P. 1
LP-Fraktur-Femur

LP-Fraktur-Femur

|Views: 398|Likes:
LP-Fraktur-Femur
LP-Fraktur-Femur

More info:

Published by: RuLiiyy De'angeLo Tsii MonzteRjackerz on Dec 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/22/2014

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN FRAKTUR FEMUR

Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas di Indonesia baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan lalu lintas sering mengakibatkan trauma kecepatan tinggi dan kita harus waspada terhadap kemungkinan polytrauma yang dapat mengakibatkan trauma organ – organ lain. Trauma – trauma lain adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, cedera olah raga. Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak disekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ – organ penting lainnya. Trauma dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung, trauma secara langsung berarti benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu sedangkan trauma tidak langsung terjadi bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. FRAKTUR FEMUR A. Definisi Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan tadi mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks; biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka.

B. Epidemiologi Klasifikasi alfanumerik pada fraktur, yang dapat digunakan dalam pengolahan komputer, telah dikembangkan oleh (Muller dkk., 1990). Angka pertama menunjukkan tulang yaitu : 1. Humerus 2. Radius/Ulna 3. Femur 4. Tibia/Fibula Sedangkan angka kedua menunjukkan segmen, yaitu : 1. Proksimal 2. Diafiseal 3. Distal 4. Maleolar Untuk fraktur femur yang terbagi dalam beberapa klasifikasi misalnya saja pada fraktur collum, fraktur subtrochanter femur ini banyak terjadi pada wanita tua dengan usia lebih dari 60 tahun dimana tulang sudah mengalami osteoporotik, trauma yang dialami oleh wanita tua ini biasanya ringan (jatuh terpeleset di kamar mandi) sedangkan pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan. Sedangkan fraktur batang femur, fraktur supracondyler, fraktur intercondyler, fraktur condyler femur banyak terjadi pada penderita laki – laki dewasa karena kecelakaan ataupun jatuh dari ketinggian. Sedangkan fraktur batang femur pada anak terjadi karena jatuh waktu bermain dirumah atau disekolah. C. Etiologi Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

Peristiwa trauma tunggal Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

yang menyebabkan fraktur spiral Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan Penekukan dan Penekanan. 5. akibat tekanan berulang – ulang. Bila terkena kekuatan tak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. jaringan lunak juga pasti rusak. FRAKTUR COLLUM FEMUR Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter . penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena. kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. • Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget ) D. 2. yang mengakibatkan fraktur sebagian fraktur melintang melintang tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah 4. seperti halnya pada logam dan benda lain. 3. Pemuntiran (rotasi). Kekuatan dapat berupa : 1. penekukan dan penekanan yang Penatikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang menyebabkan fraktur obliq pendek sampai terpisah Tekanan yang berulang – ulang Retak dapat terjadi pada tulang. • Kombinasi dari pemuntiran. Klasifikasi Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam : 1.

. yaitu : tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor 3. • Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat. dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato. Dibagi menjadi : − tertutup − terbuka. dibagi dalam : • • Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur) 2. patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak. mengakibatkan penderita jatuh dalam shock. salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. yaitu . • Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa) Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian.mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor. biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

7. Riwayat Biasanya terdapat riwayat cedera. memar dan pembengkakan adalah gejala yang sering ditemukan. kalau fraktur terjad i akibat cedera yang ringan curigailah lesi patologik nyeri.• Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II. diikuti dengan ketidakmampuan menggunakan tungkai yang mengalami cedera. FRAKTUR CONDYLER FEMUR Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas. 6. fraktur tidak selalu dari tempat yang cedera suatu pukulan dapat menyebebkan fraktur pada kondilus femur. pattela. jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot. biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak – anak) 5. lebih kotor. saraf. pembuluh darah) 4. hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius. E. Gambaran Klinik 1. ataupun acetabulum. FRAKTUR INTERCONDYLAIR Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular. batang femur. deformitas jauh lebih mendukung. Umur pasien dan mekanisme cedera itu penting. tetapi gejala itu tidak membedakan fraktur dari cedera jaringan lunak. . sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior.

Diagnosis 1. rotasi. tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. F. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan c. angulasi. kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur. medula spinalis Penyebab predisposisi (misalnya penyakit paget) Look : Pembengkakan. b. cedera terbuka. Feel : Terdapat nyeri tekan setempat. pemendekan) mungkin terlihat jelas. Syok atau perdarahan Kerusakan yang berhubungan dengan otak. tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh. 2. tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh. memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal. memar dan deformitas (penonjolan atau visera Tanda – tanda lokal yang abnormal. tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera. Anamnesis : pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun Pemeriksaan fisik : a. Look : Pembengkakan. kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur. cedera terbuka cedera dengan keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan . c. a. b.Tanda – tanda umum : Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien penting untuk mencari bukti ada tidaknya a. rotasi. Movement : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan. PATHWAYS Terlampir G. angulasi. pemendekan) mungkin terlihat jelas.

3. kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar – x pada pelvis dan tulang belakang. Early : a. c. sistemik : emboli lemak − Crush syndrome − Emboli paru dan emboli lemak 2. Feel : Terdapat nyeri tekan setempat. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan c. b. Late : a. Komplikasi 1. perpendekan. Malunion : Bila tulang sembuh dengan fungsi anatomis abnormal Delayed union : Fraktur sembuh dalam jangka waktu yang lebih dari Nonunion : Fraktur yang tidak menyambung dalam 20 minggu Kekakuan sendi/kontraktur (angulasi. Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan dengan sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral. tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera. Movement : Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan. H.b. d. Lokal : − Vaskuler : compartement syndrome Trauma vaskuler − Neurologis : lesi medulla spinalis atau saraf perifer b. atau rotasi) dalam waktu yang normal normal . tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi.

dimana fibrin ini berfungsi sebagai anyaman untuk perlekatan sel – sel yang baru tumbuh sehingga terjadi neovaskularisasi dan terbentuk jaringan granulasi atau procallus yang semakin lama semakin . Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi b. Tindakan debridement dan posisi terbuka J. Fase Peradangan : Pada saat fraktur ada fase penjendalan dan nekrotik di ujung atau sekitar fragmen fraktur.I. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi − Excisional Arthroplasty Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi − Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis Dilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore 3. Terapi operatif − ORIF Indikasi ORIF : a. Penatalaksanaan 1. Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup c. proses peradangan akut faktor eksudasi dan cairan yang kaya protein ini merangsang lekosit PMN dan Makrofag yang fungsinya fagositosis jendalan darah dan jaringan nekrotik 2. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan d. Fase Proliferasi : Akibat jendalan darah 1 – 2 hari terbentuk fibrin yang menempel pada ujung – ujung fragmen fraktur. Terapi konservatif : − Proteksi − Immobilisasi saja tanpa reposisi − Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips − Traksi 2. Penyembuhan fraktur : 1.

Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya serangan. atau menusuk. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada tahap ini. berdenyut. umur. . alamat. tanggal masuk rumah sakit. asuransi. untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalahmasalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan keperawatan. K. Pengumpulan Data Anamnesa 1) Identitas Klien Meliputi nama. a. Apakah seperti terbakar. diagnosa medis. 2) Keluhan Utama Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri. 3. golongan darah. no. 2008) 1. Tahap ini terbagi atas: ( Arif Muttaqin. status perkawinan. bahasa yang dipakai. ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses keperawatan. agama. register.memadat sehingga terjadi fibrocartilago callus yabg bertambah banyak dan terbentuklah permanen callus yang tergantung banyak atau sedikitnya celah pada fraktur. Fase Remodelling Permanen callus diserap dan diganti dengan jaringan tulang sedangkan sisanya direabsorbsi sesuai dengan bentuk dan anatomis semula. pekerjaan. jenis kelamin. pendidikan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa nyeri klien digunakan: a) Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi faktor memperberat dan faktor yang memperingan/ mengurangi nyeri b) Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.

Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk menyambung. Selain itu. dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik. kapan. yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan terhadap klien. e) Time: berapa lama nyeri berlangsung. relief: apakah rasa sakit bisa reda. Selain itu. seperti diabetes. d) Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien. 6) Riwayat Psikososial Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau . apakah rasa sakit menjalar atau menyebar. bisa berdasarkan skala nyeri atau klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi kemampuan fungsinya. 3) Riwayat Penyakit Sekarang Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari fraktur. dengan mengetahui mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan yang lain 4) Riwayat Penyakit Dahulu Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung. apakah bertambah buruk pada malam hari atau siang hari. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan bagian tubuh mana yang terkena. dan dimana rasa sakit terjadi.c) Region : radiation. osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan. penyakit diabetes dengan luka di kaki sangat beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang 5) Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur.

bau. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak. pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau tidak 2) Pola Nutrisi dan Metabolisme Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium. Selain itu. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi. vit. konsistensi. Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada lansia. 3) Pola Eliminasi Untuk kasus multiple fraktur. tapi walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi. kepekatannya. Pola-Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat Pada kasus fraktur akan timbul ketidakadekuatan akan terjadinya kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. warna. misalnya fraktur humerus dan fraktur tibia tidak ada gangguan pada pola eliminasi. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan mobilitas klien.pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat b. warna serta bau feces pada pola eliminasi alvi. protein. C dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. 4) Pola Tidur dan Istirahat . pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium. zat besi. dan jumlah.

klien tidak bisa melakukan hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. dan kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur. 9) Pola Reproduksi Seksual Dampak pada klien fraktur yaitu. 8) Pola Sensori dan Kognitif Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur. rasa cemas. Karena klien harus menjalani rawat inap. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak efektif . Selain itu juga. timbul rasa nyeri akibat fraktur. Selain itu juga. klien mengalami emosi yang tidak stabil. maka semua bentuk kegiatan klien. rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal. dan gangguan citra diri. 5) Pola Aktivitas Karena timbulnya nyeri. pengkajian dilaksanakan pada lamanya tidur. 7) Pola Persepsi dan Konsep Diri Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan akibat frakturnya. berjalan sehingga kebutuhan klien perlu banyak dibantu oleh orang lain.Semua klien fraktur timbul rasa nyeri. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami gangguan. Misalnya makan. mandi. keterbatasan gerak. sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. 6) Pola Hubungan dan Peran Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien. 10) Pola Penanggulangan Stress Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya. suasana lingkungan. klien biasanya merasa rendah diri terhadap perubahan dalam penampilan. keterbatasan gerak. seperti memenuhi kebutuhan sehari hari menjadi berkurang. kebiasaan tidur. yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya.

berat dan pada kasus fraktur biasanya akut. e. dan hilang rasa. dan deformitas. kronik. seperti kesemutan. yaitu pemeriksaan umum (status generalisata) untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan setempat (lokalis). Hal ini perlu untuk dapat melaksanakan total care karena ada kecenderungan dimana spesialisasi hanya memperlihatkan daerah yang lebih sempit tetapi lebih mendalam. Gambaran Umum Perlu menyebutkan: 1) 2) Keadaan umum: baik atau buruknya yang dicatat adalah Kesadaran penderita: tanda-tanda. seperti: Composmentis: berorientasi segera dengan orientasi sempurna Apatis : terlihat mengantuk tetapi mudah dibangunkan dan pemeriksaan penglihatan . 2. Kesakitan. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan baik fungsi maupun bentuk. pendengaran dan perabaan normal Sopor: dapat dibangunkan bila dirangsang dengan kasar dan terus menerus Koma: tidak ada respon terhadap rangsangan Somnolen: dapat dibangunkan bila dirangsang dapat disuruh dan menjawab pertanyaan. keadaan penyakit: akut. spasme otot. sedang. seperti hipertensi (kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas).11) Pola Tata Nilai dan Keyakinan Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. bila rangsangan berhenti penderita tidur lagi. Pemeriksaan Fisik Dibagi menjadi dua. d. b. Sirkulasi. . c. kelemahan. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien. a. ringan. hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah). Neurosensori.

b) Fistula warna kemerahan atau kebiruan (livide) atau hyperpigmentasi. dan masa hematoma pada sisi cedera. pucat pada bagian yang terkena. Yang perlu dicatat adalah: a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit. apakah terdapat fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian c) Nyeri tekan (tenderness). baik pemeriksa maupun klien. c) Benjolan. catat letak kelainan (1/3 proksimal. Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain sebagai berikut : . tengah. atau distal) d) Otot: tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi. atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal) d) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas) e) Posisi jalan (gait. Apabila ada benjolan. konsistensinya. pergerakan terhadap dasar atau permukaannya. pembengkakan. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. capilary refil melambat. Capillary refill time Normal (3 – 5) detik b) Apabila ada pembengkakan. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan informasi dua arah. f. terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). waktu masuk ke kamar periksa) 2) Feel (palpasi) Pada waktu akan palpasi. krepitasi. nyeri atau tidak. benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang. Keadaan Lokal Pemeriksaan pada sistem muskuloskeletal adalah sebagai berikut : 1) Look (inspeksi) a) Sikatriks (jaringan parut baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi). dan ukurannya. maka sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya.penurunan nadi pada bagian distal yang cidera.

kekuatan otot utuh (5). ( Arif Muttaqin. Pencatatan lingkup gerak ini perlu. agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari bahwa permintaan Sinar . Hal yang harus dibaca pada Sinar – X mungkin dapat di perlukan teknik khusus. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya. dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. kemudian diteruskan dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan Radiologi Sebagai penunjang. kekuatan otot kurang (4). 2008 ) 1) Tomografi: menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit divisualisasi. pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen ( Sinar – X ). . ( Arif Muttaqin. maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. seperti hal – hal sebagai berikut. kontraksi sedikit dan ada tekanan waktu jatuh (2). a.X harus atas dasar indikasi kegunaan. 2008 ) 3. Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang yang sulit. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat. Pergerakan yang dilihat adalah gerakan aktif dan pasif.Kekuatan otot : otot tidak dapat berkontraksi (1). ( Carpenito. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. mampu menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh(3). 1999) 3) Move (pergerakan terutama lingkup gerak) Setelah melakukan pemeriksaan feel.

Enzim otot seperti Kreatinin Kinase. 2008 ) c. menunjukkan kegiatan osteoblastik dalam membentuk tulang. Aldolase yang meningkat pada tahap penyembuhan tulang 3) Hematokrit dan leukosit akan meningkat ( Arif Muttaqin. Pemeriksaan Laboratorium 1) 2) Kalsium Serum dan Fosfor Serum meningkat pada tahap Alkalin Fosfat meningkat pada kerusakan tulang dan penyembuhan tulang. didapatkan mikroorganisme penyebab infeksi. .2) Myelografi: menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma. infeksi pada tulang. Pemeriksaan lain-lain 1) 2) 3) 4) 5) 6) Pemeriksaan mikroorganisme kultur dan test sensitivitas: Biopsi tulang dan otot: pada intinya pemeriksaan ini sama Elektromyografi: terdapat kerusakan konduksi saraf yang Arthroscopy: didapatkan jaringan ikat yang rusak atau sobek Indium Imaging: pada pemeriksaan ini didapatkan adanya MRI: menggambarkan semua kerusakan akibat fraktur. secara transversal dari tulang dimana didapatkan suatu struktur tulang yang rusak. 3) 4) Arthrografi: menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang Computed Tomografi-Scanning: menggambarkan potongan rusak karena ruda paksa. dengan pemeriksaan diatas tapi lebih diindikasikan bila terjadi infeksi. Aspartat Amino Transferase (AST). karena trauma yang berlebihan. diakibatkan fraktur. b. Laktat Dehidrogenase (LDH-5).

gerakan fragmen tulang. 2002) INTERVENSI KEPERAWATAN dan RASIONAL 1. cedera Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskular. gerakan fragmen tulang. prosedur invasif/traksi tulang) nyeri. stress/ansietas 1. 7. Nyeri akut b/d spasme otot. sekrup) kekuatan dan kesadaran. serta kehilangan kontrol otot (cedera vaskuler. 2. taruma jaringan lunak. mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau mengurangi nyeri.2.1. penurunan Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah Resiko kekurangan volume cairan b/d ketidakadekuatan intake dan Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b/d asupan nutrisi tidak jaringan lunak. 4. Kriteria Hasil : klien melaporkan nyeri berkurang.( Arif Muttaqin. tidak gelisah. Intervensi dan rasional . edema. edema. 3. edema. pemasangan traksi. 2008 ) FOKUS INTERVENSI dan RASIONAL Adapun diagnosa keperawatan yang lazim dijumpai pada klien fraktur adalah sebagai berikut: 1. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka. Nyeri akut b/d spasme otot. Tujuan : Klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang 1. skala nyeri 0-1 atau teratasi 1. pemasangan traksi. stress/ansietas kulit. cedera jaringan lunak. 6.3. kawat. 8. terapi restriktif (imobilisasi) (pen. 5. pemasangan traksi Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuskular. pembentukan trombus) output cairan adekuat (Carpenito.

Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi Rasional: Menurunkan nyeri melalui mekanisme penghambatan rangsang nyeri baik secara sentral maupun perifer h. petunjuk verbal dan non verval. gips. data obyektif perilaku melindungi.a. Nyeri adalah : keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan berat / sensasi tidak nyaman. perilaku . bebat dan atau traksi Rasional: Mengurangi nyeri dan mencegah malformasi b. Lakukan kompres dingin selama fase akut (24-48 jam pertama) sesuai keperluan Rasional: Menurunkan edema dan mengurangi rasa nyeri g. perubahan tanda-tanda vital) Rasional: Menilai perkembangan masalah klien (Doenges. aktivitas dipersional) Rasional: Mengalihkan perhatian terhadap nyeri. Dengan batasan karakteristik data subyektif komunikasi verbal atau kode dari pemberi gambaran nyeri. menurunakan area tekanan lokal dan kelelahan otot e.4. memfokuskan pada diri sendiri. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam. perubahan posisi) Rasional: Meningkatkan sirkulasi umum. d. berakhir dari 1 detik sampai kurang dari 6 bulan. mengurangi edema/nyeri c. Evaluasi keluhan nyeri (skala. Lakukan dan awasi latihan gerak pasif/aktif Rasional: Mempertahankan kekuatan otot dan meningkatkan sirkulasi vaskuler. Pertahankan imobilasasi bagian yang sakit dengan tirah baring. 2000) 1. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena Rasional: Meningkatkan aliran balik vena. imajinasi visual. meningkatkan kontrol terhadap nyeri yang mungkin berlangsung lama f.

Intervensi dan rasional a. mondar – mandir. Tujuan : infeksi tidak terjadi selama perawatan 2. prosedur invasif/traksi tulang 2. luka operasi. bakteri. Kultur untuk mengidentifikasi organisme penyebab infeksi (Carpenito. adanya nyeri umum dan terlokalisasi. Kolaborasi pemberian antibiotika dan toksoid tetanus sesuai indikasi Rasional: Antibiotika spektrum luas atau spesifik dapat digunakan secara profilaksis. . wajah nampak menahan nyeri (Carpenito.4. jamur. Risiko infeksi b/d ketidakadekuatan pertahanan primer (kerusakan kulit. wajah mengkerut. Kriteria Hasil : Klien mencapai penyembuhan luka sesuai waktu. Toksoid tetanus untuk mencegah infeksi tetanus d. Ajarkan klien untuk mempertahankan sterilitas insersi pen. c. Analisa hasil pemeriksaan laboratorium (Hitung darah lengkap. 2. mencegah atau mengatasi infeksi. kulit dan jaringan lunak. Kultur dan sensitivitas luka/serum/tulang) Rasional: Leukositosis biasanya terjadi pada proses infeksi.1. infeksi sebelumnya seperti saluran perkemihan. 1999). LED. Untuk kriteria pengkajian fokus pada resti infeksi data subyektif klien mengeluh demam terus menerus. Rasional: Meminimalkan kontaminasi. 2000). mencari orang lain). gelisah. Lakukan perawatan pen steril dan perawatan luka sesuai protocol Rasional: Mencegah infeksi sekunderdan mempercepat penyembuhan luka. perilaku distraksi (Doenges.2. protozoa/ parasit lain) dari berbagai sumber dari dalam atau dari luar tubuh. Resiko tinggi terhadap infeksi adalah suatu kondisi dimana individu beresiko karena agen patogenesis (virus.3. anemia dan peningkatan LED dapat terjadi pada osteomielitis. Diagnose ini bisa di tegakkan bila ditemukan data klien mengatakan nyeri. otot tegang. b. bebas drainase purulen atau eritema dan demam 2.distraksi (merintih. taruma jaringan lunak. 2002) 2. menangis.

koran. Berikan papan penyangga kaki. terapi restriktif (imobilisasi) 3. kunjungan teman/keluarga) sesuai keadaan klien Rasional: Memfokuskan perhatian. mempertahakan gerak sendi.2. meningkatakan rasa kontrol diri/harga diri. gulungan trokanter/tangan sesuai indikasi Rasional: Mempertahankan posis fungsional ekstremitas d. Diagnose ini bisa ditegakkan bila ditemukan data inflamasi.3. Kriteria Hasil : Klien dapat meningkatkan/mempertahankan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin dapat mempertahankan posisi fungsional meningkatkan kekuatan/fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh menunjukkan tekhnik yang memampukan melakukan aktivitas 3. mempertahankan tonus otot. terluka sendiri) (Carpenito. 1999). adanya luka dan peningkatan jumlah leukosit (Smeltzer. nyeri.1. frekuensi nadi. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan rangka neuromuskuler. mencegah kontraktur/atrofi dan mencegah reabsorbsi kalsium karena imobilisasi c. Bantu dan dorong perawatan diri (kebersihan/eliminasi) sesuai keadaan klien Rasional: Meningkatkan kemandirian klien dalam perawatan diri sesuai kondisi keterbatasan klien . 2000). membantu menurunkan isolasi sosial b. Tujuan: klien mampu melakukan aktivitas fisik sesui dengan kemampuannya 3. 3. eritema dan demam (Doenges. 2002). Data pendukung lainnya adalah peningkatan suhu tubuh.Data obyektif adanya luka (pembedahan. Pertahankan pelaksanaan aktivitas rekreasi terapeutik (radio. Intervensi dan rasional a. Bantu latihan rentang gerak pasif aktif pada ekstremitas yang sakit maupun yang sehat sesuai keadaan klien Rasional: Meningkatkan sirkulasi darah muskuloskeletal. tindakan infasif.

Kolaborasi pelaksanaan fisioterapi sesuai indikasi Rasional: Kerjasama dengan fisioterapis perlu untuk menyusun program aktivitas fisik secara individual i. kerusakan Menurut teori dan gangguan mobilitas fisik dengan batasan berhubungan dengan pembatasan gerak. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program imobilisasi Rasional: Menilai perkembangan masalah klien (Carpenito. perubahan gaya berjalan. Dorong/pertahankan asupan cairan 2000-3000 ml/hari Rasional: Mempertahankan hidrasi adekuat. Rentang gerak pasif adalah menjaga kelenturan otot – otot dan persendian seseorang menggerakkan otot – otot orang lain secara pasif. Rentang gerak aktif melatih kelenturan . 2002) 3. Dan karakteristik minor adanya keterbatasan aktivitas. rasa tidak nyaman. Berikan diet TKTP Rasonal: Kalori dan protein yang cukup diperlukan untuk proses penyembuhan dan mem-pertahankan fungsi fisiologis tubuh h. malas untuk bergerak. dan fungsional. musculoskeletal neuromuskuler karakteristik keterbatasan ( Range Of Motion ) ROM. keterbatasan kemampuan melakukan ketrampilan motorik kasar atau halus.e. keterbatasan menggerakkan sendi – sendi (rentang gerak). Berdasarkan miller. Terdapat 3 kategori rentang gerak : pasif. aktif. penumonia) f. atelektasis. gerak lambat (NANDA. Ubah posisi secara periodik sesuai keadaan klien Rasional: Menurunkan insiden komplikasi kulit dan pernapasan (dekubitus. nyeri. men-cegah komplikasi urinarius dan konstipasi g.4. tetapi tidak pada keadaan imobilisasi dengan batasan karakteristik mayor mampu untuk bergerak dengan maksud tertentu dalam lingkungannya seperti mobilisasi ditempat tidur. Kerusakan mobilitas fisik adalah: suatu keadaan dimana individu mengalami / beresiko untuk mengalami keterbatasan pergerakan fisik. mobilitas adalah : satu aspek terpenting pada fungsi fisiologis karena hal itu esensial untuk mempertahankan kemandirian. 2006).

alat tenun kencang. Intervensi dan rasional a. Immobilisasi yang lama dan gangguan fungsi neurosensori dapat menyebabkan kontraktur permanen (Carpenito.1.3. penekanan gips/bebat terhadap kulit. Observasi keadaan kulit. mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/penyembuhan lesi terjadi 4. 1999) 4. pemasangan traksi (pen. insersi pen/traksi Rasional: Menilai perkembangan masalah klien (Doenges. Pertahankan tempat tidur yang nyaman dan aman (kering. Lindungi kulit dan gips pada daerah perianal Rasional: Mencegah gangguan integritas kulit dan jaringan akibat kontaminasi fekal d.2. Gangguan integritas kulit b/d fraktur terbuka. Tujuan : Klien menyatakan ketidaknyamanan hilang 4. Masase kulit terutama daerah penonjolan tulang dan area distal bebat/gips Rasional: Meningkatkan sirkulasi perifer dan meningkatkan kelemasan kulit dan otot terhadap tekanan yang relatif konstan pada imobilisasi c. Derajat dekubitus ada 4 yaitu Derajat I: eritema yang tidak dapat memucat pda kulit yang utuh. bantalan bawah siku. tumit) Rasional: Menurunkan risiko kerusakan/abrasi kulit yang lebih luas 34 b. 2000) 4.4.dan kekuatan otot serta sendi. kawat. sekrup) 4. kemerahan pada kulit . Kriteria Hasil : menunjukkan perilaku tekhnik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi. bersih. Rentang gerak fungsional memperkuat otot – otot dan sendi sambil melakukan aktifitas yang di perlukan.

substansi kimia. Intervensi dan rasional: a. (Carpenito.3. faktor perkembangan. ( NANDA. eksresi atau sekresi. kelembapan udara. Motivasi klien untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering Rasional: menghindari mual muntah . Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi 5. 2006). IMT normal 5. hipotermi atau hipertermi. perubahan sirkulasi. Sedangkan dari teori lain menyebutkan resiko kerusakan integritas kulit dalah resiko kulit berubah kearah yang lebih buruk dengan batasan karakteristik invasi struktur tubuh. dengan faktor resiko eksternal yaitu radiasi. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat 5. tulang atau strukur penunjang (Carpenito. restrain). Sedangkan faktor resiko internalnya yaitu medikasi.1. kerusakan lapisan kulit ( dermis ).Derajat II: ulserasi epidermis dan dermis Derajat III: ulserasi sampai pada lapisan lemak subkutan Derajat IV: ulserasi yang luas menembus otot. etitema. Kaji pola makan yang tidak disukai dan disukai Rasional: sebagai tidakan awal untuk menntukan intervensi selanjutnya b. 1999). psikogenetik. kelembapan kulit. sekunder). faktor mekanik ( alat yang dapat menyebabkan luka. perubahan sensasi. faktor imunologis. sedangkan karakteristik minor yaitu kulit gundul. perubahan turgor kulit. penekanan. disrupsi permukaan kulit ( epidermis). 2002) Kerusakan integritas kulit adalah suatu kondisi dimana seseorang mengalami atau berada pada resiko kerusakan jaringan epidermis dan dermis dengan batasan karakteristik mayor terputusnya jaringan epidermal dan dermal. mobilisasi fisik.2. perubahan status nutrisi. makan habis satu porsi. Kriteria Hasil: klien mengatakan nafsu makan bertambah. lesi ( primer. penonjolan tulang. 5.

Motivasi klien untuk makan dalam keadaan hangat Rasional: Keadaan hangat akan meningkatkan nafsu makan. Tujuan : Perawatan diri klien dapat terpenuhi .c.1.(NANDA. 2002) 5. rambut rontok. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular dan penurunan kekuatan otot 6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhn tubuh adalah : kondisi yang dialami individu yang tidak mengalami puasa atau beresiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan tidak cukupnya masukan atau metabolisme nutrisi untuk kebutuhan metabolisme dengan batasan karakteristik mayor seseorang yang mengalami puasa. kelemahan otot untuk menelan dan mengunyah. dengan batasan karakteristik berat badan dibawah ideal lebih dari 20 %. diare. 1999). dan lingkar otot pertengahan lengan kurang 60 % dari ukuran standar. makanan akan terasa lebih hangat d. melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan yang dianjurkan. kriteria minor berat badan 10 – 20 % dibawah normal dan tinggi serta kerangka tubuh dibawah ideal. lingkar lengan tengah.(Carpenito. puasa dilaporkan atau mempunyai ketidakcukupan masukan makanan kurang dari yang dianjurkan sehari – hari dengan atau tanpa terjadinya penurunan berat badan atau kebutuhan metabolic actual atau potensial pada kelebihan masukan terhadap penurunan berat badan. penurunan albumin serum. 2006) 6. suara usus hiperaktif. konjungtiva dan membrane mukusa pucat. lipatan kulit trisep.4. Kolaborasi dengan ahli gizi Rasional: sebagai tindakan kolaborasi dengan tim medis lain (Carpenito. kelemahan dan nyeri tekan otot. Sedangkan dari teori lain menyebutkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic. melaporkan kurang makan.

edema.1. kemampuan menggunakan urinal.2. dan membutuhkan bantuan orng lain b. anjurkan klien minumdan meningkatkan latihan Rasional: Meningkatkan latihan dapat mencegah konstipasi e. Ajak klien berfikir positif agar terhadap kelemahan yang dimilikinya. pembentukan trombus) 7. Identifikasi kebiasaan buang air besar. antarkan klien kekamar mandi jika memungkinkan Rasional: Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih karena masalah neurogenik d. perawat perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien intervensi tersebut dapat meningkatkan harga diri dan kemandirian klien c. kemudian berikan umpan balik positif atas usaha yang telah dilakukan Rasional: Klien memerlukan empati.Tujuan : Klien akan menunjukkan fungsi neurovaskuler baik . mampu melakukan aktivitas perwatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan 6.3. Kriteria Hasil : Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri. . Kaji kemampuan komunikasi untuk buang air kecil. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu Rasional: Hal tersebut dilakukan untuk mencegah frustasi dan menjag harga diri klien karena klien dalam keadaan cemas. Beri supositoria dan pelunak feses / pencahar Rasional: Pertolongan pertama terhadapfungsi usus atu BAB (Doenges. Risiko disfungsi neurovaskuler perifer b/d penurunan aliran darah (cedera vaskuler. Intervensi dan rasional a. pispot. dan berikan motivasi dan izinkan ia melakukan tugas.6. 2000) 7.

Hindarkan restriksi sirkulasi akibat tekanan bebat/spalk yang terlalu ketat. Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan elektrolit 8. d.2. Rasional: Mengevaluasi perkembangan masalah klien dan perlunya intervensi sesuai keadaan klien. Rasional: Mencegah stasis vena dan sebagai petunjuk perlunya penyesuaian keketatan bebat/spalk. edema ( Muttaqin Arif. . Pertahankan letak tinggi ekstremitas yang cedera kecuali ada kontraindikasi adanya sindroma kompartemen. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakadekuatan intake dan output cairan 8. Dorong klien untuk secara rutin melakukan latihan menggerakkan jari/sendi distal cedera. b. (Carpenito. gangguan penglihatan. turgor klien baik.2008) 8. gangguan memori.1. 2002) 7. Tanda tanda disfungsi perifer yaitu terjadi gangguan pendengaran. aliran kapiler. bandingkan dengan sisi yang normal. bibir tidak kering. Kriteria Hasil : tidak terdapat tandatanda dehidrasi. warna kulit dan kehangatan kulit distal cedera. e.Kriteria Hasil : Klien akan menunjukkan akral hangat.4.2. perdarahan. c. Rasional: Meningkatkan sirkulasi darah dan mencegah kekakuan sendi. bisa bergerak secara aktif. Berikan obat antikoagulan (warfarin) bila diperlukan Rasional: Mungkin diberikan sebagai upaya profilaktik untuk menurunkan trombus vena. Pantau kualitas nadi perifer. tidak pucat dan syanosis.Intervensi dan rasional a. 7. Rasional: Meningkatkan drainase vena dan menurunkan edema kecuali pada adanya keadaan hambatan aliran arteri yang menyebabkan penurunan perfusi.3.7.

Kolaborasi pemberian cairan secara adekuat Rasional : memenuhi volume cairan yang hilang (Carpenito. Monitor tanda – tanda vital Rasional : tanda yang membantu mengidentifikasi fluktasi volume intra vaskuler b. Intervensi dan rasional: a.8. 2002) . Kemonitor intake dan output dan konsentrasi urine Rasional : menurunnya output dan konsentrasi urine akan meningkatkan kepekaan sebagai salah satu kesan adanya dehidrasi dan membutuhkan peningkatan cairan c.3. Anjurkan klien untuk membersihkan mulut secara teratur Rasional : dehidrasi mengakibatkan mulut kering dan pecah – pecah d.

M.DAFTAR PUSTAKA Anonim. Dalam kumpulan Kuliah Ilmu bedah Khusus. Jakarta. Jakarta. Jergesen F. Gunawan. Editor : Theodore R. Aksara Medisina FK UI< Jakarta. Dalam Buku Ajar Ortopedi dan fraktur Sistem Apley. Schrock. . 1992.. 1987. Anonim. fraktur femur. Bintang Lamumpatue. Petrus. Ujung Pandang. Edisi 7. Harrelson J. Editor : dr. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). Fraktur. Ortopedi Umum. 1997. EGC. Wim de Jong.. Editor : Sjamsihidajat. Apley. Alih bahasa : Adji Dharma. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Pengantar Ilmu Beadh Ortopedi. Editor : Edi Nugroho 1999. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah Sabiston. 1994. 1995. Rasjad C. Jakarta. Ortopedi. Devi H. Alih bahasa : De Petrus A. EGC. H. EGC.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->