OS

WFDT (Worth Four Dor Test) : Uncrossed Diplopia semakin bertambah bila melihat ke sisi mata nondominan FDT (Forced Duction Test) : Tidak terdapat tahanan pada gerakan dengan bantuan pinset

I. Klarifikasi Istilah 1. Juling ( strabismus ) : Deviasi mata yang tidak dapat diatasi oleh penderita. Sumbu pandang mengambil posisi relative satu terhadap lainnya yg berbeda dari yg diperlukan untuk keadaan fisiologis. 2. Temporal kanan : bagian lateral kepala yang berada di arcus zygomaticum kanan. 3. Penglihatan ganda : persepsi adanya 2 bayangan dari suatu objek. 4. Kesadaran : mampu merespon rangsangan sensoris dan memiliki pengalaman subjektif. 5. AVOD : (Acies Visus Oculus Dextra ), tajam penglihatan mata kanan. 6. AVOS : (Acies Visus Okulo Sinistra ), tajam penglihatan mata kiri. 7. Hischberg test : pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui adanya juling/ tidak dengan sentolop dan melihat reflex sinar pada kornea, dimana setiap pergerseran letak reflex sinar dari sentral kornea1 mm berarti ada deviasi bola mata 7 o 8. ACT : ( Alternating Cover Test ) Pemeriksaan yang bertujuan untuk mengetahui apakah pasien mengalami deviasi bola mata/ tidak . 9. WFDT : pemeriksaan yang bertujuan untuk melihat adanya supresi, deviasi, ambliopia, dan fusi. 10. Uncrossed diplopia : suatu gangguan penglihatan yang mana objek terlihat ganda dimana bayangan mata kanan muncul 11. Duction : rotasi mata oleh otot ekstraokuler kesekeliling axis horizontal, verrtikal, dan anteroposteriornya. 12. FDT : ( Forced Duction Test ) : pemeriksaan yang bertujuan mengetahui penyebab juling, apakah karena otot mata yg lumpuh atau ada jaringan yang menghambat gerakan otot.

II. Identifikasi masalah 1. Seorang anak laki-laki berumur 10 tahun dibawa ibunya dengan keluhan mata kanannya juling kedalam. 2. Keluhan tersebut muncul sejak mengalami kecelakaan lalu lintas 6 bulan yang lalu. Pada kecelakaan tersebut kepala penderita terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadaran selama lebih dari 30 menit.

3. Bersamaan dengan itu penderita mengeluh mata kanan sulit digerakkan kearah temporal kanan dan penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan. 4. Hasil Pemeriksaan Oftalmologi AVOD : 6/6 E AVOS : 6/6 E Hischberg : ET 15 o ACT (Alternating cover test) : Shifting (+) OS mata dominan Duction & Version :

OD

OS

WFDT (Worth Four Dor Test) : Uncrossed Diplopia semakin bertambah bila melihat ke sisi mata nondominan FDT (Forced Duction Test) : Tidak terdapat tahanan pada gerakan dengan bantuan pinset

III. Analisis masalah 1. a. Apa saja klasifikasi strabismus? Jawaban : Secara umum jenis-jenis strabismus adalah :
a.

Esotropia yaitu satu bola mata memandang lurus kedepan sementara mata lain ke arah hidung, atau kedua mata melihat kea rah hidung.

b.

Eksotropia, yaitu mata yang satu memandang lurus ke depan sementara mata lainnya memandang lurus kea rah telinga, atau kedua mata melihat kea rah telinga.

c.

Hipotropia, yaitu mata yang satu memandang lurus ke depan sementara yang lainnya ke arah bawah.

d.

Hipertropia yaitu mata yang satu memandang lurus ke depan sementara yang lainnya ke arah atas.

Pada kasus ini si anak mengalami strabismus jenis esotropia.

b. Apa etiologi secara umum dari strabismus dan bagaimana mekanisme strabismus pada kasus ini? Jawaban : Etiologi secara umum : 1. Kelainan anatomi Kelainan otot ekstraokuler Kelainan dari tulang orbita Kelainan kuantitas stimulus pada otot bola mata Kelainan inervasi

2. Faktor keturunan, walapun genetic patternya belum diketahui. Mekanismenya : Trauma kepala akibat kecelakaan menyebabkan parese dari N. abducens ( N. VI ), padahal saraf ini mempersarafi M. Rectus Lateralis yang berfungsi menggerakkan bola mata kearah temporal. Karena hal tersebut lah si anak mengalamai esotropia. c. Apakah hubungan usia dengan keluhan yang dialami penderita? Jawaban : Usia digunakan untuk membedakan antara strabismus yang dibawa dari lahir atau kongenital dengan strabismus yang didapat serta usia disini juga

diperlukan untuk menentukan prognosisnya. Semakin dini usia anak tersebut terkena strabismus, maka prognosisnya semakin jelek. Dan berdasarkan evolusi gerakan binocular dan visus pada anak 10 tahun s sudah matang.

2. a. Bagaimana anatomi region orbita ? Jawaban : Secara umum terdiri dari 3 lapisan : 1. Lapisan Fibrosa --> merupakan lapisan terluar, fungsinya sebagai rangka bola mata. Terdiri dari Sclera dan Cornea. 2. Lapisan Vascular --> merupakan lapisan tengah, fungsinya berperan pada sistem vaskularisasi. Terdiri dari Koroid, Iris, dan Corpus ciliary. 3. Lapisan Neural --> merupakan lapisan paling dalam, terdiri dari Retina. Bagian-Bagian Bola Mata : 1. Sclera --> lapisan terluar bola mata, warnanya putih 2. Cornea --> Bagian terdepan yang terletak pada tengah depan bola mata, berbentuk sirkular, serta berwarna bening. 3. Choroid --> Lapisan tipis, berpigmen, dan merupakan lapisan vaskular yang memanjang dari ora serrata sampai optic nerve 4. Corpus cilliary --> lapisan paling tebal dari tunica vasculare mata, menghubungkan choroid dan iris 5. Iris --> Membran sirkular berpigmen di belakang kornea, dilubangi oleh pupil 6. Pupil --> Bagian bulat yang terbuka pada lapisan koroid 7. Lensa --> struktur seperti kristal yang terletak dibelakang iris & pupil. Berfungsi untuk memfokuskan bayangan. 8. Retina --> bagian paling dalam dari mata dan merupakan lapisan ke 3 dari mata. Punya 2 pigmen, batang dan kerucut, batang biasanya sensitif terhadap penglihatan dalam gelap, sedangkan kerucut bermanfaat pada penglihatan terang karena sensitif terang. 9. Discus Opticus --> Merupakan bagian yang disebut blind spot, biasanya terletak dibawah fove centralis dan macyka 10. Fovea Centralis --> mengandung sel kerucut untuk penglihatan warna 11. Aqueous dan vitreous humor --> merupakan cairan yang diproduksi di mata, cairan ini biasanya mengisi anterior chamber dan posterior chamber. Fungsinya untuk memberi nutrisi bagi kornea dan lensa, serta mengatur tekanan intraokular.

Otot-otot Mata *Ekstrinsik --> berada di luar bola mata 1. M. Rectus Superior --> memutar bola mata ke atas 2. M. Rectus Inferior --> memutar bola mata ke bawah 3. M. Rectus lateralis --> memutar bola mata ke bagian lateral atau temporal 4. M. Rectus Medialis --> memutar bola mata ke arah medial 5. M. Obliqus superior --> memutar bola mata pada axisnya, menggerakan kornea ke bawah dan lateral 6. M. Obliqus inferior --> memutar bola mata pada axisnya. Serta menggerakan kornea ke bawah dan lateral *Intrinsik --> Otot yang berada di dalam bola mata 1. Spinchter pupillae --> kontraksi Pupil 2. Dilator Pupillae --> dilatasi pupil

Persarafan Mata Untuk nervi cranialis yang berhubungan dengan penglihatan ada 4, yaitu N. C. II, III, IV, dan IV. Untuk N.C. III yaitu nervus opticus, fungsinya lebih ke arah kemampuan bola mata, visus, lap. Pandang, serta penglihatan warna. Sedangkan pada N.C. III, IV, VI fungsinya lebih ke pergerakan bola mata, gerakan pupil, serta celah mata. Nervus III mempersarafi otot bola mata sebagai berikut : M. Rectus medius, rectus superior, rectus inferior, dan obliqus inferior. N.C. IV mempersarafi otot obliqus superior,

b. Apakah pengaruh benturan kepala dengan keluhan yang dialami penderita? Jawaban : N.VI merupakan saraf otak terpanjang intra kranial, sehingga rawan

terhadap gangguan, Kelumpuhan abdusen dapat terjadi pada tekanan intrakranial yang tinggi serta gangguan i- gangguan yang dapat memberi tekanan pada syaraf yang menyebabkan pembengkakan disekitarnya atau peningkatan tekanan di dalam tengkorak. Yang lainnya berhubungan dengan aliran darah menuju syaraf.

c. Apa hubungan antara kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit akibat kepala terbentur dan juling kearah dalam yang diderita anak ini? Jawaban : Tidak ada hubungan antara hilang kesadaran selama 30 menit akibat kecelakaan dengan strabismus. Namun strabismusnya berhubungan dengan riwayat trauma yang dialami 6 bulan lalu. Mekanisme hilang kesadaran: Dibatang otak ada RAS (Reticular activating system) sebagai pusat kesadaran yang mudah meregang jika ada benturan. Benturan peregangan RAS blokade terhadap input aferen hilang kesadaran.

3. a. Bagaimana fisiologi pergerakan bola mata? Jawaban : Otot Rektus lateral Rektus medial Rektus superior Rektus inferior Oblik superior Oblik inferior Keria primer abduksi aduksi elavasi depresi intorsi ekstorsi Kerja sekunder Aduksi,intorsi Aduksi,ekstorsi depresi, abduksi elevasi, abduksi Nervus VI III III III IV III

b. Kenapa hanya mata kanan yang bermasalah pada kasus ini? Jawaban : Karena kemungkinan bagian kepala yang mengalami benturan saat kecelakaan di daerah temporal kanan. Sehingga hal tersebut membuat terjadinya parese N. Abducens ( N. VI) dan bola mata kanan tidak bias digerakkan kearah temporal.

c. Mengapa mata kanan sulit digerakkan kearah temporal kanan dan terjadi penglihatan ganda yang bertambah parah apabila melihat ke temporal kanan? Jawaban : Karena adanya parese dari N. VI (abdusen). Paralisis nervus VI adalah kelumpuhan nervus VI yang mensarafi m. rektus lateralis, yang berfungsi untuk mengerakan bola mata kearah lateral. Sehingga pada kasus ini mata kanan sulit digerakkan ke arah temporal kanan.

- Pada mata kiri (normal) bayangan jatuh di fovea sentralis. Namun pada mata kanan, karena ada deviasi bola mata menyebabkan bayangan jatuh bukan di fovea sentralis tapi di retina perifer. Jadi objek yang sama terlihat di dua tempat diplopia

4. a. Bagaimana intrepretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan oftalmologi? Jawaban : Pemeriksaan AVOD AVOS Hischberg 15 6/6 E Kasus Interpretasi Tidak ada gangguan tajam penglihatan Letak penyimpangan posisi bola mata di pinggir pupil ACT Shifting (+) OS mata dominan Duction and version Ada hambatan pada m. rectus lateralis WFDT Uncrossed diplopia Diplopia yang terjadi jika bayangan yang terlihat oleh mata yang terletak di

bagian luar sisi yang sama dengan benda aslinya FDT Tidak terdapat tahanan pada pergerakan dengan bantuan pinset Mata juling akibat paresis otot bola mata

b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan AVOD dan AVOS ? (Acies Visus Okula Dextra dan Sinistra) Jawaban : AVOD dan AVOS merupakan tajam penglihatan mata kanan dan kiri ( visus). Pemeriksaan tajam penglihatan pada anak bisa menggunakan : Snellen Chart, Lea symbol, Landolt C, E-chart. Cara melakukan pemeriksaan tajam penglihatan dengan E-chart : 1. Pemeriksaan dilakukan pada masing masing mata, mata kanan lalu mata kiri. Tutup mata namun jangan ditekan. 2. Anak duduk 6 meter dari E-chart.
10

3. Minta anak melihat kearah E-chart. 4. Mulai dengan huruf E yang paling atas, dan minta anak menunjukkan arah yang sesuai dengan arah ketiga kaki huruf E. 5. Lakukan sampai anak tidak bisa lagi menunjukkan arah yang sesuai. Normalnya : 6/6

c. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan Hischberg Test ? Jawaban : tujuan test ini adalah untuk melihat derajat pengguliran bola mata abnormal dengan melihat reflex sinar pada kornea. Cara melakukan pemeriksaan : 1. Sentolop disinarkan setinggi mata pasien sebagai sinar fiksasi 2. Sentolop terletak 30 cm dari pasien. 3. Refleks sinar pada mata fiksasi diletakkan ditengan pupil. 4. Dilihat letak reflex sinar pada kornea mata yang lain. Hasil : 1) Bila letaknya ditengah berarti tidak ada deviasi 2) Bila letaknya dipinggir pupil maka deviasinya 15 3) Bila letaknya dipertengahan antara pupil dan limbus maka deviasinya 30 4) Bila letaknya dilimbus maka deviasinya 45

d. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan Alternating Cover Test ? Jawaban : Alternating cover test bertujuan untuk melihat apakah mata melihat dengan binokuler. Dasar dari pemeriksaan ini adalah tutup mata bergantian tidak dimungkinkan kedua mata melihat bersama-sama. Dengan menutup satu mata kan terjadi disosiasi. Adapun teknik dari pemeriksaan alternating cover test: Pasien melihat jauh 6 meter/dekat 30 cm Okuler dipindah dari satu mata ke mata lain bergantian Pada tiap penutupan mata diberikan waktu cukup untuk mata lain berfiksasi

11

Selanjutnya pemeriksaan tersebut dinilai: Bila tidak terdapat pergerakan mata berarti mata ortoforia atau ortotropia yakni normal Pemeriksaan ini membantu cover dan uncover Bila terjadi pergerakan berarti ada tropi atau foria dengan mata tampak juling atau juling laten

e. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan Worth Four Dot test ? Jawaban : Tujuan test ini adalah untuk melihat adanya supresi, deviasi, ambliopia, dan fusi. Cara melakukan pemeriksaan ini : 1. Pasien memakai kaca mata, koreksi diberikan sesuai kaca mata. Kaca filter merah pada mata kanan dan kaca filter hijau pada mata kiri. 2. Pasien diperiksa pada jarak 6 meter atau 30cm. 3. Pasien diminta menerangkan apa yang dilihat dengan kedua mata, sewaktu melihat Worth four dots ( kotak hitam dengan 4 lobang, lebar 2-3 cm, susunan ketupat. 2 lobang lateral berwarna hijau. 1 diatas warna merah. 1 dibawah warna putih ). Nilai : Bila 2 titik merah saja yang terlihat berarti ada supresi mata kiri Bila 3 titik hijau saja yang terlihat berarti ada supresi mata kanan Bila tampak sumber cahaya putih kadang kadang berwarna hijau kadang kadang berwarna merah berarti adanya supresi berganti. Bila tampak 5 sinar berarti diplopia yang dapat bersilang.

f. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan Forced Duction Test ? Jawaban : FDT menjadi pilihan yang populer sebagai metode yang simpel dan sangat berguna untuk mendiagnosis adanya gangguan mekanik dari motilitas okular. Cara pemeriksaan : 1. Kita beri Anastesi pada konjungtiva dengan beberapa tetes lidocaine hydriochloride 4% (Xylocaine). Xylocaine tidak seperti anastesi lokal lain yang mempunya efek epitelium kornea.

12

2. Kemudian gerakkan bola mata dengan two-toothed forceps pada konjungtiva di sekitar limbus. Lakukan Gerakan yang berlawanan dengan bagian yang dicurigai mengalami gangguan atau keterbatasan 3. Two-toothed forceps dapat diletakkan pada posisi jam 12 dan jam 6, gerakkan secara pasif dengan forceps tadi ke arah kanan kiri

Hasil : Jika tidak terjadi tahanan, defek motilitas jelas disebabkan oleh paralisis dari otot rectus lateralis. Apabila terjadi tahanan, defek motilitas jelas disebabkan oleh kontraktur dari otot rectus medialis, konjungtiva, atau kapsul tenon, atau myositis pada otot rectus medialis

5. Apa diagnosis banding dari kasus ini? Jawaban : esotropia et causa parese saraf abdusen pseudoesotropia et causa wide epicanthus esotropia et causa cedera otot esotropia laten

6. Bagaimana menegakkan diagnosis dan apa working diagnosis kasus ini? Jawaban : Cara penegakan diagnosis meliputi anamnesis, inspeksi, pemeriksaan ketajaman penglihatan, pemeriksaan kelainan refraksi, menentukan sudut deviasi, uji objektif,dan pemeriksaan sensorik. Selengkapnya disintesis. Working Diagnosisnya adalah esotropia oculi dextra et causa parese N. Abducens. 7. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis kasus ini? Jawaban : CT Scan kepala, karena Ct scan diperlukan untuk mengetahui letak lesi.

8. Bagaimana epidemiologi dari kasus ini? Jawaban : Di Los Angeles pada usia 6 bulan - 6 tahun prevalensi strabismus sekitar 2,5%,meningkat dengan bertambahnya usia. Strabismus terjadi pada kira-kira 2% anak-anak usia di bawah 3 tahun dan sekitar 3%remaja dan dewasa muda. Antara pria dan wanita faktor resikonya sama. Dan ada faktor keturunan.

13

9. Apa etiologi dan faktor resiko dari kasus ini ? Jawaban : Banyak gangguan bisa menyebabkan kelumpuhan ini seperti: 1. Trauma kepala 2. Tumor 3. Multiple sclerosis 4. Aneurysms(a.basilaris) 5. Infeksi otak, seperti meningitis, bisul otak atau infeksi parasit 6. Komplikasi pada telinga atau infeksi mata 7. Penyumbatan pada arteri yang mensuplai syaraf, bisa disebabkan dari diabetes,stroke, serangan ischemic transient, arteritis atau vasculitis. 8. Wernickles encephalopathy(umumnya disebabkan oleh alkohol kronik) 9. Benign intracranial hypertension (pseudotumor cerebri) 10. Glioma di pons 11. Infeksi pernafasan (pada anak) Pada kasus ini paralyse N. abducens akibat trauma kepala. 10. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Jawaban : di lampiran. 11. Apa saja manifestasi klinis kasus ini? Jawaban : - Gejala Subjektif : mata juling ke dalam, bisa satu mata, bisa dua mata bergantian. - Gejala objektif : posisi bola mata menyimpang ke arah nasal. - Mata lelah - Sakit kepala - Penglihatan kabur - Ambliopia - Fiksasi silang Hipermetropi - Diplopia - Hyperopia - Deviasi pada mata

14

12. Bagaimana penatalaksanaan untuk kasus ini? Jawaban : a. 1. Orthoptic Oklusi

Mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata yang ambliop.oklusi sebagian juga harus bisa dilakukan dengan membrane plastik, pita, lensa, atau mata ditutup dengan berbagai cara. 2. 3. 4. Pleotic Obat-obatan Latihan dengan synoptophone

b. Memanipulasi akomodasi 1. Lensa plus / dengan miotik

Menurunkan beban akomodasi dan konvergensi yang menyertai 2. Lensa minus dan tetes siklopegik

Merangsang akomodasi pada anak-anak c. Penutup Mata Penggunaan plester mata harus dilakukan sedini mungkin dan mengikuti petunjuk dokter. Sesudah berusia 8 tahun biasanya dianggap terlambat karena penglihatan yang terbaik berkembang sebelum usia 8 tahun d. Suntikan toksin botulin e. Operatif 1. 2. Recession : memindahkan insersio otot Resertion : memotong otot ekstraokuler

13. Apa saja komplikasi yang mungkin terjadi pada kasus ini? Jawaban : a. Diplopia (penglihatan ganda) b. Ambliopia (tajam penglihatan tidak optimal sesuai dengan usia dan intelegensianya, walaupun sudah dikoreksi) c. Astenopia (kelelahan mata) d. Gangguan psikis

15

14. Apa prognosis kasus ini? Jawaban : Dalam kasus ini, sehubungan dalam test hischberg deviasinya masih sekitar 15, maka bila segera dirujuk dan ditangani secara cepat dan tepat prognosisnya Bonam. Namun sekitar sepertiga anak-anak dengan strabismus akan mengalami ambliopia sehingga harus dipantau secara ketat.

15. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini? Jawaban : Tingkat kemampuan 2 yakni : Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

IV. Hipotesis : Anak laki-laki, 10 Tahun menderita Esotropia Oculi Dextra akibat trauma kepala

16

V. Kerangka Konsep Anak laki laki 10 tahun

Mengeluh mata kanan juling ke dalam

Anamnesis : - Keluhan muncul 6 bulan yg lalu setelah kecelakan. - Saat kecelakaan kepala si anak

Pemeriksaan Oftalmologi : - AVOD dan AVOS : 6/6 E - Hischberg : ET 15 O - ACT : Shifting + OS mata dominan - Duction& Version : ada hambatan pada M. rectus lateralis mata kanan. - WFDT

terbentur dan hilang kesadaran lebih dari 30 menit. - Bersamaan dengan itu si anak

Uncrossed

Diplopia

mengeluh sulit menggerakan mata kanan kearah temporal dan mengalami diplopia saat melihat ke temporal kanan

bertambah saat melihat ke sisi mata yg dominan - FDT : Tidak ada tahanan.

Esotropia Oculi Dextra et causa parese N. Abducens (N.VI)

17