DAFTAR ISI

I. II. III. IV.

Daftar Isi KASUS LEARNING PROGRESS REPORT ISI i. Kelenjar Adrenal ii. Hiperadrenal iii. Hipoadrenal iv. Terapi Hiperadrenal v. Terapi Hipoadrenal

1 2 6 7 7 17 23 29 30 32

V.

Daftar Pustaka

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

I.
Bagian 1

KASUS

Ny. Chumaeroh berumur 53 tahun, dirawat di ruang rawat inap penyakit dalam Rumah Sakit Gatot Soebroto dengan keluhan sakit kepala dan mual-muntah. Riwayat Penyakit Sekarang: 3 hari SMRS penderita merasakan bahwa pusing kumat-kumatan dan mual terus menerus. Makan sedikit-sedikit karena setiap kali makan langsung muntah tapi tidak ada darah. Selain itu penderita juga merasa nyeri ulu hati, badan lemah, dan sulit tidur. Riwayat Penyakit Dahulu: Sejak 5 tahun yang lalu penderita mengeluhkan nyeri lutut terutama pagi hari dan untuk mengatasinya 2 tahun terakhir penderita minum jamu pegal linu sebanyak 4-5 bungkus. Jamu tersebut dihentikan total selama 1 minggu sebelum MRS. Dalam 1 tahun terakhir penderita tampak bertambah gemuk (BB tidak pernah ditimbang). Muka seperti bengkak, kemerahan, dan banyak jerawat, leher bagian belakang tampak lebih besar, sering sulit tidur, kulit mudah luka bila digaruk, BAB dan BAK normal. Riwayat

hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tapi tidak pernah minum obat dan kontrol, penyakit DM disangkal, dan riwayat minum alkohol dan sedang dalam pengobatan disangkal serta sudah menopause.

Bagian 2 Pemeriksaan fisik: Keadaan umum: tampak lemah, kesadaran kompos mentis Tampak vital: BP 140/80 mmHg, HR 88x/menit, RR 20x/menit, T 36,5C Status gizi: BB: 60 kg TB: 155 cm

Kepala dan leher: konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), edema pada wajah (fullmoon face), muka kemerahan (facial plethora), akne (+), pembesaran pada leher bagian belakang (buffalo hump), sianosis (-), dan pembesaran KGB (-).

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

Thorax Paruparu Inspeksi: bentuk dada normal, pergerakan dada simetris Palpasi: tidak ada pelebaran ICS, fremitus vokal sinistra=dekstra Perkusi: sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-) Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis tidak teraba Perkusi: batas jantung kanan: parasternal line ICS III dextra batas jantung kiri: midklavikula line ICS V sinistra Auskultasi: S1/S2 tunggal regular,tidak ada gallop dan murmur

Abdomen Inspeksi: striae warna keungunan dengan kulit tampak menipis Palpasi: supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi: timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi: bising usus , meteorismus

Ekstremitas Edema pada kedua kaki (-), sendi lutut tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan, tidak nyeri tekan, nyeri gerak (+) genu sinistra.

Kulit Seluruh badan hiperpigmentasi (-)

Pemeriksaan penunjang: Darah lengkap: Hb 13,1 gr/dl Leukosit 9.600/mm3 Trombosit 307.000/mm3
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 3

LED 28 mm/jam

Kadar natrium serum: 137 mEq/L (N: 135-145 mEq/L), kalium serum: 3,8 mEq/L (N: 3,7-5,2 mEq/L) Kadar gula darah puasa: 142 mg/dl (N: 70-110 mg/dl) Kadar gula darah 2 jpp: 176 mg/dl (N: <140 mg/dl)

Fungsi hati: SGOT: 41 U/L (N: 7-56 U/L) SGPT: 35 U/L (N: 5-40 U/L)

Fungsi ginjal: BUN: 38 mg/dl (N : 15-50 mg/dl) Serum kreatinin: 1,0 mg/dl (N: 0,6-1,2 mg/dl)

Fungsi lipid: Kolesterol total: 223 mg/dl (N: <200 mg/dl) Trigliserid: 155 mg/dl (N: <150 mg/dl)

Urinalisa: Kortisol pagi 0,9 ug/dl (N: 4,2-38,4 ug/dl) sore 1,1 ug/dl (N: 1,7-16,6 ug/dl) pH: 5,5, keton (-), protein (-), glukosa (-), bilirubin (-), nitrit (-), darah samar (-), urobilinogen (-)

Penderita telah dilakukan pemeriksaan CT scan double kontras kepala tidak ditemukan tumor di hipofise.

Bagian 3 Akhirnya dr.SpPD mendiagnosis Ny. Chumaeroh menderita sindrom cushing iatrogenik + insufisiensi adrenal sekunder + suspect osteoartritis genu sinistra +
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 4

hipertensi. Kemudian oleh dokter diberikan dexamethason inj, ranitidin inj, meloxicam kapsul. Segera timbul perbaikan nyata, dilanjutkan dengan metilprednison 1x4 mg. Setelah pasien pulang disarankan tetap kontrol dan dosis kortikosteroid dikurangi hingga dosis metilprednisolon setengah tablet (2mg). Satu minggu tiga kali.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

II.

LEARNING PROGRESS REPORT

I Dont Know dan Learning Issue

1. Kelenjar Adrenal (Korteks dan Medula) - Anatomi - Histologi - Fisiologi 2. Hiperadrenal - Cushing Syndrome 3. Hipoadrenal - Insufisiensi Adrenal Primer - Insufisiensi Adrenal Sekunder 4. Terapi - Hiperadrenal - Hipoadrenal

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

III. ISI

i. Kelenjar Adrenal
a. Anatomi Kelenjar adrenal terdiri dari sepasang, berbentuk piramid, terletak retroperitoneal di bagian atas atau medial ginjal. b. Histologi Kapsula fibrosa menyelimuti kelenjar adrenal. Bagian luar atau korteks adalah padat dan merupakan kira-kira 80-90% berat adrenal normal, menghasilkan steroid. Bagian dalam atau medulla adalah lembut, menghasilkan katekolamin. Zona-zona korteks adrenal yang terpisah mensintesis hormon spesifik, menunjukkan kemampuan enzimatik setiap zona untuk mentransformasi dan hidrolisis steroid tertentu. Zona luar (glomerulosa) mengandung enzim untuk biosintesis aldosteron, dan bagian dalam (fasciculata dan retikularis) adalah tempat biosintesis kortisol dan androgen. c. Fisiologi BAGIAN KORTEKS SINTESIS HORMON KORTEK ADRENAL Kortek adrenal mensintesis molekul steroid yang dipilah menjadi tiga kelompok hormon yaitu glukokortikoid, mineralkortikoid dan androgen dengan zona/lapisan penghasil yang berbeda-beda Seperti kita ketahui, kortek adrenal mempunyai 3 lapisan/zona yaitu : a. Zona glomerulosa memproduksi hormon mineralkortikoid b. Zona fasikulata memproduksi hormon glukokortikoid (bersama dengan zona reticularis) c. Zona reticularis memproduksi homon androgen

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

 Kolesterol, yang didapatkan dari makanan dan sintesis endogen adalah bahan untuk steroidogenesis. Uptake kolesterol dilakukan oleh LDL receptor. Dengan stimulasi dari ACTH, jumlah receptor LDL meningkat Di bawah ini, adalah skema jalanya sintesis dari hormon steroid adrenal : Keterangan : Sisntesis mineralkokrtikoid Pregnenolon diubah menjadi progesterone oleh dua buah enzim reticulum endoplasma halus yaitu 3-hidroksisteroid dehidrogenase dan 5,4

isomerase. Progesterone mengalami hidroksilase pada posisi C21 untuk membentuk 11-deoksikotrikosteron, yang merupakan mineralkortikoid yang aktif (menahan ion Na+). Hidroksilase berikutnya, pada C11, menghasilkan

kortikosteron. Enzim 18-hidroksilase bekerja pada kortikosteron membentuk 18 hidroksikortikosteron yang diubah menjadi aldosteron oleh konversi 18-alkohol menjadi aldehid Sintesis glukokortikoid Sintesis kortisol memerlukan tiga enzim hidroksilase yang bekerja secara berurutan pada posisi C17, C21, C11. Dua reaksi pertama berlangsung cepat , sementara hidroksilasi C11 berlangsung lambat. 17-hidroksilase merupakan enzim reticulum endoplasma halus yang bekerja pada pregnenolon. 17hidroksiprogesteron mengalami hidroksilase pada posisi C21 oleh 21-hidroksilase hingga membentuk 11-deoksikortisol yang kemudian juga dihidroksilasi oleh 11hidroksilase pada posisi C11 untuk membentuk kortisol. Sintesis androgen Hormon androgen yang utama yang dihasilkan oleh korteks adrenal adalah dehidroepiandrosteron (DHEA). DHEA sebenarnya adalah sebuah prehormon karena kerjanya 3-OHSD dan 5,4 isomerase akan mengubah DHEA androgen yang lemah menjadi androstenedion yang lebih poten. Reduksi androstenesion pada posisi C17 mengakibatkan pembentukan testosterone TRANSPORT HORMON STEROID Kortisol bersirkulasi dalam plasma sebagai :

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

1. Kortisol bebas merupakan bentuk hormon yang aktif dan tidak terikat dengan protein dan mereka dapat secara lagsung bereaksi ke organ target. Normalnya <5%> 2. Kortisol terikat protein Plasma mempunyai dua macam pengikat kortisol. Yang pertama mempunyai affinitas yang tinggi yaitu kortisol binding globulin (CBG) dan yang lainya mempunyai affinitas yang rendah, kadar protein yang tinggi yaitu albumin. Kortisol terikat CBG mengurangi efek dari inflamasi, dengan peningkatan konsentrasi kortisol bebas secara local. Ketika konsentrasi kortisol >700nmol, sebagian terikat pada albumin dan sebagian yang lebih besar beredar secara bebas. CBG meningkat pada kadar estrogen yang tinggi (kehamilan, pemakai obat

kontrasepsi). Peningkatan CBG disertai juga dengan peningkatan protein terikat kortisol, dengan demikian kadar total kortisol dalam plasma meningkat. 3. Kortisol metabolit Adalah suatu respon biologis yang tidak aktif dan terikat lemah pada protein plasma METABOLISME DAN EKSRESI STEROID 1. GLUKOKORTIKOID Sekresi kortisol tiap harinya berkisar antara 40-80 mol, yang disekresi dengan irama sirkadian. Kadar kortisol dalam plasma ditentukan oleh sekresinya, inaktivasinya dan eksresinya. Hati adalah organ utama untuk penginaktivan steroid. Enzim utama yang meregulasi metabolism kortisol adalah 11hydroxysteroid dehydrogenase (11-HSD). Ada dua isoforms : 11-HSD 1 diekspresikan terutama di hati dan bertindak sebagai reductase, mengkonversi inactive kortison ke dalam bentuk glukokortikoid yang aktif yaitu kortisol. 11-HSD 2 diekspresikan di sejumlah jaringan dan mengkonversi kortisol dalam bentuk yang tidak aktif, kortison.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

2. MINERALKORTIKOID Pada individu yang mempunyai kadar garam yang normal, sekresi tiap harinya berkisar 0,1 dan 0,7 mol. Selama perjalanannya lewat hati, >75% dari aldosterone diinaktivkan oleh konyugasi dengan asam glukoronik. Bagaimanapun juga pada kondisi tertentu, seperti pada gagal jantung, penginaktifanya berkurang

3. ADRENAL ANDROGENS Androgen terutama disekresi oleh adrenal dalam bentuk DHEA dan DHEAS. Kirakira 15-30 mg dari senyawa ini disekresikan tiap harinya. Dalam jumlah yang lebih kecil androstenedione, 11-hydroxyandrostenedione dan testosterone

disekresikan. DHEA merupakan prekusor utama dari urinary 17-ketosteroid. 2/3 dari urinary 17-ketosteroid pada laki-laki derivate dari metabolism adrenal, dan sisanya berasal dari testicular androgen. Sedangkan pada wanita, hampir semua urinary 17-ketosteroid derivate dari adrenal.

MEKANISME AKSI HORMON STEROID Steroid berdifusi secara pasif melewati membrane sel dan terikat pada protein intraselular. Glukokortikoid dan mineralkortikoid terikat dengan reseptor yang afinitasnya hampir sama dengan reseptor mineralkortikoid. Bagaimanapun juga, hanya glukokortikoid yang terikat pada reseptor glukokortikoid. Setelah steroid terikat pada reseptor, komplek steroid-reseptor berjalan ke nucleus, dimana steroid akan melakukan transkripsi RNA. Karena kortisol terikat pada mineralkortikoid dikarenakan afinitas yang sama dengan aldosterone, spesifitas mineralkortikoid dicapai dengan metabolism local dari kortisol untuk menginaktivkan senyawa cortisone dengan 11-HSD2.

REGULASI HORMON STEROID 1. GLUKOKORTIKOID ACTH diproses dari precursor POMC. POMC dibuat di berbagai jaringan termasuk otak, hipofisis anterior dan posterior dan limfocyte
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 10

 ACTH (adrenocortiko tropic hormon) disintesis dan disimpan dalam sel basophil di hipofisis anterior Sekresi ACTH dari hipofisis anterior diatur oleh corticotrophin releasing hormon (CRH) yang diproduksi di eminens medianan di hipotalamus. Faktor utama yang mengontrol ACTH dan juga CRH tentunya adalah : a. Kadar kortisol dalam plasma Kortisol mempunyai efek umpan balik negative terhadap (1) hipotalamus untuk menurunkan pembentukan CRF dan (2) kelenjar hipofisis anterior untuk menurunkan pembentukan ACTH. Kedua umpan balik ini membantu mengatur konsentrasi kortisol dalam plasma. Jadi, bila konsentrasi kortisol menjadi sangat tinggi, maka umpan balik ini secara otomatis akan mengurangi jumlah ACTH sehingga kembali ke keadaan normalnya b. Stress Stress baik fisik, emosional atau hipoglikemia menyebabkan terjadinya sekresi CRH dan arginin vasopressin dan aktivasi dari system saraf simpatis. Hal ini akan meningkatkan sekresi ACTH. c. Siklus istirahat atau aktivitas tiap orang berhubungan dengan irama sirkadian ACTH dalam plasma bervariasi sesuai dengan sekresi dan mengikuti pola sirkadian yang mana mencapai puncak saat kita bangun (pagi hari) dan mencapai titik terendah saat malam hari (akan tidur). Jika pola istirahat kita berubah, maka irama sirkadian ini juga akan berubah mengikuti pola baru. Secara normal, pola sirkadian dari sekresi ACTH dipengaruhi oleh CRH. Mekanisme ini disebut juga open feedback loop CRH sekresi, dipengaruhi oleh neurotransmitter hipotalamus (kolinergik, serotoninergic) 2. HORMON ALDOSTERONE Aldosterone disekresi oleh zona glomerulosa.
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 11

 Dikenal empat factor yang memainkan peranan dalam pengaturan aldosterone, yaitu : 1. Peningkatan konsentrasi kalium meningkatkan sekresi aldosteron 2. Peningkatan aktivitas rennin-angiotensin meningkatkan sekresi aldosteron juga 3. Peningkatan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraselular sangat sedikit menurunkan sekresi aldosteron 4. Hormon adrenokortikotropon (ACTH) dari kelenjar hipofisis anterior diperlukan untuk sekresi aldosterone tetapi mempunyai efek yang kecil dalam mengatur kecepetan sekresi Dari factor-faktor di atas, yang paling memegang peranan yaitu konsentrasi kalium dan aktivasi dari rennin-angiotensin. Peningkatan konsentrasi kalium yang rendah dapat menyebabkan beberapa kali peningkatan aldosterone beberapa kali. Dan juga aktivasi dari system rennin-angiotensin, biasanya sebagai efek dari berkurangnya aliran darah ke ginjal, dapat menyebabkan peningkatan sekresi aldosterone yang besar. Selanjutnya, aldosterone akan bekerja di ginjal dengan : a. Membantu ginjal mengeluarkan kelebihan ion kalium b. Meningkatkan volume darah dan tekanan arteri, jadi mengembalikan system Renin-angiotensin dalam keadaan normal EFEK MINERALOKORTIKOID a. Efek ginjal dan sirkulasi dari aldosteron Aldosteron menyebabkan pengangkutan pertukaran natrium dan kalium yakni absorbsi natrium bersama sama dengan ekskresi kalium oleh sel sel epitel tubulus terutama dalam tubulus distal dan duktus koligentes Meningkatkan jumlah total natrium dalam cairan ekstraseluler sementara menurunkan jumlah kalium.
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 12

 Karena natrium dalam ciran ekstraselular banyak maka berpengaruh juga terhadap kandungan air dalam cairan ekatraselular dan menyebabkan

peningkatan tekanan darah. Aldosteron sebaliknya menyebabkan sekresi ion hidrogen yang ditukr dengan natrium di tubulus sehingga mengakibatkan alkalosis ringan. b. Efek aldosteron pada kelenjar keringat, kelenjar liur, dan absorpsi intestinal Efek aldosteron terhadap kelenjar keringat penting untuk menyimpan garam tubuh dalam lingkungan yang panas. Efek aldosteron terhadap kelenjar liur adalah menyimpan garam sewaktu liur hilang secara berlebihan Aldosteron meningkatkan absorsi natrium oleh usus terutama di dalam kolon yang mencegah hilangnya natrium di dalam tinja EFEK GLUKOKORTIKOID a. Efek kortisol terhadap metabolisme karbohidrat Untuk merangsang proses glukoneogenesis (pembentukan karbohidrat dari protein dan beberapa zat lain) oleh hati meningkatkan jumlah penyimpanan glikogen dalam sel sel hati. Kortisol menurunkan kecepatn pemakaian glukosa oleh sel sel tubuh. Karena efek diatas dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa darah diabetes adrenal. b. Efek kortisol terhadap metabolisme protein Kortisol mempunyai kemampuan untuk mengurangi penyimpanan protein di seluruh sel tubuh kecuali protein dalam hati Hal diatas dikarenakan oleh berkurangnya sintesis protein dan meningkatnya katabolisme protein yang sudah ada di dalam sel. Kortisol menyebabkan peningkatan protein hati dan protein plasma disebabkan oleh kortisol. a. Efek kortisol terhadap metabolisme lemak

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

13

 Kortisol meningkatkan mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di dalam plasma dan meningkatkan

pemakaiaannya untuk energi. Kortisol meningkatkan oksidasi asam lemak di dalam sel. b. Fungsi kortisol pada stress dan peradangan Kortisol sangat meningkat pada keadaan stress glukokortikoid dapat menyebabkan pengangkutan asam amino dan lemak dengan cepat dari cadangan sel selnya sehingga dapat dipakai untuk energi dan sintesis senyawa lain. c. Efek anti inflamasi kortisol Pemberian kortisol dalam jumlah besar biasanya dapat menghambat proses inflamasi atau malah dapat membalikkan sebagian besar efeknya segera katika proses inflamasi mulai terjadi. Kortisol mempunyai efek berikut ini dalam mencegah proses inflamasi: - Kortisol menybabkan stabilisasi membran lisosom - Kortisol menurunkan permeabilitas kapiler - Kortisol menurunkan migrasi sel darah putih ke dalam daerah inflamasi dan fagositosis sel yang rusak - Kortisol menekan sistem imun - Kortisol menurunkan demam d. Efek terhadap alergi Kortisol menghambat reaksi inflamasi akibat alergi e. Efek terhadap sel darah dan imunitas pada penyakit infeksi Kortisol mengurangi jumlah eosinofil dan limfisit di dalam darah Kortisol menyebabkan atrofi jaringan limfoid kurangi keluanya sel sel T dan antibodi dari jaringan limfoid tingkat kekebalan terhadap benda asing berkurang kadang menyebabkan infeksi fulminan dan kematian EFEK ANDROGEN Merupakan hormon kelamin yang berpengaruh besar pada hormon kelamin pria, mengatur libido dan perkembangan alat kelamin.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

14

BAGIAN MEDULA

Kelenjar adrenal adalah dua struktur kecil yang terletak diantara masing-masing ginjal. Pada masing-masing kelenjar adrenal tersebut terbagi menjadi 2bagian, yaitu : - Bagian luar : korteks - Bagian dalam : medula Bagian medula menghasikan hormon amin, sedangkan bagian korteks menghasilkan hormon steroid.

Medula adrenal dianggap juga sebagai bagian dari sistem saraf. Sel-sel sekretoriknya merupakan modifikasi sel-sel saraf yang melepas 2hormon yang berjalan dalam aliran darah : epinefrin (adrenalin), norepinefrin (noradrenalin). Peranan adrenalin pada etabolisme normal tubuh belum jelas. Sejumlah besar hormon ini dilepaskan dalam darah apabila seseorang dihadapkan pada tekanan, seperti marah, luka, atau takut. Jika hormon adrenalin menyebar ke seluruh tubuh, hormon menimbulkan tanggapan yang sangat luas : laju dan kekuatan denyut meningkat sehingga tekanan darah meningkat. Kadar gula darah dan laju metabolisme meningkat. Bronkus membesar sehingga memungkinkan udara masuk dan keluar paru-paru lebih mudah , pupil mata membesar. Hormon noradrenalin juga menyebabkan peningkatan tekanan darah.

Penyimpanan Hormon epinefrin dan norepinefrin disimpan dalam granula kromafin yang memiliki sistem transportasi aktif yang sangat efisien untuk menyerap katekolamin, akibatnya konsentrasi epinefrin digranula kromafin paling sedikit 25.000x lebih besar daripada konsentrasinya disitosol granula kromafin melindungi katekolamin dari enzim sitosol dalam penyimpanannya.

Sekresi Sekresi katekolamin meningkat pada aktifitas fisik.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 15

Transpor Katekolamin berikatan hanya dengan albumin atau protein yang afinitasnya rendah dan berkapasitas tinggi.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

16

ii. Hiperadrenal

Sindrom cushing Merupakan keadaan dimana kadar kortisol plasma berlebihan (hiperkortisolisme), aldosteron yang berlebihan (aldosteronisme). Gejala klinis Cushing melukiskan suatu sindrom yang ditandai dengan obesitas badan, hipertensi, mudah lelah, amenorrea, hirsutisme, striae abdomen berwarna ungu, edema, glukosuria, osteoporosis dan tumor basofilik hipofisis. Etiologi Berdasarkan penyebabnya, sindrom cushing dibagi menjadi 2 jenis yaitu dependen ACTH dan independen ACTH Dependen ACTH Hiperplasia adrenal Sekunder terhadap kelebihan produksi ACTH hipofisa Disfungsi hipotalamik-hipofisa Mikro dan makroadenoma yang menghasilkan ACTH hipofisa Sekunder terhadap tumor nonendokrin yang menghasilkan ACTH atau CRH (karsinoma bronkhogenik, karsinoid thimus, karsinoma pankreas, adenoma bronkhus) Independen ACTH Hiperplasia noduler adrenal Neoplasia adrenal Adenoma Karsinoma Penyebab eksogen, iatrogenik Penggunaan glukokortikoid jangka lama Penggunaan ACTH jangka lama

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

17

Independen ACTH Kira-kira 20-25 % pasien dengan sindrom cushing menderita neoplasma adrenal. Tumor ini biasanya unilateral dan kira0kira setengahnya adalah ganas. Kadangkadang pasien mempunyai gambaran biokimia hipersekresi ACTH hipofisis. Individu ini biasanya mempunyai mikro atau makronodular kedua kelenjar adrenal mengakibatkan hiperplasia nodular. Penyebab terbanyak sindrom cushing adalah iatrogenik pemberian steroid eksogen denganberbagai alasan. Sementara gambaran klinik mirip dengan yang dijumpai pada tumor adrenal, pasien-pasien inibiasanya dapat dibedakan berdasarkan riwayat dan pemeriksaan laboratorium.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

18

Diagnosis
tanda klinik osteoporosis diabetes melitus hipertensi diastolik adipositas sentral hirsutisme dan amenorre

TES SKRINING kortisol plasma pada jam 08.00 > 140 nmol/L (5g/dL) setelah 1 mg deksametason pd tengah malam; kortisol bebas urin > 275 nmol/L (100 mcg/hr)

TES SUPRESI DEKSAMETASON respon kortisol pada hari ke-2 menjadi

respon normal

respon abnormal
respon kortisol pd hari ke2 supresi deksametason

supresi hiperplasia adrenal sekunder terhadap sekresi ACTH hipofisis

tidak ada respon hiperplasia adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH
ACTH plasma

ACTH tinggi hiperplasia adrenal sekunder terhadap tumor yang menghasilkan ACTH

ACTH rendah neoplasia adrenal

positif adenoma hipofisis

negatif Tinggi (>6 cm) tumor ektopik Karsinoma adrenal

Normal-rendah (<3cm) adenoma adrenal

Sindrom cushing dapat ditentukan berdasarkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kadar kortisol yang abnormal
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 19

dalam plasma dan urin. Tes-tes spesifik dapat menentukan ada atau tidaknya irama sirkadian normal pelepasan kortisol dan mekanisme pengaturan umpan balik yang positif. Apabila hasilnya tidak ada irama sirkadian dan berkurang atau hilangnya kepekaan sistem pengaturan umpan balik merupakan ciri-ciri sindrom cushing. Penderita sindrom cushing dengan dependen ACTH memiliki kadar ACTH tinggi sedangkan independen ACTH memiliki kadar kortisol tinggi namun kadar ACTH yang rendah. Pemeriksaan 1. 2. 3. 4. 5. uji penekanan dengan deksametason dosis tinggi (8mg) uji perangsangan CRH CTscan MRI Pemindaian ini kelenjar adrenal

Pada pasien sindrom cushing ektopik atau penyakit korteks adrenal primer tidak mampu menekan kadar ACTH dan kortisol pada pemberia deksametason dosis teinggi dan tidak dapat meningkatkan kadarnya dengan pemberian CRH. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI dengan kontras gadolilium. Apabila hasilnya menunjukkan pembesaran adrenal pada pasien dengan sindrom cushing dependen ACTH dan massa pada pasien adenoma atau karsinoma. Uuntuk membedakan penyebabnya itu adenoma atau karsinoma, maka dilakukan pemindaian ini kelenjar adrenal dengan melibatkan pemberial kolesterol radioaktif secara intravena. Patofisiologi Cushing Akibat aktivitas hormone yang berlebihan dari korteks adrenal mengakibatkan peningkatan hormone lainnya, yaitu: 1. Kortisol

Peningkatan kortisol menyebabkan :

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 20

 Glukoneogenesis meningkat menyebabkan hiperglikemia dimana pada hiperglikemia menyebabkan keadaan insulin yang tinggi. Lipolisis asam lemak bebas dihati sehingga terjadi lipolisis. Pada cushing syndrome terjadi distribusi jaringan lemak yang abnormal yang bersifat sentripental sehingga menyebabkan penumpukkan lemak di muka (moonface) dan punduk (buffalo hump). Pemecahan protein atau proteolisis yang menyebabkan pemecahan protein perifer sehingga terjadinya osteoporosis, pada kulit penurunan serat kolagen jaringan subkutan menyebabkan jaringan subkutan mudah robek atau pecah ( strie ungu dan kemerahan ), pada otot terjadi kelemahan otot karena proses pemecahan protein yang menyebabkan badan lemas,akibat penurunan kolagen juga jaringan ikat sehingga proliferasi dan pembentukan fibrin terganggu sehingga luka suli sembuh, di pembuluh darah terjadi penurunan pemecahan protein structural yang mengakibatkan dinding pembuluh darah lemah sehingga mudah lebam dan ekismosis, juga mempengaruhi proses imun yang menurun sehingga mudah terjadinya infeksi.

2. Aldosteron

Peningkatan aldosteron menyebabkan : Peningkatan retensi Na+ sehingga terjadi hipernatremia dan peningkatan eksresi K+ yang disebut hipokalemia sehingga terjadi gangguan pada elektrolit. Sensitisasi sirkulasi terhadap ketokelamin yang menyebabkan meningkatnya kontraktilitas jantung dab vasokontriksi perifer yang menyebabkan hipertensi.

3. Androgen

Peningkatan androgen menyebabkan : Merangsang sekresi minyak dari kelenjar sebasea yang menyebabkan timbulnya jerawat. Maskulinisasi yang mengakibatkan hirtuism pada wanita.
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 21

 Umpan balik negative meningkat sehingga GnRH terhambat dan kadar estrogen yang dihasilkan terganngu yang menyebabkan gangguan menstruasi.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

22

iii. Hipoadrenal

INSUFISIENSI ADRENAL
Insufisiensi adrenal adalah keadaan dimana kurangnnya produksi glukokort ikoid atau mineralokortikoid di adrenal, apakah karena kerusakan atau disfungsi dari kortek atau sekunder akibat kekurangan sekresi ACTH pituitary. Kerusakan pada kortek adrenal akan menimbulkan IA primer. SedangkanIA sekunder terjadi akibat penyakit pituitary atau hipotalamus. Insufisiensi adrenal dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori yang besar: 1) Insufisiensi adrenal primer kronis, yang jugadisebut penyaki t Addison sebagai akibat kerusakan dari korteks adrenal. Penyebab tersering adalah penyakit autoimun (sekitar 70-80%), tuberculosis (20%), perdarahan adrenal, metastase ke adrenal danAIDS yang dikaitkan dengan infeksi cytomegalo virus dan terapi ketokonazole. 2) Insufisiensi adrenal sekunder kronis, yang terjadi bi la terjadi kekurangan hormone adrenokortikotropin (ACTH) yang menstimulasi korteks adrenal. Paling sering karena terapi glukokortikoid eksogen, tapi dapat juga terjadi akibat hipopituitarism generalisata (biasanya akibat tumor pituitary atau hipotalamus) atau defisiensi ACTH (mungkin karena proses autoimun). 3) Krisis adrenal akut akibat dari stress pada pasien dengan IA kronis yang tidak mendapat pengganti yang adekuat, juga terjadi pada pasien dengan perdarahan adrenal apopleksi pituitary. Sindrom insufisiensi korteks adrenal terjadi akibat defisiensi sekresi kortisol dan aldosteron. Apabila tidak diobati, maka penyakit ini akan menyebabakan

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

23

kematian. Penyebab utama insufisiensi adrenal adalah 1. penyakit primer korteks adrenal atau 2. defisiensi sekresi hormone adrenokortikotropik (ACTH). Apabila penyebab insufisiensi korteks adrenal adalah suatu proses patologik di korteks adrenal, maka penyakit ini disebutpenyakit Addison. Penyebab tersering insufisiensi korteks adrenal primer, penyakit Addison, adalah destruksi autoimun kelenjar adrenal (>50% kasus); penyebab yang lebih jarang adalah infeksi (misalnya, tuberkolosis, AIDS), neoplasma metastatik bilateral, perdarahan adrenal akibat terapi antikoagulan, dan adrenalektomi bilateral.

Konsekuensi Metabolik Defisiensi Kortisol, Aldosteron, dan Androgen Gambaran klinis penyakit Addison terjadi akibat kurangnya kortisol, aldosteron, ddan androgen. Isufisiensi kortisol menyebabkan berkurangnya glukoneogenesis, penurunan glikogen hati, dan peningkatan kepekaan jarinagan perifer terhadap insulin. Konsekuensi lain defisiensi kortisol adalah peningkatan umpan balik negative dalam sekresi peptide yang berasal dari proopiomelanokortin (POMC),termasuk ACTH dan melanocyte-stmulating hormone dan . Konsekuensi kilnis adalah hiperpigmentasi, yang biasanya terjadi di bagian distal ekstremitas di daerah yang terpajan matahari walaupun juga dapat mengenai daerah yang dalam keadaan normal tidak terpajan matahari. Daerah-daerah ini mencakup putting payudara, permukaaan ekstremitas, genitalia, mukosa pipi, lidah, lipatan te;apak tangan, dan buku jari. Defisiensi aldosteron bermanifestsi sebagai meningkatnya pengeluarang natrium dan reabsorpsi kalium di ginjal. Deplesi garam menyebabkan berkurangnya air dan volume plasma sehinnga menimbulkan hipotensi postural. Pasien dengan penyakit Addison mungkin memiliki tekanan darah yang normal saat berbaring tetapi mengalami hipotensi mencolok dan takikardia saat di berdiri beberapa menit. Hipotensi postural terjadi apabila tekanan sistolik dan diastolik turun lebih dari 20 mmHg saat pasien mengambil posisi tegak. Takikardia postural terjadi
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 24

apabila kecepatan nadi meningkat lebih dari 20 denyut per menit (bpm) pada keadaan seperti di atas. Penyakit Addison mungkin memiliki tekanan darah 120/80 mmHg saat berbaring, tetapi tekanan darah tersebut turun menjadi 60/40 mmHg setelah berdiri, demikian juga, kecepatan nadi dapat meningkat dari 80 menjadi 140 bpm dengan perubahan tersebut. Defisiensi androgen dapat mempengaruhi pertumbuhan rambut ketiak dan pubis. Efek ini tertutupi pada laki-laki, yang memiliki androgen testis untuk menimbulkan efek metabolik androgenik. Pada perempuan, insufisiensi adrenal menyebabkan hilangnya rambut ketiak dan pubis serta berkurangnya rambut di ekstremitas. Insufisiensi adrenal sekunder terjadi apabila terdapat defisiensi ACTH atau CRH. Defisiensi ini, menyebabkan berkurangnya sekresi kartisol dan akhirnya atrofi korteks adrenal. Sekresi aldosteron kurang dipengaruhidibandingkan dengan sekresi kartisol karena sekresi aldosteron dikendalikan oleh sistem reninangiotensin.

Diagnosis dan Pengobatan Diagnosa penaykit Addison sudah dapat diperkirakan berdasarkan gambaran defisiensi kartisol, aldosteron, dan androgen. Apabila gejala timbul terjadi dalam beberapa minggu atau bulan, maka diagnosisnya adalah insufisiensi adrenal kronik. Sebaliknya, gejala dapat timbul secara cepat dan mengarah pada diagnosis insufisiensi adrenal akut atau kritisaddisonian. Penyakit ini dapat terjadi apabila diagnosis dan pengobatan tertundadan gejala bertambah parah atau saat pasien dengan diagnosis yang sudah jelas mengalami penyakit akut lain yang tidak dicakup oleh dosisi steroid untuk stres. Pasien dengan insufisiensi adrenal akut (krisis addisonian) mengalami muntah, dehidrasi, hipotensi, dan hipoglikemia; keadaan ini adalah suatu kedaruratan medis. Kegagalan korteks adrenal akut iatrogenik (sekunder) dapat terjadi apabila terapi kortikosteroid dosis tinggi jangka-panjang dihentikan secara mendadak.
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 25

Terapi kortikosteroid jangka-panjang menyebabkan supresi produksi steroid endogen normal oleh korteks adrenalyang mengalami atropi ringan. Penghentian mendadak terapi steroid eksogen menimbulkan kegagalan korteks adrenal akut disertai syok hipovolemik dan hipotensif, hipoglikemia, dan resiko kematian mendadak. Dosis obat kortikosteroid harus selalu diturunkan secara bertahap sebelum dihentikan secara total agar tersedia waktu bagi pemulihan fungsi korteks adrenal.

Penyakit Addison
Sinonim Insufisiensi adrenal, hipofungsi kelenjar adrenocortical, defisiensi adrenocortical primer 2,4 Insiden Insufisiensi adrenocortical primer cukup sering terjadi. Berdasarkan penelitian yang dilakukan secara global didapatkan hasil bahwa insiden terjadinya penyakit ini adalah 1 dari setiap 100,000 orang populasi di dunia. Penyakit ini dapat menyerang semua umur dan pada semua kelompok jenis kelamin. 5 Definisi Kegagalan kelenjar adrenal untuk memproduksi hormone dalam jumlah yang adekuat sehingga akan mempengaruhi kerja tubuh dalam menekan dan meregulasi tekanan darah serta mengatur keseimbangan air dan garam. 2 Etiologi Penyakit ini dapat disebabkan oleh penyakit tuberculosis, histoplasmosis. Tetapi penyebab yang tersering adalah kesalahan sistem imun sehingga menyerang organ fisiologis dalam tubuh, dalam hal ini adalah kelenjar adrenal. 2,3 Patofisiologi Antigen adrenal spesifik yang autoantibodinya meliputi 21-hidroksilase
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 26

(CYP21A2) dan enzim pemecah rantai mungkin bertanggung jawab atas serangkaian proses yang menyebabkan insufisiensi meskipun tidak diketahui apakah antibody ini secara signifikan dapat menyebabkan insufisiensi kelenjar adrenal. Beberapa antibody menyebabkan insufisiensi adrenal dengan memblok proses pengikatan ACTH dengan reseptornya. 4 Gejala klinis Berbagai manifestasi klinis yang dapat ditimbulkan akibat adanya insufisiensi adrenal adalah adanya keluhan perasaan tidak nyaman dan kelelahan pada tubuh, kelemahan otot, nafsu makan menurun sampai tidak ada, mual dan muntah, penurunan berat badan, nyeri perut, pigmentasi kulit dan mukosa, peningkatan kebutuhan garam, , hipotensi, sakit kepala, diare.2,3 Pemeriksaan Penunjang Tes skrining terbaik yang dapat dilakukan adalah dengan menguji respon kortisol dengan pemaparan 250 ?g ACTH secara IV atau IM lalu dinilai setelah 60 menit. Hasil penilaiannya adalah level kortisol harus lebih dari 18 ?g /dl setelah 30-60 menit pemaparan. 3 Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah memeriksa kadar ACTH plasma atau aldosteron plasma untuk membedakan apakah insufisiensi tersebut primer atau sekunder.4 Diagnosis Dapat ditegakkan dengan menemukan symptom yang tertera diatas, ditunjang dengan uji respon kortisol dan pemeriksaan kadar ACTH atau aldosteron plasma. Diagnosis Diferensial Destruksi kelenjar adrenal, perdarahan kelenjar adrenal Penatalaksanaan Prinsip penatalaksaan penyakit Addison adalah dengan mengganti kekurangan kortisol dalam tubuh. Mula-mula dapat diberikan kortison dosis tinggi. Pada
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 27

terapi jangka lama dosis yang tepat adalah kira-kira 25 mg pagi hari dan 12,5 mg sore hari peroral untuk mencapai produksi dan ritme normal. Diperlukan tambahan mineralokortikoid dan biasanya dipakai fludrokortison 100 mg setiap hari. Mungkin diperlukan penyesuaian dosis untuk memberikan perasaan sehat, tekanan darah dan berat badan normal tanpa edema. 1 Perlu juga dilakukan edukasi pada pasien bahwa penyakitnya ini adalah permanent dan perlu diberikan pengobatan secara berkesinambungan, dan penambahan dosis pada keadaan stress. Pasien dihimbau untuk membawa steroid card setiap hari. Prognosis Kesehatan dan usia hidup pasien biasanya normal, kecuali bila terjadi krisi adrenal biasanya prognosanya akan menjadi lebih buruk. Sedangkan pigmentasi bisa menetap.

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

28

iv. Terapi Hiperadrenal

Hipersekresi Aldosteron 1. 2. a. Eksisi bedah Aldosteron antagonis Spironolakton

Sediaan dan Dosis Dalam bentuk tablet 25, 50, dan 100 mg. Dosis efektif sehari-hari 100 mg dalam dosis tunggal. Farmakokinetik Merupakan obat steroid sintetik yang bekerja sebagai antagonis dari aldosteron. Mula dan lama kerja obat ini ditentukan oleh respon aldosteron dijaringan target. Farmakodinamik Mengikat reseptor mineralokortikoid sitoplasma dan mencegah translokasi reseptor kompleks terhadap inti di sel target. Hipersekresi Kortisol 1. 2. Eksisi bedah Penghambat sintetis dan antagonis glukokortoid Mitotan Diberikan per oral dalam dosis 6-12 g/hari 3-4 kali. Menimbulkan efek toksik yang cukup berat sehingga memerlukan pengurangan dosis. Amfenon B
Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal 29

Menghambat hidroksilasi pada posisi 11,17 dan 21. Terlalu toksik untuk digunakan pada manusia. Metirapon Menghambat kerja enzim 11-beta-hidroksilase sehingga reaksi berhenti pada pembentukan 11-desoksikortisol. Sediaan tersedia dalam bentuk tablet oral 250 mg. Pada dosis 250 mg 2x sehari 1 g 4x sehari, dapat mengurangi produksi kortisol sampai kadar normal pada penderita tumor adrenal, sindrom ACTH ektopik, dan hiperplasia. Aminoglutetimid Menghambat konversi kolesterol menjadi pregnolon dan menyebabkan suatu pengurangan dalam sintesis semua hormon steroid. Tersedia dalam bentuk tablet oral 250 mg. Ketokonazol Menghambat pemecahan rantai kolesterol, C17, 21 liase, 3-betahidroksisteroid dehidrogenase. Dosis 200-1200 mg/hari 3x sehari.

v. Terapi Hipoadrenal

Krisis Adrenal Diberikan Glukokortikoid pengganti :

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

30

(1)

Berikan kortisol (dalam bentuk hidrokortison fosfat atau homosuksinat) ,

100 mg IV setiap 6 jam selama 24 jam pertama (2) Bila keadaan pasien stabil, dosis dikurangi menjadi 50 mg setiap 6 jam

pada hari kedua (3) Turunkan berangsur-angsur sampai sekitar 10 mg 3x sehari pada hari ke-

4 dan ke-5 Terapi Rumatan (1) Kortisol 15-20 mg pada pagi hari dan 10 mg pada pukul 4-5 sore (dengan

dosis total biasanya 25-30 mg / hari per oral) (2) Glukokortikoid lain seperti kortisol asetat per oral (37,5 mg / hari) yang

akan cepat diabsorpsi dan di konversi menjadi kortisol (3) (4) Fludrokortison 0,05-0,2 mg per oral di pagi hari follow up untuk mempertahankan BB, TD dan elektrolit yang normal

disertai regresi gambaran klinis (5) (6) Mendidik pasien disertai dengan pemberian gelang atau kartu identifikasi Meningkatkan dosis kortisol selama terjadi stress

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

31

IV. Daftar Pustaka

Endokrinologi - Greenspan Buku penuntun pratikum, endokrinologi metabolisme system, fk upn Patofisiologi, Sibernagl. F, Lang. Biokimia Harper, 2009. fisiologi kedokteran,Guyton fisiologi kedokteran, sherwood Ilmu penyakit dalam, UI

Tutorial A-1 FKUPN | Makalah Kelenjar Adrenal

32