P. 1
Asuhan Keperawatan Stroke

Asuhan Keperawatan Stroke

|Views: 9|Likes:
Published by atria geeanilla

More info:

Published by: atria geeanilla on Dec 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/04/2014

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: 1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. 2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C. Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalurjalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah

sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat.. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. pusing dan pingsan. hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran.adalah gelapnya warna darah vena. otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Selama berlangsungnya perisriwa ini. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. D. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. bicara tidak jelas (pelo). 2. 1998 (Wanhari. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. F. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh. penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Hipoksia serebral. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. tidak mampu mengenali bagian dari tubuh. ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. E. 3. . nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas. 2008).

Tanda: gangguan tonus otot. Embolisme serebral. Penurunan aliran darah serebral. CT-scan: memperhatikan adanya edema. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark. b. susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). 6. 1999). Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas. paralitik (hemiplegia). iskemia. obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 1. hematoma. 4. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 2. bergantung pada tekanan darah. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa. polisitemia. Dan untuk menilai keadaan klien. riwayat hipotensi postural. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas. Selain itu.2. merasa mudah lelah. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena. dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. G. sedih. dan adanya infark. dan integritas pembuluh darah serebral. gangguan penglihatan. disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk. kesulitan untuk mengekspresikan diri. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. emboli serebral. 3. dan gembira. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan. dan terjadi kelemahan umum. kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. 5. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk. d. hemoragik. 1999) adalah : a. kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). gangguan tingkat kesadaran. perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah. 3. 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien. Eliminasi . Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis. frekuensi nadi bervariasi. dan malformasi arteriovena. 7. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. baik respon biopsikososial maupun spiritual. curah jantung. c. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler. sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. dan disritmia. H. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral.

integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. mengelompokkan data. suara nafas terdengar ronchi. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil. transmisi. tidak mampu mengenal objek. peningkatan lemak dalam darah. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. pemakaian kontrasepsi oral. afasia. j. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. i. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif Gejala: Tanda: . kejang. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. 1999) meliputi : a. perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh. obesitas. Tanda: kesulitan menelan. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas. f. dan tenggorokan. 2. penglihatan menurun. gangguan rasa pengecapan dan penciuman. e. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang.perubahan pola berkemih distensi abdomen dan kandung kemih. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis. kelemahan/ kesemutan. penurunan kekuatan dan ketahanan. kesulitan dalam menelan. kekakuan. g. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. ketegangan pada otot h. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. timbulnya pernafasan sulit. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. adanya riwayat diabetes. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. memfokuskan. stroke. 2007). perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. gangguan dalam memutuskan. bising usus negatif. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Neurosensori Gejala: sakit kepala. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. kecanduan alkohol. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. disfagia. gangguan berespons terhadap panas dan dingin. gelisah. pada wajah terjadi paralisis. gangguan fungsi kognitif. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. kehilangan sensasi pada lidah. ukuran/ reaksi pupil tidak sama. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. 1999). mual muntah selama fase akut.

psikososial. latihan resistif. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. perseptual kognitif g. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. 2005). yaitu spesific(khusus). penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. acceptable (dapat diterima).3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. membantu mencegah kontraktur. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. kesadaran penuh.. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. 1999) adalah sebagai berikut : a. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. messeurable (dapat diukur). Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. meningkatkan sirkulasi. . Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. koordinasi. dan kekuatan. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. b. dan ambulasi pasien. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. 1) Tujuan. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. 1) Tujuan. 3) Intervensi. 3) Intervensi. kesalahan interprestasi informasi. reality(nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. c) Pertahankan keadaan tirah baring. Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h.

atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. perseptual kognitif. 3) Intervensi. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. tidak ada perubahan perubahan persepsi.Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. psikososial. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. perawat dan keluarga 3) Intervensi. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. penurunan kekuatan dan ketahanan. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. d. e. . 2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri Bantu klien dalam personal hygiene. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. tajam/ tumpul. Tujuan. c. a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. rasa persendian. penglihatan. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. 1) Tujuan. mengakui perubahan dalam kemampuan. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. 2) Kriteria hasil. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. 1) Tujuan. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran.

Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. h. 3) Intervensi. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. 4. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. mempertahankan berat badan yang diinginkan. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. membantu. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. g. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. kurang mengingat 1) Tujuan. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. 1) Tujuan.3) Intervensi. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & . serta perawatan.hal yang belum jelas. faktor penyebab. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. Implementasi mencakup melakukan. kesalahan interprestasi informasi. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan.

berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. Evaluasi ini bersifat sumatif. observasi. 6. yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang.Perry.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Format dukumentasi keperawatan: Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. dilanjutkan. 1999). Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: mat naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. 5. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. mat Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. 2005). 2005). dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif. b. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. perawatan dan pengobatan stroke. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. . Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. membantu klien dalam personal hygiene. mempertahankan fungsi perseptual. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. dan menjelaskan tentang penyakit. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. memberikan stimulus terhadap sentuhan. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. A. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. 2. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. B. Tidak terjadi perdarahan. 1989). 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. 2008). stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. respon pasien terhadap tindakan. perubahan rencana keperawatan. pemecahan masalah lama. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. tindakan (action) dan respon (R) mat DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan.d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). kesediaan pasien terhadap tindakan. adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. emboli. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. kesediaan pasien untuk belajar. mat fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. . e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. berkembangnya masalah baru. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas.

dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. 1. C. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. 2. 5. 4. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Hipertensi. termasuk pembuluh darah otak. 3. stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. 1. 1. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. yaitu .Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. yaitu : 1.. 6. Polocitemia . atrial fibrilasi dan endokarditis. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. TIA’S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. 1. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah.

aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. salah satunya pembuluh darah otak. sehingga arteri menjadi tersumbat. 10. 1. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. salah satunya pembuluh drah otak. kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. Pengaruh terhadap status mental  Tidak sadar : 30% – 40%  Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar . Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. 7. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema.Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. 9. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Patofisiologi 1. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. D. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. E. 2. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. 8. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Di samping itu.

afasia. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:  Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak  Hemiplegia alternans atau tetraplegia  Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata.1. Daerah arteri serebri media. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 1. kesulitan menelan. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. Stroke hemisfer kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh  Penilaian buruk  Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 1. gejala dapat berupa: 1. Daerah arteri serebri posterior  Nyeri spontan pada kepala  Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 1. stroke hemisfer kiri  mengalami hemiparese kanan  perilaku lambat dan sangat berhati-hati  . arteri karotis interna akan menimbulkan:  Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)  Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)  Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 1. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:  hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)  inkontinensia urin.

4. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. Penatalaksanaan medis Secara umum. infark. hematom dan bergesernya struktur otak angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu G. 3. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. 3. kolesterol. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah: 1. elektrolit. 9. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil 2. 4. 6. 2. dan bila perlu analisa gas darah. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. batuk. bila perlu lakukan kateterisasi Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik Hindari kenaikan suhu. 7. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan Tanda-tanda vital diusahakan stabil Bed rest Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Kandung kemih yang penuh dikosongkan. kelainan bidang pandang sebelah kanan  disfagia global  afasia  mudah frustasi F. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. 8. gula darah dsb. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark MRI untuk mengetahui adanya edema. konstipasi. 5. atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK .

d. neuroprotektor. Penatalaksanaan spesifik berupa:  Stroke non hemoragik: asetosal. Auskultasi bunyi nafas 2. penumpukan sputum (karena kelemahan. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. tindakan pembedahan. memori. Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. neuroprotektor. menurunkan TIK yang tinggi RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NO 1. obat hemoragik  Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. Penurunan perfusi serebral b. adanya perdarahan. INTERVENSI 1. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS. Kolaborasi:  Pemberian ogsigen  Laboratorium: Analisa gas darah. hilangnya refleks batuk) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten. darah lengkap dll  Pemberian obat sesuai kebutuhan Kriteria hasil : a. Tidak ada sputum 2.10. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif b. RR normal c. antikoagulan. trombolisis. edema atau oklusi pembuluh Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : 1. Ukur tandatanda vital 3. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4.d. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Bunyi nafas vesikuler b. bahasa respon pupil dll . Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT 11.

hemiparese Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. Kolaborasi:  Beri ogsigen sesuai indikasi  Laboratorium: AGD. Pantau intake-output cairan. Gangguan mobilitas fisik b. fungsi kognitif. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. kontraksi otot membaik c. Pantau kekuatan otot 3. memori dan motorik membaik c. kelemahan. Hindari valsava maneuver seperti batuk.d. Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda perburukan neurologis f. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. kerusakan neuromuskuler. mobilisasi bertahap 1. balance tiap 24 jam 4.darah serebral a. TIK normal d. tidak ada kontraktur atau foot drop b. 2. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. gula darah dll  Penberian terapi sesuai advis  CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring 3. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2. mengejan dsb 6. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil . Pertahankan ligkungan yang nyaman 7.

Lab: albumin. Beri makan via NGT 1.6. Hb. kerusakan sentral bicara Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Gangguan komunikasi verbal b. Conjungtiva ananemis d. (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b. Lakukan komunikasi dengan wajar. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Observasi tanda-tanda vital 4. Catat intake makanan 1. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. kerusakan neuromuscular. sederhana dan bila perlu diulang 3. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4. Berat badan dalam batas normal c.d. jika berat hindari memberi isyarat non verbal . Kolaborasi dengan ahli terapi wicara 5. Timbang berat badan secara berkala 6. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. bahasa jelas. BUN dalam batas normal 5. intake nutrisi tidak adekuat Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a.d. Latih otot bicara secara optimal 6. Beri latihan menelan 7. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien. Kolaborasi: fisioterapi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Pembicaraan pasien dapat dipahami 2. Tonus otot baik e. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3.

penurunan koordinasi otot. gangguan neuromuscular. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja 3. BUN). Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan 1. Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. kekuatan otot menurun. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari b. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. kelemahan. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. integrasi. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali 7. konsul ahli gizi 6. taktil 3. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Albumin. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin. pemasangan NGT. kerusakan persepsi Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : a. perubahan transmisi saraf sensori. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. perubahan psikologi Persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankan 1. Kurang kemampuan merawat diri b. Bicara dengan tenang dan perlahan 8.d. Motivasi klien untuk .8. depresi. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri 4. nyeri. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb. Perubahan persepsisensori b. posisi dan proprioseptik 5.d.

Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2.d. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. dilantin dll) 1. tidak mengenal sumber Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat. Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Risiko cedera b. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Klien tidak terjatuh b. beri bantalan lunak 9. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi 8. keterbatasan kognitif. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a. Kolaborasi: pasang DC jika perlu. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Buat daftar perencanaan 1. Kriteria hasil : a. pengobatan.d.melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Beri pengaman pada daerah yang sehat. dan perubahan pola hidup yang diperlukan . Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. kurang informasi. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit. Tidak ada trauma dan komplikasi lain 3.

pulang .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->