Oksigenasi

KASUS Seorang pasien di ruang perawatan A mengeluh batuk berdahak selama 3 hari. Pasien juga mengeluh lemas dan sesak napas sehingga pasien tidak bisa tidur. Hasil pemeriksaan fisik menunjukan adanya suara nafas abnormal karena sputum ( berdahak ), konjungtiva pucat, frekuensi nafas 26x/menit, tekanan darah 130 mm/Hg, nadi 110x/menit. Data tambahan yang mendukung : 1. pH 7,1
2. Tekanan parsial karbondiokasida arteri (PaCO2) 50 mmHg

3. Sputum 35 cc
4. Klien menggunakan otot tambahan pernapasan

Pertanyaan :
1. Dari gambaran kasus, menurut anda masalah masalah keperawatan apa saja yang dapat

muncul dala pemenuhan kebutuhan oksigenasi? Sebutkan dan jelaskan. Data dapat di tambahkan sesuai batasan karakteristik atau data data yang mendukung masalah tersebut. 2. Metode yang dapat dilakukan pada pasien pada kasus di atas adalah ? Jelaskan metode tersebut dan langkah langkahnya.
3. Jelaskan gangguan keseimbangan asam basa yang mungkin dapat terjadi kasus diatas

( asidosis metabolik, asisdosis respiratorik dan alkalosis respiratorik) Jawaban :

1. A. Diagnosa Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

Definisi : Ketidakmampuan kebersihan sekresi atau obtruksi dari saluran pernapasan menjaga kebersihan jalan napas. Batasan karakteristik : penurunan suara nafas, batuk tidak efektif, dispnea, orthopnea, suara napas tambahan, produksi sputum, siarosis, kesulitan bicara, mata melebar, perubahan ritme dan frekuensi pernapasan, gelisah

Data objektif : adanya sputum, suara nafas abnormal, frekuensi nafas 26x/menit, konjungtiva pucat Data subjektif : pasien mengeluh batuk berdahak, pasien mengeluh sesak napas. B. Diagnosa keperawatan : Pola napas tidak efektif Definisi : Ventilasi / pertukaran respirasi, udara inspirasi dan atau eksprirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : Dispnea, penggunaan otot napas tambahan untuk bernapas, penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi, penurunan ventilasi permenit, pernapasan nasal flaring, orthopnea, penyimpangan dada, napas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, napas pursed-lip(dengan bibir), ekpirasi menunjang, peningkatan diameter anterior dan posterior, frekuensi nafas, kedalaman nafas, timing rasio, penurunan kapasitas vital. Data subjektif : Pasien mengeluh sesak napas. Data objekif : Penggunaan otot tambahan pernapasan, frekuensi napas 26x/menit. C. Diagnosa Keperawatan : Intoleransi Aktivitas Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis dalam pemenuhan aktivitas sehari hari yang dibutuhkan atau diperlukan. Batasan karakteristik : Laporan verbal ( kelelahan dan kelemahan ), respon terhadap aktivitas menunjukan nadi dan tekanan darah abnormal, perubahan EKG menunjukan aritmia atau distritmia, dispnea dan ketidaknyamanan yang sangat. Data subjektif : pasien mengeluh lemas Data objektif : tekanan darah 130 mmHg, nadi 110x/menit. 2. FISIOTERAPI DADA (FTD) Terapi ini terdiri dari drainase postural, perkusi dada, dan vibrasi. Fisioterapi dada harus diikuti dengan batuk produktif dan pengisaapn pada klien yang mengalami penurunan kemampuan untuk batuk.

Perkusi dada dilakukan dengan mengetuk dinding dada diatas daerah yang akan didrainase. Tangan diposisikan sehingga jari-jari dan ibu jari saling menyentuh dan tangan membentuk mangkuk. Perkusi pada permukaan dinding dada akan mengirimkan gelombang berbagai amlitudo dan frekuensi melalui dada sehingga mengubah konsistensi dan lokasi sputum. Perkusi dada dilakukan dengan mengubah gerakan tangan melawan dinding dada. Perkusi dilakukan di atas sebuah lapisan pakian, tidak diatas kancing, kancing jepret atau risleting. Satu lapisan pakian dapat mencegah pukulan pada kulit klien. Lapisan bahan pakian yang ganda atau yang lebih tebal akan menahan vibrasi. Dalam melakukan perkusi pada lapangan paru perawat harus berhati-hati dan jangan memperkusi daerah skapular, kalau tidak hati-hati maka akan terjadi trauma pada kulit dan struktur muskuloskeletal dibawahnya. (Potter & Perry, 2006:1595) Vibrasi merupakan tekanan yang halus menggoyang, yang diberikan pada dinding dada hanya selama ekshalasi. Vibrasi meningkatkan pengeluaran udara terperangkap dan menggoyang mukus sehingga lepas dan menyebabkan batuk.Vibrasi tidak direkomendasikan untuk dilakukan bagi bayi dan anak-anak kecil. (Potter & Perry, 2006:1595) Drainase postural adalah penggunanan teknik pengaturan posisi yang membuang sekresi dari segmen tertentu di paru dan dibungkus kedalam trakea. Batuk atau suksioning secara normal membuang sekresi dari trakea. Prosedur drainase postural dapat meliputi sebagian besar segmen paru. Karena klien mungkin tidak membutuhkan drainase postural semua segmen paru, prosedur berdasarkan pada hasil penemuan klinis. (Potter & Perry, 2006:1595) BATUK EFEKTIF Batuk efektif untuk mempertahankan kepatenan jalan nafas. Batuk memungkinkan klien mengeluarkan ekskresi dari jalan nafas bagian atas dan jalan nafas bagian bawah. Keefektifan batuk klien di evaluasi dengan melihat apakah ada sputum cair ( ekspektorasi sputum. Rangkaian normal peristiwa dalam mekanisme batuk adalah inhalasi dalam, penutupan glotis, kontraksi aktif otot otot ekspirasi, dan pembukaan glotis. Inhalasi dalam meningkatkan volume paru dan diameter jalan nafas memungkinkan udara melewati benda asing lainnya. Kontraksi otot otot ekspirasi melawan glotis yang menutup menyebabkan terjadinya tekanan intrathoraks yang tinggi. Saat glotis membuka, aliran udara yang besar

keluar dengan kecepatan tinggi, memberikan mukus kesempatan untuk bergerak ke jalan nafas bagian atas, tempat mukus dapat dicairkan dan ditelan.

METODE PENGISAPAN Apabila klien tidak mampu mengeluarkan sekresi dari saluran pernapasan dengan batuk maka perawat harus menggunakan pengisapan untuk membersihkan jalan napas. Tiga teknik pengisapan primer adalah pengisapan orofaring dan nesofaring, pengisapan orotrakea dan pengisapan nasotrakea, dan pengisapan jalan nafas buatan. Pengisapan Nesofaring dan Orofaring. Orofaring terletak di beakangmulut dari palatum durum di atas tulang hioid dan terdiri dari tonsil. Nesofaring terletak di belakng hidung dan membentang sampai palatum durum. Pengisapan nesofaring dan orofaring digunakan saat klien mampu batuk efektif tetapi tidak mampu mengeluarkan sekresi dengan mencairkan sputum atau menelannya. Prosedur pengisafan digunakan setelah klien batuk. Apabila jumlah sekrsi paru berkurang dan klien tidak terlalu letih klien mungkin mau mencairkan atau menelan lendir sehingga tidak lagi membutuhkan pengisapan. (Potter & Perry, 2006:1586) Pengisapan Nasotrakea dan Orotrakea. Pengisapan ini dibutuhkan pada klien dengan sekresi pulmonar yang tidak mampu batuk dan menggunakan jalan napas buatan. Sebuah kateter diinsersikan kedalam mulut atau hidung sampai kedalam trakea. Prosedur pelaksanaan sama dengan prosedur pengisafan nasofaring, tapi ujung kateter diinsersikan lebih jauh kedalam tubuh klien supaya dapat mengisap trakea. Keselurahn prosedur dari memasukkan kateter sampai mengeluarkannya tidak boleh lebih dari 15 detik karena oksigen tidak mencapai paru-paru selama pengisapan. Kecuali pada distress pernapasan, klien harus dibiarkan beristirahat diantara pemasukan kateter. Apabila klien menggunakan oksigen tambahan, masker oksigen harus dipasang kembali selam periode istirahat. (Potter & Perry, 2006:1586) Jalan napas buatan. Jalan napas buatan ini di indikasikan untuk klien telah mengalami penurunan tingkat kesadaran, klien yang mengalami obstruksi jalan napas, klien yang menggunakan ventilai mekanik dan mengangkat sekresi trakea-bronkial. (Potter & Perry, 2006:1592)

LANGKAH (Potter & Perry, 2006:1587-1592) 1. Kaji adanya tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya sekresi jalan napas bagian atas: pernapasan cegukan, gelisah, vomitusbdi mulut, mengeluarkan air liur. 2. Jelaskan kepada klien bagaimana prosedur akan membantu membersihkan jalan napas dan meredakan masalah-masalah pernapasan. Jelaskan bahwa batuk, bersin, atau menelan adalah normal. 3. Persiapkan peralatan dan bahan-bahan yang dibutuhkan: a. Unit pengisap dinding atau unit pengisap yang dapat dibawa dengan selang penghubung dengan konektor Y, jika dibutuhkan. b. Kateter steril c. Kateter Yankauer (Orofaring) d. Air steril atau normal salin, baskom steril e. Sarung tangan steril, sarung tangan tidak steril (Yankauer saja) f. Kassa atau handuk g. Jalan napas oral atau nasal, jika diindikasikan h. Masker atau penutup mata 4. Tutup pintu atau tarik gorden 5. Berikan pasien posisi yang benar: a. Tempatkan klien sadar dengan reflek muntah fungsional untuk pengisapan oral pada posisi semi-Fowler dengan kepala menoleh kesatu sisi. Tempatkan klien tersebut untuk pengisapan nasal pada posisi semi-Fowler dengan leher hiperekstensi. b. Tempatkan klien yang tidak sadar pada posisi berbaring miring, menghadap perawat. 6. Tempatkan handuk di atas bantal atau di bawah dagu klien. 7. Pilih tekanan pengisap yang tepat untuk klien dan tipe unit pengisap. Untuk unit pengisap dinding, tekanan 110-150 mmHg untuk orang dewasa, 95-110 mmHg untuk anak-anak, dan 50-95 mmHg untuk bayi. 8. Cuci tangan
9. a. Kateter Yankauer :

1)

Gunakan sarung tangan tidak steril

2) Hubungkan satu ujung selang penghubung dengan mesin penghisap dan ujung lain dengan kateter penghisap Yankauer. Isi mangkuk dengan air. 3) Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik dengan menghisap sejumlah air dari mangkuk 4) Pindahkan masker oksigen, jika terpasang

5) Masukkan kateter dalam mulut sepanjang garis gusi ke faring. Gerakan kateter mengelilingi lubang mulut sampai sekresi terangkat 6) Dorong klien untuk batuk. Angkat masker oksigen

7) Bersihkan kateter dengan air didalam mangkuk atau waskom sampai selang penghubung bersih dari sekresi. Matikan penghisap 8) Kaji kembali status pernapasan klien

9) Angkat handuk, letakan di kantong kotor untuk dicuci. Lepaskan sarung tangan dan buang di wadah 10) Reposisikan klien, posisi sim mendorong drainase dan harus digunakan jika klien mengalami penurunan tingkat kesadaran. 11) 12) 13) Buang air yang tersisa ke dalam wadah yang tersedia. Tempatkan selang penghubung di daerah kering dan bersih. Cuci tangan.

b. Pengisapan nasofaring atau nasotrakea 1) Nyalakan peralatan pengisap dan atur regulator vakum pada tekanan negative yang sesuai. 2) Jika diindikasikan, tingkatkan oksigen tambahan sampai 100% atau sesuia dengan program dokter. 3) Sambungkan satu ujung selang penghubung ke mesin pengisap dan tempatkan ujung lain di lokasi yang nyaman. 4) Apabila menggunakan peralatan pengisap :

i. Buka bungkusan. Apabila terdaoat kasa steril, letakkan kasa tersebut di dada klien atau gunakan handuk. ii. Buka bungkus kateter pengisap. Jangan biarkan kateter pengisap menyentuh permukaan selain bagian dalam bungkusan. iii. Buka bungkusan Waskom steril dan tempatkan di meja disamping tempat tidur. Hati-hati supaya tidak menyentuh bagian dalam waskom. Isi Waskom dengan sekitar air 100ml salin normal steril. 5) Buka pelumas. Tekan dalam bungkusan kateter steril yang terbuka tersebut tanpa menyentuh bungkusannya. 6) Kenakan masker dan pelindung mata. 7) Kenakan sarung tangan steril pada kedua tangan atau kenakan sarung tangan tidak steril pada tanga yang tidak dominan tau sarung tangan steril pada tanag yang dominman. 8) Angkat kateter pengisap dengan tangan dominan tanpa menyentuh permukaan yang tidak steril. Angkat selang penghubung dengan tangan yang tidak dominan. Masukkan kateter kedalam selang. 9) Periksa apakah peralatan berfungsi dengan baik, yakni dengan mengisap sejumlah normal saline dari Waskom. 10) Lumasi 6-8 cm kateter distal dengan pelumas larut air. 11) Angkat peralatan pemberi-oksigen, jika terpasang dengan tangan tidak dominan. Tanpa melakukan pengisapan, dengan perlahan tetapi cepat, insersikan keteter dengan ibu jari dan jari telunjuk dominan ke dalam hidung dengan gerakan sedikit miring kea rah bawah atau melalui mulut saat klie menghirup napas. Jangan memaksakan selang untuk masuk melalui hidung.
i. Pengisapan faring ; pada orang dewasa, insersikan kateter sekitar 16 cm:

pada anak yang lebih besar, 9-12 cm ; pada bayi dan anak-anak kecil, 4-8 cm. Aturan ialah menginsersikan kateter dengan jarak dari ujung hidung sampai dasar lobus telinga.
12)

Lakukan pengisapan secara intermitensampai selama 10 detik dengan meletakkan dan mengangkat ibu jari tidak dominan dari lubang ventilasi kateter dan dengan perlahan megeluarkan kateter sambil memutarnya ke dalam dan keluar di antara ibu jari dan jari telunjuk dominan. Dorong klien untuk batuk. Tempatkan kembali peralatan oksigen, jika memungkinkan.

13) Bilas kateter dengan selang penghubung dengan normal saline sampai bersih.

c. Jalan napas buatan 1. 2. 3. 4. Cuci tangan Nyalakan peralatan pengisap dan atur regulator vakum untuk menetapkan Hubungkan satu ujung selang penghubung dengan mesin penghisap dan Apabila menggunakan peralatan penghisap ; dada klien. ii. Buka bungkusan kateter pengisap. Jangan biarkan kateter pengisap menyentuh permukaan yang tidak steril. iii. Waskom steril yang terbuka atau tidak terbungkus dan tempatkan dimeja disisi tempat tidur. Isi wakom dengan normal salin steril sekitar 100ml. 5. 6. Kenakan pelndung wajah dan pelindung mata Kenakan sarung tangan steril pada setiap tangan atau kenakan sarung

tekanan negatif yang sesuai. tempatkan ujung lain di tempat yang nyaman. i. Buka bungkus peralatan. Apabila tersedia kasa steril, letakkan kasa steril di

tangan tidak steril pada tangan yang tidak dominan dan sarung tangan steril pada tangan dominan. 7. Angkat kateter pengisap dengan tangan dominan tanpa menyentuh permuakan yang tidak steril. Angkat selang penghubung dengan tanagna yang tidak dominan. Masukkan kateter ke dalam selang. 8. 9. 10. Pastika peralatan berfungsi dengan baik dengan cara mengisap sejumlah Angkat peralatan pemberi kelembaban atau pemberi oksigen dengan Hiperinflasi dan/atau oksigenasi klien sebelum mlakukan penghiasapan normal salin dan baskom. tangan yang tidak dominan. dengan menggunakan kantung resusitasi ( ambu ) atau mekanisme menghela napas pada ventilator mekanik.

11.

Tanpa melakukan penghiasapan, denagn lembut tetapi cepat insersikan

kateter dengan ibu jari dan jari telunjuk yang dominan kedalam jalan napas buatan. ( Waktu mengingersi kateter yang paling baik dilakukan adalah saat inspirasi ). i. Pengisapan trakea: pada orang dewasa, insersi kateter 20-24cm; pada anakanak yang lebih besar 14-20 cm : pada anak-anak kecil dan bayi 8-14 cm. ii. Pemberian posisi: pada beberapa keadaan, menolehkan kepala klien ke kanan membantu perawat pengisapan batang utama bronkus kanan. Apabila tahanan terasa setelah melakukan insersi kateter sampai jarak yang direkomendasikan, perawat mungkin telah mengenai karina. Tarik kateter kembali 1 cm sebelum melakukan pengisapan. 12. cm. 13. Lakukan pengisapan secara intermiten dengan menempatkan dan mengangkat ibu jari tangan yang tidak dominan dari lubang ventilasi kateter dan dengan perlahan tarik kateter sambil memutarnya ke depan dan belakang di antara ibu jari dan jari telunjuk yang dominan. Anjurkan klien untuk batuk. 14. 15. 16. Tempatkan kembali peralatan pemberi-oksigen. Dorong klien untuk Bilas kateter dan selang penghubung dengan normal saline sampai bersih. Ulangi langkah C (10-15) sesuai keperluan, untuk membersihkan sekresi. melakukan napas dalam. Lakukan pengisapan yang kontinu. Berikan waktu cukup (minimal 1 menit penuh) antara fase pengisapan untuk ventilasi dan reaoksigenasi. 17. 18. Kaji status kardiopulmonar diantara fase pengisapan. Apabila jalan napas buatan dan pohon trakeobronkial telah cukup bersih dilakukan pengisapan ini. Maka kateter Masukkan kateter sampai tahanankembali terasa, kemudia tarik kembali 1

dari sekresi, lakukan pengisapan faring oral dan nasal untuk membersihkan jalan napas dari sekresi. Setelah endotrakea atau trakeostomi. terkontaminasi; jangan menginsersikan kateter kembali ke dalam selang

19.

Lepaskan kateter dari selang penghubung. Gulung kateter mengelilingi jari

tangan yang dominan. Lepaskan sarung tangan dengan menariknya dari dalam ke luar sehingga kateter tetap di dalam sarung tangan. Tarik sarung tangan yang lain dengan cara yang sama. Buang kedalam wadah yang sesuai. Matikan peralatan pengisap. 20. 21. 22. Angkat handuk dan tempatkan di kantong kotor atau angkat kassa dan Atur kembali posisi klien. Buang sisa salin normal ke dalam wadah yang tersedia. Apabila waskom buang di wadah yang tersedia.

merupakan waskom yang sekali pakai, buang ke dalam wadah yang tersedia. Apabila waskom dapat digunkan kembali , tempatkna di ruang tempat peralatan kantor. 23. 24. Lepaskan pelindung wajah dan pelingdung mata. Cuci tangan.

10. Persiapkan peralatan untuk pengisapan selanjutnya. 11. Obseravasi klien untuk memastikan tidak adanya sekresi di jalan napas, tidak gelisah, dan tidak ada sekresi oral. Catat jumlah, konsistensi, warna, dan bau sekresi dan respons klien terhadap prosedur; dokumentasikan status pernapasan sebelum penghisapan dan setelah penghisapan klien. 3 A. Asidosis metabolik Adalah gangguan klinis yang ditandai oleh rendahnya pH (peningkatan konsentrasi hydrogen) dan rendahnya konsentrasi bikarbonat plasma. Hal ini dapat diakbitkan oleh penambahan ion hydrogen atau kehilangan bikarbonat. Tanda dan gejala asidosis metabolic dapat mencakup sakit kepala, mengantuk, peningkatan frekuensi dan kedalaman pernafasan , mual, muntah, penurunan tekanan darah, kulit dingin, adanya disritmia, dan manifestasi syok.

B. Alkalosis metabolic Adalah gangguan klinis yang ditandai oleh pH yang tinggi (penurunan konsentrasi ion hydrogen) dan konsentrasi bikarbonat plasma yang tinggi. Hal ini diakibatkan oleh penambahan bikarbonat atau kehilangan ion hydrogen. Tanda dan gejala alkalosis metabolic seperti, kesemutan pada jari-jari tangan dan kaki, pusing, dan hipertonik otot.

C. Alkalosis respiratorik Adalah kondisi klinis dimana pH arterial lebih tinggi dari 7,45 dan PaCO2 kurang dari 38 mmHg. Alkalosis respiratorik selalu dikarenakan oleh hiperventilasi, yang menyebabkan kelebihan blowing off karbondiokasida dan selanjutnya penurunan dalam konsentrasi asam karbonik plasma. Tanda klinis terdiri dari pening, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, kebas dan kesebutan karena penurunan ionisasi kalsium, tinnitus, dan kehilangan kesadaran.

D. Gangguan keseimbangan asam basa yang mungkin dapat terjadi pada kasus di atas adalah Asidosis respiratorik. Asidosis respiratorik adalah gangguan klinis dimana pH kurang dari 7,35 dan tekanan parsial karbondiokasida arteri (PaCO2) lebih besar dari 42 mmHg. Asidosis respiratorik terjadi akibat tidak adekuatnya ekskresi karbondioksida dengan tidak adekuatnya ventilasi, sehingga mengakibatkan kenaikan kadar karbondiokasida plasma. Pasien dengan asidosis respiratorik biasanya mengeluh kelelahan. Tanda dan gejala asidosis respiratorik yang terdapat pada kasus yaitu, denyut nadi yang kuat dan cepat (110 X/menit), pernafasan yang dangkal dan cepat (26 X/menit), tekanan darah tinggi (130/100 mmHg). Data tambahan yang membuktikan pasien mengalami asidosi respiratorik yaitu, dari hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan terjadi perubahan gas darah arteri: pH 7,1 dan PaCO2 50 mmHg.