Dibawah ini adalah contoh surat pernyataan lengkap

Surat pernyataan dalam bahasa inggris 22nd January 2010 Mark Willis,Visa Official Head Visa Office 32 New Jersey USA Dear Mr Willis, I am writing this letter to you as a statement of migration from my native country India to the USA as a graduate student (international) of computer science and engineering in the Texas University. My name is Raj Chandra and I hail from Ludhiana, Punjab. My passport number is AQ5654. By this letter I certify that during my stay in Texas, USA I shall dutifully obey and abide by all the rules and laws of the USA government. I shall also be held responsible completely for any kind of discrepancy in my documents and Visa. I shall also refrain from misusing the documents given to me by The Texas University. In case I fail to fulfil any of the above claims I may be held responsible for any criminal proceedings against me. I shall not hold the university responsible for the same. Sincerely, Raj Chandra

.............................................. : .... Nama jelas Ini adalah contoh surat pernyataan umum yang dapat dimodifikasi sesuai dengan keperluan .... 10.................................Kode pos (......................................................................... ...................... Tempat tanggal lahir : ................(sepuluh juta rupiah)... ..........) Telp/HP : ................................ dan saya bersedia dituntut dimuka hukum......................... ...........................000............................................................................................................ apabila dikemudian hari saya mengingkarinya ........ kemudian mengundurkan diri maka saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp................... ................................. ......................................................................................................................2010 Yang membuat pernyataan.................................................... bahwa saya bersedia membayar ganti rugi atas pengunduran diri saya apabila saya sudah diterima menjadi CPNS BSN...SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Agama Alamat : ...................................................................................................................................... Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran...... Dengan ini menyatakan....... : ..................000.........................................

000. Bandung.Jurusan Konsentrasi Alamat Rumah : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _____________________________________ : _______________________________________________________ _______________________________________________________ No.Jurusan Konsentrasi S3 . HP______________________ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.- .SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : _______________________________________________________ Tempat tanggal lahir : _______________________________________________________ Agama Pendidikan : _______________________________________________________ : S1 – Jurusan Konsentrasi S2 . Yang membuat pernyataan. Telepon : _________________________ No. bahwa saya tidak sedang terikat kontrak dengan instansi atau perguruan tinggi lain. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar. Materai Rp 6.

........................................... 1....................... maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku......... : ............. sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta................................SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Tempat tanggal lahir Jenis kelamin Pendidikan ............................................. ....... Meterai 6000 Meterai 6000me .......... dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ................................................................ 3......... tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter Gigi PTT................................. : .......... : .............................................. 2007 Yang membuat pernyataan................................................................... Alamat : ........... bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar........................... :.................................. 2...................................... Nama Jelas ..........

Surat pernyataan ini saya buat untuk diselenggarakan oleh PBHI – PERADI kepentingan seleksi dalam PKPA yang __________._______________2009 (______________________________) . Saya juga aktif dalam melakukan pendampingan terhadap masyarakat miskin dan buta hukum selama 2007 hingga saat ini.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alamat No Anggota PBHI Asal PBHI : : : : (Untuk anggota) (Untuk anggota dan calon anggota) dengan ini menerangkan bahwa saya telah terlibat secara aktif dalam kegiatan – kegiatan yang dilakukan oleh PBHI/Organisasi tempat saya bekerja* ___________ selama 2007 hingga saat ini.

26 Januari 2011.00 – 12. jam 09.30 WIB di Hotel Ambhara Jl. (021) 2700800 (di depan terminal Blok M).SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Lembaga Posisi di Lembaga Alamat : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ ___________________________________________________ Email Telp/Fax : ___________________________________________________ : ___________________________________________________ dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* menjadi PESERTA dalam acara seminar buku ”Masjid dan Pembangunan Perdamaian” yang diselenggarakan oleh Center for the Study of Religion and Culture (CSRC) UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada hari Kamis. Iskandarsyah Raya No. ___________. ___________________ Nama dan Tanda Tangan . 1 Kebayoran Baru Telp.

....000 (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) Jabatan . Tanggal Yang Menyatakan Mengetahui Tanda Tangan Diatas materai Rp.... Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun.SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN / BEKERJA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat / Tanggal Lahir Alamat Telp & Email Pekerjaan Nama Kantor Alamat Kantor : : : : : : : Telp & Email Kantor Dengan ini menyatakan akan melakukan pengabdian untuk memberikn bantuan hukum dan advokasi korban pelanggara HAM pada kantor........ yang saat ini beralamat .... selama 2 tahun terhitung setelah saya menyelesaikan Pendidikan Khusus Profesi Advokat yang diselenggarakan oleh PERADI berkerjasama dengan PBHI pada 11 Juli – 22 Juli 2011 ............. ... demikian pernyataan ini dibuat....... 6.. ditandatangani dan diketahui oleh (Ketua PBHI Wilayah / Kepala kantor Mitra Jaringan)* Tempat........ dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan ini...

Orang asing yang bekerja di Taiwan. atau majikan tidak membayar kewajibannya sesuai dengna kontrak kerja. maka ybs dapat memutuskan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perburuhan. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut maka pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya. dalam waktu 3(tiga) hari sejak tiba di Taiwan akan diatur oleh majikan melakukan cek kesehatan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan Taiwan. atau secara sengaja merusak barang-barang di tempat kerja atau menginterlokal atau menelepon ke tempattempat tunasusila dengan telepon majikan. yang mengakibatkan kesehatan ybs terganggu. maka pemerintah 2. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan mempunyai kelakuan mencuri atau mengambil barang-barang bukan milik sendiri di tempat kerja. Apabila ybs sebelum mendapat izin dari COLA bekerja pada majikan lain. Apabila ybs melanggar ketentuan tersebut maka pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan. produk atau barang lainnya. teknis pemasaran menyebabkan kerugian pada pihak majikan. keluarga majikan. Selama bekerja di Taiwan. 4. oleh karena itu pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan mengharus ybs meninggalkan Taiwan. berikut pemerintah Taiwan akan mencabut izin kerjanya dan ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. 6. dan tidak berhasil memperbaiki kondisi walaupun telah ditegor. setelah menemukan ybs. . Executive Yuan ROC. demikian jua aparat keamanan akan melakukan pelacakan. 5. Apabila selama bekerja di Taiwan pihak majikan. 3. bagi pekerja asing yang memutuskan hubungan kerja karena alasan tersebut. Apabila ybs melakukan perlanggaran tersebut. maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku dan sekaligus izin kerjanya akan dicabut. Apabila selama bekerja di Taiwan ybs bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap majikan. maka majikan berhak memberhentikan ybs sesuai dengan peraturan perburuhan yang berlaku. maka pemerintah akan memberikan sanksi terhadap perlanggaran tersebut dan mengharuskan ybs meninggalkan Taiwan. anggota keluarga ybs tidak diperbolehkan untuk ikut menetap di Taiwan. 7. 1. atau sengaja membocorkan teknis produksi. keluarga majikan atau wakil majikan bersikap tidak sopan atau melakukan kekerasan terhadap ybs. Setelah ybs selesai menjalani hukuman akan dipulangkan dan tidak diperbolehkan kembali ke Taiwan. maka ybs dianggap melanggar peraturan pemerintah. Apabila ybs tidak berkenan menuruti ketentuan tersebut maka instansi terkait tidak akan memberikan izin kerja dan ybs diharuskan meninggalkan Taiwan dan tidak diperbolehkan kembali bekerja di Taiwan. Selama bekerja di Taiwan ybs hanya diperbolehkan melakukan pekerjaan yang tertera pada kontrak kerja yang telah disahkan oleh Council of Labor Affairs. wakil dari majikan atau pekerja lainnya atau melanggar ketentuan yang tertera dalam kontrak kerja atau sengaja merusak mesinmesin. Orang asing yang bekerja di Taiwan tidak diperbolehkan bolos dari pekerjaan selama 3(tiga) hari secara berturut-turut. bahan baku.Surat Pernyataan TKA Yang Bekerja di Taiwan Bahwa Dirinya Telah Mengerti Peraturan Perburuhan Taiwan Berdasarkan Peraturan Perburuhan saya dipekerjakan di Taiwan dan dengan ini saya sudah mengerti peraturan berikut dan bersedia mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku. Berikut setiap 6(enam) bulan sekali harus melakukan cek kesehatan ulang yang akan diatur oleh majikan pada rumah sakit yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan. peralatan kerja.

bahasa Indonesia : 0800885-958 . : : _______________________________(tanda tangan) _________________No. Apabila ybs mendapati bahwa majikan mengutus dirinya bekerja pada majikan lain yang tidak sesuai dengan izin COLA. bahasa Vietnam : 0800-017-858) atau menghubungi pusat informasi tenaga kerja asing (nomor telepon masing-masing pusat informasi tenaga kerja asing tertera dalam brosur “Hal-hal yang perlu diketahui oleh para pekerja asing” yang diterbitkan oleh pihak COLA atau melaporkan pada aparat keamanan terdekat. Executive Yuan ROC (bahasa Inggris : 0800-885-885 . maka harus segera melapor pada Council of Labor Affairs. dan mengizinkan ybs pindah majikan.Taiwan akan melindungi haknya. bahasa Thailand : 0800-885-995 . Paspor : _______________ Yang membuat pernyataan Nama (dalam bahasa Inggris) Tanggal : ___________________________________ . 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful