ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/ atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price & Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak. Stroke diklasifikasikan menjadi dua : 1. Stroke Non Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008). 2. Stroke Hemoragik Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2008). B. Etiologi Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu: 1. Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. 2. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. 3. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak 4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko terjadinya stroke menurut Mansjoer (2000) adalah: 1. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga, riwayat stroke, penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium. 2. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit meningkat. C. Patofisiologi Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu : 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage). 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak. 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalurjalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah

Tanda dan Gejala Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006) tanda dan gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh. bicara tidak jelas (pelo). E. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. 3. nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas. 1998 (Wanhari. penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole.adalah gelapnya warna darah vena. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer & Bare (2002) adalah: 1. . 2. penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih. sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak. Penatalaksanaan Medis Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002) meliputi: 1. tidak mampu mengenali bagian dari tubuh. D. Selama berlangsungnya perisriwa ini. hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran. F. pusing dan pingsan.. Hipoksia serebral. otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. 2008). Skema Patofisiologi Sumber : Satyanegara.

Dan untuk menilai keadaan klien. Pemeriksaan Diagnostik Menurut (Doenges dkk. gangguan tingkat kesadaran. susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot). frekuensi nadi bervariasi. kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral. perasaan putus asa Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah. Aktivitas/ Istirahat Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan. dan disritmia. kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia). Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler. CT-scan: memperhatikan adanya edema. Penurunan aliran darah serebral. 4. dan gembira. Eliminasi . kemudian ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan. Tanda: gangguan tonus otot. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena. polisitemia. G. dan malformasi arteriovena. diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik. 7. Sirkulasi Gejala: adanya penyakit jantung. emboli serebral. iskemia. Selain itu. bergantung pada tekanan darah. kesulitan untuk mengekspresikan diri. Pengkajian Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisa. Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 1999) adalah : a. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. dan terjadi kelemahan umum.2. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan. b. 6. sedih. maka diperlukan suatu asuhan keperawatan yang komprehensif. dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. dan adanya infark. obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/ ruptur. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang mengalami infark. paralitik (hemiplegia). Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. gangguan penglihatan. Embolisme serebral. baik respon biopsikososial maupun spiritual. Hidrasi adekuat (cairan intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. riwayat hipotensi postural. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas. 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada penyakit stroke adalah: 1. 5. c. sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. merasa mudah lelah. 1. H. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi meluasnya area cedera. 1999). disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. hematoma. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah merupakan respon klien. hemoragik. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Doenges dkk. dan integritas pembuluh darah serebral. Asuhan Keperawatan Dari seluruh dampak masalah di atas. dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau serangan iskemia otak sepintas. 3. Integritas Ego Gejala: perasaan tidak berdaya. 3. curah jantung. 2. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus lokal. d.

gangguan dalam memutuskan. g. pemakaian kontrasepsi oral. peningkatan lemak dalam darah. Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis. 2. adanya riwayat diabetes. e. kehilangan kontrol/ koordinasi otot 2) Kerusakan perseptual/ kognitif Gejala: Tanda: . integrasi (trauma neurologis atau defisit) 2) Stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) e. gelisah. Kurang perawatan diri berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler. penurunan kekuatan dan ketahanan. Keamanan Tanda: masalah dengan penglihatan. 1999) meliputi : a. hemoragi 3) Vasospasme serebral 4) Edema serebral b. j. kecanduan alkohol. afasia. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler 2) Kelemahan. 2007). kehilangan sensasi pada lidah. Untuk membuat diagnosis keperawatan yang akurat. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan 1) Kerusakan sirkulasi serebral 2) Kerusakan neuromuskuler 3) Kehilangan tonus otot/ kontrol otot fasial 4) Kelemahan/ kelelahan d. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan: 1) Interupsi aliran darah 2) Gangguan oklusif. kesulitan dalam menelan. dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet. ukuran/ reaksi pupil tidak sama. merumuskan diagnosis keperawatan dengan tepat. ketidakmampuan untuk berkomunikasi k. penglihatan menurun. Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan: 1) Perubahan resepsi sensori. Pernapasan Gejala: merokok Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. mual muntah selama fase akut. transmisi. memfokuskan. pada wajah terjadi paralisis. Diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk.perubahan pola berkemih distensi abdomen dan kandung kemih. timbulnya pernafasan sulit. Neurosensori Gejala: sakit kepala. 1999). kemudian dilanjutkan dengan perumusan diagnosa. suara nafas terdengar ronchi. i. perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data yang valid dan berkaitan. Penyuluhan/ Pembelajaran Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga. kejang. membedakan diagnosis keperawatan dari masalah kolaboratif. parestesia 3) Paralisis spastis 4) Kerusakan perseptual/ kognitif c. stroke. perubahan sensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh. f. Interaksi Sosial Tanda: masalah bicara. disfagia. ketegangan pada otot h. hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas. dan mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan resiko tinggi (Doenges dkk. Diagnosa Keperawatan Setelah data-data dikelompokkan. kekakuan. tidak mampu mengenal objek. gangguan rasa pengecapan dan penciuman. dan tenggorokan. kelemahan/ kesemutan. mengelompokkan data. bising usus negatif. Makanan/ Cairan Gejala: nafsu makan hilang. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi. gangguan berespons terhadap panas dan dingin. Kenyamanan / Nyeri Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda Tanda: tingkah laku yang tidak stabil. obesitas. gangguan fungsi kognitif. Tanda: kesulitan menelan.

e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin) Rasional: meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan. perseptual kognitif g.. tanda-tanda vital stabil tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena. e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif. membantu mencegah kontraktur. Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART. 2005). c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas Rasional: meminimalkan atrofi otot. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan oedema serebral. . Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang telah ditentukan. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas diagnosa keperawatan. acceptable (dapat diterima). Kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan: 1) Kurang pemajanan 2) Keterbatasan kognitif. d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi anatomis (netral). 1999) adalah sebagai berikut : a. reality(nyata) dan time (terdapat kriteria waktu). mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan aktivitas. tidak gelisah 2) Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik. d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit. b. a) Pantau/catat status neurologis secara teratur dengan skala koma glascow Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran. 1) Tujuan. miring) Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. dapat melakukan aktivitas secara minimum 2) Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal. 1) Tujuan. kesadaran penuh. latihan resistif. Rasional: program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan. a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat memberikan informasi bagi pemulihan b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang. dan ambulasi pasien. 3) Intervensi. Diagnosa keperawatan kedua: kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan. Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu. meningkatkan sirkulasi.3) Nyeri/ ketidaknyamanan 4) Depresi f. Gangguan harga diri berhubungan dengan: 1) Perubahan biofisik. Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan Tekanan Intra Kranial (TIK). psikososial. messeurable (dapat diukur). Perencanaan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry. Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang konstan. Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil. dan kekuatan. kurang mengingat 3) Tidak mengenal sumber-sumber informasi 3. 3) Intervensi. penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan. Resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan: 1) Kerusakan neuromuskuler/ perceptual h. c) Pertahankan keadaan tirah baring. kesalahan interprestasi informasi. koordinasi. yaitu spesific(khusus). Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke ( Doenges dkk. Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral. b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.

kehilangan kontrol/ koordinasi otot 1) Tujuan. 1) Tujuan. Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat. Rasional: penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintergrasikan kembali sisi yang sakit. tidak terjadi gangguan harga diri 2) Kriteria hasil mau berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi. Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi. Diagnosa keperawatan keempat: perubahan sensori persepsi berhubungan dengan stress psikologis. 1) Tujuan. perawat dan keluarga 3) Intervensi. 2) Kriteria hasil mempertahankan tingkat kesadarann dan fungsi perseptual. Rasional: membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interprestasi stimulasi. mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi. Diagnosa keperawatan keenam: gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik. d) Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. penglihatan. atau sensasi yang lain) c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan seperti berikan pasien suatu benda untuk menyentuh dan meraba. a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari derajat gangguan serebral b) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik c) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik d) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat) Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi pesan yang dimaksud e) Konsultasikan dengan/ rujuk kepada ahli terapi wicara. e. rasa persendian. 3) Intervensi. a) Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin. c. tidak ada perubahan perubahan persepsi. Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada klien c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien setiap hari Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Rasional: ukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program peningkatan aktivitas klien Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan f. 2) Kriteria hasil. perseptual kognitif. psikososial. penurunan kekuatan dan ketahanan. Tujuan. Rasional: penurunan kesadaran terhadap sensorik dan kerusakan perasaan kinetic berpengaruh buruk terhadap keseimbangan. d.Diagnosa keperawatan ketiga: kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2) Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal hygiene secara minimal 3) Intervensi. tajam/ tumpul. . dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya. a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri. mengakui perubahan dalam kemampuan. e) Bicara dengan tenang dan perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. Diagnosa keperawatan kelima: kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler. Rasional: pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian atau masalah pemahaman. terjadi kesapahaman bahasa antara klien. b) Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh Rasional: adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran. Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga membantu dalam perawatan diri Bantu klien dalam personal hygiene.

b) Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. a) Kaji tingkat pengetahuan keluarga klien Rasional: untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien b) Berikan informasi terhadap pencegahan. Rasional: memberi kesempatan kepada orang tua dalam perawatan anaknya d) Beri feed back/ umpan balik terhadap pertanyaan yang diajukan oleh keluarga atau klien. c) Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan. faktor penyebab. memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang berpusat pada klien (Potter & . Rasional: meningkatkan pelepasan endorphin dalam otak yang meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan. kerusakan dalam menelan tidak terjadi. g. Rasional: mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman klien atau keluarga e) Sarankan pasien menurunkan/ membatasi stimulasi lingkungan terutama selama kegiatan berfikir Rasional: stimulasi yang beragam dapat memperbesar gangguan proses berfikir. Diagnosa keperawatan ketujuh: resiko tinggi kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler/ perseptual. klien mengerti dan paham tentang penyakitnya 2) Kriteria hasil berpartisipasi dalam proses belajar 3) Intervensi. Rasional: untuk mendorong kepatuhan terhadap program teraupetik dan meningkatkan pengetahuan keluarga klien c) Beri kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan hal. b) Letakkan pasien pada posisi duduk/ tegak selama dan setelah makan Rasional: menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi. c) Berikan dukungan terhadap perilaku/ usaha seperti peningkatan minat/ partisipasi dalam kegiatan rehabilitasi. Rasional: membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan. Implementasi mencakup melakukan. d) Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan. Rasional: mengisyaratkan kemampuan adaptasi untuk mengubah dan memahami tentang peran diri sendiri dalam kehidupan selanjutnya. serta perawatan. membantu. kesalahan interprestasi informasi. 2) Kriteria hasil mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah. Rasional: penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembankan perencanaan asuhan/ pilihan intervensi. Rasional: intervensi nutrisi/ pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.3) Intervensi. a) Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara individual. Rasional: dapat memudahkan adaptasi terhadap perubahan peran yang perlu untuk perasaan/ merasa menjadi orang yang produktif. Diagnosa keperawatan ketujuh: kurang pengetahuan tentang kondisi dan pengobatan berhubungan dengan Keterbatasan kognitif. e) Rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/ atau konseling sesuai kebutuhan. h. 1) Tujuan. d) Dorong orang terdekat agar member kesempatan pada melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. kurang mengingat 1) Tujuan. a) Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya. Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi. Rasional: menguatkan otot fasiel dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya aspirasi.hal yang belum jelas. e) Berikan cairan melalui intra vena dan/ atau makanan melalui selang. Rasional: memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut. atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari. mempertahankan berat badan yang diinginkan. 4. 3) Intervensi. Pelaksanaan Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.

juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. Evaluasi ini bersifat sumatif. b. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan: 1) SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan. membantu klien dalam personal hygiene. Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-tanda vital. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. 1999). Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. perawatan dan pengobatan stroke.Perry. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. mempertahankan fungsi perseptual. dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. dan menjelaskan tentang penyakit. 6. atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk. melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan. yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. meminta klien untuk mengikuti perintah sederhana. dilanjutkan. klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya. kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal. mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan. berdasarkan rencana tindakan yang telah ditetapkan sebelumnya. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Format dukumentasi keperawatan: Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. memberikan stimulus terhadap sentuhan. melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif. 2005). Data info dapat diperoleh melalui wawancara. . 2005). 5. dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya. Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. observasi. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: mat naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi. dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif.Pelaksanaan keperawatan merupakan tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita secara terarah dan komprehensif. Evaluasi Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. mat Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat.

B. perubahan rencana keperawatan. tindakan (action) dan respon (R) mat DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan. Tidak terjadi perdarahan. adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj. Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau angun tidur. stroke non hemoragik Dapat berupa iskemia. 2008). Klasifikasi stroke Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi : 1. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. Pengertian Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO. berkembangnya masalah baru. namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data). Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas. 1989). kesediaan pasien terhadap tindakan. spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak. terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. respon pasien terhadap tindakan. 2. kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak. kesediaan pasien untuk belajar. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. A. mat fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. pemecahan masalah lama. stroke hemoragik Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. . 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien. emboli.

Kelainan jantung / penyakit jantung Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI. dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. yeitu terjadinya peningkatan viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah serebral. 6. Polocitemia . termasuk pembuluh darah otak. stroke in Volution Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat dan bertambah buruk. Proses ini dapat menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu aliran darah cerebral. 1. TIA’S (Trans Ischemic Attack) Yaitu gangguan neurologist sesaat. 2. Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan pembuluh darah. atrial fibrilasi dan endokarditis. C. 1. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat menimbulkan perdarahan.Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya. Aneurisma pembuluh darah cerebral Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti oleh penipisan di tempat lain.. yaitu . Usia lanjut Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah. Stroke Komplit Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent. 1. Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak. 1. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari. yaitu : 1. 5. beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. 4. Hipertensi. 3. Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict) Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu dan maksimal 3 minggu. Diabetes mellitus (DM) Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan. Etiologi Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi.

9. Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Patofisiologi 1. sehingga arteri menjadi tersumbat. 2.Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga perfusi otak menurun. Peningkatan kolesterol (lipid total) Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya embolus dari lemak. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya dinding pembuluh darah oleh emboli. 7. Stroke non hemoragik Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus. Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. 8. menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. kurang aktivitas fisik Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh darah (embuluh darah menjadi kaku). E. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang terkena. Di samping itu. aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang. Pengaruh terhadap status mental  Tidak sadar : 30% – 40%  Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar . Obesitas Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah. Perokok Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi aterosklerosis. Stroke hemoragik Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan. salah satunya pembuluh darah otak. 10. D. 1. darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema. salah satunya pembuluh drah otak. spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal.

arteri karotis interna akan menimbulkan:  Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)  Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)  Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) 1. kesulitan menelan.1. afasia. Stroke hemisfer kanan  Hemiparese sebelah kiri tubuh  Penilaian buruk  Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 1. Daerah arteri serebri posterior  Nyeri spontan pada kepala  Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) 1. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:  hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)  inkontinensia urin. emosi labil) Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. stroke hemisfer kiri  mengalami hemiparese kanan  perilaku lambat dan sangat berhati-hati  . gejala dapat berupa: 1. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 1. Daerah arteri serebri media. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:  Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak  Hemiplegia alternans atau tetraplegia  Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata.

3. 6. infark. Penatalaksanaan medis Secara umum. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark MRI untuk mengetahui adanya edema. 2. penatalaksanaan pada pasien stroke adalah: 1. kolesterol. hematom dan bergesernya struktur otak angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu G. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil 2. 9. 8. 5. atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK . dan bila perlu analisa gas darah. 7. bila perlu lakukan kateterisasi Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik Hindari kenaikan suhu. gula darah dsb. konstipasi. 4. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. elektrolit. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan Tanda-tanda vital diusahakan stabil Bed rest Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Kandung kemih yang penuh dikosongkan. 3. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap. 4. batuk. Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : 1. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. kelainan bidang pandang sebelah kanan  disfagia global  afasia  mudah frustasi F.

antikoagulan.10.d. Ukur tandatanda vital 3. Penurunan perfusi serebral b. Bunyi nafas vesikuler b. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. bahasa respon pupil dll . Tidak ada sputum 2. Penatalaksanaan spesifik berupa:  Stroke non hemoragik: asetosal. edema atau oklusi pembuluh Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : 1. memori. RR normal c. Lakukan penghisapan lender dan pasang OPA jika kesadaran menurun 5. menurunkan TIK yang tinggi RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NO 1. tindakan pembedahan. Auskultasi bunyi nafas 2. hilangnya refleks batuk) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Pasien mampu mempertahankan jalan nafas yang paten. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT 11. Tidak ada tanda-tanda sianosis dan pucat d. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. darah lengkap dll  Pemberian obat sesuai kebutuhan Kriteria hasil : a. DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif b. obat hemoragik  Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya. neuroprotektor. penumpukan sputum (karena kelemahan.d. trombolisis. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS. neuroprotektor. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan (tidak bertentangan dgn masalah keperawatan lain) 4. adanya perdarahan. Kolaborasi:  Pemberian ogsigen  Laboratorium: Analisa gas darah. INTERVENSI 1.

memori dan motorik membaik c. Rubah posisi tiap 2 jan 4. tidak ada kontraktur atau foot drop b. Hindari valsava maneuver seperti batuk. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. hemiparese Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. gula darah dll  Penberian terapi sesuai advis  CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring 3. kerusakan neuromuskuler. TIK normal d. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. fungsi kognitif. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. kelemahan. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5. Gangguan mobilitas fisik b. Pantau intake-output cairan. kontraksi otot membaik c. Pantau kekuatan otot 3. Pertahankan ligkungan yang nyaman 7. balance tiap 24 jam 4.darah serebral a. Kolaborasi:  Beri ogsigen sesuai indikasi  Laboratorium: AGD. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil . Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda perburukan neurologis f. 2. mobilisasi bertahap 1.d. mengejan dsb 6. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2.

Observasi tanda-tanda vital 4. Beri latihan menelan 7. Beri makan via NGT 1. Timbang berat badan secara berkala 6. kerusakan neuromuscular. bahasa jelas. Berdiri di dalam lapang pandang pasien pada saat bicara 5. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Tonus otot baik e. kerusakan sentral bicara Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Catat intake makanan 1. Lakukan komunikasi dengan wajar. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4.d. Gangguan komunikasi verbal b. sederhana dan bila perlu diulang 3. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. Lab: albumin. Kolaborasi: fisioterapi 4. intake nutrisi tidak adekuat Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. BUN dalam batas normal 5. Hb. (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b. Conjungtiva ananemis d. jika berat hindari memberi isyarat non verbal . Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien.d. Pembicaraan pasien dapat dipahami 2.6. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Latih otot bicara secara optimal 6. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Berat badan dalam batas normal c. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara 5.

konsul ahli gizi 6.8. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. Bicara dengan tenang dan perlahan 8. kerusakan persepsi Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : a. BUN). Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb. perubahan transmisi saraf sensori. kekuatan otot menurun. taktil 3. perubahan psikologi Persepsi dan kesadaran akan lingkungan dapat dipertahankan 1. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja 3.d. Cari tahu proses patogenesis yang mendasari 2. Kurang kemampuan merawat diri b. integrasi. penurunan koordinasi otot. nyeri. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari b. pemasangan NGT. Motivasi klien untuk . Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri 4.d. depresi. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Albumin. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. Perubahan persepsisensori b. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan 1. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali 7. gangguan neuromuscular. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. posisi dan proprioseptik 5. kelemahan.

beri bantalan lunak 9. Beri pengaman pada daerah yang sehat. keterbatasan kognitif.melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Tidak ada trauma dan komplikasi lain 3. pengobatan. dilantin dll) 1. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. tidak mengenal sumber Pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit dan perawatan meningkat.d. konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi 8. Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit. Klien tidak terjatuh b. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Diskusikan proses patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. Buat daftar perencanaan 1. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. dan perubahan pola hidup yang diperlukan . Risiko cedera b. Kolaborasi: pasang DC jika perlu. Kriteria hasil : a. kurang informasi. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Evaluasi derajat gangguan persepsi sensuri 2.

pulang .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful