LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS PARU (TBC

)

Disusun oleh Uswatun Hasanah 08.600.055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2012

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS PARU

A. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.(Price dan Wilson, 2005). Tuberkulosis Paru (TB Paru) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. ( Smeltzer, 2001). Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobakterium Tuberculosa yang merupakan bakteri batang tahan asam, dapat merupakan organisme patogen atau saprofit (Sylvia Anderson, 1995). Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Bruner dan Suddart. 2002). Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi saluran nafas bawah. Penyakit ini disebabkan oleh mikrooganisme Mycobacterium tuberculosis (Elizabeth J. Corwn, 2001). Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosa gejala yang sangat bervariasi (FKUI, 2001). Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi pada saluran nafas bawah yang menular disebabkan mycobakterium tuberkulosa yaitu bakteri batang tahan asam baik bersifat patogen atau saprofit dan terutama menyerang parenkim paru.

B. Etiologi Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikrobakterium tuberkulosis tipe humanus, sejenis kuman yang yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dingin (dapat tahan bertaun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman

bersifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit lagi dan menjadikan tuberculosis menjadi aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. (Amin, 2007) Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Basil mikrobakterium tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, maka terjadilah infeksi primer (ghon) selanjutnya menyebar kekelenjar getah bening setempat dan terbentuklah primer kompleks (ranke). keduanya dinamakan tuberkulosis primer, yang dalam perjalanannya sebagian besar akan mengalami penyembuhan. Tuberkulosis paru primer, peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium. Tuberkulosis yang kebanyakan didapatkan pada usia 1-3 tahun. Sedangkan yang disebut tuberkulosis post primer (reinfection) adalah peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang yang mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil tersebut. Faktor predisposisi penyebab penyakit tuberkulosis antara lain ( Elizabeth J powh 2001) 1). Mereka yang kontak dekat dengan seorang yang mempunyai TB aktif 2). Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien kanker, individu dalam terapi kartikoteroid atau terinfeksi HIV) 3). Pengguna obat-obat IV dan alkoholik 4). Individu tanpa perawatan yang adekuat

Individu yang tinggal di daerah kumuh 9). by pass gatrektomi. Keadaan ini sangat terpengaruh oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkolosis masuk.keluhan yang terbanyak: 1. 2. 6). Batuk/batuk berdarah gejala ini bayak ditemukan.sehingga pasien merasa tidak pernah terbeba dari serangan demam influenza. keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang pecah. Individu yang tinggal di institusi (Institusi psikiatrik.sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum).batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar .mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah minggu-mimggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Petugas kesehatan C. GGK. Individu dengan gangguan medis seperti : DM.batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus.tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Imigran dari negara dengan TB yang tinggi (Asia Tenggara.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas. Tetapi kadang-kadang pana badan dapat mencapai 40-410 Celsius.tetapi kemudian dapat timbul kembali.5). Manifestasi Klinis Keluhan yang diraskan pasien pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan . Begitulah seterusnya hilang timbul demam influenza ini . Amerika Latin Karibia) 7). . penyimpanan gizi. Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama. penjara) 8).

Tidak terinfeksi Keterangan Tidak ada riwayat terpajan. 2005).yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru dan takipneu. Klasifikasi Adapun klasifikasi TB paru berdasarkan petogenesisnya yaitu: Kelas 0 Tipe Tidak ada pejanan TB. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi ilang timbul secara tidak teratur. tuberkulosis (bila terhadap tes tuberculin . nyeri dada gejala ini agak jarang ditemukan. bakteriologik atau radiografik Tb aktif 3 TB. Reaksi negative.sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut. 2007) D. 1 Terpajan TB Tidak ada bukti infeksi 2 Ada infeksi TB Tidak timbul penyakit Riwayat terpajan Reaksi tes kulit tuberkulin negative Reaksi tes kulit tuberculin positif Pemeriksaan bakteri negative (bila dilakukan) Tidak ada bukti klinis. Malaise dan kelelahan Penyakit tuberculosis bersifat radang menahun. gejala malaise sering ditemukan berupa anaoreksia tidak ada nafsu makan.  Takikardia (Amin. keringat malam.badan makin kurus (berat badan turun). 4.terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. aktif secara klinis Biakan M. Selain itu juga terjadi kselitan tidur pada malam hari (Price. 5.nyeri dada timbul bila infiltrasinya radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis . dll. sesak bernafas pada penyakit ringan (baru tumbuh)belum dirasakan sesak nafas. sakit kepala.3.

Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan.reaksi tes kulit tuberkulin positif dan tidak ada bukti klinis atau radiografik penyakit sekarang 5 Tersangka TB Diagnosa ditunda (Price. Sekarang terdapat bukti klinis. 2005) E. Gumpalan basil yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal. Patofisiologi Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet. Tidak aktif secara klinis Riwayat episode TB atau Ditemukan radiografi yang abnormal atau tidak berubah. ventilasi yang buruk dan kelembaban. basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan.dilakukan). Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paruparu atau dibagian atas lobus bawah. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan memfagosit . melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. rsdiografik penyakit 4 TB. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit (biasanya sel T ) adalah imunoresponsifnya. Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paruparu. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat). Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter. bakteriologik.

Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon yang berbeda. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan trakeobronkhial.bakteria namun tidak membunuh organisme ini. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit. Bila peradangan mereda lumen brokus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya. Keadaan ini dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. telinga tengah atau usus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang biasa disebut nekrosis kaseosa. kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau terbawa kebagian laring. Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Jenis .Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.

Preventif 1. tetapi setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya. selama 13 – 18 bulan. Penatalaksanaan keperawatan diantaranya dapat dilakukan dengan cara: a. Mensosialisasiklan BCG di masyarakat. Jangka panjang Tata cara pengobatan : setiap 2 x seminggu. Jangka pendek. Terapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja. Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 – 3 bulan. * Pas 10 mg. * Isoniazid 400 mg. Menggunakan isoniazid (INH) 3. Penatalaksanaan 1. faktor resiko 3. b. * Streptomisin injeksi 750 mg. obat yang diberikan dengan jenis : . Penatalaksanaan secara medik Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian : 1. agar dapat diketahui secara dini. Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab. * Ethambutol 1000 mg.penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri. cara pencegahan. 2. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC 2. Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC. Promotif 1. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier. F. Vaksinasi BCG 2. cara penularan. 4. 2.

* Ethambutol. Streptomisin dan Etambutol. * Ethambutol. Pirasinamid. Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut. Di samping itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu: 1. 2. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB. derivat Rifampisin/INH. Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa. hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. . mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan. hasil pemeriksaan bakteriologik. Kuinolon. * Isoniazid (INH). * Rifampicin. * Pyridoxin (B6). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Sedangkan jenis obat tambahan adalah Kanamisin. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). INH.* INH. berat ringannya penyakit. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin. Dengan fase selama 2 x seminggu. dengan lama pengobatan kesembuhan menjadi 6-9 bulan. Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat : * Rifampicin. 3.

Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Rifampisin  Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam. tidak nafsu makan. Pencatatan dan pelaporan yang baku. Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan  Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : . hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus. Sindrom perut berupa sakit perut. 4. Isoniazid (INH)  Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat.  Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0. muntah kadang-kadang diare. mual.3. 5.adapun efek samping OAT antara lain yaitu: 1. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik.  Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. kesemutan. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek Samping OAT : Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. 2. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.5% pasien. menggigil dan nyeri tulang.

syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi. 4. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang .. bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus . air liur.Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni.Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas . Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai.Hepatitis imbas obat atau ikterik. buta warna untuk warna merah dan hijau. Kadang-kadang terjadi reaksi demam. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gejala efek samping yang .Purpura. mual. keringat. Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout. kemerahan dan reaksi kulit yang lain. hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. 3. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. anemia hemolitik yang akut. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. air mata.

(http://www. muntah dan eritema pada kulit. Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tibatiba disertai sakit kepala. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.25gr. pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.terlihat ialah telinga mendenging (tinitus).pdf) . Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0.25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).

sejak kecil anggita keluarga tidak dibiasakan imunisasi.   Riwayat keluarga. untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak. Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi.Tidak bersemangat dan putus harapan. limbah). lingkungan dalam rumah lembab. inguinal. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1) PENGKAJIAN 1. Identitas klien: selain nama klien. rumah kumuh. jumlah anggota keluarga banyak. menarik diri. Merasa dikucilkan dan tidak dapat berkomunikasi dengan bebas. jumlah anggota keluarga yang banyak. . Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama.H. tidak cukup sinar matahari.  Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. Riwayat penyakit dahulu 5. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempattempat kelenjar seperti: leher. Aspek psikososial. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.  Lingkungan: Lingkungan kurang sehat (polusi. 4. 2. jumlah keluarga. daerah di dalam rumah lembab. asal kota dan daerah. ventilasi minim menybabkan pertukaran udara kurang. ventilasi rumah yang kurang sehingga pertukaran udara kurang. 3. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. jendela jarang dibuka sehingga sinar matahari tidak dapat masuk. 1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. axilla dan sub mandibula. pemukiman yang padat. Kurang menerapkan PHBS yang baik. Pola fungsi kesehatan.

frekwensi tidur berkurang dari biasanya.metabolik. perabaan. Anoreksia.  Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan dan kelelahan . mual. 5) Pola tidur dan istirahat sulit tidur. 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine. 4) Pola aktifitas – latihan Pola aktivitas pada pasien TB Paru mengalami penurunan karena sesak nafas. pasif. mudah lelah. sulit dan sakit menelan. selain itu Ketakutan dan kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi penderita menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan. E. (Marilyn. Doenges. turgor kulit jelek. tachicardia. nyeri tulang umum. sedangkan dalam hal daya panca indera (perciuman. 6) Pola kognitif – perceptual Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa. nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. Doenges. penglihatan dan pendengaran) jarang ditemukan adanya gangguan 7) Pola persepsi diri Pasien tidak percaya diri.2) Pola nutrisi . nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali. tidak enak diperut. rasa. BB turun. kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan. (Marilyn. jika melakukan aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). sering berkeringat pada malam hari. kadang pemarah. 1999). 2000) 8) Pola peran – hubungan Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari penularan terhadap anggota keluarga yang lain. E.

tidur tidak nyenyak  Pernapasan Gejala : batuk berdarah. badan kurus/ berat badan menurun. Batuk produktif. Bila mengenai pleura. suara napas menjadi vesikuler melemah. Sesak nafas.Tanda : Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari dan berkeringat pada malam hari  Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan Tanda : Penurunan BB  Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk. Bila terdapat kavitas yang cukup besar. auskultasi memberikan suara amforik.  Palpasi . Tetapi bila infiltrasi ini diliputi oleh penebalan pleura. kasar dan nyaring. auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Akan didapatkan suara napas tambahan berupa rhonci basah. Takipnea  Cardiovaskuler Gejala : takikardia (Doengoes. perkusi memberikan suara hipersonar dan timpani. Bila mengenai pleura. perkusi memberikan suara pekak. malaise. 2000) Pemeriksaan Fisik  Inspeksi Konjungtiva mata pucat karena anemia.  Perkusi Terdengar suara redup terutama pada apeks paru. bila terdapat kavitas yang cukup besar.  Auskultasi Terdengar suara napas bronchial. Bila mengenai pleura. gangguan tidur pada malam hari Tanda : pasien meringis.

potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar.badan teraba hangat (demam) Pemeriksaan Diagnostik a. Radiologi  Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan perubahan menunjukan lebih luas TB dapat termasuk rongga akan fibrosa. Tes kulit (Mantoux. Perubahan mengindikasikan . berat dan sisa kerusakan paru.       Anemia bila penyakit berjalan menahun Leukosit ringan dengan predominasi limfosit LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal pada tahap penyembuhan. terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradcrmal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas. Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB. GDA : mungkin abnormal. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikobakterium yang berbeda. tergantung lokasi. Pemeriksaan Laboratorium    Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) : Positif untuk basil asam-cepat. adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis. b. Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi.

TB yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrous. Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. Data Subyektif              Pasien mengeluh panas Batuk/batuk berdarah Sesak bernafas Nyeri dada Malaise dan kelelahan Data Obyektif Ronchi basah. Kadang terjadi abses. kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural. Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TBC adalah penebalan pleura. inguinal dan sub mandibula. kasar dan nyaring. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal). axilla. penumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau pleura). peningkatan rasio udara residu: kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis. efusi pleura atau empisema. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) Pembesaran kelenjar biasanya multipel. peningkatan ruang mati. Pemeriksaan fungsi paru Penurunan kualitas vital.   Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. Pada foto thorax tampak pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik. . c.

dispnea. edema bronchial. batuk menetap. adanya produksi sputum.2) Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis 2. Kurang pengetahuan tentang kondisi.Klien menunjukkan teknik untuk melakukan perubahan pola hidup dalam melakkan lingkungan yangnyaman. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. kerusakan membran alveolar kapiler. terbatasnya pengetahuan/kognitif 3) Rencana Tindakan Dx 1 Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis. 8. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan. kelemahan. . batuk yang sering. sekret yang kental. informasi yang tidak akurat. Tujuan: Tujuan: Tidak terjadi penyebaran infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x 24 jam. Kriteria Hasil : . atelektasis. Gangguan keseimbangan nutrisi. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru. upaya batuk buruk. 6. pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah.Klien mengidentifikasi interfensi untuk mencegah resiko penyebaran infeksi . Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru. anoreksia. 5. 3. 4. pengobatan. edema trakeal/faringeal. penurunan kemampuan finansial. 7.

Perilaku yang diperlukan untuk melakukan pencegahan penyebaran infeksi. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan berulang tuberkolusis. 3. Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien an membuang stigma sosial sehubungandengan penyakit menular. bersin. contoh tahanan bawah gunakan obat penekan imun adanya dibetes militus. Identifikasi orang lain yang beresiko. 8.meludah. .TB yang diderita klien berkurang/ sembuhIntervensi Intervensi 1.. contoh anggota rumah. Untuk mengetahui keadaan umum klien karena reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk. 4. sahabat karib. Untuk Membantu pasien menyadari/ menerima perlunya mematuhi program pengobatan untukmencegah penyakit pengaktifan berrulang. kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan dahak pada tisu. 7. menghindari meludahsembarangan. kanker. 6. contoh masker/ isolasi pernafasan. Pengetahuan tentang faktor ini membantu pasien untuk mengubah pola hidup dan menghindarimenurunkan insiden eksaserbasi. Observasi TTV (suhu tubuh). bicara. dan tetangga. kalium. Kaji tindakan kontrol infeksi sementara. Dorong untukmengulangi demonstrasi. 5. tertawa ataupun menyanyi. Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/ terjadinya infeksi. dan Pemahaman bagaimana disebarkan kesadarankemungkinan tranmisi membantu pasien / orang terdekat untuk mengambil langkah mencegah infeksike orang lain 2.

Dorong memilih/ mencerna makanan seimbang. berikan sering makanan kecil dan makanan besardalam jumlah yang tepat. dan keteraturan Untuk menentukan intervensi yang tepat dan mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan 3) Observasi produksi sputum. muntahan. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan terapi. upaya batuk buruk. perhatikan bunyi nafas abnormal Untuk mengidentifikasi kelainan pernafasan berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Monitor usaha pernafasan. diharapkan bersihan jalan napas pasien efektif dengan kriteria hasil : pasien melaporkan sesak berkurang pernafasan teratur ekspandi dinding dada simetris ronchi tidak ada sputum berkurang atau tidak ada frekuensi nafas normal (16-24)x/menit Intervensi Mandiri 1) Auskultasi suara nafas. kelemahan. pengembangan dada. edema trakeal/faringeal. Adanya anoreksia dan malnutrisi sebelumnya merendahkan tahanan terhadap proses infeksi danmengganggu penyembuhan. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x30 menit. Untuk mempercepat penyembuhan infeksi.Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal. 10. atau lidah jatuh ke belakang Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak 4) Pantau tanda-tanda vital terutama frekuensi pernapasan . resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan. 9. Dx 2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah. tetapi pada adanya rongga/ penyakitluas sedang.

Untuk mengetahui keadaan umum pasien 5) Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi Meningkatkan ekspansi paru optimal 6) Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika dalam keadaan sadar Batuk efektif akan membantu dalam pengeluaran secret sehingga jalan nafas klien kembali efektif 7) Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi Untuk meningkatkan rasa nyaman pasien dan membantu pengeluaran sekret 8) Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Fisioterapi dada terdiri dari postural drainase. perkusi dan fibrasi yang dapat membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif 9) Lakukan suction bila perlu Membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif secara mekanik 10) Lakukan pemasangan selang orofaringeal sesuai indikasi Membantu membebaskan jalan napas Kolaborasi a. Berikan O2 sesuai indikasi Memenuhi kebutuhan O2 b. Berikan obat sesuai indikasi misalnya bronkodilator. antibiotik. Tujuan: Setelah diberikan askep selama 2x30 menit diharapkan pertukaran gas kembali efektif dengan kriteria :  Pasien melaporkan keluhan sesak berkurang . mukolitik. atau steroid Membantu membebaskan jalan napas secara kimiawi Dx 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan kerusakan membran alveolar kapiler.

PO2 : 95100 mmH Intervensi : Mandiri 1. Sianosis kuku menggambarkan vasokontriksi/respon tubuh terhadap demam. ketidak mampuan berbicara / berbincang Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan atau kronisnya proses penyakit 2.pucat. Mengobservasi kondisi yang memburuk. Intubasi dan ventilasi mekanis dilakukan pada kondisi insufisiensi respirasi berat. serta dispnea berat dan kelemahan. Menyiapkan untuk dilakukan tindakan keperawatan kritis jika diindikasikan Shock dan oedema paru-paru merupakan penyebab yang sering menyebabkan kematian memerlukan intervensi medis secepatnya. Kolaborasi 1) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan. membran mukosa dan kuku. dan kulit sekitar mulut dapat mengindikasikan adanya hipoksemia sistemik 3. membran mukosa. napas bibir. Mencatat adanya hipotensi. serta mencatat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat (circumoral). Catat penggunaan otot aksesori. Mencegah kelelahan dan mengurangi komsumsi oksigen untuk memfasilitasi resolusi infeksi. 4. perubahan dalam tingkat kesadaran. misalnya: nasal kanul dan masker . Sianosis cuping hidung. cyanosis.    Pasien melaporkan tidak letih atau lemas Napas teratur Tanda vital stabil Hasil AGD dalam batas normal (PCO2 : 35-45 mmHg. Mengobservasi warna kulit. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan.

pulse oximetry. 3. integritas mukosa mulut. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah dan intake tidak adekuat. oksigen yang diberikan sesuai dengan toleransi dengan pasien 2) Memonitor ABGs. riwayat mual/rnuntah atau diare.  Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat. kemampuan menelan. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat. dengan kriteria hasil:  Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi.Pemberian terapi oksigen untuk menjaga PaO2 diatas 60 mmHg. Intervensi: Mandiri 1. Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik. Catat status nutrisi pasien: turgor kulit. . Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan. Untuk memantau perubahan proses penyakit dan memfasilitasi perubahan Dx 4 Gangguan keseimbangan nutrisi. Kaji ulang pola diet pasien yang disukai/tidak disukai. meningkatkan intake diet pasien. timbang berat badan. adanya bising usus. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat 2. Monitor intake dan output secara periodik.

volume. 7.4. muntah. protein serum. Catat adanya anoreksia. (BUN. dengan KH:   Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol Pasien tampak rileks Intervensi: Mandiri 1. batuk menetap Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan rasa nyeridapat berkurang atau terkontrol. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. mis tajam. Anjurkan bedrest. Dx 5 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi. konsistensi Buang Air Besar (BAB). konstan . Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. Kolaborasi: 1. 2. Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah. dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Selidiki perubahan karakter /lokasi/intensitas nyeri. mual. 6. 5. Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster. Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan metabolik. Awasi pemeriksaan laboratorium. dan albumin). ditusuk. Nyeri merupakan respon subjekstif yang dapat diukur . Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. Awasi frekuensi. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. Observasi karakteristik nyeri. Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan hipertermi dapat diatasi. Nadi dalam batas normal : 60-100 x/menit. Berikan tindakan nyaman mis. perubahan posisi. Pernafasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa. pijatan punggung. Tawarkan pembersihan mulut dengan sering. khususnya bila alasan untuk perubahan tanda vital telah terlihat. dengan kriteria hasil : Pasien melaporkan panas badannya turun. meningkatkan kenyamanan Dx 6 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. Kloaborasi 1. 4. Pantau TTV Perubahan frekuensi jantung TD menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri. potensial ketidaknyamanan umum.2.5-37. RR dalam batas normal : 16-20x/menit.70C. musik tenang. Tekanan darah dalam batas normal : 120/110-90/70 mmHg. Suhu dalam rentang normal : 36. . relaksasi/latihan nafas Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik. 5. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif. 3. Kulit tidak merah.

Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 2) Kolaborasi pemberian obat antipiretik Untuk menurunkan suhu tubuh yang bekerja langsung di hipotalamus Dx 7 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. dan tanda vital dalam rentan normal. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 4) Berikan kompres air biasa/hangat Untuk menurunkan suhu tubuh Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian cairan IV. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi dengan kriteria hasil:  Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dispnea. kelemahan berlebihan. kecuali ada kontraindikasi. Catat laporan dispnea. Intervensi: 1. Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan pemilihan intervensi . peningkatan kelemahan atau kelelahan.Intervensi : Mandiri 1) Pantau TTV Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2) Observasi suhu kulit dan catat keluhan demam Untuk mengetahui peningkatan suhu tubuh pasien 3) Berikan masukan cairan sesuai kebutuhan perhari.

pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan. terbatasnya pengetahuan/kognitif Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan tingkat pengetahuan pasien meningkat. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat.  Menerima perawatan kesehatan adekuat. Dx 8 Kurang pengetahuan tentang kondisi. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic. Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan. 4. 5. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.  Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup unruk memperbaiki kesehatan umurn dan menurunkan resiko pengaktifan ulang pemahaman proses penyakit/prognosisdan kebutuhan luberkulosis paru. meningkatkan istirahat 3. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan. menghemat energy untuk penyembuhan. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. pengobatan. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi. dengan kriteria hasil: Menyatakan pengobatan.  Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.2. informasi yang tidak akurat. tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal. .

frekuensi. 2. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi. empisema. Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol. Jelaskan penatalaksanaan obat: dosis. media. pneumotorak. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain. 5. kelelahan. Kebiasaan minurn alkohol berkaitan dengan terjadinya hepatitis 6. orang dipercaya. sakit kepala. Keberhasilan tergantung pada kemarnpuan pasien. Efek samping etambutol: menurunkan visus. tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. tingkat pengetahuan. 3. Jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering. 4. Kaji ulang kemampuan belajar pasien misalnya: perhatian. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat. konstipasi. 7. pertambangan. peningkatan tekanan darah. Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Meningkatkan partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan mencegah putus obat. gangguan penglihatan. fibrosis. Debu silikon beresiko keracunan silikon yang mengganggu fungsi paru/bronkus. lingkungan belajar. tingkat partisipasi. empierna. Komplikasi Tuberkulosis: formasi abses. Informasi tertulis dapat membantu mengingatkan pasien. bronkiektasis. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH. pengecatan. . kurang mampu melihat warna hijau. Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan/ kambuh kembali. 8. efusi pleura.Intervensi 1. Mencegah keraguan terhadap pengobatan sehingga mampu menjalani terapi..

Instestinal. dan penularan kuman. Tuberkulosis laring. fistula bronkopleural. 4) Evaluasi Dx 1 : Bersihan jalan nafas pasien kembali efektif Dx 2 : pertukaran gas pasien efektif Dx 3 : Nutrisi terpenuhi/ adekuat Dx 4 : Nyeri berkurang atau hilang Dx 5 : Suhu tubuh pasien kembali normal Dx 6 : Klien dapat beraktivitas tanpa kelelahan Dx 7 : Klien tahu dan mengerti tentang penyakit serta pengobatannya . u1serasi Gastro.hernoptisis.

Tuberkulosis Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia.A. diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 09.L. Jakarta:Media Aeculapius Nanda. 1996. Marylinn E. Edisi 8. diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10.go. 2005. EGC: Jakarta. Jakarta : EGC Smeltzer. S.scribd.Jakarta:Prima Medika Price. Asuhan Keperawatan Tb Paru. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. 2000.Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda definisi dan Klasifikasi 2005-2006. Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Tuberkulosis Paru. Jakarta: FKUI.pdf 2002 Barbara. Mansjoer.03 dari http://akperpemprov. . 2011.com/ konsensus/tb/tb. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Bandung Dewi.S. Perawatan Medikal Bedah (suatu pendekatan proses keperawatan). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Kusma . 3. Editor : Budi Sentosa. Diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10. Jakarta : EGC Sudoyo dkk.jatengprov.15 dari http://www.com /doc/52033675/ Doengoes. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. 2007. C.15 dari http://www. 2002.klikpdpi.id/ Anonim.2005.2001. 2012. Arif.DAFTAR PUSTAKA Anonim. C. 1999. Ed.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful