ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI NI PUTU PRIMA WULANDARI NI PUTU EVA JULI W. LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU NI PUTU IKE WINDARI M. A.A. GEDE PUTRA SUMADI WAYAN WIRA ADNYANA KOMANG YOGI TRIANA M. INTAN JUWITA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105001) (0802105016) (0802105019) (0802105024) (0802105033) (0802105054) (0802105037) (0802105055) (0802105063) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX
1. DEFINISI Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. a. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : Trauma tembus • Luka Tembak • Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul • Kecelakaan kendaraan bermotor • Jatuh • Pukulan pada dada
2

Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ). perlukaan pada iga sering bermakna. dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Ketika pneumotoraks terjadi. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. maka akan mengandung resiko. hematoma. kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. hiperkarbia. pneumothorax terbuka ). pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio.3. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja. anterior dari garis mid-aksilaris. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia. Fraktur iga. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan 3 . Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ).

hemoptisis. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4.tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya. bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi 4 . biopsi paaruparu. batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. trauma (penyedotan luka rongga dada) . 5. iatrogenik (“pleural tap”. sampai dipasang chest tube Hemothorax. KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. b) Hematotoraks c) Pneumothoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam. traumatik atau spontan : spontan (bula yang pecah) . GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI. 1995). insersi CVP.

Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral. timpanis.. Tentukan luka masuk dan keluar. .Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. . atau hipersonor.Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring.Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal. .Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi. . Auskultasi . Kalau perlu intubasi napas bantuan. .Bising napas yang hilang atau tidak. kalau perlu massage jantung. Palpasi . Kalau perlu segera pasang infus.Diraba ada/tidak krepitasi .Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:   Pemeriksaan tekanan darah.       5 . Pemeriksaan Sirkulasi perifer. Kalau keadaan gawat darurat. kalau tidak mungkin tidur.Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi . .Adanya sonor. Kalau perlu torakotomi massage jantung internal  Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP. kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran. kalau keadaan memungkinkan). .Kalau mungkin penderita duduk.Bising napas melemah atau tidak. . Kalau keadaan gawat pungsi.

dapat dilakukan massage jantung 6 . Radio Diagnostik Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard 8. Pemeriksaan kesadaran e.Hemoglobin : mungkin menurun. . untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan . Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: • • Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c.Gas darah arteri (GDA). pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway.Saturasi O2 menurun (biasanya) .Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. Pemasangan infuse d.7. breathing. . a. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK .Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks Pemeriksaan Laboratorium b. Primary survey. dan circulation ) b. Jika dalam keadaan gawat darurat. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa. yaitu: a.

Jantung : tamponade jantung . Pembuluh darah besar : hematothoraks. KOMPLIKASI a. B. paru-paru. Pleura. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 7 . Esofagus : mediastinitis. ruptur jantung . b. d. ruptur otot papilar . f. bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut. PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada. c. ruptur klep jantung.f. e.

pucat. Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1.Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) . • • Circulation (C) Terjadi hipotensi. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada 8 .Pasien mengeluh batuk berdarah.Riwayat pengobatan sebelumnya . suara napas kusmaul.Riwayat penyakit sebelumnya . terjadi perdarahan.1.Pasien mengeluh sesak . takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder  Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. • Breathing (B) Adanya napas spontan. terkadang disertai dengan muntah darah. napas pendek. nadi lemah. Data Subjektif • Riwayat Penyakit Pasien . sianosis. dipsnea.Pasien mengeluh lemas.Adanya alergi 2. jalan nafas tidak paten. Data Objektif • Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah. krekels (+). napas cepat. takipnea.Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada • Riwayat Kesehatan Pasien . lemah . berdahak . dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks). napas dangkal.

pneumotoraks. o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks. o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. kenaikan hemidiafragma. pneumomediastinum. scapula dan dislokasi sternoklavikular. o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury.  Terdapat fraktur tulang rusuk. klavikula.  Injury trakeobronkial : penumomediastinum. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus. hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi). udara di servikal. o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik. terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :  Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate  Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis. HR meningkat.  Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada. dan injuri diafragma. kontusi paru atau laserasi. aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. • • • • Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda – tanda vital : RR meningkat. sternum.  Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) 9 .

Adanya nyeri pada dada yang hebat. terjadi pada saat bernapas. suara jantung abnormal.Daerah abdomen : herniasi organ abdomen . . kontusio. Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus. RM : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … : Tn.Daerah kepala dan leher : mukosa pucat. DVJ (Distensi Vena Jugularis) . Z : 45 th : Hindu : SMA : Kuli bangunan : Bali Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : : Trauma Thorax   : Laki-laki : Sudirman Denpasar : Menikah : Ny. konjungtiva pucat. pernapasan Kussmaul. penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels. nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : . terdapat jejas.Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas. Terkadang terjadi penurunan bising napas. Y : Istri : Sesak Nafas 10 . seperti tertusuk atau tertekan.Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada Pengkajian Tgl/ Jam Triage Transportasi Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : 19 April 2012 No.

Kerusakan pertukaran gas CIRCULA Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt 11 .> 30 x/mnt Keluhan Lain: … …  Tidak Ada  Pernafasan Perut Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif.Jalan Nafas Obstruksi : √ Paten :  Lidah  Muntahan  Tidak Paten  Cairan √ Darah √Gurgling  Benda Asing  Oedema Stridor Tidak ada  Tidak Ada AIRWAY Suara Nafas : Snoring Keluhan Lain: - Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan √Asimetris  Normal Gerakan dinding dada:  Simetris Irama Nafas Pola Nafas Jenis BREATHING : √ Cepat :  Teratur √ Dangkal √ Tidak Teratur  Cyene Stoke  Wheezing  Lain… … √ Ronchi : √ Dispnoe  Kusmaul :  Vesikuler  Stidor : √ Ada  Tidak Ada  Tidak Ada Suara Nafas Sesak Nafas Cuping hidung √ Ada Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Pernafasan :  Pernafasan Dada RR : .

. Risiko Infeksi Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS Pupil : √ Eye 4 : √ Isokor √ Verbal 5  Unisokor  Tidak Ada √ Motorik 6  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya: √ Ada Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain . PK Syok Kardiogenik. PK Perdarahan.. ..cc :  Elastis  Lambat √Tidak Diaphoresis: Ya Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: ... Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif.. Kekuatan Otot : 444 555 444 555 Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: - 12 . Lokasi: Jumlah . Penurunan Curah Jantung.. . Syok Hipovolemik.Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat Sianosis CRT Akral TION Pendarahan Turgor : √ Ya : √ Ya :  < 2 detik :  Hangat  Tidak  Tidak √ > 2 detik √ Dingin  S: 360C  Tidak ada : Ya.

. . .. .....  Lokasi .  Lokasi ........% √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak  Lokasi .  Lokasi .  Lokasi ...  Lokasi ...... . . ...  Lokasi .. ... 13 ..EXPOSURE Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya Grade : ....

. 35).. Warna Cairan Lambung : . dan batuk :- GIVE COMFORT Qualitas/ Quantitas Regio Skala Timing Lain-lain Masalah Keperawatan: Nyeri akut 14 . badan digerakkan.Jika ada luka/ vulnus. tangan kanan diangkat. kaji: Luas Luka :- Warna dasar luka: Kedalaman Lain-lain ::- Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine :  Ada √ Tidak √ Tidak √ Sinus Takikardi Pemasangan NGT :  Ada. PaCO2 meningkat > 45 mmHg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : √ Ada Problem  Tidak : Nyeri pada bagian dada : tertusuk-tusuk : di sekitar areal trauma. :8 : Saat inspirasi. PaO2 menurun ( < 80 mmHg).. Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7. ..

badan digerakkan. riwayat pingsan disangkal. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas.Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma) : nyeri dada disertai sesak nafas : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah. mual (-). Past Medical History merokok. dan batuk.00 wita : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS. dada : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas. pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. sesak nafas. serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. muntah (-) Allergi (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan :: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di cavum pleura. nyeri perut atas. Last Oral Intake/Makan terakhir Event leading injury : Pk 11. batuk- batuk (+). darah (-). klien tidak samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor. 15 . dahak (-). Pasien ingat kejadian. klien diberikan O2 10-12 lt/mnt.

penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik. klien tampak sulit bernafas.(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher Dada ::: Inspeksi : takipnea. pernafasan cuping hidung. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi Lain-lain : : : : : : √ Ada  Ada  Ada  Ada  Ada  Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak :::- Masalah Keperawatan: - 16 . Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena. Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit. penurunan atau tidak adanya vokal fremitus. tampak gerakan dada paradoks. penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit. pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan.

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. PK Perdarahan 5. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. diagnosa yang diangkat adalah 1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. PK Syok Kardiogenik 6. luka pada dada 10. PK Syok Hipovolemik 7. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 9. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh) NURSING CARE PLAN 17 .

Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. ronchi. klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) • Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range) b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. lakukan penghisapan sesuai keperluan. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. a) RASIONAL a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. e) Aj arkan batuk efektif. c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea. d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. c) mencegah obstruksi atau aspirasi. wheezing.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Mandiri Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam. f) 18 An .

19 . Kolaborasi g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none) jurkan asupan cairan adekuat. g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K h) broncodilator olaborasi pemberian broncodilator meningkatkan ukuran sesuai indikasi.

Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding menunjukkan dada terjadi 2. irama dan kedalaman pernapasan Pantau penggunaan dada pada klien Memfasilitasi ventilasi 1.Kedalaman pernapasan RR. Kelainan . Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi otot adanya bantu perubahan dalam irama kedalaman pernapasan dan retraksi dinding normal (skala 5 = no deviation range) . Memfasilitasi ventilasi 1.Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) 20 tubuh untuk status inspirasi dan ekspirasi .Tidak from normal • tampak penggunaan deviation range) otot bantu normal pernapasan (skala 5 = no from gangguan ekspansi paru b. Pantau status pernapasan dan oksigen klien 3. Berikan posisi semifowler pada klien 2. Ketidakefektifan peningkatan pola atau RR.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI askep • • RASIONAL a. serta napas dapat dilihat dari penurunan dan pernapasan 2. Monitoring respirasi 1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Setelah pola diberikan napas klien Monitoring respirasi Pantau klien • selama …x24 jam diharapkan efektif dengan kriteria hasil: Status pernapasan: ventilasi . Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi 2.

Tanda-tanda vital . Pemberian oksigen O2 dapat indikasi dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation range) from normal sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN 21 .Frekuensi pernapasan dan perubahan pernapasan saturasi menentukan terapi untuk klien 3.

catat adanya suara tambahan.Mendemonstrasikan peningkatan . c. Respiratory Monitoring a.amati otot otot b. gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Monitor rata – rata.RR= 16-20 x/menit supraclavicular dan intercostal NO DIAGNOSA TUJUAN 22 RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL . memaksimalkan ventilasi klien. menghilangkan obstruksi jalan napas klien. penggunaan retraksi RASIONAL Airway Management a. d. Keluarkan sekret dengan batuk dan dan atau suction. kesimetrisan.TUJUAN 3. tambahan.. x 30menit diharapkan gangguan pertukaran INTERVENSI Airway Management a. memantau kondisi jalan napas klien. Catat pergerakan dada. b. Kerusakan Pertukaran berhubungan Setelah diberikan asuhan Gas keperawatan selama . mengetahui karakteristik napas klien penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. b. irama dan usaha respirasi. untuk memperlancar jalan napas klien. b. Auskultasi suara nafas. c. d. kedalaman. Buka jalan nafas. Respiratory Monitoring a. dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria pertukaran O2 dan hasil: CO2 ..Tidak ventilasi sianosis oksigenasi yang adekuat ada dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) .

Anjurkan klien untuk mengurangi d. Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik f. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien penekanan pada area Bleeding Reduction a. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction a. Berikan perdarahan c. Meminimalisir perdarahan terjadinya hebat dan selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. Penurunan asupan oksigen ke jaringan shock dapat risiko pada meningkatkan terjadinya . Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. Penurunan status kesadaran aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. Pemasangan infus c. membatasi perdarahan c. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) 23 dan kondisi TTV klien dapat klien mengindikasikan mengalami perburukkan kondisi e.4. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d. Identifikasi penyebab perdarahan b.

pasien f. Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan 24 . Adanya perubahan jumlah komponen membantu menentukan lanjutan b. Membantu telah hilang mengganti akibat darah dapat dalam intervensi cairan dan elektrolit yang perdarahan c. Meningkatnya berisiko perdarahan pergerakan terhadap yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a.

PK Syok Kardiogenik Setelah selama diberikan … x diharapkan syok kardiogenik penurunan cardiac output 25 . Penurunan cardiac output dapat menyebabkan 5.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Askep Shock Management: Cardiac 24 jam a. Monitor tanda dan gejala dari RASIONAL Shock Management: Cardiac a.

Persiapkan pasien untuk Cardiac a. Berikan resusitasi cairan dan obat Kolaborasi: vasopressor sesuai indikasi d. Monitor perfusi adanya arteri ketidakadekuatan (dengan penurunan kondisi pasien b. Berikan oksigen sesuai indikasi 26 . Pemberian resusitasi pada adanya jaringan e. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a. Monitor dan evaluasi adanya mengindikasikan mengalami kondisi klien perburukkan hipoksia jaringan : cek CRT c. Auskultasi suara paru-paru c. Adanya suara paru-paru tambahan mengindikasikan pada jalan nafas c.dapat diatasi b. Mengindikasikan gangguan perifer c. Penurunan koronaria perfusi arteri dapat Revascularization coronary diinstruksikan) (percutaneous intervention)(jika mengindikasikan gangguan pada curah jantung b. Kondisi TTV klien dapat dapat adanya obstruksi atau gangguan koronaria pemasangan EKG) b.

Membantu ntuk MAP >90 memperbaiki pasien meningkatkan asupan oksigen ke jaringan IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat.bertujuan menormalkan mmHg d. EVALUASI 27 . Untuk vaskularisasi terutama dari jantung e.

PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. 5. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru • • • • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3. 1. Frekuensi. dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2. PK Syok Kardiogenik 28 . Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 • • Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= 16-20 x/menit • 4. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. irama. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah • • • Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful