ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan sematamata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: 1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. 2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C. Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalurjalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah

adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Skema Patofisiologi

Sumber : Satyanegara, 1998 (Wanhari, 2008).

D. Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran, penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo), sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. E. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. 2. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. F. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

2.

Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 3. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. G. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. 2. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. 3. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 4. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena. 5. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena. 6. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 7. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. H. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk, 1999). Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah : a. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran. b. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia. c. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri. d. Eliminasi

perubahan pola berkemih distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas. f. Neurosensori Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/ reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang. g. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot h. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi. i. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan. j. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol. 2. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat, perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan, mengelompokkan data, membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat, dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk, 1999) meliputi : a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif, hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan, parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif

Gejala: Tanda:

3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif g. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan, penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART, yaitu spesific(khusus), messeurable (dapat diukur), acceptable (dapat diterima), reality(nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk, 1999) adalah sebagai berikut : a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. 1) Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. 3) Intervensi; a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. c) Pertahankan keadaan tirah baring. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan.. b. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. 1) Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. 3) Intervensi; a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. 1) Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. 2) Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi kesapahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga 3) Intervensi; a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. d. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. Tujuan; tidak ada perubahan perubahan persepsi. 2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual, mengakui perubahan dalam kemampuan. 3) Intervensi; a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul, rasa persendian. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. e. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi; a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri Bantu klien dalam personal hygiene. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif. 1) Tujuan; tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.

c.

3) Intervensi; a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. g. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. 1) Tujuan; kerusakan dalam menelan tidak terjadi. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan. 3) Intervensi; a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. h. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif, kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat 1) Tujuan; klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi; a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan, faktor penyebab, serta perawatan. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal- hal yang belum jelas. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. 4. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter &

Perry, 2005).Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif, berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif, meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap sentuhan, membantu klien dalam personal hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit, perawatan dan pengobatan stroke. 5. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk, 1999). Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. 6. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005). Format dukumentasi keperawatan: Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. b. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: mat naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. mat Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien.

d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. mat fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R) mat DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien, berkembangnya masalah baru, pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk belajar, perubahan rencana keperawatan, adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj, 2008).

A. Pengertian
Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).

B. Klasifikasi stroke
Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. 2. stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. Tidak terjadi perdarahan, kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

1.

TIAS (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

1.

Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu..

1.

stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

1.

Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

C. Etiologi
Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ; 1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. 2. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. 3. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. 4. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 5. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak. 6. Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. 7. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. 8. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak. 9. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. 10. kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

D. Patofisiologi
1. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. 2. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

E. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena.

1.

Pengaruh terhadap status mental Tidak sadar : 30% 40% Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

1.

Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan: Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

1.

Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala: hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena

1.

Daerah arteri serebri posterior Nyeri spontan pada kepala Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

1.

Daerah vertebra basiler akan menimbulkan: Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak Hemiplegia alternans atau tetraplegia Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1.

Stroke hemisfer kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh Penilaian buruk Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

1.

stroke hemisfer kiri mengalami hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat berhati-hati

 kelainan bidang pandang sebelah kanan disfagia global afasia mudah frustasi

F. Pemeriksaan diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1.

laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb.

2. 3. 4.

CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu

G. Penatalaksanaan medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1.

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan Tanda-tanda vital diusahakan stabil Bed rest Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK

10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT 11. Penatalaksanaan spesifik berupa: Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk)

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten.

INTERVENSI
1. Auskultasi bunyi nafas 2. Ukur tandatanda vital 3. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4. Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi: Pemberian ogsigen Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll Pemberian obat sesuai kebutuhan

Kriteria hasil : a. Bunyi nafas vesikuler b. RR normal c. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Tidak ada sputum

2.

Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh

Perfusi serebral membaik Kriteria hasil :

1. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll

darah serebral

a. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. fungsi kognitif, memori dan motorik membaik c. TIK normal d. Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda perburukan neurologis f.

2. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam 4. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb 6. Pertahankan ligkungan yang nyaman 7. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. Kolaborasi: Beri ogsigen sesuai indikasi Laboratorium: AGD, gula darah dll Penberian terapi sesuai advis CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring

3.

Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. tidak ada kontraktur atau foot drop b. kontraksi otot membaik c. mobilisasi bertahap

1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2. Pantau kekuatan otot 3. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil

6. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Kolaborasi: fisioterapi 4. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. Pembicaraan pasien dapat dipahami 2. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang 3. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Latih otot bicara secara optimal 6. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara 5. (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Berat badan dalam batas normal c. Conjungtiva ananemis d. Tonus otot baik e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal 5. Timbang berat badan secara berkala 6. Beri latihan menelan 7. Beri makan via NGT 1. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Catat intake makanan 1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal

8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi 6. Perubahan persepsisensori b.d. perubahan transmisi saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi Persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankan 1. Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan, taktil 3. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin, posisi dan proprioseptik 5. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Bicara dengan tenang dan perlahan 8. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali 7. Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : a. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari b. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan 1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja 3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri 4. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. Motivasi klien untuk

melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi 8. Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma dan komplikasi lain 3. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll) 1. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. Buat daftar perencanaan 1. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak

9.

Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber

Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat. Kriteria hasil : a. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan, dan perubahan pola hidup yang diperlukan

pulang