LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS PARU (TBC

)

Disusun oleh Uswatun Hasanah 08.600.055

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2012

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS PARU

A. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.(Price dan Wilson, 2005). Tuberkulosis Paru (TB Paru) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. ( Smeltzer, 2001). Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobakterium Tuberculosa yang merupakan bakteri batang tahan asam, dapat merupakan organisme patogen atau saprofit (Sylvia Anderson, 1995). Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Bruner dan Suddart. 2002). Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi saluran nafas bawah. Penyakit ini disebabkan oleh mikrooganisme Mycobacterium tuberculosis (Elizabeth J. Corwn, 2001). Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosa gejala yang sangat bervariasi (FKUI, 2001). Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi pada saluran nafas bawah yang menular disebabkan mycobakterium tuberkulosa yaitu bakteri batang tahan asam baik bersifat patogen atau saprofit dan terutama menyerang parenkim paru.

B. Etiologi Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikrobakterium tuberkulosis tipe humanus, sejenis kuman yang yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dingin (dapat tahan bertaun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman

bersifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit lagi dan menjadikan tuberculosis menjadi aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. (Amin, 2007) Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Basil mikrobakterium tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, maka terjadilah infeksi primer (ghon) selanjutnya menyebar kekelenjar getah bening setempat dan terbentuklah primer kompleks (ranke). keduanya dinamakan tuberkulosis primer, yang dalam perjalanannya sebagian besar akan mengalami penyembuhan. Tuberkulosis paru primer, peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium. Tuberkulosis yang kebanyakan didapatkan pada usia 1-3 tahun. Sedangkan yang disebut tuberkulosis post primer (reinfection) adalah peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang yang mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil tersebut. Faktor predisposisi penyebab penyakit tuberkulosis antara lain ( Elizabeth J powh 2001) 1). Mereka yang kontak dekat dengan seorang yang mempunyai TB aktif 2). Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien kanker, individu dalam terapi kartikoteroid atau terinfeksi HIV) 3). Pengguna obat-obat IV dan alkoholik 4). Individu tanpa perawatan yang adekuat

penyimpanan gizi. Keadaan ini sangat terpengaruh oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkolosis masuk.5). Amerika Latin Karibia) 7). Individu yang tinggal di daerah kumuh 9).sehingga pasien merasa tidak pernah terbeba dari serangan demam influenza.keluhan yang terbanyak: 1. Tetapi kadang-kadang pana badan dapat mencapai 40-410 Celsius. Individu yang tinggal di institusi (Institusi psikiatrik. penjara) 8). Manifestasi Klinis Keluhan yang diraskan pasien pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan . Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama. by pass gatrektomi. Batuk/batuk berdarah gejala ini bayak ditemukan.tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. GGK. 6). Imigran dari negara dengan TB yang tinggi (Asia Tenggara. Individu dengan gangguan medis seperti : DM. Begitulah seterusnya hilang timbul demam influenza ini . Petugas kesehatan C.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas.tetapi kemudian dapat timbul kembali.batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. 2. keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang pecah.sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum).batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar.mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah minggu-mimggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. . Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar .

Klasifikasi Adapun klasifikasi TB paru berdasarkan petogenesisnya yaitu: Kelas 0 Tipe Tidak ada pejanan TB. 2007) D. 4.  Takikardia (Amin. dll. tuberkulosis (bila terhadap tes tuberculin . 1 Terpajan TB Tidak ada bukti infeksi 2 Ada infeksi TB Tidak timbul penyakit Riwayat terpajan Reaksi tes kulit tuberkulin negative Reaksi tes kulit tuberculin positif Pemeriksaan bakteri negative (bila dilakukan) Tidak ada bukti klinis. Malaise dan kelelahan Penyakit tuberculosis bersifat radang menahun.badan makin kurus (berat badan turun).terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. gejala malaise sering ditemukan berupa anaoreksia tidak ada nafsu makan.yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru dan takipneu. 2005). keringat malam. bakteriologik atau radiografik Tb aktif 3 TB. Tidak terinfeksi Keterangan Tidak ada riwayat terpajan. 5. nyeri dada gejala ini agak jarang ditemukan. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi ilang timbul secara tidak teratur. Selain itu juga terjadi kselitan tidur pada malam hari (Price.sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut. Reaksi negative.3. sesak bernafas pada penyakit ringan (baru tumbuh)belum dirasakan sesak nafas. aktif secara klinis Biakan M.nyeri dada timbul bila infiltrasinya radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis . sakit kepala.

Tipe imunitas seperti ini basanya lokal. Patofisiologi Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paruparu. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter. bakteriologik. Sekarang terdapat bukti klinis.reaksi tes kulit tuberkulin positif dan tidak ada bukti klinis atau radiografik penyakit sekarang 5 Tersangka TB Diagnosa ditunda (Price. Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paruparu atau dibagian atas lobus bawah. tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet. melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat). Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam. Tidak aktif secara klinis Riwayat episode TB atau Ditemukan radiografi yang abnormal atau tidak berubah. Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. rsdiografik penyakit 4 TB. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit (biasanya sel T ) adalah imunoresponsifnya. 2005) E. ventilasi yang buruk dan kelembaban. Gumpalan basil yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan. Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan memfagosit .dilakukan).

Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang biasa disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon yang berbeda. Keadaan ini dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya. Bila peradangan mereda lumen brokus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau terbawa kebagian laring. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil. Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari. kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain.bakteria namun tidak membunuh organisme ini.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. telinga tengah atau usus. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan trakeobronkhial. Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Jenis .

Vaksinasi BCG 2. 4. Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab. Menggunakan isoniazid (INH) 3. selama 13 – 18 bulan. Jangka panjang Tata cara pengobatan : setiap 2 x seminggu. Penatalaksanaan 1. Preventif 1. * Isoniazid 400 mg. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC 2. 2. Penatalaksanaan keperawatan diantaranya dapat dilakukan dengan cara: a.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya. agar dapat diketahui secara dini. Jangka pendek. obat yang diberikan dengan jenis : . b. faktor resiko 3. Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS. cara pencegahan. Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC. cara penularan. * Ethambutol 1000 mg.penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 – 3 bulan. F. Mensosialisasiklan BCG di masyarakat. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier. * Streptomisin injeksi 750 mg. * Pas 10 mg. tetapi setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi. 2. Terapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja. Penatalaksanaan secara medik Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian : 1. Promotif 1.

Kuinolon. 3. * Isoniazid (INH). Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian. hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya.* INH. * Ethambutol. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut. 2. Sedangkan jenis obat tambahan adalah Kanamisin. dengan lama pengobatan kesembuhan menjadi 6-9 bulan. * Ethambutol. berat ringannya penyakit. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin. Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat : * Rifampicin. . Dengan fase selama 2 x seminggu. Streptomisin dan Etambutol. derivat Rifampisin/INH. INH. mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan. hasil pemeriksaan bakteriologik. * Pyridoxin (B6). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). * Rifampicin. Di samping itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu: 1. Pirasinamid. Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat.

Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. kesemutan. Efek Samping OAT : Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat.5% pasien. rasa terbakar di kaki dan nyeri otot.  Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). Isoniazid (INH)  Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi. Sindrom perut berupa sakit perut. muntah kadang-kadang diare. menggigil dan nyeri tulang.3. Pencatatan dan pelaporan yang baku. Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan  Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah : . Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Rifampisin  Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam.adapun efek samping OAT antara lain yaitu: 1. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. mual.  Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik. bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus. oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. tidak nafsu makan. 2. 5. 4.

Kadang-kadang terjadi reaksi demam. anemia hemolitik yang akut. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir. air mata. 3. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran.Purpura. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai. hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien.Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas . bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus . air liur. rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang .Hepatitis imbas obat atau ikterik. mual. syok dan gagal ginjal. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Gejala efek samping yang . buta warna untuk warna merah dan hijau. Etambutol Etambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketajaman. 4. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. kemerahan dan reaksi kulit yang lain. keringat.Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5..

Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin.terlihat ialah telinga mendenging (tinitus). Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. muntah dan eritema pada kulit. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0. Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tibatiba disertai sakit kepala.25gr.klikpdpi. pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli).com/konsensus/tb/tb. (http://www.pdf) .25gr.

 Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. axilla dan sub mandibula. sejak kecil anggita keluarga tidak dibiasakan imunisasi. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1) PENGKAJIAN 1. inguinal. 2.   Riwayat keluarga. untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak. tidak cukup sinar matahari. ventilasi rumah yang kurang sehingga pertukaran udara kurang. jendela jarang dibuka sehingga sinar matahari tidak dapat masuk. 4. . 1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. daerah di dalam rumah lembab. menarik diri. asal kota dan daerah. jumlah anggota keluarga yang banyak. Merasa dikucilkan dan tidak dapat berkomunikasi dengan bebas. limbah). lingkungan dalam rumah lembab. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempattempat kelenjar seperti: leher. pemukiman yang padat. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit.H. ventilasi minim menybabkan pertukaran udara kurang. Aspek psikososial. rumah kumuh. Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi.  Lingkungan: Lingkungan kurang sehat (polusi. Identitas klien: selain nama klien. 3.Tidak bersemangat dan putus harapan. Riwayat penyakit dahulu 5. Pola fungsi kesehatan. Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama. Kurang menerapkan PHBS yang baik. jumlah keluarga. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan. jumlah anggota keluarga banyak.

E. E. 4) Pola aktifitas – latihan Pola aktivitas pada pasien TB Paru mengalami penurunan karena sesak nafas. tachicardia.  Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan dan kelelahan . mual. tidak enak diperut. BB turun. kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan. rasa. sering berkeringat pada malam hari. sedangkan dalam hal daya panca indera (perciuman. nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. (Marilyn. perabaan. 5) Pola tidur dan istirahat sulit tidur. selain itu Ketakutan dan kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi penderita menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan. mudah lelah. pasif. 6) Pola kognitif – perceptual Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa. jika melakukan aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). penglihatan dan pendengaran) jarang ditemukan adanya gangguan 7) Pola persepsi diri Pasien tidak percaya diri. Doenges. kadang pemarah. (Marilyn. 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine.2) Pola nutrisi .metabolik. nyeri tulang umum. sulit dan sakit menelan. Doenges. turgor kulit jelek. 2000) 8) Pola peran – hubungan Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan dalam hal hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari penularan terhadap anggota keluarga yang lain. Anoreksia. frekwensi tidur berkurang dari biasanya. 1999). nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali.

kasar dan nyaring. Akan didapatkan suara napas tambahan berupa rhonci basah. gangguan tidur pada malam hari Tanda : pasien meringis. malaise.  Perkusi Terdengar suara redup terutama pada apeks paru. Takipnea  Cardiovaskuler Gejala : takikardia (Doengoes. auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. tidur tidak nyenyak  Pernapasan Gejala : batuk berdarah. Bila mengenai pleura.  Auskultasi Terdengar suara napas bronchial.  Palpasi . Bila mengenai pleura. auskultasi memberikan suara amforik. paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Bila terdapat kavitas yang cukup besar. perkusi memberikan suara hipersonar dan timpani. Sesak nafas. Batuk produktif. bila terdapat kavitas yang cukup besar.Tanda : Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari dan berkeringat pada malam hari  Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan Tanda : Penurunan BB  Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk. 2000) Pemeriksaan Fisik  Inspeksi Konjungtiva mata pucat karena anemia. perkusi memberikan suara pekak. Bila mengenai pleura. Tetapi bila infiltrasi ini diliputi oleh penebalan pleura. badan kurus/ berat badan menurun. suara napas menjadi vesikuler melemah.

GDA : mungkin abnormal. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikobakterium yang berbeda. berat dan sisa kerusakan paru. Pemeriksaan Laboratorium    Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) : Positif untuk basil asam-cepat. Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi.       Anemia bila penyakit berjalan menahun Leukosit ringan dengan predominasi limfosit LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal pada tahap penyembuhan. adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis.badan teraba hangat (demam) Pemeriksaan Diagnostik a. contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas. tergantung lokasi. Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB. terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradcrmal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. Perubahan mengindikasikan . b. Radiologi  Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan perubahan menunjukan lebih luas TB dapat termasuk rongga akan fibrosa. potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar. Tes kulit (Mantoux.

kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural. c. Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TBC adalah penebalan pleura. efusi pleura atau empisema. peningkatan rasio udara residu: kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis. inguinal dan sub mandibula.   Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal). . kasar dan nyaring. Data Subyektif              Pasien mengeluh panas Batuk/batuk berdarah Sesak bernafas Nyeri dada Malaise dan kelelahan Data Obyektif Ronchi basah. Pada foto thorax tampak pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas. Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) Pembesaran kelenjar biasanya multipel.TB yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrous. Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. penumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau pleura). axilla. Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik. Pemeriksaan fungsi paru Penurunan kualitas vital. Kadang terjadi abses. peningkatan ruang mati.

Klien menunjukkan teknik untuk melakukan perubahan pola hidup dalam melakkan lingkungan yangnyaman. Kurang pengetahuan tentang kondisi. sekret yang kental. Gangguan keseimbangan nutrisi. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 7. 6.Klien mengidentifikasi interfensi untuk mencegah resiko penyebaran infeksi . 8. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis 2. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan. edema trakeal/faringeal. terbatasnya pengetahuan/kognitif 3) Rencana Tindakan Dx 1 Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis. dispnea.2) Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. adanya produksi sputum. batuk yang sering. 5. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah. kerusakan membran alveolar kapiler. Tujuan: Tujuan: Tidak terjadi penyebaran infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x 24 jam. edema bronchial. upaya batuk buruk. Kriteria Hasil : . informasi yang tidak akurat. atelektasis. pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan. 4. penurunan kemampuan finansial. 3. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan permukaan paru. pengobatan. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru. kelemahan. . anoreksia. batuk menetap.

Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/ terjadinya infeksi. 3. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk. 8. kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat. Dorong untukmengulangi demonstrasi. menghindari meludahsembarangan. dan tetangga. contoh anggota rumah. Perilaku yang diperlukan untuk melakukan pencegahan penyebaran infeksi. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan berulang tuberkolusis. contoh masker/ isolasi pernafasan. sahabat karib. Identifikasi orang lain yang beresiko. tertawa ataupun menyanyi. Untuk Membantu pasien menyadari/ menerima perlunya mematuhi program pengobatan untukmencegah penyakit pengaktifan berrulang.. Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien an membuang stigma sosial sehubungandengan penyakit menular. kanker. Observasi TTV (suhu tubuh). kalium. contoh tahanan bawah gunakan obat penekan imun adanya dibetes militus. 4. 6. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. 7. 5. bicara.meludah. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan dahak pada tisu. dan Pemahaman bagaimana disebarkan kesadarankemungkinan tranmisi membantu pasien / orang terdekat untuk mengambil langkah mencegah infeksike orang lain 2. Pengetahuan tentang faktor ini membantu pasien untuk mengubah pola hidup dan menghindarimenurunkan insiden eksaserbasi. bersin. Kaji tindakan kontrol infeksi sementara. . Untuk mengetahui keadaan umum klien karena reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut.TB yang diderita klien berkurang/ sembuhIntervensi Intervensi 1.

edema trakeal/faringeal. Adanya anoreksia dan malnutrisi sebelumnya merendahkan tahanan terhadap proses infeksi danmengganggu penyembuhan. perhatikan bunyi nafas abnormal Untuk mengidentifikasi kelainan pernafasan berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Monitor usaha pernafasan. diharapkan bersihan jalan napas pasien efektif dengan kriteria hasil : pasien melaporkan sesak berkurang pernafasan teratur ekspandi dinding dada simetris ronchi tidak ada sputum berkurang atau tidak ada frekuensi nafas normal (16-24)x/menit Intervensi Mandiri 1) Auskultasi suara nafas. Dorong memilih/ mencerna makanan seimbang. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x30 menit. berikan sering makanan kecil dan makanan besardalam jumlah yang tepat. pengembangan dada. kelemahan. Untuk mempercepat penyembuhan infeksi.Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal. resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan. atau lidah jatuh ke belakang Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak 4) Pantau tanda-tanda vital terutama frekuensi pernapasan . tetapi pada adanya rongga/ penyakitluas sedang. upaya batuk buruk. Dx 2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah. dan keteraturan Untuk menentukan intervensi yang tepat dan mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan 3) Observasi produksi sputum. 10. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan terapi. muntahan. 9.

Berikan obat sesuai indikasi misalnya bronkodilator. atau steroid Membantu membebaskan jalan napas secara kimiawi Dx 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan kerusakan membran alveolar kapiler.Untuk mengetahui keadaan umum pasien 5) Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi Meningkatkan ekspansi paru optimal 6) Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika dalam keadaan sadar Batuk efektif akan membantu dalam pengeluaran secret sehingga jalan nafas klien kembali efektif 7) Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi Untuk meningkatkan rasa nyaman pasien dan membantu pengeluaran sekret 8) Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Fisioterapi dada terdiri dari postural drainase. mukolitik. Tujuan: Setelah diberikan askep selama 2x30 menit diharapkan pertukaran gas kembali efektif dengan kriteria :  Pasien melaporkan keluhan sesak berkurang . Berikan O2 sesuai indikasi Memenuhi kebutuhan O2 b. perkusi dan fibrasi yang dapat membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif 9) Lakukan suction bila perlu Membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif secara mekanik 10) Lakukan pemasangan selang orofaringeal sesuai indikasi Membantu membebaskan jalan napas Kolaborasi a. antibiotik.

Mengobservasi kondisi yang memburuk. cyanosis. 4. Sianosis kuku menggambarkan vasokontriksi/respon tubuh terhadap demam. misalnya: nasal kanul dan masker . Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. Intubasi dan ventilasi mekanis dilakukan pada kondisi insufisiensi respirasi berat. membran mukosa dan kuku. serta dispnea berat dan kelemahan. napas bibir. dan kulit sekitar mulut dapat mengindikasikan adanya hipoksemia sistemik 3. Mencegah kelelahan dan mengurangi komsumsi oksigen untuk memfasilitasi resolusi infeksi. serta mencatat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat (circumoral). Sianosis cuping hidung. perubahan dalam tingkat kesadaran. Mengobservasi warna kulit. Catat penggunaan otot aksesori. PO2 : 95100 mmH Intervensi : Mandiri 1. membran mukosa. Menyiapkan untuk dilakukan tindakan keperawatan kritis jika diindikasikan Shock dan oedema paru-paru merupakan penyebab yang sering menyebabkan kematian memerlukan intervensi medis secepatnya. ketidak mampuan berbicara / berbincang Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan atau kronisnya proses penyakit 2.pucat. Kolaborasi 1) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan. Mencatat adanya hipotensi.    Pasien melaporkan tidak letih atau lemas Napas teratur Tanda vital stabil Hasil AGD dalam batas normal (PCO2 : 35-45 mmHg.

Untuk memantau perubahan proses penyakit dan memfasilitasi perubahan Dx 4 Gangguan keseimbangan nutrisi. Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik. Catat status nutrisi pasien: turgor kulit. kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah dan intake tidak adekuat. integritas mukosa mulut. . 3. pulse oximetry. Intervensi: Mandiri 1.  Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat. meningkatkan intake diet pasien. kemampuan menelan. Monitor intake dan output secara periodik.Pemberian terapi oksigen untuk menjaga PaO2 diatas 60 mmHg. riwayat mual/rnuntah atau diare. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat 2. oksigen yang diberikan sesuai dengan toleransi dengan pasien 2) Memonitor ABGs. Kaji ulang pola diet pasien yang disukai/tidak disukai. dengan kriteria hasil:  Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi. timbang berat badan. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan. adanya bising usus.

Nyeri merupakan respon subjekstif yang dapat diukur . Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan metabolik. 6. Anjurkan bedrest. Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. Catat adanya anoreksia. dan albumin). Dx 5 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru. 2. Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah. Awasi pemeriksaan laboratorium. mual. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. 5. dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Kolaborasi: 1.4. volume. Selidiki perubahan karakter /lokasi/intensitas nyeri. mis tajam. 7. konstan . Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet. Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. dengan KH:   Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol Pasien tampak rileks Intervensi: Mandiri 1. protein serum. Awasi frekuensi. ditusuk. Observasi karakteristik nyeri. (BUN. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. konsistensi Buang Air Besar (BAB). batuk menetap Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan rasa nyeridapat berkurang atau terkontrol. muntah.

Tawarkan pembersihan mulut dengan sering. Nadi dalam batas normal : 60-100 x/menit. Alat untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan keefektifan upaya batuk. potensial ketidaknyamanan umum. Suhu dalam rentang normal : 36. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk. Pernafasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa. khususnya bila alasan untuk perubahan tanda vital telah terlihat. 5.2. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan hipertermi dapat diatasi. RR dalam batas normal : 16-20x/menit. 3. pijatan punggung. musik tenang. Kulit tidak merah. 4. Pantau TTV Perubahan frekuensi jantung TD menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri. relaksasi/latihan nafas Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik.5-37. Kloaborasi 1.70C. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif. dengan kriteria hasil : Pasien melaporkan panas badannya turun. Berikan tindakan nyaman mis. Tekanan darah dalam batas normal : 120/110-90/70 mmHg. perubahan posisi. meningkatkan kenyamanan Dx 6 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. .

Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 2) Kolaborasi pemberian obat antipiretik Untuk menurunkan suhu tubuh yang bekerja langsung di hipotalamus Dx 7 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. kelemahan berlebihan. peningkatan kelemahan atau kelelahan. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 4) Berikan kompres air biasa/hangat Untuk menurunkan suhu tubuh Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian cairan IV. Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan pemilihan intervensi . Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi dengan kriteria hasil:  Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dispnea. kecuali ada kontraindikasi. dan tanda vital dalam rentan normal.Intervensi : Mandiri 1) Pantau TTV Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2) Observasi suhu kulit dan catat keluhan demam Untuk mengetahui peningkatan suhu tubuh pasien 3) Berikan masukan cairan sesuai kebutuhan perhari. Catat laporan dispnea. Intervensi: 1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas.

Dx 8 Kurang pengetahuan tentang kondisi. informasi yang tidak akurat. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. 4. meningkatkan istirahat 3. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan. pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan. . pengobatan.  Menerima perawatan kesehatan adekuat. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. terbatasnya pengetahuan/kognitif Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan tingkat pengetahuan pasien meningkat. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat. tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal.  Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup unruk memperbaiki kesehatan umurn dan menurunkan resiko pengaktifan ulang pemahaman proses penyakit/prognosisdan kebutuhan luberkulosis paru. menghemat energy untuk penyembuhan. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic. 5. dengan kriteria hasil: Menyatakan pengobatan. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi.  Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.2.

Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. empierna.. 5. Jelaskan penatalaksanaan obat: dosis. kelelahan. Jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering. 3. frekuensi.Intervensi 1. empisema. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat. Efek samping etambutol: menurunkan visus. Debu silikon beresiko keracunan silikon yang mengganggu fungsi paru/bronkus. Kebiasaan minurn alkohol berkaitan dengan terjadinya hepatitis 6. Mencegah keraguan terhadap pengobatan sehingga mampu menjalani terapi. . Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain. orang dipercaya. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam. pengecatan. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH. lingkungan belajar. 8. efusi pleura. pneumotorak. 4. 7. 2. fibrosis. Meningkatkan partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan mencegah putus obat. sakit kepala. gangguan penglihatan. pertambangan. Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol. Komplikasi Tuberkulosis: formasi abses. media. Informasi tertulis dapat membantu mengingatkan pasien. Keberhasilan tergantung pada kemarnpuan pasien. Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan/ kambuh kembali. kurang mampu melihat warna hijau. peningkatan tekanan darah. Kaji ulang kemampuan belajar pasien misalnya: perhatian. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi. bronkiektasis. tingkat partisipasi. tingkat pengetahuan. konstipasi. tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama.

hernoptisis. fistula bronkopleural. u1serasi Gastro. Instestinal. 4) Evaluasi Dx 1 : Bersihan jalan nafas pasien kembali efektif Dx 2 : pertukaran gas pasien efektif Dx 3 : Nutrisi terpenuhi/ adekuat Dx 4 : Nyeri berkurang atau hilang Dx 5 : Suhu tubuh pasien kembali normal Dx 6 : Klien dapat beraktivitas tanpa kelelahan Dx 7 : Klien tahu dan mengerti tentang penyakit serta pengobatannya . dan penularan kuman. Tuberkulosis laring.

2005. S. Diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10.. Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Tuberkulosis Paru.id/ Anonim. diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10. C. 2011.Jakarta:Prima Medika Price. . Jakarta: FKUI. 1999. Asuhan Keperawatan Tb Paru.2001. 2007.klikpdpi. 2000. EGC: Jakarta. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. 1996. Editor : Budi Sentosa. Ed. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC Sudoyo dkk. Arif. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth.pdf 2002 Barbara.15 dari http://www. Kusma .Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda definisi dan Klasifikasi 2005-2006. Jakarta:Media Aeculapius Nanda. 3.15 dari http://www.A. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.L. Jakarta : EGC Smeltzer.03 dari http://akperpemprov.S. 2005.DAFTAR PUSTAKA Anonim. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Bandung Dewi.jatengprov. Tuberkulosis Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. Edisi 8. 2012. diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 09.com/ konsensus/tb/tb. Marylinn E. C.com /doc/52033675/ Doengoes. Mansjoer. Perawatan Medikal Bedah (suatu pendekatan proses keperawatan).go.scribd.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful