Dibawah ini adalah contoh surat pernyataan lengkap

Surat pernyataan dalam bahasa inggris 22nd January 2010 Mark Willis,Visa Official Head Visa Office 32 New Jersey USA Dear Mr Willis, I am writing this letter to you as a statement of migration from my native country India to the USA as a graduate student (international) of computer science and engineering in the Texas University. My name is Raj Chandra and I hail from Ludhiana, Punjab. My passport number is AQ5654. By this letter I certify that during my stay in Texas, USA I shall dutifully obey and abide by all the rules and laws of the USA government. I shall also be held responsible completely for any kind of discrepancy in my documents and Visa. I shall also refrain from misusing the documents given to me by The Texas University. In case I fail to fulfil any of the above claims I may be held responsible for any criminal proceedings against me. I shall not hold the university responsible for the same. Sincerely, Raj Chandra

...................................................................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Agama Alamat : ...... apabila dikemudian hari saya mengingkarinya .........................................000.......................) Telp/HP : ...................Kode pos (...... dan saya bersedia dituntut dimuka hukum................................ bahwa saya bersedia membayar ganti rugi atas pengunduran diri saya apabila saya sudah diterima menjadi CPNS BSN....... Tempat tanggal lahir : ............. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran.............................................................. .......................................................... ................................................000.. kemudian mengundurkan diri maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp...................................2010 Yang membuat pernyataan.......... .......................................... ................... 10............................... Nama jelas Ini adalah contoh surat pernyataan umum yang dapat dimodifikasi sesuai dengan keperluan ...................................... ............................................................................................................ Dengan ini menyatakan.............................................(sepuluh juta rupiah)........ : ..................................................................... : .....................................................

Telepon : _________________________ No.000. HP______________________ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. Bandung. Materai Rp 6.Jurusan Konsentrasi Alamat Rumah : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _______________________________________________________ _______________________________________________________ No.Jurusan Konsentrasi S3 . bahwa saya tidak sedang terikat kontrak dengan instansi atau perguruan tinggi lain.SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : _______________________________________________________ Tempat tanggal lahir : _______________________________________________________ Agama Pendidikan : _______________________________________________________ : S1 – Jurusan Konsentrasi S2 . Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Yang membuat pernyataan. dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.- .

......................................................... Nama Jelas .................. : ............ :................................................ Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar..................... Alamat : .............SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan ........................................................ ............................. 3............. maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku........... bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.................. : ........... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa .. 2.......................................................... 1................................................... : ........ 2007 Yang membuat pernyataan...... tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter Gigi PTT.......... sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.................................. Meterai 6000 Meterai 6000me ........................................................

Saya juga aktif dalam melakukan pendampingan terhadap masyarakat miskin dan buta hukum selama 2007 hingga saat ini.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat No Anggota PBHI Asal PBHI : : : : (Untuk anggota) (Untuk anggota dan calon anggota) dengan ini menerangkan bahwa saya telah terlibat secara aktif dalam kegiatan – kegiatan yang dilakukan oleh PBHI/Organisasi tempat saya bekerja* ___________ selama 2007 hingga saat ini. Surat pernyataan ini saya buat untuk diselenggarakan oleh PBHI – PERADI kepentingan seleksi dalam PKPA yang __________._______________2009 (______________________________) .

jam 09. ___________________ Nama dan Tanda Tangan .SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Lembaga Posisi di Lembaga Alamat : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ ___________________________________________________ Email Telp/Fax : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* menjadi PESERTA dalam acara seminar buku ”Masjid dan Pembangunan Perdamaian” yang diselenggarakan oleh Center for the Study of Religion and Culture (CSRC) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada hari Kamis. 26 Januari 2011.30 WIB di Hotel Ambhara Jl.00 – 12. 1 Kebayoran Baru Telp. ___________. Iskandarsyah Raya No. (021) 2700800 (di depan terminal Blok M).

... dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini....... selama 2 tahun terhitung setelah saya menyelesaikan Pendidikan Khusus Profesi Advokat yang diselenggarakan oleh PERADI berkerjasama dengan PBHI pada 11 Juli – 22 Juli 2011 ... Tanggal Yang Menyatakan Mengetahui Tanda Tangan Diatas materai Rp.....SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN / BEKERJA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir Alamat Telp & Email Pekerjaan Nama Kantor Alamat Kantor : : : : : : : Telp & Email Kantor Dengan ini menyatakan akan melakukan pengabdian untuk memberikn bantuan hukum dan advokasi korban pelanggara HAM pada kantor.. ditandatangani dan diketahui oleh (Ketua PBHI Wilayah / Kepala kantor Mitra Jaringan)* Tempat.000 (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) Jabatan . Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun.... ............... 6......... demikian pernyataan ini dibuat....... yang saat ini beralamat .

Apabila ybs tidak berkenan menuruti ketentuan tersebut maka instansi terkait tidak akan memberikan izin kerja dan ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan. setelah menemukan ybs. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan mempunyai kelakuan mencuri atau mengambil barang-barang bukan milik sendiri di tempat kerja. Selama bekerja di Taiwan. keluarga majikan. Executive Yuan ROC. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut maka pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya. demikian jua aparat keamanan akan melakukan pelacakan. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut. maka pemerintah akan memberikan sanksi terhadap perlanggaran tersebut dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan. 4. maka majikan berhak memberhentikan ybs sesuai dengan peraturan perburuhan yang berlaku. atau sengaja membocorkan teknis produksi. 5. keluarga majikan atau wakil majikan bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap ybs. Orang asing yang bekerja di Taiwan. Apabila ybs sebelum mendapat izin dari COLA bekerja pada majikan lain. dan tidak berhasil memperbaiki kondisi walaupun telah ditegor. dalam waktu 3(tiga) hari sejak tiba di Taiwan akan diatur oleh majikan melakukan cek kesehatan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan Taiwan. yang mengakibatkan kesehatan ybs terganggu. bagi pekerja asing yang memutuskan hubungan kerja karena alasan tersebut. Apabila selama bekerja di Taiwan pihak majikan. 6. Apabila selama bekerja di Taiwan ybs bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap majikan. oleh karena itu pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharus ybs meninggalkan Taiwan.Surat Pernyataan TKA Yang Bekerja di Taiwan Bahwa Dirinya Telah Mengerti Peraturan Perburuhan Taiwan Berdasarkan Peraturan Perburuhan saya dipekerjakan di Taiwan dan dengan ini saya sudah mengerti peraturan berikut dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku. maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku dan sekaligus izin kerjanya akan dicabut. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan bolos dari pekerjaan selama 3(tiga) hari secara berturut-turut. atau secara sengaja merusak barang-barang di tempat kerja atau menginterlokal atau menelepon ke tempattempat tunasusila dengan telepon majikan. peralatan kerja. Selama bekerja di Taiwan ybs hanya diperbolehkan melakukan pekerjaan yang tertera pada kontrak kerja yang telah disahkan oleh Council of Labor Affairs. Berikut setiap 6(enam) bulan sekali harus melakukan cek kesehatan ulang yang akan diatur oleh majikan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan. atau majikan tidak membayar kewajibannya sesuai dengna kontrak kerja. anggota keluarga ybs tidak diperbolehkan untuk ikut menetap di Taiwan. bahan baku. . maka ybs dianggap melanggar peraturan pemerintah. Setelah ybs selesai menjalani hukuman akan dipulangkan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. berikut pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. produk atau barang lainnya. 7. 1. maka ybs dapat memutuskan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perburuhan. Apabila ybs melanggar ketentuan tersebut maka pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan. wakil dari majikan atau pekerja lainnya atau melanggar ketentuan yang tertera dalam kontrak kerja atau sengaja merusak mesinmesin. maka pemerintah 2. teknis pemasaran menyebabkan kerugian pada pihak majikan. 3.

dan mengizinkan ybs pindah majikan. Paspor : _______________ Yang membuat pernyataan Nama (dalam bahasa Inggris) Tanggal : ___________________________________ . maka harus segera melapor pada Council of Labor Affairs. : : _______________________________(tanda tangan) _________________No. bahasa Indonesia : 0800885-958 .Taiwan akan melindungi haknya. Executive Yuan ROC (bahasa Inggris : 0800-885-885 . 8. bahasa Vietnam : 0800-017-858) atau menghubungi pusat informasi tenaga kerja asing (nomor telepon masing-masing pusat informasi tenaga kerja asing tertera dalam brosur “Hal-hal yang perlu diketahui oleh para pekerja asing” yang diterbitkan oleh pihak COLA atau melaporkan pada aparat keamanan terdekat. bahasa Thailand : 0800-885-995 . Apabila ybs mendapati bahwa majikan mengutus dirinya bekerja pada majikan lain yang tidak sesuai dengan izin COLA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful