ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI NI PUTU PRIMA WULANDARI NI PUTU EVA JULI W. LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU NI PUTU IKE WINDARI M. A.A. GEDE PUTRA SUMADI WAYAN WIRA ADNYANA KOMANG YOGI TRIANA M. INTAN JUWITA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105001) (0802105016) (0802105019) (0802105024) (0802105033) (0802105054) (0802105037) (0802105055) (0802105063) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX
1. DEFINISI Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. a. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : Trauma tembus • Luka Tembak • Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul • Kecelakaan kendaraan bermotor • Jatuh • Pukulan pada dada
2

Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5. Anestesi umum atau ventilasi dengan 3 . suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia. anterior dari garis mid-aksilaris. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. maka akan mengandung resiko. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ). Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap. Fraktur iga.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma. hematoma. Ketika pneumotoraks terjadi. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax. pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio. perlukaan pada iga sering bermakna. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. hiperkarbia. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja.3. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. pneumothorax terbuka ). Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ). dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.

sampai dipasang chest tube Hemothorax. trauma (penyedotan luka rongga dada) . hemoptisis.tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya. KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. b) Hematotoraks c) Pneumothoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam. PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi 4 . bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. 1995). iatrogenik (“pleural tap”. biopsi paaruparu. ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI. traumatik atau spontan : spontan (bula yang pecah) . insersi CVP. batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4. GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma. 5.

Bising napas melemah atau tidak. Kalau perlu intubasi napas bantuan.. kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran. . Kalau perlu torakotomi massage jantung internal  Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP.Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:   Pemeriksaan tekanan darah. timpanis. Pemeriksaan Sirkulasi perifer. .Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi.Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi . atau hipersonor. . . . . kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk dan keluar.Kalau mungkin penderita duduk. Kalau keadaan gawat darurat.Diraba ada/tidak krepitasi . . Palpasi .Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.Bising napas yang hilang atau tidak. Kalau keadaan gawat pungsi.       5 . .Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring. Kalau perlu segera pasang infus.Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal. kalau perlu massage jantung.Adanya sonor. Auskultasi . kalau keadaan memungkinkan).

Pemeriksaan kesadaran e. .Hemoglobin : mungkin menurun. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK . Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: • • Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa. . dan circulation ) b. Primary survey. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax.Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks Pemeriksaan Laboratorium b. yaitu: a.Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa. dapat dilakukan massage jantung 6 . untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan . breathing.Gas darah arteri (GDA). Radio Diagnostik Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard 8. a. Jika dalam keadaan gawat darurat.Saturasi O2 menurun (biasanya) .7. Pemasangan infuse d.

limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 7 .f. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati. Esofagus : mediastinitis. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. d. Pleura. Pembuluh darah besar : hematothoraks. b. KOMPLIKASI a. ruptur jantung . f. paru-paru. Jantung : tamponade jantung . ruptur klep jantung. B. ruptur otot papilar . e. PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya. c. seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut. Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada.

Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) . jalan nafas tidak paten. terkadang disertai dengan muntah darah. • • Circulation (C) Terjadi hipotensi. krekels (+).Pasien mengeluh lemas. takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder  Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada.Adanya alergi 2.Pasien mengeluh batuk berdarah. Data Subjektif • Riwayat Penyakit Pasien . suara napas kusmaul. dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks).1. takipnea. sianosis. terjadi perdarahan. napas pendek. • Breathing (B) Adanya napas spontan. pucat.Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada • Riwayat Kesehatan Pasien . nadi lemah. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada 8 . dipsnea. lemah .Riwayat penyakit sebelumnya . berdahak . napas cepat. Data Objektif • Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah. napas dangkal. Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1.Pasien mengeluh sesak .Riwayat pengobatan sebelumnya .

 Terdapat fraktur tulang rusuk. klavikula. o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus. hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi). kenaikan hemidiafragma. o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks. aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria. terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :  Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate  Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis. o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik. pneumotoraks. udara di servikal. scapula dan dislokasi sternoklavikular. • • • • Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda – tanda vital : RR meningkat.  Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada. kontusi paru atau laserasi. o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. HR meningkat. dan injuri diafragma.  Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) 9 . pneumomediastinum.  Injury trakeobronkial : penumomediastinum. o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. sternum.

Daerah kepala dan leher : mukosa pucat. . nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : . Z : 45 th : Hindu : SMA : Kuli bangunan : Bali Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : : Trauma Thorax   : Laki-laki : Sudirman Denpasar : Menikah : Ny. Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus. RM : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … : Tn. konjungtiva pucat. seperti tertusuk atau tertekan. Terkadang terjadi penurunan bising napas. terdapat jejas.Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas. kontusio.Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada Pengkajian Tgl/ Jam Triage Transportasi Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : 19 April 2012 No. penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels. DVJ (Distensi Vena Jugularis) . suara jantung abnormal. terjadi pada saat bernapas.Adanya nyeri pada dada yang hebat. pernapasan Kussmaul. Y : Istri : Sesak Nafas 10 .Daerah abdomen : herniasi organ abdomen .

Kerusakan pertukaran gas CIRCULA Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt 11 .> 30 x/mnt Keluhan Lain: … …  Tidak Ada  Pernafasan Perut Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif.Jalan Nafas Obstruksi : √ Paten :  Lidah  Muntahan  Tidak Paten  Cairan √ Darah √Gurgling  Benda Asing  Oedema Stridor Tidak ada  Tidak Ada AIRWAY Suara Nafas : Snoring Keluhan Lain: - Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan √Asimetris  Normal Gerakan dinding dada:  Simetris Irama Nafas Pola Nafas Jenis BREATHING : √ Cepat :  Teratur √ Dangkal √ Tidak Teratur  Cyene Stoke  Wheezing  Lain… … √ Ronchi : √ Dispnoe  Kusmaul :  Vesikuler  Stidor : √ Ada  Tidak Ada  Tidak Ada Suara Nafas Sesak Nafas Cuping hidung √ Ada Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Pernafasan :  Pernafasan Dada RR : .

PK Syok Kardiogenik. Syok Hipovolemik...cc :  Elastis  Lambat √Tidak Diaphoresis: Ya Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: .. Penurunan Curah Jantung.. Risiko Infeksi Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS Pupil : √ Eye 4 : √ Isokor √ Verbal 5  Unisokor  Tidak Ada √ Motorik 6  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya: √ Ada Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain .... Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif.Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat Sianosis CRT Akral TION Pendarahan Turgor : √ Ya : √ Ya :  < 2 detik :  Hangat  Tidak  Tidak √ > 2 detik √ Dingin  S: 360C  Tidak ada : Ya. PK Perdarahan. Kekuatan Otot : 444 555 444 555 Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: - 12 . . Lokasi: Jumlah . .

. . ....  Lokasi . .... ...  Lokasi .. ......... 13 .EXPOSURE Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya Grade : .  Lokasi . ..% √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak  Lokasi ...  Lokasi .....  Lokasi ...  Lokasi .. ..

. .Jika ada luka/ vulnus. 35).. :8 : Saat inspirasi. kaji: Luas Luka :- Warna dasar luka: Kedalaman Lain-lain ::- Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine :  Ada √ Tidak √ Tidak √ Sinus Takikardi Pemasangan NGT :  Ada. tangan kanan diangkat. Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7. PaO2 menurun ( < 80 mmHg). Warna Cairan Lambung : .. PaCO2 meningkat > 45 mmHg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : √ Ada Problem  Tidak : Nyeri pada bagian dada : tertusuk-tusuk : di sekitar areal trauma. dan batuk :- GIVE COMFORT Qualitas/ Quantitas Regio Skala Timing Lain-lain Masalah Keperawatan: Nyeri akut 14 .. badan digerakkan.

serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. batuk- batuk (+). darah (-). klien diberikan O2 10-12 lt/mnt.Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma) : nyeri dada disertai sesak nafas : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. riwayat pingsan disangkal. muntah (-) Allergi (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan :: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di cavum pleura. mual (-). Last Oral Intake/Makan terakhir Event leading injury : Pk 11. dan batuk. pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas. Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah.00 wita : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS. Pasien ingat kejadian. nyeri perut atas. Past Medical History merokok. dahak (-). klien tidak samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor. 15 . sesak nafas. dada : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas. badan digerakkan. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas.

pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit. penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit. penurunan atau tidak adanya vokal fremitus.(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher Dada ::: Inspeksi : takipnea. Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan. penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik. pernafasan cuping hidung. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi Lain-lain : : : : : : √ Ada  Ada  Ada  Ada  Ada  Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak :::- Masalah Keperawatan: - 16 . tampak gerakan dada paradoks. klien tampak sulit bernafas. Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena.

PK Syok Kardiogenik 6. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. luka pada dada 10. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. diagnosa yang diangkat adalah 1. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12. PK Perdarahan 5. PK Syok Hipovolemik 7. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh) NURSING CARE PLAN 17 . Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 9.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan.

Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri. e) Aj arkan batuk efektif. ronchi. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. d) memaksimalkan pengeluaran sputum. d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam. a) RASIONAL a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam. lakukan penghisapan sesuai keperluan. f) 18 An . wheezing. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) • Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range) b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. c) mencegah obstruksi atau aspirasi.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Mandiri Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan 1.

membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan. Kolaborasi g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none) jurkan asupan cairan adekuat. 19 . g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K h) broncodilator olaborasi pemberian broncodilator meningkatkan ukuran sesuai indikasi.

Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) 20 tubuh untuk status inspirasi dan ekspirasi .Tidak from normal • tampak penggunaan deviation range) otot bantu normal pernapasan (skala 5 = no from gangguan ekspansi paru b. Kelainan . Memfasilitasi ventilasi 1.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI askep • • RASIONAL a. irama dan kedalaman pernapasan Pantau penggunaan dada pada klien Memfasilitasi ventilasi 1. Berikan posisi semifowler pada klien 2. Ketidakefektifan peningkatan pola atau RR. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Setelah pola diberikan napas klien Monitoring respirasi Pantau klien • selama …x24 jam diharapkan efektif dengan kriteria hasil: Status pernapasan: ventilasi . Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi 2. Pantau status pernapasan dan oksigen klien 3. Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding menunjukkan dada terjadi 2.Kedalaman pernapasan RR. Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi otot adanya bantu perubahan dalam irama kedalaman pernapasan dan retraksi dinding normal (skala 5 = no deviation range) . serta napas dapat dilihat dari penurunan dan pernapasan 2. Monitoring respirasi 1.

Pemberian oksigen O2 dapat indikasi dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation range) from normal sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN 21 .Tanda-tanda vital .Frekuensi pernapasan dan perubahan pernapasan saturasi menentukan terapi untuk klien 3.

kesimetrisan. penggunaan retraksi RASIONAL Airway Management a. b. menghilangkan obstruksi jalan napas klien.. c. Kerusakan Pertukaran berhubungan Setelah diberikan asuhan Gas keperawatan selama . Respiratory Monitoring a. untuk memperlancar jalan napas klien. tambahan. memaksimalkan ventilasi klien. mengetahui karakteristik napas klien penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien. c. gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. d. irama dan usaha respirasi. b.TUJUAN 3.. Monitor rata – rata. b. Respiratory Monitoring a. x 30menit diharapkan gangguan pertukaran INTERVENSI Airway Management a.RR= 16-20 x/menit supraclavicular dan intercostal NO DIAGNOSA TUJUAN 22 RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL . Keluarkan sekret dengan batuk dan dan atau suction. d. Auskultasi suara nafas. Catat pergerakan dada. memantau kondisi jalan napas klien. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.amati otot otot b. catat adanya suara tambahan. dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria pertukaran O2 dan hasil: CO2 .Mendemonstrasikan peningkatan . kedalaman.Tidak ventilasi sianosis oksigenasi yang adekuat ada dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) . Buka jalan nafas.

4. Identifikasi penyebab perdarahan b. Penurunan status kesadaran aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. membatasi perdarahan c. Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien penekanan pada area Bleeding Reduction a. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) 23 dan kondisi TTV klien dapat klien mengindikasikan mengalami perburukkan kondisi e. Meminimalisir perdarahan terjadinya hebat dan selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. Pemasangan infus c. Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik f. Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. Anjurkan klien untuk mengurangi d. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction a. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d. Penurunan asupan oksigen ke jaringan shock dapat risiko pada meningkatkan terjadinya . Berikan perdarahan c.

Adanya perubahan jumlah komponen membantu menentukan lanjutan b. Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan 24 .pasien f. Membantu telah hilang mengganti akibat darah dapat dalam intervensi cairan dan elektrolit yang perdarahan c. Meningkatnya berisiko perdarahan pergerakan terhadap yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a.

Penurunan cardiac output dapat menyebabkan 5. Monitor tanda dan gejala dari RASIONAL Shock Management: Cardiac a.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Askep Shock Management: Cardiac 24 jam a. PK Syok Kardiogenik Setelah selama diberikan … x diharapkan syok kardiogenik penurunan cardiac output 25 .

Monitor dan evaluasi adanya mengindikasikan mengalami kondisi klien perburukkan hipoksia jaringan : cek CRT c. Mengindikasikan gangguan perifer c. Kondisi TTV klien dapat dapat adanya obstruksi atau gangguan koronaria pemasangan EKG) b. Auskultasi suara paru-paru c.dapat diatasi b. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a. Penurunan koronaria perfusi arteri dapat Revascularization coronary diinstruksikan) (percutaneous intervention)(jika mengindikasikan gangguan pada curah jantung b. Berikan resusitasi cairan dan obat Kolaborasi: vasopressor sesuai indikasi d. Monitor perfusi adanya arteri ketidakadekuatan (dengan penurunan kondisi pasien b. Berikan oksigen sesuai indikasi 26 . Persiapkan pasien untuk Cardiac a. Pemberian resusitasi pada adanya jaringan e. Adanya suara paru-paru tambahan mengindikasikan pada jalan nafas c.

EVALUASI 27 . Membantu ntuk MAP >90 memperbaiki pasien meningkatkan asupan oksigen ke jaringan IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. Untuk vaskularisasi terutama dari jantung e.bertujuan menormalkan mmHg d.

PK Syok Kardiogenik 28 . dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah • • • Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. 1. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 • • Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= 16-20 x/menit • 4. irama. Frekuensi. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru • • • • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. 5.

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful