Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

TIU 1. Memahami dan Menjelaskan Eritrosit Tik 1. Definisi Eritrosit merupakan sel yang telah berdiferensiasi jauh dan mempunyai fungsi khusus untuk transfer oksigen. Pada mamalia, eritrosit adalah sel yang telah melepaskan inti dan organel-organel sitoplasma lain selama perkembangan. Fungsi Fungsi eritrosit yaitu mengangkut oksigen dalam darah dan membantu mengeluarkan karbon dioksida serta proton yang terbentuk oleh metabolisme jaringan. (Murray et al, 2003) Jumlah Normal Eritrosit total : laki-laki : 4,5 5,5 juta/mm3 Perempuan : 4,5 5 juta/mm3 Usia Eritrosit 120 hari (Sherwood, 2001) Tik 2. Morfologi dan Sifat Morfologi Eritrosit merupakan lempeng bikonkaf berbentuk bulat dengan lengkungan dan berdiameter 8um. eritrosit memiliki kelenturan (fleksibilitas) membran yang memungkinkan eritrosit berjalan pada tempat sempit tanpa mengalami ruptur. Sel ini mampu mengalami deformasi, selain itu juga memiliki Hb yang berperan penting dalam kelenturan O2. Eritrosit terbungkus dalam membran sel dengan permeabilitas tinggi. (Sherwood ,2001) Pada sediaan darah kering tampak: terpulas merah (asidofil) dengan pulasan leisman/giemsa, sitoplasma homogen dan tidak berinti, dibatasi oleh membran plasma yang merupakan suatu kompleks lipoprotein, dibawah membran plasma terdapat kerangka sel (cytoskeletal). Sifat Elastis dan dapat berubah bentuk. Eritrosit mempunyai kecenderungan menempel satu sama lain pada permukaan-permukaan konkafnya sehingga membentuk bangunan tumpukan, fenomena ini disebut fenomena rouleaux. Bila plasma bertambah pekat konsentrasinya karena penguapan atau karena penambahan pelarut hipertonik pada darah, maka akan terjadi krenasi.

Skenario 1 Tik 3. Mekanisme

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Sel induk hematopoietik (HSC, hematopoietic stem cell) adalah sel sumsum tulang yang mampu membentuk semua jenis sel darah dan berasal dari sel induk totipotentuncommitted. Sel ini berdiferensiasi menjadi sel induk khusus/ committed stem cell (sel progenitor). Selanjutnya berdiferensiasi menjadi berbagai jenis sel darah. Eritropoietin dihasilkan dalam ginjal dan merangsang sel progenitor untuk berdiferensiasi menjadi proeritroblast dan eritroblast. Tik 4. Retikulosit - masih mempunyai ribosom & mitokondria - pewarnaan supravital: retikulum - hapusan darah: makrosit & polikromasi - pematangan retikulosit eritrosit: 24-48 jam - kadar dalam darah tepi: 1 - 1,5% Retikulosit merupakan tahap perkembangan sel darah merah. Tampak agak lebih besar daripada sel darah merah dan tampak kebiruan dengan pulasan romanousky karena adanya sisa-sisa sintesis protein (RNA residu) dengan pulasan supravital dengan brilliant cresyl blue, material tersebut tampak sebagai jala-jala atau retikulum. Ada juga pulasan vital yang digunakan untuk membuat sediaan basah dan kering. Sediaan basah dipakai dalam laboratorium rutin sedangkan sediaan kering dipakai jika ingin menyimpan sediaan retikulosit. Jumlah retikulosit menggambarkan produksi eritrosit disumsum tulang. Nilai normal retikulosit adalah 0,5-1,5% dari jumlah eritrosit. Cara yang lebih baik menyebut jumlah eritrosit per ul darah. Nilai normal 25000-75000 retikulosit per ul darah. Tik 5. Eritropoiesis Prekursor eritroid Pronormoblas normoblas basofil normoblas polikromatofil normoblas asidofil retikulosit Eritrosit 1 pronormoblas 16 sel darah merah matur Komponen dasar eritropoiesis: - Progenitor eritroid - Sitokin faktor pertumbuhan hemopoietik 2

Skenario 1 -

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Hormon: eritropoietin, androgen, tiroksin Asam amino Vitamin (terutama B12 & asam folat) Mineral (terutama besi)

Kecepatan eritropoiesis transpor O2 ke jaringan Rangsangan eritropoiesis menyebabkan: - meningkatnya jumlah progenitor eritroid - peningkatan sintesis Hb (pronormoblas retikulosit) - mengurangi waktu pematangan prekursor - melepaskan sel darah merah mudah ke darah tepi Faktor-Faktor Eritropoiesis Sumsum tulang dalam keadaaan normal menghasilkan sel darah merah, suatu proses yang dikenal sebagai eritropoiesis, dengan kecepatan luar biasa 2-3 juta per detik untuk mengimbangi musnahnya sel-sel tua. Eritropoiesis harus diatur secara ketat untuk menjaga jumlah eritrosit. Ada 3 faktor yang mempengaruhi eritropoiesis: a)eritropoietin b)kemampuan respon sumsum tulang (anemia , perdarahan) c)intergritas proses pematangan eritrosit Faktor diet essensial untuk produksi eritrosit: zat besi tembaga vitamin tertentu seperti as.folat, vit c dan b12. (Price,Sylvia A ., 2005) TIU 2. Memahami dan Menjelaskan biosintesis, fungsi hemoglobin dan reaksi antara oksigen dan hemoglobin Tik 1. Menjelaskan tentang biosintesis oksigen dan hemoglobin Hemoglobin adalah suatu senyawa protein dengan Fe yang dinamakan protein konjugasi, sebagai intinya Fe dengan rangka protoporphyrin dan globin (tetraphirin). Hemoglobin kaya akan zat besi, zat besi ini menyebabkan warna darah merah. Oleh karena itu hemoglobin dinamakan zat warna darah. Bersama-sama dengan eritrosit, hemoglobin dengan Co2 menjadi karboxy hemoglobin dan warnanya merah tua. Setiap molekul hemoglobin dawasa normal (HbA) terdiri atas 4 rantai polipeptida 22, yang masing-masing dengan gugus hemnya sendiri . hemoglobin dibentuk dari 2 pasang rantai globin yang diikat oleh satu molekul hem. Ada enam macam bentuk normal hemoglobin yaitu hb gower 1, hb gower 2, hb potland yang termasuk hb embrional, juga Hb f yang dominan pada kehidupan janin, dan Hb A juga HbA2 yang merupakan karakteristik dari hemoglobin orang dewasa. 3

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

65% hemoglobin disintesis pada stadium eritroblast dan 35% pada stadium retikulosit. Sintesis hemoglobin banyak terjadi dalam mitokondria oleh sederet reaksi biokimia yang dimulai dengan kondensasi glisin dan suksinil. Koenzim A dibawah aksi enzim kunci delta amino laevulicic acid (ALA). Sintase yang membatasi kecepatan vitamin B6 adalah koenzim. Untuk reaksi ini yang dirangsang oleh eritropoetin dan dihambat oleh hem. Akhirnya protoporphyrin bergabung dengan besi untuk membentuk hem yang masing-masing molekulnya bergabung dengan rantai globin yang terbuat pada poliribosom, kemudian tetramer empat rantai globin dengan masing-masing gugus hemnya sendiri terbentuk dalam kantong untuk membangun molekul hemoglobin. Kadar hemoglobin normal adalah 13-17,5 gr/dL pada pria dan 12-15,5 gr/dL pada wanita. Jika terjadi penurunan kadar hemoglobin maka akan menyebabkan adanya anemia. Biosintesis Hemoglobin dan Katabolisme Hemoglobin Sintesis haemoglobin dimulai dalam pro eritroblas dan kemudian dilanjutkan sedikit dalam stadium retikulosit, karena ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke dalam aliran darah, maka retikulosit tetap membentuk sedikit mungkin haemoglobin selama beberapa hari berikutnya. I. 2 Suksinil-KoA + 2 glisin II. 4 pirol protoporfirin I III.protoporfirin IX + Fe++ Heme IV.Heme + Polipeptida Rantai hemoglobin ( atau ) V. 2 rantai + 2 rantai hemoglobin A

Hemoglobin yang dilepaskan dari sel sewaktu sel darah merah pecah, akan segera difagosit oleh sel-sel makrofag di hampir seluruh tubuh, terutama di hati (sel-sel kupffer), limpa dan sumsum tulang. Selama beberapa jam atau beberapa hari sesudahnya, makrofag akan melepaskan besi yang didapat dari hemoglobin, yang masuk kembali ke dalam darah dan diangkut oleh transferin menuju sumsum tulang untuk membentu sel darah merah baru, atau menuju hati dari jaringan lain untuk disimpan dalam bentuk faritin. Bagian porfirin dari molekul hemoglobin diubah oleh sel-sel makrofag menjadi bilirubin yang disekresikan hati ke dalam empedu. (Guyton & Hall, 1997). Tik 2. Fungsi hemoglobin Mengatur pertukaran O2 dan Co2 dalam jaringan tubuh Mengambil O2 dari paru-paru kemudian dibawa keseluruh jaringan tubuh, untuk metabolisme Membawa Co2 dari jaringan tubuh hasil metabolisme ke paru-paru untuk dibuang

Hemoglobin pada eritrosit vertebrata berperan penting dalam 4

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

1) pengangkutan oksigen dari organ respirasi ke jaringan perifer 2) pengangkutan karbon dioksida dan berbagai proton dari jaringan perifer ke organ respirasi untyk selanjutnya diekskresikan ke luar 3) menentukan kapasitas penyangga darah. (Murray, et al, 2003) Tik 3. Reaksi Hemoglobin dan Oksigen hem adalah suatu kompleks yang dibentuk dari satu porfirin dan satu atom besi fero. Masing-masing dari keempat atom besi dapat mengikat satu molekul O2 secara reversibel. Atom besi tetap ada dalam bentuk fero sehingga reaksi pengikatan oksigen merupakan suatu reaksi oksigenasi, bukan reaksi oksidasi. Reaksinya lazim ditulis Hb + O2 HbO2. Karena setiap molekul hemoglobin mengandung empat unit Hb, molekul ini dapat dinyatakan sebagai Hb4, dan pada kenyataannya bereaksi dengan empat molekul O2 membentuk Hb4O8. Hb4 + O2 Hb4O2 Hb4O6 + O2 Hb4O8
KURVA DISOSIASI HEMOGLOBIN-OKSIGEN:

Tik 4. Peran Fe terhadap Hb Zat besi merupakan komponen kunci dari HB, apabila tubuh kekurangan zat besi akan menyebabkan system pengantaran O2 dalam tubuh yang akan menyebabkan gejalagejala sulit bernafas & kondisi kelelahan yang merupakan gejala klasik anemia. TIU 3. Memahami dan Menjelaskan Terjadinya Anemia Tik 1. Definisi Anemia adalah keadaan dimana masa eritrosit atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. 5

Skenario 1

B. 15 Kriteria WHO, dinyatakan anemia bila: Laki-laki dewasa Perempuan dewasa tak hamil Perempuan hamil Anak umur 6-14 tahun Anak umur 6 bulan 6 tahun

Rinda putri anggraini (1102009248)

: hemoglobin < 13 g/dl, 20-30% : hemoglobin < 12 g/dl, 30-40% : hemoglobin < 11 g/dl, 50-70% : hemoglobin < 12 g/dl, 25-35% : hemoglobin < 11 g/dl, 30-40%

Tik 2. Klasifikasi Klasifikasi morfologi Berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan apusan darah tepi atau dengan melihat indeks eritrosit. Dengan pemakaian alat hitung hematologi automatic yang semakin luas maka validitas klasifikasi morfologik ini menjadi lebih baik. Macam macam anemia berdasarkan morfologi eritrosit: A. Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80 fl, MCH < 27 pg) 1. Anemia defisiensi besi 2. Thalassemia 3. Anemia akibat penyakit kronik 4. Anemia sideroblastik B. Anemia normokromik normositer (MCV 80-95 fl, MCH 27-34 pg) 1. Anemia pascaperdarahan akut 2. Anemia aplastik hipoplastik 3. Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat 4. Anemia akibat penyakit kronik 5. Anemia mieloptisik 6. Anemia pada gagal ginjal kronik 7. Anemia pada mielofibrosis 8. Anemia pada sindrom mielodisplastik 9. Anemia pada leukemia akut C. Anemia makrositer (MCV > 95 fl) 1. Megaloblastik a. Anemia defisiensi folat b. Anemia defisiensi vitamin B12 2. Non-meganoblastik a. Anemia pada penyakit hati kronik b. Anemia pada hipotiroid c. Anemia pada sindroma mielodisplastik Klasifikasi etiopatogenesis A. Produksi eritrosit 1. Kekurangan bahan utuk eritrosit a. Besi : anemia defisiensi besi b. Vit B.12 dan asam folat : anemia megaloblastik 2. Ganguaan utilisasi besi a. Anemia akibat penyakit kronik b. Anemia siderblastik 3. Kerusakan jaringan sumsum tulang a. Atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak : anemia aplastik/hipoplastik b. Penggantian oleh jaringan fibrotic/tumor : anemia leukoeritroblastik / mieloptisik 4. Fungsi sumsum tulang berkurang baik karena tidak diketahui B. Kehilangan eritrosit dari tubuh 1. Anemia pascaperdarahan akut 6

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

2. Anemia pascapendaran kronik C. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis) 1. Faktor ekstralorpuskuler a. Antibody terhadap eritrosit I. Autoantibody AIHA II. Isoantibodi - HDN b. Hipersplenisme c. Akibat infeksi bakteri/parasit d. Kerusakan mekanik 2. Faktor intrakorpuskuler a. Gangguan membran I. Hereditary spherocytosis II. Hereditary elliptocytosis b. Gangguan enzim I. Defisiensi pyruvate kinase II. Defisiensi G6PD c. Gangguan hemoglobin I. Hemoglobinopati structural II. thalassemia D. Bentuk campuran E. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas Tik 3. Etiologi Pada dasarnya anemia disebabkan oleh: 1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang 2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan) 3. Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis) Beberapa dari penyebab-penyabab yang paling umum termasuk:

Kekurangan vitamin B12. Tipe anemia ini dapat terjadi pada orang-orang yang tidak mampu menyerap vitamin B12 dari usus-usus mereka yang disebabkan oleh sejumlah sebab-sebab: o vegetarian-vegetarian yang ketat yang mungkin tidak mengambil suplemensuplemen vitamin yang cukup, atau o peminum-peminum alkohol jangka panjang. Dapat terjadi rupture dari sel-sel darah merah (hemolytic anemia) yang disebabkan oleh antibodi-antibodi yang melekat pada permukaan dari sel-sel marah (contohnya, penyakit hemolytic dari bayi yang baru dilahirkan dan pada banyak kondisi-kondisi lain). Bermacam-macam penyakit-penyakit sumsum tulang yang luas dapat menyebabkan anemia. o Contohnya, kanker-kanker yang menyebar (metastasize) ke sumsum tulang (bone marrow), atau kanker-kanker dari sumsum tulang (seperti leukemia atau multiple myeloma) dapat menyebabkan sumsum tulang menghasilkan secara tidak cukup sel-sel darah merah, berakibat pada anemia. o Kemoterapi tertentu untuk kanker-kanker dapat juga menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang dan mengurangi produksi sel darah merah, berakibat pada anemia. o Infeksi-infeksi tertentu mungkin melibatkan sumsum tulang dan berakibat pada perusakan sumsum tulang dan anemia. 7

Skenario 1
o

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Pasien-pasien dengan gagal ginjal mungkin kekurangan hormon yang diperlukan untuk menstimulasi produksi sel darah merah oleh sumsum tulang (bone marrow). Penyebab umum lain dari anemia disebut anemia dari penyakit kronis. Ini dapat secara khas terjadi pada individu-individu dengan penyakit-penyakit kronis yang berkepanjangan. Beberapa obat-obat dapat menyebabkan anemia dalam keberagaman cara-cara. Human immunodeficiency virus (HIV) dan acquired immune deficiency syndrome (AIDS) dapat menyebabkan anemia.

Tik 4. Patofisiologi

Eritrosit/hemoglobin

Kapasitas angkut oksigen

Anoksia Organ Target (gejala tergantung pada organ yang terkena)

Mekanisme adaptasi (kompensasi) terhadap anemia: a. Penurunan afinitas Hb terhadap O2 dengan meningkatkan enzim 2,3 DPG (disphospho glycerate) b. Meningkatkan curah jantung (COP=cardiac output) c. Redistribusi aliran darah d. Menurunkan tekanan O2 vena

Gejala Anemia

Gejala anemia biasanya timbul apabila hemoglobin menurun kurang dari 7 atau 8 g/dl. Berat ringannya gejala tergantung pada berikut ; a. Beratnya penurunan kadar hemoglobin b. Kecepatan penurunan hemoglobin c. Umur; adaptasi orang tua lebih jelek, gejala lebih cepat timbul d. Adanya kelainan kardiovaskuler sebelumnya

Skenario 1 Tik 5. Manifestasi

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Gejala anemia dapat bervariasi, dibagi menjadi 3 golongan : Gejala umum Gejala umum anemia disebut juga sebagai sindrom anemia, timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Sindrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak nafas dan dispepsia. Pada pemeriksaan, pasien tampak pucat pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di baah kuku. Gejala khas masing-masing anemia Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilonychia) Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada defisiensi vitamin B12 Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali Anemia aplastik : pendarahan dan tanda-tanda infeksi.

Gejala penyakit dasar Gejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersebut. Misalnya, pada anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala : pembesaran parotis dan warna kuning pada telapak tangan. Gejala-gejala tambahan mungkin termasuk:

kehilangan rambut, malaise (perasaan umum dari tidak enak badan), dan perburukan persoalan-persoalan jantung.

Tik 6. Diagnosis Anamnesis 1. Riwayat faktor predisposisi dan etiologi : Kebutuhan meningkat secara fisiologis masa pertumbuhan yang cepat menstruasi infeksi kronis Kurangnya besi yang diserap asupan besi dari makanan tidak adekuat malabsorpsi besi Perdarahan Perdarahan saluran cerna (tukak lambung, penyakit Crohn, colitis ulserativa)

Skenario 1

B. 15 2. Pucat, lemah, lesu, gejala pika Pemeriksaan fisik

Rinda putri anggraini (1102009248)

anemis, tidak disertai ikterus, organomegali dan limphadenopati stomatitis angularis, atrofi papil lidah ditemukan takikardi ,murmur sistolik dengan atau tanpa pembesaran jantung

Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostik pokok dalam diagnosis anemia. Pemeriksaan yang dilakukan, meliputi : 1. Tes penyaring Tes ini dikerjakan pada tahap awal setiap kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini, dapat dipastikan adanya anemia dan bentuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi : Kadar hemoglobin Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) Apusan darah tepi 2. Pemeriksaan rutin Untuk mengetahui kelainan pada leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dikerjakan : LED Hitung diferensial Hitung leukosit 3. Pemeriksaan sumsum tulang Pemeriksaan ini harus dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitif meskipun ada beberapa kasus yang diagnosisnya tidak memerlukan pemeriksaan sumsum tulang. 4. Pemeriksaan khusus Pemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya : Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC (total iron binding capacity), saturasi transferin dan feritin serum Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12 Anemia hemolitik : hitung retikulosit, tes Coombs, elektroforesis Hb Anemia pada leukimia akut : pemeriksaan sitokimia Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang 5. Pemeriksaan non-hematologik Pemeriksaan yang diperlukan adalah : Faal ginjal Faal endokrin Asam urat Faal hati Biakan kuman, dll.

10

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Anemia sideroblastik

Anemia penyakit kronik

Normal

Perdarahan akut

11

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Tik 7. Penatalaksanaan Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi pada pasien anemia ialah : Pengobatan hendaknya diberikan berdasarkan diagnosis definitif yang telah ditegakkan terlebih dahulu. Pemberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan Pengobatan anemia dapat berupa

a. Terapi untuk mengatasi keadaan gawat darurat Pada anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka harus segera diberikan terapi darurat dengan transfusi sel darah merah yang dimampatkan (packed red cell) untuk mencegah perburukan payah jantung tersebut. b. Terapi khas untuk masing-masing anemia Terapi ini bergantung pada jenis anemia yang dijumpai. Mislay preparat besi untuk anemia defisiensi besi,asam folat untuk defisiensi asam folat. c. Terapi untuk mengobati penyakit dasar Penyakit dasar anemia harus diobati dengan baik. Jika tidak, anemia akan kambuh kembali. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing 12

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

tambang harus diberikan obat anti cacing tambang. Akan tetapi, tidak semua penyebab anemia dapat dikoreksi, seperti anemia yang bersifat familier/herediter. d. Terapi ex juvantivus Terapi ini terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi ini berhasil berarti diagnosis dapat dilakukan. Pada pemberian terapi jenis ini penderita harus diawasi dengan ketat. Jika terdapat respons yang baik terapi diteruskan,tetapi jika tidak terdapat respons maka harus dilakukan evaluasi kembali. Tik 8. Komplikasi Komplikasi anemia pada umumnya yang ringan dapat berupa ; kurangnya konsentrasi, daya tahan tubuh yang berkurang, sampai yang berat bisa menyebabkan gagal jantung Anemia pada kehamilan dapat memberikan komplikasi o pada ibu berupa ; abortus,kelahiran prematur,waktu bersalin yang berkepanjangan/lama,pendarahan persalinan,shock,gagal jantung o Pada anak beruoa ; prematur,kematian janin,cacat bawaan,cadangan besi yang kurang Komplikasi anemia pada anak dapat berupa penurunan kecerdasan, terganggunya perkembangan koordinasi mental maupun motorik serta mempengaruhi emosi bayi sehingga lebih penakut, ragu- ragu. Merasa cepat lelah saat bekerja se1 hingga produktivitas juga menurun. Karena jantung harus bekerja lebih keras untuk mengkompensasi kekurangan oksigen di dalam darah akibat anemia, pada akhirnya dapat mengakibatkan serangan jantung atau stroke. Jika anemia yang terjadi akibat defisiensi B12, secara bersamaan juga bisa terjadi kerusakan saraf dan gangguan fungsi otak. Karena Vitamin B12 juga dibutuhkan untuk kesehatan saraf dan fungsi otak.

Tik 9. Prognosis Anemia umumnya mempunyai prognosis yang sangat baik dan ia mungkin dapat disembuhkan pada banyak kejadian-kejadian. Prognosis keseluruhan tergantung pada penyebab yang mendasari anemia, keparahannya, dan kesehatan keseluruhan pasien. Tik 10. Pencegahan Anemia dapat dicegah dengan mengonsumsi makanan bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan cara mengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti sapi. Zat besi juga dapat ditemukan pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam dan kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Perlu kita perhatikan bahwa zat besi yang terdapat pada daging lebih mudah diserap tubuh daripada zat besi pada sayuran atau pada makanan olahan seperti sereal yang diperkuat dengan zat besi. TIU 4. Memahami dan Menjelaskan Anemia Penyakit Kronis Tik 1. Definisi 13

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Anemia pada penyakit kronik adalah anemia yang sering dijumpai pada pasien dengan infeksi atau inflamasi kronik maupun keganasan. Anemia ini umumnya ringan atau sedang disertai oleh lemah dan penurunan berat badan. Umumnya anemia pada penyakit kronik ditandai dengan: 1. 2. 3. 4. Kadar hemoglobin darah berkisar antara 7-11 g/dL Kadar fe serum menurun disertai dengan TIBC yang rendah Cadangan fe meningkat didalam jaringan Produksi sel darah merah berkurang

Tik 2. Klasifikasi anemia penyakit kronis Anemia pada penyakit ginjal kronik Beberapa penyakit ginjal kronik sering disertai dengan gagalnya respons eritropoitein normal. Pasien yang disertai dengan uremia sering dihubungkan dengan terjadinya anemia kronik dan pada keadaan tersebut bias terjadi pansitopenia disebabkan depresi atau penekanan semua elemen sumsum tulang. Tingkat keparaha anemia dihubungkan dengan keparahan dari kegagalan ginjal sendiri. Gagal ginjal akut dengan nekrosis tubuler akut dihubungkan dengan cepatnya perkembangan anemia sedang sampai berat , dengan kadar Hb 7-9%. Gagal ginjal yang progresif dengan nilai BUN lebih dari 50 mg/dl dan kreatinin serum lebih dari 2 mg/dl dihubungkan dengan lebih beratnya tingkat anemia (<7 g%). Pemeriksaan besi sangat penting baik untuk diagnosis maupun untuk terapi pasien anemia karena penyakit ginjal. Beberapa karakteristik anemia yang terjadi adalah: 1) normositik normokronik, 2) MCV normal 3) kadar Hb bisa rendah sampai 4-5 g/dl, 4) jumlah retikulosit rendah, 5) leukositosis, 6) jumlah trombosit yang normal, 7) hiperselular sumsum tulangdari seri myeloid, dan 8) tidak adanya polikromasi yang terlihat pada sediaan apus darah tepi. Anemia pada penyakit hati Karakteristik anemia yang terjadi adalah adanya gambaran makrositosis ringan.hasil pemeriksaan sumsum tulang lebih mengarah pada gambaran makronormoblastik daripada megaloblastik. Terapi yang disarankan pada anemia akibat penyakit hati adalah pemberiaan transfusi trombosit dan darah apabila terjadi perdarahan gastrointestinal. Anemia pada kelainan endokrin Hipotiroid Anemia cukup sering terjadi pada kasus hipotiroid. Biasanya berupa anemia normositik normokromik tetapi dapat pula memberi gambaran anemia hipokromik karena berhubungan dengan defisiensi besi, maupun gambaran anemia makrositik karena kekurangan vitamin B12.Pada pemeriksaan sumsum tulang biasanya berlemak dengan gambaran hiposelular, dan eritropoiesis yang normoblastik. Anemia karena infiltrasi sumsum tulang 14

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Sumsum tulang biasa diinfiltrasi oleh penyakit non-neoplastik (storage disease) atau neoplastik. Pada storage disease, diagnosis sangat mudah ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yaitu adanya splenomegali, dan hasil pemeriksaan aspirasi sumsum tulang. Anemia sideroblastik Anemia jenis ini merupakan kelompok anemia yang heterogen. Gambaran klinis yang terjadi pada anemia jenis ini biasanya bervariasi dari ringan sampai berat, terdapat riwayat tidak respons terhadat terapi besi jangka lama, timbul hepatosplenomegali, terdapat gambaran yang berhubungan dengan penyakit (seperti leukemia, penyakit general, keracunan obat), dan tibul penumpukan besi yang progresif pada saat transfuse. Anemia sideroblastik jarang terjadi pada pasien dengan anemia defisiensi vitamin B6. Hal ini dapat terjadi pada sejumlah pasien yang mengkonsumsi piridoksin secara adekuat. Tik 3. Etiologi dan Patogenesis Hampir semua infeksi supuratif kronis berkaitan dengan anemia. Derajat anemia sebanding dengan berat ringannya gejala seperti demam, penurunan berat badan dan debilitas umum. Untuk terjadinya anemia memerlukan waktu 1-2 bulan setelah infeksi terjadi dan menetap, setelah terjadi keseimbangan antara produksi dan penghancuran eritrosit dan hemoglobin menjadi stabil. a. Pemendekan masa hidup eritrosit Anemia yang terjadi diduga merupakan bagian dari sindrom stress hematologik, dimana terjadi produksi sitokin berlebih karena kerusakan jaringan akibat infeksi, inflamasi atau keganasan.Sitokin tersebut dapat menyebabkan sekuestrasi makrofag sehingga mengikat lebih banyak zat besi, meningkatkan destruksi eritrosit di limpa, menekan produksi eritropoietin oleh ginjal dan menyebabkan perangsangan yang inadekutat pada eritopoiesis di sumsum tulang.pada keadaan lebih lanjut, mal nutrisi dapat menyebabkan penurunan transformasi T4 menjadi T3, menyebabkan hipotiroid fungsional dimana terjadi penurunan kebutuhan hemoglobin yang mengangkut oksigen sehingga sintesis eritopoietin pun akhirnya berkurang. b. penghancuran eritrosit beberapa penelitian membuktikan bahwa masa hidup eritrosit memendek sekitar 20-30% pada pasien.defek ini terjadi di ekstrakorpuskular, karna kalau eritrosit pasien ditransfusikan ke resipien maka dapat hidup normal.Aktifitas makrofag oleh sitokin menyebabkan daya fagositosis makrofag tersebut meningkat dan sebagai bagian dari filter limpa (complusive screening), menjadi kurang toleran terhadap perubahan /kerusakan minor dari eritrosit. c. Produksi eritrosit - Gangguan metabolisme zat besi Kadar zat besi yang rendah meskipun cadangan besi cukup menunjukan adanya gangguan metabolisme zat besi pada penyakit kronik. Hal ini memberikan konsep bahwa anemia disebabkan oleh penurunan kemampuan fe dalam sintesis hemoglobin. 15

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

- Fungsi sumsum tulang Meskipun sumsum tulang normal dapat mengkonpensasi pemendekan masa hidup eritrosit, tetapi tetap dibutuhkan stimulus eritopoietin oleh hipoksia akibat anemia. Pada penyakit kronik kompensasi yang dilakukan tidak sesuai karena berkurangnya penglepasan / menurunnya respon terhadap eritopoietin.penelitian pada eritopoietin menunjukan hasil yang berbeda-beda beberapa penelitian mengungkapkan bahwa kadar eritopoietin tidak berbeda makna pada pasien anemia tanpa kelainan kronis, dan penelitian yang lain mengatakan bahwa penurunan produksi eritopoietin sebagai respon terhadap anemia sedang hingga berat. Penurunan produksi eritopoietin disebabkan oleh sitokin seperti IL-1 dan TNF- yang dikeluarkan oleh sel-sel yang cedra. Penelitian in vitro pada sel hepatoma menunjukan bahwa sitokin-sitokin ini mengurangi sintesis eritopoietin. Sitokin ada tiga jenis yaitu TNF-, IL-1 dan TNF- ditemukan didalam plasma pasien dengan penyakit inflamasi/kanker dan mempunyai hubungan langsung antara kadar sitokin ini dengan beratnya anemia. TNF- dihasianlkan oleh makrofag aktif dan kalau di kultur pada sumsum tulang manusia ia akan menekan eritopoiesis pada pembentukan BFU-E dan CFU-E, penelitian terkini menunjukan efek TNF- ini melalui TNF- yang di induksi oleh TNF dari sel stroma. IL-1 berperan dalam berbagai manifestasi inflamasi juga terdapatdalam serum penderita penyakit kronik. Pada kultur sumsum tulang IL-1 menekan pembentukan CFU-E. Penyebab Anemia penyakit Kronik 1. Infeksi kronik a. Tuberculosis paru b. Infeksi jamur kronik c. Bronkhiektasis d. Penyakit radang panggul kronik e. Osteomielitis kronik f. Infeksi saluran kemih kronik g. Kolitis kronik 2. Inflamasi kronik a. Arthritis rematoid b. Lupus eritematosus sistemik c. Inflammatory bowel disease d. Sarkoidosis e. Penyakit kolagen lain 3. Neoplasma ganas a. Karsinoma : ginjal, hati, kolon, pancreas, uterus, dll b. Limfoma maligna : limfoma Hodgkin dan limfoma non-hodgkin

16

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Tik 4. Diagnosis Pemeriksaan Laboratorium Umumnya normokrom-normositer (banyak juga yg hipokrom) MCHC <31 g/dL, MCV <80fL Nilai retikulosit absolut: normal atau sedikit meningkat Fe serum turun (hipoferemia) kondisi sine qua non untuk dignosis anemia penyakit kronis Konsentrasi transferin menurun Penurunan kadar transferin setelah sesuatu jejas terjadi lebih lambat daripada penurunan kadar Fe serum karena waktu paruh transferin lenih lama (8-12 hari) dibandingkan dengan Fe (90 menit) dan karena fungsi metabolik yang berbeda. Diganosis banding Meskipun banyak pasien dengan infeksi kronik, inflamasi dan keganasan menderita anemia, anemia tersebut disebut anemia pada penyakit kronis hanya jika anemia sedang, selularitas sumsum tulang normal, kadar besi serum dan TIBC rendah, kadar besi dalam makrofag dalam sumsum tulang normal atau meningkat, serta feritin serum yang meningkat. Penyebab anemia yang merupakan diagnosis banding: 1. Anemia dilusional. Pada penyakit kronis terutama pada keganasan stadium lanjut. 2. Drug-induced marrow suppression atau drug-induced hemolysis. Pada penekanan sumsum tulang akibat obat, kadar besi serum tinggi. Pemeriksaan hitung retikulosit, haptoglobin, bilirubin LDH dan tes Coombs harus dilakukan untuk menyingkirkan hemolisis. 3. Perdarahan kronis. 4. Thalasemia minor. 5. Gangguan ginjal umur eritrosit memendek dan terdapat kegagalan sumsum tulang. 6. Metastasis pada sumsum tulang. Tik 5. Gambaran klinik Anemia penyakit kronik umumnya terjadi pada derajat ringan-sedang. Sering kali gejalanya tertutup oleh gejala penyakit dasarnya, karna kadar hemoglobin sekitar 7-11 gr/dL umumnya asimtomatik. Tetapi kalu terdapat demam atau debilitas fisik tinggi, pengurangan kapasitas transport oksigen jaringan akan memperjelas gejala anemia atau akan memperberat keluhan sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik umumnya hanya dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas. Tik 6. Penatalaksanaan a. Transfusi Merupakan pilihan pada kasus yang disertai gangguan hemodinamik. 17

Skenario 1

B. 15

Rinda putri anggraini (1102009248)

Beberapa literatur disebutkan bahwa pasien anemia penyakit kronik yang terkena infark miokard, transfusi dapat menurunkan angka kematian secara bermakna. Pada pasien anemia akibat kanker kadar Hb dipertahankan 10-11 gr/dL.

b. Preparat besi Beberapa berpendapat bahwa dapat mencegah pembentukan TNF-. Pada penyakit inflamasi usus dan gagal ginjal dapat meningkatkan kadar Hb.

c. Eritoprotein Bermanfaat untuk pasien anemi akibat kanker, gagal ginjal, mieloma multipel, artritis reumatoid dan pasien HIV. Mempunyai efek anti inflmasi dengan cara menekan produk TNF- dan interferon-. Menambah proliferasi sel-sel kanker ginjal serta meningkatkan rekurensi pada kanker kepala dan leher.

Terdapat tiga jenis eritropoietin: eritropoietin alfa, eritropoietin beta, dan darbopoietin. Masing-masing berbeda struktur kimiawi, afinitas terhadap reseptor, dan waktu paruhnya.

DAFTAR PUSTAKA Murray, RK et al. 2003. Biokimia Harper Edisi 25. EGC : Jakarta. Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. EGC: Jakarta. Soeparman, Waspadji S. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V Jilid II. FKUI Jakarta. Bakta, I Made. 2007. Hematologi Klinik Ringkasan. EGC : Jakarta http://sehatkita.com/artikel.php?kategori=anemia&idartikel=0 http://mediatangsel.com/gejala-anemia-pencegahan-anemia-dan-obat-anemia.html http://community.um.ac.id/showthread.php?54419-Anemia-karena-penyakit-kronis

18