Penyusun

:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil 030.04.267 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011

1

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat bervariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengancam jiwa, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. 1,2 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala-gejalanya: apakah konstan atau intermiten; variabel atau tidak berubah; terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh; terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler); horizontal, vertikal atau obliks; apakah sama terjadi di semua lapangan pandang (komitan) atau bervariasi sesuai arah pandang (inkomitan). Bila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengancam jiwa. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi.1,3,4

2

BAB II Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler Pada dasarnya, kita “melihat” dengan otak. Mata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. Gambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur visual mengantarkan informasi ini ke korteks visual. Sistem sensoris menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. Hubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.5 Terdapat 3 syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler:
1. Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaran

secara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis
3

5 3. menimbulkan diplopia fisiologis. pensil yang lain akan tampak ganda. gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi 4 . Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina.5 Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil vertikal pada sebuah garis sesuai dengan axis visual subjek.kedua mata. 2 gambaran retinal akan bercampur menjadi persepsi tunggal. dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. Oleh karena itu. Objek-objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik-titik di retina ini. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama. Penglihatan stereoskopis. Fenomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing-masing retina. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina. Ketika subjek fokus pada 1 pensil. Horopter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. Impair fusi dapat menimbulkan diplopia. disebut sebagai titik korespondensi retina. 5 2. yakni transmisi gambar-gambar identik ke otak. mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. normalnya kedua gambar akan diterima.

Horopter Geometrik. otak menggunakan kedalaman. Karena itu. Pada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi.5 5 . diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina. objek A dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. Hasilnya.atau disparate. Area ini disebut sebagai area Panum. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area Panum sebagai persepsi visual tunggal 3-dimensi bukan sebagai gambaran ganda. objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda (diplopia). 1b. 5 gambaran ganda tersebut untuk membedakan Gambar 1a. Sebaliknya. Titik A dan B yang berada di luar area Panum. Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai fovea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. Horopter Fisiologis.

maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini. dislokasi lensa. koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna.2. dan katarak. ablasi retina.6 Aberasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. udara atau benda transparan dalam mata. Bila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata. makulopatia. spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea. Kadang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. astimatireguler. sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi. Diplopia Monokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. Diplopia Binokuler 6 . Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. 6 2.3 Pembagian Diplopia 1. ireguler tear film. Hal ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. Hal ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kalazion. iridodialis. 6 Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi kaca mata.

iris. 1. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus konvergen homonimus. atau retina). Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear.Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler.4 Mekanisme Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea. lensa. Dengan kata lain. 6 2. Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler. maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi. Kunci paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. 6 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gravis. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau (uncrossed) atau eksotropia strabismus divergen sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus. parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler.7 7 . Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi visual objek pada retina kedua mata.

lensa.5 Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien.7 Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1. pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. iris. biasa disebut diplopia fungsional/ fisiologis. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler. 7 2. atau yang jarang yaitu retina. diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea. 7 Terakhir. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. Pasien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. pemeriksa dapat mengevaluasi kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita.1. diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis.Pada hampir semua keadaan. Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau 8 . 7 Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks visual primer atau sekunder. Pada pasien dengan diplopia binokuler.

7 9 .binokuler. Pasien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan visus. dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek-objek pada semua arah gaze. Namun. paling mungkin adalah parese otot. Apakah deviasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal ini menentukan deviasi komitan. durasi. strabismus masa kanak-kanak. 1.7 Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset. ambliopia. 1. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis. Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas dan bawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal.7 2.7 3. gejala-gejala yang berhubungan. trauma. frekuensi. 1. 1. dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. Jika taraf deviasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka deviasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi.

Penyebab Oftalmik Penyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel 1). jaringan parut kornea. Oftalmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina dicurigai.2. Penyebab Neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri.6 Diplopia Monokuler 1. dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (LASIK). Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya. namun kadangkadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran “hantu” yang lebih ringan dan kurang jelas. Defek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung.7 2. Kelainan kornea yang umum termasuk astigmatisme. Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau. Pasien dengan defek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah “bayangan” atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. Polipia serebral (melihat 3 atau 10 . Mereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur.

kejang. Pasien sering menggunakan istilah strobe effect atau “setelah gambar” untuk mendeskripsikan palinopsia. choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral) 11 . Penyebab nonpatologis Pasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal. iridektomi Katarak Defek makular (misal membran epiretinal. dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. obat. Palinopsia (gangguan kortikal). 7 3.lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang jarang. Kontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bahwa etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. polipia serebral. Penyebab Diplopia Monokuler Kelainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris. 7 Tabel 1. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. Pasien tidak boleh dilabel “fungsional” sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. atau palinopsia. Meskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral.

Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid. massa atau tumor. Diplopia horizontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan 12 . IV atau VI: stroke. atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. trauma. oftalmopati terkait-tiroid. sklerosis multipel. Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital. atau obliks. sifilis. memburuk pada arah gaze tertentu. tumor atau massa. ensefalopati Wernicke. 3. infeksi. sklerosis mutipel. meningitis. trauma. atau VI: iskemia. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III. 5. hemoragik. 2. Displacement orbital atau okuler: trauma. hemoragik. terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: 1. IV. atau hematom karena pembedahan mata. hidrosefalus. 6. trauma. tumor atau massa. Kelainan neuromuscular junction: miastenia gravis. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke. penyakit neurodegeneratif. distrofi muskuler. lesi otot ekstraokuler. malformasi vaskuler. botulism. miopati mitokondrial. 7. aneurisme. malformasi vaskuler. hemoragik.2. penjepitan otot ekstraokuler. massa atau tumor. Disfungsi saraf kranial III. 4.7 Diplopia Binokuler Dari mata hingga ke otak. tumor atau massa. Pasien harus ditanya diplopianya horizontal. vertikal.

atau keduanya) (Gambar 1 dan Gambar 2). sesak napas. Diplopia vertikal disebabkan oleh impaired elevasi atau depresi (`berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior. Gambar 2. atau kombinasi dari otot-otot ini). rektus lateral. oblik inferior. Gejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal. Otot Ekstraokuler7 13 . misalnya menunjukkan disfungsi neuromuskuler.dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial. kesulitan menelan. dan deteriosasi visus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital. rektus superior.7 Perburukan diplopia para arah gaze tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. oblik superior.

7 1. maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf VI) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan). Penyakit orbita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang mencolok saat pemeriksaan. jika diplopia binokuler horizontal lebih buruk pada arah gaze kiri.7 Arah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. Tanda panah yang tebal adalah kerja primer otot. dan otot rectus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung. tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang 14 . dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot.Gambar 3. Sebagai contoh. Kerja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. Singkatnya. Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan awal atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. Otot rectus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam).

miopati inflamatori seperti dermomiositis. trauma dan nyeri mata sebelumnya. polimiositis. di antaranya miopati kongenital. Jika dicurigai sebuah miopati. yang merupakan 15 . dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai variasi diurnal diplopia.kurang nyata pada stadium awal penyakit. Kelemahan Ekstraokuler Miopatik Miopati mitokondrial. Lebih dari 50% pasien dengan miastenia gravis. Kelainan Neuromuscular Junction Kelemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction. Penjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus dicari. 7 3. 7 2. Sebagai catatan. Pasien juga harus ditanyai tentang operasi mata. dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal. gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. Informasi mengenai riwayat keluarga dan riwayat kelemahan otot pada masa kanak-kanak harus dikumpulkan. dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot-otot ekstraokuler. diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk secara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat membaca merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. Foto lama atau foto SIM pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. Sebagai contoh.

IV. 2) fisura orbita superior. Deskripsi mengenai riwayat. tender kulit kepala. dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah vital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subarachnoid. dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. 4) ruang subarachnoid. IV. IV. dapat dengan palsi saraf kranial. dan 5) batang otak. 7 4. ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. pasien harus ditanya mengenai faktor risiko vaskuler dan diabetes karena infark iskemik mikrovaskuler dari saraf kranial III. Sebagai contoh. dan VI dapat terjadi. 3) sinus cavernosus.kelainan neuromuscular junction terbanyak. dan VI Informasi mengenai riwayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III. Saraf kranial yang menginervasi otot-otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: 1) orbita. sakit kepala. dan VI dari batang otak sampai orbita. gejala klaudikasio rahang. gejala. 7 Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi. 7 16 . dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial. pasien berusia 65 tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis. Vaskulitis sistemik seperti arteritis temporal. Palsi Saraf Kranial III.

sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik. dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi. nuklei saraf kranial. Lesi batang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear. koordinasi. mati rasa. kehilangan pendengaran. Palsi saraf kranial IV biasa dengan diplopia vertikal yang memburuk atau hanya muncul saat melihat dekat dan gaze ke bawah dalam arah yang berlawanan dari mata yang terkena. Sebaliknya. disartria. pons. Pasien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial.Palsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia vertikal dan horizontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial VI mengabduksi mata. atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi. Jalur supranuklear 17 . Pengetahuan akan strukturstruktur di otak tengah. 7 5. 7 6. vertigo. dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari riwayat penyakit. pasien dengan palsi saraf IV juga melaporkan bahwa salah satu gambaran tampak miring. disfagia. motorik. atau kelemahan pada ekstremitas. Karena otot oblik superior mengintorsi mata. Pasien dengan palsi saraf VI mengalami diplopia horizontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdivergensi. dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata.

palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. serebelum. mati 18 . Palsi gaze supranuklear dapat horizontal maupun vertical. Jika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear. batang otak.Jalur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nuclei saraf kranial dan berasal dari korteks. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan. dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. Defisit dapat congenital maupun didapat. Oftalmoplegia intranuklear dicirikan dengan deficit adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral. Contoh dari palsi vertical supranuklear diskonjugat adalah deviasi miring. serebelum. 7 Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya. Palsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi. palsi gaze horizontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze vertical konjugata berlokasi ke otak tengah. dan struktur vestibuler perifer. maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat. Pada sebagian besar kasus. Banyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table 5. atau sistem vestibuler perifer. Contoh dari palsi gaze horizontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. Tidak seperti palsi gaze konjugat. lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. Lokasinya di batang otak.

mual. 7 2. inkoordinasi. penampakan pupil. dan evaluasi duksi. lapangan pandang ke konfrontasi. lensa. versi.9 Pemeriksaan Diplopia Monokuler Untuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. dan pursuit harus dilakukan. impairment kognitif. iris. saccade. dan muntah. vertigo. Jika keahlian atau perlengkapan inadekuat. dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler. disartria. disfagia. jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata.8 Pemeriksaan untuk Lokalisasi Anatomik Pemeriksaan semua fungsi sensorik visual normal dan fungsi motorik okuler perlu dalam evaluasi diplopia. Alat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang kecil. dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian dari refleks akomodasi). Sebagai tambahan. Jika pinhole 19 . media okuler. ketidakseimbangan. konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea. dan reaksi terhadap cahaya. 7 2.rasa. Alignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze. Tajam penglihatan yang paling baik diperbaiki.

Jika eksoftalmometer tidak tersedia. Jika kelopak atas berada di 20 . 7 1. posisi palpebra. Orbita. pembengkakan periorbital. Pemeriksaan Bola Mata. Kelainan macula retina tidak akan membaik dengan pinhole. dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau otot levator palpebra. 7 Fungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa.10 Pemeriksaan Diplopia Binokuler Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup pemeriksaan pergerakan mata. Beberapa orang (misal wanita Afrika-Amerika) memiliki orbita yang dangkal dan pembacaan antara 23-25 mm adalah normal. 7 2. abnormalitas orbital seperti eksoftalmus/ proptosis atau enoftalmus. Posisi palpebra atas harus sedikit berada di bawah puncak iris. dan pembacaan yang lebih besar dari 21 mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus. Amsler chart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit macula yang harus diverifikasi dengan oftalmoskopi direk. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. dan Kelopak Mata Eksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus. pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk mengevaluasi asimetri.mengoreksi diplopia. injeksi konjungtiva atau sklera. Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze.

palsi saraf kranial. kelemahan otot.atas iris dan sklera tampak. pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif. Tes duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. Kedua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait-tiroid. yang dikontrol oleh saraf kranial III. ujung kapas digunakan untuk mencoba menggerakkan atau memaksa 21 . dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke bawah disebut lid lag. Ptosis dari kelemahan otot Muller disebabkan oleh sindrom Horner selalu minimal dan seringkali palpebra bawah sedikit terangkat. Penyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot levator palpebra. disfungsi neuromuscular junction. didiagnosis sebagai retraksi palpebra. Pemeriksaan Pergerakan Otot Ekstraokuler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 14 inci dari mata pasien. atau proses supranuklear. dan kelopak. atau dari disfungsi otot Muller. Jika duksi atau versi terbatas. Setelah pemberian anestesi topical kornea dan konjungtiva. Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. orbita. yang dikontrol oleh inervasi simpatis. Ptosis timbul bila jarak antara reflex cahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada cahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari 4 mm. Foto-foto lama membantu diferensiasi proses akut vs kronik yang melibatkan bola mata. 7 2.

atau cahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge. Kelelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus. bahkan pada pasien tanpa bukti awal misalignment okuler. dalam hubungan dengan cahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment. khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau IV parsial.mata kearah di mana ada keterbatasan. Jika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. Lensa merah dipegang di depan mata kanan. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan Maddox rod. Torsi okuler dapat diukur menggunakan double Maddox rod. 7 Pemeriksaan secara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler. Pemeriksaan Neuromuscular Junction Pemeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknikteknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. 7 3.sebuah lensa merah dengan ridgeatau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. Tes duksi dan versi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau pemulihan setelah mempertahankan gaze akan meningkatkan 22 . Maddox rod. sedangkan pasien melihat cahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber cahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa.

Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas. mata yang sakit biasanya akan ke bawah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan rectus 23 . Cogan’s lid twitch positif. midriasis dan paralisis pupil total atau parsial. Pemeriksaan Saraf Kranial III. IV. Pasien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang cepat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). Saraf kranial III menginervasi otot rectus superior. otot obliks inferior. dan adduksi. dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri. Ptosis yang dicirikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan fiksasi pada gaze ke bawah selama 10-20 detiik. Trias ptosis fatigable. inferior.oftalmoplegia. 7 4. kelemahan otot ekstraokuler fatigable. dan kelemahan otot orbicularis oculi merupakan dugaan kuat miastenia. Kelemahan pada otot levator palpebra menyebabkan ptosis. infraduksi. otot sfingter pupil. Misalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. Ketika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. Jika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan cepat. dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. dan medial. dan VI Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment horizontal atau vertikal pada berbagai posisi gaze. dan levator palpebra superior. dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi.

Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior. misaligment tidak tampak. palsi saraf IV kurang dikenal. pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf IV dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan dengan palsi saraf IV.8 Saraf kranial IV menginervasi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. Jika penglihatan ganda ada. Jika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di bawah mata ke kanan dan ke kiri. 7.8 24 . Singkatnya palsi saraf IV memburuk bila kepala dimiringkan. Maddox rod atau tes kaca merah diperlukan untuk memverifikasi diagnosis.lateral yang diinervasi saraf IV dan VI yang tidak dapat dilawan. Gambar yang salah harus berada di bawah garis dan miring pada kasuskasus palsi saraf IV yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. pasien menggambar gambar kedua yang salah. untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke bawah sulit diamati secara langsung. Paralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. Ada juga eksodeviasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. 7. Maddox rod memperlihatkan hiperdeviasi pada mata yang sakit pada gaze ke bawah dan hiperdeviasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperdeviasi alternatif. Pada kasus palsi saraf III.

7. refleks muntah.Saraf kranial VI menginervasi otot rectus lateral yang mengabduksi mata. Pada kasus dengan lesi supranuklear. Kemudian. IV. seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. Pemeriksaan jalur supranuklear Kemampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear.8 5. Oleh karena itu. stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. nuklei yang mengontrol saraf III.harus dites. dan VI –juga saraf kranial lain. pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya 14-16 inci. Gerakan kepala ini mengatasi keterbatasan duksi atau versi karena kelainan disfungsi jalur supranuklear. kekuatan sternokleidomastoid dan trapezius. saraf III. Lain-lain Individu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial.8 7. sensasi kornea. Pemeriksaan batang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak. kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan bawah. pendengaran. Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira 25 . elevasi palatum dan uvula. mata yang sakit akan deviasi ke dalam (esotropia). IV dan VI masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. kekuatan maseter. Untuk melakukan manuver okulosefalik. 7 6. saat pasien sedang fiksasi. Tes kekuatan dan sensasi fasial. 7.

Hal ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. 2. karena pasien harus terus beraktivitas sambil menunggu intervensi. diplopia binokuler. sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu. Pada kasus-kasus kronik.sebagai diplopia. Pembedahan atau pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik. Klinis - Menutup satu mata: menutup mata sering diperlukan. MRI adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah jelas. sedang jari tampak kabur dan ganda. Pemindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal. 1 26 . Karena axis visual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang 3D. Untuk kelainan orbita pemeriksaan CT scan dan MRI adalah suatu indikasi. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi.1 - Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan handicap pada penggunaan tutup mata. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. Jika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. 1.

Pembedahan - Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan.- Prisma Fresnel: prisma ini dapat melekat ke kacamata. resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam waktu sementara. 1 2. mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak dilawan. Dengan paralisis permanen otot rectus lateral. Pengecualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot rectus lateral. 1 - Paralisis otot obliks superior Knapp 27 . serta kortikosteroid. Resesi/ reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen. Meski prisma ini hanya cocok untuk deviasi stabil yang ada di semua arah gaze. prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus. dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. Jika tidak. 1 - Pembedahan transposisi (pembedahan Hummelsheim). 1 - Pengobatan miastenia gravis: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama.

diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1 2. 1 Sebagai patokan. mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot rectus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama.Dengan kelemahan permanen otot obliks superior. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan toxin botulinum ke otot rectus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis saraf VI. otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur. bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena.13 Prognosis Penyebab diplopia bervariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar. pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam 6 minggu. 28 . dapat meminimalkan deviasi.12 Komplikasi Pada bayi dan balita. khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. 1 2. 1 Kemodenervasi Membantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler. Efeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan.

- Penyebab optikal (misal dislokasi lensa. prognosisnya jelek. - Fraktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak - Pusat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder. kelainan korneal) dapat diperbaiki. 29 .

2008 7. Acquired ocular motility disorders and nystagmus. Available from: URL: HIPERLINK http://emedicine.co. 2008. Available from: URL: HIPERLINK http://www. The differential diagnosis of diplopia. Amann J. San Fransisco: American Academy of 30 . 2004. Recker D. Available from: URL: HIPERLINK http://www.eyenetmagazine. Ilmu penyakit mata. 6. Ilyas S. Cantor LB.optometry. Ophthalmology. Philadelphia: Butterworth-Heinemann. Skuta GL. Deciphering diplopia. 8. Newman NJ. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Wessels IF.com/article/1214490-overview 2.2008. Diplopia. In: Lang GK. editors. Lang GK. Stutgart: Appl Wernding. Finlay A. Rucker JC. Hospital Physician: March. Evaluation of diplopia: An anatomic and systemic approach.medscape. Basic and clinical science course: Neuro-Ophthalmology. 2000.uk 3. Pelak VS. Neuro-ophthalmology. Ocular motility and strabismus. In: Kidd DP. Karmel M.DAFTAR PUSTAKA 1. editor. Ophthalmology: A short textbook. Biousse V.org 5. 4. Liesegang TJ.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful