Penyusun

:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil 030.04.267 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011

1

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat bervariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengancam jiwa, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. 1,2 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala-gejalanya: apakah konstan atau intermiten; variabel atau tidak berubah; terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh; terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler); horizontal, vertikal atau obliks; apakah sama terjadi di semua lapangan pandang (komitan) atau bervariasi sesuai arah pandang (inkomitan). Bila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengancam jiwa. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi.1,3,4

2

BAB II Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler Pada dasarnya, kita “melihat” dengan otak. Mata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. Gambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur visual mengantarkan informasi ini ke korteks visual. Sistem sensoris menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. Hubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.5 Terdapat 3 syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler:
1. Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaran

secara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis
3

Objek-objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik-titik di retina ini.kedua mata. Fenomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing-masing retina. dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. 5 2. normalnya kedua gambar akan diterima. Ketika subjek fokus pada 1 pensil. 5 3. menimbulkan diplopia fisiologis. yakni transmisi gambar-gambar identik ke otak. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. Penglihatan stereoskopis. pensil yang lain akan tampak ganda. disebut sebagai titik korespondensi retina. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi 4 . 2 gambaran retinal akan bercampur menjadi persepsi tunggal. Oleh karena itu. gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal.5 Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil vertikal pada sebuah garis sesuai dengan axis visual subjek. Horopter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina. mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. Impair fusi dapat menimbulkan diplopia. Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama.

Titik A dan B yang berada di luar area Panum. Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area Panum sebagai persepsi visual tunggal 3-dimensi bukan sebagai gambaran ganda. 5 gambaran ganda tersebut untuk membedakan Gambar 1a.atau disparate. diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina. Sebaliknya. Karena itu. Pada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. otak menggunakan kedalaman.5 5 . Hasilnya. Area ini disebut sebagai area Panum. objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda (diplopia). Horopter Geometrik. objek A dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. Horopter Fisiologis. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai fovea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. 1b.

astimatireguler. 6 2. koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna.3 Pembagian Diplopia 1. makulopatia. spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. Bila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata. dan katarak.2. sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi. Hal ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kalazion. Hal ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. udara atau benda transparan dalam mata.6 Aberasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. Diplopia Monokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. dislokasi lensa. ireguler tear film. ablasi retina. 6 Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi kaca mata. maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini. Diplopia Binokuler 6 . iridodialis. Kadang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia.

Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler. Kunci paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. lensa. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler. parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler.4 Mekanisme Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea. 6 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gravis. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau (uncrossed) atau eksotropia strabismus divergen sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus. maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi. 1. Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi visual objek pada retina kedua mata.7 7 . atau retina). 6 2. Dengan kata lain. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus konvergen homonimus. iris. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear. sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina.Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup.

pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler. 7 Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks visual primer atau sekunder.7 Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1. iris. biasa disebut diplopia fungsional/ fisiologis. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. Pada pasien dengan diplopia binokuler. lensa. diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis. 7 Terakhir. Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau 8 . diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea.1.5 Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. pemeriksa dapat mengevaluasi kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita. atau yang jarang yaitu retina. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. Pasien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. 7 2. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien.Pada hampir semua keadaan.

Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset. durasi.7 9 . 1. 1. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis. dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. 1.7 3. 1. Pasien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan visus. trauma. Jika taraf deviasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka deviasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi. paling mungkin adalah parese otot.7 Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah.7 2. strabismus masa kanak-kanak. Namun. gejala-gejala yang berhubungan. pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. Apakah deviasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal ini menentukan deviasi komitan.binokuler. dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. frekuensi. perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas dan bawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal. ambliopia. dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek-objek pada semua arah gaze.

Polipia serebral (melihat 3 atau 10 . Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya.7 2. Kelainan kornea yang umum termasuk astigmatisme. jaringan parut kornea. Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. namun kadangkadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran “hantu” yang lebih ringan dan kurang jelas.2. Pasien dengan defek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah “bayangan” atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. Oftalmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina dicurigai. Penyebab Neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau. Mereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur. dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (LASIK). Defek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung. Penyebab Oftalmik Penyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel 1).6 Diplopia Monokuler 1.

Penyebab nonpatologis Pasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka. iridektomi Katarak Defek makular (misal membran epiretinal. Kontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bahwa etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. Penyebab Diplopia Monokuler Kelainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris. atau palinopsia. polipia serebral. choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral) 11 . Meskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. Pasien tidak boleh dilabel “fungsional” sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. 7 Tabel 1.lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang jarang. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal. kejang. Palinopsia (gangguan kortikal). Pasien sering menggunakan istilah strobe effect atau “setelah gambar” untuk mendeskripsikan palinopsia. 7 3. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. obat. dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral.

7. Kelainan neuromuscular junction: miastenia gravis. massa atau tumor. Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital. distrofi muskuler. Diplopia horizontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan 12 . meningitis. sklerosis multipel. tumor atau massa. penyakit neurodegeneratif. atau obliks. 5. aneurisme. Pasien harus ditanya diplopianya horizontal. IV. atau VI: iskemia. trauma. Disfungsi saraf kranial III. vertikal. malformasi vaskuler. miopati mitokondrial. lesi otot ekstraokuler. ensefalopati Wernicke. malformasi vaskuler. infeksi. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke.2. tumor atau massa. 2. hemoragik. Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid. terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: 1. 3. 6. 4. IV atau VI: stroke. tumor atau massa. Displacement orbital atau okuler: trauma. massa atau tumor. atau hematom karena pembedahan mata. trauma. sifilis. botulism. trauma. hemoragik. sklerosis mutipel. penjepitan otot ekstraokuler. atau memburuk saat melihat jauh atau dekat.7 Diplopia Binokuler Dari mata hingga ke otak. memburuk pada arah gaze tertentu. oftalmopati terkait-tiroid. hemoragik. hidrosefalus. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III.

oblik inferior. misalnya menunjukkan disfungsi neuromuskuler. Gambar 2. dan deteriosasi visus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital. sesak napas. atau kombinasi dari otot-otot ini). rektus lateral. Diplopia vertikal disebabkan oleh impaired elevasi atau depresi (`berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior. rektus superior. atau keduanya) (Gambar 1 dan Gambar 2). Gejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal.7 Perburukan diplopia para arah gaze tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. kesulitan menelan. Otot Ekstraokuler7 13 .dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial. oblik superior.

dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan awal atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa.7 Arah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf VI) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan). Tanda panah yang tebal adalah kerja primer otot. Singkatnya. dan otot rectus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung. Otot rectus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam). Penyakit orbita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang mencolok saat pemeriksaan. tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang 14 . Kerja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. jika diplopia binokuler horizontal lebih buruk pada arah gaze kiri.Gambar 3. 7 1. Sebagai contoh.

miopati inflamatori seperti dermomiositis. gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. 7 3. Jika dicurigai sebuah miopati. dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot-otot ekstraokuler.kurang nyata pada stadium awal penyakit. dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai variasi diurnal diplopia. dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. 7 2. diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk secara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat membaca merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. Informasi mengenai riwayat keluarga dan riwayat kelemahan otot pada masa kanak-kanak harus dikumpulkan. Penjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus dicari. yang merupakan 15 . Lebih dari 50% pasien dengan miastenia gravis. polimiositis. dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal. Sebagai catatan. Kelainan Neuromuscular Junction Kelemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction. Pasien juga harus ditanyai tentang operasi mata. trauma dan nyeri mata sebelumnya. di antaranya miopati kongenital. Foto lama atau foto SIM pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. Sebagai contoh. Kelemahan Ekstraokuler Miopatik Miopati mitokondrial.

Vaskulitis sistemik seperti arteritis temporal. 4) ruang subarachnoid. sakit kepala. Sebagai contoh. dan VI dari batang otak sampai orbita. gejala. Deskripsi mengenai riwayat. Saraf kranial yang menginervasi otot-otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: 1) orbita.kelainan neuromuscular junction terbanyak. pasien berusia 65 tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis. tender kulit kepala. 2) fisura orbita superior. 7 16 . dan VI dapat terjadi. 7 Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi. 7 4. dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah vital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. dan 5) batang otak. Palsi Saraf Kranial III. dapat dengan palsi saraf kranial. pasien harus ditanya mengenai faktor risiko vaskuler dan diabetes karena infark iskemik mikrovaskuler dari saraf kranial III. dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subarachnoid. IV. IV. 3) sinus cavernosus. IV. dan VI Informasi mengenai riwayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III. gejala klaudikasio rahang. dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial. ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain.

Lesi batang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear.Palsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia vertikal dan horizontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial VI mengabduksi mata. disfagia. kehilangan pendengaran. Sebaliknya. Pengetahuan akan strukturstruktur di otak tengah. pons. atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi. mati rasa. Pasien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial. 7 6. 7 5. vertigo. dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi. Karena otot oblik superior mengintorsi mata. disartria. dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. atau kelemahan pada ekstremitas. koordinasi. pasien dengan palsi saraf IV juga melaporkan bahwa salah satu gambaran tampak miring. Pasien dengan palsi saraf VI mengalami diplopia horizontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdivergensi. Palsi saraf kranial IV biasa dengan diplopia vertikal yang memburuk atau hanya muncul saat melihat dekat dan gaze ke bawah dalam arah yang berlawanan dari mata yang terkena. dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari riwayat penyakit. Jalur supranuklear 17 . nuklei saraf kranial. sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik. motorik.

Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat. palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. Palsi gaze supranuklear dapat horizontal maupun vertical. Banyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table 5. dan struktur vestibuler perifer. Lokasinya di batang otak. serebelum. Pada sebagian besar kasus. lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan. Contoh dari palsi vertical supranuklear diskonjugat adalah deviasi miring. atau sistem vestibuler perifer. mati 18 . Contoh dari palsi gaze horizontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. Oftalmoplegia intranuklear dicirikan dengan deficit adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral. Tidak seperti palsi gaze konjugat. Defisit dapat congenital maupun didapat. Palsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi.Jalur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nuclei saraf kranial dan berasal dari korteks. maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. 7 Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya. Jika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear. serebelum. batang otak. palsi gaze horizontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze vertical konjugata berlokasi ke otak tengah.

Alat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang kecil. dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler.8 Pemeriksaan untuk Lokalisasi Anatomik Pemeriksaan semua fungsi sensorik visual normal dan fungsi motorik okuler perlu dalam evaluasi diplopia. Tajam penglihatan yang paling baik diperbaiki. vertigo. disfagia. maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian dari refleks akomodasi).9 Pemeriksaan Diplopia Monokuler Untuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. mual. lensa. konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea. jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. lapangan pandang ke konfrontasi. dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. dan reaksi terhadap cahaya. Alignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze. disartria. penampakan pupil. Jika keahlian atau perlengkapan inadekuat. 7 2. media okuler. ketidakseimbangan. Jika pinhole 19 . inkoordinasi. iris.rasa. versi. 7 2. dan pursuit harus dilakukan. saccade. dan evaluasi duksi. Sebagai tambahan. dan muntah. impairment kognitif.

injeksi konjungtiva atau sklera. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. Pemeriksaan Bola Mata. maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. Kelainan macula retina tidak akan membaik dengan pinhole. dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau otot levator palpebra. Beberapa orang (misal wanita Afrika-Amerika) memiliki orbita yang dangkal dan pembacaan antara 23-25 mm adalah normal. dan Kelopak Mata Eksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus. 7 Fungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. 7 1. abnormalitas orbital seperti eksoftalmus/ proptosis atau enoftalmus. Amsler chart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit macula yang harus diverifikasi dengan oftalmoskopi direk. pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk mengevaluasi asimetri.10 Pemeriksaan Diplopia Binokuler Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup pemeriksaan pergerakan mata. dan pembacaan yang lebih besar dari 21 mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus. Jika eksoftalmometer tidak tersedia. pembengkakan periorbital. 7 2.mengoreksi diplopia. Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze. Jika kelopak atas berada di 20 . Posisi palpebra atas harus sedikit berada di bawah puncak iris. Orbita. posisi palpebra.

Pemeriksaan Pergerakan Otot Ekstraokuler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 14 inci dari mata pasien. Kedua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait-tiroid. yang dikontrol oleh saraf kranial III. Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. Setelah pemberian anestesi topical kornea dan konjungtiva. Ptosis timbul bila jarak antara reflex cahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada cahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari 4 mm. 7 2. atau proses supranuklear. pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif. kelemahan otot. Ptosis dari kelemahan otot Muller disebabkan oleh sindrom Horner selalu minimal dan seringkali palpebra bawah sedikit terangkat. didiagnosis sebagai retraksi palpebra. Foto-foto lama membantu diferensiasi proses akut vs kronik yang melibatkan bola mata. atau dari disfungsi otot Muller. dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke bawah disebut lid lag. palsi saraf kranial. orbita. Jika duksi atau versi terbatas. disfungsi neuromuscular junction. ujung kapas digunakan untuk mencoba menggerakkan atau memaksa 21 .atas iris dan sklera tampak. yang dikontrol oleh inervasi simpatis. Penyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot levator palpebra. Tes duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. dan kelopak.

sebuah lensa merah dengan ridgeatau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. Torsi okuler dapat diukur menggunakan double Maddox rod. Jika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. Kelelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus. bahkan pada pasien tanpa bukti awal misalignment okuler. atau cahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge. dalam hubungan dengan cahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment. Tes duksi dan versi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau pemulihan setelah mempertahankan gaze akan meningkatkan 22 . Lensa merah dipegang di depan mata kanan. khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau IV parsial. Maddox rod. sedangkan pasien melihat cahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber cahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan Maddox rod. 7 Pemeriksaan secara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler. Pemeriksaan Neuromuscular Junction Pemeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknikteknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. 7 3.mata kearah di mana ada keterbatasan.

dan medial. Misalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. otot obliks inferior. dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas. kelemahan otot ekstraokuler fatigable. Ptosis yang dicirikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan fiksasi pada gaze ke bawah selama 10-20 detiik. 7 4. dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri. Saraf kranial III menginervasi otot rectus superior. dan adduksi. IV. dan levator palpebra superior. dan kelemahan otot orbicularis oculi merupakan dugaan kuat miastenia. Pemeriksaan Saraf Kranial III. mata yang sakit biasanya akan ke bawah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan rectus 23 . dan VI Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment horizontal atau vertikal pada berbagai posisi gaze.oftalmoplegia. Cogan’s lid twitch positif. dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. otot sfingter pupil. Ketika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. Kelemahan pada otot levator palpebra menyebabkan ptosis. Trias ptosis fatigable. midriasis dan paralisis pupil total atau parsial. Jika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan cepat. Pasien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang cepat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). inferior. infraduksi.

palsi saraf IV kurang dikenal.lateral yang diinervasi saraf IV dan VI yang tidak dapat dilawan. Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior. Gambar yang salah harus berada di bawah garis dan miring pada kasuskasus palsi saraf IV yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. Jika penglihatan ganda ada. Ada juga eksodeviasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di bawah mata ke kanan dan ke kiri. pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf IV dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan dengan palsi saraf IV. 7. Pada kasus palsi saraf III. 7. Singkatnya palsi saraf IV memburuk bila kepala dimiringkan. misaligment tidak tampak.8 Saraf kranial IV menginervasi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. Maddox rod memperlihatkan hiperdeviasi pada mata yang sakit pada gaze ke bawah dan hiperdeviasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperdeviasi alternatif. untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke bawah sulit diamati secara langsung. Paralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. Maddox rod atau tes kaca merah diperlukan untuk memverifikasi diagnosis. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. pasien menggambar gambar kedua yang salah.8 24 . Jika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa.

IV. sensasi kornea. kekuatan sternokleidomastoid dan trapezius. saat pasien sedang fiksasi. saraf III. kekuatan maseter. 7. Pada kasus dengan lesi supranuklear. refleks muntah. seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa.8 7. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. dan VI –juga saraf kranial lain. Tes kekuatan dan sensasi fasial. kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan bawah. IV dan VI masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. Oleh karena itu.harus dites. 7 6. 7. dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. Untuk melakukan manuver okulosefalik. Lain-lain Individu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. Kemudian. elevasi palatum dan uvula. Gerakan kepala ini mengatasi keterbatasan duksi atau versi karena kelainan disfungsi jalur supranuklear. mata yang sakit akan deviasi ke dalam (esotropia). Pemeriksaan batang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak. nuklei yang mengontrol saraf III. Pemeriksaan jalur supranuklear Kemampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear. pendengaran.Saraf kranial VI menginervasi otot rectus lateral yang mengabduksi mata. Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira 25 . pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya 14-16 inci.8 5.

Pada kasus-kasus kronik. Untuk kelainan orbita pemeriksaan CT scan dan MRI adalah suatu indikasi. sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu. diplopia binokuler. 1 26 . sedang jari tampak kabur dan ganda. Pembedahan atau pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. Karena axis visual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang 3D. karena pasien harus terus beraktivitas sambil menunggu intervensi. 2. MRI adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah jelas. Hal ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. 1. objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda.sebagai diplopia.1 - Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan handicap pada penggunaan tutup mata. Jika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. Klinis - Menutup satu mata: menutup mata sering diperlukan. Pemindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal.

prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. Jika tidak.- Prisma Fresnel: prisma ini dapat melekat ke kacamata. serta kortikosteroid. Pembedahan - Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan. 1 - Pengobatan miastenia gravis: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama. diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam waktu sementara. dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. Pengecualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus. Dengan paralisis permanen otot rectus lateral. 1 2. mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot rectus lateral. mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak dilawan. Meski prisma ini hanya cocok untuk deviasi stabil yang ada di semua arah gaze. 1 - Paralisis otot obliks superior Knapp 27 . 1 - Pembedahan transposisi (pembedahan Hummelsheim). Resesi/ reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen.

28 . dapat meminimalkan deviasi. khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam 6 minggu. otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur. 1 2. 1 Kemodenervasi Membantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler.13 Prognosis Penyebab diplopia bervariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar. 1 Sebagai patokan.12 Komplikasi Pada bayi dan balita.Dengan kelemahan permanen otot obliks superior. mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot rectus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama. bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena. Efeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan. diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1 2. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan toxin botulinum ke otot rectus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis saraf VI.

29 .- Penyebab optikal (misal dislokasi lensa. - Fraktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak - Pusat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder. kelainan korneal) dapat diperbaiki. prognosisnya jelek.

4. Philadelphia: Butterworth-Heinemann. Ilyas S. Available from: URL: HIPERLINK http://www. Ocular motility and strabismus. The differential diagnosis of diplopia. Stutgart: Appl Wernding. Wessels IF. Ophthalmology. Acquired ocular motility disorders and nystagmus. Evaluation of diplopia: An anatomic and systemic approach.org 5. Basic and clinical science course: Neuro-Ophthalmology. 2008.com/article/1214490-overview 2. Rucker JC.co. Deciphering diplopia. Amann J.2008. 2004. Ilmu penyakit mata. Lang GK.uk 3. editor. Neuro-ophthalmology. Biousse V. 2000.optometry. Available from: URL: HIPERLINK http://www. Skuta GL. San Fransisco: American Academy of 30 . editors. Newman NJ. Pelak VS.eyenetmagazine. Finlay A. Ophthalmology: A short textbook. Available from: URL: HIPERLINK http://emedicine. Karmel M. In: Kidd DP. Cantor LB. Diplopia. 2008 7. Liesegang TJ. Recker D. 8. 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hospital Physician: March.DAFTAR PUSTAKA 1. In: Lang GK.medscape.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful