Penyusun

:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil 030.04.267 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011

1

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat bervariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengancam jiwa, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. 1,2 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala-gejalanya: apakah konstan atau intermiten; variabel atau tidak berubah; terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh; terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler); horizontal, vertikal atau obliks; apakah sama terjadi di semua lapangan pandang (komitan) atau bervariasi sesuai arah pandang (inkomitan). Bila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengancam jiwa. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi.1,3,4

2

BAB II Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler Pada dasarnya, kita “melihat” dengan otak. Mata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. Gambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur visual mengantarkan informasi ini ke korteks visual. Sistem sensoris menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. Hubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.5 Terdapat 3 syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler:
1. Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaran

secara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis
3

2 gambaran retinal akan bercampur menjadi persepsi tunggal. disebut sebagai titik korespondensi retina. 5 3. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. Penglihatan stereoskopis. gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal.kedua mata. normalnya kedua gambar akan diterima. yakni transmisi gambar-gambar identik ke otak. Fenomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing-masing retina. pensil yang lain akan tampak ganda. Ketika subjek fokus pada 1 pensil. Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama. Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi 4 . Impair fusi dapat menimbulkan diplopia. 5 2.5 Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil vertikal pada sebuah garis sesuai dengan axis visual subjek. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina. dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. Horopter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. Oleh karena itu. menimbulkan diplopia fisiologis. Objek-objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik-titik di retina ini.

5 gambaran ganda tersebut untuk membedakan Gambar 1a. Sebaliknya. diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina. Hasilnya. Area ini disebut sebagai area Panum. Karena itu. 1b. objek A dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. Horopter Fisiologis. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai fovea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. Titik A dan B yang berada di luar area Panum.atau disparate. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area Panum sebagai persepsi visual tunggal 3-dimensi bukan sebagai gambaran ganda. objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda (diplopia). Pada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi.5 5 . otak menggunakan kedalaman. Horopter Geometrik. Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal.

Hal ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. makulopatia. udara atau benda transparan dalam mata. Hal ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kalazion.2. ablasi retina. 6 2. ireguler tear film.6 Aberasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. Kadang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. 6 Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi kaca mata. sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi.3 Pembagian Diplopia 1. dan katarak. Bila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata. Diplopia Binokuler 6 . Diplopia Monokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. dislokasi lensa. maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini. spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea. astimatireguler. iridodialis.

parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. 6 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gravis. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus konvergen homonimus. 6 2. atau retina). Kunci paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. lensa. Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi visual objek pada retina kedua mata. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear. maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi.Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. 1. Dengan kata lain. sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau (uncrossed) atau eksotropia strabismus divergen sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus.7 7 . iris.4 Mekanisme Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler. Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler.

biasa disebut diplopia fungsional/ fisiologis.7 Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien. atau yang jarang yaitu retina. diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea. lensa. iris. Pasien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. 7 Terakhir. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler.5 Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia.Pada hampir semua keadaan. Pada pasien dengan diplopia binokuler. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler. pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata. Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau 8 .1. diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis. 7 2. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. 7 Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks visual primer atau sekunder. pemeriksa dapat mengevaluasi kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita.

Pasien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan visus. frekuensi. 1. dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. paling mungkin adalah parese otot. Jika taraf deviasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka deviasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi. 1. strabismus masa kanak-kanak. durasi.7 3. Namun. 1.7 Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup.binokuler.7 9 .7 2. Apakah deviasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal ini menentukan deviasi komitan. gejala-gejala yang berhubungan. dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek-objek pada semua arah gaze. trauma. ambliopia. Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas dan bawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal. dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. 1. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis. Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset. perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral).

namun kadangkadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran “hantu” yang lebih ringan dan kurang jelas. Oftalmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina dicurigai. Polipia serebral (melihat 3 atau 10 .2.7 2. Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau. Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (LASIK). Kelainan kornea yang umum termasuk astigmatisme. Pasien dengan defek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah “bayangan” atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. Penyebab Oftalmik Penyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel 1). Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya. jaringan parut kornea. Penyebab Neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. Mereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur.6 Diplopia Monokuler 1. Defek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung.

Pasien sering menggunakan istilah strobe effect atau “setelah gambar” untuk mendeskripsikan palinopsia. atau palinopsia. Pasien tidak boleh dilabel “fungsional” sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. polipia serebral. 7 3. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal. Kontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bahwa etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral) 11 . Palinopsia (gangguan kortikal). Penyebab Diplopia Monokuler Kelainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris. 7 Tabel 1. iridektomi Katarak Defek makular (misal membran epiretinal. obat. kejang. Penyebab nonpatologis Pasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka.lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang jarang. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. Meskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral.

vertikal. Diplopia horizontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan 12 . 7. sklerosis mutipel. Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital. penyakit neurodegeneratif. malformasi vaskuler. malformasi vaskuler. tumor atau massa. Kelainan neuromuscular junction: miastenia gravis. distrofi muskuler. lesi otot ekstraokuler. Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid. atau obliks. trauma. massa atau tumor. ensefalopati Wernicke. atau hematom karena pembedahan mata. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III. penjepitan otot ekstraokuler. Disfungsi saraf kranial III. hemoragik. IV. terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: 1. sklerosis multipel. atau VI: iskemia. sifilis. hemoragik. miopati mitokondrial. hemoragik. trauma. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke. atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. hidrosefalus. 4. memburuk pada arah gaze tertentu. trauma. IV atau VI: stroke.2. botulism. 5.7 Diplopia Binokuler Dari mata hingga ke otak. tumor atau massa. 6. 3. aneurisme. Displacement orbital atau okuler: trauma. massa atau tumor. meningitis. oftalmopati terkait-tiroid. 2. Pasien harus ditanya diplopianya horizontal. tumor atau massa. infeksi.

Gejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal. Otot Ekstraokuler7 13 . kesulitan menelan. Diplopia vertikal disebabkan oleh impaired elevasi atau depresi (`berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior. dan deteriosasi visus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital. rektus lateral. atau kombinasi dari otot-otot ini). Gambar 2. atau keduanya) (Gambar 1 dan Gambar 2).dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial. oblik inferior. rektus superior.7 Perburukan diplopia para arah gaze tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. misalnya menunjukkan disfungsi neuromuskuler. sesak napas. oblik superior.

Penyakit orbita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang mencolok saat pemeriksaan. jika diplopia binokuler horizontal lebih buruk pada arah gaze kiri. Tanda panah yang tebal adalah kerja primer otot.Gambar 3. maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf VI) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan). Sebagai contoh. tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang 14 . Singkatnya.7 Arah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan awal atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. Kerja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. dan otot rectus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung. Otot rectus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam). dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. 7 1.

7 2. Penjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus dicari. di antaranya miopati kongenital. miopati inflamatori seperti dermomiositis. 7 3. Kelainan Neuromuscular Junction Kelemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction. Informasi mengenai riwayat keluarga dan riwayat kelemahan otot pada masa kanak-kanak harus dikumpulkan. dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai variasi diurnal diplopia. Sebagai contoh. Jika dicurigai sebuah miopati. dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal. Lebih dari 50% pasien dengan miastenia gravis. Foto lama atau foto SIM pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk secara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat membaca merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. trauma dan nyeri mata sebelumnya. Pasien juga harus ditanyai tentang operasi mata. Sebagai catatan. polimiositis. yang merupakan 15 . Kelemahan Ekstraokuler Miopatik Miopati mitokondrial. gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui.kurang nyata pada stadium awal penyakit. dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot-otot ekstraokuler.

dapat dengan palsi saraf kranial. Vaskulitis sistemik seperti arteritis temporal. dan VI dapat terjadi. 7 4. IV. dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah vital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. 7 16 . IV. dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. Saraf kranial yang menginervasi otot-otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: 1) orbita. gejala. dan 5) batang otak. 2) fisura orbita superior. 7 Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi.kelainan neuromuscular junction terbanyak. pasien harus ditanya mengenai faktor risiko vaskuler dan diabetes karena infark iskemik mikrovaskuler dari saraf kranial III. dan VI dari batang otak sampai orbita. dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subarachnoid. sakit kepala. dan VI Informasi mengenai riwayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III. IV. 4) ruang subarachnoid. Sebagai contoh. gejala klaudikasio rahang. 3) sinus cavernosus. pasien berusia 65 tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis. Palsi Saraf Kranial III. ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. Deskripsi mengenai riwayat. tender kulit kepala. dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial.

kehilangan pendengaran. Palsi saraf kranial IV biasa dengan diplopia vertikal yang memburuk atau hanya muncul saat melihat dekat dan gaze ke bawah dalam arah yang berlawanan dari mata yang terkena. Pasien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial.Palsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia vertikal dan horizontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial VI mengabduksi mata. Karena otot oblik superior mengintorsi mata. Pengetahuan akan strukturstruktur di otak tengah. koordinasi. Lesi batang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear. 7 6. Sebaliknya. dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari riwayat penyakit. Pasien dengan palsi saraf VI mengalami diplopia horizontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdivergensi. vertigo. dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. mati rasa. dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi. pasien dengan palsi saraf IV juga melaporkan bahwa salah satu gambaran tampak miring. pons. motorik. disartria. Jalur supranuklear 17 . 7 5. atau kelemahan pada ekstremitas. sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik. disfagia. nuklei saraf kranial. atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi.

maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. serebelum. Contoh dari palsi vertical supranuklear diskonjugat adalah deviasi miring. Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat. Lokasinya di batang otak. batang otak. Banyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table 5. Jika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear. mati 18 . dan struktur vestibuler perifer. Palsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan. Tidak seperti palsi gaze konjugat. atau sistem vestibuler perifer. serebelum. Defisit dapat congenital maupun didapat. lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. Palsi gaze supranuklear dapat horizontal maupun vertical.Jalur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nuclei saraf kranial dan berasal dari korteks. 7 Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya. Contoh dari palsi gaze horizontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. palsi gaze horizontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze vertical konjugata berlokasi ke otak tengah. Pada sebagian besar kasus. dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. Oftalmoplegia intranuklear dicirikan dengan deficit adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral.

7 2. mual. impairment kognitif. dan pursuit harus dilakukan. Tajam penglihatan yang paling baik diperbaiki. lapangan pandang ke konfrontasi. konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea. Alat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang kecil. Jika pinhole 19 . media okuler. jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata.rasa. dan reaksi terhadap cahaya. 7 2. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. inkoordinasi. dan evaluasi duksi. Jika keahlian atau perlengkapan inadekuat. saccade. Sebagai tambahan.8 Pemeriksaan untuk Lokalisasi Anatomik Pemeriksaan semua fungsi sensorik visual normal dan fungsi motorik okuler perlu dalam evaluasi diplopia. ketidakseimbangan. Alignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze. disfagia. dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian dari refleks akomodasi). penampakan pupil. versi. disartria. lensa. dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler. vertigo. dan muntah.9 Pemeriksaan Diplopia Monokuler Untuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. iris.

Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze. pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk mengevaluasi asimetri. Jika kelopak atas berada di 20 . Pemeriksaan Bola Mata. Kelainan macula retina tidak akan membaik dengan pinhole. Posisi palpebra atas harus sedikit berada di bawah puncak iris. dan Kelopak Mata Eksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus. injeksi konjungtiva atau sklera. abnormalitas orbital seperti eksoftalmus/ proptosis atau enoftalmus. 7 1. posisi palpebra. maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa.10 Pemeriksaan Diplopia Binokuler Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup pemeriksaan pergerakan mata. dan pembacaan yang lebih besar dari 21 mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus. Beberapa orang (misal wanita Afrika-Amerika) memiliki orbita yang dangkal dan pembacaan antara 23-25 mm adalah normal. dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau otot levator palpebra. 7 2. Amsler chart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit macula yang harus diverifikasi dengan oftalmoskopi direk. Orbita. 7 Fungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan.mengoreksi diplopia. pembengkakan periorbital. Jika eksoftalmometer tidak tersedia.

7 2. ujung kapas digunakan untuk mencoba menggerakkan atau memaksa 21 .atas iris dan sklera tampak. pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif. dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke bawah disebut lid lag. Kedua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait-tiroid. disfungsi neuromuscular junction. orbita. dan kelopak. Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. Penyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot levator palpebra. yang dikontrol oleh inervasi simpatis. didiagnosis sebagai retraksi palpebra. Setelah pemberian anestesi topical kornea dan konjungtiva. kelemahan otot. Jika duksi atau versi terbatas. Pemeriksaan Pergerakan Otot Ekstraokuler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 14 inci dari mata pasien. atau dari disfungsi otot Muller. atau proses supranuklear. Ptosis dari kelemahan otot Muller disebabkan oleh sindrom Horner selalu minimal dan seringkali palpebra bawah sedikit terangkat. Tes duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. palsi saraf kranial. yang dikontrol oleh saraf kranial III. Foto-foto lama membantu diferensiasi proses akut vs kronik yang melibatkan bola mata. Ptosis timbul bila jarak antara reflex cahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada cahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari 4 mm.

Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan Maddox rod. dalam hubungan dengan cahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment.mata kearah di mana ada keterbatasan. Lensa merah dipegang di depan mata kanan. 7 Pemeriksaan secara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler. Kelelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus. Jika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. atau cahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge.sebuah lensa merah dengan ridgeatau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau IV parsial. Tes duksi dan versi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau pemulihan setelah mempertahankan gaze akan meningkatkan 22 . Pemeriksaan Neuromuscular Junction Pemeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknikteknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. Maddox rod. 7 3. sedangkan pasien melihat cahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber cahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. bahkan pada pasien tanpa bukti awal misalignment okuler. Torsi okuler dapat diukur menggunakan double Maddox rod.

dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri. otot obliks inferior. Jika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan cepat. dan medial. kelemahan otot ekstraokuler fatigable.oftalmoplegia. Pasien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang cepat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). inferior. dan levator palpebra superior. dan adduksi. Saraf kranial III menginervasi otot rectus superior. Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas. Kelemahan pada otot levator palpebra menyebabkan ptosis. otot sfingter pupil. Ketika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. Pemeriksaan Saraf Kranial III. midriasis dan paralisis pupil total atau parsial. dan VI Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment horizontal atau vertikal pada berbagai posisi gaze. mata yang sakit biasanya akan ke bawah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan rectus 23 . dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. Cogan’s lid twitch positif. Misalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. infraduksi. dan kelemahan otot orbicularis oculi merupakan dugaan kuat miastenia. Ptosis yang dicirikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan fiksasi pada gaze ke bawah selama 10-20 detiik. 7 4. Trias ptosis fatigable. IV.

Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer.8 Saraf kranial IV menginervasi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata.lateral yang diinervasi saraf IV dan VI yang tidak dapat dilawan. Paralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. Jika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa. Ada juga eksodeviasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. pasien menggambar gambar kedua yang salah. pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di bawah mata ke kanan dan ke kiri. Pada kasus palsi saraf III.8 24 . pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf IV dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan dengan palsi saraf IV. Jika penglihatan ganda ada. Singkatnya palsi saraf IV memburuk bila kepala dimiringkan. Gambar yang salah harus berada di bawah garis dan miring pada kasuskasus palsi saraf IV yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. Maddox rod memperlihatkan hiperdeviasi pada mata yang sakit pada gaze ke bawah dan hiperdeviasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperdeviasi alternatif. Maddox rod atau tes kaca merah diperlukan untuk memverifikasi diagnosis. 7. palsi saraf IV kurang dikenal. 7. untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke bawah sulit diamati secara langsung. misaligment tidak tampak.

Gerakan kepala ini mengatasi keterbatasan duksi atau versi karena kelainan disfungsi jalur supranuklear. stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira 25 . Lain-lain Individu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. pendengaran. elevasi palatum dan uvula. Pada kasus dengan lesi supranuklear. 7. dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. nuklei yang mengontrol saraf III. refleks muntah. 7. IV dan VI masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. dan VI –juga saraf kranial lain. kekuatan sternokleidomastoid dan trapezius. Kemudian. Oleh karena itu. saat pasien sedang fiksasi.8 7. IV.harus dites. saraf III. Tes kekuatan dan sensasi fasial. kekuatan maseter. sensasi kornea. Pemeriksaan jalur supranuklear Kemampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear. pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya 14-16 inci. seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. mata yang sakit akan deviasi ke dalam (esotropia).8 5. kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan bawah.Saraf kranial VI menginervasi otot rectus lateral yang mengabduksi mata. Pemeriksaan batang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak. Untuk melakukan manuver okulosefalik. 7 6.

Pemindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal.1 - Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan handicap pada penggunaan tutup mata. MRI adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah jelas.sebagai diplopia. 2. Pada kasus-kasus kronik. objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. 1. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. sedang jari tampak kabur dan ganda. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. 1 26 . Untuk kelainan orbita pemeriksaan CT scan dan MRI adalah suatu indikasi. Pembedahan atau pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik. Jika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi. diplopia binokuler. Klinis - Menutup satu mata: menutup mata sering diperlukan. Hal ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. karena pasien harus terus beraktivitas sambil menunggu intervensi. sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu. Karena axis visual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang 3D.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri.

Resesi/ reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen. Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus. 1 - Paralisis otot obliks superior Knapp 27 . mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak dilawan. Pengecualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif.- Prisma Fresnel: prisma ini dapat melekat ke kacamata. diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. Dengan paralisis permanen otot rectus lateral. prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. Jika tidak. 1 - Pengobatan miastenia gravis: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama. serta kortikosteroid. 1 2. Meski prisma ini hanya cocok untuk deviasi stabil yang ada di semua arah gaze. resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam waktu sementara. Pembedahan - Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan. mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot rectus lateral. 1 - Pembedahan transposisi (pembedahan Hummelsheim).

1 Kemodenervasi Membantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler.12 Komplikasi Pada bayi dan balita.Dengan kelemahan permanen otot obliks superior. mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot rectus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama. Efeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan.13 Prognosis Penyebab diplopia bervariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar. khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan toxin botulinum ke otot rectus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis saraf VI. 1 2. 1 Sebagai patokan. dapat meminimalkan deviasi. diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1 2. bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena. pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam 6 minggu. otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur. 28 .

- Penyebab optikal (misal dislokasi lensa. prognosisnya jelek. 29 . kelainan korneal) dapat diperbaiki. - Fraktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak - Pusat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder.

4. 6. Wessels IF. Finlay A. Liesegang TJ. Available from: URL: HIPERLINK http://emedicine. 2004. Skuta GL. Acquired ocular motility disorders and nystagmus.DAFTAR PUSTAKA 1.optometry. Available from: URL: HIPERLINK http://www. In: Kidd DP. Newman NJ. Basic and clinical science course: Neuro-Ophthalmology. Deciphering diplopia.2008. San Fransisco: American Academy of 30 . Evaluation of diplopia: An anatomic and systemic approach. Stutgart: Appl Wernding. 8. In: Lang GK. The differential diagnosis of diplopia. Diplopia.medscape.com/article/1214490-overview 2.eyenetmagazine. editors. Ilyas S. Philadelphia: Butterworth-Heinemann.co.uk 3. Amann J. Rucker JC. Biousse V. Hospital Physician: March. 2000. Cantor LB. editor. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Ophthalmology: A short textbook. Lang GK. Available from: URL: HIPERLINK http://www. Karmel M. Recker D.org 5. Ilmu penyakit mata. Ophthalmology. Pelak VS. 2008. Neuro-ophthalmology. Ocular motility and strabismus. 2008 7.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful