LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS PARU (TBC

)

Disusun oleh Uswatun Hasanah 08.600.055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2012

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS PARU

A. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.(Price dan Wilson, 2005). Tuberkulosis Paru (TB Paru) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. ( Smeltzer, 2001). Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobakterium Tuberculosa yang merupakan bakteri batang tahan asam, dapat merupakan organisme patogen atau saprofit (Sylvia Anderson, 1995). Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Bruner dan Suddart. 2002). Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi saluran nafas bawah. Penyakit ini disebabkan oleh mikrooganisme Mycobacterium tuberculosis (Elizabeth J. Corwn, 2001). Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosa gejala yang sangat bervariasi (FKUI, 2001). Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi pada saluran nafas bawah yang menular disebabkan mycobakterium tuberkulosa yaitu bakteri batang tahan asam baik bersifat patogen atau saprofit dan terutama menyerang parenkim paru.

B. Etiologi Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikrobakterium tuberkulosis tipe humanus, sejenis kuman yang yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dingin (dapat tahan bertaun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman

bersifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit lagi dan menjadikan tuberculosis menjadi aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. (Amin, 2007) Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Basil mikrobakterium tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, maka terjadilah infeksi primer (ghon) selanjutnya menyebar kekelenjar getah bening setempat dan terbentuklah primer kompleks (ranke). keduanya dinamakan tuberkulosis primer, yang dalam perjalanannya sebagian besar akan mengalami penyembuhan. Tuberkulosis paru primer, peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium. Tuberkulosis yang kebanyakan didapatkan pada usia 1-3 tahun. Sedangkan yang disebut tuberkulosis post primer (reinfection) adalah peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang yang mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil tersebut. Faktor predisposisi penyebab penyakit tuberkulosis antara lain ( Elizabeth J powh 2001) 1). Mereka yang kontak dekat dengan seorang yang mempunyai TB aktif 2). Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien kanker, individu dalam terapi kartikoteroid atau terinfeksi HIV) 3). Pengguna obat-obat IV dan alkoholik 4). Individu tanpa perawatan yang adekuat

penjara) 8).sehingga pasien merasa tidak pernah terbeba dari serangan demam influenza. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama. Amerika Latin Karibia) 7).batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Begitulah seterusnya hilang timbul demam influenza ini . 2. Keadaan ini sangat terpengaruh oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkolosis masuk. GGK.tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.5). keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang pecah. Imigran dari negara dengan TB yang tinggi (Asia Tenggara. Manifestasi Klinis Keluhan yang diraskan pasien pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan .keluhan yang terbanyak: 1. .tetapi kemudian dapat timbul kembali.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas. 6). Individu yang tinggal di daerah kumuh 9).mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah minggu-mimggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar . Individu dengan gangguan medis seperti : DM. Batuk/batuk berdarah gejala ini bayak ditemukan. Individu yang tinggal di institusi (Institusi psikiatrik. by pass gatrektomi. Tetapi kadang-kadang pana badan dapat mencapai 40-410 Celsius. Petugas kesehatan C. penyimpanan gizi.batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus.sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum). Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza.

dll. sakit kepala. sesak bernafas pada penyakit ringan (baru tumbuh)belum dirasakan sesak nafas. 5.nyeri dada timbul bila infiltrasinya radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis .terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. aktif secara klinis Biakan M. bakteriologik atau radiografik Tb aktif 3 TB. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi ilang timbul secara tidak teratur. Reaksi negative. keringat malam. nyeri dada gejala ini agak jarang ditemukan.yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru dan takipneu. 2005). gejala malaise sering ditemukan berupa anaoreksia tidak ada nafsu makan. Selain itu juga terjadi kselitan tidur pada malam hari (Price.sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut.3.  Takikardia (Amin. Tidak terinfeksi Keterangan Tidak ada riwayat terpajan. tuberkulosis (bila terhadap tes tuberculin . 2007) D. Klasifikasi Adapun klasifikasi TB paru berdasarkan petogenesisnya yaitu: Kelas 0 Tipe Tidak ada pejanan TB. 1 Terpajan TB Tidak ada bukti infeksi 2 Ada infeksi TB Tidak timbul penyakit Riwayat terpajan Reaksi tes kulit tuberkulin negative Reaksi tes kulit tuberculin positif Pemeriksaan bakteri negative (bila dilakukan) Tidak ada bukti klinis.badan makin kurus (berat badan turun). 4. Malaise dan kelelahan Penyakit tuberculosis bersifat radang menahun.

Tipe imunitas seperti ini basanya lokal. melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit (biasanya sel T ) adalah imunoresponsifnya. tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet.dilakukan). Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam. Gumpalan basil yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter. Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. ventilasi yang buruk dan kelembaban. bakteriologik. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paruparu. rsdiografik penyakit 4 TB. basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paruparu atau dibagian atas lobus bawah. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat).reaksi tes kulit tuberkulin positif dan tidak ada bukti klinis atau radiografik penyakit sekarang 5 Tersangka TB Diagnosa ditunda (Price. 2005) E. Sekarang terdapat bukti klinis. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan memfagosit . Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan. Tidak aktif secara klinis Riwayat episode TB atau Ditemukan radiografi yang abnormal atau tidak berubah. Patofisiologi Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara.

sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon yang berbeda. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan trakeobronkhial.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon.bakteria namun tidak membunuh organisme ini. Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Keadaan ini dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Jenis . Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang biasa disebut nekrosis kaseosa. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau terbawa kebagian laring. telinga tengah atau usus. kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya. Bila peradangan mereda lumen brokus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan perbatasan bronkus rongga.

Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab. cara penularan. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier. F. tetapi setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi. * Isoniazid 400 mg. agar dapat diketahui secara dini. * Pas 10 mg.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 – 3 bulan. Vaksinasi BCG 2. 4. 2.penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri. Mensosialisasiklan BCG di masyarakat. Penatalaksanaan secara medik Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian : 1. Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS. Preventif 1. faktor resiko 3. selama 13 – 18 bulan. Promotif 1. Menggunakan isoniazid (INH) 3. Penatalaksanaan 1. Jangka pendek. 2. obat yang diberikan dengan jenis : . * Streptomisin injeksi 750 mg. cara pencegahan. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC 2. * Ethambutol 1000 mg. Jangka panjang Tata cara pengobatan : setiap 2 x seminggu. Terapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja. Penatalaksanaan keperawatan diantaranya dapat dilakukan dengan cara: a. Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC. b.

2. Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). dengan lama pengobatan kesembuhan menjadi 6-9 bulan. * Rifampicin. Kuinolon. berat ringannya penyakit. Di samping itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu: 1. hasil pemeriksaan bakteriologik. 3. Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian. Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat. * Isoniazid (INH). * Pyridoxin (B6). Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB. Pirasinamid. mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan. INH. hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. .* INH. Dengan fase selama 2 x seminggu. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat : * Rifampicin. Streptomisin dan Etambutol. Sedangkan jenis obat tambahan adalah Kanamisin. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut. * Ethambutol. derivat Rifampisin/INH. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin. * Ethambutol.

5% pasien. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat. rasa terbakar di kaki dan nyeri otot.3. tidak nafsu makan. Sindrom perut berupa sakit perut.  Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup. 4. Efek Samping OAT : Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. 2. Isoniazid (INH)  Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan  Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : . hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). mual. Pencatatan dan pelaporan yang baku. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari. 5. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping.  Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0. menggigil dan nyeri tulang. Rifampisin  Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam. muntah kadang-kadang diare. kesemutan.adapun efek samping OAT antara lain yaitu: 1. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik.

Kadang-kadang terjadi reaksi demam. Bila salah satu dari gejala ini terjadi. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. syok dan gagal ginjal. buta warna untuk warna merah dan hijau.Hepatitis imbas obat atau ikterik. air liur. bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus .Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni. hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. air mata. 3. Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout. keringat. anemia hemolitik yang akut. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang .Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas . Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai. mual. 4. Gejala efek samping yang . Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5.. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir.Purpura. kemerahan dan reaksi kulit yang lain.

Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0. pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.com/konsensus/tb/tb.25gr.klikpdpi.25gr. muntah dan eritema pada kulit. (http://www. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan.terlihat ialah telinga mendenging (tinitus).pdf) . Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tibatiba disertai sakit kepala.

4. jumlah anggota keluarga banyak. asal kota dan daerah. jendela jarang dibuka sehingga sinar matahari tidak dapat masuk. . Pola fungsi kesehatan. tidak cukup sinar matahari. Aspek psikososial. ventilasi minim menybabkan pertukaran udara kurang. 2. Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama. Identitas klien: selain nama klien. Riwayat penyakit dahulu 5. jumlah anggota keluarga yang banyak. Merasa dikucilkan dan tidak dapat berkomunikasi dengan bebas. limbah). pemukiman yang padat. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.Tidak bersemangat dan putus harapan.   Riwayat keluarga. ventilasi rumah yang kurang sehingga pertukaran udara kurang. daerah di dalam rumah lembab. untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak. jumlah keluarga. Kurang menerapkan PHBS yang baik.  Lingkungan: Lingkungan kurang sehat (polusi. sejak kecil anggita keluarga tidak dibiasakan imunisasi. rumah kumuh. inguinal.H. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1) PENGKAJIAN 1. 3.  Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. axilla dan sub mandibula. menarik diri. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempattempat kelenjar seperti: leher. 1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi. lingkungan dalam rumah lembab.

selain itu Ketakutan dan kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi penderita menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan. BB turun. Anoreksia. 2000) 8) Pola peran – hubungan Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari penularan terhadap anggota keluarga yang lain. (Marilyn. nyeri tulang umum. penglihatan dan pendengaran) jarang ditemukan adanya gangguan 7) Pola persepsi diri Pasien tidak percaya diri. 4) Pola aktifitas – latihan Pola aktivitas pada pasien TB Paru mengalami penurunan karena sesak nafas.  Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan dan kelelahan . 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine. sedangkan dalam hal daya panca indera (perciuman.2) Pola nutrisi . turgor kulit jelek. Doenges. mudah lelah. nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali. sulit dan sakit menelan. pasif. Doenges. E. E.metabolik. frekwensi tidur berkurang dari biasanya. 6) Pola kognitif – perceptual Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa. tachicardia. tidak enak diperut. jika melakukan aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). sering berkeringat pada malam hari. mual. kadang pemarah. 5) Pola tidur dan istirahat sulit tidur. kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan. nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. rasa. 1999). perabaan. (Marilyn.

 Perkusi Terdengar suara redup terutama pada apeks paru. perkusi memberikan suara hipersonar dan timpani. tidur tidak nyenyak  Pernapasan Gejala : batuk berdarah. perkusi memberikan suara pekak. Bila mengenai pleura. Sesak nafas. paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Bila terdapat kavitas yang cukup besar. Bila mengenai pleura. badan kurus/ berat badan menurun. Akan didapatkan suara napas tambahan berupa rhonci basah.Tanda : Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari dan berkeringat pada malam hari  Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan Tanda : Penurunan BB  Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk. bila terdapat kavitas yang cukup besar. auskultasi memberikan suara amforik. Takipnea  Cardiovaskuler Gejala : takikardia (Doengoes. Bila mengenai pleura. Batuk produktif. suara napas menjadi vesikuler melemah. Tetapi bila infiltrasi ini diliputi oleh penebalan pleura. kasar dan nyaring.  Palpasi . gangguan tidur pada malam hari Tanda : pasien meringis. 2000) Pemeriksaan Fisik  Inspeksi Konjungtiva mata pucat karena anemia.  Auskultasi Terdengar suara napas bronchial. malaise.

potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar. berat dan sisa kerusakan paru. Perubahan mengindikasikan . contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas. terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradcrmal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. GDA : mungkin abnormal.badan teraba hangat (demam) Pemeriksaan Diagnostik a. tergantung lokasi. Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi. adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis. Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB.       Anemia bila penyakit berjalan menahun Leukosit ringan dengan predominasi limfosit LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal pada tahap penyembuhan. Pemeriksaan Laboratorium    Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) : Positif untuk basil asam-cepat. Radiologi  Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan perubahan menunjukan lebih luas TB dapat termasuk rongga akan fibrosa. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikobakterium yang berbeda. Tes kulit (Mantoux. b.

Data Subyektif              Pasien mengeluh panas Batuk/batuk berdarah Sesak bernafas Nyeri dada Malaise dan kelelahan Data Obyektif Ronchi basah.   Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. efusi pleura atau empisema. inguinal dan sub mandibula. Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TBC adalah penebalan pleura. kasar dan nyaring. . Pemeriksaan fungsi paru Penurunan kualitas vital. peningkatan rasio udara residu: kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis.TB yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrous. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) Pembesaran kelenjar biasanya multipel. penumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau pleura). axilla. c. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal). kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural. peningkatan ruang mati. Kadang terjadi abses. Pada foto thorax tampak pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik.

batuk yang sering.Klien menunjukkan teknik untuk melakukan perubahan pola hidup dalam melakkan lingkungan yangnyaman. penurunan kemampuan finansial. edema bronchial. adanya produksi sputum. informasi yang tidak akurat. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis 2.Klien mengidentifikasi interfensi untuk mencegah resiko penyebaran infeksi . 4. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan. Kriteria Hasil : . kerusakan membran alveolar kapiler. pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan. terbatasnya pengetahuan/kognitif 3) Rencana Tindakan Dx 1 Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis.2) Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. pengobatan. sekret yang kental. 7. upaya batuk buruk. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru. Kurang pengetahuan tentang kondisi. 8. 5. 3. edema trakeal/faringeal. kelemahan. batuk menetap. atelektasis. Gangguan keseimbangan nutrisi. . Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. anoreksia. dispnea. 6. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. Tujuan: Tujuan: Tidak terjadi penyebaran infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x 24 jam.

8. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan berulang tuberkolusis. kanker. Untuk mengetahui keadaan umum klien karena reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut. sahabat karib. dan tetangga. bicara. Perilaku yang diperlukan untuk melakukan pencegahan penyebaran infeksi. 5.TB yang diderita klien berkurang/ sembuhIntervensi Intervensi 1.meludah. dan Pemahaman bagaimana disebarkan kesadarankemungkinan tranmisi membantu pasien / orang terdekat untuk mengambil langkah mencegah infeksike orang lain 2. 7. 4. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk. Observasi TTV (suhu tubuh). Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien an membuang stigma sosial sehubungandengan penyakit menular. menghindari meludahsembarangan. Kaji tindakan kontrol infeksi sementara. Untuk Membantu pasien menyadari/ menerima perlunya mematuhi program pengobatan untukmencegah penyakit pengaktifan berrulang. Identifikasi orang lain yang beresiko. . bersin. contoh anggota rumah. contoh tahanan bawah gunakan obat penekan imun adanya dibetes militus. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan dahak pada tisu. 3. 6. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat.. contoh masker/ isolasi pernafasan. kalium. Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/ terjadinya infeksi. tertawa ataupun menyanyi. Dorong untukmengulangi demonstrasi. Pengetahuan tentang faktor ini membantu pasien untuk mengubah pola hidup dan menghindarimenurunkan insiden eksaserbasi.

Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal. upaya batuk buruk. edema trakeal/faringeal. pengembangan dada. Dx 2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah. atau lidah jatuh ke belakang Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak 4) Pantau tanda-tanda vital terutama frekuensi pernapasan . Adanya anoreksia dan malnutrisi sebelumnya merendahkan tahanan terhadap proses infeksi danmengganggu penyembuhan. muntahan. Dorong memilih/ mencerna makanan seimbang. dan keteraturan Untuk menentukan intervensi yang tepat dan mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan 3) Observasi produksi sputum. 9. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan terapi. berikan sering makanan kecil dan makanan besardalam jumlah yang tepat. 10. kelemahan. diharapkan bersihan jalan napas pasien efektif dengan kriteria hasil : pasien melaporkan sesak berkurang pernafasan teratur ekspandi dinding dada simetris ronchi tidak ada sputum berkurang atau tidak ada frekuensi nafas normal (16-24)x/menit Intervensi Mandiri 1) Auskultasi suara nafas. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x30 menit. tetapi pada adanya rongga/ penyakitluas sedang. resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan. perhatikan bunyi nafas abnormal Untuk mengidentifikasi kelainan pernafasan berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Monitor usaha pernafasan. Untuk mempercepat penyembuhan infeksi.

atau steroid Membantu membebaskan jalan napas secara kimiawi Dx 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan kerusakan membran alveolar kapiler. Tujuan: Setelah diberikan askep selama 2x30 menit diharapkan pertukaran gas kembali efektif dengan kriteria :  Pasien melaporkan keluhan sesak berkurang .Untuk mengetahui keadaan umum pasien 5) Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi Meningkatkan ekspansi paru optimal 6) Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika dalam keadaan sadar Batuk efektif akan membantu dalam pengeluaran secret sehingga jalan nafas klien kembali efektif 7) Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi Untuk meningkatkan rasa nyaman pasien dan membantu pengeluaran sekret 8) Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Fisioterapi dada terdiri dari postural drainase. perkusi dan fibrasi yang dapat membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif 9) Lakukan suction bila perlu Membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif secara mekanik 10) Lakukan pemasangan selang orofaringeal sesuai indikasi Membantu membebaskan jalan napas Kolaborasi a. Berikan O2 sesuai indikasi Memenuhi kebutuhan O2 b. antibiotik. Berikan obat sesuai indikasi misalnya bronkodilator. mukolitik.

Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. Mencatat adanya hipotensi. membran mukosa. membran mukosa dan kuku. Sianosis kuku menggambarkan vasokontriksi/respon tubuh terhadap demam. cyanosis. dan kulit sekitar mulut dapat mengindikasikan adanya hipoksemia sistemik 3. Mengobservasi warna kulit.    Pasien melaporkan tidak letih atau lemas Napas teratur Tanda vital stabil Hasil AGD dalam batas normal (PCO2 : 35-45 mmHg. Kolaborasi 1) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan. Mencegah kelelahan dan mengurangi komsumsi oksigen untuk memfasilitasi resolusi infeksi. Menyiapkan untuk dilakukan tindakan keperawatan kritis jika diindikasikan Shock dan oedema paru-paru merupakan penyebab yang sering menyebabkan kematian memerlukan intervensi medis secepatnya. 4. PO2 : 95100 mmH Intervensi : Mandiri 1. serta dispnea berat dan kelemahan. Sianosis cuping hidung. Catat penggunaan otot aksesori. perubahan dalam tingkat kesadaran. napas bibir. Intubasi dan ventilasi mekanis dilakukan pada kondisi insufisiensi respirasi berat. Mengobservasi kondisi yang memburuk. ketidak mampuan berbicara / berbincang Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan atau kronisnya proses penyakit 2.pucat. misalnya: nasal kanul dan masker . serta mencatat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat (circumoral).

timbang berat badan. meningkatkan intake diet pasien. adanya bising usus. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat. 3. Catat status nutrisi pasien: turgor kulit. kemampuan menelan. integritas mukosa mulut. Monitor intake dan output secara periodik. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat 2. Untuk memantau perubahan proses penyakit dan memfasilitasi perubahan Dx 4 Gangguan keseimbangan nutrisi. Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik. Kaji ulang pola diet pasien yang disukai/tidak disukai. oksigen yang diberikan sesuai dengan toleransi dengan pasien 2) Memonitor ABGs. riwayat mual/rnuntah atau diare. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.Pemberian terapi oksigen untuk menjaga PaO2 diatas 60 mmHg. dengan kriteria hasil:  Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah dan intake tidak adekuat. Intervensi: Mandiri 1. . pulse oximetry.  Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat.

Awasi pemeriksaan laboratorium. 2. konstan . 6. Dx 5 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru.4. Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan metabolik. Nyeri merupakan respon subjekstif yang dapat diukur . volume. Awasi frekuensi. Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah. Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster. dengan KH:   Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol Pasien tampak rileks Intervensi: Mandiri 1. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. 7. mual. ditusuk. konsistensi Buang Air Besar (BAB). Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi. muntah. dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet. Selidiki perubahan karakter /lokasi/intensitas nyeri. Observasi karakteristik nyeri. Kolaborasi: 1. mis tajam. Anjurkan bedrest. (BUN. protein serum. batuk menetap Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan rasa nyeridapat berkurang atau terkontrol. dan albumin). 5. Catat adanya anoreksia. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.

Berikan tindakan nyaman mis. Pernafasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif. meningkatkan kenyamanan Dx 6 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. potensial ketidaknyamanan umum. Kloaborasi 1. Pantau TTV Perubahan frekuensi jantung TD menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri. pijatan punggung.70C. . perubahan posisi.2. 5. dengan kriteria hasil : Pasien melaporkan panas badannya turun. 4. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk. Nadi dalam batas normal : 60-100 x/menit. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk. Suhu dalam rentang normal : 36. khususnya bila alasan untuk perubahan tanda vital telah terlihat. RR dalam batas normal : 16-20x/menit. Tawarkan pembersihan mulut dengan sering. relaksasi/latihan nafas Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan hipertermi dapat diatasi.5-37. Tekanan darah dalam batas normal : 120/110-90/70 mmHg. 3. musik tenang. Kulit tidak merah.

Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan pemilihan intervensi . Intervensi: 1.Intervensi : Mandiri 1) Pantau TTV Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2) Observasi suhu kulit dan catat keluhan demam Untuk mengetahui peningkatan suhu tubuh pasien 3) Berikan masukan cairan sesuai kebutuhan perhari. peningkatan kelemahan atau kelelahan. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 2) Kolaborasi pemberian obat antipiretik Untuk menurunkan suhu tubuh yang bekerja langsung di hipotalamus Dx 7 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 4) Berikan kompres air biasa/hangat Untuk menurunkan suhu tubuh Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian cairan IV. kecuali ada kontraindikasi. Catat laporan dispnea. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi dengan kriteria hasil:  Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dispnea. dan tanda vital dalam rentan normal. kelemahan berlebihan.

Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.  Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic. Dx 8 Kurang pengetahuan tentang kondisi. pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan. informasi yang tidak akurat. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. menghemat energy untuk penyembuhan. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan. meningkatkan istirahat 3.  Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup unruk memperbaiki kesehatan umurn dan menurunkan resiko pengaktifan ulang pemahaman proses penyakit/prognosisdan kebutuhan luberkulosis paru. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi. pengobatan. dengan kriteria hasil: Menyatakan pengobatan. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.  Menerima perawatan kesehatan adekuat. 4. tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal. . 5.2. terbatasnya pengetahuan/kognitif Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan tingkat pengetahuan pasien meningkat. Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan.

Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan/ kambuh kembali. 2. Jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering. media.. Kebiasaan minurn alkohol berkaitan dengan terjadinya hepatitis 6. bronkiektasis. Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol. Efek samping etambutol: menurunkan visus. Keberhasilan tergantung pada kemarnpuan pasien. pneumotorak. 8.Intervensi 1. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain. 7. Meningkatkan partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan mencegah putus obat. Informasi tertulis dapat membantu mengingatkan pasien. konstipasi. kurang mampu melihat warna hijau. empisema. Debu silikon beresiko keracunan silikon yang mengganggu fungsi paru/bronkus. orang dipercaya. gangguan penglihatan. lingkungan belajar. fibrosis. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat. tingkat pengetahuan. Kaji ulang kemampuan belajar pasien misalnya: perhatian. Mencegah keraguan terhadap pengobatan sehingga mampu menjalani terapi. sakit kepala. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi. peningkatan tekanan darah. Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. tingkat partisipasi. frekuensi. pengecatan. . empierna. kelelahan. 4. Jelaskan penatalaksanaan obat: dosis. 3. 5. Komplikasi Tuberkulosis: formasi abses. pertambangan. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH. tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. efusi pleura.

fistula bronkopleural. dan penularan kuman. u1serasi Gastro. Instestinal. Tuberkulosis laring. 4) Evaluasi Dx 1 : Bersihan jalan nafas pasien kembali efektif Dx 2 : pertukaran gas pasien efektif Dx 3 : Nutrisi terpenuhi/ adekuat Dx 4 : Nyeri berkurang atau hilang Dx 5 : Suhu tubuh pasien kembali normal Dx 6 : Klien dapat beraktivitas tanpa kelelahan Dx 7 : Klien tahu dan mengerti tentang penyakit serta pengobatannya .hernoptisis.

Tuberkulosis Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Bandung Dewi.2005. Edisi 8. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 09.. Jakarta : EGC Sudoyo dkk. 2007.DAFTAR PUSTAKA Anonim. Marylinn E. . 2012.Jakarta:Prima Medika Price.2001. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 2002.id/ Anonim.A. Jakarta: FKUI. Arif.jatengprov. Perawatan Medikal Bedah (suatu pendekatan proses keperawatan).com/ konsensus/tb/tb. 3. Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Tuberkulosis Paru. 2011.pdf 2002 Barbara. Diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10. Jakarta : EGC Smeltzer. 2005. 1996.03 dari http://akperpemprov. 2000.S.go. Ed. S.klikpdpi. EGC: Jakarta.scribd.L. C. Editor : Budi Sentosa. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10.com /doc/52033675/ Doengoes. Asuhan Keperawatan Tb Paru.15 dari http://www. Kusma .Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda definisi dan Klasifikasi 2005-2006. C.15 dari http://www. Jakarta:Media Aeculapius Nanda. Mansjoer.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful