P. 1
51092949-MAKALAH-ILMIAH-Diplopia

51092949-MAKALAH-ILMIAH-Diplopia

|Views: 125|Likes:
Published by Arie Wahyu Pradipta

More info:

Published by: Arie Wahyu Pradipta on Jan 06, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/25/2013

pdf

text

original

Penyusun

:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil 030.04.267 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011

1

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat bervariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengancam jiwa, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. 1,2 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala-gejalanya: apakah konstan atau intermiten; variabel atau tidak berubah; terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh; terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler); horizontal, vertikal atau obliks; apakah sama terjadi di semua lapangan pandang (komitan) atau bervariasi sesuai arah pandang (inkomitan). Bila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengancam jiwa. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi.1,3,4

2

BAB II Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler Pada dasarnya, kita “melihat” dengan otak. Mata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. Gambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur visual mengantarkan informasi ini ke korteks visual. Sistem sensoris menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. Hubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.5 Terdapat 3 syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler:
1. Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaran

secara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis
3

gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina. menimbulkan diplopia fisiologis. Horopter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun. pensil yang lain akan tampak ganda. disebut sebagai titik korespondensi retina. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi.kedua mata. dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. Fenomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing-masing retina. normalnya kedua gambar akan diterima. 5 2. Ketika subjek fokus pada 1 pensil. 5 3. Penglihatan stereoskopis. Objek-objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik-titik di retina ini.5 Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil vertikal pada sebuah garis sesuai dengan axis visual subjek. yakni transmisi gambar-gambar identik ke otak. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi 4 . 2 gambaran retinal akan bercampur menjadi persepsi tunggal. Impair fusi dapat menimbulkan diplopia. Oleh karena itu. mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama.

Titik A dan B yang berada di luar area Panum. diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina. 1b. Sebaliknya. Hasilnya. Horopter Geometrik. objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda (diplopia).atau disparate. Area ini disebut sebagai area Panum. objek A dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area Panum sebagai persepsi visual tunggal 3-dimensi bukan sebagai gambaran ganda. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai fovea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. 5 gambaran ganda tersebut untuk membedakan Gambar 1a.5 5 . otak menggunakan kedalaman. Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. Horopter Fisiologis. Pada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. Karena itu.

Hal ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kalazion. spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea. 6 2. Hal ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu.3 Pembagian Diplopia 1. Kadang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. Diplopia Binokuler 6 . Diplopia Monokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi. sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi. dislokasi lensa. dan katarak.6 Aberasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. 6 Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi kaca mata. Bila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata. ireguler tear film. maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini.2. makulopatia. iridodialis. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. udara atau benda transparan dalam mata. astimatireguler. ablasi retina.

lensa. Kunci paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler.7 7 . 6 2. parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus konvergen homonimus. Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi visual objek pada retina kedua mata. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau (uncrossed) atau eksotropia strabismus divergen sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear. Dengan kata lain. Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler. 1.4 Mekanisme Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea. iris. atau retina).Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina. 6 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gravis.

pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata.7 Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1. 7 Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks visual primer atau sekunder.1. biasa disebut diplopia fungsional/ fisiologis.5 Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. 7 2. iris. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler. Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. Pada pasien dengan diplopia binokuler. Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau 8 . pemeriksa dapat mengevaluasi kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita. 7 Terakhir. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien. lensa. Pasien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler.Pada hampir semua keadaan. diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea. atau yang jarang yaitu retina.

7 Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. Apakah deviasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal ini menentukan deviasi komitan. ambliopia. Namun. trauma. Jika taraf deviasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka deviasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi.7 9 . dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek-objek pada semua arah gaze. perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan.binokuler. paling mungkin adalah parese otot. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis.7 2. Pasien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan visus. Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset. 1.7 3. frekuensi. gejala-gejala yang berhubungan. 1. 1. 1. pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas dan bawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal. durasi. strabismus masa kanak-kanak. dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya.

Pasien dengan defek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah “bayangan” atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. Penyebab Oftalmik Penyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel 1). namun kadangkadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran “hantu” yang lebih ringan dan kurang jelas. Kelainan kornea yang umum termasuk astigmatisme. Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau. Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya.2. Penyebab Neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. Polipia serebral (melihat 3 atau 10 . dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (LASIK).6 Diplopia Monokuler 1. Defek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung. Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. Mereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur. Oftalmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina dicurigai. jaringan parut kornea.7 2.

atau palinopsia. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. 7 Tabel 1. dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral. Pasien tidak boleh dilabel “fungsional” sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. obat. Penyebab Diplopia Monokuler Kelainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris. 7 3. dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. Kontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bahwa etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal. kejang. Meskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. Pasien sering menggunakan istilah strobe effect atau “setelah gambar” untuk mendeskripsikan palinopsia. iridektomi Katarak Defek makular (misal membran epiretinal. polipia serebral. Palinopsia (gangguan kortikal). choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral) 11 . Penyebab nonpatologis Pasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka.lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang jarang.

hemoragik. massa atau tumor. aneurisme. memburuk pada arah gaze tertentu. hidrosefalus. atau obliks.2. infeksi. miopati mitokondrial. 3. sklerosis mutipel. Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid. trauma. meningitis. 6. atau VI: iskemia. penyakit neurodegeneratif. sklerosis multipel. malformasi vaskuler. botulism. trauma. sifilis. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke. Displacement orbital atau okuler: trauma. IV atau VI: stroke. IV. Pasien harus ditanya diplopianya horizontal. terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: 1. atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. tumor atau massa. tumor atau massa. hemoragik. Diplopia horizontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan 12 . distrofi muskuler. trauma. Disfungsi saraf kranial III. 4. atau hematom karena pembedahan mata. Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital. ensefalopati Wernicke. hemoragik. Kelainan neuromuscular junction: miastenia gravis. penjepitan otot ekstraokuler. 2. 5. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III. oftalmopati terkait-tiroid. lesi otot ekstraokuler. malformasi vaskuler. 7. tumor atau massa. vertikal. massa atau tumor.7 Diplopia Binokuler Dari mata hingga ke otak.

atau kombinasi dari otot-otot ini). sesak napas. Gejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal. Otot Ekstraokuler7 13 . oblik inferior. rektus lateral. oblik superior. atau keduanya) (Gambar 1 dan Gambar 2). Gambar 2. dan deteriosasi visus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital.7 Perburukan diplopia para arah gaze tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired.dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial. rektus superior. kesulitan menelan. Diplopia vertikal disebabkan oleh impaired elevasi atau depresi (`berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior. misalnya menunjukkan disfungsi neuromuskuler.

dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf VI) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan). jika diplopia binokuler horizontal lebih buruk pada arah gaze kiri. Otot rectus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam).7 Arah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. Sebagai contoh. Kerja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa.Gambar 3. Penyakit orbita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang mencolok saat pemeriksaan. Singkatnya. Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan awal atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang 14 . Tanda panah yang tebal adalah kerja primer otot. 7 1. dan otot rectus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung.

gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. Jika dicurigai sebuah miopati.kurang nyata pada stadium awal penyakit. di antaranya miopati kongenital. polimiositis. trauma dan nyeri mata sebelumnya. 7 3. Sebagai catatan. Pasien juga harus ditanyai tentang operasi mata. Foto lama atau foto SIM pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. Sebagai contoh. dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot-otot ekstraokuler. diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk secara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat membaca merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. Informasi mengenai riwayat keluarga dan riwayat kelemahan otot pada masa kanak-kanak harus dikumpulkan. dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal. Kelemahan Ekstraokuler Miopatik Miopati mitokondrial. Lebih dari 50% pasien dengan miastenia gravis. dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai variasi diurnal diplopia. yang merupakan 15 . dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. Kelainan Neuromuscular Junction Kelemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction. Penjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus dicari. miopati inflamatori seperti dermomiositis. 7 2.

IV. tender kulit kepala. dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah vital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. gejala klaudikasio rahang. dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial.kelainan neuromuscular junction terbanyak. Palsi Saraf Kranial III. dan VI Informasi mengenai riwayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III. 7 Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi. Deskripsi mengenai riwayat. 7 4. 4) ruang subarachnoid. dan 5) batang otak. gejala. 2) fisura orbita superior. 3) sinus cavernosus. IV. pasien harus ditanya mengenai faktor risiko vaskuler dan diabetes karena infark iskemik mikrovaskuler dari saraf kranial III. sakit kepala. dan VI dapat terjadi. dan VI dari batang otak sampai orbita. Sebagai contoh. Saraf kranial yang menginervasi otot-otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: 1) orbita. dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. IV. ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. pasien berusia 65 tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis. Vaskulitis sistemik seperti arteritis temporal. dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subarachnoid. 7 16 . dapat dengan palsi saraf kranial.

vertigo. koordinasi. Pengetahuan akan strukturstruktur di otak tengah. Jalur supranuklear 17 . disfagia.Palsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia vertikal dan horizontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial VI mengabduksi mata. dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari riwayat penyakit. dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi. motorik. Pasien dengan palsi saraf VI mengalami diplopia horizontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdivergensi. pasien dengan palsi saraf IV juga melaporkan bahwa salah satu gambaran tampak miring. atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi. disartria. Sebaliknya. Palsi saraf kranial IV biasa dengan diplopia vertikal yang memburuk atau hanya muncul saat melihat dekat dan gaze ke bawah dalam arah yang berlawanan dari mata yang terkena. kehilangan pendengaran. nuklei saraf kranial. atau kelemahan pada ekstremitas. mati rasa. Karena otot oblik superior mengintorsi mata. Lesi batang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear. sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik. 7 6. Pasien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial. 7 5. dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. pons.

Contoh dari palsi gaze horizontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. Palsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi. Oftalmoplegia intranuklear dicirikan dengan deficit adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral. Pada sebagian besar kasus. Jika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear. Contoh dari palsi vertical supranuklear diskonjugat adalah deviasi miring. serebelum. lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan. palsi gaze horizontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze vertical konjugata berlokasi ke otak tengah. 7 Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya. Defisit dapat congenital maupun didapat. Banyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table 5. serebelum. dan struktur vestibuler perifer. dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. Lokasinya di batang otak. Palsi gaze supranuklear dapat horizontal maupun vertical. maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. Tidak seperti palsi gaze konjugat. batang otak. atau sistem vestibuler perifer. mati 18 . Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat.Jalur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nuclei saraf kranial dan berasal dari korteks.

dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler. Sebagai tambahan. Jika pinhole 19 . dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien.8 Pemeriksaan untuk Lokalisasi Anatomik Pemeriksaan semua fungsi sensorik visual normal dan fungsi motorik okuler perlu dalam evaluasi diplopia. dan pursuit harus dilakukan. 7 2. Alat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang kecil. iris. Tajam penglihatan yang paling baik diperbaiki. media okuler. disartria. maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian dari refleks akomodasi). dan muntah. 7 2. impairment kognitif.9 Pemeriksaan Diplopia Monokuler Untuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea. lensa. penampakan pupil. inkoordinasi. jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata.rasa. saccade. mual. ketidakseimbangan. dan evaluasi duksi. disfagia. Alignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze. dan reaksi terhadap cahaya. Jika keahlian atau perlengkapan inadekuat. lapangan pandang ke konfrontasi. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. vertigo. versi.

7 2. injeksi konjungtiva atau sklera. Posisi palpebra atas harus sedikit berada di bawah puncak iris. Amsler chart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit macula yang harus diverifikasi dengan oftalmoskopi direk. pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk mengevaluasi asimetri. dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau otot levator palpebra.10 Pemeriksaan Diplopia Binokuler Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup pemeriksaan pergerakan mata. Pemeriksaan Bola Mata. posisi palpebra. maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa.mengoreksi diplopia. Jika kelopak atas berada di 20 . dan pembacaan yang lebih besar dari 21 mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus. pembengkakan periorbital. dan Kelopak Mata Eksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus. Orbita. Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze. 7 1. 7 Fungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. abnormalitas orbital seperti eksoftalmus/ proptosis atau enoftalmus. Jika eksoftalmometer tidak tersedia. Beberapa orang (misal wanita Afrika-Amerika) memiliki orbita yang dangkal dan pembacaan antara 23-25 mm adalah normal. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. Kelainan macula retina tidak akan membaik dengan pinhole.

Ptosis dari kelemahan otot Muller disebabkan oleh sindrom Horner selalu minimal dan seringkali palpebra bawah sedikit terangkat. palsi saraf kranial. yang dikontrol oleh inervasi simpatis. ujung kapas digunakan untuk mencoba menggerakkan atau memaksa 21 . Kedua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait-tiroid. Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. yang dikontrol oleh saraf kranial III. kelemahan otot. pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif. Setelah pemberian anestesi topical kornea dan konjungtiva. atau dari disfungsi otot Muller. disfungsi neuromuscular junction. Ptosis timbul bila jarak antara reflex cahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada cahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari 4 mm. orbita. dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke bawah disebut lid lag. Pemeriksaan Pergerakan Otot Ekstraokuler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 14 inci dari mata pasien. Penyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot levator palpebra. Foto-foto lama membantu diferensiasi proses akut vs kronik yang melibatkan bola mata. didiagnosis sebagai retraksi palpebra. dan kelopak. atau proses supranuklear. 7 2. Jika duksi atau versi terbatas. Tes duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial.atas iris dan sklera tampak.

Torsi okuler dapat diukur menggunakan double Maddox rod. Maddox rod.mata kearah di mana ada keterbatasan. khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau IV parsial. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan Maddox rod.sebuah lensa merah dengan ridgeatau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. Lensa merah dipegang di depan mata kanan. Pemeriksaan Neuromuscular Junction Pemeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknikteknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. atau cahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge. 7 3. 7 Pemeriksaan secara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler. sedangkan pasien melihat cahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber cahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. dalam hubungan dengan cahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment. Tes duksi dan versi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau pemulihan setelah mempertahankan gaze akan meningkatkan 22 . Kelelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus. bahkan pada pasien tanpa bukti awal misalignment okuler. Jika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik.

7 4. dan VI Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment horizontal atau vertikal pada berbagai posisi gaze. dan kelemahan otot orbicularis oculi merupakan dugaan kuat miastenia. Trias ptosis fatigable. Kelemahan pada otot levator palpebra menyebabkan ptosis. Saraf kranial III menginervasi otot rectus superior. Pasien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang cepat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). Ptosis yang dicirikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan fiksasi pada gaze ke bawah selama 10-20 detiik. mata yang sakit biasanya akan ke bawah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan rectus 23 . otot obliks inferior. inferior. dan levator palpebra superior. otot sfingter pupil.oftalmoplegia. dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas. midriasis dan paralisis pupil total atau parsial. IV. Ketika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. Jika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan cepat. Misalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. Pemeriksaan Saraf Kranial III. dan adduksi. dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. kelemahan otot ekstraokuler fatigable. dan medial. infraduksi. Cogan’s lid twitch positif. dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri.

lateral yang diinervasi saraf IV dan VI yang tidak dapat dilawan. 7. palsi saraf IV kurang dikenal. pasien menggambar gambar kedua yang salah. Maddox rod memperlihatkan hiperdeviasi pada mata yang sakit pada gaze ke bawah dan hiperdeviasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperdeviasi alternatif.8 24 . Jika penglihatan ganda ada. pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf IV dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan dengan palsi saraf IV.8 Saraf kranial IV menginervasi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke bawah sulit diamati secara langsung. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior. Pada kasus palsi saraf III. Gambar yang salah harus berada di bawah garis dan miring pada kasuskasus palsi saraf IV yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. Paralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. misaligment tidak tampak. pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di bawah mata ke kanan dan ke kiri. Singkatnya palsi saraf IV memburuk bila kepala dimiringkan. 7. Jika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa. Ada juga eksodeviasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. Maddox rod atau tes kaca merah diperlukan untuk memverifikasi diagnosis.

Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira 25 . Gerakan kepala ini mengatasi keterbatasan duksi atau versi karena kelainan disfungsi jalur supranuklear. Oleh karena itu. mata yang sakit akan deviasi ke dalam (esotropia). saraf III. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. Tes kekuatan dan sensasi fasial. Kemudian. kekuatan maseter. nuklei yang mengontrol saraf III. pendengaran. IV. Pemeriksaan jalur supranuklear Kemampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear. 7. elevasi palatum dan uvula. dan VI –juga saraf kranial lain. kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan bawah. Pada kasus dengan lesi supranuklear. 7 6. dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. saat pasien sedang fiksasi. kekuatan sternokleidomastoid dan trapezius. pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya 14-16 inci. Pemeriksaan batang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak. IV dan VI masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. Untuk melakukan manuver okulosefalik.8 5. Lain-lain Individu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. sensasi kornea.harus dites. stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. 7.Saraf kranial VI menginervasi otot rectus lateral yang mengabduksi mata. refleks muntah.8 7.

Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. MRI adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah jelas. 2.sebagai diplopia. diplopia binokuler. Jika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi. sedang jari tampak kabur dan ganda. Pemindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal. objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. Pada kasus-kasus kronik. Untuk kelainan orbita pemeriksaan CT scan dan MRI adalah suatu indikasi. sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu. Pembedahan atau pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik.1 - Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan handicap pada penggunaan tutup mata. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. karena pasien harus terus beraktivitas sambil menunggu intervensi. 1. Karena axis visual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang 3D.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. Klinis - Menutup satu mata: menutup mata sering diperlukan. 1 26 . Hal ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan.

mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot rectus lateral. dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. 1 - Paralisis otot obliks superior Knapp 27 . resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam waktu sementara. Pengecualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. Pembedahan - Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan. 1 2. mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak dilawan.- Prisma Fresnel: prisma ini dapat melekat ke kacamata. 1 - Pengobatan miastenia gravis: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama. Meski prisma ini hanya cocok untuk deviasi stabil yang ada di semua arah gaze. diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. Resesi/ reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen. 1 - Pembedahan transposisi (pembedahan Hummelsheim). Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus. prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. Jika tidak. serta kortikosteroid. Dengan paralisis permanen otot rectus lateral.

Dengan kelemahan permanen otot obliks superior. bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena.13 Prognosis Penyebab diplopia bervariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar.12 Komplikasi Pada bayi dan balita. mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot rectus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama. dapat meminimalkan deviasi. Efeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan. 1 Kemodenervasi Membantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler. pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam 6 minggu. khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. 1 Sebagai patokan. 1 2. diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1 2. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan toxin botulinum ke otot rectus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis saraf VI. 28 . otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur.

29 . kelainan korneal) dapat diperbaiki. - Fraktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak - Pusat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder.- Penyebab optikal (misal dislokasi lensa. prognosisnya jelek.

Stutgart: Appl Wernding. Ilyas S. Rucker JC. Evaluation of diplopia: An anatomic and systemic approach. Basic and clinical science course: Neuro-Ophthalmology. 6. Ilmu penyakit mata. Acquired ocular motility disorders and nystagmus. Ophthalmology: A short textbook. Wessels IF.optometry. Hospital Physician: March. Skuta GL.uk 3. 2004.co. Neuro-ophthalmology.eyenetmagazine. 8.2008. Pelak VS.medscape. Lang GK. Available from: URL: HIPERLINK http://emedicine. San Fransisco: American Academy of 30 . Available from: URL: HIPERLINK http://www. Ocular motility and strabismus. Karmel M. Philadelphia: Butterworth-Heinemann. Available from: URL: HIPERLINK http://www. 4.com/article/1214490-overview 2. 2008.DAFTAR PUSTAKA 1. In: Lang GK. Diplopia. The differential diagnosis of diplopia. Deciphering diplopia. editor. 2008 7. Ophthalmology. In: Kidd DP. Amann J. Liesegang TJ. Recker D.org 5. 2000. Newman NJ. editors. Cantor LB. Finlay A. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Biousse V.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->