EPISTAKSIS

DEFINISI Epistaxis adalah perdarahan dari cavum nasi, baik yang keluar dari nares anterior atau nares posterior. Epistaksis merupakan gejala atau manifestasi penyakit lain, penyebabnya bisa lokal atau sistemik. EPIDEMIOLOGI Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum. Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia <10 tahun dan >50 tahun. Kira-kira 10% dari penduduk dunia mempunyai riwayat hidung berdarah beberapa kali dalam hidupnya. Sekitar 30% anak-anak umur 0-5 tahun, 56% umur 6-10 tahun, dan 64 % berumur 11-15 tahun mengalami sekurang-kurangnya satu kali epistaksis. Sebagai tambahan, 56% orang dewasa dengan perdarahan hidung berulang pernah mengalami kejadian serupa pada saat kecil. Epistaksis jarang terjadi pada bayi, namun terdapat kecenderungan peningkatan insiden epistaksis seiring dengan pertambahan usia. Epistaksis anterior lebih sering terjadi pada anakanak dan dewasa muda, sedangkan epistaksis posterior lebih sering terjadi pada usia yang lebih tua, terutama pada laki-laki berusia 50 tahun dengan penyakit hipertensi dan arteriosklerosis. Pasien yang menderita alergi, inflamasi hidung, dan penyakit sinus lebih rentan terhadap resiko terjadinya epistaksis karena mukosanya lebih mudah kering dan hiperemis yang disebabkan oleh reaksi inflamasi. KLASIFIKASI Epistaksis dibedakan atas dasar sumber pendarahan atau tempat pendarahan. Sumber perdarahan dapat berasal dari bagian anterior atau bagian posterior hidung. Epistaksis Anterior Epistaksis ini dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach, merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai pada anak-anak. Perdarahan dapat berhenti sendiri (spontan) dan dapat dikendalikan dengan tindakan sederhana. Epistaksis Posterior Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina (area Woodruff, dibawah bagian posterior konka nasalis inferior) atau arteri etmoid posterior. Perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya. Pasien terus mengeluhkan darah mengalir dibelakang tenggorokkannya, dapat menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Epistaksis ini sering ditemukan pada pasien hipertensi, arteriosclerosis atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Posterior bleeding biasanya tidak berhenti spontan, perdarahan dapat hebat dan sumber perdarahan sukar dideteksi secara langsung, sehingga penanggulangannya pun juga lebih sukar.

Gambar. Epistaksis anterior (atas) dan Epistaksis posterior (bawah)

ETIOPATOGENESIS Perdarahan hidung diawali dengan pecahnya pembuluh darah di selaput mukosa hidung. Delapan puluh persen perdarahan berasal dari pembuluh darah pleksus Kiesselbach. Pleksus Kiesselbach terletak di septum nasi bagian anterior, di belakang persambungan mukokutaneus tempat pembuluh darah yang kaya anastomosis. Epistaksis dapat disebabkan oleh sebab-sebab lokal dan umum atau kelainan sistemik. Lokal a. Trauma Epistaksis dapat terjadi setelah trauma ringan, misalnya waktu mengeluarkan ingus dengan kuat, bersin, mengorek hidung atau sebagai akibat trauma yang hebat, seperti terpukul, jatuh, dan sebagainya. Trauma yang terus menerus dapat merusak perikondrium sehingga menyebabkan tulang rawan terekspos dan terjadinya perforasi. Perforasi septum menyebabkan turbulensi; aliran udara laminar merusak terjadi turbulensi, dan menghasilkan pengeringan, menyebabkan terbentuknya keropeng, dan perdarahan berikutnya. b. Infeksi Infeksi hidung dan sinus paranasal, rhinitis, sinusitis, serta granuloma spesifik seperti sifilis, lepra, dan lupus dapat menyebabkan epistaksis. Hal ini dikarenakan reaksi inflamasi lokal akibat infeksi saluran pernapasan akut, sinusitis kronis, rhinitis alergi, dan iritasi lingkungan, seperti asap tembakau, dapat mengubah selimut protektif normal mukosa dan mukosa yang mendasari, memungkinkan untuk kering, krusta, eksposur, dan perdarahan. c. Neoplasma

Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan intermiten, kadang-kadang disertai mucus yang bernoda darah. Hemangioma, karsinoma, dan angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. d. Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah teleangiektasis hemoragik herediter. Penyakit ini adalah penyakit autosomal dominan. Kelainannya terletak pada minimnya elemen kontraktil (jaringan elastik dan muskular) pada dinding pembuluh darah mulai dari kapiler hingga arteri, yang kemudian menimbulkan formasi telengiektasia (dilatasi venula dan kapiler) dan malformasi arteriovenous pada kulit atau lapisan mukosa saluran aerodigestivus. Keadaan ini menyebabkan mudahnya terjadi perdarahan, bahkan oleh trauma kecil sekalipun. e. Sebab-sebab lain termasuk benda asing dan perforasi septum Benda asing intranasal biasanya ditemui pada anak-anak atau individu cacat mental. Persistent gejala hidung sepihak perdarahan, Rhinorrhea, atau berbau nasal discharge sangat menyarankan benda asing atau tumor. Tubuh asing dapat merangsang respon inflamasi yang intens dengan pembentukan jaringan granulasi rapuh. Contoh tumor terkait dengan epistaksis pada laki-laki remaja yang angiofibroma remaja dan orang dewasa adalah karsinoma nasofaring. Perforasi septum dan benda asing hidung dapat menjadi predisposisi perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau perforasi, akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan aliran sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha pelepasan krusta dengan jari dapat menimbulkan trauma. Pengeluaran krusta berulang menyebabkan erosi membrane mukosa septum dan menyebabkan perdarahan. Epistaksis sering juga terjadi karena adanya spina septum yang tajam. Perdarahan dapat terjadi di tempat spina itu sendiri atau pada mukosa konka yang berhadapan bila konka itu sedang mengalami pembengkakan. f. Faktor lingkungan Misalnya tinggal di daerah tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan udaranya sangat kering. Sistemik a. Gangguan koagulasi dan pembuluh darah Kelainan darah penyebab epistaksis, misalnya trombositopenia, hemofilia dan leukemia. Obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon dapat pula mempredisposisi epistaksis berulang. Herediter telangiectasia hemoragik (HHT), juga dikenal sebagai Osler-Weber-Rendu penyakit, adalah gangguan autosomal dominan yang diwariskan yang patognomonik dengan riwayat keluarga positif, telangiectasias mukokutan, dan epistaksis. Patologi yang ditandai oleh tipinya dinding pembuluh tanpa otot polos, yang meningkatnya angiogenesis mengakibatkan proliferasi vaskuler, fistula arteriovenosa,

dan kerapuhan akhirnya mukosa. Trauma yang sepertinya tidak disengaja, seperti bersin yang terlalu kuat, dapat menyebabkan epistaksis. Ini adalah penyakit yang paling umum dari struktur vaskular menyebabkan epistaksis berulang. Hampir semua pasien bergejala dengan 40 tahun dan 62% oleh 16 tahun. Epistaksis merupakan gejala yang HHT dari pada 90% dari 98 pasien yang diteliti. Konservatif, noncauterizing, tulang rawan-hemat metode pengendalian hemostasis direkomendasikan sebagai terapi awal. Perubahan dinding pembuluh yang berhubungan dengan penuaan, khususnya fibrosis tunika media otot arteri, telah terlibat dalam epistaksis. b. Penyakit kardiovaskular Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada arteriosklerosis, nefritis kronis, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan prognosinya kurang baik. c. Infeksi sistemik yang paling sering menyebabkan epistaksis adalah demam berdarah dengue, selain itu juga morbili, demam tifoid dan influensa dapat juga disertai adanya epistaksis. d. Gangguan endokrin Wanita hamil,menars dan menopause sering juga dapat menimbulkan epistaksis. e. Perubahan tekanan atmosfir Contoh dalam hal ini adalah Caisson Disease (pada penyelam) f. Alkohol Efek dari alkohol dapat berupa mengurangi agregasi trombosit dan memperpanjang waktu perdarahan dan juga perubahan hemodinamik seperti vasodilatasi dan perubahan tekanan darah. LOKAL TRAUMA Mengeluarkan ingus terlalu kuat Bersin-bersin Mengorek hidung Benda asing Rinitis Sinus paranasalis Granuloma spesifik Hemangioma Angiofibroma nasofaring Ca nasofaring Herediter hemoraging telengectasis

INFEKSI

NEOPLAS MA KONGENIT AL SISTEMIK

Kardiovaskular (HT, Kelainan pembuluh darah, Nefritis kronis, sirosis hepatic) Kelainan darah (Hemofilia, Trombositopenia, leukemia) Infeksi (DHF, tifoid, morbili)

perubahan tekanan atmosfir (coison disease) Gangguan endokrin (hamil, menopause)

DIAGNOSIS Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab-sebab perdarahan. Perdarahan dari bagian anterior kavum nasi biasanya akibat mencungkil hidung, epistaksis idiopatik, rinitis anterior dan penyakit infeksi. Sedangkan dari bagian posterior atau media biasanya akibat hipertensi, arteriosklerosis, fraktur atau tumor. Lakukan pengukuran tekanan darah dan periksa faktor pembekuan darah. Keadaan umum, tensi dan nadi perlu diperiksa. Dan untuk pemeriksaan, alat-alat yang diperlukan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan alat penghisap. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium yaitu pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hemostatis. a. Anamnesis Suatu anamnesis yang cermat akan sangat membantu penanganan epistaksis secara tepat . Beberapa hal penting yang harus ditanyakan pada pasien epistaksis, antara lain: Apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorok (posterior) atau keluar Lama perdarahan dan frekuensinya Riwayat perdarahan sebelumnya Kecenderungan perdarahan Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga Riwayat trauma hidung yang belum lama Riwayat hipertensi Riwayat diabetes mellitus Riwayat penyakit hati Riwayat penggunaan alcohol dan obat-obatan, misalnya; aspirin dan Trauma hidung yang belum lama dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak

fenilbutazon atau penggunaan anti koagulan Aspek anamnesis yang mungkin penting dalam melokalisasi tempat perdarahan bisa didapat dengan menanyakan : Sewaktu anda membungkuk apakah ada darah yang keluar dari hidung? Apakah darah menuruni tenggorokan anda ? (menggambarkan perdarahan (menggambarkan sumber perdarahan anterior) dari sisi posterior cavitas nasalis)

Pada pasien yang telah mengalami epistaksis berulang

harus ditanyakan mengenai

riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan, riwayat perdarahan berlebihan pasca pencabutan gigi atau sirkumsisi, serta riwayat menstruasi berlebihan. Riwayat trauma harus ditanyakan secara terperinci pada pasien epistaksis. Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat pengeringan mukosa hidung berlebihan. Pada pasien epistaksis juga untuk penting mengetahui riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna.

b. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pasien sering menyatakan bahwa perdarahan berasal dari bagian depan dan belakang hidung. Perhatian ditujukan pada bagian hidung tempat awal terjadinya perdarahan atau pada hidung yang terbanyak mengeluarkan darah. Untuk pemeriksaan yang adekuat pasien harus ditempatkan dalam posisi dan ketinggian yang memudahkan pemeriksa bekerja. Harus cukup sesuai untuk mengobservasi atau mengeksplorasi sisi dalam hidung. Dengan spekulum hidung dibuka dan dengan alat pengisap dibersihkan semua kotoran dalam hidung baik cairan, sekret maupun darah yang sudah membeku; sesudah dibersihkan semua lapangan dalam hidung diobservasi untuk mencari tempat dan faktor-faktor penyebab perdarahan. Setelah hidung dibersihkan, dimasukkan kapas yang dibasahi dengan larutan anestesi lokal yaitu larutan pantokain 2% atau larutan lidokain 2% yang ditetesi larutan adrenalin 1/1000 ke dalam hidung untuk menghilangkan rasa sakit dan membuat vasokontriksi pembuluh darah sehingga perdarahan dapat berhenti untuk sementara. Sesudah 10 sampai 15 menit kapas dalam hidung dikeluarkan dan dilakukan evaluasi. Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret berdarah dari hidung yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien dengan perdarahan hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahan. Pemeriksaan yang diperlukan berupa:

o Rinoskopi anterior
Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior. Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan konkha inferior harus diperiksa dengan cermat.

o Rinoskopi posterior
Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan epistaksis berulang dan sekret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma.

o Pengukuran tekanan darah

Tekanan darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang. o o Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI Rontgen sinus dan CT-Scan atau MRI penting mengenali neoplasma atau infeksi. Endoskopi hidung untuk melihat atau menyingkirkan kemungkinan penyakit lainnya.

Gambar. Tampilan endoskopi epistaksis posterior

o Pemeriksaan Laboratorium
Tes laboratorium tertentu bermanfaat dalam mengevaluasi pasien epistaksis. Tes diagnostik seharusnya mencakup sel darah lengkap untuk memantau derajat perdarahan dan apakah pasien anemia. Jika ada kemungkinan koagulopati sistematik, maka harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah seperti waktu protrombin serum, waktu tromboplastin parsial, jumlah platelet dan waktu perdarahan.. Jika pemeriksaan ini abnormal, maka harus dilakukan kosultasi yang tepat. PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum, mencari sumber perdarahan, menghentikan perdarahan, mencari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan, dan mencegah komplikasi. Bila pasien datang dengan epistaksis perhatikan keadaan umumnya, nadi, pernafasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan atasi terlebih dahulu, misalnya dengan memasang infus. Jalan nafas dapat tersumbat oleh darah atau bekuan darah, perlu dibersihkan atau dihisap. Prinsip dari penatalaksanaan epistaksis yang pertama adalah menjaga ABC, yakni : A (airway): pastikan jalan napas tidak tersumbat/bebas, posisikan duduk menunduk B (breathing): pastikan proses bernapas dapat berlangsung, batukkan atau keluarkan darah yang mengalir ke belakang tenggorokan C (circulation): pastikan proses perdarahan tidak mengganggu sirkulasi darah tubuh, pastikan pasang jalur infus intravena (infus) apabila terdapat gangguan sirkulasi.

Menghentikan Perdarahan Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti kaustik dan pemasangan tampon lebih baik daripada pemberian obat hemostatik sambil menunggu epistaksis berhenti dengan sendirinya. Pasien sendiri dapat menghentikan perdarahan bagian depan hidungnya dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum dengan sebuah jari tangan dan ibu jari selama beberapa menit (10-15 menit) dan bernafas melalui mulut serta meletakkan sebuah cawan untuk menampung tetesan darah dari hidungnya. Pasien dilarang menelan karena dapat menggeser bekuan darah yang terbentuk. Menelan dapat dicegah dengan menempatkan sebuah gabus diantara kedua barisan gigi depan (metode Trotter).

Jika seorang pasien datang dengan epistaksis maka pasien harus diperiksa dalam keadaan duduk, sedangkan jika terlalu lemah dapat dibaringkan dengan meletakkan bantal di belakang punggungnya kecuali bila sudah dalam keadaan syok. Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap dan untuk membersihkan hidung dari bekuan darah. Kemudian tampon kapas yang telah dibasahi dengan adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2% dimasukkan ke dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri pada waktu tindakan selanjutnya . Tampon ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan cara ini dapatlah ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior atau di bagian posterior. Perdarahan anterior Perdarahan anterior seringkali berasal dari septum bagian depan. Apabila tidak berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit dan seringkali berhasil. Semprotan dekongestif dan aplikasi topikal gulungan kapas yang dibasahi kokain biasanya akan cukup menimbulkan efek anestesi dan vasokonstriksi. Sekarang bekuan darah dapat di aspirasi. Bila sumbernya terlihat tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras Argenti 20-30% atau dengan Asam Trikolasetat 10% atau dapat juga dengan elektrokauter. Jika pembuluh menonjol pada kedua sisi septum diusahakan agar tidak mengkauter daerah yang sama pada kedua sisi. Sekalipun menggunakan zat kauterisasi dengan penetrasi rendah, namun daerah yang dicakup kauterisasi harus dibatasi. Sebaliknya, maka dengan rusaknya silia dan pembentukan epitel gepeng diatas jaringan parut sebagai jaringan

pengganti mukosa saluran nafas normal, akan terbentuk titik-titik akumulasi dalam aliran lapisan mucus. Dengan melambatnya atau terhentinya aliran mukus pada daerah-daerah yang sebelumnya mengalami kauterisasi, akan terbentuk krusta pada septum. Pasien kemudian akan mengorek hidungnya dengan megelupaskan krusta, mencederai lapisan permukaan dan menyebabkan perdarahan baru. Menentukan lokasi perdarahan mungkin semakin sulit pada pasien dengan deviasi septum yang nyata dan perforasi septum. Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon anterior, dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin atau salap antibiotika. Tampon mudah dibuat dari lembaran kasa steriil bervaselin, berukuran 72 x 0,5 inchi disusun dari dasar hingga atap hidung meluas hingga keseluruh panjang rongga hidung. Pemakaian vaselin atau salep pada tampon berguna agar tampon tidak melekat, untuk menghindari berulangnya perdarahan ketika tampon dicabut. suatu tampon hidung anterior harus memenuhi seluruh rongga hidung.

Gambar. Tampon anterior Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung. Jika lokasi perdarahan telah ditemukan, vasokonstriktor harus diberikan bersamaan dengan obat-obat topikal seperti larutan kokain 4% atau oxymetazolin atau phenylephrine. Perdarahan yang lebih aktif perlu diberikan anestesi topikal yang adekuat. Obat-obat intravena bisa diberikan pada kasus yang sulit atau pada penderita yang cemas. Perdarahan Posterior Tempat perdarahan tidak mudah dikenal pada epistaksis posterior. Penting menempatkan pasien dengan tepat. Kecuali hipovolemia, ia harus duduk tegak, sehingga darah tidak menuju kembali ke tenggorokkannya. Untuk menanggulangi perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior yang disebut tampon bellocq. Tampon ini harus tepat menutup koana (nares posterior). Tampon Bellocq terbuat dari kassa pada berbentuk bulat dengan diameter 3 cm atau kubus dengan ukuran 3x2x2 cm. Pada tampon ini terdapat 3 utas benang , yaitu 2 utas pada satu sisi dan seutas benang pada sisi yang lain. Teknik pemasangan Untuk memasang tampon Bellocq dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini kearah nasofaring. Jika masih

terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan didepan lubang hidung, supaya tampon yang terletak di nasofaring tidak bergerak. Benang yang terdapat pada rongga mulut terikat pada sisi lain dari tampon Bellocq, diletakkan pada pipi pasien. Gunanya untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Hati-hati mencabut tampon karena dapat menyebabkan laserasi mukosa. Selama pemasangan itu pasien akan terganggu kenyamananya dan perlu diberi sedative dan analgetika.

Gambar. Tampon Bellocq Sebagai pengganti tampon bellocq, dapat digunakan kateter folley dengan balon. Akhir-akhir ini juga banyak tersedia tampon buatan pabrik dengan balon yang khusus untuk hidung atau tampon dari bahan gel hemostatik.

Gambar. Tampon Kateter Folley Pada epistaksis yang berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon anterior maupun posterior, dilakukan ligasi arteri. Ligasi arteri etmoid anterior dan posterior dapat dilakukan dengan membuat sayatan didekat kantus medius dan kemudian

mencari kedua pembuluh darah tersebut didinding medial orbita. Ligasi arteri maksila interna yang tetap di fossa pterigomaksila dapat dilakukan melalui operasi Caldwell-Luc dan kemudian mengangkat dinding posterior sinus maksila. Dengan semakin meningkatnya pemakaian endoskop, akhir-akhir ini juga dikembangkan teknik kauterisasi atau ligasi arteri sfenopalatina dengan panduan endoskop. Penatalaksanaan Bedah Pembedahan dilakukan pada kasus epistaksis berulang, namun beberapa prosedur bedah untuk tindakan darurat untuk mengontrol kasus epistaksis berat dilakukan untuk mencegah waktu perawatan yang lama sekaligus untuk meningkatkan daya tahan pasien. Wong dan Vogel (1981) menemukan bahwa angka kegagalan tindakan pembedahan lebih rendah ( 14% dibandingkan 26%), menurunkan angka komplikasi (40% dibandingkan 68%) dan waktu perawatan di RS menjadi 2,2% lebih rendah pada pasien dengan epistaksis posterior. Sebelum memutuskan arteri mana yang harus diligasi dalam penatalaksanaan epistaksis, lokasi perdarahan harus ditentukan terlebih dahulu. Jika perdarahan terjadi pada cavum nasi dapat berasal dari arteri etmoid anterior maupun posterior. Darah yang berasal dari kavum nasi inferior atau posterior berasal dari arteri karotis eksterna atau arteri maksillaris interna. Umumnya, lebih dipilih ligasi yang sedekat mungkin dengan lokasi perdarahan disebabkan sulitnya mengontrol sirkulasi kontralateral seperti pada ligasi yang lebih proksimal. Septoplasty dan reseksi mukosa/submukosa mungkin diperlukan untuk memperbaiki deviasi septum dan dapat menggantikan tampon. Pengangkatan penutup mukosa dengan reseksi submukosa dapat mengurangi frekuensi epistaksis pada beberapa pasien melalui pengangkatan bekas luka. Ligasi arteri maksillaris interna biasanya menyebakan penurunan gradien tekanan pada pembuluh darah dan dapat menyebabkan terbentuknya bekuan darah. Rata-rata kejadian berulangnya epistaksis berkisar 5%-13%. Ligasi arteri etmoid dilakukan melalui insisi yang dipertimbangkan pada pasien yang mengalami perdarahan ulang setelah ligasi arteri maksillaris interna, dimana terdapat juga epistaksis kavum nasal superior atau pada sambungan ligasi arteri maksilaris interna ketika lokasi perdarahan telah ditemukan. Ligasi arteri carotis eksterna dilakukan melalui insisi yang dibuat di sepanjang garis anterior otot sternokleidomastoideus. Setelah dikenali 2 cabang arteri karotis eksterna untuk mencegah terligasinya arteri karotis internal, arteri karotis eksternal diligasi. Angiografi selektif dapat digunakan sebagai alat diagnostik dan terapi untuk mengontrol epistaksis. Embolisasi lebih efektif pada pasien dengan epistaksis yang berulang setelah ligasi arteri, daerah perdarahan sulit untuk dicapai dengan bedah, atau epistaksis yang disebabkan gangguan perdarahan sistemik. Setelah anatominya dikenali, lokasi perdarahan di embolisasi dengan polyvinyl alcohol, partikel gel-foam, atau kawat gulung. Prosedur ini dapat menyumbat pembuluh darah dekat dengan daerah perdarahan sehingga dapat meminimalisasi kolateral. Prosedur ini efektif hanya ketika rata-rata perdarahan >0,5 ml/menit. Angka keberhasilan sekitar 90% dengan angka komplikasi sekitar 0,1 %. Kerugiannya adalah arteri karotis eksterna atau cabangnya dapat tersumbat dan menimbulkan komplikasi yang berat seperti hemiplegi, paralisis nervus fasialis, dan nekrosis kulit.

Septodermoplasty sering digunakan pada pasien dengan HHT, setelah teleangiektasis pada mukosa nasal anterior diangkat dari setengah anterior septum, dasar hidung, dan dinding lateral, kemudian diletakkan skin graft. Pasien dapat mengalami epistaksis berulang yang disebabkan pertumbuhan teleangiektasis ke dalam graft atau flap, namun keparahan dan frekuensi perdarahan berkurang secara signifikan. Laser Neodymium-yttrium-garnet (Nd-YAG) atau laser argon telah digunakan untuk fotokoagulasi lesi epistaksis, terutama pada pasien dengan HHT. Penatalaksanaan kembali biasanya dibutuhkan namun tingkat keparahan dan frekuensi perdarahan umumnya meningkat. KOMPLIKASI Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha penanggulangannya. Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan anemia. Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian infus atau transfusi darah. Komplikasi lain terjadi aspirasi yaitu darah tersedak masuk ke dalam paru-paru. Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinustis, otitis media, bahkan septikemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu diberikan antibiotik dan setelah 2-3 hari harus dicabut meskipun akan dipasang tampon baru bila masih berdarah. Selain itu dapat juga terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya darah retrograd melalui tuba Eustachius dan air mata yang berdarah (bloody tears) sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis. Pemasangan tampon posterior (tampon bellocq) dapat menyebabkan laserasi palatum molle atau sudut bibir, jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat dilekatkan pada pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh dipompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum. Perlu juga diperhatikan pada pemasangan Bellocq tampon pada orang tua-tua yang mempunyai penyakit cardiopulmonary yang kronis dapat menyebabkan kematian mendadak, karena terjadi hypoxia atau tekanan O2 menurun dalam darah dan meningginya tekanan CO 2 dalam darah, sehingga terjadi ischaemia pada myocard infark. PENCEGAHAN Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mencegah terjadinya epistaksis antara lain : 1. Hindari meniup melalui hidung terlalu keras. 2. Bersin melalui mulut. 3. Hindari memasukkan benda keras ke dalam hidung, termasuk jari. 4. Batasi penggunaan obat obatan yang dapat meningkatkan perdarahan seperti aspirin atau ibuprofen. 5. Konsultasi ke dokter bila alergi tidak lagi bisa ditangani dengan obat alergi biasa. 6. Berhentilah merokok. Merokok menyebabkan hidung menjadi kering dan menyebabkan iritasi.

PROGNOSIS Sembilan puluh persen kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan prognosisnya buruk. DAFTAR PUSTAKA 1. Ikhsan M, 2001. Cermin Dunia Kedokteran. Diakses dari: http ://www.kalbe.co.id/files/15 Penatalaksanaan Epistaksis.pdf/15 Penatalaksanaan Epistaksis.html. Diakses tanggal 7 Januari 2012 2. 3. Stephanie,C. Epistaxis. Department of otolaryngology, UTMB; Grand Rounds diakses dari http://www.emedicine.com/. Diakses tanggal 7 Januari 2012 Gifford TO, et al. Epistaxis. Division of Otolaryngology Head and Neck Surgery University of Utah School of Medicine In Otolaryngologic Clinic of North America. 2008, ed 41, Pg 525-36 4. 5. 6. Ho EC, Han JY. Front Line Epistaxis Management : Lets Not Forget the Bassic. In :The Journal of Laryngology and Otology. 2008 Middleton PM. Epistaxis.In Emergency Medicine Australia. 2004. Ed 16, Pg 428-40 Evans AS, et al. Is the nasal tampon a suitable treatment for epistaxis in Accident and Emergency? A comparison of outcomes for ENT and A&E packed patients. In : The Journal of Laryngology & Otology. 2004, Vol 118, Pg 12-4 7. 8. Monux A, et al. Conservative Management of Epistaxis. In : The Journal of Laryngology and Otology. 1990, Vol 104, Pg 868-70 Adam GL, Boies LR, Higler PA. (eds) Buku Ajar Penyakit THT, Edisi Keenam, Philadelphia : WB Saunders, 1989. Editor Effendi H. Cetakan III. Jakarta, Penerbit EGC, 1997. Warta Medika. Mimisan atau Epistaksis. Warta Medika [serial online] 2007 Jul 2 [cited 2009 Mar 4] Available from : http://www.wartamedika.com/2007/07/mimisan-atauepistaksis.html 10. Iskandar N, Supardi EA. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorokan. Edisi Keempat, Jakarta FKUI, 2000, hal. 91, 127-131.

9.

11. Wikipedia. Epistaxis. Wikipedia 2009 Feb 10 [cited 2009 Feb 28] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Epistaxis

12. Schlosser RJ. Epistaxis. New England Journal Of Medicine [serial online] 2009 feb 19 [cited
2009 feb 28] Available from: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/8/784

13. Suryowati E. Epistaksis. Medical Study Club FKUII [cited 2009 Mar 1] Available from:
http://fkuii.org/tiki-download_wiki_attachment.php?attId=2175&page=LEM%20FK%20UII

14. Evans JA. Epistaxis: Treatment & Medication. eMedicines Specialities 2007 Nov 28 [cited
Mar 2] Available from: http://emedicine.medscape.com/article/764719-treatment

15. Anias CR. Epistaxis. Otorrhinolaryngology [serial online] cited 2009 Mar 4 Available
from :http://www.medstudents.com.br/otor/otor3.htm

16. Freeman R. Nosebleed. Health Information Home [serial online] 2007 Feb 2 [cited 2009
Mar 4] Available from : http://my.clevelandclinic.org/disorders/Nosebleed/hic_Nosebleed_Epistaxis.aspx 17. Byron J et al. Head and Neck Surgery - Otolaryngology (2-Volume Set) 3rd edition. 2001. Chapter 36 .

18. Cumming, W Charles. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 3rd edition. 1999.
Mosby. Chapter : 45. Page : 852-64

19. Santos, Perry M., Lepore, Michael Leo. (2001). Epistaxis. Dalam : Byron J. Head and Neck
Surgery-otolaryngology. Volume 2 . Third Edition . Philadelphia : JB Lippincott Company