ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: 1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. 2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C. Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalurjalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah

Selama berlangsungnya perisriwa ini. D. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. bicara tidak jelas (pelo). Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. 3. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. 1998 (Wanhari. ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. . Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. F. hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran. penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata.adalah gelapnya warna darah vena. pusing dan pingsan. Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara. nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas.. sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat. 2008). tidak mampu mengenali bagian dari tubuh. 2. Hipoksia serebral. E.

Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas. 1. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa. kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark. dan disritmia. b. emboli serebral. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. 2. riwayat hipotensi postural.2. c. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. 6. gangguan tingkat kesadaran. Eliminasi . Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung. 7. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. gangguan penglihatan. 4. merasa mudah lelah. dan terjadi kelemahan umum. dan integritas pembuluh darah serebral. dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. frekuensi nadi bervariasi. dan gembira. iskemia. dan adanya infark. dan malformasi arteriovena. H. 5. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. bergantung pada tekanan darah. kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. sedih. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan. polisitemia. Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien. Tanda: gangguan tonus otot. Penurunan aliran darah serebral. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk. susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. hematoma. Selain itu. maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. baik respon biopsikososial maupun spiritual. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya. curah jantung. hemoragik. 3. 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. Dan untuk menilai keadaan klien. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. CT-scan: memperhatikan adanya edema. 3. perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah. G. Embolisme serebral. 1999) adalah : a. kesulitan untuk mengekspresikan diri. 1999). disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. paralitik (hemiplegia). Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk. d.

integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. adanya riwayat diabetes. hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas. afasia. kekakuan. dan tenggorokan. 1999) meliputi : a. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. kecanduan alkohol. pada wajah terjadi paralisis. tidak mampu mengenal objek. perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. transmisi. kelemahan/ kesemutan. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. obesitas. mual muntah selama fase akut. f. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. j. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan. kesulitan dalam menelan. mengelompokkan data. Tanda: kesulitan menelan. stroke. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang. 2. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. gangguan rasa pengecapan dan penciuman. kehilangan sensasi pada lidah. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. Neurosensori Gejala: sakit kepala. bising usus negatif. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil. disfagia. gangguan berespons terhadap panas dan dingin. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. ketegangan pada otot h. 1999). Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga.perubahan pola berkemih distensi abdomen dan kandung kemih. i. penglihatan menurun. g. suara nafas terdengar ronchi. ukuran/ reaksi pupil tidak sama. gelisah. perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh. timbulnya pernafasan sulit. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. gangguan fungsi kognitif. memfokuskan. e. 2007). Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. pemakaian kontrasepsi oral. kejang. peningkatan lemak dalam darah. gangguan dalam memutuskan. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif Gejala: Tanda: . penurunan kekuatan dan ketahanan.

c) Pertahankan keadaan tirah baring. reality(nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). meningkatkan sirkulasi. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. kesadaran penuh. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. dan kekuatan. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). koordinasi. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. dan ambulasi pasien. e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. b. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. 2005). 1) Tujuan. 3) Intervensi. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah. mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. . Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. 3) Intervensi.. acceptable (dapat diterima). Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. 1999) adalah sebagai berikut : a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. messeurable (dapat diukur). a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. perseptual kognitif g. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. kesalahan interprestasi informasi. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. psikososial. membantu mencegah kontraktur. yaitu spesific(khusus). 1) Tujuan. latihan resistif.

2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. 3) Intervensi. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. 1) Tujuan. dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. 2) Kriteria hasil. perseptual kognitif. penglihatan. mengakui perubahan dalam kemampuan. . e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. e. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri Bantu klien dalam personal hygiene. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. d. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. 1) Tujuan. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. tajam/ tumpul. rasa persendian. penurunan kekuatan dan ketahanan.Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. perawat dan keluarga 3) Intervensi. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. Tujuan. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. c. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. psikososial. tidak ada perubahan perubahan persepsi. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi.

kurang mengingat 1) Tujuan. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & . Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. serta perawatan. kesalahan interprestasi informasi. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.3) Intervensi. faktor penyebab. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. 3) Intervensi.hal yang belum jelas. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. membantu. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. 1) Tujuan. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini. Implementasi mencakup melakukan. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. h. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. mempertahankan berat badan yang diinginkan. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. g. 4.

Evaluasi ini bersifat sumatif. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. b. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. mempertahankan fungsi perseptual. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. . 5. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya.Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif.Perry. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. Data info dapat diperoleh melalui wawancara. 6. 2005). Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Format dukumentasi keperawatan: Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. memberikan stimulus terhadap sentuhan. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. membantu klien dalam personal hygiene. observasi. 2005). Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. 1999). pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. perawatan dan pengobatan stroke. yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. dilanjutkan. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. mat Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: mat naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. dan menjelaskan tentang penyakit. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil.

tindakan (action) dan respon (R) mat DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. kesediaan pasien terhadap tindakan. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. 2008). stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. perubahan rencana keperawatan. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. mat fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. A. . adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien.d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas. berkembangnya masalah baru. 2. kesediaan pasien untuk belajar. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. emboli. 1989). respon pasien terhadap tindakan. pemecahan masalah lama. B. Tidak terjadi perdarahan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan.

1. stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. 4. 5. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 6. 1. Hipertensi. yaitu : 1. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. atrial fibrilasi dan endokarditis. C. Polocitemia . termasuk pembuluh darah otak. 2. yaitu . 1. 1. Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. 3. dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. TIA’S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak.

salah satunya pembuluh drah otak. 9. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Di samping itu. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema. sehingga arteri menjadi tersumbat. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. 8. 1. D. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. Pengaruh terhadap status mental  Tidak sadar : 30% – 40%  Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar . Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. 2. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. E. Patofisiologi 1.Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. 7. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. salah satunya pembuluh darah otak. Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. 10.

gejala dapat berupa: 1. Daerah arteri serebri posterior  Nyeri spontan pada kepala  Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 1. stroke hemisfer kiri  mengalami hemiparese kanan  perilaku lambat dan sangat berhati-hati  . Daerah arteri serebri media.1. kesulitan menelan. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 1. Stroke hemisfer kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh  Penilaian buruk  Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 1. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:  Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak  Hemiplegia alternans atau tetraplegia  Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata. afasia. arteri karotis interna akan menimbulkan:  Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)  Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)  Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 1. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:  hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)  inkontinensia urin.

bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan Tanda-tanda vital diusahakan stabil Bed rest Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Kandung kemih yang penuh dikosongkan. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. 5. 4. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil 2. 6. hematom dan bergesernya struktur otak angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu G. bila perlu lakukan kateterisasi Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik Hindari kenaikan suhu. gula darah dsb. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark MRI untuk mengetahui adanya edema. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. kelainan bidang pandang sebelah kanan  disfagia global  afasia  mudah frustasi F. infark. 8. Penatalaksanaan medis Secara umum. konstipasi. batuk. 3. dan bila perlu analisa gas darah. 3. 2. 4. 9. atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK . 7. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah: 1. kolesterol. elektrolit. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap.

neuroprotektor. Bunyi nafas vesikuler b. adanya perdarahan. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi:  Pemberian ogsigen  Laboratorium: Analisa gas darah. darah lengkap dll  Pemberian obat sesuai kebutuhan Kriteria hasil : a. Ukur tandatanda vital 3. RR normal c. Penatalaksanaan spesifik berupa:  Stroke non hemoragik: asetosal. trombolisis. hilangnya refleks batuk) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten. Tidak ada sputum 2. Auskultasi bunyi nafas 2. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. memori. menurunkan TIK yang tinggi RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NO 1. edema atau oklusi pembuluh Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : 1. antikoagulan. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS. Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif b. penumpukan sputum (karena kelemahan. neuroprotektor.10. bahasa respon pupil dll . obat hemoragik  Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4. INTERVENSI 1. Penurunan perfusi serebral b. tindakan pembedahan. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT 11.d.d.

Tanda-tanda vital stabil e. fungsi kognitif. Pantau intake-output cairan. Kolaborasi:  Beri ogsigen sesuai indikasi  Laboratorium: AGD. Pantau kekuatan otot 3. kelemahan. balance tiap 24 jam 4. Hindari valsava maneuver seperti batuk. hemiparese Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil . kerusakan neuromuskuler. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5. tidak ada kontraktur atau foot drop b. kontraksi otot membaik c. Gangguan mobilitas fisik b. 2. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2.d. TIK normal d. memori dan motorik membaik c. mobilisasi bertahap 1. Tidak ada tanda perburukan neurologis f. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. Pertahankan ligkungan yang nyaman 7. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8.darah serebral a. mengejan dsb 6. gula darah dll  Penberian terapi sesuai advis  CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring 3.

Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Lakukan komunikasi dengan wajar. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Timbang berat badan secara berkala 6. Hb. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7.d. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara 5. Berat badan dalam batas normal c. Conjungtiva ananemis d. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. intake nutrisi tidak adekuat Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien. Gangguan komunikasi verbal b. sederhana dan bila perlu diulang 3. Pembicaraan pasien dapat dipahami 2. Beri latihan menelan 7. kerusakan sentral bicara Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c.6. bahasa jelas. Kolaborasi: fisioterapi 4. Beri makan via NGT 1. jika berat hindari memberi isyarat non verbal . kerusakan neuromuscular. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4. Lab: albumin. Latih otot bicara secara optimal 6. Observasi tanda-tanda vital 4. BUN dalam batas normal 5. Catat intake makanan 1. Tonus otot baik e. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7.d.

Motivasi klien untuk . Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. kekuatan otot menurun. konsul ahli gizi 6. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja 3. pemasangan NGT. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. perubahan transmisi saraf sensori. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali 7. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri 4. gangguan neuromuscular. kerusakan persepsi Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : a. BUN). Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. Perubahan persepsisensori b. perubahan psikologi Persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankan 1. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. kelemahan. depresi.8. Kurang kemampuan merawat diri b. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan. penurunan koordinasi otot.d. nyeri. taktil 3. integrasi. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari b. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Bicara dengan tenang dan perlahan 8. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan 1. Albumin. posisi dan proprioseptik 5.d. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6.

tidak mengenal sumber Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat.d. beri bantalan lunak 9. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam. Buat daftar perencanaan 1. pengobatan. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit. Beri pengaman pada daerah yang sehat. dan perubahan pola hidup yang diperlukan . Hindari restrain kecuali terpaksa 4. konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi 8. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. dilantin dll) 1. Klien tidak terjatuh b. Kolaborasi: pasang DC jika perlu. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a.d. Tidak ada trauma dan komplikasi lain 3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. keterbatasan kognitif. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Risiko cedera b. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. kurang informasi.melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Kriteria hasil : a. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7.

pulang .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful