Penyusun

:

Oleh Dokter Muda Nurul Mahirah Binti Meor Halil 030.04.267 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Jakarta 2011

1

BAB I PENDAHULUAN

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia (penglihatan ganda) adalah keluhan subjektif yang umum atau yang sering didapatkan selama pemeriksaan pada mata. Selain itu, diplopia sering menjadi manifestasi pertama dari banyak kelainan, khususnya proses muskuler atau neurologis, atau kelainan pada organ lainnya. Oleh karena etiologinya sangat bervariasi mulai dari akibat astigmatisme yang tidak terkoreksi sampai kelainan intrakranial yang mengancam jiwa, para klinisi harus menyadari kepentingan untuk memberikan respons yang tepat untuk keluhan ini. 1,2 Dari anamnesis dan pemeriksaan yang lengkap dan menyeluruh akan didapatkan deskripsi akurat mengenai gejala-gejalanya: apakah konstan atau intermiten; variabel atau tidak berubah; terjadi pada saat objek jaraknya dekat atau jauh; terjadi saat melihat dengan satu mata (monokuler) atau dua mata (binokuler); horizontal, vertikal atau obliks; apakah sama terjadi di semua lapangan pandang (komitan) atau bervariasi sesuai arah pandang (inkomitan). Bila anamnesis dan pemeriksaan sudah lengkap dan menyeluruh akan sangat membantu diagnosis sekaligus menyingkirkan berbagai penyakit dengan gejala diplopia yang sifatnya mengancam jiwa. Selain itu, diagnosis yang tepat juga akan membuat tata laksana yang diberikan maksimal dan meminimalkan komplikasi.1,3,4

2

BAB II Diplopia

2.1 Definisi Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2

2.2 Fisiologi Penglihatan Binokuler Pada dasarnya, kita “melihat” dengan otak. Mata hanyalah sebuah organ yang menerima rangsang sensoris. Gambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. Saraf optikus dan jalur visual mengantarkan informasi ini ke korteks visual. Sistem sensoris menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. Sistem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. Otak kemudian memroses informasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. Hubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.5 Terdapat 3 syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler:
1. Penglihatan simultan. Retina kedua mata menerima kedua gambaran

secara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik fiksasi yang sama, yang akan berada di fovea sentralis
3

gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. 5 3. pensil yang lain akan tampak ganda. Objek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi 4 . mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. 5 2. Agar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina. yakni transmisi gambar-gambar identik ke otak. menimbulkan diplopia fisiologis. Horopter yang berbeda akan berlaku untuk jarak fiksasi berapapun.5 Diplopia fisiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil vertikal pada sebuah garis sesuai dengan axis visual subjek. dengan pensil kedua jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama.kedua mata. Penglihatan stereoskopis. Impair fusi dapat menimbulkan diplopia. Fenomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing-masing retina. Oleh karena itu. Ketika subjek fokus pada 1 pensil. Bayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina. 2 gambaran retinal akan bercampur menjadi persepsi tunggal. normalnya kedua gambar akan diterima. Sifat ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. Fusi: hanya saat kedua retina membuat impresi visual yang sama. Objek-objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik-titik di retina ini. disebut sebagai titik korespondensi retina.

1b. diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina. Karena itu. Otak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area Panum sebagai persepsi visual tunggal 3-dimensi bukan sebagai gambaran ganda. Sedangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter difusikan sebagai gambaran tunggal. Sebaliknya. Area ini disebut sebagai area Panum. Pada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter (area Panum) 2 gambaran retinal masih bisa berfusi. objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda (diplopia). objek A dan B pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina.5 5 .atau disparate. Hasilnya. Titik A dan B yang berada di luar area Panum. Berkas sinar dari titik fiksasi mencapai fovea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. Horopter Fisiologis. Horopter Geometrik. otak menggunakan kedalaman. 5 gambaran ganda tersebut untuk membedakan Gambar 1a.

ablasi retina. Hal ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kalazion. dislokasi lensa. iridodialis. sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi. astimatireguler. spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini.2. Kadang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. ireguler tear film. udara atau benda transparan dalam mata. dan katarak. Diplopia Monokuler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan refraksi. Hal ini juga akibat berkas sinar tidak difokuskan dalam satu per satu. koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna.6 Aberasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. makulopatia. 6 2. 6 Kelainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi kaca mata.3 Pembagian Diplopia 1. Diplopia Binokuler 6 . maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini. Bila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata.

1. Saraf kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear.7 7 . Kunci paling penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. Dengan kata lain. parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. 6 2. maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi. sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus konvergen homonimus. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional sistem binokuler. Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal akan menimbulkan diplopia binokuler. atau retina). Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi visual objek pada retina kedua mata. didapatkan Sedang diplopia pada tidak bersilang atau (uncrossed) atau eksotropia strabismus divergen sebaliknya diplopia bersilang (crossed) atau heteronimus.4 Mekanisme Diplopia Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler (misal defek kornea. iris. 6 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gravis. lensa.Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup.

Apakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang? Jika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau 8 . Setiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya.Pada hampir semua keadaan.7 Tiga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea. 7 Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteks visual primer atau sekunder. 7 2. 7 Terakhir.5 Anamnesis Anamnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan evaluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. pemeriksa dapat mengevaluasi kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita. diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis. atau yang jarang yaitu retina. Pasien dengan diplopia fungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien. Pada pasien dengan diplopia binokuler. lensa.1. biasa disebut diplopia fungsional/ fisiologis. Sedangkan pada pasien dengan diplopia monokuler. iris. pemeriksa dapat memfokuskan pada kelainan di mata.

1. Apakah deviasi sama pada semua arah gaze (pandangan) atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi? Hal ini menentukan deviasi komitan.7 3. pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. trauma. dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek-objek pada semua arah gaze. durasi.7 2. paling mungkin adalah parese otot. perlu diingat bahwa diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata secara simultan (disebut diplopia monokuler bilateral). Jika taraf deviasi berubah (dan mungkin hilang pada arah tertentu) maka deviasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah inervasi. Namun. Pasien harus ditanya dengan spefisik mengenai penurunan visus. frekuensi. 1.7 Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. Apakah objek kedua terlihat horizontal (bersisian) atau vertikal (atas dan bawah)? Diplopia obliks (terpisah secara horizontal dan vertikal) dapat dipertimbangkan sebagai manifestasi diplopia vertikal. dan pembedahan mata atau strabismus sebelumnya.binokuler.7 9 . ambliopia. gejala-gejala yang berhubungan. Seperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan informasi mengenai onset. dan faktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. 1. 1. strabismus masa kanak-kanak. Yang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan oftalmis.

2. jaringan parut kornea. Pasien dengan defek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah “bayangan” atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya. Beberapa defek makula (misal membran neovaskuler subretinal) biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. Defek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung. Kelainan kornea yang umum termasuk astigmatisme. dan defek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata (LASIK).7 2. Penyebab Neurologis Manifestasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks visual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran visual multipel yang merupakan fenomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. namun kadangkadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran “hantu” yang lebih ringan dan kurang jelas. Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau. Oftalmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina dicurigai. Mereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur. Polipia serebral (melihat 3 atau 10 .6 Diplopia Monokuler 1. Penyebab Oftalmik Penyebab oftalmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan refraksi yang tidak terkoreksi dan defek kornea yang lain (Tabel 1).

Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal. Palinopsia (gangguan kortikal). Kontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bahwa etiologi dengan fase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. Meskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. 7 Tabel 1. Penyebab nonpatologis Pasien yang diplopianya fungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka. Defek lapangan pandang homonimus (defisit pada sisi yang sama untuk kedua mata) sering dihubungkan dengan ilusi visual kortikal ini. kejang. polipia serebral. obat. Pasien tidak boleh dilabel “fungsional” sampai pemeriksaan oftalmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. 7 3. iridektomi Katarak Defek makular (misal membran epiretinal. dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral. Penyebab Diplopia Monokuler Kelainan refraksi Defek kornea (astigmatisme ireguler) Luka pada iris. atau palinopsia.lebih gambaran) dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang jarang. choroidal fold) Opasitas media refraksi Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral) 11 . Pasien sering menggunakan istilah strobe effect atau “setelah gambar” untuk mendeskripsikan palinopsia.

Displacement orbital atau okuler: trauma.2. tumor atau massa. tumor atau massa. hemoragik. sklerosis multipel. Kelainan neuromuscular junction: miastenia gravis. Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid. atau hematom karena pembedahan mata. miopati mitokondrial. vertikal. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke. atau VI: iskemia. ensefalopati Wernicke. 3. 2. trauma. hemoragik. Diplopia horizontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi (berhubungan 12 . 5. botulism. distrofi muskuler. aneurisme. malformasi vaskuler. trauma. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial III. massa atau tumor. hidrosefalus. Disfungsi saraf kranial III. hemoragik. penjepitan otot ekstraokuler. sklerosis mutipel. Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital. 7. 6. Pasien harus ditanya diplopianya horizontal. IV. tumor atau massa. memburuk pada arah gaze tertentu. massa atau tumor. terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan informasi mengenai diplopia binokuler: 1. 4. meningitis. IV atau VI: stroke.7 Diplopia Binokuler Dari mata hingga ke otak. infeksi. penyakit neurodegeneratif. oftalmopati terkait-tiroid. atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. malformasi vaskuler. lesi otot ekstraokuler. sifilis. atau obliks. trauma.

misalnya menunjukkan disfungsi neuromuskuler. oblik inferior. kesulitan menelan. Diplopia vertikal disebabkan oleh impaired elevasi atau depresi (`berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus inferior. dan deteriosasi visus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital. Otot Ekstraokuler7 13 . atau keduanya) (Gambar 1 dan Gambar 2). rektus lateral. Gambar 2. rektus superior. atau kombinasi dari otot-otot ini). sesak napas. oblik superior.dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial.7 Perburukan diplopia para arah gaze tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. Gejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal.

Gambar 3. dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. Sebagai contoh. Kerja otot ekstraokuler dan saraf kranial dari sisi pemeriksa. tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema periorbita pada penyakit seperti oftalmopati terkait tiroid yang 14 . Tanda panah yang tebal adalah kerja primer otot. Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan awal atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. Otot rectus superior dan obliks superior intorsi (berputar ke dalam). jika diplopia binokuler horizontal lebih buruk pada arah gaze kiri. Singkatnya. dan otot rectus inferior dan obliks inferior ekstorsi (berputar ke luar) yang ditandai dengan tanda panah melengkung. maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi (palsi saraf VI) atau karena mata kanan tidak dapat adduksi (oftalmoplegia intranuklear kanan).7 Arah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. 7 1. Penyakit orbita atau restriksi otot ekstraokuler Sebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang mencolok saat pemeriksaan.

polimiositis.kurang nyata pada stadium awal penyakit. Sebagai contoh. dan distrofi muskuler seperti distrofi okulofaringeal. Foto lama atau foto SIM pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan yang subtil. Lebih dari 50% pasien dengan miastenia gravis. Penjelasan alternatif untuk diplopia pada kelainan ini harus dicari. miopati inflamatori seperti dermomiositis. Kelemahan Ekstraokuler Miopatik Miopati mitokondrial. di antaranya miopati kongenital. Sebagai catatan. diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk secara progresif sepanjang siang hari atau memburuk saat membaca merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signifikan. Informasi mengenai riwayat keluarga dan riwayat kelemahan otot pada masa kanak-kanak harus dikumpulkan. Jika dicurigai sebuah miopati. trauma dan nyeri mata sebelumnya. 7 2. 7 3. Kelainan Neuromuscular Junction Kelemahan yang berfluktuasi adalah tanda khas dari disfungsi neuromuscular junction. dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai variasi diurnal diplopia. dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot-otot ekstraokuler. Pasien juga harus ditanyai tentang operasi mata. yang merupakan 15 . gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui.

IV. dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. Palsi Saraf Kranial III. tender kulit kepala. Vaskulitis sistemik seperti arteritis temporal. dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah vital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. pasien harus ditanya mengenai faktor risiko vaskuler dan diabetes karena infark iskemik mikrovaskuler dari saraf kranial III. IV. Saraf kranial yang menginervasi otot-otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: 1) orbita. sakit kepala. ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. gejala klaudikasio rahang.kelainan neuromuscular junction terbanyak. dapat dengan palsi saraf kranial. dan VI dapat terjadi. pasien berusia 65 tahun dengan sakit kepala berat dan palsi saraf III terisolasi dengan midriasis. 3) sinus cavernosus. 7 4. 7 16 . dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresif saraf kranial III di ruang subarachnoid. Deskripsi mengenai riwayat. 4) ruang subarachnoid. IV. 2) fisura orbita superior. dan 5) batang otak. dan VI Informasi mengenai riwayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur saraf kranial III. dan VI dari batang otak sampai orbita. gejala. Sebagai contoh. 7 Saat palsi saraf kranial terjadi dalam isolasi. dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi saraf kranial.

7 6. Jalur supranuklear 17 . kehilangan pendengaran. Pengetahuan akan strukturstruktur di otak tengah. dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan informasi dari riwayat penyakit. mati rasa. 7 5. disartria. nuklei saraf kranial. Pasien dengan palsi saraf VI mengalami diplopia horizontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi (misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena) atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdivergensi. atau fasikulus saraf kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi. dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. Palsi saraf kranial IV biasa dengan diplopia vertikal yang memburuk atau hanya muncul saat melihat dekat dan gaze ke bawah dalam arah yang berlawanan dari mata yang terkena. Sebaliknya. pons. Lesi batang otak Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear. dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi. Pasien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan fasial. sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol fungsi sensorik. vertigo. Karena otot oblik superior mengintorsi mata. koordinasi. pasien dengan palsi saraf IV juga melaporkan bahwa salah satu gambaran tampak miring. motorik. disfagia. atau kelemahan pada ekstremitas.Palsi saraf kranial III biasa dengan gejala diplopia vertikal dan horizontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan saraf kranial VI mengabduksi mata.

maka defisitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. Disfungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat. 7 Seperti pada luka saraf kranial dan nukleinya. Pada sebagian besar kasus. Contoh dari palsi gaze horizontal supranuklear diskonjugat adalah oftalmoplegia intranuklear. serebelum. Defisit dapat congenital maupun didapat. Lokasinya di batang otak. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan. mati 18 . serebelum. dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke.Jalur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nuclei saraf kranial dan berasal dari korteks. batang otak. palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. Tidak seperti palsi gaze konjugat. Contoh dari palsi vertical supranuklear diskonjugat adalah deviasi miring. Oftalmoplegia intranuklear dicirikan dengan deficit adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral. Banyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table 5. atau sistem vestibuler perifer. dan struktur vestibuler perifer. Palsi gaze supranuklear dapat horizontal maupun vertical. lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. Palsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi. Jika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada arah gaze yang sama karena lesi supranuklear. palsi gaze horizontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks frontal dan palsi gaze vertical konjugata berlokasi ke otak tengah.

ketidakseimbangan. lensa. lapangan pandang ke konfrontasi. jika respons cahaya pupil abnormal untuk salah satu mata. penampakan pupil.8 Pemeriksaan untuk Lokalisasi Anatomik Pemeriksaan semua fungsi sensorik visual normal dan fungsi motorik okuler perlu dalam evaluasi diplopia. Jika pinhole 19 . 7 2. saccade. dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler. konsultasi oftalmologik harus dilakukan untuk refraksi dan pemeriksaan kornea. Alat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang kecil. dan fundus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. dan pursuit harus dilakukan. vertigo. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan refraktif dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan refraktif. iris. disartria. Tajam penglihatan yang paling baik diperbaiki. Jika keahlian atau perlengkapan inadekuat. media okuler. maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus dicatat (bagian dari refleks akomodasi). 7 2.rasa.9 Pemeriksaan Diplopia Monokuler Untuk menentukan penyebab okuler spesifik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. versi. Alignment harus diperhatikan saat pasien fiksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze. Sebagai tambahan. impairment kognitif. inkoordinasi. dan muntah. disfagia. dan reaksi terhadap cahaya. dan evaluasi duksi. mual.

dan pembacaan yang lebih besar dari 21 mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau enoftalmus.mengoreksi diplopia. 7 1. Jika eksoftalmometer tidak tersedia. posisi palpebra. dan Kelopak Mata Eksoftalmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau enoftalmus. maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. Amsler chart dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyakit macula yang harus diverifikasi dengan oftalmoskopi direk. injeksi konjungtiva atau sklera. Beberapa orang (misal wanita Afrika-Amerika) memiliki orbita yang dangkal dan pembacaan antara 23-25 mm adalah normal. pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk mengevaluasi asimetri. 7 Fungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. Kelainan macula retina tidak akan membaik dengan pinhole. Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze. Orbita. Jika kelopak atas berada di 20 . Posisi palpebra atas harus sedikit berada di bawah puncak iris. 7 2. Pemeriksaan Bola Mata. abnormalitas orbital seperti eksoftalmus/ proptosis atau enoftalmus. dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau otot levator palpebra.10 Pemeriksaan Diplopia Binokuler Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya mencakup pemeriksaan pergerakan mata. pembengkakan periorbital.

atau dari disfungsi otot Muller. Pemeriksaan Pergerakan Otot Ekstraokuler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 14 inci dari mata pasien. yang dikontrol oleh inervasi simpatis. Foto-foto lama membantu diferensiasi proses akut vs kronik yang melibatkan bola mata. atau proses supranuklear. Ptosis timbul bila jarak antara reflex cahaya kornea di tengah pupil (terlihat saat pasien fiksasi pada cahaya yang diarahkan padanya) dan palpebra atas kurang dari 4 mm. ujung kapas digunakan untuk mencoba menggerakkan atau memaksa 21 . didiagnosis sebagai retraksi palpebra. Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag. Penyebab neurologis ptosis berasal dari disfungsi otot levator palpebra. palsi saraf kranial. orbita. dan kelopak. Kedua tanda ini sangat umum pada pasien dengan oftalmopati terkait-tiroid. dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke bawah disebut lid lag.atas iris dan sklera tampak. pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restriktif. Jika duksi atau versi terbatas. Ptosis dari kelemahan otot Muller disebabkan oleh sindrom Horner selalu minimal dan seringkali palpebra bawah sedikit terangkat. Tes duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. disfungsi neuromuscular junction. 7 2. Setelah pemberian anestesi topical kornea dan konjungtiva. kelemahan otot. yang dikontrol oleh saraf kranial III.

Tes duksi dan versi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau pemulihan setelah mempertahankan gaze akan meningkatkan 22 . dalam hubungan dengan cahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment. Jika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. khususnya bila berhubungan dengan palsi saraf III atau IV parsial. 7 Pemeriksaan secara garis besar mungkin tidak sensitif untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler. Pemeriksaan Neuromuscular Junction Pemeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknikteknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetitif. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan Maddox rod. sedangkan pasien melihat cahaya putih pinpoint dari transluminator oftalmoskop atau dari sumber cahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. Maddox rod. atau cahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge. Lensa merah dipegang di depan mata kanan. Torsi okuler dapat diukur menggunakan double Maddox rod. Kelelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus.mata kearah di mana ada keterbatasan. bahkan pada pasien tanpa bukti awal misalignment okuler.sebuah lensa merah dengan ridgeatau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. 7 3.

dapat membantu menentukan keterlibatan saraf kranial untuk defisit yang terjadi. inferior. Kelemahan pada otot levator palpebra menyebabkan ptosis. Ptosis yang dicirikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogan’s lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan fiksasi pada gaze ke bawah selama 10-20 detiik. Jika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan cepat. dan levator palpebra superior. infraduksi. Pemeriksaan Saraf Kranial III. IV. midriasis dan paralisis pupil total atau parsial. Trias ptosis fatigable. Misalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. Ketika mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. otot sfingter pupil. kelemahan otot ekstraokuler fatigable. dan VI Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment horizontal atau vertikal pada berbagai posisi gaze. dan adduksi. 7 4. dan kelemahan otot orbicularis oculi merupakan dugaan kuat miastenia.oftalmoplegia. otot obliks inferior. dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri. mata yang sakit biasanya akan ke bawah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan rectus 23 . Pasien kemudian refiksasi dengan saccade (gerakan mata yang cepat) pada sebuah target pada gaze primer (lurus ke depan). dan medial. Cogan’s lid twitch positif. Saraf kranial III menginervasi otot rectus superior. Lesi pada saraf III memiliki gejala: supraduksi terbatas.

untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke bawah sulit diamati secara langsung. pasien menggambar gambar kedua yang salah. Saat mata yang normal fiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. Oleh karena fungsi intorsi otot obliks superior.8 Saraf kranial IV menginervasi otot obliks superior yang infraduksi dan intorsi mata. pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi saraf IV dan defisit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berlawanan dengan palsi saraf IV. Jika penglihatan ganda ada. Jika tanpa keterbatasan dengan infraduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa.lateral yang diinervasi saraf IV dan VI yang tidak dapat dilawan. Singkatnya palsi saraf IV memburuk bila kepala dimiringkan. pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di bawah mata ke kanan dan ke kiri. Maddox rod atau tes kaca merah diperlukan untuk memverifikasi diagnosis. Pada kasus palsi saraf III.8 24 . Maddox rod memperlihatkan hiperdeviasi pada mata yang sakit pada gaze ke bawah dan hiperdeviasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperdeviasi alternatif. Ada juga eksodeviasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. 7. palsi saraf IV kurang dikenal. Paralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia saraf III. misaligment tidak tampak. 7. Gambar yang salah harus berada di bawah garis dan miring pada kasuskasus palsi saraf IV yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi.

Gerakan kepala ini mengatasi keterbatasan duksi atau versi karena kelainan disfungsi jalur supranuklear. mata yang sakit akan deviasi ke dalam (esotropia). saat pasien sedang fiksasi. saraf III. elevasi palatum dan uvula. kekuatan maseter.8 7. Lain-lain Individu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. nuklei yang mengontrol saraf III. kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan bawah. IV. seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. 7. 7. Pada kasus dengan lesi supranuklear. Pemeriksaan jalur supranuklear Kemampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada defisit motilitas supranuklear. Saat mata yang normal difiksasi pada target yang jauh pada gaze primer. Tes kekuatan dan sensasi fasial. Pemeriksaan batang otak Supaya dapat mengetahui fungsi batang otak. dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan saraf kranial. Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira 25 . dan VI –juga saraf kranial lain. refleks muntah.8 5.Saraf kranial VI menginervasi otot rectus lateral yang mengabduksi mata. 7 6. stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. pasien harus fiksasi pada objek yang jaraknya 14-16 inci. sensasi kornea.harus dites. Untuk melakukan manuver okulosefalik. IV dan VI masih intak dan fasikulus masih berfungsi normal. Kemudian. Oleh karena itu. kekuatan sternokleidomastoid dan trapezius. pendengaran.

sebagai diplopia. Jika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan fungsi serebral yang lebih tinggi. sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu. MRI adalah suatu indikasi kecuali jika etiologi sudah jelas. 1. Objek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. Karena axis visual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang 3D. objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. diplopia binokuler. Untuk kelainan orbita pemeriksaan CT scan dan MRI adalah suatu indikasi. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi refraksi. sedang jari tampak kabur dan ganda. 1 26 . karena pasien harus terus beraktivitas sambil menunggu intervensi. Hal ini dapat didemonstrasikan dengan fokus pada satu jari sejauh lengan. Pada kasus-kasus kronik. Klinis - Menutup satu mata: menutup mata sering diperlukan.1 - Lensa oklusif stick-on dapat dipakaikan ke kacamata untuk meminimalkan handicap pada penggunaan tutup mata.11 Penatalaksanaan Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. Pembedahan atau pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik. 2. Pemindahan fokus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal.

1 - Pengobatan miastenia gravis: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama. Dengan paralisis permanen otot rectus lateral.- Prisma Fresnel: prisma ini dapat melekat ke kacamata. resesi otot rectus medial yang tercapai hanya dalam waktu sementara. Resesi/ reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen. diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis. 1 2. 1 - Paralisis otot obliks superior Knapp 27 . prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan berfungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusif. dan pembedahan standar apapun akan kehilangan efek pada akhirnya. serta kortikosteroid. mengatasi kerja otot rectus medial yang tidak dilawan. 1 - Pembedahan transposisi (pembedahan Hummelsheim). mungkin dilakukan dengan membagi otot rectus superior dan inferior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot rectus lateral. Jika tidak. Pengecualian pada fraktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari fraktur di dasar orbita dapat sangat efektif. Pembedahan - Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan. Meski prisma ini hanya cocok untuk deviasi stabil yang ada di semua arah gaze. Meskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus.

1 Kemodenervasi Membantu mencegah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler. 1 2. otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur. 28 . dapat meminimalkan deviasi. pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam 6 minggu. 1 Sebagai patokan. mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain (otot rectus superior) juga yang merupakan antagonis direk (otot obliks inferior) pada mata yang sama. bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena. khususnya saat kembalinya fungsi diharapkan. Efeknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan.13 Prognosis Penyebab diplopia bervariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar.12 Komplikasi Pada bayi dan balita.Dengan kelemahan permanen otot obliks superior. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan toxin botulinum ke otot rectus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot rectus lateral akibat paralisis saraf VI. diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1 2.

- Fraktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak - Pusat (neurologik) menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder. 29 .- Penyebab optikal (misal dislokasi lensa. kelainan korneal) dapat diperbaiki. prognosisnya jelek.

Ilyas S. San Fransisco: American Academy of 30 . Amann J.com/article/1214490-overview 2. Recker D. 2008 7. Philadelphia: Butterworth-Heinemann. Karmel M. Lang GK. Neuro-ophthalmology. In: Lang GK.2008. Biousse V.eyenetmagazine. Acquired ocular motility disorders and nystagmus. Finlay A. Diplopia. Hospital Physician: March. Basic and clinical science course: Neuro-Ophthalmology. Available from: URL: HIPERLINK http://emedicine. Deciphering diplopia. Rucker JC. 2008. Stutgart: Appl Wernding. Available from: URL: HIPERLINK http://www. Ophthalmology: A short textbook. editors. The differential diagnosis of diplopia. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Cantor LB. Available from: URL: HIPERLINK http://www. Ophthalmology. Evaluation of diplopia: An anatomic and systemic approach.co. Ocular motility and strabismus.org 5. Newman NJ. 6. Liesegang TJ. Skuta GL. 2000. 4.medscape. Ilmu penyakit mata. In: Kidd DP. 2004. 8.optometry.uk 3. Wessels IF.DAFTAR PUSTAKA 1. Pelak VS. editor.