REFERAT HEMODIALISA

Oleh : Dedik Hartono S.Ked J 5000 800 19

Pembimbing : dr. Bahrodin Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UMS / RSUD DR. HARJONO PONOROGO 2012

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Gagal ginjal kronik adalah penyakit ginjal yang berlangsung lama, progresif dan irreversible dan disertai anemia dan hipertensi. Gagal ginjal kronik yang mulai perlu dialysis adalah penyakit ginjal kronik yang megalami penurunan fungsi ginjal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) kurang dari 15 ml/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah sangat menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang disebut uremia. Pada keadaan uremia dibutuhkan terapi pengganti ginjal untuk mengambil alih fungsi ginjal dalam mengeliminasi toksin tubuh sehingga tidak terjadi gejala yang berat. Sejak tahun 1960 hemodialisa diterapkan sebagai suatu terapi pengganti ginjal pada pasien gagal ginjal akut dan gagal ginjal terminal. Hemodialisa merupakan terapi pengganti yang bertindak sebagai ginjal buatan (artificial kidney atau dialyzer). Hemodialisa sebagai terapi penyakit ginjal end-stage digunakan lebih dari 300.000 orang di Amerika Serikat. Standarisasi terapi ini dimulai pada tahun 1973 oleh beberapa ahli seperti Kolff, Merrill, Sribner dan Schreiner. Terapi ini juga mempertimbangkan segi pendidikan, pekerjaan, dan kondisi kesehatan pasien. Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan terapi berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Hemodialisa merupakan salah satu terapi faal ginjal dengan tujuan untuk mengeluarkan zat zat metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit antara kompartemen darah pasien dengan kompartemen larutan dialisat melalui membrane semipermeabel yang bersifat sebagai pengganti ginjal. Hemodialisis sering disebut pada orang awam sebagai terapi cuci darah. Hemodialisa terbukti dapat bermanfaat dalam memperpanjang usia dan meningkatkan kualitas hidup penderita gagal ginjal terminal.

Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang ini telah dilaksanakan pada banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal yang kompartemen darahnya adalah kapiler selaput semipermeabel (hollow fibre kidney). Biasanya di Indonesia hemodialisa dilakukan 2 kali seminggu. Setiap kali hemodialisa dibutuhkan waktu selama kurang lebih 5 jam. Di beberapa pusat dialysis lainnya ada yang dilakukan hemodialisa 3 kali seminggu dengan lama dialysis 4 jam. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur tertinggi sampai sekarang adalah 14 tahun. B. Tujuan Tujuan dari penulisan referat ini yaitu untuk mengetahui secara lebih mendalam mengenai indikasi, proses hemodialisa, penatalaksanaan, dan komplikasi yang ditimbulkan dari proses hemodialisa. C. Manfaat Manfaat dari penulisan referat ini, pembaca diharapkan dapat mengetahui dan memahami secara mendalam mengenai indikasi, proses hemodialisa, penatalaksanaan, dan komplikasi yang ditimbulkan dari proses hemodialisa.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Hemodialisa berasal dari kata hemo dan dialisa. Hemo adalah darah sedangkan dialisa adalah pemisahan atau filtrasi. Pada prinsipnya hemodialisa menempatkan darah berdampingan dengan cairan dialisat atau pencuci yang dipisahkan oleh suatu membran atau selaput semi permeabel. Membran ini dapat dilalui oleh air dan zat tertentu atau zat sampah. Proses ini disebut dialysis yaitu proses berpindahnya air atau zat, bahan melalui membran semi permeable. Menurut Price dan Wilson, dialisa merupakan suatu proses solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa dan dialisa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunakan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu.(15) Sedangkan menurut Tisher dan Wilcox, hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermeabel (dializer) ke dalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari air plasma (dengan perbandingan sedikit larutan) melalui membran. Dengan memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulansi dan produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika Serikat.(17) Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer (suatu membran semipermeabel) yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar 4

dalam sebuah mesin diluar tubuh. Hemodialisa memerlukan jalan masuk ke aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena (fistula arteriovenosa) melalui pembedahan.(13) B. Indikasi Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan terapi berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Pengobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Pengobatan biasanya juga dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml pada pria sedangkan pada wanita diatas 4 mg/100 ml. Selain itu, nilai kadar glomeluro filtration rate (GFR) kurang dari 4 ml/menit. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak dilakukan lagi.(1) Stadium Risiko meningkat Stadium 1 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik Fungsi Ginjal Laju Filtrasi Normal Normal atau meningkat Glomerulus

(mL/menit/1,73m2) > 90, terdapat faktor risiko > 90, terdapat kerusakan ginjal, proteinuria menetap, kelainan sedimen urin, kelainan kimia darah dan urin, kelainan pada

Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 Stadium 5

pemeriksaan radiologi. Penurunan ringan 60-89 Penurununan sedang 30-59 Penurunan berat 15-29 Gagal Ginjal <15 Tabel 1. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik

Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju Filtrasi Glomerolus (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit dengan gejala uremia

atau malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik diabetik.(4,5,14) Thiser dan Wilcox menyebutkan bahwa hemodialisa biasanya dimulai ketika bersihan kreatinin menurun dibawah 10 mL/menit, ini sebanding dengan kadar kreatinin serum 810 mg/dL. Pasien yang terdapat gejala-gejala uremia dan secara mental dapat membahayakan dirinya juga dianjurkan dilakukan hemodialisa. (17) Perbandingan Nilai Kreatinin, Laju Filtrasi Glomerulus dan Nilai Clearance Creatinin Rate untuk menilai Fungsi Ginjal GFR Kreatinin Clearance (mg/dl) >90 60-89 30-59 15-29 (ml/menit/1,73 m2) Pria : <1,3 Wanita : <1,0 Pria : 1,3-1,9 Wanita : 1,0-1,9 2-4 >4 (ml/menit) Pria : 90-145 Wanita : 75-115 56-100 35-55 <35 Rate

Normal Gangguan Ginjal Ringan Gangguan Ginjal Sedang Gangguan

Ginjal Berat Tabel 2. Perbandingan Nilai Kreatinin, Laju Filtrasi Glomerulus dan Clearance Creatinin Rate untuk menilai Fungsi Ginjal Pada umumya indikasi dari terapi hemodialisa pada gagal ginjal kronis adalah laju filtrasi glomerulus ( LFG ) sudah kurang dari < 15 mL/menit, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai pemeriksaan tanda dan gejala serta pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut : 1. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata Penderita dapat mengalami gangguan kesadaran. Adanya gangguan asidosis metabolik dan atau gejala sindrom uremia seperti mual, muntah dan anoreksia. Tanda tanda overload cairan seperti edem, sesak napas akibat 6

edema paru, serta adanya gangguan jantung. Penderita juga dapat mengeluhkan sulit kencing (anuria) lebih dari 5 hari. 2. Pemeriksaan Laboratorium ditemukan : a. Kreatinin serum > 8 mg/dL b. Ureum darah > 200 /dL c. Hiperkalemi d. pH darah < 7,1 C. Kontraindikasi Menurut Thiser dan Wilcox, kontra indikasi dari hemodialisa adalah hipotensi yang tidak responsif terhadap presor, penyakit stadium terminal, dan sindrom otak organik. Sedangkan menurut PERNEFRI kontra indikasi dari hemodialisa adalah tidak didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa, akses vaskuler sulit, instabilitas hemodinamik dan koagulasi. Kontra indikasi hemodialisa yang lain diantaranya adalah penyakit alzheimer, demensia multi infark, sindrom hepatorenal, sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut.(14) D. Persiapan Hemodialisa Persiapan perlu dilakukan sebelum tindakan hemodialisis dijalankan agar perlakuan ini dapat berjalan dengan baik dan optimal. Persiapan ini dapat berupa nonmedik maupun medik. 1. Persiapan NonMedik Persiapan ini hanya dapat dilakukan bila pasien sudah diketahui menderita GGK sebelum mencapai GGK stadiumV. Makna dari GGK perlu dijelaskan kepada pasien secara bijak agar mereka mengerti bahwa GGK bersifat progresi menuju GGK stadiumV. 2. Persiapan Medik Pengobatan anemia predialisis perlu dilakukan agar pada saat dilakukan hemodialisis, perlakuan dialisis ini dapat dimulai dengan baik dan aman. Risiko kematian pada pasien dalam dialisis ternyata menjadi lebih rendah terutama dalam 19 bulan pertama bila pada masa predialisis sudah diberikan eritropoetin, makin tinggi hematokrit pada saat dialisis dimulai 7

makin rendah risiko kematian.Anemia pada GGK sudah mulai terlihat pada stadiumIII. Menurut data dari NAHNESIII dalam populasi Amerika, diketahui bahwa frekuensi anemia meningkat seiring meningkatnya stadium GGK: 1% pada GGK stadiumIII, 9% pada stadiumIV, dan 33% pada lakilaki atau 67% pada perempuan setelah mencapai stadiumV. E. Perangkat Hemodialisa 1. Mesin hemodialisis Suatu mesin ginjal buatan atau hemodializer terdiri dari membran semipermeabel yang terdiri dari dua bagian, bagian untuk darah dan bagian lain untuk dialisat. Darah mengalir dari arah yang berlawanan dengan arah dialisat ataupun dalam arah yang sama dengan arah aliran darah. Dializer merupakan sebuah hollow fiber atau capillary dializer yang terdiri dari ribuan serabut kapiler halus yang tersusun pararel. Darah mengalir melalui bagian tengah tabung-tabung kecil ini, dan dialisat membasahi bagian luarnya. Dializer ini sangat kecil dan kompak karena memiliki permukaan yang luas akibat adanya banyak tabung kapiler.(7,8,9,15)

Gambar 1. Hemodializer dan hollow fiber Mesin hemodialisis berperan dalam mencampur cairan dialisat dalam bentuk konsentrat dengan air bersih olahan sehingga menghasilkan cairan dialisat yang mengandung solut dengan kadar yang sama dengan kadar solut tersebut dalam plasma darah normal. Cairan dialisat ini kemudian dialirkan oleh mesin dengan kecepatan standar 500 mL/menit ke dalam dialiser. Pada mesin yang baru sekarang, kecepatan aliran dialisat dapat diatur sesuai 8

kebutuhan, misalnya bila mesin dipakai untuk metode dialisis SLED (Sustained Low Efficiency Daily Dialysis). Mesin hemodialisis juga berperan dalam mengatur besarnya ultrafiltrasi yang diinginkan selama hemodialisis berjalan, dengan mengatur tekanan negatif dalam kompartemen dialisat dari 3 dialiser. Peranan mesin hemodialisis lainnya adalah memompa darah dari pasien ke dialiser dan kembali lagi ke pasien dengan kecepatan yang dapat diatur sesuai kebutuhan. Kecepatan aliran darah yang dianjurkan adalah antara 250400 mL/menit. 2. Membran dialiser Membran dialiser merupakan membran yang semi permeabel berupa membran yang tidak membatasi pergerakan air dari kompartemen darah dialiser ke kompartemen dialisat dialiser atau sebaliknya, akan tetapi membatasi pergerakan solut dari kompartemen darah kekompartemen dialisat atau sebaliknya sesuai besarnya diameter pori membran dialiser. Solut yang lebih besar dari diameter pori tidak bisa melakukan pergerakan diantara kedua kompertemen tersebut. Berdasarkan pergerakan solut, membran dialiser diklasifikasikan dalam low atau highflux dan low atau highefficiency. Highefficiency ditujukan kepada membran selulose standar dengan luas permukaan membran yang besar, dan lowefficiency adalah sebaliknya. Highflux ditujukan kepada membran sintetik dengan pori yang besar sehingga memungkinkan solut berdiameter besar dapat melaluinya, demikian sebaliknya pada lowflux. Jenis membran dialiser dapat diklasifikasi juga atas membran terbuat dari selulose, selulose yang diperkaya, dan membran sintetik. Membran yang terbuat dari selulose atau disebut cuprophane merupakan membran generasi pertama. Membran yang terbuat dari selulose diperkaya misalnya selulose asetat atau selulosetriasetat ditujukan untuk membuat membran tersebut lebih kompatibel dengan darah. Membran sintetik merupakan membran yang kompatibel dengan darah dengan pori lebih besar dari membran selulose. Ada lagi membran yang merupakan gabungan dari selulose dengan sintetik. Luas 9

permukaan membran juga ada beberapa jenis mulai dari ukuran 0,9 m2 hingga 1,6 m2. 3. Arterio-venosa shunt Selama hemodialisa darah dikeluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter masuk ke dalam sebuah mesin yang dihubungkan dengan sebuah membran semipermeabel (dializer) yang terdiri dari dua ruangan. Satu ruangan dialirkan darah dan ruangan yang lain dialirkan dialisat, sehingga keduanya terjadi difusi. Setelah darah selesai dilakukan pembersihan oleh dializer darah dikembalikan ke dalam tubuh melalui arterio venosa shunt (AV-shunt).(9,10)

Gambar 2. Sirkuit 4. Air bersih olahan Air bersih olahan merupakan air tanah yang dipakai untuk mengencerkan konsentrat cairan dialisat. Air tanah tersebut harus diolah dengan memakai alat dan bahan tertentu sehingga memenuhi persyaratan untuk dipakai. Persyaratan yang dibutuhkan adalah sama dengan persyaratan air minum yaitu persyaratan fisik, mikrobiologi, kimiawi, dan radioaktip. Pengolahan air sampai bisa digunakan melalui beberapa tahapan yaitu saringan kasar, karbon, pelunak air, reverseosmosis, deioniser, dan saringan ultra (Gambar 2). Fungsi masing-masing tahapan itu adalah : (1) saringan kasar untuk menahan pasir; (2) karbon untuk mengeliminasi chloramin yang sangat toksik; (3) pelunak air atau water softener digunakan untuk mengganti ionkalsium dan

10

magnesium dengan natrium; (4) reverseosmosis atau RO digunakan untuk menyaring kontaminan bakteri, virus, dan endotoksin; (5) deioniser untuk menukar kation dengan ionH dan anion dengan ionOH sehingga membentuk air yang sangat murni; dan (6) saringanultra untuk menyaring bakteri atau virus yang masih tertinggal.

Gambar 3. Bagan tahap pengolahan air untuk hemodialisis mulai dari air tanah hingga masuk ke dalam bak penampung air siap pakai. 5. Cairan Dialisat Cairan dialysis adalah cairan yang digunakan pada proses hemodialisa, terdiri dari campuran air dan elektrolit yang mempunyai konsentrasi hampir sama dengan serum normal dan mempunyai tekanan osmotic yang sama dengan darah. Fungsi cairan dialysis adalah mengeluarkan dan menampung cairan serta sisa-sisa metabolisme dari tubuh, serta mencegah kehilangan zatzat vital dari tubuh selama dialisa. Cairan dialysis mengandung macammacam garam, elektrolit dan atau zat antara lain : a. NaCl / Sodium Chloride. b. CaCl2 / Calium Chloride. c. Mgcl2 / Magnesium Chloride. d. NaC2H3O2 3H2O / acetat atau NaHCO3 / Bilkarbonat. e. KCl / potassium chloride, tidak selalu terdapat pada dialisat. f. Dextrose. F. Proses Hemodialisa

11

Dalam proses hemodialisa diperlukan suatu mesin hemodialisa dan suatu saringan sebagai ginjal tiruan yang disebut dializer, yang digunakan untuk menyaring dan membersihkan darah dari ureum, kreatinin dan zat-zat sisa metabolisme yang tidak diperlukan oleh tubuh. Untuk melaksanakan hemodialisa diperlukan akses vaskuler sebagai tempat suplai dari darah yang akan masuk ke dalam mesin hemodialisa.

Gambar 4. Proses Hemodialisa Ada tiga prinsip yang mendasari kerja dari hemodialisa yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah didalam darah dikeluarkan melaui proses difusi dengan cara bergerak dari darah, yang memiliki konsentrasi tinggi, kecairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah. 1. Difusi Difusi adalah berpindahnya solut melewati membran semipermeabel dari kompartemen cairan dengan kadar solut yang tinggi ke dalam kompartemen cairan dengan kadar solut yang lebih rendah. Dalam hal hemodialisis, berpindahnya solut dari kompartemen dialisat ke kompartemen darah dan demikian sebaliknya. Efisiensi gerakan solut ini makin tinggi dengan makin luasnya permukaan membran semipermeabel tersebut yang disebut dengan istilah highefficient. Besarnya jumlah solut dengan berbagai ukuran bergerak melalui membran semipermeabel tergantung kepada diameter pori pada membran. Makin besar diameter pori makin banyak jumlah solut yang 12

dapat berpindah atau disebut dengan istilah highflux. Membran yang terbuat dari selulose memiliki diameter pori lebih kecil dibandingkan dengan membran yang sintetik. Kemampuan perpindahan solut ini juga dipengaruhi oleh cepatnya aliran darah dalam kompartemen darah dan aliran dialisat dalam kompartemen dialisat. Pada proses hemodialisis, arah aliran darah dan arah aliran cairan dialisat adalah berlawanan. Makin cepat aliran darah maupun aliran dialisat, perpindahan solut makin lebih efisien. 2. Ultrafiltrasi adalah berpindahnya air dari kompartemen darah ke Ultrafiltrasi

kompartemen dialisat. Mesin hemodialisis mampu menciptakan tekanan negatif dalam kompartemen dialisat, dialiser tipe hollowfiber, sehingga air dari kompartemen darah akan bergerak menuju kompartemen dialisat. Perbedaan tekanan dalam kedua kompartemen tersebut disebut dengan istilah transmembrane pressure (TMP). Makin tinggi TMP, makin besar volume air yang bergerak ke kompartemen dialisat. Besarnya TMP dapat diatur pada skala ultrafiltrasi pada mesin hemodialisis. Dengan demikian besarnya volume air yang akan dikurangi dari tubuh pasien dapat diatur sesuai dengan yang dinginkan. 3. Konveksi Konveksi adalah bergeraknya solut dari kompartemen darah ke kompartemen dialisat dengan mengikuti pergerakan air. Dapat dianalogikan dengan bergeraknya sampah mengikuti gerakan air sungai.

13

Gambar 5. Aliran Darah Pada Proses Hemodialisa Sebagai kesimpulan dari ketiga proses ini maka dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Kliren atau bersihan dialiser terhadap toksin uremik terutama dipengaruhi oleh proses difusi, lalu ditambah oleh proses konveksi. Jenis dan luas permukaan membran, kecepatan aliran darah dan dialisat berpengaruh pada kliren. 2. Pergerakan besaran volume air dari kompartemen darah dipengaruhi oleh tingginya TMP. Menurut PERNEFRI waktu atau lamanya hemodialisa disesuaikan dengan kebutuhan individu. Tiap hemodialisa dilakukan 45 jam dengan frekuensi 2 kali seminggu. Hemodialisa idealnya dilakukan 1015 jam/minggu dengan QB 200300 mL/menit. Pada akhir interval 23 hari diantara hemodialisa, keseimbangan garam, air, dan pH sudah tidak normal lagi. Hemodialisa ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses hemodialisa. G. Adekuasi Hemodialisis Adekuasi hemodialisis memiliki peran yang sentral atau merupakan tujuan utama dalam melaksanakan dialisis disemua pusat dialisis. Tanpa memiliki tujuan seperti ini adalah suatu pekerjaan yang siasia bagi pusat dialisis tersebut. Tercapainya dialisis yang adekuat sudah tentu menuntut berbagai faktor antara lain sumber daya manusia yang trampil dan baik, dialisis masih merupakan pengobatan biaya tinggi, ketersediaan dialiser yang cukup dalam berbagai luas permukaan membran, pemeriksaan laboratorium yang teratur, dan waktu dialisis yang cukup yaitu minimal 3 kali seminggu @ 4 jam. Bila seluruh faktor ini tidak terpenuhi, tidaklah mungkin bagi pusat dialisis tersebut mengharapkan seluruh pasiennya mencapai dialisis yang adekuat. Penilaian adekuasi hemodialisis dapat diukur secara klinis yaitu dengan melihat gejalagejala akibat uremia yang ada pada pasien atau dapat diukur secara matematik. Kedua pengukuran ini tidak bisa saling berdiri sendiri. 14

Pengukuran dengan melihat gejala dapat memberikan hasil yang keliru karena banyak pasien sekarang sudah memakai ESA (Erythropoiesisstimulating agents) yang dapat menutupi gejala uremia akibat tidak ada anemia lagi, demikian juga pengukuran secara matematis tidak dapat memberi kesimpulan yang sempurna. Penilaian adekuasi hemodialisis sebaiknya menggunakan kedua parameter ini. 1. Parameter Klinis Gejala uremia yang timbul akibat PGK (Penyakit Ginjal Kronik) Stadium V merupakan gambaran klinis yang diamati pada pasien yang menjalani dialisis kronik. Secara ideal seluruh gejala tersebut menghilang selama program dialisis berlangsung. Bila gejala tersebut masih ada yang terlihat, ini menunjukkan bahwa dialisis yang dilakukan belum adekuat. Anemia yang teratasi dengan pemberian ESA dapat menghilangkan sebagian gejala akibat uremia seperti gangguan kognitif membaik, perasaan lemah dan sesak napas hilang yang menyebabkan penilaian adekuasi menjadi tersamar. Gejala uremia yang terlihat pada PGK lanjut antara lain anoreksia, nausea, muntah, insomnia, kelebihan air, hiperkalemia, asidosis metabolik, hipertensi, anemia, perikarditis, pruritus, neuropati perifer, gangguan kognitif, gangguan tulang, penyakit pembuluh darah perifer, kejang, dan koma. Dialisis disebut adekuat bila seluruh gejala uremia ini dapat dicegah atau dihilangkan. 2. Parameter Matematik Laporan dari The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) tahun 1981 menjelaskan bahwa timed average urea concentration (TACurea) dan the protein catabolic rate (PCR) merupakan penanda yang penting terhadap morbiditas dan mortalitas pasien hemodialisis. TACurea = {Td (C1+C2) + Id (C2+C3)} /2(Td+Id) dimana Td adalah waktu dialisis, C1 adalah BUN pre dialisis pertama, C2 adalah BUN posdialisis pertama, C3 adalah pre dialisis BUN dialisis berikutnya, dan Id adalah interval waktu antara 2 dialisis. TAC yang rendah pada pasien dialisis dengan gizi yang baik memberikan hasil yang baik. PCR merupakan penjumlahan urea, protein, dan asam amino 15

dalam feses dengan dalam dialisat. Pada pasien yang adekuat dialisisnya, PCR (gram/hari) sama dengan asupan protein sehari. PCR yang disebut juga sebagai protein equivalent of nitrogen appearance (PNA) dipakai untuk mengkaji asupan protein pasien dialisis. Rumusnya adalah 0,22 + {(0,036 x peningkatan BUN interdialisis x 24)} / jam interval interdialisis. Bila pasien masih mengeluarkan urin maka rumus di atas ditambahkan lagi dengan (gram Ureanitrogen urin x 150) / (jam interval interdialisis X berat badan dalam kg). Satuan dari PCR adalah gram/hari. Target PCR adalah 11,2 gram/hari, sesuai rekomendasi dari American dan European Hemodialysis Guidelines. Gotch FA dan Sargent JA pada tahun 1985 mengusulkan pemakaian Kliren Dialiser terhadap urea dengan rumus Kt/V untuk menilai adekuasi hemodialisis. K merupakan nilai kliren terhadap urea yang diberikan oleh pabrik pembuat dialiser, t adalah waktu lamanya dialisis, dan V adalah volume distribusi urea dalam tubuh yang sama dengan volume total air dalam tubuh. Secara matematik, Kt/V dapat dihitung dengan rumus: ln (R 0.03) + [(4 3.5R) x (UF W)]. R adalah rasio BUN posdialisis dan BUN predialisis, UF adalah volume ultrafiltrasi dalam liter, dan W adalah berat badan posdialisis. Cara sederhana lain yang digunakan untuk menilai adekuasi hemodialisis adalah menghitung apa yang disebut dengan urea reduction ratio (URR). URR = (1 [BUN posdialisis BUN predialisis]). Para pakar lain ada juga yang memakai apa yang disebut dengan percent reduction in urea (PRU) yaitu hasil URR dikalikan dengan 100 untuk memperoleh nilai dalam persen. Menghitung Kt/V dapat juga dilakukan dengan memakai PRU yaitu: Kt/V = (0.026 x PRU) 0.460 atau Kt/V = (0.024 x PRU) 0.276 Pengambilan contoh darah untuk mengukur BUN posdialisis sangat penting karena akan mempengaruhi hasil. Cara yang banyak dipakai adalah dengan mengambil sampel darah pada saat detik ke15 setelah aliran darah 16

dilambatkan (Qb 100 ml/menit) pada akhir dialisis. Kerugian cara ini adalah bahwa kadar urea dalam sampel ini bukan merupakan urea yang sudah terbagi seimbang di dalam maupun di luar sel sehingga menghasilkan perhitungan melebihi 0,2 kali dari yang sebenarnya. Berdasarkan penelitian yang kemudian dilakukan, sampel darah yang diambil pada menit ke30 posdialisis (equilibrated postdialysis BUN) akan memberikan hasil yang akurat. Target Kt/V yang dianjurkan oleh K/DOQI tahun 2006 (singlepool Kt/V) pada pasien hemodialisis 3 kali seminggu, 4 jam per sesi, dengan sisa fungsi ginjal yang minimal (GFR < 2 mL/menit) adalah 1,4 atau PRU 70% dan paling sedikit 1,2 atau PRU 65%. Pengukuran Kt/V dianjurkan dilakukan setiap satu bulan. Bila resep yang diberikan untuk mendapatkan dialisis yang adekuat tidak sama dengan hasil penghitungan adekuasi hemodialisis setelah dialisis dilakukan, maka perlu dilakukan evaluasi untuk mendapatkan penyebab ketidak berhasilan tersebut. KDOQI 2000, menganjurkan langkah yang harus ditempuh antara lain:11 a. Integritas fistula b. Evaluasi lama waktu dialisis apakah sesuai dengan yang direncanakan. c. Teknik pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan BUN d. Mesin dialisis tidak bekerja sesuai dengan yang diharapkan misalnya kalibrasi mesin tidak baik, Qb yang rendah. e. Adanya episode hipotensi pada pasien sehingga waktu lama dialisis tak sesuai rencana. f. Kliren dialiser yang tak sesuai H. Anti Koagulan Pemberian antikoagulan berperan penting dalam proses hemodialisis agar tidak terjadi bekuan darah pada aparatus hemodialisis. Heparin merupakan antikoagulan yang paling sering diberikan. Dosis heparin yang diberikan secara ideal dimonitor dengan pemeriksaan APTT. APTT diharap sebesar 2 kali APTT kontrol. Dalam prakteknya, APTT jarang diperiksa kecuali pada kasus dengan 17

potensial berdarah atau riwayat perdarahan pada hemodialisis sebelumnya. Protokol yang biasa dilakukan pada hampir seluruh unit dialisis adalah: 1. Antikoagulan standar. Diberikan bolus heparin 2500 unit pada awal hemodialisis lalu dilanjutkan dengan pemberian 1000 unit per jam secara kontinyu selama hemodialisis berjalan. 2. Antikoagulan pada resiko perdarahan a. Hemodialisis tanpa heparin Biasanya dilakukan pada pasien dengan resiko perdarahan yang tinggi, misalnya pasca operasi besar, ada perdarahan saluran cerna. Sebelum hemodialisis dilakukan, dialiser dan pipa arteri maupun vena dibilas dengan larutan heparin 5000 unit dalam 1 liter NaCl 0,9%. Setelah pembilasan selesai, hemodialisis dilakukan, lalu setiap setengah jam pipa arteri dibilas dengan 30 mL NaCl 0,9% selama proses hemodialisis berjalan dengan kecepatan aliran darah sebesar 250500 mL per menit. Dengan meningkatkan ultrafiltrasi, air bilasan tadi dikeluarkan kembali. b. Heparin Dosis Minimal Sama dengan tanpa heparin, rejimen ini juga dilakukan atas indikasi yang sama. Bolus heparin 500 unit lalu diberikan secara kontinyu 500 unit dalam 1 jam hingga proses hemodialisis berjalan. Telah dibuktikan bahwa cara ini lebih baik dibanding dengan heparinisasi regional dengan protamin. c. Regional heparinisasi Rejimen ini memakai protamin diberikan pada pipa vena dialiser untuk menetralkan heparin. d. Heparin berat molekul rendah Heparin jenis ini dalam berbagai penelitian maupun metaanalisis ternyata tidak lebih baik dari heparin konvensional dalam hal mencegah perdarahan maupun trombositopenia akibat heparin. I. Penatalaksanaan Hemodialisa 18

Jika kondisi ginjal sudah tidak berfungsi diatas 75 % (gagal ginjal terminal atau tahap akhir), proses cuci darah atau hemodialisa merupakan hal yang sangat membantu penderita. Proses tersebut merupakan tindakan yang dapat dilakukan sebagai upaya memperpanjang usia penderita. Hemodialisa tidak dapat menyembuhkan penyakit gagal ginjal yang diderita pasien tetapi hemodialisa dapat meningkatkan kesejahteraan kehidupan pasien yang gagal ginjal.(1,8) Diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisa mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu mengekskresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun dan toksin. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala uremia dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Diet rendah protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala.(8) Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian pembatasan cairan juga merupakan bagian dari resep diet untuk pasien. Dengan penggunaan hemodialisis yang efektif, asupan makanan pasien dapat diperbaiki meskipun biasanya memerlukan beberapa penyesuaian dan pembatasan pada asupan protein, natrium, kalium dan cairan. (8)

J. Komplikasi

19

complication cardiovascular

Komplikasi dari renal replacement theraphy Hemodialisis Air embolism Angina Arrytmia Cardiac tamponade Hypotension* Bacterimia Colonization of temporary central venous cateters Endocarditis Meningitis Osteomyelitis Sepsis Vascular access celulitis or absess Obstruksi pada arterivena, terbentuk fistul trombosis atau infeksi Stenosis atau trombosis pada vena subklavia atau superior vena cava dan intern vena jugular Hipoglikemi pada orang diabetik yang memakai insulin Hipokalemi Hiponatremi dan hipernatremi Dispnea sampai reaksi anafilasis oleh membran hemodialisa Hipoksia Deposit amiloid Hemorragic cateter Demam yang disebabkan oleh bakterimia, pirogen, atau panas dialysate Perdarahan (GI, Intracranial, retroperitonel, intraocular) Insomnia Pruritus 20 Keram otot Restlessness kejang

Infection

Mecahnical

Metabolic

Pulmonary

Miscellaneous

1. Komplikasi yang sering terjadi selama Hemodialisa berlangsung adalah: a. b. c. d. e. f. g. h. adalah: a. Sindrom disekuilibrium, reaksi hipersensitivitas, aritmia, cardiac tamponade, hemolisis, reaksi dialisis, perdarahan intrakranial, emboli udara. b. Netropenia dan aktivasi komplemen karena dialisis c. Hipoksemia 3. Komplikasi jangka panjang a. b. c. d. e. f. Resiko cardiovaskular meningkat Osteodistrofi renal Neuropati Uremik Amiloidosis Aquired cystic disease Kegagalan akses BAB III 21 Hipotensi Crams Sakit kepala Chest pain Back pain Gatal-gatal Panas : 20-30% : 5-20% : 5% : 2-5% : 2-5% : 5% : <1%

Mual / muntah : 5-15%

2. Komplikasi yang jarang terjadi tetapi menimbulkan efek yang serius

PENUTUP Hemodialisa merupakan pengganti terapi faal ginjal dengan tujuan untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme protein dan koreksi gangguan keseimbangan air dan elektrolit antara kompartemen darah pasien dengan kompartemen larutan dialisat melalui selaput semipermeabel yang bertindak sebaagai ginjal buatan. Tujuan dari hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah pasien ke dializer tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan ketubuh pasien. Ada tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Bagi penderita gagal ginjal kronis, hemodialisa akan mencegah kematian. Namun demikian, hemodialisa tidak menyebabkan penyembuhan atau pemulihan penyakit ginjal dan tidak mampu mengimbangi hilangnya aktivitas metabolik atau endokrin yang dilaksanakan ginjal dan tampak dari gagal ginjal serta terapinya terhadap kualitas hidup pasien.

DAFTAR PUSTAKA 22

1. Wijaya,

Awi

Mulyadi;dr.

Rabu,

27

Januari

2010.

http://www.infodokterku.com/index.php? option=com_content&view=article&id=68:terapi-pengganti-ginjal-ataurenal-replacement-therapy-rrt&catid=29:penyakit-tidakmenular&Itemid=18. Terapi Pengganti Ginjal atau Renal Replacement Therapy (RRT). 2. Daugridas, JT. Cronic Hemodyalisis Prescription : A Urea Kinetic Approach. Daugirdas JT, Ing TS (Eds) Handbook of Dialysis 3dh edition by Lippincott Williams and Willkins Publisers 2000 : 12-47. 3. Rahardjo P., Susalit E., Suhardjono. Hemodialisis. Dalam Buku AJar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV, 4. Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ: Forecast of the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year 2010. J Am Soc Nephrol 12:2753-2758, 2001. 5. Albert Lasker : Award for Clinical Medical Research. J Am Soc Nephrol 13:3027-3030, 2002. 6. Kinchen KS, Sadler J, Fink N, et al: The timing of specialist evaluation in chronic kidney disease and mortality. Ann Intern Med 137:479-486, 2002 7. Vanholder R, De Smet SR: Pathophysiologic effects of uremic retention solutes. J Am Soc Nephrol 10:1815-1823, 1999. 8. Jonathan Himmelfarb, MD. Hemodialysis Complications. American Journal of Kidney Disease, vol 45, No.6 (June); 2005: pp 1125-1131. 9. Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta. 10. Ganong, W. F., 1998, Buku ajar: Fisiologi kedokteran. Edisi 17. EGC, Jakarta. 11. Guyton, A. C. & Hall, J. E., 1997, Buku ajar: Fisiologi kedokteran. Edisi 9. EGC, Jakarta. 23

12. Havens, L. & Terra, R. P, 2005, Hemodialysis. Terdapat pada: http://www.kidneyatlas.org. 13. NKF, 2006, Hemodialysis. Terdapat pada: http://www.kidneyatlas.org 14. PERNEFRI, 2003, Konsensus dialisis. Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit dalam. FKUI-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Jakarta. 15. Price, S. A. & Wilson, L. M., 1995, Patofisiologi: Konsep klinis prosesproses penyakit, Edisi 4, EGC, Jakarta. 16. Rose, B. D. & Post, T. W, 2006, Hemodialysis: Patient information, Terdapat pada: http://www.patients.uptodate.com. 17. Dr.dr. Parlindungan Siregar SpPD, KGH, FINASIM, Editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 1, Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. Hal. 579-589. 18. Burgess DN, Bakris GL. Renal and electrolyte disorders. In : Stein JH (ed). Internal Medicine. Diagnosis and Therapy. Norwalk : Appleton and Lange; 1993. p. 134-6. 19. Fauci, A. S., Kasper, D. L., Longo, D. L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: The McGraw-Hill Companies, 2008

24