P. 1
KTI HERI SAPUTRA, A.Md.Kep

KTI HERI SAPUTRA, A.Md.Kep

|Views: 253|Likes:
Published by hesaandessa
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN TUBERKULOSIS PARU DI RUANG RAWAT PARU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH TAHUN 2011

Laporan Hasil Studi Kasus Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan

Oleh :

HERI SAPUTRA NIM: 712006D07121

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH ACEH AKADEMI KEPERAWATAN TJOET NYA’ DHIEN BANDA ACEH 2011

1

HALAMAN PERSETUJUAN

Diterima Dan Disetujui Untuk Dipertahankan Dalam Ujian Sidang Laporan Hasil Studi Kasus Pada Akademi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN TUBERKULOSIS PARU DI RUANG RAWAT PARU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH TAHUN 2011

Laporan Hasil Studi Kasus Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan

Oleh :

HERI SAPUTRA NIM: 712006D07121

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH ACEH AKADEMI KEPERAWATAN TJOET NYA’ DHIEN BANDA ACEH 2011

1

HALAMAN PERSETUJUAN

Diterima Dan Disetujui Untuk Dipertahankan Dalam Ujian Sidang Laporan Hasil Studi Kasus Pada Akademi

More info:

Published by: hesaandessa on Dec 11, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/11/2012

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN TUBERKULOSIS PARU DI RUANG RAWAT PARU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH TAHUN 2011

Laporan Hasil Studi Kasus Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan

Oleh :

HERI SAPUTRA NIM: 712006D07121

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH ACEH AKADEMI KEPERAWATAN TJOET NYA’ DHIEN BANDA ACEH 2011

1

HALAMAN PERSETUJUAN

Diterima Dan Disetujui Untuk Dipertahankan Dalam Ujian Sidang Laporan Hasil Studi Kasus Pada Akademi Keperawatan Tjoet Nya’ Dhien Banda Aceh

Banda Aceh, 19 September 2011 Pembimbing Keperawatan

(MURTALA DAUD, SKM) Nip: 19580212 1980031001

2

LEMBARAN PENGESAHAN DEWAN PENGUJI

Laporan Hasil Studi Kasus Berjudul

Asuhan Keperawatan Pada Tn.I Dengan Tuberkulosis Paru Di Ruang Rawat Penyakit Paru Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh 2011

Disusun Oleh:

HERI SAPUTRA Nim: 712006D07121

Telah Dipertahankan Di Depan Sidang Penguji Pada Tanggal 21 September 2011 Dan Dinyatakan Memenuhi Syarat Untuk Diterima

Dewan Penguji 1. Ketua/Moderator : Murtala Daud, SKM. 2. Anggota 3. Anggota : Ns. Aida Rachmiana, S.Kep, M.Pd. : Ns. Susi Nurita, S.Kep.

Mengetahui Dinas Kesehatan Pemerintah Aceh Akademi Keperawatan Tjoet Nya’ Dhien Banda Aceh Direktur

SURYADI, SKM, M.Pd. Nip: 19660921 199503 1001

3

Keberhasilan yang telah kuraih Kesuksesan yang telah kudapat Itu semua hanyalah… Buah dari perjuangan dan dukungan dari Keluarga dan juga rekan-rekan tercinta Ayahanda dan ibunda tercinta Hanya dengan doa dan tetesan keringatmulah Aku bisa menggapai cita dan asa yang pernah kuimpikan Dan kuharapkan Untuk itu… Pada kesempatan ini… Pada hari ini… Aku mempersembahkan “Karya Tulis Ilmiah” ini Kepada Ayahanda, Ibunda dan kawan-kawan Sebagai tanda terima kasihku atas pengorbananmu Sehingga keberhasilan ini dapat kuperoleh Walaupun demikian, walaupun aku sekarang adalah orang yang berhasil Tapi perjalananku masih panjang Dan bantuan serta dukungan dari semua masih sangat aku harapkan… Dalam mencapai tingkatan kebahagian dunia dan akhirat yang setinggi-tingginya… Amien …………………… By: Heri Saputra, Amd.Kep

4

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadhirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan studi kasus ini dengan judul ”Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Tuberkulosis Paru Di Ruang Rawat Penyakit Paru Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2011” ditulis sebagai salah satu syarat menyelesaikan Pendidikan Diploma III Keperawatan. Dalam penulisan laporan studi kasus ini penulis banyak menghadapi hambatan dan kesulitan, tetapi berkat bimbingan dan arahan dari berbagai pihak sehingga laporan studi kasus ini dapat diselesaikan pada waktunya. Oleh karena itu pada kesempatan ini izinkan penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1. Bapak Suryadi, SKM, M.Pd, selaku Direktur Akper Tjoet Nya’ Dhien Banda Aceh. 2. Bapak Murtala Daud, SKM, sebagai pembimbing laporan studi kasus yang telah meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan dan petunjuk serta saransaran dalam penyusunan laporan studi kasus. 3. Bapak Dr. Taufik Mahdi, SpOG, selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zanoel Abidin Banda Aceh. 4. Ibu Ns. Aida Rachmiana, S.Kep, M.Pd, dan Ibu Ns. Susi Nurita, S.Kep, selaku penguji yang telah bersedia meluangkan waktu untuk menguji dan memberi kritikan dan saran. dalam

5

5. Kepala Ruangan beserta Staf Ruang Rawat Penyakit Paru Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. 6. Seluruh Dosen dan Staf Pendidikan Akademi Keperawatan Tjoet Nya’ Dhien Banda Aceh yang telah membekali penulis dengan ilmu pengetahuan selama menjalani pendidikan. 7. Yang teristimewa sekali Kepada Ayahanda tercinta Harunuddin dan Ibunda tersayang Fatimah, dan seluruh keluarga yang tercinta yang telah

menyumbangkan segala bantuan dan telah memberikan motivasi serta do’a sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan studi kasus ini. 8. Seluruh teman-teman seperjuangan, mahasiswa/i Angkatan ke VIII Akper Tjoet Nya’ Dhien Banda Aceh, yang telah memberikan support, semangat dan saran dalam menyelesaikan studi kasus ini. Demikian atas bantuan semuanya dan semoga Allah SWT melimpahkan Rahmat dan Karunia-Nya kepada kita semua dan meridhai segala sesuatu yang dikerjakan dengan ikhlas. Akhirnya dengan kerendahan hati penulis menyadari sepenuhnya bahwa laporan studi kasus ini masih banyak kekurangan, untuk itu penulis mengharapkan kritikan dan saran yang sifatnya membangun dari seluruh pihak agar studi kasus ini menjadi lebih baik dan sempurna. Amiien Ya Rabbal’alamin,,,,,,,,,

Banda Aceh, 19 September 2011

Penulis

6

DAFTAR ISI

HALAMAN PERSETUJUAN ........................................................................... LEMBARAN PENGESAHAN PENGUJI ........................................................ KATA PENGANTAR ........................................................................................ DAFTAR ISI ......................................................................................................

BAB I

PENDAHULUAN ............................................................................ 1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1.2 Tujuan Penulisan......................................................................... 1.3 Metode Penulisan ........................................................................ 1.4 Sistematika Penulisan..................................................................

BAB II

PEMBAHASAN ............................................................................... 2.1 Pengkajian .................................................................................. 2.2 Analisa Data ............................................................................... 2.3 Diagnosa Keperawatan................................................................ 2.4 Perencanaan Keperawatan ........................................................... 2.5 Implementasi .............................................................................. 2.6 Evaluasi ......................................................................................

BAB III

PENUTUP ........................................................................................ 3.1 Kesimpulan ................................................................................. 3.2 Saran-Saran.................................................................................

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... BIODATA PENULIS ......................................................................................... LAMPIRAN .......................................................................................................

7

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Thorak (atau dada) adalah daerah tubuh yang terletak di antara leher dan abdomen. Thorak rata di bagian depan dan belakang tetapi melengkung di bagian samping. Rangka dinding thorak yang dinamakan cavea thoracis dibentuk oleh columna vertebralis di belakang, costae dan spatium intercostale di samping, serta sternum dan cartilago costalis di depan. Di bagian atas, thorax berhubungan dengan leher dan di bagian bawah dipisahkan dari abdomen oleh diafragma, cavea thoracis melindungi paru-paru dan jantung dan merupakan tempat perlekatan otototot dan thorax, extremitas superior, abdomen, dan punggung. Cavitas thoracis (ronggga thorax) dapat dibagi menjadi : bagian tengah yang disebut mediastinum dan bagian lateral yang ditempati pleura dan paru-paru. Paru-paru diliputi oleh selapis membran tipis yang disebut pleura visceralis, yang beralih di hilus pulmonalis (tempat saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru-paru) menjadi pleura parietalis dan menuju ke permukaan dalam dinding thorax (Snell, Richard, 2006). Paru-paru adalah struktur elastik yang dibungkus dalam sangkar toraks, yang merupakan suatu bilik udara kuat dengan dinding yang dapat menahan tekanan. Bagian terluar dari paru-paru dikelilingi oleh membran halus, licin, yaitu pleura, yang juga meluas untuk membungkus dinding interior toraks dan permukaan superior diafragma. Paru-paru terbentuk oleh sekitar 300 juta alveoli, yang tersusun dalam kluster antara 15 sampai 20 alveolli. Begitu banyaknya alveoli

8

ini sehingga jika mereka bersatu untuk membentuk satu lembar, akan menutupi area 70 meter persegi (seukuran lapangan tenis) (Smeltzer & Bare, 2002). Menurut Price & Wilson (2006) paru-paru merupakan organ yang elastis, berbentuk kerucut, dan terletak di dalam rongga dada atau thorak. Paru-paru dibagi dua: paru-paru kanan, terdiri dari 3 lobus (belah paru), lobus pulmo dekstra superior, lobus media, dan lobus inferior. Tiap lobus tersusun oleh lobulus. Paruparu kiri, terdiri dari pulmo sinistra lobus superior dan lobus inferior, tiap-tiap lobus terdiri dari belahan yang lebih kecil bernama segmen, paru-paru kiri mempunyai 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior, dan 5 buah segmen pada inferior. Paru-paru kanan mempunyai 10 segmen yaitu 5 buah segmen pada lobus superior, 2 buah segmen pada lobus medialis, dan 3 buah segmen pada lobus inferior. Tiaptiap segmen ini masih terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang bernama lobulus. Di antara lobulus satu dengan lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang berisi

pembuluh darah getah bening dan saraf, dalam tipa-tiap lobus terdapat sebuah bronkhiolus. Di dalam lobulus, bronkhiolus ini bercabang-cabang banyak sekali, cabang-cabang ini disebut duktus alveolus, tiap-tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang diameternya antara 0,2-0,3 mm (Syaifuddin, 2006). Berbagai macam jenis penyakit paru seperti, Pneumonia, Efusi Pleura, Bronkitis, Asma, Tuberkulosis Paru, dan masih banyak lagi penyakit paru yang lainnya. Tetapi dalam hal ini penulis akan membahas tentang penyakit Tuberkulosis (TB) yang merupakan penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meningens, ginjal, tulang, dan nodus limfe (Smeltzer & Bare, 2002).

9

Menurut Aziza & Reny (2008) Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular granulomatosa kronik yang telah dikenal sejak berabad-abad yang lalu dan paling sering disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Sebagian besar kuman TB menyerang paru, 85 % dari seluruh kasus TB adalah TB paru, sisanya (15%) menyerang organ tubuh lain mulai dari kulit, tulang, organ-organ dalam seperti ginjal, usus, otak dan lainnya. Sedangkan menurut Price & Wilson (2006) Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini, dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Basil tuberkel ini berukuran 0,3x2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil dari pada sel darah merah. Penularan TB terjadi ketika seseorang terinfeksi droplet yang mengandung kuman TB. Di dalam tubuh, bakteri tumbuh lambat dan bertahan dalam lingkungan intraselular dan dorman sebelum reaktivasi. Pengertian utama dari patogenesis kuman TB adalah kemampuan kuman untuk lolos dari mekanisme pertahanan tubuh host, termasuk makrofag dan sistim hipersensitivitas tipe lambat. Droplet nukleus yang terinfeksi berukuran sangat kecil (1-5 mikron) dan mengandung sejumlah 1-10 basil. Setelah terhisap, kuman terkumpul di bronkiolus respiratorius distal atau alveolus yang letaknya sub pleural. Kemudian makrofag alveolar akan memfagosit kuman. Tetapi makrofag tidak mampu melisiskan bakteri sehingga bakteri berkembang dalam makrofag. Kemudian terjadi perpindahan makrofag yang berisi kuman Mycobacterium tuberculosis ke kelenjar getah bening regional (penyebaran limfogen) membentuk fokus primer. Sedangkan pada penyebaran

10

hematogen kuman Mycobacterium tuberculosis masuk ke sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh (Aziza & Reny, 2008). Individu rentan yang menghirup basil tuberkulosis dan menjadi terinfeksi. Bakteri dipindahkan melalui jalan napas ke alveoli, tempat dimana mereka terkumpul dan mulai untuk memperbanyak diri. Basil juga dipindahkan melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (Ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru-paru lainnya (lobus atas). Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (nuetrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limposit spesifik-tuberkulosismelisis (menghancurkan) basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat dalam alveoli, infeksi awal biasanya terjadi 2 sampai 10 minggu setelah pemajanan (Smeltzer & Bare, 2002). Pada individu yang terinfeksi TB, belum tentu menimbulkan sakit TB, tetapi bisa menyebabkan TB laten atau sembuh. Sebagian besar penyakit TB tidak disertai gejala klinis. Gejala timbul secara bertahap dan perlahan-lahan sampai penyakit menjadi berat. Pada pasien immunocompromised gejala timbul dalam minggu pertama setelah terpajan dengan kuman TB (Aziza & Reny, 2008). Manifestasi klinis yang sering terjadi berupa gejala sistemik seperti kelelahan, penurunan berat badan, tidak nafsu makan serta bisa timbul demam yang tidak terlalu tinggi yang biasanya terjadi pada malam hari, disertai keringat malam. Gejala sistemik ini bisa terjadi pada semua infeksi kronis lain yang bukan karena TB, sehingga tidak spesifik. Gejala respiratorik berupa batuk yang disertai sputum produktif, timbul lebih lambat dan baru timbul setelah terjadi keterlibatan bronkus.

11

Bronkus yang terangsang akan menimbulkan peradangan dan menyebabkan batuk menjadi produktif. Kondisi ini lebih sering terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah terinfeksi kuman TB. Batuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besarnya pembuluh darah yang pecah. Sesak napas timbul akibat luasnya kerusakan paru. Oleh karena itu bila sakit TB disertai gejala sesak napas, secara radiologis lesinya sudah luas. Sakit dada terjadi bila pleura sudah terinfeksi, gejala bisa bersifat lokal atau pleuritik (Aziza & Reny, 2008). Komplikasi yang terjadi pada pasien TB Paru adalah: hemoptasis berat (pendarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas, lobus yang tidak berfungsi akibat retraksi bronkial, bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat) pada proses pemulihan atau retraksi pada paru, pneumotorak spontan (adanya udara di dalam rongga pleura), kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru, penyebab infeksi ke organ lainnya seperti otak, tulang, persendian, ginjal, dan sebagainya, insufisiensi kardio pulmoner. Semua penderita TBC Paru dengan kerusakan jaringan luas yang sudah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini sering kali disamakan dengan kasus kambuh (Yulizar, 2006). Diagnosis tuberkulosis ditegakkan dengan mengumpulkan riwayat

kesehatan, pemeriksaan fisik, rontgen dada, usap basil tahan asam BTA, kultur sputum, dan tes kulit tuberkullin. Rontgen dada biasanya akan menunjukkan lesi pada lobus atas. Sputum pagi hari untuk kultur BTA dikumpulkan; Usap BTA akan

12

menunjukkan apakah terdapat Mycobacterium, yang menandakan diagnosis dari tuberkulosis (Smeltzer & Bare, 2002). Menurut Doenges (2000) diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien TB mencakup: bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret berdarah, resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan efektif paru, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Sedangkan menurut Asih & Efendy (2004) Diagnosa yang timbul pada pasien TB adalah: gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk pada malam hari, ketakutan berhubungan dengan penyakit jangka panjang yang membutuhkan kemoterapi jangka panjang, perubahan gaya hidup. Penatalaksanaan keperawatan pada pasien TB Paru adalah: berikan pasien posisi semi fowler tinggi, bantu pasien untuk batuk dan latihan napas dalam, berikan oksigen tambahan sesuai indikasi, berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan, dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet, berikan instruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk rujukan contoh jadwal obat, jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan, dan alasan pengobatan lama, kaji potensial interaksi dengan obat/substansi lain (Doenges, 2000). Menurut Tabrani (2007) pengobatan tuberkulosis bertujuan untuk

menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, dan

13

menurunkan tingkat penularan. Prinsip pengobatan TB adalah, obat TB diberikan dalam bentuk kombinasi, dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan, agar semua kuman termasuk kuman persisten dapat dibunuh. Tuberkulosis paru diobati terutama dengan agens kemoterapi (agens antituberkulosis) selama periode 6 sampai 12 bulan. Lima medikasi garis depan digunakan: isoniasid (INH), rifampin (RIF), streptomisin (SM), ethambutol (EMB), dan pirasinamid (PZA). Kapreomisin, kanamisin, etionamid, natrium para-aminosalisilat, amikasin, dan siklisin merupakan obat-obat baris kedua (Smeltzer & Bare, 2002). World Health Organization (WHO) memperkenalkan strategi Direct Observation Therapy Short course (DOTS), pada tahun 1993 untuk mengontrol penyakit TB. Strategi DOTS diperkenalkan terutama untuk mengurangi penularan TB yang biasanya terjadi pada sputum BTA (+). Di Indonesia, strategi DOTS diperkenalkan sejak tahun 1995 dan termasuk dalam pengobatan Departemen Kesehatan (Aziza & Reny, 2008). Obat-obatan yang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis dapat dibagi ke dalam 2 kategori yaitu OAT primer dan OAT sekunder. OAT primer lebih tinggi kemanjurannya dan lebih baik keamanannya dari OAT sekunder. OAT primer adalah isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide. Dengan ke empat macam OAT primer itu kebanyakan penderita tuberkulosis dapat disembuhkan. Penyembuhan penyakit umumnya terjadi setelah pengobatan selama 6 bulan. Ke empat macam OAT primer itu diberikan sekaligus setiap hari selama 2 bulan, kemudian dilanjutkan dengan dua macam obat (isoniazid dan rifampin) selama 4 bulan berikutnya. Bila dengan OAT primer timbul resistensi, maka yang resisten itu

14

digantikan dengan paling sedikit 2-3 macam OAT sekunder yang belum resisten, sehingga penderita menerima 5 atau 6 macam obat sekaligus. Strategi pengobatan yang dianjurkan oleh WHO adalah DOTS (Directly Observed Treatment, Short Course) untuk penggunaan OAT primer dan DOTS-plus untuk penggunaan OAT sekunder. OAT sekunder adalah asam para-aminosalisilat, ethionamide,

thioacetazone, fluorokinolon, aminoglikosida dan capreomycin, cycloserine, penghambat beta-laktam, clarithromycin, linezolid, dan lain-lain (Muchtar, 2006). Sejak tahun 1993, WHO menyatakan bahwa TB merupakan kedaruratan global bagi kemanusiaan. Walaupun strategi DOTS telah terbukti sangat efektif untuk pengendalian TB, tetapi beban penyakit TB di masyarakat masih sangat tinggi. Menurut WHO (2009), dengan berbagai kemajuan yang dicapai sejak tahun 2003, diperkirakan masih terdapat sekitar 9,5 juta kasus baru TB, dan sekitar 0,5 juta orang meninggal akibat TB di seluruh dunia (Tjandra & Muhammad, 2011). Di negara maju seperti Eropa dan Amerika, TB paru relatif mulai langka, hal ini disebabkan karena tingginya standar hidup masyarakat serta kemajuan dalam cara pengobatan. Menurut data Center for Disease Control (CDC), angka kejadian TB 10 kali lebih tinggi pada orang-orang Asia dan Pasifik, 8 kali lebih tinggi pada orang-orang kulit hitam non Hispanic, dan 5 kali lebih tinggi pada orang-orang Hispanic, Amerika asli dan Alaska asli, namun ras bukan faktor resiko yang berdiri sendiri untuk terjadinya TB. Resiko TB lebih didasarkan atas sosial, ekonomi dan tingkat kesehatan individu. Tidak ada perbedaan bermakna antara laki-laki dan perempuan dalam angka kejadian TB. Angka kejadian TB meningkat pada usia ekstrem (anak-anak dan orang tua) dan kelompok resiko tinggi seperti penderita

15

DM, pecandu alkohol, pecandu obat bius, Immuno-compromized conditions seperti HIV, SLE, malnutrisi, dalam pengobatan kortikosteroid dan kemoterapi, gelandangan, orang-orang dalam penjara, dan sebagainya (Aziza & Reny, 2008). Pada tahun 2010, pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah menunjukkan kemajuan bermakna, yaitu dengan turunnya peringkat Indonesia dari negara ke-3 di dunia penyumbang kasus TB terbanyak menjadi peringkat ke-5. Selain itu target cakupan penemuan kasus TB atau case detection rate sebesar 70% sudah tercapai, karena Indonesia telah mencapai 77,3%. Demikian pula target keberhasilan pengobatan atau succes rate yang ditetapkan 85%, kita sudah mencapai 89,6%. Target Millenium Development Goals atau MDGs untuk pengendalian TB adalah prevalensi TB menurun menjadi 222 per 100.000 penduduk dan angka kematian TB menurun sampai 46 per 100.000 di tahun 2015. Berdasarkan Global Report TB tahun 2010, prevalensi TB di Indonesia adalah 285 per 100.000 penduduk. Artinya, target MDGs untuk angka prevalensi TB diharapkan akan tercapai pada tahun 2015, sedangkan target angka kematian TB sudah tercapai (Menkes RI, 2011). Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Provinsi Aceh jumlah warga yang menderita Tuberkulosis (TBC) di daerah ini mencapai 3.424 orang pada tahun 2007. Hingga kini, TBC masih merupakan pembunuh nomor satu terbesar di dunia dalam kelompok penyakit infeksi. Dari jumlah yang terdata di Dinkes Aceh tersebut, 2.551 di antaranya merupakan penderita TBC paru BTA (Basil Tahan Asam) positif, 791 positif BTA rongent, 40 penderita kambuhan, dan 42 menderita tuberkulosis eks TB paru (TB tulang, TB kulit, dan lain-lain), dan sudah 50% di

16

antaranya terpantau Dinas Kesehatan Aceh. Kepala Bidang Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Dinkes Aceh, Dr. Mafrawi M.Kes mengatakan pada tahun 2005 Dinas Kesehatan mendeteksi 46,1% Case Detection Rate (CDR) penderita TBC dan 52% di tahun 2006. Ini berarti terjadi penurunan keberhasilan CDR di tahun 2007 menjadi 35,5%, karena terkendala pendanaan. Petugas puskesmas tidak bisa intensif melacak penderita TB, karena kekurangan dan operasional. Untuk memudahkan pelacakan dan penanggulangan TBC secara intensif, Dinas Kesehatan Aceh didukung Asian Development Bank (ADB) dan BRR NAD-Nias menggelar pelatihan Penanggulangan Penyakit TBC bagi dokter, perawat, dan tenaga laboratorium di Training Center Permata Hati, Aceh Besar, sepanjang bulan April (Mafrawi, 2009). Berdasarkan data statistik dari data register Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh sejak tanggal 01 Juli 2010 sampai dengan 31 April 2011, didapatkan jumlah pasien rawat inap di ruang paru tercatat 761 orang. Pasien yang mengalami TB Paru sebanyak 124 orang (16,3%) dari jumlah semua penderita. Sedangkan pasien yang meninggal akibat TB Paru berjumlah 19 orang (2,5%) dari jumlah semua penderita. Berdasarkan permasalahan tersebut penulis termotivasi untuk memberikan pelayanan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan dalam bentuk studi kasus dengan judul ”Asuhan Keperawatan Pada Tn. I Dengan Tuberkulosis Paru Di Ruang Rawat Penyakit Paru Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2011”

17

1.2 Tujuan Penulisan 1.2.1 Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman nyata dalam memberikan Asuhan keperawatan pada pasien TB Paru melalui pendekatan proses keperawatan. 1.2.2 Tujuan Khusus a. Dapat melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif pada Tn. I dengan TB Paru. b. Dapat menegakkan diagnosa keperawatan pada Tn. I dengan TB Paru. c. Dapat menyusun rencana keperawatan pada Tn. I dengan TB Paru sesuai dengan permasalahan. d. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. I dengan TB Paru. e. Dapat mengevaluasi dan memodifikasi tindakan keperawatan pada Tn. I dengan TB Paru. f. Dapat melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara lengkap dan benar pada Tn. I dengan TB Paru.

1.3 Metode Penulisan Dalam menyusun laporan studi kasus ini, penulis menggunakan metode penulisan deskriptif mencangkup pengkajian berupa pengumpulan data yang dilakukan dengan wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan dokumentasi medik, kemudian penetapan masalah, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan,

18

pelaksanaan tindakan keperawatan dan evaluasi, yang dilakukan melalui pendekatan: 1.3.1 Studi Kepustakaan Yaitu mempelajari dan menguraikan konsep teoritis yang diperoleh dari berbagai referensi yang berhubungan dengan masalah keperawatan yang diangkat sebagai dasar pemikiran di antaranya melalui buku-buku dan media internet. 1.3.2 Studi Kasus Merupakan pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan secara langsung pada pasien melalui pendekatan proses keperawatan berupa pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Adapun teknik pengumpulan data yang dapat dilakukan dengan cara: a. Wawancara Melakukan tanya jawab langsung baik dengan pasien maupun dengan keluarga pasien, dokter, serta tenaga kesehatan lainnya, yang berhubungan dengan penderita untuk mendapatkan data identitas,

keluhan utama, riwayat penyakit, riwayat kesehatan keluarga dan pola kebiasaan. b. Observasi Melakukan pengamatan langsung terhadap perubahan yang terjadi pada pasien baik biologis, psikososial, sosio maupun spiritual yang mempengaruhi derajat kesehatan pasien.

19

c. Pemeriksaan Fisik Untuk mendapatkan data yang aktual mengenai keadaan fisik pasien secara keseluruhan yang dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. d. Pemeriksaan Penunjang Untuk mendapat data penunjang laboratorium untuk mengetahui kadar hemoglobin darah, keadaan protein darah, urine, kadar gula darah, dan lain-lain. Selain itu juga untuk mendapatkan data pemeriksaan radiologi seperti foto thorak dan CT-Scan thorak. e. Dokumentasi Medik Untuk mendapatkan data mengenai perkembangan pasien selama menjalani rawatan dan mengenai tindakan yang telah dilakukan terhadap pasien meliputi terapi dan pemeriksaan penunjang.

1.4 Sistematika Penulisan Laporan studi kasus ini disusun secara sistematis yang terdiri dari tiga BAB yaitu: BAB I : Pendahuluan, yang meliputi latar belakang, tujuan penulisan yang terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II : Pembahasan, yaitu ulasan yang membahas mengenai konsep teoritis dengan fakta yang ada meliputi pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. BAB III : Penutup, yang meliputi kesimpulan dan saran-saran.

20

Pada bagian akhir laporan studi kasus ini berisikan daftar pustaka, biodata penulis, serta lampiran pengkajian kasus, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan catatan perkembangan atau evaluasi.

21

BAB II PEMBAHASAN

Pada BAB ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan pada Tn. I dengan Tuberkulosis Paru yang dirawat di ruang rawat inap penyakit paru Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh sejak tanggal 20 sampai 22 Juni 2011, dengan tinjauan teoritis yang diperoleh dari buku dan referensi terkait dan penulis memperoleh dari pasien sendiri, keluarga pasien, dokter, perawat di ruangan dan cacatan medik lainnya. Agar lebih terarah sistematika pembahasan ini dibahas berdasarkan pendekatan proses keperawatan, meliputi pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi dan evaluasi yaitu sebagai berikut: 2.1 Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Di sini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun sipiritual klien (Asmadi, 2008). Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan (Nursalam, 2001). Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Juni 2011 didapatkan data sebagai berikut: pasien bernama Tn. I, berumur 62 tahun, jenis kelamin laki-laki, beragama Islam, suku Aceh/Bangsa Indonesia, bahasa yag digunakan sehari-hari adalah bahasa Aceh, pendidikan terakhir adalah tamat SMP,

22

pekerjaan petani, status perkawinan adalah seorang duda yang di tinggal mati oleh istrinya, dengan alamat Desa Lam Lueng, Kecamatan Indrapuri, Kabupaten Aceh Besar, dirawat di ruang rawat inap penyakit paru (Gelima II) Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, sejak tanggal 10 Juni 2011, dengan diagnosa medik TB Paru, No. CM 844653. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 1992, penyakit TB Paru di Indonesia merupakan penyebab kematian nomor dua terbesar setelah penyakit jantung. Sebagian besar penderita TB Paru berasal dari kelompok masyarakat usia produktif dan berpenghasilan rendah. Adanya wabah HIV/AIDS di seluruh dunia juga turut mempengaruhi jumlah penderita TB Paru, termasuk Asia Tenggara (Muttaqin, 2008). Lebih dari 80% kasus TB paru yang dilaporkan adalah berusia lebih 25 tahun, dan kebanyakan mereka terinfeksi di masa lalu. Faktorfaktor yang berhubungan dengan kecendrungan ini adalah sosioekonomi masalah yang berkaitan dengan masalah kesehatan (Price & Wilson, 2006). Berdasarkan data statistik dan hasil penelitian, yang berjenis kelamin lakilaki ternyata lebih rentan terhadap penyakit ini. Hal itu dibuktikan dengan persentase penderita TB yang didominasi oleh laki-laki. Dari data Departemen Kesehatan, tahun 2005 pria yang menderita TB paru berjumlah 93.114 orang, hampir 60 persen penderita TB paru di seluruh Indonesia. Laki-laki penderita TB di kelompok usia produktif hampir 21.000 orang, sementara penderita perempuan 16.000 orang. Hampir di seluruh kelompok usia yang terdata, laki-laki mendominasi jumlah penderita TB, kecuali di kelompok usia termuda yaitu 0-14 tahun, perempuan lebih banyak terjangkit (Depkes, 2005). dan

23

Dari pembahasan di atas terdapat adanya kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien dengan TB Paru berusia 62 tahun, jenis kelamin laki-laki, dan pekerjaannya petani. Pada pengkajian keluhan utama, pasien mengeluh sesak dan batuk bercampur darah. Menurut Herdin (2005) keluhan-keluhan pada pasien tuberkulosis berupa batuk-batuk yang berkepanjangan yang mengeluarkan dahak berwarna kekuning-kuningan, kadang-kadang bercampur darah, kadang-kadang batuk darah, lelah, demam, kehilangan nafsu makan, berat badan menurun, yang dapat timbul bersama-sama atau sendiri-sendiri pada penderita dewasa muda. Gejala tersebut berlangsung dalam beberapa minggu, malahan berbulan-bulan, terutama pada usia lanjut. Batuk merupakan refleks petahanan yang timbul akibat iritasi percabangan trakeobronkial. Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme yang penting untuk membersihkan saluran napas bagian bawah, dan banyak orang dewasa normal yang batuk beberapa kali setelah bangun pagi hari untuk membersihkan trakea dan faring dari sekret yang terkumpul selama tidur. Batuk juga merupakan gejala tersering penyakit pernapasan. Segala jenis batuk yang berlangsung lebih dari tiga minggu harus diselidiki untuk memastikan penyebabnya (Price & Wilson, 2006). Klien TB Paru sering menderita batuk darah. Batuk darah terjadi akibat pecahnya pembuluh darah. Berat dan ringannya batuk darah yang timbul bergantung pada besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. Batuk darah tidak selalu timbul akibat pecahnya aneurisma pada dinding kavitas, tapi juga dapat

24

terjadi karena ulserasi pada mukosa bronkus. Kebanyakan batuk darah pada TB Paru terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk darah yang dikeluarkan klien mungkin berupa garis atau bercak-bercak darah dan gumpalan-gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah yang sangat banyak (Muttaqin, 2008). Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis dimana pasien mengalami batuk bercampur darah ± 1-2 cc, dan pasien juga mengeluh sesak napas. Pada riwayat penyakit sekarang, pasien mengatakan bahwa pasien datang bersama keluarga ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 10 Juni 2011 pada pukul 18.00 WIB dengan keluhan batuk dan sesak. Sebelum datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pasien sudah merasakan keluhan tersebut selama ± 6 bulan dan pasien pernah melakukan pengobatan rawat jalan ke Puskesmas yang terdekat dengan rumahnya. Di Puskesmas pasien mendapatkan obat, tetapi pasien tidak tahu apa nama obat yang diberikan tersebut dan pasien menjalani minum obat selama 6 bulan, tetapi pasien tidak minum obat dengan tetatur. Pada saat tiba di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pasien pertama sekali dilakukan pemeriksaan di Instalasi Gawat Darurat. Pasien mengatakan selama pasien di Instalasi Gawat Darurat pasien mendapatkan therapy: Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, pemasangan oksigen 3 liter/menit, dan juga dilakukan pemasangan kateter. Pasien juga mengatakan bahwa di Instalasi Gawat Darurat juga dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil yang tertera di buku status yaitu:

25

Haemoglobin 11,5 gr/dl, Leukosit 27,4x103/ul, Trombosit 784x103/ul, Hematokrit 37%, Glukosa 75 mg/dl, ureum darah 171 mg/dl, dan juga foto thoraks PA dengan hasil tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri dengan kesimpulan TB Paru. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Gelima II (Ruang Paru) pada tanggal 11 Juni 2011 pukul 20.00 WIB untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Selama di ruang Gelima II pasien mendapatkan therapy: Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, Dextrose 5% 20 tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1gr/12jam, pemasangan oksigen 3 Liter/menit, pemeriksaan laboratorium dengan hasil: Haemoglobin 11,2 gr/dl, Leukosit 17,5x103/ul, LED 105 mm/jam, Trombosit 520x103/ul, Hematokrit 34%, Billirubin total 0,94 mg/dl, Billirubin direct 0,77 mg/dl, SGPT 91 U/L, Alk. Posfatase 449 U/L, Protein total 6,8 g/dl, Albumin 3,7 g/dl, Globulin 3.1 g/dl, Ureum darah 68 mg/dl, As. Urat darah 14,5 mg/dl, Total kolesterol 197 mg/dl, Trigliserida 88 mg/dl, Gula Darah Puasa 68 mg/dl, foto thoraks PA ulang dengan hasil kesimpulan: TB Paru dan juga pemeriksaan CT-Scan Thoraks dengan hasil kesimpulan: TB Paru dengan Cavitalis Multiple. Pada klien TB Paru minimal dan tanpa komplikasi, biasanya gerakan pernapasan tidak mengalami perubahan. Meskipun demikian, jika terdapat komplikasi yang melibatkan kerusakan luas pada parenkim paru biasanya klien akan terlihat mengalami sesak napas, peningkatan frekuensi napas, dan menggunakan otot bantu napas (Muttaqin, 2008). Terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pada kasus didapatkan pasien mengalami sesak napas dan peningkatan frekuensi pernapasan (RR 33 x/menit).

26

Pada riwayat kesehatan dahulu, pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, tapi pasien hanya berobat ke Puskesmas yang dekat dengan rumahnya karena pasien pernah mengalami sakit demam biasa saja, dan pasien juga mengalami batuk pada saat demam, tapi batuknya itu tidak mengeluarkan darah dan pasien menganggap itu hanya batuk biasa saja. Menurut Yayi Suryo Prabandari Selain rentan terhadap penyakit dalam, seperti jantung, kanker paru-paru, dan stroke, perokok juga berisiko lebih tinggi terkena penyakit tuberkulosis atau TBC dan diabetes dibandingkan dengan orang yang bukan perokok. Nikotin dan tar yang terkandung di dalam rokok diduga menjadi penyebabnya. Berbagai penyakit yang diderita perokok adalah investasi dari kebiasaan merokoknya yang dilakukan pada jangka waktu 5-15 tahun sebelumnya. Hal itu tergantung kondisi tubuhnya. Mahardinata mengatakan, nikotin dan tar yang terkandung di dalam rokok memiliki andil bagi perokok terkena penyakit TBC. Pergerakan rambut getar (silia) di sepanjang saluran pernapasan akan terhambat dalam menyaring kotoran karena zat nikotin dan tar yang menempel pada membran di atasnya. Penyebab utama penyakit TBC memang bakteri Mycobacterium Tuberculosis, namun ketidaksempurnaan silia dalam menyaring kotoran akan membuat risiko infeksi lebih besar, (Kompas, 2008). Dalam hal ini terdapat adanya kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien mengalami batuk sudah 6 bulan yang lalu dan pasien juga merupakan seorang perokok aktif, yang mulai merokok sejak umur 15 tahun dan

27

mulai berhenti merokok setelah pasien mengalami keluhan batuk yang parah (kirakira 2 bulan yang lalu). Pada pengkajian riwayat penyakit keluarga, pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama seperti yang dirasakan pasien saat ini, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti, Hipertensi, Dibetes Mellitus, dan lain-lain. Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit menular. Penyakit TBC tidak diwariskan secara genetik, karena penyakit TBC bukanlah penyakit turunan. Hanya karena penularannya adalah melalui percikan dahak yang mengandung kuman TBC, maka orang yang hidup dekat dengan penderita TBC dapat tertular. (Ummukautsar, 2008). Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit TB Paru, Karena penyakit TB Paru ini merupakan bukan penyakit keturunan. Pada pengkajian pola persepsi dan tata laksana kesehatan, pasien mengatakan walaupun pasien sesak dan batuk pasien tetap melakukan aktivitas rutin selama masih bisa bekerja, dan pasien juga merokok 2 bungkus/hari dan pasien juga minum kopi pada saat pagi dan malam dan pasien juga tidak pernah berolahraga. Kalau pasien sakit pasien sering berobat ke Puskesmas dan Mantri. TB Paru merupakan penyakit yang pada umumnya menyerang masyarakat miskin karena tidak sanggup meningkatkan daya tahan tubuh nospesifik dan mengkonsumsi makanan kurang bergizi. Selain itu, juga karena ketidaksanggupan membeli obat, ditambah lagi kemiskinan membuat individunya diharuskan bekerja

28

secara fisik sehingga mempersulit penyembuhan penyakitnya. Klien TB Paru kebanyakan berpendidikan rendah, akibatnya mereka sering kali tidak menyadari bahwa penyembuhan penyakit dan kesehatan merupakan hal yang penting. Pendidikan yang rendah sering kali menyebabkan seseorang tidak dapat meningkatkan kemampuannya untuk mencapai taraf hidup yang baik. Padahal, taraf hidup yang baik amat dibutuhkan untuk penjagaan kesehatan pada umumnya dan dalam menghadapi infeksi pada khususnya (Muttaqin, 2008). Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien tetap melakukan aktivitas rutin meskipun pasien merasa sesak dan batuk, dan pasien juga merokok dan minum kopi. Pada pengkajian pola nutrisi, pasien mengatakan sebelum dirawat pasien makan 2 kali sehari yaitu siang dan malam dengan menu nasi putih, lauk, sayur dan buah, dengan porsi satu piring. Selain itu pasien juga mengkonsumsi makanan ringan seperti kacang, keripik yang ada di rumahnya. Selama dirawat pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi putih, lauk, telur, dan juga buah, dan pasien juga sanggup menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang disediakan di Rumah Sakit yaitu 1 piring. Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar manusia yang sangat penting. Dilihat dari kegunaannya, nutrisi merupakan sumber energi untuk segala aktivitas dalam sistem tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh sendiri, seperti glikogen yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh yang sehari-hari dimakan oleh manusia (Hidayat, 2005). Gejala sistemik pada

29

pasien TB Paru termasuk demam, menggigil, keringat malam, kelemahan, hilangnya nafsu makan, dan penurunan berat badan (Price & Wilson, 2006). Namun, dalam hal ini terdapat sedikit kesenjangan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien tidak mengalami gangguan dengan pola nutrisinya. Pasien sanggup makan tiga kali dalam satu hari dan porsi makannya juga sesuai dengan porsi makan orang sehat. Pada pengkajian pola cairan, pasien mengatakan sebelum dirawat pasien minum ± 6 – 8 gelas duralex panjang (1800-2500 cc) perhari. Selama dirawat pasien minum ± 6 – 8 aqua gelas (1200 – 1600 cc) perhari dan juga terpasang infus Dextrose 5% 20 tetes/menit (500 cc/kolf), dalam waktu 24 jam bisa menghabiskan 3 kolf (total cairan ± 3100 cc/hari). Cairan dan elektrolit sangat berguna dalam mempertahankan fungsi tubuh manusia. Kebutuhan cairan dan elektrolit bagi manusia berbeda-beda sesuai dengan tingkat usia seseorang, seperti bayi mempunyai kebutuhan cairan yang berbeda dengan usia dewasa. Kebutuhan cairan sangat diperlukan tubuh dalam mengangkut zat makanan ke dalam sel, sisa metabolisme, sebagai pelarut elektrolit dan nonelektrolit, memelihara suhu tubuh, mempermudah eliminasi, dan membantu pencernaan. Kebutuhan cairan bagi orang dewasa adalah 2500 – 3500 ml dalam 24 jam (Hidayat, 2005). Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien dapat memenuhi kebutuhan cairannya dalam waktu 1 x 24 jam, yaitu pasien minum ± 6 – 8 aqua gelas (1200 – 1600 cc) perhari dan juga terpasang infus

30

Dextrose 5% 20 tetes/menit (500 cc/kolf), dalam waktu 24 jam bisa menghabiskan 3 kolf (total cairan ± 3100 cc/hari). Pada pengkajian pola eliminasi, pasien mengatakan sebelum dirawat pasien BAK sekitar 15 menit sekali perhari, lemah menetes ± 3-5 cc sekali BAK, berbau amis, warna kuning pucat, nyeri dan terasa tidak puas setelah BAK, dan BAB 1 kali perhari pada pagi hari dengan konsistensi lunak, berbau khas, warna kuning kecokelatan. Selama dirawat pasien BAK melalui selang kateter, warna kuning pucat, jumlah urin ± 1500-2000 cc perhari dan BAB tidak teratur, kadang-kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, berbau amoniak, warna kuning kecokelatan. Perry dan Potter (2005), mengatakan, setiap orang dewasa memiliki pola defekasi setiap hari, defekasi hanya 4 hari atau lebih dianggap tidak normal, pola defekasi yang biasanya setiap 2 sampai 3 hari sekali tanpa ada kesulitan, nyeri, atau pendarahan dapat dianggap normal pada orang lansia. Dan kandung kemih dalam kondisi normal dapat menampung 600 ml urine, keinginan berkemih dapat

dirasakan pada saat kandung kemih terisi urine dalam jumlah yang lebih kecil (150200 ml) dan dalam kondisi normal mengsekresikan 1500 sampai 1600 ml urine/hari, dengan warna kekuningan. Dalam hal ini terdapat kesenjangan antara tinjauan kasus dengan teoritis dimana pasien mengalami gangguan berkemih yaitu sebelum dirawat pasien BAK setiap 15 menit sekali perhari, terasa nyeri dan terasa tidak puas setelah berkemih, dan selama dirawat pasien berkemih melalui selang kateter, dan BAB pasien juga tidak teratur selama dirawat di rumah sakit.

31

Pada pengkajian pola aktivitas dan kebersihan, pasien mengatakan sebelum dirawat pasien melakukan aktivitas rutin sebagai petani. Aktivitas seperti mandi, berpakaian, berhias, toileting, makan dan minum dilakukan secara mandiri. Selama dirawat pasien bedrest dan mobilisasi di atas tempat tidur, makan dan minum dapat dilakukan secara mandiri, dan pasien juga bisa ke kamar mandi secara mandiri. Pasien terlihat bersih dan rapi (skala ketergantungan 0). Dalam hal pola aktivitas dan kebersihan, pasien tidak mengalami gangguan, tetapi pasien hanya tidak bisa melakukan aktivitas rutin seperti bekerja karena pasien masih dalam masa perawatan. Pasien juga mampu untuk menjaga kebersihan dirinya sendiri secara mandiri. Pada pengkajian pola istirahat/tidur, pasien mengatakan sebelum dirawat pasien tidur 6-8 jam perhari yaitu pasien tidur pada malam hari mulai pukul 23.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00 WIB, kadang-kadang ditambah lagi dengan tidur siang ± 15-30 menit. Selama dirawat pasien mengatakan susah tidur dan pasien tidur tidak teratur karena batuk dan sesak, pasien merasa terganggu dengan pola tidurnya, pasien hanya bisa tidur ± 3 – 4 jam perhari. Menurut Perry dan Potter (2005), lansia mengalami kurang tidur di malam hari, karena di antaranya tidur di siang hari, perubahan pola yang berkaitan dengan penuaan, perubahan fisiologis dan psikologis ini bukan berarti terjadi penurunan kebutuhan tidur tetapi adanya redistribusi prilaku tidur selama periode 24 jam. Tidur siang harus selalu dilakukan pada waktu yang sama setiap hari untuk mempertahankan jadwal yang konsisten. Durasi dan kualitas tidur beragam di

32

antara orang-orang dari semua kelompok usia, seseorang mungkin merasa cukup beristirahat dengan 4 jam tidur, sementara yang lain membutuhkan 10 jam. Dalam hal ini terdapat kesenjangan antara tinjauan kasus dengan teoritis dimana pasien mengalami gangguan pola tidur di malam hari disebabkan karena adanya sesak dan batuk dan pola tidur pasien tidak teratur selama 24 jam. Pada pengkajian data psikologis, pasien mengatakan tidak merasa cemas dan gelisah dengan kondisi penyakit yang dialaminya sekarang, tetapi pasien

mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama keluarganya semua. Perry dan Potter (2005), mengatakan pemajanan terhadap stressor mengakibatkan respons adaptif psikologis dan fisiologis, prilaku adaptif psikologis dapat konstruktif atau destruktif, prilaku konstruktif membantu individu menerima tantangan untuk menyelesaikan konflik, bahkan ansietas dapat konstruktif; misalnya, ansietas dapat menjadi tanda bahwa terdapat ancaman sehingga seseorang dapat melakukan tindakan untuk mengurangi keparahannya. Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien bisa menerima kondisinya sekarang yang mana harus menjalani rawatan, untuk dapat sembuh dan dapat pulang kembali ke rumah seperti dulu lagi. Pada pengkajian data sosial, pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat di desanya biasa-biasa saja, hubungan dengan keluarganya berjalan dengan baik dan harmonis. Selama dirawat pasien ditemani oleh anaknya dan juga adiknya dan pasien juga kelihatan ramah dengan perawat dan juga mahasiswa praktek.

33

Perry dan Potter (2005), mengatakan, mengkaji stesor dan sumber koping dalam dimensi sosial mencangkup penggalian bersama klien tentang besarnya, tipe, dan kualitas dari interaksi sosial yang ada. Stresor pada keluarga dapat menimbulkan efek disfungsi yang mempengaruhi klien atau keluarga secara keseluruhan. Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien tampak mampu membina hubungan baik dengan perawat, dokter, mahasiswa dan anggota keluarga lainnya untuk keberhasilan perawatan kesehatan dirinya. Pada pengkajian data spiritual, pasien seorang yang beragama islam, yang mana sebelum dirawat pasien selalu melaksanakan ibadah seperti shalat 5 waktu, puasa di bulan Ramadhan, dan juga menunaikan zakat, tetapi selama dirawat pasien tidak dapat melakukannya lagi karena kondisinya sekarang, pasien hanya tidur dan istirahat, tetapi pasien tetap berdo’a kepada Allah SWT supaya penyakitnya cepat sembuh. Perry dan potter (2005), mengatakan, agama sangat mempengaruhi cara seseorang berupaya untuk mencegah penyakit, dan agama memainkankan peran kuat dalam ritual yang berkaitan dengan menggariskan praktik moral, dan sosial. Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pasien seorang yang beragama islam yakni menyakini bahwa penyakit yang dideritanya sekarang adalah ujian dari Allah SWT, pasien tetap berdo’a supaya penyakit yang dideritanya sekarang cepat sembuh dan tidak kambuh lagi. perlindungan kesehatan. Agama

34

Status kesehatan umum pada tanggal 20 Juni 2011, didapatkan data, keadaan umum baik, kesadaran Compos Mentis, berat badan sebelum sakit 55 kg, berat badan saat ini 45 kg, tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 96 kali/menit, temperatur 37,8 ºC, pernapasan 33 kali/menit. Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh, denyut nadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskular, frekuensi pernapasan dapat menunjukkan fungsi pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskular, yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi. Semua tanda vital tersebut saling berhubungan dan saling mempengaruhi. Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam kondisi aktivitas berat/dalam keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh (Hidayat, 2005). Pada pengkajian fisik didapatkan data pada kepala dengan inspeksi warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih, dan palpasi tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Pada wajah dengan inspeksi wajah pucat, tampak meringis, dan juga tampak gelisah, dan dengan palpasi tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan. Pada mata dengan inspeksi bentuk simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, dan dengan palpasi tidak ada nyeri tekan. Pada hidung dengan inspeksi lubang hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada gangguan dengan penciuman, pasien dapat membedakan bau/aroma yang

35

diciumnya, dan dengan palpasi tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan. Pada telinga dengan inspeksi bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, pasien dapat mendengar pada jarak 1 meter, dan dengan palpasi tidak ada nyeri tekan. Pada mulut dengan inspeksi mukosa bibir lembab, gigi terlihat agak kekuning-kuningan, gigi masih lengkap. Pada leher dengan inspeksi bentuk simetris, dapat digerakkan, tidak ada lesi, dan dengan palpasi tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran vena jugularis. Pada thorak dengan inspeksi bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, dengan palpasi tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, dengan perkusi bunyi redup, dengan auskultasi bunyi paru ronki basah, bunyi jantung I > bunyi jantung II. Pada abdomen dengan inspeksi letak simetris, tidak ada lesi, dengan auskultasi peristaltik 5 x/menit, dengan palpasi tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, dan dengan perkusi terdapat bunyi timpani. Pada ekstremitas atas dengan inspeksi bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, dapat digerakkan, sebelah kiri terpasang infus Dextrose 5 % 20 tetes/menit, dengan palpasi tidak ada nyeri tekan. Pada ekstremitas bawah dengan inspeksi didapatkan bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, dan dapat digerakkan, dengan palpasi tidak ada nyeri tekan. Kulit kering dan tampak bersih. Secara teoritis, penderita Tuberkulosis mengalami penurunan berat badan, penderita kurus, keringat pada malam hari diikuti oleh batuk-batuk kronis yang mengeluarkan dahak yang kadang-kadang berdarah, dada bagian atas mendatar, terutama pada daerah yang sakit, pada inspirasi dalam gerakan bagian paru yang

