PAKTA INTEGRITAS STUDI

MAHASISWA INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Institut Teknologi Telkom: N a m a (dengan huruf cetak) Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Nama Orang Tua / Wali *) Alamat Orang Tua / Wali *) : …………………………………………………………………………………….… : ………………………………………………………….……………………………
.

: ………………………………………………………….…………………………… : ………………………………………………………….…………………………… : ………………………………………………………….…………………………… ……..……………………………………..……….. RT ……… / RW …….… Desa/Kelurahan …………………………………………………………….. Kecamatan …………………………………..…………... Kab./Kodya …………………………………. Propinsi …………………….…………….. Kode Pos ……………..… Telp. (………….) …………………….……...

Menyatakan: 1. 2. 3. Tidak akan melaksanakan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. Tidak melakukan kecurangan dan pelanggaran aturan akademik baik dalam bentuk mencontek, plagiatisme, perjokian dan sejenisnya. Tidak melakukan perbuatan yang mengarah kepada kekerasan fisik, pelanggaran susila, pelecehan agama, pelecehan rasial/kesukuan, pelecehan gender, serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom. Menjunjung tinggi nama baik dan citra Institut Teknologi Telkom. Tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pengedaran NARKOBA atau sejenisnya, serta konten informasi yang melanggar norma agama dan etika umum. Sanggup menyelesaikan tahapan pendidikan sebagai berikut: a. Tingkat I (satu) paling lama 4 (empat) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2014/2015, bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. b. Tingkat II (dua) paling lama 8 (delapan) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017, bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. c. Tingkat III (tiga) paling lama 10 (sepuluh) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2017/2018, bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. d. Tingkat IV (empat) paling lama 12 (dua belas) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019, bagi mahasiswa Program Studi S1. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan pada butir 1, 2, 3, 4, 5 atau tidak berhasil menyelesaikan tahapan pendidikan seperti tersebut pada butir 6 di atas, sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom serta hukum yang berlaku di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4. 5. 6.

6.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun juga. Mengetahui, Orang Tua / Wali *) .………………, …..……………. 2012 Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp 6.000,-

………………………………………….. *) coret yang tidak perlu Lembar untuk Institusi

…………………………………………..

………. : …………………………………………………………..… Desa/Kelurahan ……………………………………………………………. Tingkat I (satu) paling lama 4 (empat) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2014/2015. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan pada butir 1. …. Menyatakan : 1.. b.. Sanggup menyelesaikan tahapan pendidikan sebagai berikut: a. pelanggaran susila. Kab.. Tingkat III (tiga) paling lama 10 (sepuluh) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2017/2018. RT ……… / RW ……. 2. pelecehan agama. bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. Kode Pos …………….) ……………………. Orang Tua / Wali *) .……………………………………. …………………………………………. Tidak melakukan kecurangan dan pelanggaran aturan akademik baik dalam bentuk mencontek. (…………. d.… Telp.PAKTA INTEGRITAS STUDI MAHASISWA INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM Yang bertanda tangan di bawah ini. Menjunjung tinggi nama baik dan citra Institut Teknologi Telkom. 7. *) coret yang tidak perlu …………………………………………..…………………………… : …………………………………………………………. Propinsi ……………………. bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. 4./Kodya ………………………………….…………………………… : ………………………………………………………….…………. saya mahasiswa Institut Teknologi Telkom: N a m a (dengan huruf cetak) Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Nama Orang Tua / Wali *) Alamat Orang Tua / Wali *) : ……………………………………………………………………………………. Lembar untuk Mahasiswa/orang tua . 2012 Yang Membuat Pernyataan.. Tingkat II (dua) paling lama 8 (delapan) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017.. plagiatisme.. 6. 3. sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom serta hukum yang berlaku di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.. 5 atau tidak berhasil menyelesaikan tahapan pendidikan seperti tersebut pada butir 6 di atas.. Tidak melakukan perbuatan yang mengarah kepada kekerasan fisik. Tingkat IV (empat) paling lama 12 (dua belas) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019. Kecamatan …………………………………. 3. serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom. 4.………………. pelecehan gender. bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. c. serta konten informasi yang melanggar norma agama dan etika umum.… : …………………………………………………………..……………. 5. bagi mahasiswa Program Studi S1.. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun juga.…………….. 2. perjokian dan sejenisnya. Tidak akan melaksanakan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. pelecehan rasial/kesukuan. Tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pengedaran NARKOBA atau sejenisnya.…………………………… …….…………………………… .…….. Mengetahui.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful