Bahawasanya saya __________________________________________ ibu / bapa / penjaga * kepada pelajar ________________________________________________ membenarkan anak di bawah jagaan saya menjalankan Ujian Lisan Berasaskan Sekolah (ULBS) untuk memenuhi kehendak sukatan mata pelajaran Bahasa Melayu PMR 2012. Semoga pihak tuan / puan dapat memberikan kerjasama kepada anak jagaan saya sepanjang ULBS ini dijalankan. Sekian, terima kasih. Yang Benar, ------------------------------------------------------( ) *potong mana yang tidak berkenaan