P. 1
askep pada lansia

askep pada lansia

|Views: 191|Likes:
asuhan keperawatan
asuhan keperawatan

More info:

Published by: Khristina 'dama-damay' on Dec 14, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/25/2013

pdf

text

original

MAKALAH SISTEM PERSYARAFAN PARKINSON

Disusun Oleh Kelompok II : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Tiara Simarmata Rosiana Veronika Khristina Damayanti Sri Setyani Regina Luvy Septiana K Rangga Sandy S Sri Handayani (201111099) (201111107) (201111091) (201111065) (201111100) (201111088) (201111070)

S1 ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI KESEHATAN SANTA ELISABETH SEMARANG 2012/2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kami dapat menyelesaikan makalah tentang “Parkinson”. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah SISTEM PERSYARAFAN. Dalam menyelesaikan makalah ini kami berusaha menyusun dengan baik.Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menambah wawasan bagi pembaca dan untuk kesempurnaan makalah ini kami mengharapkan kritikan dan saran-saran yang bersifat membangun.

Semarang,

Penyusun

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Masalah 1.2 Tujuan BAB II PENYAKIT PARKINSON 2.1 Proses degenerative susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi 2.2 Fisiologi susunan saraf pusat dan tepi 2.3 Patofisiologi Parkinson 2.4 Diet untuk Parkinson 2.5 Farmakologi untuk Parkinson 2.6 Penatalaksanaan medis Parkinson 2.7 Askep Parkinson 2.8 Keterampilan memberikan pendidikan kesehatan tentang Parkinson 2.9 Keterampilan memberikan terapi modalitas 2.10 2.11 2.12 Keterampilan melakukan pemenuhan ADL Keterampilan melakukan PF system persyarafan Keterampilan memberikan penkes ke keluarga tentang perawatan

pasien persyarafan selama di rumah (cara berjalan dengan tripon dan walker) 2.13 2.14 Askep Pertanyaan pemicu

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 3.2 Saran DAFTAR PUSTAKA

BAB I PENDAHULUAN 2.1 Latar Belakang Masalah Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif, merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia

Alzheimer.Penyakit ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.Pertama kali ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun 1887.Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan pergerakan. Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, rigiditas, bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system

nigrostriatal.Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam.Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom. Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89 tahun. Penyakit Parkinson dimulai secara samar-samar dan berkembang secara perlahan. Pada banyak penderita, pada mulanya Penyakit Parkinson muncul sebagai tremor (gemetar) tangan ketika sedang beristirahat, tremorakan berkurang jika tangan digerakkan secara sengaja dan menghilang selama tidur. Stres emosional atau kelelahan bisa memperberat tremor. Pada awalnya tremor terjadi pada satu tangan, akhirnya akan mengenai tangan lainnya, lengan dan tungkai. Tremor juga akan mengenai rahang, lidah, kening dan kelopak mata. Penderita Penyakit Parkinson mengalami kesulitan dalam memulai suatu pergerakan dan terjadi kekakuan otot. Jika lengan bawah ditekuk ke belakang atau diluruskan oleh orang lain, maka gerakannya terasa kaku. Kekakuan dan imobilitas bisa menyebabkan sakit otot dan kelelahan.Kekakuan dan kesulitan dalam memulai suatu pergerakan bisa menyebabkan berbagai kesulitan.Otot-otot kecil di tangan seringkali mengalami gangguan, sehingga pekerjaan sehari -hari (misalnya mengancingkan baju dan mengikat tali sepatu) semakin sulit dilakukan.Penderita Penyakit Parkinson mengalami kesulitan dalam melangkah dan seringkali berjalan tertatih-tatih dimana lengannya tidak berayun sesuai dengan langkahnya.Jika

dan gizi.Langkahnya bertambah cepat sehingga mendorong mereka untuk berlari kecil supaya tidak terjatuh. 2. 1. 1.2. fisiologi.3 Manfaat 1. biokimia.2 Tujuan 1.1 Agar mahasiswa/i mampu memahami tentang sistem persyarafan. mereka mengalami kesulitan untuk berhenti atau berbalik. patofisiologi.Pandangan tampak kosong dengan mulut terbuka dan matanya jarang mengedip.penderita Penyakit Parkinson sudah mulai berjalan.Sebagian besar penderita memiliki intelektual yang normal.Penderita Penyakit Parkinson berbicara sangat pelan dan tanpa aksen (monoton) dan menjadi gagap karena mengalami kesulitan dalam mengartikulasikan fikirannya. . patologi. walaupun memang banyak penderita Penyakit Parkinson yang akhirnya mengalami depresi.1 Mahasiswa/i mampu berkomunikasi secara lisan dan tulisan.Wajah penderita Penyakit Parkinson menjadi kurang ekspresifkarena otototot wajah untuk membentuk ekspresi tidak bergerak.3.2 Mahasiswa mampu/i mampu menganalisa asuhan keperawatan PARKINSON Pneumonia pada lansia dengan mengintegrasikan ilmu biologi.3 Agar mahasiswa/i mampu mengimplementasikan penatalaksanaan dengan pasien parkinson.Penderita Penyakit Parkinson seringkali ileran atau tersedak karena kekakuan pada otot wajah dan tenggorokan menyebabkan kesulitan menelan. tetapi ada juga yang menjadi pikun.2 Agar mahasiswa/i mampu memahami tentang PARKINSON.3. 2. Sikap tubuhnya menjadi bungkuk dan sulit mempertahankan keseimbangan sehingga cenderung jatuh ke depan atau ke belakang. anatomi. farmakologi. khususnya pada lansia.2. 1. Kadang berkurangnya ekspresi wajah ini disalah artikan sebagai depresi.3.

Akibatnya kematian sel-sel saraf akan cepat diganti oleh sel-sel glia atau sel schwann atau sel satelit. maka sel-sel saraf yang berhubungan dengan sel saraf tersebut tidak ikut mati. sel-sel schwann akan membelah diri secara aktif sehingga membentuk batang solid yang mengisi bekas yang dilalui oleh axon.Sebaliknya pada sistem saraf perifer penggantian tonjolan saraf berlangsung mudah selama bagian perikarion tidak mengalami kerusakan. oleh karena mereka sangat mudah melangsungkan pembelahan sel.Perpindahan inti kedaerah tepi Bagian sebelah distal dari kerusakan. kecuali untuk sel neuron yang hanya berhubungan dengan sel saraf mati tadi.Hilangnya badan Nissl sehingga neroplasma berkurang basofil (khromatolisis) . Keadaan untuk sel-sel glia pada sistem saraf pusat dan sel schwann serta sel satelit ganglion pada sistem saraf perifer berlawanan dengan sel-sel saraf.1 Proses degeneratif susunan saraf pusat dan susunan saraf tepi Sel-sel saraf baik pada sistem saraf pusat ataupun sistem saraf perifer sejak sudah dahulu dianggap tidak dapat membelah diri pada individu yang telah selesai perkembangan sistem sarafnya.Sedangkan tonjolan-tonjolan sel saraf pada sistem saraf pusat apabila mengalami kerusakan sangat sulit dapat tumbuh kembali. Sementara proses ini berlangsung. Sangatlah perlu untuk membedakan perubahan-perubahan yang berlangsung pada bagian proksimal dan distal dari kerusakan sebuah serabut saraf. Apabila sebuah saraf mati bersama tonjolan-tonjolannya.BAB II ISI 2. degenerasi total dialami oleh seluruh axon bersama selubung mielin yang di ikuti oleh pembersihan sisasisa degenerasi oleh sel makrofag. Kerusakan pada axon akan mengakibatkan perubahan-perubahan dalam perikarion sebagai berikut : . sebab bagian proksimal dari kerusakan yang dekat dengan badan sel lebih mudah mengalami degenerasi total. Rangkain sel-sel ini akan .Membesarnya volume perikarion .Hasil-hasil penelitian pada akhirakhir ini menunjukan bahwa kemungkinan besar sel-sel saraf tersebut masih dapat membelah diri walaupun sangat lamban.Peristiwa semacam ini dinamakan Degenerasi-transneral.

