BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya khorio amnionitis sampai sepsis yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu (Sarwono, 2001, 218). Penyebab dari KPD masih belum jelas, maka preventif tidak dapat dilakukan kecuali dalam usaha menekan infeksi. Tetapi ada faktor-faktor lain yang merupakan faktor predisposisi yaitu : multipara, malposisi, disproporsi, servik, insompeten dan lain-lain (Sinopsis Obstetri, Jilid I : 255). Ketuban Pecah Dini (KPD) yang terjadi pada kehamilan kurang bulan merupakan masalah yang besar dibidang obstetrik, karena dapat menimbulkan kontribusi yang besar terhadap morbiditas dan mortalitas perinatal dan maternal (Puspasca.2004) Insidensi ketuban pecah dini lebih kurang 10% dari semua kehamilan. Pada kehamilan aterm insidensinya bervariasi 6-19%. Sedangkan pada kehamilan preterm insidensinya 2% dari semua kehamilan. Hampir semua KPD pada kehamilan preterm akan lahir sebelum aterm atau persalinan akan terjadi dalam satu minggu setelah selaput ketuban pecah.2 Sekitar 85% morbiditas dan mortalitas perinatal disebabkan oleh prematuritas. Ketuban pecah dini berhubungan dengan penyebab kejadian prematuritas dengan insidensi 30-40%. Neonatologis dan ahli obstetri harus bekerja sebagai tim untuk memastikan perawatan yang optimal untuk ibu dan janin.(Kamisah.2009) Pada sebagian besar kasus, penyebab KPD belum ditemukan. Faktor yang disebutkan memiliki kaitan dengan KPD yaitu riwayat kelahiran prematur, merokok, dan perdarahan selama kehamilan.( Rahma . 2010)

Penanganan ketuban pecah dini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi pada komplikasi ibu dan janin dan adanya tanda-tanda persalinan. Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan sehingga masa tunggu akan memanjang, yang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup. (Kamisah. 2009).

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum

Untuk memberikan asuhan kebidanan persalinan normal, kepada Ny.N, G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten dan KPD. Yang dirawat di RB AFIYAH Pekanbaru pada tanggal 19 Oktober 2012.

1.2.2

Tujuan Khusus pengertian, insiden, etiologi, pathogenesis, fisiologi,

a) Mengetahui

patofisiologi, diagnosis, pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan janin, komplikasi, penatalaksanaan, dan prognosis ketuban pecah dini. b) Melaksanakan pengkajian pada kasus persalinan patologis yaitu ketuban pecah dini c) Mengidentifikasi diagnosa/ masalah kebidanan berdasarkan data subjektif dan data objektif pada Ny.N d) Menentukan masalah potensial yang mungkin terjadi pada Ny.N e) Menentukan kebutuhan segera pada Ny.N f) Menentukan tindakan yangakan diberikan kepada Ny. N g) Melaksanakan perencanaan yang telah dilakukan pada Ny.N h) Melakukan evaluasi dari semua tindakan yang telah dilakukan kepada Ny. N

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda persalinan (Manuaba, 1998). Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Spontanieus/Early Ruptur of The Membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multi kurang dari 5 cm (Buku Sinopsis Obstetri, Jilid I : 255). Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan berlangsung (Sarwono, 2001). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban secara spontan sebelum adanya kontraksi uterus atau his. Ketuban pecah dini merupakan masalah obstetric yang cukup besar , salah satu yang menyertai yaitu prematuritas dan infeksi. Ketuban pecah dini disebabkan karena kurangnya kekuatan membran atau meningkatnya kekuatan intrauterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh adanya mikroorganisme pathogen yang masuk ke dalam rahim yang berasal dari vagina dan serviks. Dalam penanganan ketuban pecah dini ini memerlukan pertimbangan usia gestasi, adanya infeksi dan komplikasi pada ibu dan janin atau adanya tanda-tanda persalinan (Saifudin, 2002). Ketuban pecah dini atau Spontaneous / Early-Premature Rupture Of The Membrane (prom) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm.

bila periode laten terlalu pajang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat meninggikan angka kematian ibu dan anak. Ketuban pecah dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. KPD preterm adalah KPD sebelum usia kehamilan 37 minggu. KPD yang memanjang adalah KPD yang terjadi lebih dari 12 jam sebelum waktunya melahirkan. Ketuban pecah dini adalahrobelnya selaput khorioamnion dalam kehamilan atau sebelum persalinan. Pecahnya ketuban ini terjadi pada persalinan matur atau premature, tapi umumnya ketuban akan pecah spontan dalam kehamilan matur fase aktif. Ketuban pecah sebelum waktunya dapat di bedakan menjadi : a. PPROM (Preterm Premature Rupture of Membrane), terjadi pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. b. PROM (Premature Ruputure of Membrane), terjadi pada usia kehamilan lebih atau sama dengan 37 minggu.

2.2 Insiden Kejadian ketuban pecah dini 10% dari persalinan, pada umur kehamilan kurang dari 34 minggu kejadiannya sekitar 4%. Sebagian dari ketuban pecah dini mempunyai periode laten melebihi 1 minggu. Insiden terjadinya KPD kira-kira 5-14% dari seluruh kehamilan. Kira-kira 94% kasus terjadi pada kehamilan matur (tepat waktu), 5 % terjadi pada janin yang prematur (dengan berat janin 1000-2000 gr), 1 % terjadi pada janin yang imatur ( dengan berat janin <1000 gr). KPD merupakan salah satu penyebab utama angka kematian dan kesakitan pada bayi baru lahir. Menurut Eastman insidens ketuban pecah dini ini kira-kira 12 % dari semua kehamilan (Mochtar, 1998) 2.3 Etiologi 4

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini secara pasti belum di ketahui, namun di pengaruhi oleh banyak faktor seperti lemahnya selaput, stress mekanik, dan infeksi assendens. Lemahnya selaput memiliki faktor disposisi asupan nutrisi yang buruk, merokok, dan difisiensi kolagen. Sedangkan faktor predisposisi untuk stress mekanik adalah polihidramnion, kehamilan kembar, dan

inkompentensia serviks. Beberapa faktor pecahnya ketuban pecah dini yaitu : a. Infeksi saluran genital ibu Infeksi yang menyebabkan khorioamnionitis dapat berasal dari bakteri pathogen maupun komensial dengan cara menghidrolisa phospolipid sehingga terbentuk asam Arachidonat yang merupakan precursor untuk sintesa prostaglandin, mikroorganismenya antara lain

streptococcus grup B, neissera gonorrhoea, Chlamydia, Trichomonas vaginalis, E.coli, baccteriodes, Fusobacterium, mycoplasma, dan ureaplasma. b. Serviks Inkompeten Tahanan mekanisme yang berkurang dari serviks dan pembukaan dari ostium uteri dapat mengurangi dukungan secara mekanik pada

membrane dan menyebabkan khorioamnionitis yang kemudian diikuti oleh pecahnya membrane. c. Peningkatan tekanan intrauterine Peningkatan tekanan intrauterine seperti yang di sebabkan oleh polihidramnion atau kehamilan ganda serta adanya kontraksi Braxton Hicks yang intermiten dapat menyebabkan pecahnya membran d. Prosedur diagnostic prenatal Prosedur yang invasive seperti amniosintesis atau kordosintesis berhubungan dengan kejadian pecahnya membran e. Pola makan dan pola hidup Difisiensi asam ascorbat, Zinc, dan Cu telah di duga sebagai penyebab pecahnya membrane, selain itu merokok dapat menjadi penyebab pecahnya membrane.

f. Hubungan seksual Koitus atau kegiatan seksual dapat merupakan suatu faktor penyebab naiknya bakteri melalui sperma, terutama jika ada khorioamnionitis, selain itu enzim pada semen atau prostaglandin dapat membantu proses pelemahan membrane dan memulai kontraksi uterus g. Kelainan plasenta Walaupun tak ada hubungan yang kuat tapi di duga plasenta previa derajat ringan atau plasenta letak rendah dapat menyebabkan ketuban pecah dini h. Kelainan genetic Salah satu kelainan genetic yang dapat menyebabkan melemahnya membrane adalah sindroma Ehlers-Danlos yang merupakan kelainan dari jaringan ikat bawaan i. Faktor yang belum diketahui Kebanyakan kasus termasuk dalam kategori ini, dimana ketuban pecah dini atau persalinan preterm berhubungan dengan kejadian yang berulang. j. Kelainan letak Misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. Penyebab dari KPD masih belum jelas, maka preventif tidak dapat dilakukan kecuali dalam usaha menekan infeksi. Angka kejadian KPD lebih tinggi terjadi pada wanita dengan servik incompeten, polyhidramnion, mal presentasi janin, kehamilan ganda. KPD berhubungan dengan hal-hal berikut : a. Adanya hipermortilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah b. Selaput ketuban terlihat tipis (kelainan ketuban). c. Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis).

d. Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi, disproporsi, cevix incompeten dan lain-lain. e. KPD artifisial (amnionitomi), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini (Sinopsis Obstetri, Jilid I : 256).

2.4 Patogenesis a. Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit : Pielonefritis, Sistitis, Servisitis, dan Vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotililtas rahim ini. b. Ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban) c. Infeksi (amnionitas) (Khorioamnionitis) d. Faktor-faktor lain merupakan predis posisi adalah: multipara, malposisi, disproporsi, cervik incompeten dll. e. Artifisal (ammoniotomi) dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

2.5 Fisiologi Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan lapisan korion terdapat likuora amnii (air ketuban). Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan adalah 1.000-1.500 ml. Warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas yaitu bau amis dan berasa amis. Reaksinya agak alkalis dan netral dengan berat jenis 1.008. Komposisinya terdiri atas 98% air dan sisanya terdiri atas garam organik serta bahan organik dan bila teliti dengan benar terdapat rambut lanugo sel-sel epitel dan vernik kaseosa, protein ditemukan ratarata 2,6% gr/liter sebagian besar sebagai albumen. Peredaran cairan ketuban sekitar 500 cc/jam atau sekitar 1% terjadi gangguan peredaran pada air ketuban melebihi 1.500 cc air ketuban dapat digunakan sebagai bahan penelitian untuk kematangan paru-paru janin (Sarwono, 199) Fungsi air ketuban antara lain yaitu : a. Untuk proteksi janin b. Mencegah pelengketan janin dengan amnion. c. Agar janin dapat bergerak dengan bebas.

d. Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu. e. Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah f. Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks membuka. g. Sebagai pelicin saat persalinan.

2.6 Patofisiologi Dalam proses persalinan normal, ketuban akan pacah secara spontan menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban tersebut terjadi tekanan pada fleksus fraken hauser yang terletak pada pertemuan ligamentum uterosakralis dan akan merangsang terjadinya reflek mengedan. Sedangkan pada kasus ketuban pecah dini, pecahnya ketuban disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau dapat juga karena kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan disebabkan oleh adanya infeksi yang berasal dari vagina dan serviks (Saifuddin, 2001) Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut : a. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi. b. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. c. Banyak teori, yang menentukan hal hal diatas seperti defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. d. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

2.7 Diagnosis Diagnosis ketuban pecah dini meragukan kita, apakah ketuban benar sudah pecah atau belum. Apalagi bila pembukaan kanalis servikal belum ada atau kecil. Penegakkan diagnosis KPD bisa dengan cara : a. Menentukan pecahnya selaput ketuban dengan adanya cairan ketuban di vagina. b. Memeriksa adanya cairan yang berisi mekonium, vernik kaseosa, rambut lanugo dan kadang-kadang bau kalau ada infeksi. c. Dari pemeriksaan inspekulo terlihat keluar cairan ketuban dari cairan servikalis. d. Test nitrazin/lakmus, kertas lakmus merah berubah menjadi biru (basa) bila ketuban sudah pecah. e. Pemeriksan penunjang dengan menggunakan USG untuk membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak janin, berat janin, letak plasenta serta jumlah air ketuban. Pemeriksaan air ketuban dengan tes leukosit esterase, bila leukosit darah lebih dari 15.000/mm3, kemungkinan adanya infeksi (Sarwono, 2001).

2.8 Pengaruh Ketuban Pecah Dini terhadap ibu dan janin a. Pada Anak Karena janin telah terbuka maka dapat terjadi infeksi intra pratal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerperalis (nifas), peritonitis dan septikemia serta dry labour. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu tubuh naik, nadi cepat dan tampak gejala-gejala infeksi. b. Pada Ibu Walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intra uterin lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi

akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal (Sinopsis Obstetri, Jilid I : 257).

2.9 Komplikasi 1) Pada Anak IUFD, IPFD, Asfiksia dan Prematuris (Sinopsis Obstetri, Jilid I : 258). a. Prolaps tali pusat :tali pusat yang teraba keluar atau berada di

samping dan melewati bagian terendah janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke dalam vagina atau bahkan di luar vagina setelah ketuban pecah.(Referat Obstetry dan Ginecology.2009) b. Trauma pada waktu lahir c. Premature : Setelah ketuban pecah biasannya segera disusul oleh persalinan, periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90 % terjadi dalam 24 jam setela ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.( Wordpress. 2009) d. Oligohidramnion : Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc. Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru (paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paruparu tidak berfungsi sebagaimana mestinya. ( Wordpress.2009)

2) Pada Ibu Partus Lama dainfeksi, atonia uteri, perdarahan post partum atau infeksi nifas (Sinopsis Obstetri, Jilid I : 258). Infeksi bakteri di dalam uterus terjadi antara jaringan ibu dan membran janin (yaitu di dalam rongga koriodesidua), di dalam membran bayi (amnion dan korion), di dalam plasenta, di dalam cairan amnion, atau di dalam tali pusat atau janin. a. Infeksi membran fetus seperti dicatat oleh temuan histologis atau kultur, disebut korioamnionitis.

10

b. Infeksi tali pusat disebut funisitis c. Infeksi cairan amnion disebut amnionitis. Walaupun vili plasenta mungkin terlibat dalam infeksi intrauterin yang berasal dari darah seperti malaria, infeksi bakteri di dalam plasenta (vilitis) jarang terjadi.(Razimaulana.2008)

2.10 Penatalaksanaan Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial. Oleh karena itu, penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim. Memberikan profilaksis antibiotik dan membatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Disamping itu makin kecil umur kehamilan makin besar peluang terjadi infeksi dalam lahir yang dapat memicu terjadinya persalinan prematuritas bahkan berat janin (Manuaba, 1998). kurang dari 1 kg

1) Penanganan Konservatif a. Rawat di rumah sakit b. Berikan antibiotika (Ampicillin 4 x 500 mg atau eritromisin) dan Metronidazole 2 x 500 mg selama 7 hari. c. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. d. Jika usia kehamilan 32-27 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa negatife beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu. e. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik ( salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24 jam. f. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi.

11

g. Nilai tanda-tanda infeksi ( suhu, leukosit, dan tanda-tanda infeksi intrauterine). h. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kader lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali. i. Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid untuk memicu kematangan paru janin (Sarwono, 2001).

2) Penanganan Aktif a. Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi oxytoksin bila gagal seksio caesaria dapat pula diberikan Misoprostol 50 mg intra vaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. b. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan kehamilan diakhiri. Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan servik, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea. Bila skor pelvic > 5, inguksi persalinan, partus pervaginam. (Saifudin. 2007)

2.11 Prognosis Ketuban Pecah Dini Prognosis ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komlikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan (Sinopsis Obstetri, Jilid I : 257). Penatalaksanaan Ketuba Pecah Dini Ketuban Pecah < 37 minggu Infeksi Tidak ada infeksi Ketuban Pecah > 37 minggu Infeksi Tidak ada infeksi Lahirkan Bayi

Berikan Penisilin, Amoksilin Gentamisin Metronidazol

+ Berikan

Dan Eritromisin untuk Penisilin Gentanisin Berikan 7 hari Dan Metronizadol Penisilin atau

12

Lahirkan Bayi

Steroid

untuk Lahirkan Bayi

Ampicilin

pematangan paru Anti biotika setelah persalinan Profilaksi Stop antibiotika Infeksi Tidak ada infeks

Lanjutkan untuk 24-48 Tidak perlu antibiotic jam setelah bebas panas

(Sumber : Sarwono Prawirohardjo, 2001)

2.12 Manajemen Kebidanan Ibu Intrapartum Manajemen intrapartum dapat memberi arah yang jelas untuk

mengoordinasi pelayanan, mengajarkan informasi yang penting, serta menyiapkan ibu intrapartum untuk mampu menghadapi persalinannya dengan aman dan nyaman. Ada 7 langkah varney yang kita gunakan sebagai pedoman dalam membuat manajemen intrapartum. Adapun 7 langkah varney itu adalah sebagai berikut:

1. Langkah I : Pengkajian / Tahap Pengumpula Data Pengkajian ibu intrapartum berfokus pada status fisiologis dan psikologis ibu, tingkat kenyamanannya, kurangnya pengetahuan terhadap transisi yang diperlukan untuk menjadi ibu.Adapun data yang didapat dari ibu dibedakan menjadi 2, yaitu : a. Data Subjektif Data subjektif merupakan data yang diperoleh dari ibu, seperti: biodata ibu, riwayat persalinan, nifas yang lalu riwayat penyakit keluarga yang ada dan alasan atau keluhan yang ibu rasakan selama masa persalinan ini. Salah satu keluahan yang sering dirasakan ibu intrapartum, yaitu keluhan terhadap rasa nyeri perut yang menjalar ke perut bagian bawah atau ari-ari ibu, dan lain-lain. b. Data Objektif

13

Data obejektid merupakan data yang kita peroleh setelah melakukan pemeriksaan terhadap ibu. Adapun pemeriksaan yang dilakukan pada ibu intrapartum adalah sebagai berikut: 1) Kondisi keadaan umum ibu 2) Pemeriksaan TTV 3) Pemeriksaan konjungtiva dan sclera 4) Pemeriksaan pada mammae ibu, seperti: puting susunya menonjol / tidak menonjol, konsistensi payudara keras/lembek, kebersihan puting susu, dan pengeluaran ASI ada/tidak ada 5) Pemeriksaan abdomen ibu, seperti: mengetahui TFU, kontraksi uterusnya baik/tidak, konsistensinya baik/tidak 6) Pemeriksaan ano-genetalia, seperti: ada / tidaknya perdarahan 7) Pemeriksaan kandung kemih ibu, penuh atau tidak

2. Langkah II: Interpretasi data Setelah menganalisis data dengan cermat, bidan dapat menegakkan diagnosis berdasarkan data, yang akan menjadi pedoman dalam menerapkan tindakan.

3. Langkah III: Antisipasi timbulnya diagnose atau masalah potensial Merupakan kegiatan antisipasi, pencegahan jika memungkinka, menunggu dan waspada, serta persiapan untuk segala sesuatu yang terjadi pada ibu intrapartum. Adapun salah satu diagnose atau masalah potensial yang timbul pada ibu intrapartum dengan ketuban pecah dini dan cara antisipasinya adalah sebagai berikut infeksi. Antisipasinya: 1) Observasi TTV ibu 2) Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu 3) Memberikan antibiotic 4) Memberikan asuhan pada ibu dengan ketuban pecah dini sesuai dengan prosedur

14

4. Langkah IV : Tindakan segera Dalam beberapa data dapat mengindikasikan adanya situasi darurat di mana bidan harus segera bertindak dalam rangka menyelamatkan jiwa pasien.

5. Langkah V : Menyusun rencana asuhan menyeluruh Suatu rencana asuhan diformulasi secara khusus untuk memenuhi kebutuhan ibu dan keluarga.Sedapat mungkin bidan melibatkan mereka semua dalam rencana dan mengatur prioritas serta pilihan mereka untuk setiap tindakan yang dilakukan. Adapun asuhan yang akan diberikan adalah sebagai berikut: a. Mencegah infeksi karena ketuban pecah dini b. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal. c. Memastikan ibu mendapatkan cukup makanan, cairan dan istirahat d. Kebersihan/ perawatan diri sendiri, terutama putting susu dan perineum. e. Memberikan konseling pada ibu mengenai seluruh asuhan pada ibu intrapartum f. 6. Langakah VI : Pelaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman Pelasksanaan tindakan dari perencanaan asuhan yang telah dibuat, akan dilakukan sesuai dengan kebutuhan ibu intrapartum tersebut.

7. Langkah VII : Evaluasi Pada langkah evaluasi ini dilakukan evaluasi dari asuhan yang sudah diberikan meliputi asuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasi dalam masalah atau diagnose.

15

BAB III TINJAUAN KASUS

RB : AFIYAH PENGKAJIAN INTRAPARTUM

Pj. Ruangan : FONI ARYA, AMd.Keb, SKM Tanggal/Pukul masuk di rawat : 19-10-2012/23.00 Tanggal/Pukul pengkajian : 19-10-2012/23.15

Dokter yang merawat: Bidan : FONI ARYA, AMd.Keb, SKM

Cara masuk : IRD IRJ Unit Emergensi Dokter Pribadi

A 1

BIODATA Nama ibu : Ny. N Nama suami : Tn. D

Umur
Agama

: 32 tahun : Islam

Umur Agama Pendidikan

Pekerjaan Alamat No telp/Hp

: 31 tahun : Islam : SLTA : SWASTA : Jl. Suka Mulia : 085355510xxx

Pendidikan : SLTA Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Suka Mulia

No telp/Hp : Penanggung jawab: Nama : Tn. D : 31 tahun : SWASTA

Alamat

: Jl. Suka Mulia

Umur
Pekerjaan

Hubungan dengan klien : Suami

No telp/Hp

: 085355510xxx

ALASAN KUNJUNGAN/DI RAWAT/KELUHAN UTAMA : Ibu datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke perut bagian bawah dan keluar air-air yang tidak bisa di tahan sejak pukul 22.00 wib 2 Riwayat Menstruasi HPHT : 23-01-2012 Siklus : 28 hari Perkiraan Partus : 30-10-2012

16

Riwayat perkawinan : Perkawinan ke : 1 Tahun ke : 1 Usia saat kawin : 31 tahun Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu : No Tgl.Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/BB Anak 1 I N I Riwayat persalinan sekarang : Pengobatan/anjuran yang di peroleh selama kehamilan ini : Folaksin, licocalk, SF, vitamin B6, dan vitamin B.com Riwayat penyakit/operasi yang lalu : tidak ada Riwayat penyakit keluarga (ayah,ibu,adik,paman,bibi) yang pernah menderita sakit : Kanker penyakit hati hipertensi TBC penyakit ginjal DM epilepsy kelainan bawaan alergi Penyakit jiwa hamil kembar Lain-lain : . Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi Infertilitas infeksi virus sersivitis kronis endometriosis myoma Polip serviks kanker kandungan operasi kandungan perkosaan Lain-lain: . Genogram ( bila memungkinkan) : tidak di lakukan pengkajian genogram Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah di pakai : tidak ada Lama : tidak ada Komplikasi/masalah : tidak ada Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial Makan : 3 kali/hari Minum : 8 gelas/hari Jenis makanan/minuman yang sering di konsumsi : Pagi : bubur, biscuit, telur dadar, tahu, papaya, susu : 720 kkal Siang : nasi, ayam goring, kentang goring, tumis labu siam dan wortel, pisang, teh : 660 kkal Malam : nasi, ikan goring, telur puyuh, sayur bayam, pisang, teh : 530 kkal Total : 1910 kkal Pola Eliminasi : BAK : 5 kali/hari BAK : 1 kali/hari Kelainan/masalah yang di temukan pada pola eliminasi : tidak ada Pola Istirahat : Tidur : 7 jam/hari : Tidur terakhir jam : 21.30 WIB Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : senang Social support dari : suami orang tua mertua keluarga lain Masalah/gangguan yang di temukan pada pola istirahat & psikososial : tidak ada DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : 17

6 7

9 10

11

B 1

Kesadaran

Sikap tubuh : Tanda-tanda vital : Turgor : BB sekarang : 71 kg Rambut/kepala : Mata : Sklera : konjungtiva : Penglihatan : Alat bantu : Muka : Gigi : Telinga : Leher : Payudara Putting susu Areola mammae Pengeluaran ASI Jantung Paru-paru Abdomen Hepar/lien Luka operasi Pembesaran Balotement Linia nigra TFU Bagian atas

Bagian samping

Bagian bawah

: : : : : : : : tidak teraba lain-lain : (tidak di lakukan pemeriksaan) : ada tdk.ada bersih kotor tanda-tanda infeksi : simetris asimetris melebar memanjang menggantung : teraba tidak teraba : ada tidak ada : 28 cm (Mc Donald) : dilakukan pemeriksaan secara Leopold 1. Caranya pemeriksa menghadap ke pasien, kedua tangan meraba bagian fundus dan mengukur berapa tinggi fundus. Tujuannya adalah untuk mengetahui tua kehamilan dan bagian janin yang ada di fundus. Dari hasil pemeriksaan di dapat TFU pertengahan px-pusat, serta teraba bagian built, lunak, tidak melenting adalah bokong janin. : dilakukan pemeriksaan secara Leopold 2. Caranya, kedua tangan menekan uterus dari kiri, jari kea rah kepala pasien, mencari sisi bagian besar yaitu punggung janin dan ekstermitas janin. Pada bagian kanan teraba keras dan memanjang adalah punggung janin. Sedangkan bagian kiri teraba ektremitas janin. : dilakukan pemeriksaan secara Leopold 3. Caranya, satu tangan meraba bagian janin yang terletak di bawah, sementara tang yang lain menahan

komposmentis apatis somnolen spoor koma delirium kejang lordosis kiposis scoliosis normal TD : 120/80 mmHg P : 26 x/menit N : 84 x/menit S : 36oC baik kurang jelek BB sebelum hamil : 58 kg TB : 158 cm LILA : 26 cm bersih kotor rontok lain-lain: ikterus tdk.ikterus pucat tdk.pucat jelas kabur lain-lain : kacamata kontak-lens hiperpigmentasi edema tdk.tampak kelainan lain-lain:. bersih palsu karies lain-lain : tdk.tampak kelainan alat bantu dengar lain-lain : . pembesaran kelenjar tiroid pembesaran vena jugularis tdk.tampak kelainan simetris asimetris kemerahan bengkak kenyal datar menonjol ke dalam lecet kotor bersih kotor hiperpigmentasi kolostrum tdk.tampak lain-lain : .. bunyi jelas teratur lain-lain : . bunyi nafas bersih lain-lain: .

18

TBJ DJJ HIS Ekstermitas Reflex patella Akral Ano-genetalia Vulva Pengeluaran

fundus. Dari hasil pemeriksaan teraba bulat, keras, melenting adalah kepala janin. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan secara Leopold 4. Caranya pemeriksa menghadap ke kaki pasien, kedua tangan meraba bagian janin yang ada di bawah. Dari hasil pemeriksaan didapat bahwa kedua tangan divergen, berarti 4/5 dari kepala janin sudah masuk PAP. : 2639 gram : 138 x/menit :: tdk.tampak cacat cacat varises edema : : : : :
ka

/ki : /+
dingin pucat kebiruan hangat/normal

bersih kotor varices edema tdk.ada darah-lendir keputihan bau menyengat air ketuban, karakterisitik : jernih Hemorrhoid : tidak ada ada, jelaskan. Fistel : tidak ada ada, jelaskan. Lain-lain :

3 4

TOUCHER/PERIKSA DALAM Tanggal : 19-10-2012 Pukul : 23.30 WIB Indikasi : ketuban pecah dini Portio : tipis tebal lembut kaku kuncup Pendataran : 25% 50% 75% 100% Pembukaan : 1 cm Ketuban : utuh robek, warna : jernih Presentase : kepala, uuk : Penurunan : H1 H2 H3 H4 Lain-lain : .. Pemeriksaan Penunjang Lab : tiak di lakukan pemeriksaan Lain-lain : . Hal-hal lain yang perlu di kaji, tetapi tidak tercantum pada format : tidak ada pengkajian Kesimpulan/diagnosis atau masalah : Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten, janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik. Ibu mengeluh nyeri pinggang menjalar sampai ke perut bagian bawah dan keluar air-air yang tidak bisa di tahan sejak pukul 22.00 WIB PENATALAKSANAAN 1) Menjalin hubungan baik dengan ibu dengan bersikap ramah, sopan, dan dapat di percaya.

19

2) Membritahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu sekarang TD : 120/80 mmHg Pembukaan : 1 cm N : 84 x/menit DJJ : 138 x/menit UK : 39-40 minggu K/U ibu dan janin baik 3) Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan bernutrisi dan beraneka ragam untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu selama kala 1. Menjelaskan pada ibu untuk mengonsumsi makanan yang bergizi dan mencukupi kebutuhan badannya, sebagai penunjang pertahanan tubuh dan agar ibu memiliki tenaga dalam menghadapi proses persalinan. Serta menganjurkan ibu untuk minum untuk memenuhi kebutuhan hidrasi, dan eliminasi ibu. 4) Mempersiapkan barang-barang yang dibutuhkan seperti baju ibu, pakaian bayi, handuk dan alat-alat yang di perlukan untuk menolong persalinan serta ruangan yang aman, nyaman, dan menjaga privasi ibu 5) Melibatkan keluarga agar turut serta berperan dalam member dukungan psikologis. Menyarankan suami untuk mendampingi ibu. 6) Mengajarkan ibu cara relaksasi saat kontraksi yaitu dengan menarik nafas panjang dari hidung, dan mengeluarkannya dari mulut ketika perut ibu terasa sakit sampai sakitnya hilang 7) Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar, yaitu menganjurkan ibu agar mengedan saat terjadi kontraksi kea rah perut seperti saat ibu BAB keras 8) Melakukan observasi dan pemantauan kondisi ibu dan janin meliputi DJJ, pembukaan, kontraksi, suhu, tekanan darah, dan nadi. 9) Melakukan pendokumentasian sesuai dengan ketentuan dengan benar.

20

LAPORAN OBSERVASI LAPORAN OBSERVASI Nama : Ny.N Umur : 32 tahun Tempat Persalinan : RB Afiyah Keluarga : Tn.D

Alamat : JL. Suka Mulya Tgl/ Jam 23.00 00.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 06.15 06.30 06.45 07.00 07.15 07.30 07.45 08.00 08.15 08.30 08.45 09.00 09.15 09.30 10.00 TD TTV N P 26 24 24 24 26 26 26 24 22 22 24 24 S 36 36 Frekuensi 2x10 2x10 3x10 3x10 4x10 Kontraksi Durasi 25 35 40 45 45 Kekuatan Lemah Lemah Kuat Kuat Kuat 138 136 136 134 134 136 136 138 140 142 148 140 DJJ Obat/ Cairan Infuse RL+Sinto 10 UI 10 tts 10 tts 10 tts 10 tts 10 tts 10 tts 15 tts 20 tts 25 tts 30 tts 35 tts 40 tts 40 tts Ket

120/80 84 120/80 84 120/80 82 120/80 82 120/80 82 120/80 80 120/80 80 120/80 80 -

120/80 84 -

110/70 84 -

120/80 84 -

110/70 84

21

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA : Ny.N NO.RM : RUANG : VK UMUR : 32 JK : Perempuan TANGGAL : 19-10-2012 KELAS : Tahun Kesimpulan/diagnosis atau masalah : Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten, janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, keadaan umum ibu dan janin baik. Ibu mengeluh nyeri pinggang menjalar sampai ke perut bagian bawah dan keluar air-air yang tidak bisa di tahan sejak pukul 22.00 WIB TANGG CATATAN PERKEMBANGNAN NAMA AL/ (SOAP) & PUKUL PARAF S : ibu mengatakan merasa nyeri pinggang menjalar sampai ke 19-10perut bagian bawah dan keluar air-air yang tidak dapat 2012 ditahan sejak pukul 22.00 WIB. Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama. HPHT : 23-01-2012. TP : 30-1023.30 2012 O : K/U ibu baik Kesadaran: compos mentis TTV :TD :120/80 mmHg, N: 84x/menit, P: 26x/menit, S: 36oC Palpasi : L1 : TFU pertengahan px-pusat (26cm) L2 : puka L3 : preskep L4 : U Auskultasi : DJJ : 138x/menit VT : porsio : kons : lunak Eff : 50% As : posterior : 1 cm Ket : (-) pukul 22.00, KPD Pres : kep P : H1 A : Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten,janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, penurunan H1, K/U ibu dan janin baik P: Menjalin hubungan baik dengan ibu Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu Memberikan rasa aman dan nyama kepada ibu

22

 Menyiapkan hal yang di butuhkan untuk ibu dan bayinya nanti Menyiapkan alat-alat Melakukan pemantauan dan observasi pada ibu dan janin

06.00

S : ibu mengatakan merasa nyeri pinggang menjalar sampai ke perut bagian bawah dan keluar air-air yang tidak dapat ditahan sejak pukul 22.00 WIB. Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama. HPHT : 23-01-2012. TP : 30-102012 O : K/U ibu baik Kesadaran: compos mentis TTV :TD :120/80 mmHg, N: 80x/menit, P: 24x/menit Auskultasi : DJJ : 138x/menit VT : porsio : kons : lunak Eff : 50% As : posterior : 2 cm Ket : (-) pukul 22.00, KPD Pres : kep P : H1 A : Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten,janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, penurunan H1, K/U ibu dan janin baik P: Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu Menganjurkan ibu untuk mandi Menganjurkan ibu untuk makan/minum Melakukan kolaborasi dengan obgyn dan memasang infus RL (setelah 6 jam ketuban pecah) Memberikan rasa aman dan nyama kepada ibu Melakukan VT setiap 4 jam Melakukan pemantauan dan observasi pada ibu dan janin

10.00

S : ibu mengatakan merasa sakitnya semakin kuat O : K/U ibu baik Kesadaran: compos mentis TTV :TD :110/70 mmHg, N: 84x/menit, P: 24x/menit, S: 36oC Auskultasi : DJJ : 140x/menit 23

VT : porsio : kons : lunak Eff : 50% As : posterior : 4 cm Ket : (-) pukul 22.00, KPD Pres : kep P : H2 A : Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase aktif,janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, penurunan H2, K/U ibu dan janin baik P: Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu Memberikan rasa aman dan nyaman kepada ibu Melakukan pemantauan pada ibu dan janin dengan partograf

12.00

S : ibu mengatakan merasa sakitnya semakin kuat O : K/U ibu baik Kesadaran: compos mentis TTV :TD :120/80 mmHg, N: 84x/menit, P: 24x/menit, S: 36oC Auskultasi : DJJ : 140x/menit VT : porsio : kons : lunak Eff : 80% As : anterior : 8 cm Ket : (-) pukul 22.00, KPD Pres : kep P : H3 A : Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase aktif,janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, penurunan H3, K/U ibu dan janin baik P: Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu Memberikan rasa aman dan nyaman kepada ibu Melakukan pemantauan pada ibu dan janin dengan partograf Melakukan VT setiap 2 jam Mengajarkan ibu cara relaksasi

24

14.00

S : ibu mengatakan merasa sakitnya semakin kuat O : K/U ibu baik Kesadaran: compos mentis TTV :TD :120/80 mmHg, N: 84x/menit, P: 24x/menit, S: 36oC Auskultasi : DJJ : 138x/menit VT : porsio : kons : lunak Eff : 80% As : anterior : 9 cm Ket : (-) pukul 22.00, KPD Pres : kep P : H3 A : Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase aktif,janin hidup, tunggal, intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, penurunan H3, K/U ibu dan janin baik P: Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu Memberikan rasa aman dan nyaman kepada ibu Melakukan pemantauan pada ibu dan janin dengan partograf Melakukan kolaborasi dengan obgyn

25

BAB IV PEMBAHASAN
Setelah dilakukan manajemen kebidanan intrapartum pada Ny.N, G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala satu fase laten dengan ketuban pecah dini, banyak kesamaan dalam melakukan pendokumentasian yang di temukan, dapat dijelaskan dalam langkah langkah manajemen kebidanan sebagai berikut : 1. Tahap Pengumpulan Data Pada tahap ini, semua informasi data yang diperoleh dari narasumber sudah akurat dan lengkap.Karena pendekatan yang dilakukan bersifat komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan yang menggambarkan kondisi klien yang sebenarnya. Dari hasil pemeriksaan didapat keadaan Ny.N dalam kondisi yang patologis pada masa persalinan, yaitu:ibu merasa sakit yang menjalar ke perut bagian bawah dan keluar air-air yang tidak dapat di tahan sejak pukul 22.00 wib, keadaan umum ibu baik. 2. Interpretasi Data Pada langkah ini dilakukan identifikasi yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data data yang telah dikumpulkan. Dari data-data yang diperoleh, diagnosis yang dapat ditegakkan yaitu Ny.N, G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala satu fase laten, dengan ketuban pecah dini. 3. Identifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial Pada kasus Ny.N ini masalah potensial yang mungkin akan dihadapi yaitu infeksi karena ketuban pecah dini. 4. Menetapkan Tindakan Segera Dalam kasus ini sesuai teori dengan kondisi ibu dalam keadaan yang patologis, tindakan segera yang dilakukan adalah menganjurkan ibu untuk berbaring dan melakukan pemeriksaan dan pemantauan. 5. Menyusun Rencana Asuhan Menyuluruh Pada prakteknya renca asuhan yang diberikan kepada Ny.N ini sudah sesuai dengan teori, yaitu sesuai dengan asuhan ibu intrapartum.

26

6. Pelaksanaan langsung asuhan dengan efisien dan aman Secara teori semua interventasi harus dilakukan secara tepat dan benar.Pada kasus ini yang kami temukan dilapangan, penatalaksaan yang sesuai rencana dapat dilakukan semua sesuai dengan teori yang ada. 7. Evaluasi Pada langkah ini dilakukan evaluasi dari asuhan yang sudah diberikan meliputi asuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar benar telah terpenuhi sesuai dengan kebutuhan yang telah diidentifikasidi dalam masalah atau diagnosa. Pada prakteknya Ny.N sangat mendukung dan bersedia mengikuti semua asuhan yang diberikan sehingga kondisi Ny.N dalam keadaan yang baik.

27

BAB V PENUTUP

5.1

Kesimpulan Dari hasil penerapan manajemen kebidanan pada ibu intrapartum Ny. N ,

G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini di RB Afiyah. Penulis sudah mampu dalam mengaplikasikan 7 langkah varney tersebut. Dapat dilihat dari: 1. Penulis sudah efektif dalam melakukan pengkajian data subjektif dan data objektif Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini di RB Afiyah. 2. Penulis telah mampu menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional pada Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini di RB Afiyah. 3. Penulis telah mampu melakukan penatalaksanaan sesuai dengan rencana asuhan yang di buat, kepada Ny. N , G1P0A0H0, UK 39-40 minggu, inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini di RB Afiyah. Dengan telah mengikuti asuhan ibu intrapartum yang diberikan, Ny.N dapat terhindar dari segala komplikasi atau masalah. Sehingga kondisi Ny.N pulih dengan cepat, ibu juga sudah bisa melalui persalinan dengan aman dan dapat memulai merawat bayinya.

28

5.2

Saran Bagi mahasiswa : 1) Diharapkan agar mahasiswa dapat memperdalam wawasan dan informasi yang berhubungan dengan pemeriksaan dan asuhan pada masa intrapartum. 2) Diharapkan mahasiswa dapat memberika asuhan yang tepat sesuai dengan masalah yang dialami ibu (pasien).. Bagi ibu : 1) Diharapakan ibu mendapatkan asuhan, ibu mampu melakukan perawatan dan menjaga kesehatannya maupun bayinya.

29