PAKTA INTEGRITAS STUDI

MAHASISWA INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Institut Teknologi Telkom: N a m a (dengan huruf cetak) Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Nama Orang Tua / Wali *) Alamat Orang Tua / Wali *) : …………………………………………………………………………………….… : ………………………………………………………….……………………………
.

: ………………………………………………………….…………………………… : ………………………………………………………….…………………………… : ………………………………………………………….…………………………… ……..……………………………………..……….. RT ……… / RW …….… Desa/Kelurahan …………………………………………………………….. Kecamatan …………………………………..…………... Kab./Kodya …………………………………. Propinsi …………………….…………….. Kode Pos ……………..… Telp. (………….) …………………….……...

Menyatakan: 1. 2. 3. Tidak akan melaksanakan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. Tidak melakukan kecurangan dan pelanggaran aturan akademik baik dalam bentuk mencontek, plagiatisme, perjokian dan sejenisnya. Tidak melakukan perbuatan yang mengarah kepada kekerasan fisik, pelanggaran susila, pelecehan agama, pelecehan rasial/kesukuan, pelecehan gender, serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom. Menjunjung tinggi nama baik dan citra Institut Teknologi Telkom. Tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pengedaran NARKOBA atau sejenisnya, serta konten informasi yang melanggar norma agama dan etika umum. Sanggup menyelesaikan tahapan pendidikan sebagai berikut: a. Tingkat I (satu) paling lama 4 (empat) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2014/2015, bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. b. Tingkat II (dua) paling lama 8 (delapan) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017, bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. c. Tingkat III (tiga) paling lama 10 (sepuluh) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2017/2018, bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. d. Tingkat IV (empat) paling lama 12 (dua belas) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019, bagi mahasiswa Program Studi S1. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan pada butir 1, 2, 3, 4, 5 atau tidak berhasil menyelesaikan tahapan pendidikan seperti tersebut pada butir 6 di atas, sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom serta hukum yang berlaku di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4. 5. 6.

6.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun juga. Mengetahui, Orang Tua / Wali *) .………………, …..……………. 2012 Yang Membuat Pernyataan,
Meterai Rp 6.000,-

………………………………………….. *) coret yang tidak perlu Lembar untuk Institusi

…………………………………………..

plagiatisme.. pelecehan gender. Tidak akan melaksanakan perbuatan atau tindakan yang bertentangan dengan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. Mengetahui.… Desa/Kelurahan ……………………………………………………………. bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. Menyatakan : 1.…………………………… . (………….……………….……. 4.PAKTA INTEGRITAS STUDI MAHASISWA INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM Yang bertanda tangan di bawah ini. Tingkat II (dua) paling lama 8 (delapan) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2016/2017. Kecamatan …………………………………. 7. 3.……………………………………. Propinsi ……………………. : ………………………………………………………….) ……………………. pelanggaran susila. Tidak melakukan kecurangan dan pelanggaran aturan akademik baik dalam bentuk mencontek. 5 atau tidak berhasil menyelesaikan tahapan pendidikan seperti tersebut pada butir 6 di atas.…………………………… …….…………………………… : …………………………………………………………. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar ketentuan pada butir 1. *) coret yang tidak perlu ………………………………………….. pelecehan agama. serta sanggup mentaati segala peraturan lainnya yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom.. Orang Tua / Wali *) .. RT ……… / RW ……. 4....… : ………………………………………………………….… Telp. bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. pelecehan rasial/kesukuan. sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku di lingkungan Institut Teknologi Telkom serta hukum yang berlaku di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.…………. Sanggup menyelesaikan tahapan pendidikan sebagai berikut: a. Tingkat III (tiga) paling lama 10 (sepuluh) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2017/2018. Lembar untuk Mahasiswa/orang tua ..…………………………… : …………………………………………………………. Tingkat I (satu) paling lama 4 (empat) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2014/2015.……………. bagi mahasiswa Program Studi D3 dan S1. 2. Kode Pos ……………. 3. 5... …………………………………………. Tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pengedaran NARKOBA atau sejenisnya. perjokian dan sejenisnya.... 2012 Yang Membuat Pernyataan. 6. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun juga.…………….. Tidak melakukan perbuatan yang mengarah kepada kekerasan fisik. c. Menjunjung tinggi nama baik dan citra Institut Teknologi Telkom. …. serta konten informasi yang melanggar norma agama dan etika umum. b. d. bagi mahasiswa Program Studi S1. Tingkat IV (empat) paling lama 12 (dua belas) Semester atau berakhir pada Semester Genap Tahun Akademik 2018/2019./Kodya ………………………………….………. Kab. 2. saya mahasiswa Institut Teknologi Telkom: N a m a (dengan huruf cetak) Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Nama Orang Tua / Wali *) Alamat Orang Tua / Wali *) : …………………………………………………………………………………….