yang juga dipercayai menjadi faktor risiko.  Genetik.  Toksin (seperti 1-methyl-4-phenyl-1. Diantara sekian banyak percangan axon beberapa akan terus tumbuh. Penyebab dari kemunduran sel saraf dan berkurangnya dopamin biasanya tidak diketahui.6-trihidroxypyridine (MPTP). Mn.  Cedera kranio serebral. misalnya amputasi. factor genetik amat penting dengan penemuan pelbagai kecacatan pada gen tertentu yang terdapat pada penderita Penyakit Parkinson. 1. serta jangkitan.2. . etanol dan sianida). Apabila celah yang memisahkan bagian proksimal dan bagian distal dari axon cukup lebar atau pada keadaan hilangnya sama sekali bagian distal. sel-sel saraf pada ganglia basalis mengalami kemunduran sehingga pembentukan dopamin berkurang dan hubungan dengan sel saraf dan otot lainnya juga lebih sedikit. Mg. Pada Penyakit Parkinson.3. maka saraf-saraf sebagian hasil pertumbuhan baru tersebut membentuk gulungan yang menyebabkan rasa sakit. Sekitar 3 minggu setelah kerusakan serabut saraf. Pembentukan gulungan tersebut diberi nama yang sebenarnya kurang benar sebagai neroma amputasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi degenerative system saraf Faktor-faktor yang mempengaruhi degeneratif sistem syaraf khususnya pada penyakit parkinsson adalah :  Usia Karena Penyakit Parkinson umumnya dijumpai pada usia lanjut dan jarang timbul pada usia di bawah 30 tahun  Ras Di mana orang kulit putih lebih sering mendapat penyakit Parkinson daripada orang Asia dan Afrika. penggunaan herbisida dan pestisida. Proses perubahan degeneratif pada bagian distal dari kerusakan dinamakan degenerasi sekunder dari Waller. khususnya penderita Parkinson pada usia muda. CS2. Serabut otot yang di persarafi axon yang rusak tampak mengecil. meski peranannya masih belum jelas. dan  Tekanan emosional. khususnya yang dapat menerobos rangkain sel-sel schwann untuk mencapai sel efektor.bertindak segai pengarah untuk pertumbuhan axon yang bertunas dalam fase perbaikan. ujung serabut saraf sebelah proksimal dari kerusakan akan tumbuh dan bercabang-cabang sebagai serabut-serabut halus ke arah pertumbuhan sel-sel schwann. misalnya otot. methanol. CO.

vitamin C dan zinc dalam tubuh. tetapi ada sejumlah pengaruh utama lainnya pada produksi . zat besi. norepinephrine. vitamin C. lapar dan mempengaruhi kesadaran 3. Tingkat neurotransmitter dipengaruhi oleh sejumlah faktor.Neurotransmitter yang bersifat eksitasi adalah acetylcholine. dopamine. fenilalanin dan tirosin sementara adalah blok bangunan untuk dopamin dan noradrenalin. Peran neurotransmitter dan efeknya jika kadarnya berubah Asam amino adalah bahan baku untuk neurotransmiter dan berbagai vitamin dan mineral adalah co-faktor yang diperlukan untuk produksi mereka. asam folat. magnesium. glutamate dan histamine. vitamin B6. Ada sekitar 28 asam amino yang digunakan dalam tubuh.Sedangkan neurotransmitter yang pada umummnya menginhibisi adalah gamma aminobutyric acid (GABA) pada jaringan otak dan glycine pada medula spinalis. tubuh harus memiliki toko-toko yang cukup vitamin dan mineral tertentu. Fakta ini sering dilupakan ketika datang untuk mengobati masalah suasana hati.Asam amino esensial untuk produksi serotonin triptofan. Kecuali tubuh memiliki pasokan nutrisi yang baik.Sebagai contoh.Neurotransmitter adalah agen kimiawi yang berperan dalam mentransmisi impuls melalui sinaps. magnesium dan tembaga adalah penting co-faktor penting untuk produksi dopamin. asam folat. Produksi serotonin bergantung pada tingkat yang memadai kalsium. Hati memproduksi sekitar 80 persen dari mereka. Untuk hal ini terjadi secara efektif. zat besi. dan penelitian menunjukkan bahwa diet kekurangan protein akan menyebabkan tingkat neurotransmitter yang lebih rendah dan akibatnya masalah kesehatan mental. Serotonin menghambat dan mengontrol tidur. Impuls ditransmisi dari neuron ke neuron lain dan pada organ tubuh yang berhubungan. sedangkan 20 persen sisanya harus diperoleh dari diet kita. Sinaps adalah titik pertautan antara dua neuron. Asam amino esensial yang berasal dari protein. tirosin dan triptofan pergi melalui sejumlah proses metabolisme dalam tubuh sebelum akhirnya diubah menjadi neurotransmitter dopamin dan serotonin. vitamin B6. Jelas gizi dan kemampuan tubuh untuk menyerap nutrisi memainkan peran besar. Letak dan produksi neurotransmitter Sinaps adalah struktur yang terdapat diantara neuron. Gambar di bawah menunjukkan beberapa langkah biokimia penting yang dibutuhkan untuk produksi neurotransmitter dopamin dan serotonin. sejumlah proses fisiologis akan terhenti dan akan menghasilkan masalah mood.Seperti ditunjukkan dalam gambar di bawah ini.2. maka 'asam amino esensial' nama mereka.

mual. Terapi psikologis . sedangkan benzodiazepin seperti valium dan Serapax digunakan untuk pengobatan kecemasan. protein rendah. diabetes. Penyebab Ketidakseimbangan Neurotransmitter  Pola makan yang buruk misalnya. Sementara antidepresan yang lebih baru telah terbukti lebih baik ditoleransi. efek samping yang masih mempengaruhi sebagian besar penderita. Beberapa efek samping yang lebih umum meliputi: kecemasan & kegugupan. insomnia. sakit kepala. Beberapa ini adalah rinci dalam tabel di bawah ini. tremor. Studi menunjukkan bahwa obat antidepresan efektif untuk manapun antara 30 hingga 60 persen orang depresi. Penyebab ini dapat memiliki pengaruh yang signifikan terhadap kesehatan kita dan pada proses metabolisme dalam tubuh kita. retensi urin.neurotransmiter.   Membatasi diet Genetik individu membuat & biokimia  Gangguan metabolic Adapun cara meningkatkan keseimbangan neurotransmitter Obat utama memperlakukan kekurangan neurotransmiter dan masalah kesehatan konsekuen mental melalui penggunaan obat-obatan farmasi. dan berat badan. Ditambah dengan hal ini adalah efek samping yang sering yang sering dialami oleh orang. dan Zoloft Cipramil digunakan untuk pengobatan depresi. penyakit        Kurang tidur Virus & infeksi Kurangnya. olahraga Hormon ketidakseimbangan Penting kekurangan asam lemak Ketidakseimbangan gula darah Terlalu menetap gaya hidup kardiovaskular. antidepresan seperti Prozac. mengantuk. pusing. atau berlebihan. lemak tak jenuh yang rendah      Toksisitas logam Masalah pencernaan Alergi Kimia & makanan sensitivitas Tinggi stres dan / atau trauma psikologis  Penggunaan alkohol menggunakan / narkoba Kelebihan      Gizi kekurangan Obat-obat tertentu Kronis stres fisik dan emosional Bedah / operasi Kondisi medis misalnya. tinggi lemak jenuh. stres dan insomnia. kondisi tiroid. sembelit atau diare. Lebih khusus. Sayangnya ini masih menyisakan manapun antara 40 sampai 70 persen orang masih tidak sehat. gula tinggi. mulut kering. disfungsi seksual.

Sebagaimana dibahas. Seperti yang dapat Anda lihat dari "penyebab ketidakseimbangan neurotransmitter 'tabel di atas ada sejumlah penyebab masalah neurotransmitter dan untungnya banyak dari mereka yang berubah.Penggunaan suplemen herbal tertentu dan juga penting dan telah terbukti dalam sejumlah studi untuk menjadi efektif dalam meningkatkan level neurotransmitter dan mengangkat mood seseorang. kita tentu dapat memodifikasi gaya hidup dan perilaku kita. Hubungan neurotransmitter dengan proses penghantar saraf Neurotransmiter merupakan zat kimia yang disintesis dalam neuron dan disimpan dalam gelembung sinaptik pada ujung akson. Meskipun kita mungkin tidak mampu mengubah gen kita. triptofan dan 5-HTP Kalsium Magnesium B-vitamin Asam Folat Vitamin C Seng Besi Tembaga Neurotransmitter gangguan / ketidakseimbangan adalah penyebab penting dari masalah kesehatan mental.Zat kimia ini . bagi kebanyakan orang. berpartisipasi dalam kegiatan-kegiatan santai dan menyenangkan dan membatasi asupan alkohol juga semua pengaruh positif. ini tidak bisa lebih jauh dari kebenaran.adalah alternatif yang efektif untuk obat untuk mengobati masalah suasana hati. mungkin melalui pengaruhnya terhadap pemikiran dan sistem keyakinan. mereka untungnya bisa diobati melalui diet. gaya hidup dan suplemen gizi.Misalnya. daftar di bawah ini rincian beberapa nutrisi penting yang diperlukan untuk sintesis neurotransmiter:            St John Wort SAMe Asam amino tirosin. olahraga teratur dapat secara dramatis meningkatkan produksi neurotransmitter. Meskipun kepercayaan umum bahwa obat adalah cara utama untuk meningkatkan produksi neurotransmitter. Meskipun dampaknya terhadap tingkat neurotransmitter masih tak menentu sekarang juga diakui bahwa terapi psikologis memang memiliki dampak positif pada suasana hati. Makan makanan yang sehat. Meskipun tidak lengkap. 4.

Komponen listrik dari transmisi saraf menangani transmisi impuls disepanjang neuron. Setiap neuron melepaskan satu transmitter. Neurotransmiter merupakan cara komunikasi antar neuron. bahkan pada kadar natrium ekstrasel yang tinggi. Permeabilitas membrane sel neuron terhadap ion natrium dan kalium bervariasi dan dipengaruhi oleh perubahan kimia serta listrik dalam neuron tersebut ( terutama neurontransmiter dan stimulus oragan reseptor). Sinaps merupakan satusatunya tempat dimana suatu impuls dapat lewat dari satu neuron ke neuron lainnya atau efektor.Jika rangasan menyebabkan perubahan listrik yang menimbulkan peningkatan permeabilitas terhadap ion natrium.Neuron yang membawa impuls dari sinaps disebut neuron possinaptik.Neuron yang mengalami hiperpolarisasi tak sanggup meneruskan impuls saraf. Potensial aksi disalurkan melalui akson sebagai suatu fenomena tuntas atau tidak sama sekali. Bila membrane mengalami depolarisasi sampai suatu tingkatan kritis disebut ambang eksitasi. neuron-neuron tersebut tidak bersambungan satu dengan yang lain. Neuron menyalurkan sinyal-sinyal saraf ke seluruh tubuh. depolarisasi cepat. permeabilitas membrane sel menciptakan kadar kalium intrasel yang tinggi dan kadar natrium yang rendah.Implus neuron bersifat listrik disepanjang neuron dan bersifat kimia diantara neuron. Bila rangsang yang menimbulkan perubahan listrik dalam membrane sel neuron menyebabkan peningkatan permeabilitas terhadap ion kalium. tergantung dari neuron dan transmitter tersebut. Impuls listrik timbul oleh pemisahan muatan akibat perbedaan kadar ion intrasel dan ekstrasel yang dibatasi membran sel. maka terjadi perubahan permeabilitas membrane dengan influks natrium secara mendadak. Bila potensial aksi tersebut . Neuron yang menghantarkan impuls saraf menuju ke sinaps disebut neuron prasinaptik. dan bukan sebagai respon bertahap. dan pembentukan potensial aksi pada tempat perangsangan. neuron itu dikatakan dalam keadaan terangsang atau depolarisasi. Zat-zat kimia ini menyebabkan perubahan permeabilitas sel neuron. sehingga neuron menjadi lebih kurang dapat menyalurkan impuls.dilepaskan dari akson terminal melalui eksositosis dan direabsorbsi untuk daur ulang. maka neuron menjadi hiperpolarisasi dan terhambat. Secara anatomis. Dalam keadaan istirahat. Tempat-tempat dimana neuron mengadakan kontak dengan neuron lain atau dengan organ-organ efektor disebut sinaps. Ruang antara satu neuron dan neuron berikutnya (atau organ efektor) dikenal dengan nama celah sinaptik.

Sistem persarafan merupakan salah satu organ yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan koordinasi kegiatan tubuh Fungsi sistem saraf yaitu Mendeteksi perubahan dan merasakan sensasi2. terbagi atas: a. Apakah potensial aksi akan timbul atau tidak ditentukan oleh keseimbangan antara impuls eksitasi dan inhibisi yang diterima oleh neuron pada saat itu dari semua hubungan sinaptik yang dimilikinya 2. Otak . Sistem saraf pusat (sentral). dan dapat atau tidak dapat menimbulkan potensial aksi pada membrane possinaptik. Mengolah informasi sehingga dapat digunakan segera atau menyimpannya untuk masamendatang sehingga menjadi jelas artinya pada pikiran. Sistem saraf dibedakan atas 2 divisi anatomi yaitu: 1. Transmitter itu melekatkan diri pada reseptor neuron possinaptik atau membran efektor. maka terjadi pelepasan neuron transmitter oleh gelembung sipnaptik dengan eksositosis kedalam celah sinaptik.Setiap neuron diliputi oleh banyak sinaps.2 Fisiologi susunan saraf pusat dan tepi Sistem saraf adalah serangkaian organ yang kompleks dan bersambungan serta terdiriterutama dari jaringan saraf.mencapai ujung ( terminal) suatu akson. Menghantarkan informasi dari satu tempat ke tempat yang lain3.

b. terbagi atas : 1. Informasi melalui neuron sensori ditransmisikan dengan bantuan interneuron (impuls saraf dari dan ke otak). yg terdiri dari serat-serat neuron motorik yg mempersarafi otot-otot rangka -Sistem saraf otonom. Sistem saraf simpatis 2.  Mengurusi persarafan tubuh. Sistem saraf perifer (tepi) terdiri atas: Divisi Aferen. Sumsum tulang belakang (medula spinalis) Fungsi sumsum tulang belakang  Menghubungkan sistem saraf tepi ke otak. membawa informasi ke SSP (memberitahu SSP mengenai lingkungan eksternal dan aktivitas-aktivitas internal yg diatur oleh SSPB. Divisi Eferen. terbagi atas: -Sistem saraf somatik. yg mempersarafi otot polos.  Memungkinan jalan terpendek dari gerak refleks. Sistem saraf Parasimpatis . Sehingga sumsum tulang belakang juga biasa disebut saraf refleks. informasi dari SSP disalurkan melalui divisi eferen ke organ efektor (otot ataukelenjar yg melaksanakan perintah untuk menimbulkan efek yg diinginkan). anggota badan dan kepala 2. otot jantung dan kelenjar.

Sindrom ini sering disebut sebagai Sindrom Parkinson. Parkinson primer/idiopatik/paralysis agitans. bradikinesia. atau disebut juga parkinsonisme idiopatik atau primer. rigiditas. dan hilangnya refleks postural akibat penurunan kadar dopamine dengan berbagai macam sebab. terutama di pars kompakta substansia nigra yang disertai inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies).2. Secara patologis penyakit parkinson ditandai oleh degenerasi neuron-neuron berpigmen neuromelamin. Sedangkan Parkinonisme adalah suatu sindrom yang ditandai oleh tremor waktu istirahat. KLASIFIKASI Penyakit parkinson dapat dibagi atas 3 kategori.3 Patofisiologi Parkinson A. . Definisi Penyakit parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat dengan usia. yaitu : 1.

degenerasi striatonigral. Degenerasi kortikobasal ganglionik. olivo-pontocerebellar degeneration. Parkinsonisme familial dengan neuropati peripheral).Akibatnya. pemaparan terhadap zat toksik yang belum diketahui. tumor serebri. sianida.Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary). infark lakuner. reserpin. Sindrom demensia. 3. reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum. Terdapat beberapa dugaan. Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10. tetapi penyebabnya belum jelas. Multiple system atrophy (sindrom Shy-drager. hipoparatiroid dan kalsifikasi. Etiologi Etiologi Parkinson primer masih belum diketahui. Mn. tetrabenazin dan lain-lain.000 penduduk pada usia 80 tahun. penyakit Huntington. Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis. terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat. di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang nonkonvensional (belum diketahui). Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal. 2.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. parkinsonism- amyotrophy syndrome). pasca infeksi lain : tuberkulosis.2. Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak. dan Kelainan herediter(Penyakit Wilson. Obat-obatan yang menghambat reseptor dopamin dan menurunkan cadangan dopamin misalnya golongan fenotiazin. Parkinson sekunder atau simtomatik Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus.6- tetrahydropyridine (MPTP). tepatnya di substansi nigra. CO. Sindrom Parkinson Plus (Multiple System Degeneration) Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit keseluruhan. misalnya perdarahan serebral pasca trauma yang berulang-ulang pada petinju. Jenis ini bisa didapat pada Progressive supranuclear palsy. terutama pada substansia nigra pada penyakit parkinson. . B.Toksin seperti 1-methyl-4-phenyl-1. penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak disadarinya. yaitu : 1. Hidrosefalus normotensif. akan tetapi ada beberapa faktor resiko ( multifaktorial ) yang telah diidentifikasikan. sifilis meningovaskuler.3.

Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan.8 kali pada usia lebih dari 70 tahun. Sebaliknya. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif. Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides. 6. Meskipun sangat jarang. Trauma kepala : Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson. c) Infeksi :Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. meski peranannya masih belum jelas benar.2. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria. ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit parkinson. b) Pekerjaan :Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama. 3. . Stress dan depresi :Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik. 5. Faktor Lingkungan a) Xenobiotik : Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan kerusakan mitokondria. jika disebabkan oleh keturunan. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit. Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8. d) Diet :Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif. salah satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson.8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2. Ras : angka kejadian Parkinson lebih tinggi pada orang kulit putih dibandingkan kulit berwarna. belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson. gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. 4. Di Eropa pun demikian. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun.kopi merupakan neuroprotektif.

Manifestasi klinis  Gejala Motorik Gambaran klinis penyakit Parkinson a. dan dianggap sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua.C. Tremor Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam. Salah satu ciri khas dari penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang .

Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin mengecil. Tremor terdapat pada jari tangan.Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa. terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus.Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu sisi. gerakannya menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan. Akinesia/Bradikinesia Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga tanda akinesia/bradikinesia muncul. kepala penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). tremortersebut bisa berhenti.Itu yang disebut resting tremor.Wajah menjadi tanpa ekspresi. getaran tersebut tidak terlihat lagi.Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu. adanya fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon). bibir. mulut membuka menutup.Artinya.Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor). langkah menjadi pendek dan diseret. Untuk mempertahankan pusat gravitasinya agar tidak jatuh.Bahkan. lidah terjulur-tertarik. Rigiditas/kekakuan Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek. yang hilang juga sewaktu tidur. tremor kasar pada sendi metakarpofalangis. lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung uang). tetapi bisa juga terjadi pada kelopak mata dan bola mata. sulit mengenakan baju. kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pill rolling). Namun.beristirahat.Kedipan dan lirikan . Gerakan penderita menjadi serba lambat. kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. Jika kepalan tangan yang tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada pergelangan tangan. jika disadari. Selain di tangan maupun di kaki. Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki. kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng. c. namun semakin berat penyakit.Akibat kekakuan itu.Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-ekstensi. b. Gerakan yang kaku membuat penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. jika orang itu diminta melakukan sesuatu.

Gerakan volunter menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif. Bicara monoton Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan.mata berkurang.Bradikinesia mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang berkurang. kedipan mata berkurang.Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. stadium lanjut kepala difleksikan ke dada. dan start hesitation. suara menjadi kecil. d. bahu membengkok ke depan. sulit memulai berjalan. Bisa juga terjadi sering kencing. h. yaitu berhenti di tempat saat mau mulai melangkah. sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan volume suara halus (suara bisikan) yang lambat. pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini. dan sembelit. e. punggung melengkung bila berjalan. otot laring. pita suara. sedang berjalan. misalnya wajah seperti topeng.Hilangnya refleks postural disebabkan kegagalan integrasi darisaraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil impuls dari mata. f. . Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson) Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a petit pas). Dimensia Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit kognitif. berkurangnya gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah Gejala lain adalah freezing. g. atau berputar balik. refleks menelan berkurang. yaitu ragu-ragu untuk mulai melangkah. bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Mikrografia Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat. lambat mengambil suatu obyek. padalevel talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu kewaspadaanposisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh. sehingga sering keluar air liur. misalnya sulit untuk bangun dari kursi.

i. Substansia nigra (sering disebut black substance).Bagian . b. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul. Disfungsi otonom  Keringat berlebihan. adalah suatu region kecil di otak (brain stem) yang terletak sedikit di atas medulla spinalis. Gangguan behavioral Lambat-laun menjadi dependen (tergantung kepada orang lain). asal diberi waktu yang cukup. penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia) e. orgasme. umumnya disebabkan oleh hypotension orthostatic. air ludah berlebihan. Gangguan tidur. ditandai dengan melemahnya hasrat seksual. D. j. suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan  berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau (microsmia atau anosmia). pemikiran mengenai ruang. Gangguan sensasi  kepekaan kontras visuil lemah. sikap kurang tegas. Gejala Lain Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal hidungnya (tanda Myerson positif)  Gejala non motorik a. menanggapi rangsangan lambat d. Patofisiologi Secara umum dapat dikatakan bahwa penyakit Parkinson terjadi karena penurunan kadar dopamine akibat kematian neuron di substansia nigra pars compacta (SNc) sebesar 40-50% yang disertai dengan inklusi sitoplasmik eosinofilik (Lewy bodies) dengan penyebab multifaktor. Gangguan suasana hati. Ganguan kognitif. pembedaan warna  penderita sering mengalami pingsan. penderita sering mengalami depresi c. perilaku. gangguan sfingter terutama inkontinensia dan hipotensi ortostatik  Kulit berminyak dan infeksi kulit seboroik  Pengeluaran urin yang banyak  Gangguan seksual yang berubah fungsi. depresi. mudah takut.

kelambatan bicara dan berpikir (bradifrenia). yang berfungsi untuk mengatur seluruh gerakan otot dan keseimbangan tubuh yang dilakukan oleh sistem saraf pusat. Hipotesis terbaru proses patologi yang mendasari proses degenerasi neuron SNc adalah stress oksidatif. suatu kofaktor penting dalam biosintesis L-dopa mengurangi 10%.60% gejala pada penelitian terhadap 110 pasien. dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor koenzim dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah . sehingga produksi dopamine menurun dan akibatnya semua fungsi neuron di system saraf pusat (SSP) menurun dan menghasilkan kelambatan gerak (bradikinesia). tremor dan kekauan (rigiditas).Dopamine diperlukan untuk komunikasi elektrokimia antara sel-sel neuron di otak terutama dalam mengatur pergerakan. Kerusakan mitokondria sebagai akibat penurunan produksi adenosin trifosfat (ATP) dan akumulasi elektron-elektron yang memperburuk stres oksidatif. NADH.Tyrosin yang merupakan suatu perkusor L-dopa menunjukkan efektifitas sekitar 70 % dalam mengurangi gejala penyakit ini. serta kelancaran komunikasi (bicara).Sel-selnya menghasilkan neurotransmitter yang disebut dopamine.4 Diet untuk Parkinson Beberapa nutrisi telah diuji dalam studi klinik untuk kemudian digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Formasi ini menumpuk. THFA. tidak dapat di gradasi oleh ubiquitin-proteasomal pathway.ini menjadi pusat control/koordinasi dari seluruh pergerakan. keseimbangan dan refleks postural. Stress oksidatif menyebabkan terbentuknya formasi oksiradikal. E. Zat besi (Fe). seperti dopamine quinon yang dapat bereaksi dengan alfa sinuklein (disebut protofibrils). Pada penyakit Parkinson sel-sel neuron di SNc mengalami degenerasi. memproduksi sitokin yang memicu apoptosis sel-sel SNc. Pathway 2.  Perubahan akibat proses inflamasi di sel nigra. akhirnya menghasilkan peningkatan apoptosis dan kematian sel. Mekanisme patogenik lain yang perlu dipertimbangkan antara lain :   Efek lain dari stres oksidatif adalah terjadinya reaksi antara oksiradikal dengan nitric-oxide (NO) yang menghasilkan peroxynitric-radical. sehingga menyebabkan kematian sel-sel SNc. Sebagai contoh. L.

hidrosefalua eks vakuo). sulit menelan. Antikolinergik untuk mengurangi transmisi kolinergik yang berlebihan ketika kekurangan dopamin. ekstremitas. 2. 3. . Amantidin yang dapat meningkatkan pecahan dopamine di dalam otak. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10. keluar air liur pada mulut.6 Penatalaksanaan medis Parkinson   EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif) CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus. Belum lama ini.Beno mendapat terapi levodopa.7 Askep Parkinson Tn. Tn. Kedua vitamin tersebut diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan katalase untuk menetralkan anion superoxide yang dapat merusak sel. mulut tampak kering. sulki melebar. TTV : T =370 C. untuk membantu pengurangan L-dopa di dalam darah dan memperbaiki otak. Dari hasil pengkajian didapatkan data Tn Beno sering kaku otot dan gemetaran pada wajah. Beno (66 tahun) dirawat di rumah sakit dengan diagnosa medis Parkinson.5 Farmakologi untuk Parkinson 1. 2. diit lunak. 2. Levodopa. 4. TD 120/80 mmHg. inhibitor dekarboksilat. Beno mengeluh mual. Pada pasien Parkinson juga sangat baik mendapatkan asupan kalsium dan vitamin D untuk menambah kekuatan tulang. sulit makan. Bromokiptin. 2. benztropin. merupakan prekursor dopamine. RR 16x/menit. keseimbangan tubuh berkurang. sudah 3 hari belum BAB. Tn. dulcolac supp. agonis dopamine yang mengaktifkan respons dopamine di dalam otak. 5. Menggunakan monoamine oksidase inhibitor seperti deprenil untuk menunda serangan ketidakmampuan dan kebutuhan terapi levodopa. biasa bangun tetapi sempoyongan. dikombinasi dengan karbidopa.dibanding L-Tyrosin dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara teori dapat mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja yang mirip dengan vitamin A dan E.

penurunan kekuatan otot. Beno Mengeluh mulut tampak kering DO : . Beno Mengeluh sulit makan Tn. bisa bangun tetapi sempoyongan.makan sedikit DS : DO: Keseimbangan tubuh Risiko cedera Kerusakan menelan Kerusakan neuromuskular (penurunan atau tidak ada reflek menelan) Problem Kerusakan mobilitas fisik Etiologi Kerusakan neuromuskular. control dan atau massa berkurang. Beno mengeluh mual Tn.ANALISA DATA Data DS: -sering kaku otot ( Rigidity) .gemetaran pada wajah ekstremitas ( Tremor ) -keseimbangan tubuh berkurang ( Akinisia ) -bisa bangun tetapi sempoyongan DO : DS : Tn. Penurunan kekuatan otot. control dan atau massa ditandai dengan -sering kaku . Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular. Diagnosa keperawatan 1.

terapi modalitas mencegah kontraktur 3.tidak kaku otot ( Rigidity) . gemetaran pada wajah ekstremitas ( Tremor. DP Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional 10/12/1 2 12. beri terapi modalitas 2. Resiko jatuh berhubungan dengan usia > 65 th. dengan pemberian obat levodopa untuk mngurangi regiditas. makan sedikit. Kerusakan menelan berhubungan dengan Kerusakan neuromuskular (penurunan atau tidak ada reflek menelan) ditandai dengan keluar air liur pada mulut. sulit makan. bantu dan ajarkan terapi ambulasi dengan menggunakan alat bantu 4.00 1 Kerusakan mobilitas fisik teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x 24 jam dengan kriteria hasil: . dengan melatih rom aktif / pasif dapat mencegah kekakuan lanjut dan melatih keseimbangan antara 4. penurunan kekuatan ekstremitas bawah Tgl/jam NO . akinesia dan benztropin kontraksi dan relaksasi klien . kerusakan keseimbangan. hipotensi ortostatik.tidak gemetaran pada wajah -(ekstremitas tidak Tremor ) keseimbanga n tubuh tidak berkurang -bisa bangun 1. kolaborasi dengan ahli fisioterapi latihan rom aktif / pasif 5. klien dpat terpenuhi keb sehari-hari 2. bantu pemenuhan ADL klien 1. bisa bangun tetapi sempoyongan 2. mulut tampak kering. dgn membantu pemenuhan ADL. dengan membantu terapi ambulasi memperbaiki status muskoskeletal 3. mual. keseimbangan tubuh berkurang ( Akinisia ) . kerusakan mobilitas fisik. 3.otot ( Rigidity).

dengan pemberian makan diit lunak dapat memudahkan proses menelan . anjurkan makanan hangat sedikit tapi sering 1. dengan menganjurkan makan sedikit tapi sering dapat memenuhi kebutuhan nutrisi 3. dengan membantu latihan menelan dapat melatih stimulus menelan klien 2. mengurangi gejala parkinson yang 5. kolaborasi pemberian obat levodopa dan benztropin berkelanjutan 6. kolaborasi tindakan pembedahan stereotaktik Kerusakan menelan teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6x 24 jam dengan kriteria hasil : tidak drolling 3. kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian makan diit 2. bantu latihan menelan 1.tidak sempoyongan Digunakan untuk menyekat impuls saraf yang di stimulasi oleh asetilkolin 6.

Klien mengeluh mual sehingga perlu diberikan obat anti mual sebelum makan untuk mengurangi frekuensi mual klien Tidak terjadi cedera setelah dilakukan tindakkan keperawatan selama 3x24 jam dengan 1. Pasang Bedtrain 2.- mulut tampak lembab lunak 4. 5. Kadar cahaya yang cukup dan menonton tv membuat klien merasa lebih terhibur hiburan seperti menonton tv atau mendengar music . Tempatkan klien diruangan dengan cahaya dan kadar cukup berikan 3. Dekatkan barang-barang yang diperlukan klien berada sehingga pada 1. Jangkauan klien yang terbatas memerlukan perhatian khusus dengan mendekatkan barang yang klien perlukan jangkauan klien criteria hasil: Keseimbanga n tubuh berkurang. bisa bangun tetapi sempoyongan dapat dipertahanka n 2. Pemasangan difungsikan bedtrain untuk menjaga klien tetap pada posisinya di atas tilam 3. Kolaborasi dokter dalam pemberian obat anti emetik 4. pemasangan NGT dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien melalui selang. Kolaborasi pemasangan NGT bila perlu - tidak sulit menelan - tidak mual - porsi makan cukup 5.

2. Tujuan a. diantara yaitu : • Penjelasan tentang pengertian.4. • Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirawat dan dirumah nantinya • Mengajarkan pada keluarga dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien • Mengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak terjadi cidera pada neuromuskuler • Mempersiapkan keluarga untuk perawatan pasien dirumah bila saatnya pulang. Meningkatkan kesehatan lansia c.8 Keterampilan memberikan pendidikan kesehatan tentang Parkinson Keluarga diberikan penkes tentang perawatan pasien dengan masalah parkinson. penyebab. Mengisi waktu luang bagi lansia b. pengobatan dan terapi penderita parkinson termasuk gangguan fungsi tubuh dari pasien. kapan harus istirahat. Klien mengalami tubuh ADL klien keseimbangan yang kurang 2. Bantu semua 4. aktifitas dan kontrol selama kondisi masih belum optimal terhadap dampak dari penyakin parkinson pasien.9 Keterampilan memberikan terapi modalitas Macam-macam Terapi Lansia Pengertian Terapi modalitas adalah Kegiatan yang dilakukan untuk mengisi waktu luang bagi lansia. Meningkatkan interaksi sosial antar lansia Jenis Kegiatan : Psikodrama . oleh karena itu perlu control dan berobat secara teratur dan lanjut. Meningkatkan produktifitas lansia d.

Tema dapat dipilih sesuai dengan masalah lansia. tidak bisa melaksanakan fungsifungsi yang dituntut oleh anggotanya. sedotan. apa kontribusi masingmasing terhadap timbulnya masalah. menjemur kasur. Tujuan terapi keluarga adalah agar keluarga mampu melaksanakan fungsinya. Dengan demikian terlebih dahulu masing-masing anggota keluarga mawas diri. Untuk itu sasaran utama terapi jenis ini adalah keluarga yang mengalami disfungsi. biji-bijian. dll). membuat keset. isu-isu keluarga diidentifikasi. membuat bunga dari bahan yang mudah di dapat (pelepah pisang. kerja bakti (merapikan kamar.Bertujuan untuk mengekspresikan perasaan lansia. untuk kemudian mencari solusi untuk mempertahankan keutuhan keluarga dan meningkatkan atau mengembalikan fungsi keluarga seperti yang seharusnya. membersihkan lingkungan sekitar. Kegiatan di fase kedua atau fase kerja adalah keluarga dengan dibantu oleh perawat sebagai terapis berusaha mengubah pola interaksi di antara anggota keluarga. fase 2 (kerja). Dalam terapi keluarga semua masalah keluarga yang dirasakan diidentifikasi dan kontribusi dari masing-masing anggota keluarga terhadap munculnya masalah tersebut digali. Proses terapi keluarga meliputi tiga tahapan yaitu fase 1 (perjanjian). Misalnya : membuat kipas. Di fase pertama perawat dan klien mengembangkan hubungan saling percaya. membuat sulak dari tali rafia. eksplorasi batasan-batasan dalam keluarga. - Terapi Musik Bertujuan untuk mengibur para lansia seningga meningkatkan gairah hidup dan dapat mengenang masa lalu. apa masalah yang terjadi di keluarga. Misalnya : lagu-lagu kroncong. lemari. dll) - Terapi Keluarga Terapi keluarga adalah terapi yang diberikan kepada seluruh anggota keluarga sebagai unit penanganan (treatment unit). dan fase 3 (terminasi). dan tujuan terapi ditetapkan bersama. . merajut dari benang. meningkatkan kompetensi masing-masing individual anggota keluarga. botol bekas. musik dengan gamelan - Terapi Okupasi Bertujuan untuk memanfaatkan waktu luang dan meningkatkan produktivitas dengan membuat atau menghasilkan karya dari bahan yang telah disediakan. menjahit dari kain.

kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain. Pengukuran pada kondisi ini meliputi Indeks Katz 1 Mandi Dapat mengerjakan sendiri 2 Berpakaian Seluruhnya tanpa Sebagian/ bantuan 3 Pergi toilet ke Dapat mengerjakan sendiri 4 Berpindah (berjalan) 5 BAB BAK 6 Makan Tanpa bantuan Tanpa bantuan Dengan bantuan Tidak melakukan dapat pada bagian Seluruhnya dengan bantuan Tidak dapat pergi ke WC Sebagaian/pada tertentu dibantu bagian Sebagian besar/ seluruhnya dibantu tertentu dibantu Memerlukan bantuan dan Dapat mengontrol Kadang-kadang ngompol / Dibantu seluruhnya defekasi di tempat tidur Dapat makan sendiri kecuali Seluruhnya dibantu hal-hal tertentu Klasifikasi: A : Mandiri. meskipun dianggap mampu. 1963). berpakaian. pengarahan. kecuali untuk mandi. bepakaian. kecuali untuk mandi. pergi ke toilet dan 1 fungsi lain F : Mandiri. Seseorang yang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi. kecuali untuk mandi. Indeks Kartz meliputi keadekuatan pelaksanaan dalam enam fungsi seperti mandi. untuk 6 fungsi B : Mandiri. kontinen. 2.peraturan-peraturan yang selama ini ada. Keterangan: Mandiri: berarti tanpa pengawasan. Terapi keluarga diakhiri di fase terminasi di mana keluarga akan melihat lagi proses yang selama ini dijalani untuk mencapai tujuan terapi. untuk 5 fungsi C : Mandiri. toileting.10 Keterampilan melakukan pemenuhan ADL Indeks Katz dalam aktivitas sehari-hari (ADL) merupakan alat yang digunakan untuk menentukan hasil tindakan dan prognosis pada lanjut usia. dan cara-cara mengatasi isu yang timbul. atau bantuan aktif dari orang lain. bepakaian dan 1 fungsi lain E : Mandiri. dan makan (Kart. Keluarga juga diharapkan dapat mempertahankan perawatan yang berkesinambungan. bepakaian. berpindah. pergi ke toilet dan 1 fungsi lain G : Tergantung untuk 6 fungsi. . D : Mandiri.

2 tabung berisi air hangat dan air dingin 9. Prosedur Pemeriksaan Fisik Persyarafan Atur posisi klien.Tanyakan waktu. tempat dan alasan berkunjung. Objek yang dapat disentuh seperti peniti atau uang receh 10. Amati cara berpakaian klien. Penlight atau senter kecil 5. kaji kemampuan klien dalam berhitung dan mulailah dengan perhitungan yang sederhana. Saraf Kranial 1. Bahan-bahan beraroma tajam seperti kopi. Kapas dan lidi 4. atau cuka 12. vanilla atau parfum 11. Bahan-bahan yang berasa asin. mintalah klien untuk duduk disisi tempat tidur. intonasi. Nilai kesadara dengan menggunakan patokan Glasgow Coma Scale (GCS). ekspresi wajah dan kemampuan bicara. sesuaikan urutan pemeriksaan dengan keadaan umum klien.Kaji kemampuan klien untuk berfikir abstrak. gula. postur tubuh klien.11 Keterampilan melakukan PF system persyarafan Persiapan Alat Pemeriksaan Fisik Persyarafan 1. Sarung tangan Untuk Pemeriksa Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan.Lakukan pemeriksaan dengan menutup sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau-bauan seperti kopi dengan mata tertutup klien . metode yang digunakan cepalo kadral atau distal ke proksimal. Fungsi saraf kranial I (N Olvaktorius) Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh apapun dan cukup bersih. Garputala 3. manis atau asam seperti garam. Baju periksa 13. pemilihan kata dan kemudahan berespon terhadap pertanyaan. tanggal. Jarum steril 7. Refleks hammer 2. keras lembut. mulailah pemeriksaan fisik sejak awal kontak dengan klien dan gunakan general precaution. Spatel tongue 8. Opthalmoskop 6.2.

Pada pupil diperiksa reaksi terhadap cahaya. Gunakan opthalmoskop untuk melihat fundus dan optic disk (warna dan bentuk) 3. Pada mata diobservasi apakah ada odema palpebra. Minta klien mengucapkan ya bila merasakan sentuhan. mandibula dan frontal dengan mengguanakan kapas. medial bawah lateral bawah. Gunakan benda yang berasal dari arah luar klien dank lien diminta . Minta klien menyebabkanutkan area mana yang merasakan sentuhan. c. Dengan mengguanakan suhu panas dan dingin juag dapat dilakukan diketiga area wajah tersebut. Minta klien mengikuti arah telunjuk pemeriksa dengan bolamatanya 4. VI (N. Fungsi saraf kranial III. Periksa lapang pandang: Klien berhadapan dengan pemeriksa 60100 cm. IV. mengucapkan ya bila pertama melihat benda tersebut. Optikus) a. lateral ke atas. hiperemi konjungtiva. minta untuk menutup sebelah mata dan pemeriksa juga menutup sebelah mata dengan mata yang berlawanan dengan mata klien. Periksa ketajaman dengan membaca. ukuran pupil.diminta menebak bau tersebut. b. 2. Dengan rasa getar dapat pukla dilakukan dengan menggunakan garputala yang digetarkan dan disentuhkan ke ketiga daerah . b. perhatikan jarak baca atau menggunakan snellenchart untuk jarak jauh. Ukur berapa derajat kemampuan klien saat pertama kali melihat objek. lakukan kanan dan kiri. Jangan lupa mata klien ditutup sebelum pemeriksaan. Ulangi pemeriksaan yang sama dengan mata yang sebelahnya. Fungsi saraf kranial V (N. d. Catat kelainan pada mata seperti katarak dan infeksi sebelum pemeriksaan. Fungsi sensorik diperiksa dengan menyentuh kilit wajah daerah maxilla. Fungsi saraf kranial II (N. Dengan menggunakan sensori nyeri menggunakan ujung jarum atau peniti di ketiga area wajah tadi dan minta membedakan benda tajam dan tumpul.Lakukan untuk lubang hidung yang satunya. Okulomotoris. Pada gerakan bola mata diperiksa enam lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral. medial atas. dan ptosis kelopak mata b. dan adanya perdarahan pupil c. Troklear dan Abdusen) a. Trigeminus) a.

b. Fasialis) a.is berbarengan. Periksa aktifitas motorik faring dengan meminta klien menel. Periksa gag refleks dengan menyentuh bagian dinding belakang faring menggunakan aplikator dan observasi gerakan faring. Cabang choclear dengan rombreng test dengan cara meminta klien berdiri tegak. Periksa kekuatan otot bagian atas dan bawah.an air sedikit. Periksa fungsi trapezius dengan meminta klien menggerakkan kedua bahu secara bersamaan dan observasi kesimetrisan gerakan. 8. Fungsi saraf kranial VII (N. lalu observasi adanya ayunan tubuh. Pemeriksaan motorik dengan mengatupkan rahang dan merapatkan gigi periksa otot maseter dan temporalis kiri dan kanan periksa kekuatan ototnya. Glosovaringeus dan Vagus) a. c. Fungsi saraf kranial XI(N. Lihat kesimetrisan kanan dan kiri. minta klien mengidentifikasi rasa ulangi untuk gula dan asam b. kedua lengan disisi tubuh. minta klien memejampan mata kuat-kuat dan coba untuk membukanya. bersiul. normal bila uvula terletak di tengan dan palatum sedikit terangkat. f.wajah tadi dan minta klien mengatakan getaran tersebut terasa atau tidak e. Periksa getaran pita suara saat klien berbicara. Vestibulokoklear) a. observasi gerakan meelan dan kesulitan menelan. Fungsi saraf kranial VIII (N. Fungsi sensorik dengan mencelupkan lidi kapas ke air garam dan sentuhkan ke ujung lidah. kedua kaki rapat. lihat apakah klien dapat mempertahankan posisi 7. Pemerikasaan corneal dapat dilakukan dengan meminta klien melihat lurus ke depan. minta pula klien utnuk menggembungkan pipi dan tekan dengan kedua jari. minta klien melakukan gerakan mengunyah dan lihat kesimetrisan gerakan mandibula. menggembungkan pipi. mengangkat kedua al. Minta klien mengucapkan aa lihat gerakan ovula dan palatum. minta klien menutup mata tanpa mengubah posisi. 6. Fungsi saraf kranial IX dan X (N. Fungsi motorik dengan meminta klien tersenyum. . 5. cabang vestibulo dengan menggunakan test pendengaran mengguanakan weber test dan rhinne test b. dekatkan gulungan kapas kecil dari samping kea rah mata dan lihat refleks menutup mata. Asesoris) a.

Periksa kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien untuk menoleh kesatu sisi melawan tahanan telapak tangan pemeriksa. Massa otot : hypertropi. 1. normal dan atropi 2. perhatikan kekuatan daya dorong 9. minta klien mendekatkan telinga ke bahu kanan dan kiri bergantian tanpa mengangkat bahu lalu observasi rentang pergerakan sendi c. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah. Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. berasal dari daerah motorik di corteks cerebri. Periksa pergerakan lidah. Keadaan otot disebut kaku. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien. menggerakkan lidah kekiri dan ke kanan. dorong bagian luar pipi dengan ujung lidah. observasi kekuatan lidah.b. observasi kesimetrisan gerakan lidah b. ulangi pemeriksaan sisi yang lain Fungsi Motorik Sistem motorik sangat kompleks. Hipoglosus) a. impuls berjalan ke kapsula interna. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron. Periksa kekuatan lidah dengan meminta klien mendorong salah satu pipi dengan ujung lidah. Periksa fungsi otot sternocleidomastoideus dengan meminta klien menoleh ke kanan dan ke kiri. a. Fungsi saraf kranial XII (N. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. Periksa kekuatanotottrapezius dengan menahan kedua bahu klien dengan kedua telapak tangan danminta klien mendorong telapak tangan pemeriksa sekuat-kuatnya ke atas. d. . Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. melainkan tetap sama. dorong kedua pipi dengan kedua jari. perhatikan kekuatan daya dorong. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis.

3 4 5 = = = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi. 3.b. terhadap tahanan pasif yang ringan / minimal dan halus. tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. kemampuan untuk bergerak. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks hammer). karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik). 4. Normal. rasa terbakar/panas (burning).Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku. c.Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Botol berisi air hangat / panas dan air dingin. twitching / kedutan. Kapas untuk rasa raba. rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Sementara penderita dalam keadaan rileks. Garpu tala. Bahan yang dipakai untuk pemeriksaan sensorik meliputi: 1.Pemeriksaan harus selalu menanyakan kepada klien jenis stimulus. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot. Kekuatan otot : Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling). gerakan kontraksi. miotonia. untuk rasa suhu. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5) 0 1 2 = = = tidak ada kontraksi sama sekali. untuk rasa nyeri superfisial. 2. cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai keluhan sensorik. . sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengevaluasi respon klien terhadap beberapa stimulus. 3. kekuatan kontraksi yang penuh. cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh. Fungsi Sensorik Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain. untuk rasa getar. mati rasa (numbless).

biceps (diatas lipatan siku).5. Skala untuk peringkat refleks yaitu : 0 = tidak ada respon 1 = hypoactive / penurunan respon. Refleks patella Pasien berbaring terlentang. Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti : a. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut. untuk pemeriksaan stereognosis c. botol. 3. dan sebagainya). tidak perlu dianggapabnormal (+++) 4 = hyperaktif. Pen / pensil. Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. Jangka. Normal jika timbul kontraksi otot biceps. kelemahan (+) 2 = normal (++) 3 = lebih cepat dari rata-rata.supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Benda-benda berbentuk (kunci. sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Refleks achilles . b. lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebabkanar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara. 4.tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 12 cm diatas olekranon). uang logam. untuk 2 (two) point tactile dyscrimination. Fungsi Refleks Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. dengan klonus (++++) Refleks-refleks yang diperiksa adalah : 1. kemudian dipukul dengan refleks hammer. untuk graphesthesia. Refleks biceps Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 . 2. Refleks triceps Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 . Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.

6. respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki. 2. 5. Tanda Brudzinski II Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut. goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki.Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki. Refleks Babinski Merupakan refleks yang paling penting . Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. 4. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut. untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan : 1. Pemeriksaan khusus sistem persarafan. Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer. bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas. Refleks abdominal Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus.Normal. Kaku kuduk Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan. sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada. Untuk melakukan test ini. Kernig (+) bila ekstensi lutut pasif akanmenyebabkan rasa sakit terhadap hambatan. Tanda Brudzinski I Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat.Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral. umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores. Kalau digores seperti itu. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. 3.Posisi kaki adalah dorsofleksi. kaku kuduk positif (+). Tanda Kernig Fleksi tungkai atas tegak lurus. .

dll. c. Wallker yaitu alat digunakan untuk menyangga membantu pasien berjalan. Kontra Indikasi a. Tujuan a. pons atau diencephalon. kedua kaki lurus keluar dan kaki plantar fleksi. dengan rahang mengepal. Decorticate corticospinal. tripod. d. Nampak kedua lengan atas menutup kesamping. ischiadicus. b. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin c. sesuai dengan permintaan pelanggan 2. 5. Persiapan Pasien a. posturing. Menyiapkan lingkungan . Obesitas Parkinson 4. Indikasi a. b. 2. Memperbaiki keseimbangan dengan meningkatkan titik tumpu pasien. Penderita dalam keadaan bedrest. Pengertian. Penderita dengan post op. Menopang berat badan pasien. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan b. kedua kaki ekstensi dengan memutar kedalam dan kaki plantar fleksi.5. dan c. kedua lengan pronasi. Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi : 1. ekstensi dan menutup kesamping. 3. Test Laseque Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. Decerebrate posturing. kedua siku. Post stroke. Leher ekstensi. Memperkaya stabilitas lateral. Pasien dengan kelemahan kaki b. terjadi jika ada lesi pada traktus 2. kedua pergelangan tangan dan jari fleksi.12 Keterampilan memberikan penkes ke keluarga tentang perawatan pasien persyarafan selama di rumah (cara berjalan dengan tripot dan walker) Walker 1. bisaberbentuk kotak. terjadi jika ada lesi pada midbrain.

Atu kesejajaran kaki dan tubuh pasien f. Alat bantu jalan ( Walker ) 7. Persiapan Alat a. kemampuan fungsional. Klien mengulangi cara ini dengan kaki yang lainnya h. nyeri. Prosedur Kerja a. sebelum walker dijalankan e.6. Memeriksa lingkungan untuk memastikan tidak ada rintangan di jalan pasien c. Menentukan tempat istirahat klien setelah latihan d. kekuatan.    Catat tindakan dan respons pasien Hal – hal yang perlu di perhatikan : jangan di gunakan pada lantai licin jangan digunakan pada karpet lepas jangan digunakan pada saat naik dan turun tangga . Klien memposisikan walker pertama kali lalu memposisikan kaki yangberlawanan g. Kaji toleransi aktivitas. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan i. cedera dan penyakitnya b. Meminta klien berdiri dengan posisi tripod.

Tanpa perawatan. dan dapat menyebabkan kematian. Sekali terkena parkinson. ada sekitar 500.Di Amerika Serikat. Di Indonesia sendiri. maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya. sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency).000-400. 3. dengan jumlah penduduk 210 juta orang.000 penderita Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang.Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total disabilitas.1 Kesimpulan Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif.2 Saran .Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. diperkirakan ada sekitar 200. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan penyakit ini. gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda.BAB III PENUTUP 3. sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general. Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson.000 penderita parkinson.Dengan perawatan.Perluasan gejala berkurang.

Sjahrir H. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2007. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Duus Peter.DAFTAR PUSTAKA 1. Sudoyo AW. Penyakit Parkinson. Price SA. . 1996. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi. Fisiologi. 2007. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol 2. Hal 233-243. 2008. Tanda dan Gejala Edisi II. Parkinson’s Disease & Other Movement Disorders. Hal 231-243. Setiyohadi B. 3. Buku Ajar Neurologis Klinis. Alwi I. FKUI. Hal 1373-1377. 4. Nasution D. Hal 1139-1144. Pustaka Cedekia dan Departemen Neurologi FK USU Medan. 2. Harsono. Hartwig MS. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Gangguan Neurologis dengan Simtomatologi Generalisata. Wilson LM. Penyakit Parkinson. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia dan UGM. Hal 4-53. Gofir A. 5.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->