ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI NI PUTU PRIMA WULANDARI NI PUTU EVA JULI W. LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU NI PUTU IKE WINDARI M. A.A. GEDE PUTRA SUMADI WAYAN WIRA ADNYANA KOMANG YOGI TRIANA M. INTAN JUWITA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105001) (0802105016) (0802105019) (0802105024) (0802105033) (0802105054) (0802105037) (0802105055) (0802105063) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX
1. DEFINISI Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. a. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : Trauma tembus • Luka Tembak • Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul • Kecelakaan kendaraan bermotor • Jatuh • Pukulan pada dada
2

Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. perlukaan pada iga sering bermakna. suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. pneumothorax terbuka ). maka akan mengandung resiko. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ). Ketika pneumotoraks terjadi. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Anestesi umum atau ventilasi dengan 3 . Fraktur iga. kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax. pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi.3. hematoma. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma. anterior dari garis mid-aksilaris. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. hiperkarbia.

batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. sampai dipasang chest tube Hemothorax.tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya. 5. biopsi paaruparu. iatrogenik (“pleural tap”. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4. KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi 4 . ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI. trauma (penyedotan luka rongga dada) . bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. insersi CVP. hemoptisis. b) Hematotoraks c) Pneumothoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam. 1995). GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma. traumatik atau spontan : spontan (bula yang pecah) .

..Kalau mungkin penderita duduk. .Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. .Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:   Pemeriksaan tekanan darah. kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran.Bising napas yang hilang atau tidak.Adanya sonor.Bising napas melemah atau tidak.Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi . Auskultasi . .Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.       5 .Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi. Tentukan luka masuk dan keluar.Diraba ada/tidak krepitasi . atau hipersonor.Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi. .Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral. kalau tidak mungkin tidur. Kalau keadaan gawat pungsi. Kalau keadaan gawat darurat. Palpasi . Pemeriksaan Sirkulasi perifer. Kalau perlu segera pasang infus. . Kalau perlu torakotomi massage jantung internal  Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP. kalau keadaan memungkinkan). kalau perlu massage jantung. timpanis.Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. . . Kalau perlu intubasi napas bantuan.

Pemeriksaan kesadaran e. .Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks Pemeriksaan Laboratorium b.Gas darah arteri (GDA). Jika dalam keadaan gawat darurat. dan circulation ) b. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax. . PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK . Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa.7.Saturasi O2 menurun (biasanya) . Primary survey. a. Pemasangan infuse d. untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan .Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: • • Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. yaitu: a. pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway.Hemoglobin : mungkin menurun. breathing. dapat dilakukan massage jantung 6 . Radio Diagnostik Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard 8.

c. e. f. Pembuluh darah besar : hematothoraks. limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. KOMPLIKASI a. bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. Esofagus : mediastinitis. b. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada. B. PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya. Jantung : tamponade jantung . Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 7 . ruptur otot papilar . d. paru-paru. ruptur klep jantung. seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati. Pleura. ruptur jantung .f.

krekels (+). suara napas kusmaul.Adanya alergi 2. takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder  Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Data Subjektif • Riwayat Penyakit Pasien . napas cepat. • • Circulation (C) Terjadi hipotensi.Riwayat penyakit sebelumnya . dipsnea. Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1.Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) . terkadang disertai dengan muntah darah. dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks).Pasien mengeluh batuk berdarah. • Breathing (B) Adanya napas spontan. napas pendek. sianosis. pucat. nadi lemah.Pasien mengeluh lemas.Riwayat pengobatan sebelumnya . Data Objektif • Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah.Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada • Riwayat Kesehatan Pasien . terjadi perdarahan. berdahak . Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada 8 . jalan nafas tidak paten. lemah .1. takipnea.Pasien mengeluh sesak . napas dangkal.

terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :  Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate  Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis. HR meningkat. udara di servikal. • • • • Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda – tanda vital : RR meningkat. o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. sternum. scapula dan dislokasi sternoklavikular. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus.  Injury trakeobronkial : penumomediastinum.  Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) 9 . kenaikan hemidiafragma. pneumotoraks. aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. klavikula.  Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada. pneumomediastinum. kontusi paru atau laserasi. o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik. dan injuri diafragma.  Terdapat fraktur tulang rusuk. hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi). o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks.

pernapasan Kussmaul. . konjungtiva pucat. terdapat jejas. kontusio. terjadi pada saat bernapas.Daerah abdomen : herniasi organ abdomen . Z : 45 th : Hindu : SMA : Kuli bangunan : Bali Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : : Trauma Thorax   : Laki-laki : Sudirman Denpasar : Menikah : Ny. DVJ (Distensi Vena Jugularis) .Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas. Terkadang terjadi penurunan bising napas. Y : Istri : Sesak Nafas 10 . Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus. RM : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … : Tn. suara jantung abnormal. seperti tertusuk atau tertekan. adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels.Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada Pengkajian Tgl/ Jam Triage Transportasi Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : 19 April 2012 No. penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : .Daerah kepala dan leher : mukosa pucat.Adanya nyeri pada dada yang hebat.

Kerusakan pertukaran gas CIRCULA Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt 11 .> 30 x/mnt Keluhan Lain: … …  Tidak Ada  Pernafasan Perut Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif.Jalan Nafas Obstruksi : √ Paten :  Lidah  Muntahan  Tidak Paten  Cairan √ Darah √Gurgling  Benda Asing  Oedema Stridor Tidak ada  Tidak Ada AIRWAY Suara Nafas : Snoring Keluhan Lain: - Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan √Asimetris  Normal Gerakan dinding dada:  Simetris Irama Nafas Pola Nafas Jenis BREATHING : √ Cepat :  Teratur √ Dangkal √ Tidak Teratur  Cyene Stoke  Wheezing  Lain… … √ Ronchi : √ Dispnoe  Kusmaul :  Vesikuler  Stidor : √ Ada  Tidak Ada  Tidak Ada Suara Nafas Sesak Nafas Cuping hidung √ Ada Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Pernafasan :  Pernafasan Dada RR : .

.... Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif.Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat Sianosis CRT Akral TION Pendarahan Turgor : √ Ya : √ Ya :  < 2 detik :  Hangat  Tidak  Tidak √ > 2 detik √ Dingin  S: 360C  Tidak ada : Ya.. PK Perdarahan. Lokasi: Jumlah . Kekuatan Otot : 444 555 444 555 Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: - 12 . Syok Hipovolemik.cc :  Elastis  Lambat √Tidak Diaphoresis: Ya Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: ... PK Syok Kardiogenik. . Risiko Infeksi Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS Pupil : √ Eye 4 : √ Isokor √ Verbal 5  Unisokor  Tidak Ada √ Motorik 6  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya: √ Ada Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain . Penurunan Curah Jantung..

.....  Lokasi ..... 13 ... ... ....... .. .  Lokasi .  Lokasi . .EXPOSURE Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya Grade : .  Lokasi . .  Lokasi ..... ...  Lokasi ....% √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak  Lokasi .

:8 : Saat inspirasi. 35).. tangan kanan diangkat. kaji: Luas Luka :- Warna dasar luka: Kedalaman Lain-lain ::- Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine :  Ada √ Tidak √ Tidak √ Sinus Takikardi Pemasangan NGT :  Ada... badan digerakkan. dan batuk :- GIVE COMFORT Qualitas/ Quantitas Regio Skala Timing Lain-lain Masalah Keperawatan: Nyeri akut 14 .. PaCO2 meningkat > 45 mmHg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : √ Ada Problem  Tidak : Nyeri pada bagian dada : tertusuk-tusuk : di sekitar areal trauma. Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7. .Jika ada luka/ vulnus. Warna Cairan Lambung : . PaO2 menurun ( < 80 mmHg).

muntah (-) Allergi (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan :: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di cavum pleura. dahak (-). riwayat pingsan disangkal.Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma) : nyeri dada disertai sesak nafas : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. Pasien ingat kejadian. Last Oral Intake/Makan terakhir Event leading injury : Pk 11. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas. klien tidak samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor. dada : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas. nyeri perut atas.00 wita : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS. dan batuk. 15 . batuk- batuk (+). darah (-). sesak nafas. klien diberikan O2 10-12 lt/mnt. badan digerakkan. pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Past Medical History merokok. serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. mual (-). Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah.

pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi Lain-lain : : : : : : √ Ada  Ada  Ada  Ada  Ada  Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak :::- Masalah Keperawatan: - 16 . penurunan atau tidak adanya vokal fremitus. penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit. Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena. Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit. pernafasan cuping hidung. tampak gerakan dada paradoks. penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik. penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan. klien tampak sulit bernafas.(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher Dada ::: Inspeksi : takipnea.

diagnosa yang diangkat adalah 1. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh) NURSING CARE PLAN 17 . PK Perdarahan 5.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12. PK Syok Kardiogenik 6. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11. luka pada dada 10. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. PK Syok Hipovolemik 7. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 9. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2.

f) 18 An . d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam. ronchi. c) mencegah obstruksi atau aspirasi. lakukan penghisapan sesuai keperluan.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Mandiri Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan 1. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. wheezing. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. e) Aj arkan batuk efektif. klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) • Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range) b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam. a) RASIONAL a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri.

19 . Kolaborasi g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K h) broncodilator olaborasi pemberian broncodilator meningkatkan ukuran sesuai indikasi. lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none) jurkan asupan cairan adekuat. membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.

serta napas dapat dilihat dari penurunan dan pernapasan 2. Monitoring respirasi 1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Setelah pola diberikan napas klien Monitoring respirasi Pantau klien • selama …x24 jam diharapkan efektif dengan kriteria hasil: Status pernapasan: ventilasi .Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) 20 tubuh untuk status inspirasi dan ekspirasi . Berikan posisi semifowler pada klien 2. Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi 2. Pantau status pernapasan dan oksigen klien 3. Ketidakefektifan peningkatan pola atau RR. Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding menunjukkan dada terjadi 2. irama dan kedalaman pernapasan Pantau penggunaan dada pada klien Memfasilitasi ventilasi 1. Kelainan .Kedalaman pernapasan RR. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi otot adanya bantu perubahan dalam irama kedalaman pernapasan dan retraksi dinding normal (skala 5 = no deviation range) .NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI askep • • RASIONAL a.Tidak from normal • tampak penggunaan deviation range) otot bantu normal pernapasan (skala 5 = no from gangguan ekspansi paru b. Memfasilitasi ventilasi 1.

Tanda-tanda vital . Pemberian oksigen O2 dapat indikasi dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation range) from normal sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN 21 .Frekuensi pernapasan dan perubahan pernapasan saturasi menentukan terapi untuk klien 3.

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. x 30menit diharapkan gangguan pertukaran INTERVENSI Airway Management a. gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Kerusakan Pertukaran berhubungan Setelah diberikan asuhan Gas keperawatan selama . d. catat adanya suara tambahan.TUJUAN 3. b. b. b. memantau kondisi jalan napas klien.. kesimetrisan. penggunaan retraksi RASIONAL Airway Management a. d. c. tambahan. dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria pertukaran O2 dan hasil: CO2 .Tidak ventilasi sianosis oksigenasi yang adekuat ada dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) .RR= 16-20 x/menit supraclavicular dan intercostal NO DIAGNOSA TUJUAN 22 RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL . Monitor rata – rata.. Respiratory Monitoring a. Auskultasi suara nafas. untuk memperlancar jalan napas klien. c. irama dan usaha respirasi. Respiratory Monitoring a. menghilangkan obstruksi jalan napas klien. Buka jalan nafas. Catat pergerakan dada. mengetahui karakteristik napas klien penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien. Keluarkan sekret dengan batuk dan dan atau suction. memaksimalkan ventilasi klien.amati otot otot b.Mendemonstrasikan peningkatan . kedalaman.

Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Meminimalisir perdarahan terjadinya hebat dan selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) 23 dan kondisi TTV klien dapat klien mengindikasikan mengalami perburukkan kondisi e. Penurunan asupan oksigen ke jaringan shock dapat risiko pada meningkatkan terjadinya . Penurunan status kesadaran aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. Anjurkan klien untuk mengurangi d. Pemasangan infus c. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien penekanan pada area Bleeding Reduction a. Identifikasi penyebab perdarahan b.4. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik f. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction a. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. Berikan perdarahan c. membatasi perdarahan c.

Meningkatnya berisiko perdarahan pergerakan terhadap yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a. Membantu telah hilang mengganti akibat darah dapat dalam intervensi cairan dan elektrolit yang perdarahan c. Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan 24 .pasien f. Adanya perubahan jumlah komponen membantu menentukan lanjutan b.

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Askep Shock Management: Cardiac 24 jam a. PK Syok Kardiogenik Setelah selama diberikan … x diharapkan syok kardiogenik penurunan cardiac output 25 . Penurunan cardiac output dapat menyebabkan 5. Monitor tanda dan gejala dari RASIONAL Shock Management: Cardiac a.

Monitor perfusi adanya arteri ketidakadekuatan (dengan penurunan kondisi pasien b. Monitor dan evaluasi adanya mengindikasikan mengalami kondisi klien perburukkan hipoksia jaringan : cek CRT c. Berikan oksigen sesuai indikasi 26 . Mengindikasikan gangguan perifer c. Adanya suara paru-paru tambahan mengindikasikan pada jalan nafas c. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a.dapat diatasi b. Penurunan koronaria perfusi arteri dapat Revascularization coronary diinstruksikan) (percutaneous intervention)(jika mengindikasikan gangguan pada curah jantung b. Pemberian resusitasi pada adanya jaringan e. Auskultasi suara paru-paru c. Kondisi TTV klien dapat dapat adanya obstruksi atau gangguan koronaria pemasangan EKG) b. Berikan resusitasi cairan dan obat Kolaborasi: vasopressor sesuai indikasi d. Persiapkan pasien untuk Cardiac a.

EVALUASI 27 .bertujuan menormalkan mmHg d. Untuk vaskularisasi terutama dari jantung e. Membantu ntuk MAP >90 memperbaiki pasien meningkatkan asupan oksigen ke jaringan IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.

Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. 5. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 • • Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= 16-20 x/menit • 4. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2. Frekuensi. PK Syok Kardiogenik 28 . Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru • • • • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3. 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah • • • Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. irama.

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi 29 .