36

sakit berkurang bila dibandingkan dengan bagian yang normal. Trakea tertarik kea rah paru yang sakit, bunyi perkusi pada bagian atas paru yang terkena redup sedangkan bagian yang bawah sonor. Pada auskultasi akan terdengar bunyi nafas pokok (bising nafas dasar) bronchial dan disertai bunyi ikutan ronchi basah yang nyaring yang menggambarkan adanya infiltrasi pada jaringan paru (Herdin, 2005). Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pada auskultasi thorak bunyi napas pasien terdengar ronki basah, dan pada perkusi thorak bunyi yang terdengar adalah redup. Pada pemeriksaan diagnostik dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin pada tanggal 20 Juni 2011, didapatkan hasil Haemoglobin 9,1 gr/dl, Leukosit 12, 9 x 103/ul, LED 123 mm/jam, Trombosit 6,7 x 103/ul, Hematokrit 28 %, Billirubin Total 0,53 mg/dl, Billirubin Direct 0,43 mg/dl, SGOT 45 u/l, SGPT 55 u/l, Alk. Posfatase 348 u/L, Protein Total 5,4 g/dl, Albumin 3,1 g/dl, Globulin 2,3 g/dl, Kreatinin Darah 0,6 mg/dl, Ureum Darah 22 mg/dl, Gula Darah Puasa 62 mg/dl, Gula Darah 2 J PP 115 mg/dl, Na 137 meg/L, K 137 meg/L, Cl 102 meg/L. Dan pemeriksaan sputum BTA I Negatif (-), pemeriksaan sputum BTA II Negatif (), pemeriksaan sputum BTA III Negatif (-). Secara teoritis, pada saat TBC baru mulai aktif terdapat sedikit leukositosis dengan hitung jenis pergeseran ke kiri. Jumlah limfosit masih di bawah normal. Laju endap darah (LED) mulai meningkat. Bila penyakit mulai sembuh, jumlah leukosit kembali normal dan jumlah limfosit masih tinggi. LED mulai turun ke arah normal lagi. Hasil pemeriksaan darah lain didapatkan juga anemia ringan dengan gambaran normokrom dan normositer, gama globulin sedikit meningkat dan kadar

37

natrium darah menurun. Peningkatan jumlah leukosit (leukositosis) menunjukkan adanya proses infeksi atau radang akut, penurunan hematokrit terjadi pada pasien yang mengalami kehilangan darah akut, sedangkan peninggian LED biasanya terjadi akibat peningkatan kadar globulin dan fibrinogen karena infeksi akut lokal maupun sistemis atau trauma, kehamilan, infeksi kronis,dan infeksi terselubung yang berubah menjadi akut. (Jeffry, 2011). Pemeriksaan mikroskopik langsung dengan BTA (-) bukan berarti tidak ditemukan Mycobacterium Tuberculosis sebagai penyebab. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan basil bakteriologik negatif adalah belum terlibatnya bronkus dalam proses penyakit, terutama pada awal sakit, terlalu sedikitnya kuman di dalam sputum akibat dari cara pengambilan bahan yang tidak adekuat, cara pemeriksaan bahan yang tidak adekuat, pengaruh pengobatan dengan OAT, terutama rifampisin. Bila diagnosis TB paru semata-mata berdasarkan pada ditemukannya BTA dalam sputum, maka sangat banyak TB paru yang terlewat tanpa pengobatan. Sedangkan justru pada TB paru yang baru dengan sputum BTA (-) dan belum menular pada orang lain, paling mudah diobati dan disembuhkan dengan sempurna (Nawas, 2011). Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap pasien didapatkan jumlah leukosit di atas normal, LED di atas normal dan hematokrit di bawah normal dan pada pemeriksaan sputum juga didapatkan hasil BTA (-). Pada pemeriksaan radiologi tanggal 11 Juni 2011 melalui Foto Thorak PA pulmo tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri, sinus phrenicocostalis kanan dan

38

kiri tajam, dengan kesimpulan TB Paru. Pada pemeriksaan CT-Scan thorak tanggal 17 Juni 2011 didapatkan hasil tampak area hypodens dan hyperdens abnormal di parenchym paru kanan dan kiri, tampak cavitalis multiple di paru kanan dan kiri, dengan kesimpulan TB Paru dengan Cavitalis Multiple. Herdin Sibuea (2005), mengatakan pada foto thorak tampak bayangan padat pada lobus atas yang merupakan proses pekejuan yang nekrotik, bayangan berawan seperti kapas pada foto paru menunjukkan proses penyebaran baru pada bagian paru lainnya. Foto thorak juga menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru, simpanan kalsium lesi sembuh primer, efusi cairan, akumulasi udara, area cavitas, area fibrosa dan penyimpangan struktur mediastinal. Dalam hal ini terdapat kesamaan antara tinjauan kasus dengan teoritis, dimana pada foto thorak pasien didapatkan hasil pulmo tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri, sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam, dengan kesimpulan TB Paru. Penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah bedrest, infus RL 20 tetes/menit, infus Dextrose 20 tetes/menit, (untuk menambah cairan, mengganti cairan dan elektrolit), drip Ciprofloxasin 200 mg/12 jam (untuk pengobatan infeksi yang di sebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap siprofloksasin; infeksi berat saluran nafas, efek samping obat ini seperti rasa terbakar local, gatal; kelopak mata berbentuk kruta; tidak di anjurkan pada untuk anak di bawah usia 12 tahun, pada ibu hamil dan ibu menyusui), Oksigen (O2) 3 liter/menit (untuk mengurangi sesak dan membantu dalam pemenuhan oksigen bagi pasien), Ceftriaxone 1 gr/12 jam (untuk pengobatan infeksi saluran napas, ginjal, tulang dan jaringan lunak, saluran

39

cerna, genetalia, sepsis, meningitis dan pencegahan infeksi pra operasi), Rifampicin 500 mg 1 x sehari 1 tablet (untuk pengobatan tuberkulosis dan lepra, efek samping obat ini urin berwarna kemerahan, gangguan GI, meningkatnya enzim hati, hepatitis, ikterus, leukopenia, eosinofilia), Ethambutol 500 mg 1 x sehari 2 tablet (pengobatan inisial pada pulmonary tuberkulosis dan menghambat kuman TBC yang resisten terhadap isoniazid dan streptomisin, efek samping obat ini penurunan ketajaman penglihatan, kehilangan kemampuan membedakan warna, pruritus, gangguan GI, nyeri sendi dan tidak enak badan), Pyrazinamide 500 mg 1 x sehari 2 tablet (untuk pengobatan tuberkulosis yang resisten terhadap obat lain, dianjurkan dikombinasikan dengan obat lain untuk mencegah bakteri resisten, efek samping obat ini kerusakan hati ringan, mual, muntah, tidak nafsu makan, anemia, nyeri sendi, dan demam) (Dikutip dari Buku ISO, 2007). 2.2 Analisa Data Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Juni 2011 dibuat analisa data sebagai berikut: untuk diagnosa pertama yaitu bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah, yang ditandai dengan data subjektif: pasien mengatakan bahwa pasien merasakan sesak dan batuk mengeluarkan dahak bercampur darah, data objektif: tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 96 kali/menit, penapasan 33 kali/menit, suhu tubuh 37,8 ºC, pasien tampak pucat, pasien batuk mengeluarkan darah (1-2 cc), O2 terpasang 3 liter/menit. Untuk diagnosa kedua yaitu gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk, yang ditandai dengan data subjektif: tekanan darah 110/80 mmHg,

40

denyut nadi 96 kali/menit, penapasan 33 kali/menit, suhu tubuh 37,8 ºC, pasien mengatakan susah tidur, data objektif: pasien tampak pucat dan lesu, konjungtiva pucat, Haemoglobin 9,1 gr/dl, pasien terlihat sering batuk dan sesak. 2.3 Diagnosa Keperawatan Menurut Shoemaker diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang individu, keluarga atau masyarakat yang berasal dari proses pengumpulan dan analisa data yang cermat dan sistematis. Diagnosa ini memberikan dasar ketetapan untuk terapi definitif dimana perawat bertanggung jawab. Pernyataan ini dituliskan dengan ringkas dan meliputi etiologi kondisi bila sudah diketahui (Rothrock, 2000). Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 20 Juni 2011 dan setelah dilakukan analisa data maka ditegakkan diagnosa yang disusun berdasarkan prioritas masalah yang timbul pada Tn. I dengan kasus TB Paru antara lain: bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah, gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk. Diagnosa keperawatan yang muncul secara teoritis adalah: bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret berdarah, resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan efektif paru, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi (Doenges, 2000). Diagnosa lain yang timbul pada pasien TB adalah: gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk pada malam hari, ketakutan berhubungan dengan penyakit jangka panjang yang

41

membutuhkan kemoterapi jangka panjang, perubahan gaya hidup (Asih & Efendy, 2004). Bila dibandingkan antara diagnosa keperawatan pada Tn. I dengan diagnosa yang timbul secara teoritis, jelas tidak semua diagnosa keperawatan pada pasien TB Paru yang menurut teori akan muncul pada kasus secara nyata di lahan praktek. Diagnosa perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak diangkat dikarenakan pasien tidak mengalami anoreksia atau gangguan dengan pola makannya dan pasien mampu makan sesuai dengan pola makan yang biasa dilakukan oleh orang sehat. Diagnosa ketakutan tidak diangkat dikarenakan pasien tidak mengalami rasa takut dengan penyakit yang dialaminya sekarang ini, namun pasien hanya berdoa dan tawakkal kepada Allah SWT demi kesembuhannya dan agar pasien dapat berkumpul kembali bersama keluarganya seperti sebelumnya. Sedangkan untuk diagnosa resiko tingi terhadap pertukaran gas tidak diangkat dikarenakan penulis hanya mengangkat diagnosa aktual saja atau diagnosa yang sudah terjadi secara nyata pada pasien. 2.4 Perencanaan Keperawatan Menurut A. Aziz Alimul Hidayat (2004), perencanaan adalah suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien. Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan. Tahap perencanaan di susun berdasarkan beratnya masalah sesuai dengan kebutuhan pasien dan kemampuan keluarga. Disini penulis membuat suatu perencanaan untuk

42

menentukan tindakan yang akan diberikan untuk memenuhi kebutuhan pasien pada saat ini. Rencana keperawatan untuk diagnosa keperawatan yang pertama: bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah yang ditandai dengan data subjektif: pasien mengatakan sesak dan batuk bercampur darah, data objektif: pasien tampak pucat, pasien batuk mengeluarkan darah, TD: 110/80 mmHg, N: 96 kali/menit, RR: 33 kali/menit, T: 37,8 0C. Intervensi yang dilakukan adalah: kaji fungsi pernapasan, contoh bunyi napas dan irama pernafasan, pertahankan pemasukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari, kecuali kontraindikasi, bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan, berikan pasien posisi semi fowler, bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam, berikan oksigen tambahan sesuai indikasi, beri obat-obatan sesuai indikasi: agen mukolitik. Rasionalisasi dari penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis, ronki, mengi menujukkan akomulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah di keluarkan, bersihan sekret dari mulut mencegah obstruksi dan aspirasi. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Pemberian oksigen merupakan alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru dan dapat menghilangkan sesak sehingga dapat meningkatkan istirahat tidur. Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengkatan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.

43

Diagnosa keperawatan kedua, gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk yang ditandai dengan data subjektif: pasien mengatakan susah tidur, pasien mengatakan sesak dan batuk, data objektif: TD: 110/80 mmHg, N: 96 kali/menit, RR: 33 kali/menit, T: 37,8 0C, pasien tampak pucat, konjungtiva pucat, Hb 9,1 gr/dl, pasien terlihat sering batuk dan sesak. Intervensi yang dilakukan adalah: atur posisi senyaman mungkin, ciptakan suasana ruangan yang aman dan nyaman. Rasionalisasi dari posisi yang nyaman dapat meningkatkan istirahat tidur pasien. Suasana ruangan yang aman dan nyaman berguna agar pasien dapat tidur dengan tenang dan nyaman. Mengkaji penyebab gangguan tidur dapat mengidentifikasi suatu masalah. 2.5 Implementasi Implementasi keperawatan merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien (Hidayat, 2004). Berdasarkan intervensi, maka pelaksanaan yang dilakukan pada diagnosa pertama yaitu bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan sekret berdarah adalah melakukan pemeriksaan bunyi napas pasien dengan cara: auskultasi hasilnya terdapat bunyi ronki basah dan perkusi pada thorak

44

terdengar bunyi redup, menganjurkan pasien untuk minum banyak, dan juga mempertahankan pemasukan cairan melalui intravena dengan pemasangan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, menganjurkan pasien untuk membersihkan sekret dari mulutnya dan melakukan pengisapan lendir apabila sekret banyak menumpuk di daerah trakea dengan menggunakan suction, membantu pasien melakukan posisi semi fowler yang sebelumnya adalah dalam posisi berbaring terlentang dan membantu pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif dengan cara menyuruh pasien menarik napas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik kemudian keluarkan melalui mulut sambil membatukkannya, mempertahankan pemberian oksigen yang telah dipasang dengan kecepatan 3 liter/menit, memberikan obat pada pasien; Drip Ciprofloxasin 200 mg pada jam 12.00 WIB, injeksi Ceftriaxone 1 gr pada jam 12.00 WIB. Implementasi pada diagnosa kedua yaitu gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk adalah membatasi kunjungan dan merapikan kembali tempat tidur pasien, melakukan pengkajian terhadap penyebab gangguan pola tidur pasien dengan cara menanyakan kepada pasien apa yang menyebabkan pasien tidak bisa tidur dan pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa tidur dikarenakan pasien sering batuk dan pasien juga merasakan sesak, tapi setelah dilakukan pemasangan oksigen sesak pasien menjadi berkurang. 2.6 Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan

45

kemampuan

dalam

memahami

respons

terhadap

intervensi

keperawatan,

kemampuan menggambarkan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada kriteria hasil (Hidayat, 2004). Pada diagnosa keperawatan pertama yaitu bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah, hasil evaluasi tindakan yang diberikan dinilai masalah belum teratasi sampai dengan hari ketiga yang ditandai dengan pasien masih batuk, tapi sudah berkurang dari sebelumnya. Pada diagnosa keperawatan kedua yaitu gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk, hasil evaluasi yang didapatkan masalah teratasi pada hari ketiga yang ditandai dengan pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa tidur, pasien tidak sesak lagi, pasien dapat beristirahat dengan tenang dan pasien tampak rileks.

46

BAB III PENUTUP

Berdasarkan uraian di atas yang penulis kemukakan dalam laporan Karya Tulis Ilmiah ini mulai dari pendahuluan sampai dengan pembahasan, maka pada BAB penutup ini penulis menguraikan beberapa kesimpulan dan saran yang bekenaan dengan perawatan pada kasus Tuberkulosis Paru. Penulis mengarahkan upaya peningkatan suatu pelayanan asuhan keperawatan secara umum dan khususnya pasien Tuberkulosis Paru di ruang rawat inap penyakit paru Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. 3.1 Kesimpulan 3.1.1 Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi saluran nafas bawah, penyakit ini disebabkan oleh mikro-organisme Mycobakterium tuberculosis, yang biasanya ditularkan melalui inhalasi percikan ludah (droplet), orang ke orang, dan mengkolonisasi bronkiolus atau alveolus, kuman juga dapat masuk ke tubuh melalui saluran cerna, melalui ingesti susu tercemar yang tidak dipasteurisasi, atau kadang-kadang melalui lesi kulit. (Corwin, 2000). 3.1.2 Pengkajian keperawatan pada pasien Tn. I, umur 62 tahun, jenis kelamin laki-laki, dengan diagnosa medik Tuberkulosis Paru. Pada pengkajian keluhan utama didapatkan data pasien mengatakan sesak dan batuk bercampur darah (± 1-2 cc), pemeriksaan sputum BTA I Negatif (-), BTA II Negatif (-), BTA III Negatif (-), foto thorak PA pulmo tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri, sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam dengan kesimpulan TB Paru, CT-Scan thorak tampak area hypodens dan hyperdens 47

abnormal di parenchym paru kanan dan kiri, tampak cavitalis multiple di paru kanan dan kiri dengan kesimpulan TB Paru dengan Cavitalis Multiple, hasil laboratorium Haemoglobin 9,1 gr/dl, Leukosit 12, 9 x 103/ul, LED 12,3 mm/jam, Trombosit 6,7 x 103/ul, Hematokrit 28 %, Billirubin Total 0,53 mg/dl. 3.1.3 Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn. I adalah bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah, gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk. 3.1.4 Intervensi yang dilakukan pada Tn. I pada diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah yaitu kaji fungsi pernapasan, contoh bunyi napas dan irama pernafasan, pertahankan pemasukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari, kecuali kontraindikasi, bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuai keperluan, berikan pasien posisi semi fowler, bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam, berikan oksigen tambahan sesuai indikasi, beri obatobatan sesuai indikasi: agen mukolitik. Sedangkan intervensi pada diagnosa keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk yaitu atur posisi senyaman mungkin, ciptakan suasana ruangan yang aman dan nyaman. 3.1.5 Implementasi yang dilakukan pada Tn. I pada diagnosa keperawatan

bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan sekret berdarah adalah melakukan pemeriksaan bunyi napas pasien dengan cara: auskultasi hasilnya terdapat bunyi ronki basah dan perkusi pada thorak

48

terdengar bunyi redup, menganjurkan pasien untuk minum banyak, dan juga mempertahankan pemasukan cairan melalui intravena dengan pemasangan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, menganjurkan pasien untuk

membersihkan sekret dari mulutnya dan melakukan pengisapan lendir apabila sekret banyak menumpuk di daerah trakea dengan menggunakan suction, membantu pasien melakukan posisi semi fowler yang sebelumnya adalah dalam posisi berbaring terlentang dan membantu pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif dengan cara menyuruh pasien menarik napas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik kemudian keluarkan melalui mulut sambil membatukkannya, mempertahankan pemberian oksigen yang telah dipasang dengan kecepatan 3 liter/menit, memberikan obat pada pasien; Drip Ciprofloxasin 200 mg pada jam 12.00 WIB, injeksi Ceftriaxone 1 gr pada jam 12.00 WIB. Implementasi pada diagnosa keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk adalah membatasi kunjungan dan merapikan kembali tempat tidur pasien, melakukan pengkajian terhadap penyebab gangguan pola tidur pasien dengan cara menanyakan kepada pasien apa yang menyebabkan pasien tidak bisa tidur dan pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa tidur dikarenakan pasien sering batuk dan pasien juga merasakan sesak, tapi setelah dilakukan pemasangan oksigen sesak pasien menjadi berkurang. 3.1.6 Pada tahap evaluasi diagnosa keperawatan bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah, hasil evaluasi tindakan yang diberikan dinilai masalah belum teratasi sampai dengan hari

49

ketiga. Sedangkan pada diagnosa keperawatan gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk, hasil evaluasi yang didapatkan adalah masalah teratasi pada hari ketiga. 3.2 Saran-Saran 3.2.1 Diharapkan kepada pasien dan keluarga pasien agar dapat bekerjasama dengan petugas kesehatan dalam melakukan asuhan keperawatan dan setiap perubahan yang terjadi agar dapat dikonsultasikan kepada dokter atau perawat, serta diharapkan kepada pasien agar selalu menjaga pola hidup sehatnya dan juga selalu mengontrol keadaannya ke rumah sakit secara rutin. 3.2.2 Pencegahan pada Tuberkulosis Paru sebaiknya ditujukan pada perorangan dan juga pada masyarakat luas misalnya dengan menganjurkan penderita agar menutupi mulut pada saat batuk/bersin, membuang dahak pada tempat yang tertutup, dan apabila berkunjung ke ruang rawat paru sebaiknya menggunakan masker dan mencuci tangan dengan cara yang benar. 3.2.3 Diharapkan kepada pembaca agar dapat mempergunakan Karya Tulis Ilmiah ini sebaik mungkin, dan setelah membaca Karya Tulis Ilmiah ini dapat mengetahui tentang cara pencegahan dan pengobatan Tuberkulosis Paru.

50

DAFTAR PUSTAKA Asih & Efendy. 2004. Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. EGC. Jakarta. Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. EGC. Jakarta. Aziza & Reny. 2008. Radiologi Toraks Tuberkulosis Paru. CV. Sagung Seto. Jakarta. Corwin, Elizabet J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. EGC. Jakarta. Depkes.(2005).http://kompas.com/printnews/xml/2008/04/18/02163221/pria.lebih.berpe luang.terkena. Dhanutirto, Haryanto, dkk. 2007. ISO Indonesia. Volume 42. Penerbit Ikatan Farmasi Indonesia. Jakarta. Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. EGC. Jakarta. Hidayat, A. Aziz Alimul, dkk. 2005. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. EGC. Jakarta. Hidayat, A. Aziz Alimul. 2004. Pengantar Konsep Dasar Keperawatan. Edisi I. Salemba Medika. Jakarta. Jeffry.2011.http://sectiocadaveris.wordpress.com/artikel-kedokteran/pemeriksaanlaboratorium-patologi-klinik-infeksi-tuberkulosis/ Kompas. (2008). http://sports.groups.yahoo.com/group/mtb-rockers/message/6841. Mafrawi.(2009):http://www.serambinews.net/old/index.php?aksi=bacaberita&beritaid= 45950&rubrik=1&topik=15. Menkes RI. 2011. Pedoman Pelaksanaan Hari TB Sedunia 2011. Jakarta. Muchtar, Armen. 2006. Jurnal Tuberkulosis Indonesia. Vol.3. No. 2. Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia. Jakarta. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Salemba Medika. Jakarta. Nawas,Arifin.2011.http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_DiagnosisTuberkulosisPar u.pdf/05_DiagnosisTuberkulosisParu.html. Nettina, Sandra M. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan. EGC. Jakarta.

51

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan : Konsep & Praktik. Edisi Pertama. Salemba Medika. Jakarta. Perry & Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. volume 1. EGC. Jakarta. Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Konsep, Proses, dan Praktik, Edisi 4. volume 2. EGC. Jakarta. Price & Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. EGC. Jakarta. Rothrock, Jane C. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC. Jakarta. Sibuea, W. Herdin, dkk. 2005. Ilmu Penyakit Dalam. Rineka Cipta. Jakarta. Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 1. EGC. Jakarta. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. EGC. Jakarta. Syaifuddin. 2006. Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi ke 3. EGC. Jakarta. Tabrani, Irma. 2007. Konversi Sputum BTA pada Fase Intensif TB Paru Kategori I Antara Kombinasi Dosis Tetap (KDT) dan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Generik di RSUP. H. Adam Malik Medan. Medan. Tjandra & Muhammad. 2011. Strategi Nasional Pengendalian TB di Indonesia 20112014. Terobosan Menuju Akses Universal. Jakarta. Ummukautsar.2008:http://kautsarku.wordpress.com/2008/02/09/penyakit-tbc-perlu dikenali-bukan-ditakuti/ Yulizar, Media, dkk. 2006. Pembawa Pesan Kesehatan. Edisi 2. AMI. Banda Aceh.

52

BIODATA PENULIS I. Data Pribadi Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama : Heri Saputra : Sawang, 28 Mei 1989 : Laki-Laki : Islam

Status Dalam Keluarga : Anak kedua dari dua bersaudara Motto Hidup : Katakanlah sesuatu itu dengan jujur meskipun itu pahit Alamat : Jl. Setia, No. 3, Kelurahan Keuramat, Kec. Kuta Alam, Kota Banda Aceh.

II. Orang Tua Nama Bapak Nama Ibu : Harunuddin : Fatimah

III. Riwayat Pendidikan 1. Tahun 1995 – 2001 2. Tahun 2001 – 2004 : SDN 1 Sawang, Lulus Berijazah : SLTPN 1 Sawang, Lulus Berizajah

3. Tahun 2004 – 2007 : SMAN 1 Sawang, Lulus Berizajah 4. Tahun 2008 – 2011 : Di Akademi Keperawatan Tjoet Nya’ Dhien Banda Aceh.

53

Lampiran FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Tanggal/Jam Masuk Rumah Sakit Ruang Nomor Register Diagnosa Medis Tanggal Pengkajian

: 10 Juni 2011/Jam 18.00 WIB. : Gelima II/Paru : 844653 : TB Paru : 20 Juni 2011

IDENTITAS PASIEN/KLIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Bahasa Pendidikan Pekerjaan Status Alamat : Tn. I : 62 tahun : Laki-laki : Islam : Aceh/WNI : Aceh : SMP : Petani : Duda : Desa Lam Lueng, Kec. Indrapuri, Kab. Aceh Besar

Penanggung Jawab Nama Alamat : Juniah : Lubuk, Kec. Ingin Jaya, Kab. Aceh Besar.

KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan merasa sesak dan batuk mengeluarkan dahak bercampur dengan darah (± 1-2 cc).

54

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengatakan bahwa pasien datang bersama keluarga ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 10 Juni 2011 pada pukul 18.00 WIB dengan keluhan batuk dan sesak. Sebelum datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pasien sudah merasakan keluhan tersebut selama ± 6 bulan dan pasien pernah melakukan pengobatan rawat jalan ke Puskesmas yang terdekat dengan rumahnya. Di Puskesmas pasien mendapatkan obat, tetapi pasien tidak tahu apa nama obat yang diberikan tersebut dan pasien menjalani minum obat selama 6 bulan, tetapi pasien tidak minum obat dengan tetatur. Pada saat tiba di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pasien pertama sekali dilakukan pemeriksaan di Instalasi Gawat Darurat. Pasien mengatakan selama pasien di Instalasi Gawat Darurat pasien mendapatkan therapy: Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, pemasangan oksigen 3 liter/menit, dan juga dilakukan pemasangan kateter. Pasien juga mengatakan bahwa di Instalasi Gawat Darurat juga dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil yang tertera di buku status yaitu: Haemoglobin 11,5 gr/dl, Leukosit 27,4x103/ul, Trombosit 784x103/ul, Hematokrit 37%, Glukosa 75 mg/dl, ureum darah 171 mg/dl, dan juga foto thoraks PA dengan hasil tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri dengan kesimpulan TB Paru. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Gelima II (Ruang Paru) pada tanggal 11 Juni 2011 pukul 20.00 WIB untuk dilakukan perawatan lebih lanjut. Selama di ruang Gelima II pasien mendapatkan therapy: Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, Dextrose 5% 20 tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1gr/12jam, pemasangan oksigen 3 Liter/menit, pemeriksaan laboratorium dengan hasil: Haemoglobin 11,2 gr/dl, Leukosit 17,5x103/ul, LED 105 mm/jam, Trombosit 520x103/ul, Hematokrit 34%, Billirubin total 0,94 mg/dl, Billirubin direct 0,77 mg/dl, SGPT 91 U/L, Alk. Posfatase 449 U/L, Protein total 6,8 55

g/dl, Albumin 3,7 g/dl, Globulin 3.1 g/dl, Ureum darah 68 mg/dl, As. Urat darah 14,5 mg/dl, Total kolesterol 197 mg/dl, Trigliserida 88 mg/dl, Gula Darah Puasa 68 mg/dl, foto thoraks PA ulang dengan hasil kesimpulan: TB Paru dan juga pemeriksaan CTScan Thoraks dengan hasil kesimpulan: TB Paru dengan Cavitalis Multiple.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, tapi pasien hanya berobat ke Puskesmas yang dekat dengan rumahnya karena pasien pernah mengalami sakit demam biasa saja, dan pasien juga mengalami batuk pada saat demam, tapi batuknya itu tidak mengeluarkan darah dan pasien menganggap itu hanya batuk biasa saja.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama seperti yang dirasakan pasien saat ini, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti, Hipertensi, Dibetes Mellitus, dan lain-lain. Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

56

Genogram Keluarga

62th

Keterangan: : Laki-Laki : Perempuan : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Pasien dengan umur 62 tahun. : Tinggal serumah

POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan Pasien mengatakan walaupun pasien sesak dan batuk pasien tetap melakukan aktivitas rutin selama masih bisa bekerja, dan pasien juga merokok 2 bungkus/hari dan pasien juga minum kopi pada saat pagi dan malam dan pasien juga tidak pernah berolahraga. Kalau pasien sakit pasien sering berobat ke Puskesmas dan Mantri. 57

2. Pola Nutrisi Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien makan 2 kali sehari yaitu siang dan malam dengan menu nasi putih, lauk, sayur dan buah, dengan porsi satu piring. Selain itu pasien juga mengkonsumsi makanan ringan seperti kacang, keripik yang ada di rumahnya. Selama dirawat pasien makan 3 kali sehari dengan menu nasi putih, lauk, telur, dan juga buah, dan pasien juga sanggup menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang disediakan di Rumah Sakit yaitu 1 piring. 3. Pola Cairan Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien minum ± 6 – 8 gelas duralex panjang (1800-2500 cc) perhari. Selama dirawat pasien minum ± 6 – 8 aqua gelas (1200 – 1600 cc) perhari dan juga terpasang infus Dextrose 5% 20 tetes/menit (500 cc/kolf), dalam waktu 24 jam bisa menghabiskan 3 kolf (total cairan ± 3100 cc/hari). 4. Pola Eliminasi Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien BAK sekitar 15 menit sekali perhari, lemah menetes ± 3-5 cc sekali BAK, berbau amis, warna kuning pucat, nyeri dan terasa tidak puas setelah BAK, dan BAB 1 kali perhari pada pagi hari dengan konsistensi lunak, berbau khas, warna kuning kecokelatan. Selama dirawat pasien BAK melalui selang kateter, warna kuning pucat, jumlah urin ± 1500-2000 cc perhari dan BAB tidak teratur, kadang-kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lunak, berbau amoniak, warna kuning kecokelatan. 5. Pola Aktivitas dan Kebersihan Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien melakukan aktivitas rutin sebagai petani. Aktivitas seperti mandi, berpakaian, berhias, toileting, makan dan minum

58

dilakukan secara mandiri. Selama dirawat pasien bedrest dan mobilisasi di atas tempat tidur, makan dan minum dapat dilakukan secara mandiri, dan pasien juga bisa ke kamar mandi secara mandiri, pasien juga bisa mandi dan berhias secara mandiri. Pasien terlihat bersih dan rapi (skala ketergantungan 0). 6. Pola Istirahat/Tidur Pasien mengatakan sebelum dirawat pasien tidur 6-8 jam perhari yaitu pasien tidur pada malam hari mulai pukul 23.00 WIB dan bangun pada pukul 05.00 WIB, kadang-kadang ditambah lagi dengan tidur siang ± 15-30 menit. Selama dirawat pasien mengatakan susah tidur dan pasien tidur tidak teratur karena batuk dan sesak, pasien merasa terganggu dengan pola tidurnya, pasien hanya bisa tidur ± 3 – 4 jam perhari.

DATA PSIKOLOGIS Pasien mengatakan tidak merasa cemas dan gelisah dengan kondisi penyakit yang dialaminya sekarang, tetapi pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul kembali bersama keluarganya semua.

DATA SOSIAL Pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat di desanya biasa-biasa saja, hubungan dengan keluarganya berjalan dengan baik dan harmonis. Selama dirawat pasien ditemani oleh anaknya dan juga adiknya dan pasien juga kelihatan ramah dengan perawat dan juga mahasiswa praktek.

59

DATA SPIRITUAL Pasien seorang yang beragama islam, yang mana sebelum dirawat pasien selalu melaksanakan ibadah seperti shalat 5 waktu, puasa di bulan Ramadhan, dan juga menunaikan zakat, tetapi selama dirawat pasien tidak dapat melakukannya lagi karena kondisinya sekarang, pasien hanya tidur dan istirahat, tetapi pasien tetap berdo’a kepada Allah SWT supaya penyakitnya cepat sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Kesehatan Umum a. Keadaan/Penampilan Umum : Baik b. Kesadaran c. Berat Badan Sebelum Sakit d. Berat Badan Saat Ini e. Tanda-Tanda Vital o Tekanan Darah : 110/80 mmHg o Denyut Nadi o Temperatur o Pernapasan 2. Kepala Inspeksi Palpasi 3. Wajah Inspeksi Palpasi : Wajah pucat, tampak meringis, dan juga tampak gelisah. : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan. : Warna rambut hitam, distribusi rambut merata, kulit kepala bersih. : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. : 96 kali/menit : 37,8 ºC : 33 kali/menit : Compos Mentis : 55 kg : 45 kg

60

4. Mata Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, pasien dapat membaca buku tanpa pakai kaca mata. Palpasi 5. Hidung Inspeksi : Lubang hidung simetris, tidak ada sekret, tidak ada gangguan dengan penciuman, pasien dapat mencium bau minyak kayu putih dengan mata tertutup. Palpasi 6. Telinga Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, pasien dapat mendengar pada jarak 1 meter. Palpasi 7. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi terlihat agak kekuning-kuningan, gigi masih lengkap. 8. Leher Inspeksi Palpasi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, dapat digerakkan. : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena jugularis. 9. Thorak Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi. : Tidak ada nyeri tekan. : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan. : Tidak ada nyeri tekan.

61

Palpasi Perkusi

: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan. : Bunyi redup.

Auskultasi : Bunyi paru ronki basah, bunyi jantung I > bunyi jantung II. 10. Abdomen Inspeksi : Letak simetris, tidak ada lesi.

Auskultasi : Peristaltik 5 kali/menit, (normal : 6 – 10 kali/menit) Perkusi Palpasi 11. Ekstremitas Ekstremitas atas Inspeksi : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, dapat digerakkan, sebelah kiri terpasang infus Dextrose 5% 20 tetes/menit. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. : Bunyi timpani. : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas bawah Inspeksi Palpasi 12. Kulit Kulit kering, tampak bersih. : Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, dan dapat digerakkan. : Tidak ada nyeri tekan.

62

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Tanggal 10 Juni 2011 (saat pasien berada di IGD) Yang Diperiksa Haemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Glukosa Ureum Darah Hasil 11,5 gr/dl 27,4 x103/ul 784 x103/ul 37 % 75 mg/dl 171 mg/dl Nilai Normal 13,0 – 17,0 gr/dl 4,1 – 10,5 x103/ul 150 – 400 x103/ul 40 – 55 % 100 – 140 mg/dl 20 – 45 mg/dl

Tanggal 13 Juni 2011 (saat pasien berada di ruang Gelima II) Yang Diperiksa Haemoglobin Leukosit LED Trombosit Hematokrit Billirubin Total Billirubin Direct SGPT Alk. Posfatase Protein Total Hasil 11,2 gr/dl 17,5 x103/ul 105 mm/jam 520 x103/ul 34 % 0,94 mg/dl 0,77 mg/dl 91 u/l 449 u/L 6,8 g/dl Nilai Normal 13,0 -17,0 gr/dl 4,1 – 10,5 x103/ul 0 – 20 mm/jam 150 – 400 x103/ul 40 – 55 % 0 – 1 mg/dl 0 – 0,25 mg/dl 0 – 37u/l 100 – 290 u/L 6,3 – 8 g/dl

63

Albumin Globulin Ureum Darah As. Urat Darah Total Kolesterol Trigliserida Gula Darah Puasa

3,7 g/dl 3,7 g/dl 68 mg/dl 14,5 mg/dl 197 mg/dl 88 mg/dl 68 mg/dl

3,2 – 5,2 g/dl 1,3 – 3,2 g/dl 20 – 45 mg/dl 3 – 7 mg/dl 200 mg/dl 30 – 200 mg/dl 60 – 110 mg/dl

Tanggal 20 Juni 2011 (saat pasien berada di ruang Gelima II) Yang Diperiksa Haemoglobin Leukosit LED Trombosit Hematokrit Billirubin Total Billirubin Direct SGOT SGPT Alk. Posfatase Protein Total Albumin Globulin Hasil 9,1 gr/dl 12,9 x103/ul 123 mm/jam 6,7 x103/ul 28 % 0,53 mg/dl 0,43 mg/dl 45 u/l 55 u/l 348 u/L 5,4 g/dl 3,1 g/dl 2,3 g/dl Nilai Normal 13,0 – 17,0 gr/dl 4,1 – 10,5 x103/ul 0 – 20 mm/jam 150 – 400 x103/ul 40 – 55 % 0 – 1 mg/dl 0 – 0,25 mg/dl 0 – 31 u/l 0 – 37 u/l 100 – 290 u/L 6,3 – 8 g/dl 3,2 – 5,2 g/dl 1,3 – 3,2 g/dl

64

Kreatinin Darah Ureum Darah Gula Darah Puasa Gula Darah 2 J PP Na K Cl

0,6 mg/dl 22 mg/dl 62 mg/dl 115 mg/dl 137 meg/L 137 meg/L 102 meg/L

0,6 – 1,1 mg/dl 20 – 45 mg/dl 60 – 110 mg/dl 100 – 140 mg/dl 135 – 145 meg/L 3,5 – 4,5 meg/L 90 – 110 meg/L

2. Pemeriksaan Sputum Tanggal 20 Juni 2011 Pemeriksaan sputum BTA I Negatif (-) Pemeriksaan sputum BTA II Negatif (-) Pemeriksaan sputum BTA III Negatif (-) 3. Radiologi Tanggal 11 Juni 2011 Foto thorak PA : Pulmo tampak fibroinfiltrat di paru kanan dan kiri, sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam. Kesimpulan : TB Paru. Tanggal 17 Juni 2011 CT – Scan thorak : Tampak area hypodens dan hyperdens abnormal di parenchym paru kanan dan kiri, tampak cavitalis multiple di paru kanan dan kiri. Kesimpulan : TB Paru dengan Cavitalis Multiple.

65

4. Terapi a. Oral o Rifampicin 500 mg 1 x sehari 1 tablet. o Ethambutol 500 mg 1 x sehari 2 tablet. o Pyrazinamide 500 mg 1 x sehari 2 tablet. b. Parenteral o IVFD RL 20 tetes/menit. o IVFD Dextrose 20 tetes/menit. o Ceftriaxone 1 gr/12 jam. o Drip Ciprofloxasin 200 mg/12 jam. c. Lain-Lain o Bedrest. o Oksigen (O2) 3 liter/menit. o Diet TKTP.

66

ANALISA DATA NO 1 Data Subjektif: o Pasien mengatakan bahwa pasien merasakan sesak dan batuk mengeluarkan dahak bercampur darah. Data Objektif: o mmHg. o kali/menit. o kali/menit. o o pucat. o Pasien batuk mengeluarkan darah (1-2 cc). o liter/menit. O2 terpasang 3 T : 37,8 ºC. Pasien tampak RR : 33 N : 96 TD : 110/80 Sekret kental dan bercampur darah. Bersihan jalan napas tak efektif. DATA ETIOLOGI MASALAH

67

2

Data Subjektif: o Pasien mengatakan susah tidur. Data Objektif: o mmHg. o kali/menit. o kali/menit. o o T : 37,8 ºC. Pasien tampak pucat dan lesu. o pucat. o o Hb : 9,1 gr/dl. Pasien terlihat sering batuk dan sesak. o liter/menit. O2 terpasang 3 Konjungtiva RR : 33 N : 96 TD : 110/80 Sesak dan batuk. Gangguan pola tidur.

68

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah. 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk.

69

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Rencana Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan 1 Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah yang ditandai dengan: Data Subjektif: o Pasien mengatakan sesak dan batuk mengeluarkan dahak bercampur darah. Data Objektif: o TD : 110/80 mmHg. Bersihan jalan napas kembali efektif atau kembali normal Kriteria Hasil o Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas normal (vesikuler). o Pasien bisa batuk efektif dan mengeluarkan sekret. o TTV dalam keadaan normal. Intervensi 1. Kaji fungsi pernapasan, contoh Bunyi napas dan irama pernafasan. Rasional Tindakan 1. Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis. Ronki, mengi menujukkan akumulasi sekret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan gangguan obat aksesori pernafasan

70

Rencana Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan Hasil o N : 96 x/menit. o RR : 33x/menit. o T : 37,8 ºC. o Pasien tampak pucat. o Pasien batuk mengeluarkan darah (1-2 cc). o O2 terpasang 3 liter/menit. 2. Pertahankan pemasukan cairan sedikitnya 2500 ml/hari. 3. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, dan peningkatan kerja pernafasan. 2. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah di keluarkan. 3. Bersihan sekret dari mulut mencegah obstruksi dan aspirasi Kriteria Intervensi Rasional Tindakan

71

penghisapan sesuai keperluan. 4. Berikan pasien posisi semi fowler. Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam. 5. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

4. Posisi membantu

memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. 5. Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunnya permukaan alveolar paru dan dapat

72

Rencana Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tindakan menghilangkan sesak 6. Beri obatobatan sesuai indikasi: agen mukolitik. 6. Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.

2

Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk yang ditandai dengan:

Pola tidur pasien kembali

o Pasien dapat tidur dengan nyaman.

1. Atur posisi senyaman mungkin.

1. Posisi yang nyaman dapat meningkatkan istirahat tidur pasien.

73

Data Subjektif: o Pasien mengatakan susah tidur. Data Objektif: o TD : 110/80 mmHg. o N : 96 x/menit. o RR : 33x/menit. o T : 37,8 ºC. o Pasien tampak pucat

normal.

o Kebutuhan tidur pasien mencukupi. 2. Ciptakan suasana ruangan yang aman dan nyaman. 3. Kaji penyebab gangguan pola tidur pasien.

2. Berguna agar pasien dapat tidur dengan tenang dan nyaman. 3. Untuk dapat mengidentifikasi penyebab dari suatu masalah.

dan lesu. o Konjungtiva pucat. o Hb : 9,1 gr/dl. o Pasien terlihat sering batuk dan sesak.

74

IMPLEMENTASI I Tangg Diagnosa al/Ja Keperawatan m 20 Juni 2011 Pukul 12.00 WIB Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah. 1. Melakukan pemeriksaan bunyi napas pasien dengan cara: auskultasi hasilnya terdapat bunyi ronki basah dan perkusi pada thorak terdengar bunyi redup. 2. Menganjurkan pasien untuk minum banyak, dan juga mempertahankan pemasukan cairan melalui intravena dengan pemasangan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit. 3. Menganjurkan pasien untuk membersihkan sekret dari mulutnya dan melakukan pengisapan lendir apabila sekret banyak menumpuk di daerah trakea dengan menggunakan suction. Tindakan Keperawatan

75

4. Membantu pasien melakukan posisi semi fowler yang sebelumnya adalah dalam posisi berbaring terlentang dan membantu pasien untuk latihan nafas dalam dan batuk efektif dengan cara menyuruh pasien menarik napas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik kemudian keluarkan melalui mulut sambil membatukkannya. 5. Mempertahankan pemberian oksigen yang telah dipasang dengan kecepatan 3 liter/menit. 6. Memberikan obat pada pasien; Drip Ciprofloxasin 200 mg pada jam 12.00 WIB, injeksi Ceftriaxone 1 gr pada jam 12.00 WIB.

76

20 Juni 2011 Pukul 12.30 WIB

Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk.

1. Membatasi kunjungan dan merapikan kembali tempat tidur pasien. 2. Melakukan pengkajian terhadap penyebab gangguan pola tidur pasien dengan cara menanyakan kepada pasien apa yang menyebabkan pasien tidak bisa tidur dan pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa tidur dikarenakan pasien sering batuk dan pasien juga merasakan sesak, tapi setelah dilakukan pemasangan oksigen sesak pasien menjadi berkurang.

77

IMPLEMENTASI II Diagnosa No Tanggal/Jam Keperawatan 1 21 Juni 2011 Jam 10.00 WIB Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah. Keperawatan 1. Mempertahankan pemasangan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit dan juga menganjurkan kembali pasien untuk minum yang banyak. 2. Mempertahankan pemasangan oksigen dengan kecepatan 3 liter/menit. 3. Mengauskultasi kembali bunyi napas pasien dengan menggunakan stetoskop; bunyi yang terdengar masih bunyi ronki basah. 4. Memberikan obat; Tindakan

78

Drip Ciprofloxasin 200 mg melalui infus pada jam 12.00 WIB dan juga pemberian injeksi Ceftriaxone 1 gr pada jam 12.00 WIB. 2 21 Juni 2011 Jam 13.00 WIB Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk. 1. Mengatur suasana ruangan yang aman dan nyaman, yaitu membatasi kunjungan dan merapikan kembali tempat tidur pasien. 2. Menanyakan kembali pada pasien tentang pola tidurnya dan pasien mengatakan bahwa pola tidurnya sudah sedikit membaik yaitu pasien sudah bisa tidur dengan

79

sedikit tenang karena sesak yang dirasakannya sudah berkurang.

80

IMPLEMENTASI III Diagnosa No Tanggal/Jam Keperawatan 1 22 Juni 2011 Jam 12.30 WIB Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah. Keperawatan 1. Mempertahankan pemasukan cairan dengan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit. 2. Mempertahankan pemasangan oksigen dengan kecepatan 3 liter/menit. 3. Memberikan obat; Drip Ciprofloxasin 200 mg pada jam 12.00 WIB, dan injeksi Ceftriaxone 1 gr pada jam 12.00 WIB. Tindakan

2

22 Juni 2011 Jam 13.00

Gangguan pola tidur berhubungan

1. Merapikan kembali tempat tidur pasien.

81

WIB

dengan sesak dan batuk.

82

EVALUASI I Catatan Diagnosa No Tanggal/Jam Keperawatan (SOAPIE) 1 20 Juni 2011 Jam 15.00 WIB Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekret kental dan bercampur darah. S: o Pasien mengatakan bahwa pasien masih merasakan sesak dan batuk. O: o TD : 115/80 mmHg. o N : 92 kali/menit. o RR : 28 kali/menit. o T : 37,5 ºC. o Pasien tampak pucat. o Pasien terlihat masih batuk. o Oksigen terpasang 3 liter/menit. A: Bersihan jalan nafas tak efektif masih terjadi. P: Intervensi dilanjutkan Perkembangan

83

(2, 4, 5) I: o Mempertahankan pemasukan cairan melalui intravena dengan pemasangan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit. o Menganjurkan pasien untuk melakukan batuk efektif; pasien menarik nafas dalam, menahan beberapa detik dan pasien membatukkannya, dan batuknya itu mengeluarkan dahak tapi tidak lagi bercampur dengan darah.

84

o Mempertahankan pemberian oksigen yang telah dipasang dengan kecepatan 3 liter/menit. E: Masalah belum teratasi (intervensi dilanjutkan). o TD : 115/80 mmHg. o N : 90 kali/menit. o RR : 27 kali/menit. o T : 37,5 ºC. o Pasien tampak pucat. o Pasien batuk mengeluarkan dahak. o Oksigen terpasang 3 liter/menit.

2

20 Juni

Gangguan

S:

85

2011 Jam 15.00 WIB

pola tidur berhubungan dengan sesak dan batuk.

o Pasien mengatakan susah tidur. O: o TD : 115/80 mmHg. o N : 92 kali/menit. o RR : 28 kali/menit. o T : 37,5 ºC. o Pasien tampak pucat. o Konjungtiva pucat. o Pasien terlihat masih sesak. A: Gangguan pola tidur masih terjadi. P: Intervensi 1 dan 2 dilanjutkan. I: o Meminta keluarga pasien untuk tidak berisik dan tidak terlalu ramai di dalam ruangan pasien. o Menanyakan kembali pada pasien tentang

86

tidurnya, apakah masih merasa terganggu atau tidak, dan pasien mengatakan bahwa pasien masih belum bisa tidur karena pasien masih merasakan batuk. E: Masalah belum teratasi (intervensi dilanjutkan) o TD : 115/80 mmHg. o N : 92 kali/menit. o RR : 28 kali/menit. o T : 37,5 ºC. o Pasien masih batuk. o Pasien tampak pucat.

87

EVALUASI II Diagnosa N o Tanggal/Ja Keperawata m n 1 21 Juni 2011 Jam 15.30 WIB Bersihan jalan napas tak efektif berhubunga n dengan sekret kental dan bercampur darah. S: o Pasien mengatakan bahwa pasien masih merasa sesak dan batuk. O: o TD : 120/80 mmHg. o N : 86 kali/menit. o RR : 26 kali/menit. o T : 37,2 ºC. o Pasien masih tampak sedikit pucat. o Pasien batuk tidak mengeluarkan darah lagi. A: Bersihan jalan nafas tak efektif masih terjadi. P: Intervensi dilanjutkan (1 dan 2) (SOAPIE) Perkembangan Catatan

88

I: o Mempertahankan pemasangan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit dan juga menganjurkan kembali pasien untuk minum yang banyak. o Mempertahankan pemasangan oksigen dengan kecepatan 3 liter/menit. E: Masalah belum teratasi (intervensi dilanjutkan) o TD : 120/80 mmHg. o N : 86 kali/menit. o RR : 26 kali/menit. o T : 37,2 ºC. o Pasien masih sesak dan batuk. 2 21 Juni 2011 Gangguan pola tidur S: o Pasien mengatakan

89

Jam 15.30 WIB

berhubunga n dengan sesak dan batuk.

bahwa pasien sudah bisa tidur sedikit. O: o TD : 120/80 mmHg. o N : 86 kali/menit. o RR : 26 kali/menit. o T : 37,2 ºC. o Pasien tampak pucat. o Konjungtiva pucat A: Gangguan pola tidur masih terjadi. P: Intervensi dilanjutkan (1). I: o Merapikan tempat tidur pasien dan meminta keluarga untuk tidak berisik. E: Masalah belum teratasi (intervensi dilanjutkan) o TD : 120/80 mmHg. o N : 86 kali/menit. o RR : 26 kali/menit.

90

o T : 37,2 ºC. o Pasien masih terasa sesak dan batuk. o Konjungtiva pucat.

91

EVALUASI III Diagnosa N o Tanggal/Ja Keperawata m n 1 22 2011 Jam 15.00 WIB Juni Bersihan jalan napas tak efektif berhubunga n dengan sekret kental dan bercampur darah. S: o Pasien mengatakan sesak dan batuk yang dirasakannya sudah berkurang. O: o TD : 120/80 mmHg. o N : 85 kali/menit. o RR : 25 kali/menit. o T : 37,2 ºC. o Pasien tampak sedikit tenang. o Pasien tidak sesak lagi. o Batuk pasien sudah berkurang. A: Bersihan jalan napas tak efektif sudah berkurang. P : Intervensi dilanjutkan (1). (SOAPIE) Perkembangan Catatan

92

I : o Mempertahankan pemasukan cairan dengan infus Ringer Laktat 20 tetes/menit. E : Masalah belum teratasi (intervensi dilanjutkan). o Pasien masih batuk, tapi sudah berkurang dari sebelumnya. 2 22 2011 Jam 15.00 WIB Juni Gangguan pola tidur berhubunga n dengan sesak dan batuk. S: o Pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa tidur. O: o Pasien dapat beristirahat dengan tenang. o Pasien tampak rileks. o Pasien tidak sesak lagi. A: Gangguan pola tidur

93

tidak terjadi lagi. P : Intervensi dihentikan. I : Implementasi dihentikan. E : Masalah teratasi.

94

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->