P. 1
Askep Trauma Thorax

Askep Trauma Thorax

|Views: 884|Likes:
Published by AgusPrawitaStyawan

More info:

Published by: AgusPrawitaStyawan on Jan 01, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/17/2014

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI NI PUTU PRIMA WULANDARI NI PUTU EVA JULI W. LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU NI PUTU IKE WINDARI M. A.A. GEDE PUTRA SUMADI WAYAN WIRA ADNYANA KOMANG YOGI TRIANA M. INTAN JUWITA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105001) (0802105016) (0802105019) (0802105024) (0802105033) (0802105054) (0802105037) (0802105055) (0802105063) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX
1. DEFINISI Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. a. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : Trauma tembus • Luka Tembak • Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul • Kecelakaan kendaraan bermotor • Jatuh • Pukulan pada dada
2

suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. anterior dari garis mid-aksilaris. hematoma. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ). Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio.3. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. hiperkarbia. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Fraktur iga. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. pneumothorax terbuka ). PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5. maka akan mengandung resiko. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. perlukaan pada iga sering bermakna. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ).Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma. Anestesi umum atau ventilasi dengan 3 . dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia.

b) Hematotoraks c) Pneumothoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam. insersi CVP. bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea. ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI. trauma (penyedotan luka rongga dada) . PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi 4 . sampai dipasang chest tube Hemothorax.tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya. 1995). biopsi paaruparu. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4. KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma. iatrogenik (“pleural tap”. hemoptisis. 5. batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. traumatik atau spontan : spontan (bula yang pecah) .

Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi. .Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring..Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:   Pemeriksaan tekanan darah. Kalau perlu intubasi napas bantuan. .Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi . atau hipersonor.Diraba ada/tidak krepitasi .Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. Kalau perlu torakotomi massage jantung internal  Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP. kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran. kalau tidak mungkin tidur. .Bising napas melemah atau tidak. . timpanis.Bising napas yang hilang atau tidak. Auskultasi .Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral. Tentukan luka masuk dan keluar. .Kalau mungkin penderita duduk.Adanya sonor. kalau perlu massage jantung. Palpasi . Kalau keadaan gawat pungsi. Pemeriksaan Sirkulasi perifer. Kalau perlu segera pasang infus. . . kalau keadaan memungkinkan).       5 .Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi. Kalau keadaan gawat darurat. .Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.

Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK .Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks Pemeriksaan Laboratorium b. dapat dilakukan massage jantung 6 . breathing. yaitu: a. Radio Diagnostik Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard 8. . pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway. Jika dalam keadaan gawat darurat. dan circulation ) b. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: • • Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. a. Pemasangan infuse d. Pemeriksaan kesadaran e.Hemoglobin : mungkin menurun.Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.Saturasi O2 menurun (biasanya) . . untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan .7. Primary survey.Gas darah arteri (GDA).

PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.f. d. ruptur klep jantung. Jantung : tamponade jantung . B. Pembuluh darah besar : hematothoraks. ruptur otot papilar . seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Pleura. bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. b. KOMPLIKASI a. limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. Esofagus : mediastinitis. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 7 . paru-paru. ruptur jantung . e. f. c.

dipsnea. pucat.Adanya alergi 2. napas pendek.Pasien mengeluh sesak .1. terkadang disertai dengan muntah darah.Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) . takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder  Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada.Riwayat penyakit sebelumnya . Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada 8 .Pasien mengeluh batuk berdarah.Riwayat pengobatan sebelumnya . jalan nafas tidak paten. terjadi perdarahan. napas cepat. berdahak . napas dangkal. • Breathing (B) Adanya napas spontan. sianosis. Data Objektif • Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah. • • Circulation (C) Terjadi hipotensi. takipnea.Pasien mengeluh lemas. krekels (+). Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1. dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks). nadi lemah. lemah .Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada • Riwayat Kesehatan Pasien . suara napas kusmaul. Data Subjektif • Riwayat Penyakit Pasien .

o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik. pneumotoraks. kontusi paru atau laserasi. udara di servikal. scapula dan dislokasi sternoklavikular.  Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) 9 . dan injuri diafragma. klavikula. aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. • • • • Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda – tanda vital : RR meningkat. sternum.  Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada.  Terdapat fraktur tulang rusuk. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus. terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :  Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate  Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis.  Injury trakeobronkial : penumomediastinum. o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks. pneumomediastinum. HR meningkat. o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. kenaikan hemidiafragma. hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi).

Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus. seperti tertusuk atau tertekan. DVJ (Distensi Vena Jugularis) .Daerah abdomen : herniasi organ abdomen . nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : . Terkadang terjadi penurunan bising napas. konjungtiva pucat.Daerah kepala dan leher : mukosa pucat.Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada Pengkajian Tgl/ Jam Triage Transportasi Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : 19 April 2012 No. penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. RM : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … : Tn.Adanya nyeri pada dada yang hebat. kontusio. suara jantung abnormal. terdapat jejas. .Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas. pernapasan Kussmaul. Y : Istri : Sesak Nafas 10 . Z : 45 th : Hindu : SMA : Kuli bangunan : Bali Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : : Trauma Thorax   : Laki-laki : Sudirman Denpasar : Menikah : Ny. adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels. terjadi pada saat bernapas.

Jalan Nafas Obstruksi : √ Paten :  Lidah  Muntahan  Tidak Paten  Cairan √ Darah √Gurgling  Benda Asing  Oedema Stridor Tidak ada  Tidak Ada AIRWAY Suara Nafas : Snoring Keluhan Lain: - Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan √Asimetris  Normal Gerakan dinding dada:  Simetris Irama Nafas Pola Nafas Jenis BREATHING : √ Cepat :  Teratur √ Dangkal √ Tidak Teratur  Cyene Stoke  Wheezing  Lain… … √ Ronchi : √ Dispnoe  Kusmaul :  Vesikuler  Stidor : √ Ada  Tidak Ada  Tidak Ada Suara Nafas Sesak Nafas Cuping hidung √ Ada Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Pernafasan :  Pernafasan Dada RR : . Kerusakan pertukaran gas CIRCULA Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt 11 .> 30 x/mnt Keluhan Lain: … …  Tidak Ada  Pernafasan Perut Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif.

Kekuatan Otot : 444 555 444 555 Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: - 12 .Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat Sianosis CRT Akral TION Pendarahan Turgor : √ Ya : √ Ya :  < 2 detik :  Hangat  Tidak  Tidak √ > 2 detik √ Dingin  S: 360C  Tidak ada : Ya.. PK Syok Kardiogenik.. Risiko Infeksi Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS Pupil : √ Eye 4 : √ Isokor √ Verbal 5  Unisokor  Tidak Ada √ Motorik 6  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya: √ Ada Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain .. . PK Perdarahan... . Syok Hipovolemik. Lokasi: Jumlah .. Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif. Penurunan Curah Jantung..cc :  Elastis  Lambat √Tidak Diaphoresis: Ya Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: .

. ......  Lokasi ...... .......  Lokasi . .  Lokasi .EXPOSURE Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya Grade : ..  Lokasi .. .  Lokasi .. ........ 13 .% √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak  Lokasi ... ..  Lokasi .

. Warna Cairan Lambung : . kaji: Luas Luka :- Warna dasar luka: Kedalaman Lain-lain ::- Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine :  Ada √ Tidak √ Tidak √ Sinus Takikardi Pemasangan NGT :  Ada.Jika ada luka/ vulnus. dan batuk :- GIVE COMFORT Qualitas/ Quantitas Regio Skala Timing Lain-lain Masalah Keperawatan: Nyeri akut 14 .. 35).. badan digerakkan. PaO2 menurun ( < 80 mmHg). tangan kanan diangkat. Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7.. PaCO2 meningkat > 45 mmHg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : √ Ada Problem  Tidak : Nyeri pada bagian dada : tertusuk-tusuk : di sekitar areal trauma.. :8 : Saat inspirasi.

dada : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas. klien diberikan O2 10-12 lt/mnt. Pasien ingat kejadian. serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. batuk- batuk (+). Past Medical History merokok. dahak (-). nyeri perut atas. darah (-). 15 . Last Oral Intake/Makan terakhir Event leading injury : Pk 11. riwayat pingsan disangkal. pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. badan digerakkan. sesak nafas.00 wita : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS. klien tidak samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor. dan batuk. Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas. muntah (-) Allergi (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan :: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di cavum pleura.Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma) : nyeri dada disertai sesak nafas : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. mual (-).

klien tampak sulit bernafas. Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena. tampak gerakan dada paradoks. penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi Lain-lain : : : : : : √ Ada  Ada  Ada  Ada  Ada  Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak :::- Masalah Keperawatan: - 16 . pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit. Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit. penurunan atau tidak adanya vokal fremitus. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan. penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit.(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher Dada ::: Inspeksi : takipnea. pernafasan cuping hidung. penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik.

Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. PK Perdarahan 5. luka pada dada 10.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh) NURSING CARE PLAN 17 . PK Syok Kardiogenik 6. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 9. diagnosa yang diangkat adalah 1. PK Syok Hipovolemik 7. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4.

lakukan penghisapan sesuai keperluan. wheezing. a) RASIONAL a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea. klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) • Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range) b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. f) 18 An . Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam. e) Aj arkan batuk efektif. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. ronchi. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. c) mencegah obstruksi atau aspirasi.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Mandiri Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan.

g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K h) broncodilator olaborasi pemberian broncodilator meningkatkan ukuran sesuai indikasi. Kolaborasi g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none) jurkan asupan cairan adekuat. 19 .

Kelainan . Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi 2. Monitoring respirasi 1.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI askep • • RASIONAL a. Memfasilitasi ventilasi 1. irama dan kedalaman pernapasan Pantau penggunaan dada pada klien Memfasilitasi ventilasi 1. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi otot adanya bantu perubahan dalam irama kedalaman pernapasan dan retraksi dinding normal (skala 5 = no deviation range) . Berikan posisi semifowler pada klien 2. Ketidakefektifan peningkatan pola atau RR. Pantau status pernapasan dan oksigen klien 3. Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding menunjukkan dada terjadi 2. serta napas dapat dilihat dari penurunan dan pernapasan 2.Kedalaman pernapasan RR.Tidak from normal • tampak penggunaan deviation range) otot bantu normal pernapasan (skala 5 = no from gangguan ekspansi paru b. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Setelah pola diberikan napas klien Monitoring respirasi Pantau klien • selama …x24 jam diharapkan efektif dengan kriteria hasil: Status pernapasan: ventilasi .Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) 20 tubuh untuk status inspirasi dan ekspirasi .

Frekuensi pernapasan dan perubahan pernapasan saturasi menentukan terapi untuk klien 3. Pemberian oksigen O2 dapat indikasi dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation range) from normal sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN 21 .Tanda-tanda vital .

irama dan usaha respirasi.Tidak ventilasi sianosis oksigenasi yang adekuat ada dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) .. kesimetrisan. Keluarkan sekret dengan batuk dan dan atau suction. Buka jalan nafas. b.RR= 16-20 x/menit supraclavicular dan intercostal NO DIAGNOSA TUJUAN 22 RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL .amati otot otot b. tambahan. b. c. menghilangkan obstruksi jalan napas klien. memaksimalkan ventilasi klien. b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.TUJUAN 3.Mendemonstrasikan peningkatan . gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.. Respiratory Monitoring a. Auskultasi suara nafas. untuk memperlancar jalan napas klien. x 30menit diharapkan gangguan pertukaran INTERVENSI Airway Management a. c. Kerusakan Pertukaran berhubungan Setelah diberikan asuhan Gas keperawatan selama . d. memantau kondisi jalan napas klien. catat adanya suara tambahan. mengetahui karakteristik napas klien penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien. Catat pergerakan dada. dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria pertukaran O2 dan hasil: CO2 . Respiratory Monitoring a. d. kedalaman. penggunaan retraksi RASIONAL Airway Management a. Monitor rata – rata.

Meminimalisir perdarahan terjadinya hebat dan selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction a. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) 23 dan kondisi TTV klien dapat klien mengindikasikan mengalami perburukkan kondisi e. Penurunan status kesadaran aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. Berikan perdarahan c. Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik f. Anjurkan klien untuk mengurangi d. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien penekanan pada area Bleeding Reduction a. Pemasangan infus c. Penurunan asupan oksigen ke jaringan shock dapat risiko pada meningkatkan terjadinya .4. membatasi perdarahan c. Identifikasi penyebab perdarahan b. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d.

Membantu telah hilang mengganti akibat darah dapat dalam intervensi cairan dan elektrolit yang perdarahan c. Meningkatnya berisiko perdarahan pergerakan terhadap yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a.pasien f. Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan 24 . Adanya perubahan jumlah komponen membantu menentukan lanjutan b.

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Askep Shock Management: Cardiac 24 jam a. Monitor tanda dan gejala dari RASIONAL Shock Management: Cardiac a. Penurunan cardiac output dapat menyebabkan 5. PK Syok Kardiogenik Setelah selama diberikan … x diharapkan syok kardiogenik penurunan cardiac output 25 .

Mengindikasikan gangguan perifer c. Kondisi TTV klien dapat dapat adanya obstruksi atau gangguan koronaria pemasangan EKG) b. Persiapkan pasien untuk Cardiac a. Auskultasi suara paru-paru c. Berikan resusitasi cairan dan obat Kolaborasi: vasopressor sesuai indikasi d. Penurunan koronaria perfusi arteri dapat Revascularization coronary diinstruksikan) (percutaneous intervention)(jika mengindikasikan gangguan pada curah jantung b. Pemberian resusitasi pada adanya jaringan e. Berikan oksigen sesuai indikasi 26 . Monitor perfusi adanya arteri ketidakadekuatan (dengan penurunan kondisi pasien b. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a. Monitor dan evaluasi adanya mengindikasikan mengalami kondisi klien perburukkan hipoksia jaringan : cek CRT c. Adanya suara paru-paru tambahan mengindikasikan pada jalan nafas c.dapat diatasi b.

EVALUASI 27 . Untuk vaskularisasi terutama dari jantung e. Membantu ntuk MAP >90 memperbaiki pasien meningkatkan asupan oksigen ke jaringan IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.bertujuan menormalkan mmHg d.

5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah • • • Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 • • Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= 16-20 x/menit • 4. 1. PK Syok Kardiogenik 28 . Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. Frekuensi. dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2.Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. irama. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru • • • • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3.

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi 29 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->