LAPORAN KASUS A.

IDENTITAS PASIEN Nama pasien Pendidikan Umur Jenis kelamin Alamat Agama Nomor RM Tanggal masuk RS Tanggal operasi B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama

: Ny. Tanti Mulyantini : S1 : 41 Tahun : Perempuan : RT 05 / 16 kelurahan Bacapi, Cirebon. : Islam : 755585 : 23 November 2012 : 23 November 2012

Keluar darah dari jalan lahir.

2. Riwayat Penyakit Sekarang G3P2A0 merasa hamil sembilan bulan, masih merasakan gerakan janin Tgl 19 November 2012 Tgl 23 November 2012 : keluar darah merah segar dari jalan lahir, berlangsung selama 4 hari, tidak terasa nyeri. : pukul 20.30 wib keluar darah dari jalan lahir, warna merah segar, lebih banyak dari sebelumnya. pukul 21.30 wib pasien pergi ke bidan, lalu di rujuk kr Rs. pukul 23.10 wib pasien tiba di VK

3. Riwayat Penyakit Dahulu

1

 Riwayat darah tinggi Riwayat penyakit kencing manis Riwayat asma/alergi Riwayat penyakit jantung

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat darah tinggi Riwayat penyakit kencing manis Riwayat asma/alergi Riwayat penyakit jantung 5. Riwayat Perkawinan Perkawinan yang pertama 6. Riwayat obstetric

: disangkal. : disangkal. : disangkal : disangkal

Aterm/spontan/bidan/perempuan umur sekarang 12 tahun hidup Aterm/spontan/bidan/perempuan umur sekarang 9 tahun hidup Sekarang

7. Kehamilan sekarang HPHT HPL : 03-03-2012 : 10-12-2012

8. Riwayat ANC Sudah kebidan lebih dari 8, dimana: bidan Masri C. PEMERIKSAAN FISIK
2

1. Status Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda vital : compos mentis. : TD Nadi Respirasi Suhu 120/80 mmHg 72 x/ menit 22 x/ menit 36.10C

Berat badan Tinggi badan Kepala Leher Thorak Abdomen Ekstremitas pemeriksaan obstetric: pemeriksaan luar: TFU Letak anak DJJ His : 38cm

: : : : : :

60 kg 155 cm (-/-), sklera ikterik (-/-). pembesaran kelenjar limfe (-). bentuk normal, simetris, cor dan pulmo dalam batas normal. VBS + peristaltik (+) N, supel, NT (+) suprapubik, tidak teraba masa, hepar dan lien tidak teraba. akral hangat (+), edema (-).

: konjungtiva anemis

: memanjang presentasi kepala punggung kiri : 141 x/menit :-

D. HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hb Hematokrit Leukosit Trombosit Gol darah GDS

Hasil 10,1 30,5 2,0 323 -

Satuan gr/dl % 103 uL 103 uL

Nilai Normal 11,0 18,8 35- 55 4,0 11,0 150 400

Mg/dl

< 140

SGOT SGPT Ureum Creatinin

27 15 10,8

UI UI Mg/dl Mg/dl

0 25 0 29 15 45 Negative

HbSAg

Negative

E. DIAGNOSA G3P2A0 gravida 37-38 minggu dengan perdarahan pervaginam ec. suspek plasenta previa

F. KESIMPULAN Berdasakan pemeriksaan fisik, diklasifikasikan dalam ASA (II) pasien tanpa penyakit sistemik ringan-sedang dan tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. ACC operasi dengan spinal anestesi G. PENATALAKSANAAN Terapi Operatif : SC
4

H. TINDAKAN ANESTESI a. Pre-operatif - Pasien puasa 5 jam pre-operatif - Keadaan umum baik , vital sign TD : 120/80, nadi : 84 x/menit. - Pre-loading cairan : Cairan yang digunakan Ringer laktat Kebutuhan cairan 24 jam dewasa Pre-load operatif = 30-35 ml/kgBB/24 jam = 30 ml x 60 kg = 1800ml/24 jam =10-20 ml/kgBB dalam 15 mneit = 600-1200 Pasien Puasa 5 jam pengganti cairan puasa 500 ml/5jam b. Peri-operatif

Pasien masuk ke ruang OK, diposisikan di meja operasi, diukur kembali

tekanan darah, nadi dan saturasi TD : 130/90 mmHg, N : 100 x/menit, saturasi O2 100 %

Pasien diminta membungkuk agar tulang belakang lebih menonjol. tindakan aseptic pada daerah yang akan diinjeksi. Dilakukan spinal

Dilakukan

anestesi dengan menggunakan jarum spinal no. 25 pada sub arachnoid kanalis spinalis region antara lumbal 3-4, setelah LCS tampak keluar melalui jarum (LCS jernih) maka di injeksikan Bupivacain 20 mg. Setelah jarum dicabut, bekas injeksi ditutup dengan menggunakan plester. Pasien diminta tidur terlentang di atas meja operasi dengan kepala di atas bantal. Setelah pasien tidak memberikan respon sensorik maupun motorik, maka tindakan operasi dapat dilakukan.

Untuk mempertahankan oksigenasi diberikan oksigen 2 liter/menit.

Selama tindakan anestesi berlangsung, tekanan darah dan nadi senantiasa dikontrol setiap 5 menit. Tekanan darah sistolik dan diastolik relative tidak stabil. Nadi relative tidak stabil. Saturasi oksigen relative stabil dengan kisaran 99-100%. Selama operasi berlangsung terjadi perdarahan minimal 25 ml.
5

Resusitasi cairan peri-operatif : Stress operasi besar = 8 ml/kgBB/jam = 8 ml x 60 = 480 ml/jam Perdarahan peri-operatif < 10 %, tidak perlu dilakukan transfuse.

Operasi berjalan 30 menit Tabel Hasil monitoring tanda vital selama operasi

Pukul (WIB) 16.30 16.35 16.40 16.45 16.50 16.55 17.00 17.05 17.10 17.15 17.20

Tekanan Darah (mmHg) 130/90 120/83 120/83 129/83 104/65 113/56 107/79 112/62 117/73 117/72 126/78

SpO2

Nadi (x/menit)

Keterangan

100 98 98 100 100 100 100 100 99 100 100

122 117 126 126 86 89 105 99 101 96 88

Mulai operasi ] Ondansetron 4mg + O2 2 L/menit Ergometrin + oxytocin Ephedrin (95/56/) Ephedrine midazolam 2cc Operasi selesai (92/53) +

c. Post-operatif

Operasi berakhir pukul 10.15 WIB Post-operatif pasien diberikan injeksi tramadol 30 mg didalam infuse Ringer Laktat. Selesai operasi pasien dipindahkan ke ruang recovery, dipantau tekanan darah, nadi serta skor aldrete. TD: 117/89 mmHg, N : 89 x/menit, skor aldrete 9 atau 10 Pasien dipindahkan ke bangsal.
6

TINJAUAN PUSTAKA Teknik anestesi secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu anestesi umum dan anestesi regional. Anestesi umum bekerja untuk menekan aksis hipotalamuspituitari adrenal, sementara anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal. Teknik anestesia yang lazim digunakan dalam seksio sesarea adalah anestesi regional, tapi tidak selalu dapat dilakukan berhubung dengan sikap mental pasien. Beberapa teknik anestesi regional yang biasa digunakan pada pasien obstetri yaitu blok paraservikal, blok epidural, blok subarakhnoid, dan blok kaudal. Anestesi spinal sangat cocok untuk pasien yang berusia tua dan orang-orang dengan penyakit sistemik seperti penyakit pernapasan kronis, hati, ginjal dan gangguan endokrin seperti diabetes. Banyak pasien dengan penyakit jantung ringan mendapat manfaat dari vasodilatasi yang menyertai anestesi spinal kecuali orang-orang dengan penyakit katub pulmonalis atau hipertensi tidak terkontrol. Sangat cocok untuk menangani pasien dengan trauma yang telah mendapatkan resusitasi yang adekuat dan tidak mengalami hipovolemik. A. ANESTESI REGIONAL Anestesi regional adalah hambatan impuls sensorik, nyeri suatu bagian motorik tubuh dapat sementara dengan hambat impuls syaraf terpengaruh sebagian/seluruhnya. Klasifikasi regional anestesi : 1. Infiltrasi lokal 3. Field Block : injeksi obat anestesi lokal langsung ke tempat lesi : membentuk dinding analgesia di sekitar lapangan operasi 4. Surface analgesia : obat dioleskan atau disemprotkan (EMLA, Chlor ethyl) 5. Intravenous regional anesthesia : injeksi obat anestesi lokal intravena ke ekstremitas atas/bawah lalu dilakukan isolasi bagian tersebut dengan tourniquet
7

fungsi

2. Neroaxial Block : Spinal dan Epidural

(BIER BLOCK) Anestesi regional secara intratekal merupakam suatu alternatif yang dapat diberikan untuk analgesia selama tindakan operasi dan untuk memberikan analgesia pada periode dini pasca operasi. Spinal anestesi telah digunakan secara luas dan aman selama kurang lebih 100 tahun, terutama untuk operasi-operasi pada daerah abdomen bawah, perineum dan ekstremitas bawah. Teknik anestesi regional dan obat anestesi lokal yang baik sangat penting untuk mendapatkan hasil yang memuaskan dan aman. Ketinggian dermatom anestesi regional sesuai pembedahan : a. Tungkai bawah b. Panggul c. Uterus-Vagina d. Buli-buli prostat e. Tungkai bawah f. Testis ovarium h. Intraabdomen lain : T12 : T10 : T10 : T10 : T8 : T8 : T4

g. Intraabdomen bawah : T6

B.Anestesi Spinal Anestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan menyuntikkan sejumlah kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro-spinal(CSF). Injeksi ini biasanya dilakukan pada tulang belakang regio lumbal bawah dimana sumsum tulang belakang berakhir (L2). Spinal anestesi mudah untuk dilakukan dan memiliki potensi untuk memberikan kondisi operasi yang sangatbaik untuk operasi di bawah umbilikus. Spinal anestesi dianjurkan untuk operasi di bawah umbilikus misalnya hernia, ginekologi dan operasi urologis dan setiap operasi pada perineum atau alat kelamin. Semua operasi pada kaki,
8

tapi amputasi meskipun tidak sakit, mungkin merupakan pengalaman yang tidak menyenangkan untuk pasien yang dalam kondisi terjaga. Dalam situasi ini dapat menggabungkan tehnik spinal anestesi dengan anestesi umum. Indikasi anestesi spinal : 1. Bedah ektremitas bawah 2. Bedah panggul 3. Bedah obstetrik-ginekologi 4. Bedah urologi 5. Bedah abdomen bawah Kontra indikasi anestesi spinal 1. Alergi terhadap obat anestesi 2. Infeksi sistemik 3. Infeksi pada tempat suntikan 4. Hipovolemik berat, syok 5. Tekanan intracranial meningkat Komplikasi anastesi spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed. Komplikasi tindakan : 1. Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000ml atau koloid 500ml sebelum tindakan. 2. Bradikardia : Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2 3. Hipoventilasi : Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas 4. Trauma pembuluh saraf 5. Trauma saraf 6. Mual muntah 7. Gangguan pendengaran 8. Blok spinal tinggi atau spinal total Komplikasi pasca tindakan:
9

1. Nyeri tempat suntikan 2. Nyeri punggung 3. Nyeri kepala karena kebocoran liquor 4. Retensio urine 5. Meningitis PERSALINAN DENGAN SEKSIO SESAREA Kebanyakan seksio sesarea dilakukan dengan anastesi spinal atau epidural. Seksio sesarea dilakukan dengan indikasi djj yang tidak normal . Derajat gawat janinnnya harus dipertimbangkan dalam mempertimbangkan anastesi yang dilakukan . seksio sesarea yang dilakukan karena nonreasurring FHR tidak perlu menghindari penggunaan anestesi regional. Sebelum dilakukan persalinan dengan seksio sesarea , janin dan ibu harus di evaluasi. Monitor detak jantung janin harus terus dilakukan sampai persiapan pembedahan di mulai. Sehubung dengan pemilihan anastesi , antasida nonpartikel (contoh sodium sitrat diberikan secara oral untuk mengurangi resiko meningkatnya aspirasi pneumonitis pada ibu. Sebagai tambahan bisa diberikan H2-reseptor antagonis (contohnya simetidin, ranitidine), metklopramid atau keduanya untuk menguragi keasaman dan mempercepat pengosongan lambung. Anesthesia epidural Anesthesia epidural adalah pilihan yang tepat untuk kebanyakan pasien yang menerima anastesi epidural selama proses persalinan dan pasien yang setelah itu memerlukan seksio sesarea. Level sensorik pada paling tidak T-4 dilakukan untuk meminimalkan rasa yang tidak nyaman selama operasi. Anestesia spinal Anesti spinal adalah pilihan utama untuk kebanyakan pasien seksio sesarea berencana dan emergensi. Bupivacain 12 mg memeneri anastesi ungtuk 1-2 jam . anastetik lokal yang digunakan untuk anastesi spinal biasanya dalam bentuk cairan hiperbarik Keuntungan anastesia spinal pada seksio sesarea adalah mudah, blok yang mantap, dan kinerja cepat. Komplikasi tersering adalah hipotensi yang dapat dikurangi dengan cairan kristaloid 5001000 ml yang tidak mengandung glukosa pada saat spinal. Untuk mencegah komplikasi aortokaval , posisi pasien dibuat sedikit ke kiri (30 derajat) sampai bayi lahir. Hipotensi yang terjadi diatasi dengan pemberian vasopresor (efedrin, fenilefrin) dan tambahan cairan kristaloid.
10

Pada masa lalu keburukan anastesi spinal adalah tingginya angka kekerapan sakit kepala pasca spinal. Akan tetapi saat ini dengan menggunakan jarum tumpul (whitacre) atau jarum tajam nomor 27 G atau 29 G, angka kekerapan kurang dari 1 %. Jika waktunya memungkinkan dokter spesialis anastesiologi harus memastikan dulu apakah blok yang terjadi sudah adekuat atau belum karena beberapa pasien mengalamai blok yang tidak adekuat . bila hal ini terjadi: 1. Lakukan lagi anastesi spinal 2. Tambah infiltrasi anastesi lokal 3. Tambah analgesia sistemik sepwrti N2O atau dosis kecil opioid atau ketamin 4. Ubah menjadi anastesi umum endotrakeal Di kebidanan, sangat ideal untuk melakukan manual plasenta selama keadaan hipovolemia dapatdisingkirkan. Ada keuntungan pasti bagi ibu dan bayi dalam menggunakan anestesi spinal untuk operasi caesar. Anestesia spinal aman untuk janin, namun selalu ada kemungkinan bahwa tekanan darah pasien menurun dan akan menimbulkan efek samping yang berbahaya bagi ibu dan janin. Beberapa kemungkinan terjadinya komplikasi pada ibu selama anestesia harus diperhitungkan dengan teliti. Keadaan ini dapat membahayakan keadaan janin, bahkan dapat menimbulkan kematian ibu.Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain aspirasi paru, gangguan respirasi,dan gangguan kardiovaskular. Menurut Campbell 1997 syarat anestesi pada persalinan yang ideal adalah : 1.Aman bagi ibu dan bayinya 2.Mudah pelaksanaannya. 3.Konsisten, mudah diprediksi dan mula kerja cepat. 4.Mampu memberikan analgesi pada kala I dan II persalinan 5.Memberikan analgesi yang adekuat pada seluruh kala persalinan 6.Tidak menimbulkan blok motorik, sehingga memungkinkan ibu bergerak aktif dan mampu memposisikan tubuhnya selama persalinan. 7.Tidak menghilangkan kemampuan ibu untuk mengejan 8.Memungkinkan ibu merasakan adanya kontraksi rahim pada kala IIsehingga siap mengejan. 9.Memungkinkan pemberian tambahan obat analgesi bahkan anestesi untuk pembedahan tanpa adanya prosedur invasif tambahan.
11

Teknik Anestesi Spinal : 1.Infus Dextrosa/NaCl/Ringer laktat sebanyak 500 - 1500 ml. 2.Oksigen diberikan dengan masker 6 - 8 L/mt 3.Posisi lateral merupakan posisi yang paling enak bagi penderita 4.Kepala memakai bantal dengan dagu menempel ke dada, kedua tanganmemegang kaki yang ditekuk sedemikian rupa sehingga lutut dekat ke perutpenderita. 5.L3 - 4 interspace ditandai, biasanya agak susah oleh karena adanya edemajaringan. 6.Skin preparation dengan betadin seluas mungkin 7.Sebelum penusukan betadin yang ada dibersihkan dahulu. 8.Jarum 22 - 23 dapat disuntikkan langsung tanpa lokal infiltrasi dahulu, juga tanpa introducer dengan bevel menghadap ke atas. 9.Kalau liquor sudah ke luar lancar dan jernih, disuntikan xylocain 5% sebanyak 1,25 - 1,5 cc. 10.Penderita diletakan terlentang, dengan bokong kanan diberi bantal sehingga perut penderita agak miring ke kiri, tanpa posisi Trendelenburg. 11.Untuk skin preparation, apabila penderita sudah operasi boleh mulai. 12.Tensi penderita diukur tiap 2 - 3 menit selama 15 menit pertama, selanjutnyatiap 15 menit. 13. Apabila tensi turun dibawah 100 mmHg atau turun lebih dari 20 mmHgdibanding semula, efedrin diberikan 10 15 mgl.V. 14. Setelah bayi lahir biasanya kontraksi uterus sangat baik, sehingga tidak perludiberikan metergin IV oleh karena sering menimbulkan mual dan muntah-muntah yang mengganggu operator. Syntocinon dapat diberikan per drip. 15.Setelah penderita melihat bayinya yang akan dibawa ke ruangan, dapatdiberikan sedatif atau hipnotika Indikasi anestesi spinal pada seksio sesarea Biasanya anestesi spinal dilakukan untuk pembedahan pada daerah yang diinervasi oleh cabang Th.4 (papila mammae kebawah):
12

1.Vaginal delivery 2.Ekstremitas inferior 3.Seksio sesarea 4.Operasi perineum 5.Operasi urologic Kontra indikasi anestesi spinal pada seksio sesarea 1.Infeksi tempat penyuntikan 2.Gangguan fungsi hepar 3.Gangguan koagulasi 4.Tekanan intrakranial meninggi 5.Alergi obat lokal anstesi 6.Hipertensi tak terkontrol 7.Pasien menolak 8.Syok hipovolemik 9.Sepsis

Obat anestesi spinal yang sering digunakan pada seksio sesarea adalah : 1.Lidocain 1-5 %2. Bupivacain 0,25-0,75 % Komplikasi anestesi spinal pada seksio sesarea 1.Hipotensi.
13

2.Brakikardi. 3.Sakit kepala spinal (pasca pungsi) 4.Menggigil 5.Mual-muntah 6.Depresi nafas 7.Total spinal 8.Sequelae neurologic 9.Penurunan tekanan intracranial 10.Meningitis 11.Retensi urine Bupivacaine Obat anestetik lokal yang sering digunakan adalah prokain, tetrakain,lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliranobat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dariarea penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan.Bupivacaine adalah obat anestetik lokal yang termasuk dalam golongan amino amida. Bupivacaine blok di indikasi saraf, pada penggunaan epidura anestesi dan lokal termasuk anestesi infiltrasi, serabut anestesi anestesi

intratekal.Bupivacaine kadang diberikan pada injeksi epidural sebelum melakukan operasi athroplasty pinggul. Obat tersebut juga biasa digunakan untuk luka bekas operasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan efek obat mencapai 20 jam setelah operasi.Bupivacaine dapat diberikan bersamaan dengan obat lain untuk memperpanjang durasi efek obat seperti misalnya epinefrin, glukosa, dan fentanil untuk analgesi epidural. Kontraindikasi untuk pemberian bupivacaine adalah anestesi regional IV(IVRA) karena potensi risiko untuk kegagalan tourniket dan adanya absorpsi sistemik dari obat tersebut. Bupivacaine bekerja dengan cara berikatan secara intaselular dengan natrium dan memblok influk natrium kedalam inti sel sehingga mencegahterjadinya depolarisasi. Dikarenakan serabut saraf yang menghantarkan rasa nyeri mempunyai serabut yang lebih tipis dan tidak memiliki selubung mielin, maka bupivacaine dapat berdifusi dengan cepat ke dalam serabut saraf nyeri
14

dibandingkan dengan serabut saraf penghantar rasa proprioseptif yang mempunyai selubung mielin dan ukuran serabut saraf lebih tebal.

(A) Posterior and (C) Lateral views of the human spinal column The inset (B) depicts the variability in

vertebral level at which the spinal cord terminates

15

16

17

18

19

C. Hubungan Panjang Spinal Dari hasil penelitian didapatkan 11 faktor yang dapat mempengaruhidistribusi obat anestesi lokal dalam ruang subarachnoid dengan berbagai keadaanklinis yang berbeda. Faktor-faktor tersebut diantaranya adalah 1.usia 2.tinggi badan 3.bentuk konfigurasi kolom tulang belakang 4.tempat injeksi 5.arah jarum pada saat melakukan injeksi 6.volume cairan serebrospinalis 7.densitas cairan serebrospinalis 8.densitas dan baritas dari obat anestesi yang di injeksikan 9.posisi pasien 10.dosis obat anestesi local 11.volume obat anestesi yang di injeksikan Dosis obat anestesi lokal yang digunakan mempengaruhi penyebarannyadalam ruang subarachnoid. Sebagaimana hasil yang didapatkan dari penelitianbahwa tingkat blokade sensorik paling tinggi dapat mencapai dermatom T8 danT2, dimana dari penelitian sebelumnya hanya mencapai tingkat dermatom T10dan C4. Peninggian tingkat blokade sensoris didapat dengan menggunakan dosisbupivacine hiperbarik yang lebih besar. Penggunaan dosis yang lebih besar dariobat anestesi lokal akan memberikan keuntungan berupa memperpanjang efek analgesia tetapi disisi lain juga meningkatkan risiko terjadinya efek samping.

20

21

FISIOLOGI WANITA HAMIL Anestesi untuk obstetri berbeda dengan tindakan anestesi yang lain karena : Ibu masuk rumah sakit pada hari saat akan melahirkan. Ada dua insan yang perlu diperhatikan, yaitu Ibu dan bayi yang akan dilahirkan. Terjadi perubahan-perubahan fisiologi yang dimulai pada tiga bulan terakhir kehamilan. Adanya resiko muntah, regurgitasi dan aspirasi setiap saat. Efek obat yang diberikan dapat mempengaruhi bayi karena menembus barier placenta. Pada Sectio Caesarea dengan pasien normal, kita harus memperhatikan perubahan-perubahan fisiologi dan anatomi, karena perubahan tersebut akan mempengaruhi tindakan anestesi. Bila pasien disertai penyulit lain seperti preeklampsi, asthma bronkhial, maka tindakan anestesinya akan lebih spesifik lagi. Untuk hal itu diperlukan pengetahuan yang mendalam mengenai fisiologi Ibu hamil, fisiologifoetal, uterine blood flow sehingga dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas, Pada wanita hamil mulai 3 bulan terakhir, terjadi perubahan fisiologi sistim respirasi,kardiovaskuler, susunan saraf pusat, susunan saraf perifer, gastrointestinal, muskuloskeletal,dermatologi, jaringan mammae, dan mata. Perubahan pada parameter respirasi mulai pada minggu ke-4 kehamilan. Perubahan fisiologi dananatomi selama kehamilan menimbulkan perubahan dalam fungsi paru, ventilasi dan pertukarangas.Ventilasi semenit meningkat pada aterm kira-kira 50% diatas nilai waktu tidak hamil.Peningkatan volume semenit ini disebabkan karena peningkatan volume tidal (40%) dan peningkatan frekuensi nafas (15%). Ventilasi alveoli meningkat seperti volume tidal tetapi tanpa perubahan pada dead space anatomi.Pada kehamilan aterm PaCO2 menurun (3235mmHg). Peningkatan konsentrasi progesteronselama kehamilan menurunkan ambang pusat nafas di medula oblongata terhadap CO2. Pada kehamilan aterm functional residual capacity, expiratory reserve volume dan residualvolume menurun. Perubahan-perubahan ini disebabkan karena diaphragma terdorong keatasoleh uterus yang gravid. FRC (Functional Residual Capacity) menurun 15-20%, menimbulkan peningkatan "Shunt" dan kurangnya reserve oksigen. Dalam kenyataannya, "airway closure" bertambah pada 30% gravida aterm selama ventilasi tidal. Kebutuhan oksigen meningkatsebesar 30-40%. Peningkatan ini disebabkan kebutuhan metabolisme untuk foetus, uterus, placentaserta adanya peningkatan kerja jantung dan respirasi. Produksi CO2 juga berubah sama sepertiO2.
22

Faktor-faktor ini akan menimbulkan penurunan yang cepat dari PaO2 selama induksianestesi, untuk menghindari kejadian ini, sebelum induksi pasien mutlak harus diberikanoksigen 100% selama 3 menit (nafas biasa) atau cukup 4 kali nafas dengan inspirasi maksimal (dengan O2 100%). Vital capacity dan resistensi paru-paru menurun.Terjadi perubahan-perubahan anatomis, mukosa menjadi vaskuler, edematus dan gampangrusak, maka harus dihindari intubasi nasal dan ukuran pipa endotrakheal harus yang lebih kecildaripada untuk intubasi orotrakheal. Penurunan functional residual capacity, peningkatan ventiiasi semenit, juga penurunan MACakan menyebabkan parturien lebih mudah dipengaruhi obat anestesi inhalasi dari pada penderitayang tidak hamil. Cepatnya induksi dengan obat anestesi inhalasi karena : hiperventilasi akan menyebabkan lebih banyaknya gas anestesi yang masuk ke alveoli. pengenceran gas inhalasi lebih sedikit karena menurunnya FRC. MAC menurun.Pada kala 1 persalinan, dapat terjadi hiperventilasi karena adanya rasa sakit (his) yang dapatmenurukan PaCO2 sampai 18 mmHg, dan menimbulkan asidosis foetal. Pemberian analgetik (misal: epidural analgesia) akan menolong. Semua parameter respirasi ini akan kembali ke nilaiketika tidak hamil dalam 6-12 minggu post partum b. Perubahan Volume Darah Volume darah Ibu meningkat selama kehamilan, termasuk peningkatan volume plasma, seldarah merah dan sel darah putih. Volume plasma meningkat 40-50%, sedangkan sel darah merah meningkat 15-20% yang menyebabkan terjadinya anemia fisiologis (normal Hb : 12gr%, hematokrit 35%). Disebabkan hemodilusi ini, viskositas darah menurun kurang lebih 20%.Mekanisme yang pasti dari peningkatan volume plasma ini belum diketahui, tetapi beberapahormon seperti renin-angiotensin-aldostefon, atrial natriuretic peptide, estrogen, progesteronmungkin berperan dalam mekanisme, tersebut. Volume darah, faktor I, VII, X, XII danfibrinogen meningkat. Pada proses kehamilan, dengan bertambahnya umur kehamilan, jumlahthrombosit menurun. Perubahan-perubahan ini adalah untuk perlindungan terhadap perdarahankatastropik tapi juga akan merupakan predisposisi terhadap fenomena thromboemboli. Karena placenta kaya dengan thromboplastin, maka bila pada Solutio placenta, ada risiko terjadinya DIC. Peningkatan volume darah mempunyai beberapa fungsi penting: Untuk memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran uterus danunit foeto-placenta.
23

 Mengisi peningkatan reservoir vena. Melindungi Ibu dari pendarahan pada saat melahirkan. Selama kehamilan Ibu menjadi hiperkoagulopati. Delapan (8) minggu setelah melahirkan volume darah kembali normal. Jumlah perdarahan normal partus pervaginarn kurang lebih 400-600ml dan 1000ml bila dilakukan sectio caesarea, tapi pada umumnya tidak perlu dilakukan tranfusi darah c. Perubahan sistim Kardiovaskuler Cardiac output meningkat sebesar 30-40% dan peningkatan maksimal dicapai pada kehamilan 24minggu. Permulaannya peningkatan denyut jantung ketinggalan dibelakang peningkatan cardiacoutput dan kemudian akhirnya meningkat 10-15 kali permenit pada kehamilan 28-32 minggu.Peningkatan cardiac output mula-mula tergantung dari peningkatan stroke volume dankemudian dengan peningkatan denyut jantung, tetapi lebih besar perubahan stroke volumedaripada perubahan denyut jantung. Dengan ekhokardiographi terlihat adanya peningkatanukuran ruangan pada end diastolic dan ada penebalan dinding ventrikel kiri. Cardiac output bervariasi tergantung dari besarnya uterus dan posisi Ibu saat pengukuran dilakukan. Pembesaran uterus yang gravid dapat menyebabkan kompresi aortocaval ketika wanita hamiltersebut berada pada posisi supine dan hal ini akan menyebabkan penurunan venous return danmaternal hipotensi, menimbulkan keadaan yang disebut supine hypotensive syndrome. 10%dari wanita hamil menjadi hipotensi dan diaphoretik bila berada dalam posisi terlentang, yang bila tidak dikoreksi dapat menimbulkan penurunan uterine blood flow dan foetal asfiksia. Efek ini akan lebih hebat lagi pada pasien dengan polihidramnion atau kehamilan kembar. Cardiacoutput meningkat selama persalinan dan lebih tinggi 50% dari saat sebelum per-salinan. Segera pada periode post parrum, cardiac output meningkat secara maksimal dan dapat mencapai 80%diatas periode pra persalinan dan kira-kira 100% diatas nilai ketika wanita tersebut tidak hamil,hal ini disebabkan karena pada saat kontraksi uterus terjadi placental autotranfusisebanyak 300-500ml. CVP meningkat 4-6cm H2O karena ada peningkatan volume darah Ibu. Peningkatan stroke volume dan denyut jantung adalah unruk mempertahankan peningkatancardiac output. Peningkatan cardiac output ini tidak bisa ditoleransi dengan pada pasien dengan penyakit jantungvalvula (misal : aorta stenosis, mitral stenosis) atau penyakit jantung
24

koroner.Decompensatio cordis yang berat dapat terjadi pada kehamilan 24 minggu, selama persalinan dan segera setelah persalinan. Cardiac output, denyut jantung, stroke volume menurun ke sampai nilai sebelum persalinan pada 24-72 jam post partum dan kembali ke level saat tidak hamil pada 6-8 minggu setelahmelahirkan. Kecuali peningkatan cardiac output, tekanan darah sistolik tidak berubah selamakehamilan, tetapi, tekanan diastolik turun l-15mmHg. Ada penurunan MAP sebab ada penurunan resistensi vaskuler sistemik. Hormon-hormon kehamilan seperti estradiol-17-dan progesteron mungkin berperan dalam perubahan vaskuler ini.Turunnya pengaturan dan reseptor juga memegang peranan penting. Selamakehamilan jantung tergeser ke kiri dan atas karena diaphragma tertekan ke atas oleh uterus yang gravid. Gambaran EKG yang normal pada parturien : Disritmia benigna Gelombang ST, T, Q terbalik Left axis deviation d. Perubahan pada Ginjal GFR meningkat selama kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. Renal blood flowdan Glomerular filtration rate meningkat 150% pada trimester pertama kehamilan, tetapimenurun lagi sampai 60% diatas wanita yang tidak hamil pada saat kehamilan aterm. Hal iniakibat pengaruh hormon progesteron. Kreatinin, blood urea nitrogen, uric acid juga menuruntapi umumnya normal. Suatu peningkatan dalam filtration rate menyebabkan penurunan plasma blood urea nitrogen (BUN) dan konsentrasi kreatinin kira-kira 40-50%. Reabsorpsinatrium pada tubulus meningkat, tetapi, glukosa dan asam amino tidak diabsorpsi denganefisien, maka glikosuri dan amino acid uri merupakan hal yang normal pada Ibu hamil. Pelvisrenalis dan ureter berdilatasi dan peristaltiknya menurun. Nilai BUN dan kreatinin normal pada parturien (BUN 89 mg/dl, kreatinin 0,4 mg/dl) adalah40% lebih rendah dari yang tidak hamil. Maka bila pada wanita hamil, nilainya sama sepertiyang tidak hamil berarti ada kelainan ginjal. Pasien preeklampsi mungkin ada diambang gagalginjal, walaupun hasil pemeriksaan laboratorium normal. Diuresis fisiologi pada periode post partum, terjadi antara hari ke-2 dan ke-5. GFR dan kadar BUN kembali ke keadaan sebelum hamil pada minggu ke-6 post partum.

25

e. Perubahan pada GIT Perubahan anatomi dan hormonal pada kehamilan merupakan faktor predisposisi terjadinyaoesophageal regurgitasi dan aspirasi paru. Uterus yang gravid menyebabkan peningkatan tekananintragastrik dan merubah posisi normal gastro oesophageal junction. Alkali fosfatase meningkat. Plasma cholinesterase menurun kira-kira 28%, kcmungkinan disebabkan karena sintesanya yangmenurun dan karena hemodilusi. Walaupun dosis moderat succynil choline umumnya dimetabolisme, pasien dengan penurunan aktivitas cholinesterase ada risiko pemanjangan blokade neuro-muskuler. Disebabkan karena peningkatan kadar progesteron plasma, pergerakan GIT, absorpsi makanandan tekanan sphincter oesophageal bagian distal menurun. Peningkatan sekresi hormon gastrinakan meningkatkan sekresi asam lambung. Obat-obat analgesik akan memperlambat pengosongan gaster. Pembesaran uterus akan menyebabkan gaster terbagi menjadi bagianfundus dan antrum, sehingga tekanan intragastrik akan meningkat. Aktivitas serum cholin esterase berkurang 24% sebelum persalinan dan paling rendah (33%) padahari ke-3 post partum. Walaupun aktivitas lebih rendah, dosis normal succinyl choline untuk intubasi (1-1,5 mg/kg) tidak dihubungkan dengan memanjangnya blokade neuromuskuler selama kehamilan. Karena perubahan-perubahan tersebut wanita hamil harus selalu diperhitungkan lambung penuh,dengan tidak mengindahkan waktu makan terakhir misalnya walaupun puasa sudah > 6 jamlambung bisa saja masih penuh. Penggunaan antasid yang non-partikel secara rutin adalah pentingsebelum operasi Caesar dan sebelum induksi regional anestesi. Walaupun efek mekanis dariuterus yang gravid pada lambung hilang dalam beberapa hari tetapi perubahan GIT yang lainkembali ke keadaan sebelum hamil dalam 6 minggu post partum. f. Perubahan SSP dan susunan saraf perifer. Susunan Saraf Pusat dan Susunan Saraf perifer berubah selama kehamilan, MAC rnenurun 2540% selama kehamilan. Halotane menurun 25%, isoflurane 40%, methoxyflurane 32%.Peningkatan konsentrasi progesteron dan endorphin adalah penyebab penurunan MAC tersebutTetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa konsentrasi endorphin tidak meningkat selamakehamilan sampai pasien mulai ada his, maka mungkin endorphin tidak berperan dalamterjadinya perbedaan MAC tetapi yang lebih berperan adalah akibat progesteron.Terdapat
26

penyebaran dermatom yang lebih lebar pada parturien setelah epidural anestesi biladibandingkan dengan yang tidak hamil. Hal ini karena ruangan epidural menyempit karena pembesaran plexus venosus epidural disebabkan karena kompresi aortocaval oleh uterus yangmembesar. Tetapi penelitian-penelitian yang baru menunjukkan bahwa perbedaan ini sudah ada pada kehamilan muda (8-12 minggu) dirnana uterus masih kecil sehingga efek obstruksimekanik masih sedikit ada maka faktor-faktor lain penyebabnya. Faktor-faktor lain itu adalah Respiratory alkalosis compensata. Penurunan protein plasma atau protein likuor cerebro spinal. Hormon-hormon selama kehamilan (progesteron). Walaupun mekanisme pasti dari peningkatan sensitivitas SSP dan SS perifer pada anestesiumum dan antesi regional belum diketahui tetapi dosis obat anestesi pada wanita hamil harusdikurangi. Peningkatan sensitivitas terhadap lokal anestesi untuk epidural atau spinal anestesitetap ada sampai 36 jam post partum. g. Perubahan sistim muskuloskeletal, dermatologi, mammae dan mata: Hormon relaxin menyebabkan relaksasi ligamentum dan melunakkan jaringan kolagen.Terjadi hiperpigmentasi kulit daerah muka, leher, garis tengah abdomen akibat Melanocytstimulating hormon. Buah dada membesar. Tekanan intra oculer menurun selama kehamilankarena peningkatan kadar progesteron, adanya relaxin, penurunan produksi humor aqueusdisebabkan peningkatan sekresi chorionic gonado trophin. Akibat relaksasi ligamentum dankalogen pada kolumna vertebralis dapat terjadi lordosis. Pembesaran buah dada terutama padaIbu dengan leher pendek dapat menyebabkan kesulitan intubasi. Perubahan pada tekanan intraoculer bisa menimbulkan gangguan penglihatan. h. Plasenta Fungsi pertukaran gas respirasi, nutrisi dan eksresi janin tergantung dari plasenta, plasentadibentuk dari jaringan Ibu dan janin serta mendapat pasokan darah dari kedua jaringan tersebut. 1. Anatomi fisiologi PlasentaPlasenta terdiri dari tonjolan jaringan janin (villi) yang terletak dalam rongga vaskuler Ibu(intervillous). Sebagai akibat dari susunan ini kapiler-kapiler janin dalam villi dapat melakukan pertukaransubstansi dengan darah Ibu, dimana darah Ibu dalam rongga intervillous berasal dari
27

arterispiralis cabang arteri uterina dan kemudian mengalir kembali melalui vena uterina. Darah janin dalam villi berasai dari 2 buah arteri umbilikal dan kembali ke janin melalui sebuah venaumbiiikal. 2. Pertukaran pada plasentaPertukaran plasenta dapat terjadi terutama melalui salah satu dari empat mekanisme dibawah ini. a. Difusi:Gas respirasi dan ion-ion yang kecil ditransportasi melalui proses difusi, kebanyakan obat-obatyang digunakan dalam anestesi mempunyai berat molekul dibawah 1000 dan dapat berdifusimelewati plasenta. Zat yang larut dalam lemak seperti thiopentone paling cepat berdifusi,sedangkan obat-obat dengan ionisasi yang tinggi seperti semua obat pelumpuh otot sulit berdifusi.Obat-obat dengan ikatan protein tinggi seperti bupivacaine juga sulit berdifusi melewati plasenta. b. Transpor aktif:Asam ammo, vitamin dan beberapa ion seperti calcium dan zat besi menggunakan mekanismeini. c. Pynositosis :Molekul yang besar seperti immunoglobuiin ditranspor melalui pynositosis, d. Facilitated diffusion, seperti pada glukosa

28