Penyusun

:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil 030.04.267 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011

1

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat bervariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengancam jiwa, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. 1,2 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala-gejalanya: apakah konstan atau intermiten; variabel atau tidak berubah; terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh; terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler); horizontal, vertikal atau obliks; apakah sama terjadi di semua lapangan pandang (komitan) atau bervariasi sesuai arah pandang (inkomitan). Bila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengancam jiwa. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi.1,3,4

2

BAB II Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler Pada dasarnya, kita “melihat” dengan otak. Mata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. Gambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur visual mengantarkan informasi ini ke korteks visual. Sistem sensoris menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. Hubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.5 Terdapat 3 syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler:
1. Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaran

secara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis
3

5 Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil vertikal pada sebuah garis sesuai dengan axis visual subjek. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina.kedua mata. 2 gambaran retinal akan bercampur menjadi persepsi tunggal. mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. pensil yang lain akan tampak ganda. disebut sebagai titik korespondensi retina. 5 2. Penglihatan stereoskopis. Horopter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. yakni transmisi gambar-gambar identik ke otak. Fenomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing-masing retina. menimbulkan diplopia fisiologis. dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. normalnya kedua gambar akan diterima. Oleh karena itu. 5 3. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. Ketika subjek fokus pada 1 pensil. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi 4 . Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama. Objek-objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik-titik di retina ini. Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina. Impair fusi dapat menimbulkan diplopia.

Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. Hasilnya.atau disparate. 1b. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai fovea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. Sebaliknya. Horopter Fisiologis. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area Panum sebagai persepsi visual tunggal 3-dimensi bukan sebagai gambaran ganda. Titik A dan B yang berada di luar area Panum. Pada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. otak menggunakan kedalaman. Area ini disebut sebagai area Panum. objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda (diplopia). 5 gambaran ganda tersebut untuk membedakan Gambar 1a. Karena itu.5 5 . Horopter Geometrik. objek A dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina.

maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini. koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna. Hal ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. Diplopia Monokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup.3 Pembagian Diplopia 1. Bila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata.6 Aberasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. astimatireguler. Diplopia Binokuler 6 . iridodialis. dan katarak. 6 Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi kaca mata. Hal ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kalazion. spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea. ablasi retina. dislokasi lensa. 6 2. sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi.2. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. makulopatia. Kadang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. udara atau benda transparan dalam mata. ireguler tear film. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi.

1. 6 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gravis. Dengan kata lain. Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi visual objek pada retina kedua mata. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus konvergen homonimus. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler.Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. Kunci paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi. lensa. sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina.4 Mekanisme Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea. atau retina). Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler.7 7 . 6 2. parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear. iris. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau (uncrossed) atau eksotropia strabismus divergen sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus.

pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata. Pasien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis.Pada hampir semua keadaan. 7 Terakhir. Pada pasien dengan diplopia binokuler. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. 7 2. 7 Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks visual primer atau sekunder. iris. pemeriksa dapat mengevaluasi kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien.5 Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. atau yang jarang yaitu retina. Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau 8 . biasa disebut diplopia fungsional/ fisiologis. diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea.7 Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler.1. diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis. lensa.

Pasien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan visus.7 Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. Namun. Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas dan bawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal. gejala-gejala yang berhubungan. frekuensi. 1. dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek-objek pada semua arah gaze.binokuler. Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset. paling mungkin adalah parese otot. 1. pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. trauma. Jika taraf deviasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka deviasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi. dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan.7 2. 1. strabismus masa kanak-kanak. 1. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis. perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). ambliopia.7 3. Apakah deviasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal ini menentukan deviasi komitan. dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. durasi.7 9 .

Penyebab Neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. jaringan parut kornea. dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (LASIK). Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya.2. Kelainan kornea yang umum termasuk astigmatisme. Penyebab Oftalmik Penyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel 1). Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler.6 Diplopia Monokuler 1. Oftalmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina dicurigai. Pasien dengan defek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah “bayangan” atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. namun kadangkadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran “hantu” yang lebih ringan dan kurang jelas.7 2. Polipia serebral (melihat 3 atau 10 . Defek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung. Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau. Mereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur.

Penyebab nonpatologis Pasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka. Pasien tidak boleh dilabel “fungsional” sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. Meskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. obat. atau palinopsia. kejang. Penyebab Diplopia Monokuler Kelainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris. 7 Tabel 1. polipia serebral. Pasien sering menggunakan istilah strobe effect atau “setelah gambar” untuk mendeskripsikan palinopsia. Palinopsia (gangguan kortikal). Kontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bahwa etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral) 11 . dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral.lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang jarang. 7 3. iridektomi Katarak Defek makular (misal membran epiretinal.

hemoragik. penjepitan otot ekstraokuler. 7. botulism. tumor atau massa. meningitis. 5. oftalmopati terkait-tiroid.7 Diplopia Binokuler Dari mata hingga ke otak. Kelainan neuromuscular junction: miastenia gravis. atau hematom karena pembedahan mata. 2. hemoragik. Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital. Displacement orbital atau okuler: trauma. atau obliks. Diplopia horizontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan 12 . trauma. miopati mitokondrial. lesi otot ekstraokuler. trauma.2. Disfungsi saraf kranial III. ensefalopati Wernicke. atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. aneurisme. hidrosefalus. infeksi. atau VI: iskemia. Pasien harus ditanya diplopianya horizontal. tumor atau massa. sklerosis mutipel. distrofi muskuler. massa atau tumor. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke. hemoragik. malformasi vaskuler. vertikal. IV atau VI: stroke. memburuk pada arah gaze tertentu. sifilis. penyakit neurodegeneratif. 6. terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: 1. malformasi vaskuler. IV. massa atau tumor. 4. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III. sklerosis multipel. trauma. 3. Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid. tumor atau massa.

atau kombinasi dari otot-otot ini). dan deteriosasi visus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital. Gejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal. rektus lateral.dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial.7 Perburukan diplopia para arah gaze tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. oblik inferior. Otot Ekstraokuler7 13 . misalnya menunjukkan disfungsi neuromuskuler. atau keduanya) (Gambar 1 dan Gambar 2). Gambar 2. sesak napas. kesulitan menelan. Diplopia vertikal disebabkan oleh impaired elevasi atau depresi (`berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior. rektus superior. oblik superior.

dan otot rectus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung.Gambar 3. Sebagai contoh. Singkatnya. jika diplopia binokuler horizontal lebih buruk pada arah gaze kiri. tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang 14 . Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan awal atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf VI) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan). Tanda panah yang tebal adalah kerja primer otot. dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. Otot rectus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam). Penyakit orbita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang mencolok saat pemeriksaan. Kerja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. 7 1.7 Arah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia.

miopati inflamatori seperti dermomiositis. Informasi mengenai riwayat keluarga dan riwayat kelemahan otot pada masa kanak-kanak harus dikumpulkan. diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk secara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat membaca merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. Kelemahan Ekstraokuler Miopatik Miopati mitokondrial. trauma dan nyeri mata sebelumnya. Penjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus dicari. gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. polimiositis. Lebih dari 50% pasien dengan miastenia gravis.kurang nyata pada stadium awal penyakit. di antaranya miopati kongenital. Kelainan Neuromuscular Junction Kelemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction. yang merupakan 15 . Sebagai catatan. Pasien juga harus ditanyai tentang operasi mata. Sebagai contoh. 7 3. dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai variasi diurnal diplopia. Jika dicurigai sebuah miopati. dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot-otot ekstraokuler. Foto lama atau foto SIM pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal. 7 2.

dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. 7 Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi. dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah vital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. sakit kepala. ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. IV. dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subarachnoid. dan 5) batang otak. IV. Deskripsi mengenai riwayat. 7 16 . Vaskulitis sistemik seperti arteritis temporal. gejala klaudikasio rahang. Sebagai contoh. 7 4. pasien harus ditanya mengenai faktor risiko vaskuler dan diabetes karena infark iskemik mikrovaskuler dari saraf kranial III. 3) sinus cavernosus. dan VI Informasi mengenai riwayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III. 4) ruang subarachnoid. tender kulit kepala.kelainan neuromuscular junction terbanyak. IV. 2) fisura orbita superior. pasien berusia 65 tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis. dan VI dari batang otak sampai orbita. Palsi Saraf Kranial III. dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial. Saraf kranial yang menginervasi otot-otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: 1) orbita. gejala. dapat dengan palsi saraf kranial. dan VI dapat terjadi.

Pasien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial. Sebaliknya. mati rasa. Pasien dengan palsi saraf VI mengalami diplopia horizontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdivergensi. Jalur supranuklear 17 . 7 5. Pengetahuan akan strukturstruktur di otak tengah. Karena otot oblik superior mengintorsi mata. Palsi saraf kranial IV biasa dengan diplopia vertikal yang memburuk atau hanya muncul saat melihat dekat dan gaze ke bawah dalam arah yang berlawanan dari mata yang terkena. sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik. vertigo. dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. disartria. 7 6. Lesi batang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear. nuklei saraf kranial. pasien dengan palsi saraf IV juga melaporkan bahwa salah satu gambaran tampak miring. koordinasi. kehilangan pendengaran. atau kelemahan pada ekstremitas. pons. dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari riwayat penyakit.Palsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia vertikal dan horizontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial VI mengabduksi mata. disfagia. dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi. motorik. atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi.

atau sistem vestibuler perifer. mati 18 . dan struktur vestibuler perifer. Oftalmoplegia intranuklear dicirikan dengan deficit adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral. Contoh dari palsi gaze horizontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. Palsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi.Jalur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nuclei saraf kranial dan berasal dari korteks. lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. Banyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table 5. Tidak seperti palsi gaze konjugat. Palsi gaze supranuklear dapat horizontal maupun vertical. Pada sebagian besar kasus. Contoh dari palsi vertical supranuklear diskonjugat adalah deviasi miring. Defisit dapat congenital maupun didapat. 7 Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya. palsi gaze horizontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze vertical konjugata berlokasi ke otak tengah. dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan. batang otak. Lokasinya di batang otak. Jika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear. maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. serebelum. palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. serebelum. Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat.

9 Pemeriksaan Diplopia Monokuler Untuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian dari refleks akomodasi). lapangan pandang ke konfrontasi. iris. 7 2. dan muntah. inkoordinasi. disartria. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. ketidakseimbangan. disfagia. Sebagai tambahan. jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata. dan evaluasi duksi. Alignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze. vertigo. Alat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang kecil. 7 2. mual. impairment kognitif.8 Pemeriksaan untuk Lokalisasi Anatomik Pemeriksaan semua fungsi sensorik visual normal dan fungsi motorik okuler perlu dalam evaluasi diplopia. Jika pinhole 19 . saccade. Tajam penglihatan yang paling baik diperbaiki. dan pursuit harus dilakukan. konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea. dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler. penampakan pupil. Jika keahlian atau perlengkapan inadekuat. versi. dan reaksi terhadap cahaya. media okuler. dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. lensa.rasa.

Orbita. Posisi palpebra atas harus sedikit berada di bawah puncak iris. maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau otot levator palpebra. posisi palpebra. dan pembacaan yang lebih besar dari 21 mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus. 7 1. Jika eksoftalmometer tidak tersedia. dan Kelopak Mata Eksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus. Pemeriksaan Bola Mata. pembengkakan periorbital. Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze. 7 2. 7 Fungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. injeksi konjungtiva atau sklera. pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk mengevaluasi asimetri.10 Pemeriksaan Diplopia Binokuler Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup pemeriksaan pergerakan mata. abnormalitas orbital seperti eksoftalmus/ proptosis atau enoftalmus. Kelainan macula retina tidak akan membaik dengan pinhole. Jika kelopak atas berada di 20 . Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan.mengoreksi diplopia. Amsler chart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit macula yang harus diverifikasi dengan oftalmoskopi direk. Beberapa orang (misal wanita Afrika-Amerika) memiliki orbita yang dangkal dan pembacaan antara 23-25 mm adalah normal.

palsi saraf kranial. kelemahan otot. dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke bawah disebut lid lag. ujung kapas digunakan untuk mencoba menggerakkan atau memaksa 21 . Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. orbita. dan kelopak. Pemeriksaan Pergerakan Otot Ekstraokuler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 14 inci dari mata pasien. Tes duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. Penyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot levator palpebra. Ptosis dari kelemahan otot Muller disebabkan oleh sindrom Horner selalu minimal dan seringkali palpebra bawah sedikit terangkat. Ptosis timbul bila jarak antara reflex cahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada cahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari 4 mm. yang dikontrol oleh inervasi simpatis. atau proses supranuklear. Setelah pemberian anestesi topical kornea dan konjungtiva. Foto-foto lama membantu diferensiasi proses akut vs kronik yang melibatkan bola mata.atas iris dan sklera tampak. didiagnosis sebagai retraksi palpebra. atau dari disfungsi otot Muller. Jika duksi atau versi terbatas. 7 2. pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif. Kedua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait-tiroid. yang dikontrol oleh saraf kranial III. disfungsi neuromuscular junction.

7 Pemeriksaan secara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler. Torsi okuler dapat diukur menggunakan double Maddox rod. Maddox rod. Jika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. Kelelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus.mata kearah di mana ada keterbatasan. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan Maddox rod. Lensa merah dipegang di depan mata kanan. Tes duksi dan versi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau pemulihan setelah mempertahankan gaze akan meningkatkan 22 . Pemeriksaan Neuromuscular Junction Pemeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknikteknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. dalam hubungan dengan cahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment.sebuah lensa merah dengan ridgeatau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. bahkan pada pasien tanpa bukti awal misalignment okuler. khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau IV parsial. atau cahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge. 7 3. sedangkan pasien melihat cahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber cahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa.

Misalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan.oftalmoplegia. Jika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan cepat. kelemahan otot ekstraokuler fatigable. Ptosis yang dicirikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan fiksasi pada gaze ke bawah selama 10-20 detiik. IV. Kelemahan pada otot levator palpebra menyebabkan ptosis. Saraf kranial III menginervasi otot rectus superior. Trias ptosis fatigable. dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri. dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas. midriasis dan paralisis pupil total atau parsial. dan adduksi. dan kelemahan otot orbicularis oculi merupakan dugaan kuat miastenia. otot sfingter pupil. dan medial. inferior. dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. otot obliks inferior. dan levator palpebra superior. Cogan’s lid twitch positif. Pemeriksaan Saraf Kranial III. 7 4. Pasien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang cepat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). Ketika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. infraduksi. mata yang sakit biasanya akan ke bawah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan rectus 23 . dan VI Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment horizontal atau vertikal pada berbagai posisi gaze.

Maddox rod memperlihatkan hiperdeviasi pada mata yang sakit pada gaze ke bawah dan hiperdeviasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperdeviasi alternatif. Jika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. misaligment tidak tampak. pasien menggambar gambar kedua yang salah.8 Saraf kranial IV menginervasi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. Gambar yang salah harus berada di bawah garis dan miring pada kasuskasus palsi saraf IV yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. Paralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf IV dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan dengan palsi saraf IV. untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke bawah sulit diamati secara langsung. Singkatnya palsi saraf IV memburuk bila kepala dimiringkan. palsi saraf IV kurang dikenal. Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior. Ada juga eksodeviasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. 7.lateral yang diinervasi saraf IV dan VI yang tidak dapat dilawan. Pada kasus palsi saraf III. pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di bawah mata ke kanan dan ke kiri.8 24 . Jika penglihatan ganda ada. Maddox rod atau tes kaca merah diperlukan untuk memverifikasi diagnosis. 7.

dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. 7. Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira 25 . elevasi palatum dan uvula. Lain-lain Individu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. Kemudian. Pada kasus dengan lesi supranuklear. pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya 14-16 inci. saraf III. stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. dan VI –juga saraf kranial lain. kekuatan maseter. mata yang sakit akan deviasi ke dalam (esotropia). nuklei yang mengontrol saraf III.harus dites. IV. Oleh karena itu. IV dan VI masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. kekuatan sternokleidomastoid dan trapezius. saat pasien sedang fiksasi. Untuk melakukan manuver okulosefalik.Saraf kranial VI menginervasi otot rectus lateral yang mengabduksi mata.8 7. pendengaran. Gerakan kepala ini mengatasi keterbatasan duksi atau versi karena kelainan disfungsi jalur supranuklear. 7 6. kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan bawah. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada gaze primer.8 5. 7. sensasi kornea. Tes kekuatan dan sensasi fasial. refleks muntah. Pemeriksaan batang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak. Pemeriksaan jalur supranuklear Kemampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear.

2. Pembedahan atau pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik. Pada kasus-kasus kronik. diplopia binokuler. karena pasien harus terus beraktivitas sambil menunggu intervensi.sebagai diplopia. 1. Hal ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. Karena axis visual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang 3D. Jika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi.1 - Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan handicap pada penggunaan tutup mata. 1 26 . Klinis - Menutup satu mata: menutup mata sering diperlukan. sedang jari tampak kabur dan ganda. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. Pemindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal. Untuk kelainan orbita pemeriksaan CT scan dan MRI adalah suatu indikasi. MRI adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah jelas.

Dengan paralisis permanen otot rectus lateral. Pembedahan - Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan.- Prisma Fresnel: prisma ini dapat melekat ke kacamata. resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam waktu sementara. Meski prisma ini hanya cocok untuk deviasi stabil yang ada di semua arah gaze. 1 - Pengobatan miastenia gravis: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama. Pengecualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. 1 2. diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. 1 - Pembedahan transposisi (pembedahan Hummelsheim). mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak dilawan. mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot rectus lateral. Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus. Jika tidak. prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. 1 - Paralisis otot obliks superior Knapp 27 . Resesi/ reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen. serta kortikosteroid.

1 Kemodenervasi Membantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler. khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena. diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1 2. 28 .Dengan kelemahan permanen otot obliks superior. 1 Sebagai patokan. otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur. pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam 6 minggu. mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot rectus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan toxin botulinum ke otot rectus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis saraf VI. Efeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan. 1 2.13 Prognosis Penyebab diplopia bervariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar.12 Komplikasi Pada bayi dan balita. dapat meminimalkan deviasi.

prognosisnya jelek.- Penyebab optikal (misal dislokasi lensa. - Fraktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak - Pusat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder. 29 . kelainan korneal) dapat diperbaiki.

2008. Lang GK. Philadelphia: Butterworth-Heinemann. 6. editors.uk 3. Diplopia. Liesegang TJ. Finlay A. Karmel M. Ophthalmology.com/article/1214490-overview 2. Available from: URL: HIPERLINK http://www. Ocular motility and strabismus.org 5. Ophthalmology: A short textbook. Amann J. Ilmu penyakit mata. Rucker JC. 2008 7. Skuta GL. editor. Cantor LB. Evaluation of diplopia: An anatomic and systemic approach. The differential diagnosis of diplopia. Wessels IF. Newman NJ. 8. Acquired ocular motility disorders and nystagmus. Hospital Physician: March. Neuro-ophthalmology.eyenetmagazine.DAFTAR PUSTAKA 1. 4.medscape.optometry. Basic and clinical science course: Neuro-Ophthalmology. 2000. In: Kidd DP. Available from: URL: HIPERLINK http://www. Biousse V. Recker D. 2004. Stutgart: Appl Wernding. San Fransisco: American Academy of 30 . Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008. In: Lang GK. Pelak VS. Deciphering diplopia. Available from: URL: HIPERLINK http://emedicine. Ilyas S.co.