BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sakit perut pada bayi dan anak, baik akut maupun kronik, sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari yang bervariasi dari yang paling ringan sampai yang paling berat. Lokasi sakit perut dapat terlokalisir di suatu tempat, tetapi dapat pula diseluruh perut, bahkan dapat menjalar ke tempat lain. Rasa sakit dapat pula hanya berupa nyeri tumpul (dull pain), bagaikan ditusuk-tusuk atau disayat-sayat, dapat pula seperti dililit (kolik), yang tidak jarang menyebabkan penderita sampai berguling-guling. Penyebabnya dapat bermacam-macam, mulai yang berasal dari dalam perut sendiri atau di luar perut, bahkan ada pula yang di luar tubuh.1 Secara individual setiap anak memiliki toleransi yang berbeda terhadap nyeri intra abdominal, karena itu nyeri abdomen harus ditanggapi walaupun penyebab yang pasti sulit diketahui. Sifat dan tempat lesi yang menimbulkan nyeri biasanya dapat ditentukan dari deskripsi klinis rasa nyeri didalam perut.2 Bayi dan anak-anak sampai umur 2 tahun, belum dapat mengutarakan nyeri yang dialaminya, sehingga menimbulkan persoalan mengenai tanda-tanda yang dapat dianggap sebagai manifestasi nyeri pada bayi dan anak tersebut. Para ahli berpendapat bahwa menangis secara mendadak atau menjerit yang disertai muntah dapat dianggap manifestasi sakit perut pada bayi dan anak.2 Sebagian kasus yang disebabkan oleh gangguan organ datang dalam keadaan akut dan memerlukan pembedahan. Oleh karena itu tindakan pertama dalam menangani sakit perut ialah menentukan apakah penyakit tersebut membutuhkan tindakan bedah segera atau tidak.2 Sebagian besar sakit perut tidak memerlukan tindakan bedah, cukup dengan pengobatan medikamentosa.1

Sakit perut berulang merupakan gejala yang paling sering dialami oleh anak-anak diseluruh dunia dan menyebabkan tingginya tingkat absensi anak di sekolah serta penggunaan sumber daya kesehatan. Kondisi yang tidak kunjung membaik dan mengganggu menimbulkan ketidakpastian diagnosis, kronisitas dan tingginya kecemasan orangtua. Hal inilah yang menyebabkan manajemen oleh dokter umum maupun spesialis anak menjadi sangat sulit, menghabiskan banyak waktu dan mahal.3 Di indonesia data pasti mengenai kejadian sakit perut berulang pada anak masih belum ada sedangkan di Inggris kejadian pada anak sekolah 10-15% dan Amerika utara sebesar 20%.4 1.2 Batasan Masalah Referat ini membahas mengenai patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan sakit perut pada anak. 1.3 Tujuan Penulisan Mengetahui patofisiologi, diagnosis dan penatalaksanaan sakit perut pada anak. 1.4 Metode Penulisan Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Nyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan regio inguinalis. Nyeri perut bukanlah suatu diagnosis, tapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Sakit perut berulang didefinisikan sebagai serangan sakit perut yang berlangsung minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari.1,4,5

2.2 Epidemiologi Sakit perut biasanya terjadi pada anak usia 5 hingga 14 tahun, sementara frekuensi tertinggi pada usia 5-10 tahun. Apley menemukan bahwa nyeri perut terjadi pada 10-12% anak laki-laki usia 5-10 tahun dan menurun setelah usia itu. Anak perempuan cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki (Perempuan : Laki-laki = 5:3). Sakit perut ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun dan di atas 15 tahun. Kelainan organik sebagai penyebab sakit perut berulang terdapat pada 5-15,6% kasus sedangkan 80% kasus disebabkan kelainan fungsional saluran cerna. Dengan bertambah majunya ilmu pengetahuan dan alat-alat kedokteran terutama endoskopi dan diketahuinya penyakit gastroduodenum yang disebabkan Helicobacter pylori , maka diperkirakan makin banyak kelainan organik yang dapat ditemukan. Pada anak dibawah 4 tahun sebagian besar penyebabnya adalah organik, sedangkan pada anak besar kelainan fungsional saluran cerna merupakan penyebab terbanyak.6

2.3 Etiologi Etiologi sakit perut akut biasanya dibagi menurut usia ataupun menurut perlunya tindakan bedah atau tidak, ataupun menurut asalnya.

Pada bayi/anak di bawah usia 2 tahun, penyebab sakit perut yang memerlukan tindakan bedah, ada yang berasal dari dalam abdomen seperti perforasi tukak lambung, obstruksi usus karena intususepsi, volvulus dan malrotasi, ada pula yang berasal dari luar perut seperti hernia inguinalis dengan strangulasi dan inkarserasi, apendisitis dan enterokolitis nekrotikan.3 Sedangkan pada anak yang berusia lebih dari 2 tahun, penyebab sakit perut dari dalam abdomen bisa karena obstruksi, peradangan, trauma dan perdarahan. Sakit perut akibat obstruksi usus akibat perlekatan atau volvulus dan malrotasi serta terjadinya perforasi akibat obstruksi usus. Peradangan yang dapat mengakibatkan sakit perut yaitu apendisitis, peritonitis primer, peritonitis akibat perforasi divertikulum meckeli, perforasi ulkus duodeni atau perforasi akibat demam tifoid, divertikulosis meckeli, kolesistitis dengan/ tanpa batu empedu dan megakolon toksik dengan perforasi. Trauma seperti ruptura limpa, buli-buli atau organ visera yang lain dan hematoma subserosa serta pendarahan ke dalam kista ovarium, merupakan penyakit-penyakit dari dalam abdomen yang menimbulkan sakit perut. Penyebab lain yang juga bisa mengakibatkan sakit perut yaitu pada daerah tropis ditemukan perforasi yang berhubungan dengan askariasis, strongiloidiasis, perforasi abses amuba. Torsio testis dan hernia inguinalis dengan strangulasi dan inkarserasi menjadi penyebab sakit perut yang berasal dari luar abdomen.3 Penyebab non-bedah sakit perut akut pada bayi/anak di bawah usia 2 tahun yang berasal dari dalam abdomen yaitu infeksi intestinal yang disebabkan Salmonella, Shigella, Campylobacter, dll. Sedangkan penyebab dari luar abdomen adalah pneumonia dan infeksi traktus urinarius. 3 Pada anak di atas usia 2 tahun penyebab sakit perut yang tidak memerlukan tindakan bedah juga ada yang berasal dari abdomen dan luar abdomen. Penyebab dari intestinal, biasanya karena infeksi yang disebabkan oleh salmonella, shigella dan yersinia enterocolitica, keracunan makanan karena toksin Staphylococcus, penyakit crohn, kolitis ulseratif, kolitis amuba, purpura henoch-schonlein, obstipasi, sickle cell anemia, adenitis mesentrika, dan ileus mekonium. Penyebab yang berasal dari hati dan percabangan bilier yaitu Hepatitis A dan B, mononukleosis infeksiosa dan kolelitiasis. Sakit perut karena penyakit dari pankreas seperti pankreatitis akut karena infeksi, trauma, akibat lesi bilier
4

dan idiopatik. Sedangkan penyebab sakit perut dari renal adalah infeksi traktus urinarius, batu dan nefritis. Penyebab karena metabolik seperti porfiria, hiperlipidemia, ketoasidosis diabetik, familial mediterranean fever. Dan penyebab karena masalah ginekologis adalah salpingitis.3 Sementara itu penyebab sakit perut pada anak usia diatas 2 tahun ini yang berasal dari luar abdomen adalah pneumonia, limfadenitis inguinalis, osteomielitis (vertebrae, pelvis), hematoma otot abdomen, herpes zoster dan kompresi saraf spinal.3 Pada sakit perut berulang, beberapa ahli mencoba untuk mengelompokkan sakit perut berulang pada beberapa golongan. Konsep pertama yaitu konsep klasik yang membagi sakit perut berulang kedalam dua golongan, yaitu organik dan psikogenik (fungsional dan psikosomatik). Pada anak dibawah umur 2 tahun, gejalanya sering dikaitkan dengan penyebab organik. Namun pada anak yang lebih besar, hanya 10 % kasus yang disebabkan oleh penyebab organik.3 Konsep kedua diajukan oleh Barr, yaitu membagi menjadi tiga kelompok, yaitu organik, disfungsional dan psikogenik. Nyeri organik disebabkan oleh suatu penyakit. Nyeri disfungsional disebabkan oleh berbagai variasi normal dan dibagi ke dalam dua kategori, yaitu sindrom nyeri spesifik (mekanisme penyebab nyeri diketahui) dan sindrom nyeri non spesifik (mekanisme penyebab nyeri tidak jelas dan tidak diketahui). Nyeri psikogenik disebabkan oleh tekanan emosional atau psikososial tanpa adanya kelainan organik.3 Konsep ketiga diajukan oleh Levine dan Rappaport, yang menekankan adanya penyebab multifaktorial. Sakit perut berulang merupakan resultan dari empat faktor yaitu (1) predisposisi somatik, disfungsi atau penyakit, (2) kebiasaan dan cara hidup, (3) watak dan pola respon dan (4) Lingkungan dan peristiwa pencetus. Faktor-faktor tersebut berperan meningkatkan atau meredakan rasa sakit.3 2.3.1 Peran Helicobacter pylori terhadap sakit perut pada anak Helicobacter pylori adalah bakteri yang dapat berkoloni pada saluran cerna manusia dan merupakan salah satu penyebab ulkus duodenum dan gaster, atau salah satu
5

faktor penyebab keganasan lambung. Infeksi didapatkan secara per oral dan sebagian besar ditularkan antar anggota keluarga pada saat masa anak-anak. Prevalensi Helicobacter pylori pada anak berkisar antar 30-80% dan di negara maju diperkirakan ini ditemukan hampir di seluruh dunia. Prevalensi infeksi

sebesar 10%. Kuman

bervariasi menurut umur, latar belakang, etnik dan status sosioekonomi. Pada negara berkembang 70-90% populasi pada gasternya terdapat kuman ini, dan sebagian besar mendapatkan infeksinya saat usia kurang dari 10 tahun.2,7 Infeksi Helicobacter pylori dilaporkan dalam beberapa studi memiliki peranan dalam terjadinya sakit perut berulang. Dalam penelitian yang dilakukan Iqbal a.memon dkk didapatkan bahwa 31% penderita mempunyai nilai serologis terhadap kuman ini positif.8 2.3.1.1 Patogenesis Mukosa gaster sebenarnya sangat terlindungi dari infeksi bakteri. Tetapi kuman Helicobacter pylori sangat pandai melakukan adaptasi terhadap hal ini, dengan caranya yang unik, yaitu dapat masuk ke dalam lapisan mukus, kemudian melakukan perlengketan dengan sel epitel, evasi respon imun, dan akhirnya terjadi kolonisasi dan transmisi persisten.9 Setelah masuk gaster, bakteri ini harus melawan aktivitas asam untuk masuk ke lapisan mukus. Faktor-faktor virulen yang memungkinkan organisme beradaptasi dengan lingkungan lambung adalah produksi amonia yang diperantarai urease untuk menetralisasi pH asam, morfologi spiral dan flagella yang memungkinkannya menembus lapisan mukosa protektif dan menahan peristaltik, dan adhesin yang memungkinkan organisme melekat pada epitel gastrik. Faktor virulen lain adalah produksi sitotoksin dan mediator radang.7,9 2.3.1.2 Manifestasi klinis Manifestasi klinis infeksi H.pylori pada anak sebagian besar asimptomatis atau memperlihatkan gejala saluran cerna yang tidak spesifik. Manifestasi utama infeksi Helicobacter pylori yang bergejala adalah gastritis, ulkus peptikum dan kemungkinan

keganasan karsinoma lambung. Keluhan lain yang sering disampaikan oleh anak adalah
6

nyeri di daerah epigastrium, terbangun pada malam hari, dan sering muntah. Sakit perut berulang pada anak dianalogikan dengan dispepsia non-ulkus pada orang dewasa. Gastritis sering memperlihatkan keluhan sakit perut berulang pada anak. Oleh karena itu, sakit perut berulang pada anak oleh beberapa peneliti dianggap sebagai gejala klinis yang berhubungan dengan infeksi H.pylori. 30% anak dengan sakit perut berulang ditemukan bakteri H.pylori dalam antrumnya, sedangkan hanya 10% anak yang ditemukan bakteri H.pylori didalam korpusnya.7 Walaupun Helicobacter pylori ditemukan pada 50-80% orang dewasa dengan

ulkus lambung, perannya pada ulkus lambung pada anak tidak jelas. Tanda klinis penyakit ulkus peptikum pada anak bervariasi. Tanda klasik nyeri epigastrik yang diperburuk dengan puasa dan berkurang dengan makan tidak lazim pada anak yang lebih muda, walaupun tanda ini ditemukan pada anak yang lebih tua dan remaja. Kurang dari 20% anak dengan penyakit ulkus peptikum mengalami hematemesis dan melena. Helicobacter pylori ditemukan pada 25% anak dengan ulkus lambung dan 86% pada ulkus duodenum.7 2.3.1.3 Diagnosis Metode non invasif Tes serologi merupakan teknik non-invasif pertama yang dipakai untuk mendeteksi anti Helicobacter pylori IgG pada serum penderita. Adanya infeksi mukosa lambung karena Helicobacter pylori terjadi peningkatan spesifik kadar IgG dan IgA dalam serum dan peningkatan kadar sekretori IgA dan IgM dalam perut. Dengan tes ini kita dapat mendeteksi paparan bakteri ke host tetapi kita tidak dapat mendeteksi secara pasti adanya infeksi yang sedang berlangsung. Kadar antibodi menetap dalam darah dalam jangka waktu panjang sehingga masih dapat dideteksi meskipun sudah diobati. Uji C-urea nafas didasarkan pada kenyataan bahwa kuman Helicobacter pylori memproduksi urease yang memecah urea menjadi amonia dan CO2. Uji C-urea napas merupakan ui diagnostik yang reliabel dan merupakan pilihan pertama dan dapat

digunakan sebagai evaluasi terapi. Kedua cara ini mempunyai nilai sensitivitas dan spesifisitas 98-100%.7,9,10 Stool antigen test adalah pemeriksaan enzimatik (ELISA) yang dapat mengidentifikasikan antigen Helicobacter pylori pada feses. Stool antigen test terdiri

dari metode poliklonal dan monoklonal untuk mendeteksi infeksi juga untuk monitoring pasca terapi Helicobacter pylori. Keuntungan pemeriksaan Stool antigen adalah membedakan infeksi aktif Helicobacter pylori dengan paparan, pemeriksaan non-

invasif, penderita lebih nyaman lebih murah daripada metode lain, mendeteksi antigen secara langsung, dapat digunakan sebagai alat untuk monitoring sebelum dan sesudah terapi dan akurasi >95%.7,9,10 Uji antibodi urine yang mengandung antibodi Helicobacter pylori pada anak-anak memiliki sensitifitas 94,4% dan spesifisitas 96,9% dan keakuratan 96%, dari beberapa studi yang mengevaluasi anak-anak dengan uji C-urea nafas dan uji ELISA positif.10 Metode invasif Pemeriksaan endoskopi direkomendasi untuk dikerjakan pada kasus dengan gejala saluran cerna atas yang dicurigai suatu kelainan organik dan bila ditemukan Helicobacter pylori pada pemeriksaan endoskopi, maka pasien harus segera mendapat terapi. Endoskopi merupakan tindakan untuk mendapatkan jaringan untuk pemeriksaan histologi, biakan, atau uji urease. PCR juga digunakan sebagai uji diagnostik cepat untuk Helicobacter pylori, spesimen dari PCR dapat diambil dari spesimen biopsi, asam lambung, saliva.7,9,10 2.4 Manifestasi klinik Sakit perut pada anak biasanya mempunyai durasi dan intensitas yang berbeda walaupun nyerinya biasa berlokasi di periumbilikal nyeri pada daerah yang jauh dari umbilikus tidak menyingkirkan kemungkinan itu adalah sakit perut berulang.3 Sakit yang dirasakan bisa terjadi siang ataupun malam dan sakit yang dirasakan sering kali dihubungkan dengan reaksi yang berlebihan seperti tangan yang melilit perut atau bahkan menjatuhkan diri.11
8

Pada bayi dan anak manifestasi klinik sakit perut tergantung pada umur penderita. Pegangan yang dipakai untuk mengatakan seorang bayi atau anak sakit perut dapat dilihat pada tabel 2.1 Tabel 2.1 Manifestasi kli nis sakit perut pada anak berdsarkan umur :3 0-3 bulan 3 bulan 2 tahun 2 tahun 5 tahun > 5 tahun Umumnya digambarkan dengan adanya muntah Muntah, tiba-tiba menjerit, menangis tanpa adanya trauma yang dapat menerapkannya Dapat mengatakan sakit perut tetapi lokalisasi belum tepat Dapat menerangkan sifat dan lokalisasi sakit perut

Anak dengan sakit perut akut biasanya terlihat sangat sakit, menangis, keringat dingin, dengan posisi meringkuk atau membungkuk seperti ingin melindungi perutnya dengan memendekkan otot rektus abdominalis. Disamping sakit perut kadang-kadang ada pula gejala-gejala lainnya yang menyertai seperti nausea, muntah, anoreksia, diare dan panas.3 2.5 Patofisiologi Sakit perut akut atau berulang umumnya mempunyai 5 sumber, yaitu visera perut, organ lain di luar perut, lesi pada medula spinalis, gangguan metabolik, dan psikosomatik:3 Reseptor rasa sakit di dalam traktus digestivus terletak pada saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistim saraf otonom pada mukosa usus. Jaras saraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang dapat meneruskan rasa sakit lebih menyebar dan lebih lama dari rasa sakit yang dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A.3 Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa, lapisan muskularis dan serosa dari organ di abdomen. Serabut C ini akan bersamaan dengan saraf simpatis menuju ke ganglia pre dan paravertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. Impuls aferen akan

melewati medula spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju ke talamus, kemudian ke konteks serebri.3 Impuls aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat penurunan habat ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dan visera abdomen atas (lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu) mencapai medula spinalis pada segmen thorakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah epigastrium. Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen Th 9 dan 10, dirasakan di sekitar umbilikus. Dari kolon distalis, ureter, kandung kemih, dan traktus genitalia perempuan, impuls nyeri mencapai segmen Th 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah supra publik dan kadang-kadang menjalar ke labium atau skrotum. Jika proses penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut aferen stomatis ke radiks spinals segmentalis.3 Penyebab metabolik seperti pada keracunan timah dan porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya. Patofisiologi sakit perut berulang yang fungsional (tidak berhubungan dengan kelainan organik) masih sulit dimengerti. Diperkirakan ada hubungan antara sakit perut berulang fungsional dengan penurunan ambang rangsang nyeri. Berbagai faktor psikologik dan fisiologik dapat berperan sebagai mediator dari sakit perut berulang fungsional.12 Faktor yang berperan dalam sakit perut berulang terdiri dari faktor psikologik dan fisiologik. Faktor psikologik dapat terjadi karena stress, depresi, ikatan keluarga, operant condition, somatisasi sedangkan faktor fisiologik yaitu adanya intoleransi, dismotilitas usus, konstipasi, ketidakstabilan otonom.3 Juga diketahui ada hubungan yang kuat antara sakit perut berulang fungsional dengan tipe kepribadian tertentu, yaitu sering cemas/gelisah, dan selalu ingin sempurna. Pada anggota keluarga lainnya juga sering ditemukan kelainan psikosomatik seperti migrain, kolon iritabel.3
10

2.6 Patogenesis3 1. Gangguan vaskuler. Emboli atau trombosis, ruptur, okulasi akibat torsi atau penekanan. Kejadian ini misalnya, terjadi pada putaran kista ovarium dan jepitan usus pada inavaginasi. 2. Peradangan. Peradangan organ di dalam organ peritonium menimbulkan rasa sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum parietalis.

Mekanismenya sama seperti peradangan pada umumnya yang disalurkan melalui persyarafan somatik. 3. Gangguan pasase. Gangguan pasase atau obtruksi organ yang berbentuk pembuluh, baik yang terdapat di dalam rongga peritoneal atau pun retroperitoneal. Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut terganggu akan timbul rasa sakit akibat tekanan intra lumen yang meninggi di bagian proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang timbul atau terus menerus dengan punyak nyeri yang hebat (kolik). 4. Penarikan, peregangan dan pembentangan peritoneum viseralis. Dalam prakteknya, keempat mekanisme timbulnya sakit perut jarang ditemukan sendirisendiri, tapi umumnya merupakan proses campuran.

2.7 Kriteria Diagnosis Pendekatan diagnosis sakit perut pada anak masih merupakan suatu masalah karena kriteria diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non organik. Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah kriteria Rome III. Komite Rome III mengatakan bahwa kriteria Rome II terbatas dalam beberapa hal, yaitu:13 1. Kurangnya bukti dalam sub-pembagian sakit perut fungsional yang menjelaskan mengenai gejala yang lebih menonjol yang dapat membantu dalam

mengidentifikasi patofisiologi. Hal ini menyebabkan sensitifitas dan spesifisitas kriteria Rome II lebih rendah daripada kriteria Rome III. 2. Penjelasan kriteria Rome II untuk sakit perut fungsional lebih luas.
11

3. Analisis faktor terhadap gejala sakit perut fungsional yang berhubungan dengan makanan tidak di perhitungkan dalam kriteria Rome II.

Kriteria diagnosis gangguan fungsional gastrointestinal pada anak-anak menurut kriteria Rome III G. Functional disorders : neonates and toddlers G1. Infant regurgitation G2. Infant rumination syndrome G3. Cyclic vomiting syndrome G4. Infant colic G5. Functional diarrhea G6. Infant dyschezia G7. Functional constipation H. Functional disorders : children and adolescents H1. Vomiting and aerophagia H1a. Adolescent rumination syndrome H1b. Cyclic vomiting syndrome H1c. Aerophagia H2. Abdominal pain-related FGIDs H2a. Functional dyspepsia H2b. Irritable bowel syndrome H2c. Abdominal migraine H2d. Chidhood functional abdominal pain H2d1. Childhood functional abdominal pain syndrome H3. Constipation and incontinence H3a. Functional constipation H3b. Non retentive fecal incontinence
12

G. Functional Disorders : Neonates and Toddlers G1. Infant regurgitation Regurgitasi adalah bentuk dari gastroeosophageal reflux. Yang membedakan dengan vomiting adalah keluarnya isi lambung ke dalam mulut tanpa adanya tekanan dan tidak terjadi nausea dan retching dan tidak ada kontraksi diafragma maupun dinding perut.14 Kriteria diagnosis untuk infant regurgitation :14 Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini pada anak sehat yang berumur 3 minggu-12 bulan : Regurgitasi 2 kali atau lebih per hari selama 3 hari sampai beberapa minggu Tidak ada retching (urutan spasmodik dengan penutupan glotis yang terjadi bersamaan dengan kontraksi ekspiratori otot perut), hematemesis, aspirasi, apnoe, gagal tumbuh, kesulitan makan dan menelan, atau postur tubuh yang abnormal. G2. Infant rumination syndrome Ruminasi adalah kejadian yang secara sadar dan menyenangkan memutahkan makanan dari lambung, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali. Anak besar atau dewasa meregurgitasikan makanan dengan cara kontraksi otot abdomen, sedangkan pada bayi mencolokkan jari ke dalam mulutnya dalam upaya untuk menimbulkan regurgitasi. Terdapat 2 bentuk ruminasi psikogenik dan self stimulating. Psikogenik biasanya terjadi pada anak normal dengan gangguan hubungan dengan orang tua, sedangkan self stimulating sering terjadi pada anak dengan keterlambatan mental.14 Kriteria diagnosis untuk infant rumination syndrome:14 Harus memenuhi semua kriteria selama paling sedikit 3 bulan : Kontraksi berulang otot-otot abdominal, diafragma, dan lidah Memuntahkan makanan dari lambung ke mulut, dikunyah-kunyah dan ditelan kembali.
13

3 atau lebih dari 4 kriteria berikut : o Onset antara 3 8 bulan o Tidak respon dengan pegobatan pada gastroesophageal reflux disease atau obat antikolinergik, hand restrain (kontrol paksa dengan pengekangan tangan untuk memasukkan makanan), merubah formula makanan, gavage (pemberian makanan secara paksa melalui pipa yang dimasukkan ke lambung), dan pemberian makan melalui gastrostomy o Tidak disertai dengan tanda dari nausea atau distress o Tidak muncul selama tidur dan ketika anak berinteraksi dengan seseorang di sekitarnya.

G3. Cyclic vomiting syndrome Muntah siklik adalah muntah-muntah hebat yang terjadi di antara kondisi yang sehat, penyebabnya tidak diketahui, diagnosis dengan cara ekslusi, pengobatan biasanya simptomatik, dan prognosis tidak jelas. Mungkin merupakan diagnosa keranjang sampah (wastebasket). Hal yang perlu dicermati adalah adanya kelainan organik yang didiagnosa sebagai muntah siklik, misalnya intususepsi intermiten, volvulus, duplikasi intestinal, divertikulum, malrotasi, tekanan intrakranial yang meningkat, penyakit metabolik dan toksik.14 Kriteria diagnosis untuk cyclic vomiting syndrome.14 harus memenuhi semua kriteria di bawah ini : Dimana mual dan mutah-muntah yang hebat terjadi di antara kondisi yang sehat yang muncul 2 kali atau lebih atau retching yang berlangsung selama berjam-jam bahkan sampai berhari-hari.14 Kembali sehat selama beberapa minggu sampai beberapa bulan.

G4. Infant colic Kolik infantil didefinisikan rangsangan nyeri tiba-tiba, rewel atau menangis lebih dari 3 jam per hari, dan terjadi lebih dari 3 hari dalam seminggu. Tidak ada suatu bukti bahwa menangis pada kolik infantil disebabkan nyeri pada abdomen atau bagian tubuh
14

lain. Meskipun demikian, biasanya orang tua mengasumsikan bahwa penyebab menangis hebat pada anak adalah nyeri perut yang berasal dari gastrointestinal.14 Kriteria diagnosis untuk infant colic :14 Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini dari sejak lahir sampai umur 4 bulan : Anak tiba-tiba menjadi iritable, rewel, dan menangis yang muncul dan berhenti tanpa sebab yang jelas. Berlangsung selama 3 jam atau lebih per hari dan muncul minimal 3 hari dalam satu minggu Tidak ada gagal tumbuh

G5. Functional diarrhea Kriteria diagnosis untuk functional diarrhea :14 Harus memenuhi semua kriteria dibawah ini : Buang air besar 3 kali atau lebih dengan konsistensi cair tanpa adanya rasa sakit. Berlangsung selama lebih 4 minggu Onset mulai antara umur 6 36 bulan Diare muncul selama waktu terjaga Tidak teradapat gagal tumbuh bila kalori yang masuk mencukupi.

G6. Infant Dyschezia Kriteria diagnosis untuk infant dyschezia :14 Harus mencakupi kedua kriteria dibawah ini untuk anak kurang dari 6 bulan : Anak biasanya menangis dan tegang selama kurang lebih 10 menit sebelum berhasil buang air besar yang tidak keras. Tidak ada masalah kesehatan yang lain.

G7. Functional Constipation Kriteria diagnosis untuk functional constipation :14 Harus memenuhi sekurang-kurangnya 2 dari 6 kriteria berikut selama 1 bulan untuk anak
15

lebih dari 4 tahun : Buang air besar 2 kali atau kurang setiap minggu Sekurang-kurangnya 1 kali setiap minggu mengalami inkontinensia Riwayat menahan buang air besar yang berlebihan Riwayat nyeri saat buang air besar dan feses yang keras Teraba massa feses yang banyak di dalam rektum Riwayat feses dalam diameter yang besar sehingga dapat menyumbat lubang toilet.

H. Functional Disorders : Children and Adolescents H1. Vomiting dan Aerophagia14 H1a. Adolescent rumination syndrome Kriteria diagnosis untuk adolescent rumination syndrome : Semua kriteria di bawah ini harus dialami oleh pasien sekurang-kurangnya 1 kali dalam seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Regurgitasi dan muntah yang berulang tanpa rasa sakit yang terjadi : o o Segera setelah makan Tidak muncul selama tidur

o Tidak respons terhadap pengobatan standar untuk refluks gastroesofageal Tidak ada retching Tidak ada bukti adanya inflamasi, kelainan anatomi, kelainan metabolik, atau neoplasma. H1b. Cyclic vomiting syndrome Kriteria diagnosis untuk cyclic vomiting syndrome : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini : Mengalami mual yang hebat dan muntah yang tidak berhenti-henti selama 2 kali atau lebih atau retching selama berjam-jam sampai berhari-hari.
16

Kembali ke keadaan sehat yang berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan.

H1c. Aerophagia Kriteria diagnosis untuk aerophagia : Harus memenuhi sekurang-kurangnya 2 dari 3 kriteria berikut yang dialami setidaknya 1 kali seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Menelan banyak udara Distensi abdomen karena adanya udara intralumen Sendawa yang berulang atau peningkatan frekuensi flatus.

H2. Abdominal pain-related Functional GastroIntestinal Disorders (FGIDs)15 H2a. Functional dyspepsia Kriteria diagnosis untuk fuctional dyspepsia : Harus memenuhi semua criteria di bawah ini yang dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Nyeri yang persisten atau berulang atau perasaan tidak nyaman yang berasal dari perut bagian atas (di atas umbilikus). Nyeri tidak berkurang dengan defekasi atau tidak berhubungan dengan suatu perubahan frekeuensi buang air besar atau konsistensi feses. Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma. H2b. Irritable bowel syndrome Kriteria diagnosis untuk irritable bowel syndrome : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sekurang-kurangnya 1 kali seminggu selama minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan :
17

Perasaan tidak nyaman di bagian perut (tidak dideskripsikan sebagai rasa sakit) atau nyeri yang berhubungan dengan 2 atau lebih kriteria berikut : o Nyeri berkurang dengan defekasi o Onset berhubungan dengan perubahan frekuensi buang air besar o Onset berhubungan dengan perubahan bentuk dari feses

Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma.

H2c. Abdominal migraine Abdominal migraine adalah suatu sindrom dengan gejala abdominal periodik, terdapat nyeri epigastrik atau periumbilical yang disertai nausea, muntah, diare, panas dan menggigil, vertigo, iritable serta poliuria. Bilamana gejala abdominal disertai sakit kepala yang terjadi pada 30-40% pasien dengan migrain kepala maka diagnosis akan mudah dibuat, tetapi bila kejadian tersebut tersendiri (isolated abdominal migraine) yang biasanya terdapat pada 3% penderita, diagnosis menjadi lebih sukar, walaupun akhirnya dapat timbul migraine. Serangan isolated abdominal pain biasanya mendadak dan berakhir dalam hitungan jam sampai hari, dimana ciri-cirinya selalu sama pada setiap serangan dan pasien tampak normal diluar serangan. Biasanya terdapat pada keluarga dengan riwayat migrain. 15 Kriteria diagnosis untuk abdominal migraine: Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sebelumnya 2 kali atau lebih selama 12 bulan : Serangan nyeri hebat yang akut di sekitar umbilikus yang berlangsung selama 1 jam atau lebih. Terdapat periode sehat yang berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Nyeri berkurang dengan aktivitas normal.
18

Nyeri berhubungan dengan 2 atau lebih dari kriteria berikut : o Anoreksia o Nausea o Muntah o Sakit kepala o Photophobia o Pucat

Tidak ada bukti proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma. H2d. Childhood functional abdominal pain. Kriteria diagnosis untuk childhood functional abdominal pain: Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami sekali seminggu selama 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Nyeri abdomen yang hilang timbul atau terus menerus Tidak mencukupi kriteria FGIDs yang lain Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma. H3. Constipation dan Incontinence15 H3a. Functional constipation Kriteria diagnosis untuk functional constipation : Harus memenuhi 2 atau lebih dari kriteria berikut pada anak minimal umur 4 tahun yang tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk IBS, dialami minimal 1 kali seminggu selama setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan : Buang air besar 2 kali seminggu atau kurang
19

Mengalami setidaknya 1 kali inkontinensia feses per minggu Riwayat retensi feses Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras Terdapat massa feses yang besar di rektum Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet.

H3b. Nonretentive fecal incontinence Kriteria diagnosis untuk nonretentive fecal incontinence : Harus memenuhi semua kriteria di bawah ini yang dialami minimal 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan pada anak kurang dari 4 tahun : Defekasi di tempat yang tidak sesuai dengan konteks sosial minimal 1 kali sebulan Tidak ada bukti adanya proses inflamasi, kelainan anatomis, kelainan metabolik, atau neoplasma Tidak ada retensi feses.

Pemastian seorang anak menderita sakit perut fungsional tidak boleh hanya berdasarkan ditemukannya gangguan emosi pada anak tersebut. Oleh karena itu anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisis yang lengkap merupakan hal terpenting dalam melakukan evaluasi anak dengan sakit perut. Adanya suatu kelainan organik perlu dipikirkan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan beberapa hal (alarm symptoms) seperti yang tertulis di bawah ini :12 1. Lokasi nyeri jelas dan jauh dari umbilicus 2. Nyeri berhubungan dengan fungsi saluran cerna (konstipasi, diare, inkontinensia) 3. Muntah 4. Serangan nyeri mendadak dan menetap dalam beberapa menit sampai hari 5. Nyeri menjalar kepunggung, bahu, atau ekstremitas
20

6. Disuria 7. Perdarahan rectal 8. Usia kurang dari 4 tahun dan di atas 15 tahun 9. Riwayat keluarga menderita penyakit saluran cerna atau sistemik (ulkus peptikum, inflammatory bowel diseases, Helicobacter pylori .

2.8 Pemeriksaan Penunjang Harus diingat dalam membuat diagnosis pada anak dengan sakit perut akut, anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting, sedangkan pemeriksaan laboratorium dan penunjang hanya membantu.3 Pemeriksaan laboratorium dan penunjang adalah :1 Pemeriksaan laboratorium rutin darah lengkap, urin lengkap dan tinja lengkap sangat penting. Ureum dan elektrolit darah penting pada diare dehidrasi. Biakan tinja penting untuk menegakkan ada tidaknya enteropatogen, terutama Salmonella, Shigella , Campilobacter dan Yersinia. Amebiasis, infeksi cacing (Ascaris, Trichuris) dengan mudah dapat didiagnosis. Mengukur pH tinja dan tes reduksi dalam tinja untuk intoleransi laktosa. Pemeriksaan klirens urea, kreatinin, foto polos perut dan pielografi intravena penting untuk menegakkan diagnosis infeksi traktus urinarius dan batu di dalam saluran kemih. Foto polos 3 posisi sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis adanya obstruksi dan kelainan di luar traktus digestivus. Foto toraks diperlukan bila diduga ada pneumonia. USG bila diduga ada kelainan perut dan hepatobilier.
21

EKG dan EMG untuk diagnosis spasmofili. Endoskopi untuk mendiagnosis ada tidaknya kolitis.

2.9 Penatalaksanaan Apabila seorang anak menderita sakit perut akut, maka yang penting dilakukan adalah menentukan apakah penyakitnya memerlukan tindakan bedah atau tidak. Kalau kita sudah dapat membuat keputusan bahwa anak itu tidak memerlukan tindakan bedah, maka kita harus mencari penyebab sakit perut dan diberikan pengobatan sesuai etiologinya. Terapi simptomatis perlu juga diberikan seperti istirahat serta pengawasan cairan dan diet. Pada keadaan dimana anak sangat kesakitan dapat diberikan sedatif ataupun analgetika. Pada sakit ringan dan sedang, obat-obatan yang dapat diberikan seperti aspirin (dosis 10 mg/kg/dosis), acetaminofen (10 mg/kg/dosis), codein (3 mg/kg/dosis), Naproksen (10-18 mg/kg/hari), axycodome (0,08 mg/kg/dosis), dan tolmetin (18-50 mg/kg/hari). Sedangkan pada nyeri yang sifatnya berat, dapat diberikan Obat-obatan yang diberikan dapat seperti morfin (0,1 - 0,2 mg/kg/dosis), metadon (0,1 - 0,2 mg/kg/dosis), meperidin (0,75 2 mg/kg/dosis) dan hidromorfin (0,015 0,3 mg/kg/dosis) 2. Keberhasilan penatalaksanaan sangat tergantung pada akurasi melakukan pendekatan diagnosis. Untuk penatalaksanaan sakit perut berulang ini sangat sulit. Hal ini diakibatkan karena sakit perut berulang sering memberikan penampilan klinis yang tidak spesifik. Tidak ada panduan pasti, oleh karena itu penilaian klinis yang dilakukan harus secara menyeluruh, sehingga dapat menentukan diagnosis dan terapi yang tepat. Memberikan penjelasan kepada orang tua, merupakan hal yang sangat penting. Orang tua harus mendapatkan penjelasan bahwa keadaan ini sering dijumpai pada anak. 4 Penanganan selanjutnya, tergantung dari keadaan spesifik yang menyebabkan keluhan sakit perut berulang. Keluhan konstipasi dapat diberikan obat golongan lakasan (lactulose), meningkatkan konsumsi serat, toilet training (5 menit setelah makan pagi dan
22

sore). Pada keadaan irritable bowel syndrome yang paling penting adalah memberikan penjelasan serta mengantisipasi pencetus psikososial yang mungkin dapat sebagai pencetus timbulnya keluhan serta meningkatkan diet tinggi serat. Pada umumnya dengan metode ini akan memberikan hasil yangbaik dalam waktu antara 6-12 bulan. 4 Prinsip pengobatan Helicobacter pylori pada anak :4 1. Tidak dianjurkan pemberian antibiotika tunggal 2. Dianjurkan penggunaan 2 macam antibiotika dan kombinasi preprat bismut 3. Pilihan selanjutnya adalah 3 macam antibiotika + PPI 4. Pilihan lini ke 2 dan ke 3, apabila terjadi resistensi. Dua macam antibiotika mempunyai tujuan agar terjadi efek sinergis di antara antibiotika yakni agar efek intraluminal bekerja baik, shingga antibiotika lainnya dapat bekerja secara sistemik. Penggunaan PPI mempunyai manfaat untuk menurunkan keasaman lambung agar antibiotika dapat bekerja lebih optimal.4 Terapi lini pertama4 PPI + amoksisislin +Klaritromisin RBC (Ranitidin Bismuth Compleks +amoksisilin + Klaritromisin

Terapi lini kedua4 PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetrasiklin terapi penyelamatan PPI + amoksisilin Rifabutin (LAR)

Anak yang menderita infeksi Helicobacter pylori disertai ulkus diberikan terapi PPI ditambah dua jenis antibiotik selama 14 hari.

23

Tabel 2.2. Terapi eradikasi Helicobacter pylori pada anak-anak9 Pilihan Lini 1 1 Obat-obatan Amoxicilin Clarithromycin PPI (omeprazole) Amoxicilin Metronidazole PPI (omeprazole) Clarithromycin Metronidazole PPI (omeprazole) Bismuth subsaliysilate Metronidazole PPI (omeprazole) Antibiotik tambahan : Amoxicilin Tetrasiklin Clarithromycin 5 Ranitidine bismuth citrate Chlarithromycin metronidazole 1 tablet 4 x sehari 15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari 20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari Dosis 50 mg/kg/hari, sampai 1 gr perhari 15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari 1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari 50 mg/kg/hari,sampai 1 gr perhari 20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari 1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari 15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari 20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari 1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari 1 tablet (262 mg) 4x sehari atau 15 ml (17,6 m 4x sehari) 20 mg /kg, 2x sehari sampai 500 mg 2x sehari 1 mg/kg/hari max 20 mg 2x sehari

Lini 2 4

50 mg/kg/hari,sampai 1 gr perhari 15 mg/kg/hari sampai 500 mg 2xsehari 15 mg/kg/hari max 500 mg 2x sehari

24

Tabel 2.3. Terapi infeksi Helicobacter pylori pada anak-anak9

Study Gottrand et al266 year 2001 Eligible children 31 Treatment Regimen Omeprazole 10-20 mg bid Amoxicilin 25 mg/kg Chlaritromycin 7,5 mg/kg Amoxicilin 25 mg/kg Chlaritromycin 7,5 mg/kg Duration (D) 7 Eradication Rate(%) 23/31 (74,2) ITT 20/25 PP 3/32 (9,4) ITT 3/28 (10,7) PP 24/32 (75) 93%CI (if Stated) 39-90

32

46-83

Tiren et al261

1999

38

Omeprazole 0,3 mg/kg Amoxicilin 50 mg/kg Chlaritromycin 15 mg/kg Omeprazole 1 or 2 mg/kg Amoxicillin 50 mg/kg Omeprazole 1 or 2 mg/kg Amoxicillin 50 mg/kg Clarithromycin 20 mg/kg Omeprazole 10 or 20 mg/d 7 Clarithromycin 7.5 mg/kg Metronidazole 7.5 mg/kg/d Omeprazole 20 mg bid Clarithromycin 250 mg bid Metronidazole 500 mg bid Bismuth 480 mg/1.73 m2 Clarithromycin 15 mg/kg Metronidazole 20 mg/kg Omeprazole 0.6 mg/kg Amoxicillin 30 mg/kg Omeprazole 0.6 mg/kg Amoxicillin 30 mg/kg Clarithromycin 15 mg/kg

14

60-90

Behrens et al263

1999

63

14

27/52 (52)

73

14

44/53 (83)

Casswall et al262

1998

32

28/32 (87)

Moshkow itz et al263

1998

35

25/35 (71)*

Walsh et al260

1997

28

21/22 (95)

77-100

Kato et al264

1997

22

14

15/22 (70)

14

11/12 (92

ITT = intention-to-treat analysis; PP = per protocol analysis. *Eight children had received previous eradiaction therapy.

25

Terapi pilihan untuk sakit perut berulang pada anak :5 1. Intervensi diet a. Perbanyak konsumsi serat Serat mengurangi waktu transit di usus dan lebih bermanfaat dalam subgrup pasien dengan konstipasi. b. Diet bebas laktosa Tidak ada kaitan antara sakit perut berulang pada anak dengan intoleransi laktosa, sehingga diet bebas laktosa sepertinya tidak berpengaruh apa-apa terhadap sakit perut berulang. c. Alergi makanan Hal ini direkomendasikan pada orang-orang yang dicurigai mempunyai alergi terhadap makanan. d. Probiotik Berperan dalam mencegah pertumbuhan berlebihan dari bakteri-bakteri patogendan menjaga integritas pertahanan mukosa usus. 2. Farmakoterapi a. H2 blockers Dapat diberikan pada pasien dengan dispepsia fungsional. b. Agen serotonergik Sebagai kunci modulator sensitivitas visera dan motilitas saluran cerna. c. Antidepressan trisiklik Mekanisme potensial aksinya adalah mengurangi persepsi pusat nyeri, perubahan dalam fisiologi sistem pencernaan dan efek psikologisnya. Obat
26

ini bukan pilihan terapi utama pada anak-anak dengan sakit perut berulang. 3. Pendekatan psikologis a. Terapi kognitif dan prilaku b. Hipnoterapi usus Hipnoterapi mengurangi motilitas kolon dan gangguan sensitivitas di rektal serta dapat memodifikasi proses sinyal nyeri di otak pada korteks anterior cinguli. 4. Terapi pelengkap a. Kapsul minyak pepermint Mekanisme aksinya diperkirakan berasal dari komponen mentolnya yang merelaksasi otot polos saluran cerna dengan memblok saluran kalsium. b. Jahe Digunakan pada pasien dengan keluhan utama muntah,dispepsia atau

diare. Jahe mempunyai aksi prokinetik yang memungkinkan terjadinya spasmolitik dari antagonis kalsium. c. Akupuntur d. Terapi pijat Diasumsikan bahwa pijatan dapat mengurangi eksitasi serat visera aferen dan kemungkinan berpengaruh pada proses dan persepsi nyeri di otak. Selain itu, piatan dapat meningkatkan tonus vagal dan motilitas lambung.

27

Gambar 2.1 Algoritma diagnosis sakit perut mendadak pada anak 1.

SAKIT PERUT MENDADAK

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Derajat Penyakit Manifestasi dari usus halus -diare -tinja berdarah -obstipasi - muntah -hematemesis - sakit pinggul Pemeriksaan laboratorium -Darah lengkap -Urin lengkap -Tinja lengkap

4. Manifestasi di luar usus halus

Infeksi penyakit sistemik

ringan

sedang

berat

5. Lokasi dan jenisnya

Menyebar ,sekitar pusar, sebelah kiri

epigastrik

Kuadran kanan atas

Tanda peritoneal, kuadran atas kanan, hilang timbul

-rawat inap -terapi suportif -antibiotik

Observasi 1-2 hari

amilase

-test faal hati -USG

6. Foto abdomen 3 posisi , konsul bedah

Abnormal

Normal

Penyakit hepatobilier

Normal Observasi 12 hari

Abnormal Kasus pediatrik

Abnormal Kasus bedah

Pancreatitis

Antasid -pneumonia -Batu ginjal -radang usus -osteomielitis -keganasan -apendisitis -invaginasi -volvulus -laserasi hati/limpa -kehamilan ekstra uteri

Respon baik

Respon jelek

-esofagitis -ulkus peptikum

endoskopi 28

Gambar 2.2 Algoritma diagnosis sakit perut berulang pada anak 1.

SAKIT PERUT BERULANG

A. Anamnesis B. Pemeriksaan fisik C. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap urin lengkap tinja lengkap

D. Manifestasi penyerta dari usus halus -diare kronik -tinja berdarah -obstipasi - muntah - ikterus

F. Lokasi

E. Manifestasi luar usus halus Infeksi radang usus penyakit ginjal keganasan

Sakit pinggul

Menyebar sekitar pusar / sebelah kiri

Epigastrik

Kuadran kanan atas

Adneksitis Tidak khas Khas

Antasid

Tes faal hati, USG

Penyakit hepatobilier

Obstipasi radang usus psikis

EEG

EMG

Intoleransi laktosa

Respon baik Spasmofilia Esofagitis ulkus Epilepsi perut

Respon jelek Amilase

Abnormal Pankreatitis 29

Normal Endoskopi

BAB III KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan Pendekatan diagnosis nyeri perut pada anak masih sulit karena kriteria diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non organik. Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah kriteria Rome III. Sakit perut akut atau berulang mempunyai lima sumber, yaitu organ viseral, organ di luar abdomen, lesi pada medula spinalis, gangguan metabolik, psikosomatik. Kriteria diagnostik sakit perut fungsional dibagi berdasarkan Rome III, yaitu: infant regurgitation, infant rumination syndrome, cyclic vomiting syndrome, infant colic, functional diarrhea, infant dyschezia, functional constipation, vomiting dan aerophagia, abdominal pain-related FGID, constipation dan incontinence.Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium darah lengkap, urin lengkap, foto polos perut dan pielografi intravena dan elektrolit darah, biakan tinja, pH tinja dan tes reduksi tinja (clinitest), USG abdomen, CT Scan abdomen, EEG, dan endoskopi. Pengobatan diberikan sesuai etiologi.

30

DAFTAR PUSTAKA 1. Markum AH. Buku ajar ilmu kesehatan anak. Vol 1. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1999. p. 493-6 2. Wiryati AAM, Aryasa IKN, Suraatmaja S. Sakit perut akut pada anak. In: Suraatmaja S, editor. Kapita selekta gastroenterologi. Jakarta: CV Sagung Seto; 2007. p. 189-203. 3. Boediarso A. Sakit perut pada anak. In: Jufri M, editor. Buku ajar gastroenterologi hepatologi. 1st ed. Jakarta: IDAI; 2010. p. 149-65. 4. Ranuh R, Fardah A, Subijanto MS. Kongres Nasional III Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia; 2007 Dec 6-8 Surabaya; 2007. p. 101-9. 5. Vlieger AM, Benninga MA. Chronic abdominal pain including functional abdominal pain, irritable bowel syndrome, and abdominal migraine. In: Kleinman RE, Goulet OJ, Vergani GM, Sanderson IR, Sherman P, Shneider BL, editors. Pediatric gastrointestinal disease. 5th ed. Vol 1. India: International Print-O-PacLimited; 2008. p. 715-25. 6. Suharsono, Boediharso A, Halimun MA. Gastroenterologi anak praktis. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1988. p. 219-29. 7. Atkins JT, Cleary TG. Helicobacter. In: Bishop, Warren P, editors. Essential of pediatric. 5th ed. Piladelphia: Elsevier Saunders; 2006. p. 988-89. 8. Memon IA, LAL MN, Murtaza G, Jamal A, Bhatti RN, Tariq S. Reccurent abdominal pain in children. Pak J Med Sci. 2009;25:26-30. 9. Walters D, Jones NL. Helicobacter pylori in childhood. In: Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal & liver disease. 3rd ed. United States America: Saunders Elsevier; 2006. p. 409-27. 10. Gold BD. Helicobacter pylori infection. In: Bell LM, editor. Pediatric gastroenterology. United States of America: Mosby Elevier; 2008. p. 98-109. 11. William HJ, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current diagnosis & treatment pediatrics. New York: The Mc Grow Hill Companies; 2009. p. 599-600. 12. Mahajan LA, Kaplan B. Chronic abdominal pain of childhood and adolescence. In: Wyllie R, Hyams JS, editors. Pediatric gastrointestinal & liver disease. 3rd ed. United States America: Saunders Elsevier; 2006. p. 111-23.

31

13. Kari KF, Anderson J, Puzanovova M, Walker LS. Rome II versus Rome III classification of functional gastrointestinal disorder in pediatric cronic abdominal pain. JPGN. 2008;47:299-302. 14. Hymann PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2006;130:1519-26. 15. Rosquin A, Larenzo CD, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiaro A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/Adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527-37.

32