ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI NI PUTU PRIMA WULANDARI NI PUTU EVA JULI W. LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU NI PUTU IKE WINDARI M. A.A. GEDE PUTRA SUMADI WAYAN WIRA ADNYANA KOMANG YOGI TRIANA M. INTAN JUWITA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105001) (0802105016) (0802105019) (0802105024) (0802105033) (0802105054) (0802105037) (0802105055) (0802105063) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX
1. DEFINISI Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. a. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : Trauma tembus • Luka Tembak • Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul • Kecelakaan kendaraan bermotor • Jatuh • Pukulan pada dada
2

Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. pneumothorax terbuka ). Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia. dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. perlukaan pada iga sering bermakna. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax. hematoma. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja. Anestesi umum atau ventilasi dengan 3 .3. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. anterior dari garis mid-aksilaris. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma. Ketika pneumotoraks terjadi. dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. Fraktur iga. PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ). pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio. hiperkarbia. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. maka akan mengandung resiko. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ).Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura.

tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya. b) Hematotoraks c) Pneumothoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam. iatrogenik (“pleural tap”. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4. 1995). traumatik atau spontan : spontan (bula yang pecah) . GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma. bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea. sampai dipasang chest tube Hemothorax. batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. 5. ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI. hemoptisis. biopsi paaruparu. trauma (penyedotan luka rongga dada) . PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi 4 . Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. insersi CVP.

Tentukan luka masuk dan keluar. Kalau keadaan gawat darurat.Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi. kalau keadaan memungkinkan).. . . kalau tidak mungkin tidur. Kalau perlu segera pasang infus. . Palpasi . . Kalau keadaan gawat pungsi. atau hipersonor.Kalau mungkin penderita duduk.Bising napas yang hilang atau tidak.Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi .Bising napas melemah atau tidak. Auskultasi . .Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi. Kalau perlu intubasi napas bantuan. Pemeriksaan Sirkulasi perifer. kalau perlu massage jantung.Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:   Pemeriksaan tekanan darah.       5 .Adanya sonor. .Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral. .Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. timpanis. Kalau perlu torakotomi massage jantung internal  Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP.Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran. .Diraba ada/tidak krepitasi .

breathing. pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway.Gas darah arteri (GDA). dapat dilakukan massage jantung 6 . PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax. . yaitu: a. . Pemasangan infuse d. Primary survey. Radio Diagnostik Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard 8. untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan . a. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: • • Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. dan circulation ) b. Jika dalam keadaan gawat darurat.7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK .Hemoglobin : mungkin menurun.Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa.Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks Pemeriksaan Laboratorium b.Saturasi O2 menurun (biasanya) . Pemeriksaan kesadaran e.

d. paru-paru.f. ruptur jantung . Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada. B. f. Pleura. limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. ruptur otot papilar . Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati. c. Pembuluh darah besar : hematothoraks. KOMPLIKASI a. PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. Esofagus : mediastinitis. bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 7 . ruptur klep jantung. b. Jantung : tamponade jantung . e.

dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks).Pasien mengeluh batuk berdarah. • Breathing (B) Adanya napas spontan. takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder  Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada 8 .Pasien mengeluh sesak . suara napas kusmaul. terkadang disertai dengan muntah darah. sianosis.Adanya alergi 2. takipnea.Riwayat penyakit sebelumnya . Data Objektif • Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah. krekels (+).Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) .Pasien mengeluh lemas. Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1. berdahak . • • Circulation (C) Terjadi hipotensi. dipsnea.Riwayat pengobatan sebelumnya . lemah . pucat. jalan nafas tidak paten.Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada • Riwayat Kesehatan Pasien . napas dangkal. Data Subjektif • Riwayat Penyakit Pasien . napas cepat. nadi lemah. terjadi perdarahan.1. napas pendek.

klavikula. kenaikan hemidiafragma.  Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada. o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik. scapula dan dislokasi sternoklavikular. udara di servikal. • • • • Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda – tanda vital : RR meningkat. kontusi paru atau laserasi.  Terdapat fraktur tulang rusuk. terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :  Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate  Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis. dan injuri diafragma. sternum. HR meningkat. o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. pneumotoraks. o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus.  Injury trakeobronkial : penumomediastinum.  Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) 9 . hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi). pneumomediastinum.

Adanya nyeri pada dada yang hebat. Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus. terjadi pada saat bernapas. .Daerah kepala dan leher : mukosa pucat. kontusio. terdapat jejas.Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas. RM : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … : Tn. suara jantung abnormal.Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada Pengkajian Tgl/ Jam Triage Transportasi Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : 19 April 2012 No. penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels. Z : 45 th : Hindu : SMA : Kuli bangunan : Bali Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : : Trauma Thorax   : Laki-laki : Sudirman Denpasar : Menikah : Ny. pernapasan Kussmaul.Daerah abdomen : herniasi organ abdomen . DVJ (Distensi Vena Jugularis) . Y : Istri : Sesak Nafas 10 . nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : . konjungtiva pucat. seperti tertusuk atau tertekan. Terkadang terjadi penurunan bising napas.

Kerusakan pertukaran gas CIRCULA Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt 11 .Jalan Nafas Obstruksi : √ Paten :  Lidah  Muntahan  Tidak Paten  Cairan √ Darah √Gurgling  Benda Asing  Oedema Stridor Tidak ada  Tidak Ada AIRWAY Suara Nafas : Snoring Keluhan Lain: - Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan √Asimetris  Normal Gerakan dinding dada:  Simetris Irama Nafas Pola Nafas Jenis BREATHING : √ Cepat :  Teratur √ Dangkal √ Tidak Teratur  Cyene Stoke  Wheezing  Lain… … √ Ronchi : √ Dispnoe  Kusmaul :  Vesikuler  Stidor : √ Ada  Tidak Ada  Tidak Ada Suara Nafas Sesak Nafas Cuping hidung √ Ada Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Pernafasan :  Pernafasan Dada RR : .> 30 x/mnt Keluhan Lain: … …  Tidak Ada  Pernafasan Perut Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif.

.. PK Syok Kardiogenik... Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif. Risiko Infeksi Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS Pupil : √ Eye 4 : √ Isokor √ Verbal 5  Unisokor  Tidak Ada √ Motorik 6  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya: √ Ada Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain .Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat Sianosis CRT Akral TION Pendarahan Turgor : √ Ya : √ Ya :  < 2 detik :  Hangat  Tidak  Tidak √ > 2 detik √ Dingin  S: 360C  Tidak ada : Ya.. PK Perdarahan... . Lokasi: Jumlah . Syok Hipovolemik.cc :  Elastis  Lambat √Tidak Diaphoresis: Ya Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: . Kekuatan Otot : 444 555 444 555 Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: - 12 . . Penurunan Curah Jantung.

.....  Lokasi ... ..  Lokasi .. 13 ........  Lokasi ......  Lokasi .. .% √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak  Lokasi .  Lokasi ...  Lokasi .. ..EXPOSURE Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya Grade : . ... .. ..

:8 : Saat inspirasi.. tangan kanan diangkat. Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7. PaO2 menurun ( < 80 mmHg). dan batuk :- GIVE COMFORT Qualitas/ Quantitas Regio Skala Timing Lain-lain Masalah Keperawatan: Nyeri akut 14 . ... Warna Cairan Lambung : . PaCO2 meningkat > 45 mmHg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : √ Ada Problem  Tidak : Nyeri pada bagian dada : tertusuk-tusuk : di sekitar areal trauma.Jika ada luka/ vulnus. badan digerakkan.. kaji: Luas Luka :- Warna dasar luka: Kedalaman Lain-lain ::- Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine :  Ada √ Tidak √ Tidak √ Sinus Takikardi Pemasangan NGT :  Ada. 35).

Pasien ingat kejadian. riwayat pingsan disangkal. klien tidak samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor. Past Medical History merokok. muntah (-) Allergi (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan :: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di cavum pleura. batuk- batuk (+). dada : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas. nyeri perut atas. dahak (-). badan digerakkan. 15 . mual (-). sesak nafas. Last Oral Intake/Makan terakhir Event leading injury : Pk 11. darah (-).00 wita : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS. serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas.Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma) : nyeri dada disertai sesak nafas : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. klien diberikan O2 10-12 lt/mnt. Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah. dan batuk. pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas.

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher Dada ::: Inspeksi : takipnea. Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena. Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit. penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan. klien tampak sulit bernafas. penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik. tampak gerakan dada paradoks. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi Lain-lain : : : : : : √ Ada  Ada  Ada  Ada  Ada  Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak :::- Masalah Keperawatan: - 16 . penurunan atau tidak adanya vokal fremitus. pernafasan cuping hidung. penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit. pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit.

Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. PK Perdarahan 5. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh) NURSING CARE PLAN 17 . Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. luka pada dada 10. diagnosa yang diangkat adalah 1. PK Syok Kardiogenik 6. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 9.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan. PK Syok Hipovolemik 7.

ronchi. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. c) mencegah obstruksi atau aspirasi. wheezing. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. e) Aj arkan batuk efektif. klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) • Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range) b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. f) 18 An . c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea. d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Mandiri Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam. a) RASIONAL a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. lakukan penghisapan sesuai keperluan. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan 1.

membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. 19 . lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. Kolaborasi g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K h) broncodilator olaborasi pemberian broncodilator meningkatkan ukuran sesuai indikasi.Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none) jurkan asupan cairan adekuat.

Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi otot adanya bantu perubahan dalam irama kedalaman pernapasan dan retraksi dinding normal (skala 5 = no deviation range) .Kedalaman pernapasan RR. Monitoring respirasi 1. Ketidakefektifan peningkatan pola atau RR. Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding menunjukkan dada terjadi 2.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI askep • • RASIONAL a. Memfasilitasi ventilasi 1. Berikan posisi semifowler pada klien 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Setelah pola diberikan napas klien Monitoring respirasi Pantau klien • selama …x24 jam diharapkan efektif dengan kriteria hasil: Status pernapasan: ventilasi . Pantau status pernapasan dan oksigen klien 3. irama dan kedalaman pernapasan Pantau penggunaan dada pada klien Memfasilitasi ventilasi 1. Kelainan .Tidak from normal • tampak penggunaan deviation range) otot bantu normal pernapasan (skala 5 = no from gangguan ekspansi paru b. Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi 2. serta napas dapat dilihat dari penurunan dan pernapasan 2.Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) 20 tubuh untuk status inspirasi dan ekspirasi .

Tanda-tanda vital .Frekuensi pernapasan dan perubahan pernapasan saturasi menentukan terapi untuk klien 3. Pemberian oksigen O2 dapat indikasi dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation range) from normal sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN 21 .

RR= 16-20 x/menit supraclavicular dan intercostal NO DIAGNOSA TUJUAN 22 RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL ..TUJUAN 3. irama dan usaha respirasi. d. b. Respiratory Monitoring a. gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. penggunaan retraksi RASIONAL Airway Management a. memaksimalkan ventilasi klien. d. c. x 30menit diharapkan gangguan pertukaran INTERVENSI Airway Management a.amati otot otot b. Respiratory Monitoring a. catat adanya suara tambahan. b. untuk memperlancar jalan napas klien. dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria pertukaran O2 dan hasil: CO2 . menghilangkan obstruksi jalan napas klien. Monitor rata – rata.. Buka jalan nafas. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Kerusakan Pertukaran berhubungan Setelah diberikan asuhan Gas keperawatan selama . kedalaman. Keluarkan sekret dengan batuk dan dan atau suction.Mendemonstrasikan peningkatan . memantau kondisi jalan napas klien. tambahan. Auskultasi suara nafas. b. mengetahui karakteristik napas klien penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien. Catat pergerakan dada. kesimetrisan. c.Tidak ventilasi sianosis oksigenasi yang adekuat ada dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) .

Meminimalisir perdarahan terjadinya hebat dan selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.4. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction a. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d. Berikan perdarahan c. Anjurkan klien untuk mengurangi d. Penurunan asupan oksigen ke jaringan shock dapat risiko pada meningkatkan terjadinya . Penurunan status kesadaran aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. Pemasangan infus c. Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik f. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) 23 dan kondisi TTV klien dapat klien mengindikasikan mengalami perburukkan kondisi e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien penekanan pada area Bleeding Reduction a. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Identifikasi penyebab perdarahan b. membatasi perdarahan c.

Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan 24 . Membantu telah hilang mengganti akibat darah dapat dalam intervensi cairan dan elektrolit yang perdarahan c.pasien f. Meningkatnya berisiko perdarahan pergerakan terhadap yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a. Adanya perubahan jumlah komponen membantu menentukan lanjutan b.

PK Syok Kardiogenik Setelah selama diberikan … x diharapkan syok kardiogenik penurunan cardiac output 25 . Monitor tanda dan gejala dari RASIONAL Shock Management: Cardiac a. Penurunan cardiac output dapat menyebabkan 5.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Askep Shock Management: Cardiac 24 jam a.

Persiapkan pasien untuk Cardiac a. Penurunan koronaria perfusi arteri dapat Revascularization coronary diinstruksikan) (percutaneous intervention)(jika mengindikasikan gangguan pada curah jantung b.dapat diatasi b. Berikan resusitasi cairan dan obat Kolaborasi: vasopressor sesuai indikasi d. Kondisi TTV klien dapat dapat adanya obstruksi atau gangguan koronaria pemasangan EKG) b. Pemberian resusitasi pada adanya jaringan e. Berikan oksigen sesuai indikasi 26 . Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a. Auskultasi suara paru-paru c. Monitor dan evaluasi adanya mengindikasikan mengalami kondisi klien perburukkan hipoksia jaringan : cek CRT c. Adanya suara paru-paru tambahan mengindikasikan pada jalan nafas c. Mengindikasikan gangguan perifer c. Monitor perfusi adanya arteri ketidakadekuatan (dengan penurunan kondisi pasien b.

Untuk vaskularisasi terutama dari jantung e. Membantu ntuk MAP >90 memperbaiki pasien meningkatkan asupan oksigen ke jaringan IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.bertujuan menormalkan mmHg d. EVALUASI 27 .

1. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. 5. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah • • • Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru • • • • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3. PK Syok Kardiogenik 28 . irama. Frekuensi. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 • • Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= 16-20 x/menit • 4.

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful