ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KLIEN DENGAN TRAUMA THORAX

OLEH : SGD 4 NI NYOMAN SRI WIDYASTUTI NI PUTU PRIMA WULANDARI NI PUTU EVA JULI W. LUH PUTU JUNIARI LISTUAYU NI PUTU IKE WINDARI M. A.A. GEDE PUTRA SUMADI WAYAN WIRA ADNYANA KOMANG YOGI TRIANA M. INTAN JUWITA DEWI MADE ASRI MEINIYARI (0802105001) (0802105016) (0802105019) (0802105024) (0802105033) (0802105054) (0802105037) (0802105055) (0802105063) (0802105068)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 KONSEP DASAR PENYAKIT TRAUMA THORAX
1. DEFINISI Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponade jantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995). Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. (Hudak, 1999). Jadi, trauma thorax secara umum adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut. 2. a. ETIOLOGI Etiologi penyakit terdiri dari : Trauma tembus • Luka Tembak • Luka Tikam / tusuk b. Trauma tumpul • Kecelakaan kendaraan bermotor • Jatuh • Pukulan pada dada
2

Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja. Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Bahaya utama berhubungan dengan luka dada biasanya berupa perdarahan dalam dan tusukan terhadap organ Hipoksia.Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mngalami trauma. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap. Luka pada rongga thorak dan isinya dapat membatasi kemampuan jantung untuk memompa darah atau kemampuan paru untuk pertukaran udara dan oksigen darah. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. kolaps alveolus )dan perubahan dalam tekanan intratthorax ( contoh : tension pneumothorax. dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan ( syok ). Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. PATOFISIOLOGI Trauma dada sering menyebabkan gangguan ancaman kehidupan. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. pneumothorax terbuka ). suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor. anterior dari garis mid-aksilaris. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul. Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. perlukaan pada iga sering bermakna. Ketika pneumotoraks terjadi. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. hiperkarbia.3. maka akan mengandung resiko. Batuk yang tidak efektif intuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru – paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan 3 . Fraktur iga. hematoma. Hipokasia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia ( kehilangan darah ). pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio.

1995).tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya. hemoptisis. Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. b) Hematotoraks c) Pneumothoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam. biopsi paaruparu. bertambah saat inspirasi c) Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi d) Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek e) Dispnea. ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI. traumatik atau spontan : spontan (bula yang pecah) . KLASIFIKASI a) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks 4. sampai dipasang chest tube Hemothorax. 5. trauma (penyedotan luka rongga dada) . PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi 4 . batuk dan emfisema subkutan f) Penurunan tekanan darah g) Peningkatan tekanan vena sentral yang ditunjukkan oleh distensi vena leher h) Bunyi muffle pada jantung i) Perfusi jaringan tidak adekuat j) Pulsus paradoksus (tekanan darah sistolik turun dan berfluktuasi dengan pernapasan) dapat terjadi dini pada tamponade jantung 6. insersi CVP. GEJALA KLINIS Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak : a) Ada jejas pada thorak b) Nyeri pada tempat trauma. iatrogenik (“pleural tap”.

. . .Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan Perkusi .Bising napas yang hilang atau tidak. Tentukan luka masuk dan keluar.Gerakkan dan posisi pada akhir dari ekspirasi. Palpasi . Pemeriksaan Sirkulasi perifer. timpanis. Kalau keadaan gawat darurat. . Kalau perlu torakotomi massage jantung internal  Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP. Kalau perlu intubasi napas bantuan.Diraba ada/tidak krepitasi . Kalau keadaan gawat pungsi.Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan. .Bising napas melemah atau tidak.Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral. atau hipersonor. Auskultasi . . Kalau perlu segera pasang infus.Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal. . kalau perlu s yang besar Pemeriksan kesadaran. kalau perlu massage jantung. kalau tidak mungkin tidur. .. kalau keadaan memungkinkan).Adanya sonor.Adanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring.       5 .Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.Kalau mungkin penderita duduk.Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada:   Pemeriksaan tekanan darah.

a. .Toraksentesis : menyatakan darah/cairan di daerah thoraks Pemeriksaan Laboratorium b.Saturasi O2 menurun (biasanya) . Jika dalam keadaan gawat darurat. Pemeriksaan kesadaran e. dan circulation ) b. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan untuk menangani pasien trauma thorax. Pemasangan infuse d. Primary survey.Gas darah arteri (GDA). breathing. pertolongan ini dimulai dengan menggunakan teknik ABC ( Airway.Hemoglobin : mungkin menurun. yaitu: a. Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa. untuk melihat adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan . Radio Diagnostik Radiologi : foto thorax (AP) untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru dan untuk melihat daerah terjadinya trauma EKG memperlihatkan perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia Pemerikksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium dan dapat mendeteksi cairan di kantung perikard 8.Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.7. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan: • • Mempertahankan saluran napas yang paten dengan pemberian oksigen Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien c. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK . dapat dilakukan massage jantung 6 . .

paru-paru. Pembuluh darah besar : hematothoraks. b. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 7 . Iga : fraktur multiple dapat menyebabkan kelumpuhan rongga dada. ruptur klep jantung. Dalam keadaan stabil dapat dilakukan pemeriksaan radiology seperti Foto thorak 9. PENCEGAHAN Pencegahan trauma thorax yang efektif adalah dengan cara menghindari faktor penyebab nya. Diafragma : herniasi visera dan perlukaan hati. ruptur otot papilar . Jantung : tamponade jantung . d. Esofagus : mediastinitis. f. ruptur jantung . B. bronkhi : hemo/hemopneumothoraks-emfisema pembedahan. e. c. limpa dan ginjal (Mowschenson) 10. seperti menghindari terjadinya trauma yang biasanya banyak dialami pada kasus kecelakaan dan trauma yang terjadi berupa trauma tumpul serta menghindari kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yag biasanya disebabkan oleh benda tajam ataupun benda tumpul yang menyebabkan keadaan gawat thorax akut.f. Pleura. KOMPLIKASI a.

• Breathing (B) Adanya napas spontan. terkadang disertai dengan muntah darah. takikardi Disability (D) Penurunan kesadaran (apabila terjadi penanganan yang terlambat) b) Pengkajian Sekunder  Eksposure (E) Adanya kontusio atau jejas pada bagian dada. berdahak .Pasien mengeluh nyeri pada dada (biasanya pada pasien fraktur rusuk dan sternum) . takipnea. Data Objektif • Airway (A) Batuk dengan sputum kental atau darah. napas pendek. krekels (+).Pasien mengeluh sesak . dipsnea. napas cepat. lemah . jalan nafas tidak paten. sianosis.Pasien mengeluh lemas. napas dangkal.Adanya alergi 2. • • Circulation (C) Terjadi hipotensi. Adanya penetrasi penyebab trauma pada dinding dada 8 .1.Riwayat pengobatan sebelumnya . suara napas kusmaul. pucat. terjadi perdarahan.Riwayat penyakit sebelumnya . Data Subjektif • Riwayat Penyakit Pasien .Pasien mengeluh batuk berdarah. Pengkajian Kegawatdaruratan a) Pengkajian Primer 1. nadi lemah. dengan gerakan dada asimetris (pada pasien tension pneumotoraks).Pasien mengatakan mengalami kecelakaan dan terbentur dan tertusuk di bagian dada • Riwayat Kesehatan Pasien .

o Esofagogram dan atau esofagografi dilakukan jika dicurigai injury esophagus. o Echokardiogram akan memperlihatkan gambaran tamponade jantung (pada umumnya echokariogram digunakan utuk melihat cedera pada katup jantung) o EKG akan memperlihatkan adanya iskemik. sternum. udara di servikal. terjadi hipotensi Pulse oksimetri : mungkin terjadi hipoksemia Aritmia jantung Pemeriksaan Lab : o Gambaran pada hasil X ray yang biasa dijumpai :  Kontusio paru : bintik-bintik infiltrate  Pneumotoraks : batas pleura yang radiolusen dan tipis.  Terdapat fraktur tulang rusuk. • • • • Five Intervention / Full set of vital sign (F) Tanda – tanda vital : RR meningkat. klavikula. pneumomediastinum. pneumotoraks.  Injury trakeobronkial : penumomediastinum. hilangnya batas paru (sulit mendiagnosa pada foto dengan posisi supinasi). o Broncoskopy untuk terjadi trakeobronkial injury. kenaikan hemidiafragma. dan injuri diafragma. HR meningkat.  Give comfort / Kenyamanan (G) : pain assessment (PQRST) 9 . o Pemeriksaan cardiac enzym kemungkinan meningkat berhubungan dengan adanya iskemik atau infak yang disebabkan dari hipotensi miokardia kontusion. kontusi paru atau laserasi.  Rupture diafragma : herniasi organ abdomen ke dada. scapula dan dislokasi sternoklavikular. o CT scan dapat ditemukan gambaran hemotoraks. aritmia berhubungan dengan miokardia kontusion atau iskemia yang berhubungan dengan cedera pada arteri koronaria.

terjadi pada saat bernapas.Daerah dada : Inspeksi : penggunaan otot bantu napas. Palpasi : adanya ketidak seimbangan traktil fremitus. RM : P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … … : Tn. Y : Istri : Sesak Nafas 10 . Z : 45 th : Hindu : SMA : Kuli bangunan : Bali Jenis Kelamin Alamat Status Perkawinan Sumber Informasi Hubungan Keluhan Utama : : Trauma Thorax   : Laki-laki : Sudirman Denpasar : Menikah : Ny. konjungtiva pucat. DVJ (Distensi Vena Jugularis) . kontusio. pernapasan Kussmaul.Daerah ekstrimitas : pada palpasi ditemukan penurunan nadi femoralis Inspect the posterior surface (I) Adanya jejas pada daerah dada Pengkajian Tgl/ Jam Triage Transportasi Nama Umur Agama Identitas Pendidikan Pekerjaan Suku/ Bangsa : 19 April 2012 No. penetrasi penyebab trauma pada daerah dada. suara jantung abnormal.Adanya nyeri pada dada yang hebat. seperti tertusuk atau tertekan. .Daerah kepala dan leher : mukosa pucat. nyeri menyebar hingga abdomen Head to toe (H) Lakukan pemeriksaan fisik terfokus pada : . Terkadang terjadi penurunan bising napas.Daerah abdomen : herniasi organ abdomen . terdapat jejas. adanya nyeri tekan Perkusi : adanya hipersonor Auskultasi : suara napas krekels.

Kerusakan pertukaran gas CIRCULA Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: < 60 x/mnt 11 .> 30 x/mnt Keluhan Lain: … …  Tidak Ada  Pernafasan Perut Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif.Jalan Nafas Obstruksi : √ Paten :  Lidah  Muntahan  Tidak Paten  Cairan √ Darah √Gurgling  Benda Asing  Oedema Stridor Tidak ada  Tidak Ada AIRWAY Suara Nafas : Snoring Keluhan Lain: - Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Nafas :  Spontan √ Tidak Spontan √Asimetris  Normal Gerakan dinding dada:  Simetris Irama Nafas Pola Nafas Jenis BREATHING : √ Cepat :  Teratur √ Dangkal √ Tidak Teratur  Cyene Stoke  Wheezing  Lain… … √ Ronchi : √ Dispnoe  Kusmaul :  Vesikuler  Stidor : √ Ada  Tidak Ada  Tidak Ada Suara Nafas Sesak Nafas Cuping hidung √ Ada Retraksi otot bantu nafas : √ Ada Pernafasan :  Pernafasan Dada RR : .

. Lokasi: Jumlah . PK Syok Kardiogenik. ... PK Perdarahan. Masalah Keperawatan: Gangguan Perfusi Jaringan Perifer tidak Efektif. Kekuatan Otot : 444 555 444 555 Keluhan Lain : Masalah Keperawatan: - 12 .Tekanan Darah : < 90 mmHg Pucat Sianosis CRT Akral TION Pendarahan Turgor : √ Ya : √ Ya :  < 2 detik :  Hangat  Tidak  Tidak √ > 2 detik √ Dingin  S: 360C  Tidak ada : Ya..cc :  Elastis  Lambat √Tidak Diaphoresis: Ya Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare Muntah  Luka bakar Keluhan Lain: ... Syok Hipovolemik. Penurunan Curah Jantung. Risiko Infeksi Kesadaran: √ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS Pupil : √ Eye 4 : √ Isokor √ Verbal 5  Unisokor  Tidak Ada √ Motorik 6  Pinpoint  Medriasis Refleks Cahaya: √ Ada Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain tidak dikaji Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain .. .

 Lokasi .. 13 ..  Lokasi ...  Lokasi .  Lokasi ...  Lokasi .  Lokasi ......... ...... . .% √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak  Lokasi .. .. . .. .......EXPOSURE Deformitas Contusio Abrasi Penetrasi Laserasi Edema Luka Bakar :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya :  Ya Grade : ..

. . dan batuk :- GIVE COMFORT Qualitas/ Quantitas Regio Skala Timing Lain-lain Masalah Keperawatan: Nyeri akut 14 . 35)..Jika ada luka/ vulnus. PaCO2 meningkat > 45 mmHg) Lain-lain: Masalah Keperawatan: Kerusakan Pertukaran Gas Nyeri : √ Ada Problem  Tidak : Nyeri pada bagian dada : tertusuk-tusuk : di sekitar areal trauma. tangan kanan diangkat. PaO2 menurun ( < 80 mmHg).. badan digerakkan. kaji: Luas Luka :- Warna dasar luka: Kedalaman Lain-lain ::- Masalah Keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi Saturasi O2 : < 95% FIVE INTERVENSI Kateter Urine :  Ada √ Tidak √ Tidak √ Sinus Takikardi Pemasangan NGT :  Ada. :8 : Saat inspirasi. Warna Cairan Lambung : .. Pemeriksaan Laboratorium : AGD (hipoksemia) : PH menurun (< 7.

serta dapat diberikan analgetik untuk mengurangi rasa sakit. dan batuk. Past Medical History merokok. dada : klien mengatakan tidak memiliki riwayat sesak nafas. muntah (-) Allergi (H 10 SAMPLE Medication/ Pengobatan :: klien dipasang Water Seal Drainage (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di cavum pleura. klien tidak samping kanan bawah dan perut kanan atas terbentur stang motor. Pasien ingat kejadian. darah (-). pasien mengeluh nyeri dada kanan bawah disertai sesak nafas dan nyeri perut kanan atas.Keluhan Utama Mekanisme Cedera (Trauma) : nyeri dada disertai sesak nafas : terjadinya pneumothorax diperkirakan karena trauma thorax akibat terbentur stang sepeda motor yang mengakibatkan fraktur pada costa yang pada akhirnya patahan fraktur costa merobek pleura sehingga udara dapat masuk cavum pleura. Sign/ Tanda Gejala : nyeri dada kanan bawah. Nyeri dada bertambah jika pasien bernafas. nyeri perut atas. Last Oral Intake/Makan terakhir Event leading injury : Pk 11.00 wita : Pasien laki-laki 45 tahun datang post KLL + 2 jam SMRS. klien diberikan O2 10-12 lt/mnt. badan digerakkan. 15 . batuk- batuk (+). dahak (-). riwayat pingsan disangkal. mual (-). sesak nafas.

Auskultasi : pernafasan : penurunan atau tidak adanya nafas di atas daerah yang sakit. penurunan atau tidak adanya bunyi yang berbisik. (H2) HEAD TO TOE Palpasi : emfisema subkutan. penurunan hingga tidak adanya taktil fremitus pada sisi yang sakit. penurunan atau tidak adanya vokal fremitus. klien tampak sulit bernafas. penggembungan pada ruang interkostal pada sisi yang sakit. Kardiovaskular : takikardi Abdomen dan Pinggang Pelvis dan Perineum Ekstremitas Masalah Keperawatan: INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE Jejas Deformitas Tenderness Crepitasi Laserasi Lain-lain : : : : : : √ Ada  Ada  Ada  Ada  Ada  Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak √ Tidak :::- Masalah Keperawatan: - 16 . tampak gerakan dada paradoks. pernafasan cuping hidung. Perkusi : Resonansi atau hipersonansi di atas daerah yang terkena.(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher Dada ::: Inspeksi : takipnea. pengembangan diagfragmatik pada sisi yang sakit.

luka pada dada 10. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 4.Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas: Berdasarkan prioritas kegawatdaruratan. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah 2. PK Syok Hipovolemik 7. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan gagal jantung 8. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kebutuhan O2 tubuh tidak adekuat 12. Gangguan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan gangguan transport O2 9. PK Perdarahan 5. diagnosa yang diangkat adalah 1. Risiko Infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit tidak utuh) NURSING CARE PLAN 17 . Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. PK Syok Kardiogenik 6. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan laserasi paru 11.

a) RASIONAL a) bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. lakukan penghisapan sesuai keperluan. c) mencegah obstruksi atau aspirasi. d) Ba ntu klien untuk batuk dan nafas dalam. e) membantu mempermudah pengeluaran sekret. e) Aj arkan batuk efektif. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam. f) mengoptimalkan keseimbangan cairan dan 1. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan. klien diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil: Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas) • Frekuensi pernapasan dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) • Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) • Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from normal range) b) Be rikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea. ronchi. b) posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. wheezing. f) 18 An . c) Be rsihkan sekret dari mulut dan trakea. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Mandiri Airway Management (manajemen jalan nafas): a) Au skultasi bunyi nafas tambahan. d) memaksimalkan pengeluaran sputum.

g) Ko laborasi pemberian oksigen h) K h) broncodilator olaborasi pemberian broncodilator meningkatkan ukuran sesuai indikasi. lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. Kolaborasi g) meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen. 19 .Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none) jurkan asupan cairan adekuat. membantu mengencerkan sekret sehingga mudah dikeluarkan.

serta napas dapat dilihat dari penurunan dan pernapasan 2. Berikan posisi semifowler pada klien 2.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI askep • • RASIONAL a.Tidak from normal • tampak penggunaan deviation range) otot bantu normal pernapasan (skala 5 = no from gangguan ekspansi paru b. Monitoring respirasi 1. Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi 2. Pantau status pernapasan dan oksigen klien 3. irama dan kedalaman pernapasan Pantau penggunaan dada pada klien Memfasilitasi ventilasi 1. Ketidakefektifan peningkatan pola atau RR.Kedalaman pernapasan RR. Kelainan . Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi otot adanya bantu perubahan dalam irama kedalaman pernapasan dan retraksi dinding normal (skala 5 = no deviation range) .Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) 20 tubuh untuk status inspirasi dan ekspirasi . Memfasilitasi ventilasi 1. Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding menunjukkan dada terjadi 2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Setelah pola diberikan napas klien Monitoring respirasi Pantau klien • selama …x24 jam diharapkan efektif dengan kriteria hasil: Status pernapasan: ventilasi .

Frekuensi pernapasan dan perubahan pernapasan saturasi menentukan terapi untuk klien 3.Tanda-tanda vital . Pemberian oksigen O2 dapat indikasi dalam batas normal (1620x/mnt) (skala 5 = no deviation range) from normal sesuai indikasi diperlukan untuk mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi NO DIAGNOSA RENCANA KEPERAWATAN 21 .

RR= 16-20 x/menit supraclavicular dan intercostal NO DIAGNOSA TUJUAN 22 RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL . menghilangkan obstruksi jalan napas klien.amati otot otot b.TUJUAN 3. kesimetrisan. Respiratory Monitoring a. irama dan usaha respirasi. d.. tambahan. dengan gangguan gas dapat diatasi dengan kriteria pertukaran O2 dan hasil: CO2 . Auskultasi suara nafas. kedalaman. memantau kondisi jalan napas klien. Keluarkan sekret dengan batuk dan dan atau suction.. Kerusakan Pertukaran berhubungan Setelah diberikan asuhan Gas keperawatan selama . c. x 30menit diharapkan gangguan pertukaran INTERVENSI Airway Management a. b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. untuk memperlancar jalan napas klien. Respiratory Monitoring a.Tidak ventilasi sianosis oksigenasi yang adekuat ada dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) . Buka jalan nafas. gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Monitor rata – rata. b. c. memaksimalkan ventilasi klien.Mendemonstrasikan peningkatan . mengetahui karakteristik napas klien penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi klien. Catat pergerakan dada. catat adanya suara tambahan. b. d. penggunaan retraksi RASIONAL Airway Management a.

Perdarahan dengan volume besar dapat meningkatkan risiko terjadinya syok hipovolemik f. Berikan perdarahan c. Identifikasi penyebab perdarahan b. Identifikasi jumlah perdarahan dan warna darah d. Perhatikan asupan oksigen ke jaringan : cek CRT klien penekanan pada area Bleeding Reduction a. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep Bleeding Reduction a.4. membatasi perdarahan c. Pemasangan infus c. Penurunan status kesadaran aktivitas atau pergerakan Kolaborasi : a. Penurunan asupan oksigen ke jaringan shock dapat risiko pada meningkatkan terjadinya . Untuk mencegah adanya trauma sekunder akibat penyebab perdarahan b. Lakukan pemerikasaan komponen darah b. Perhatikan kondisi TTV dan status kesadaran klien e. Anjurkan klien untuk mengurangi d. Pemberian tranfusi (sesuai indikasi) 23 dan kondisi TTV klien dapat klien mengindikasikan mengalami perburukkan kondisi e. Meminimalisir perdarahan terjadinya hebat dan selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti.

Membantu telah hilang mengganti akibat darah dapat dalam intervensi cairan dan elektrolit yang perdarahan c.pasien f. Membantu mengganti darah yang telah banyak hilang akibat perdarahan 24 . Adanya perubahan jumlah komponen membantu menentukan lanjutan b. Meningkatnya berisiko perdarahan pergerakan terhadap yang lebih hebat dan meningkatkan terjadinya ruptur Kolaborasi : a.

Penurunan cardiac output dapat menyebabkan 5.NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN INTERVENSI Askep Shock Management: Cardiac 24 jam a. PK Syok Kardiogenik Setelah selama diberikan … x diharapkan syok kardiogenik penurunan cardiac output 25 . Monitor tanda dan gejala dari RASIONAL Shock Management: Cardiac a.

Monitor perfusi adanya arteri ketidakadekuatan (dengan penurunan kondisi pasien b. Mengindikasikan gangguan perifer c. Berikan resusitasi cairan dan obat Kolaborasi: vasopressor sesuai indikasi d. Adanya suara paru-paru tambahan mengindikasikan pada jalan nafas c.dapat diatasi b. Kondisi TTV klien dapat dapat adanya obstruksi atau gangguan koronaria pemasangan EKG) b. Berikan oksigen sesuai indikasi 26 . Auskultasi suara paru-paru c. Monitor dan evaluasi adanya mengindikasikan mengalami kondisi klien perburukkan hipoksia jaringan : cek CRT c. Penurunan koronaria perfusi arteri dapat Revascularization coronary diinstruksikan) (percutaneous intervention)(jika mengindikasikan gangguan pada curah jantung b. Pemberian resusitasi pada adanya jaringan e. Persiapkan pasien untuk Cardiac a. Kaji kondisi TTV dan status mental pasien Kolaborasi: a.

EVALUASI 27 . Membantu ntuk MAP >90 memperbaiki pasien meningkatkan asupan oksigen ke jaringan IMPLEMENTASI Implementasi dilaksanakan berdasarkan perencanaan yang telah dibuat. Untuk vaskularisasi terutama dari jantung e.bertujuan menormalkan mmHg d.

PK Syok Kardiogenik 28 . Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas akibat sekret darah • • • Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif. Frekuensi. PK Perdarahan Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan perdarahan dapat berkurang bahkan berhenti. 5. Kerusakan Pertukaran Gas berhubungan dengan gangguan pertukaran O2 dan CO2 • • Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah) RR= 16-20 x/menit • 4. 1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru • • • • Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from normal range) Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range) Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation from normal range) 3. irama. dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20 x/menit 2.Evaluasi dinyatakan berhasil apabila kriteria hasil dari masing – masing diagnose telah tercapai. Bunyi napas klien normal tidak ada ronchi.

Setelah diberikan Askep selama … x 24 jam diharapkan syok kardiogenik dapat diatasi 29 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful