You are on page 1of 38

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................... 2 BAB I.......................................................................................................... 3 PENDAHULUAN .................................................................................... 3 I.1 LATAR BELAKANG........................................................................ 3 I.2 RUMUSAN MASALAH ................................................................... 3 I.3 TUJUAN ......................................................................................... 4 BAB II ......................................................................................................... 5 PEMBAHASAN ....................................................................................... 5 II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG ........................................ 5 II.2 DEFINISI ULKUS PEPTIKUM ..................................................... 13 II.3 ETIOLOGI ................................................................................... 13 II.4 EPIDEMIOLOGI .......................................................................... 16 II.5 PATOFISIOLOGI ......................................................................... 18 II.6 PENATALAKSANAAN................................................................. 27 BAB III ...................................................................................................... 34 PENUTUP ............................................................................................ 35 III.1 KESIMPULAN ............................................................................ 35 III.2 SARAN ....................................................................................... 36 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 37

KATA PENGANTAR

Pertama-tama, kami ucapkan puji dan syukur kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan hidayah dan petunjuk-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Ulkus Peptikum Pada Lambung. Makalah ini kami buat sebagai syarat untuk mengikuti ujian pasif dan aktif.

Kami juga ingin mengucapkan terima kasih bagi seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan makalah ini. Kami menyadari bahwa kami hanyalah manusia biasa yang mempunyai keterbatasan dalam berbagai hal. Oleh karena itu tidak ada hal yang dapat diselesaikan dengan sangat sempurna begitu pula dengan makalah ini. Tidak semua hal dapat kami deskripsikan dengan sempurna. Namun kami melakukannya semaksimal mungkin dengan kemampuan dan pengetahuan yang kami miliki.

Kami akan menerima semua kritik dan saran tersebut sebagai batu loncatan yang dapat memperbaiki penulisan makalah kami selanjutnya di masa mendatang. Akhir kata jika ada sesuatu, khususnya pada kata-kata yang tidak berkenan pada hati pembaca mohon dimaklumi. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Amin.

Penulis 3 Desember 2012

BAB I PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak (misalnya tukak karena stress). Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara usia 40 dan 60 tahun tetapi relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun ini telah diobservasi pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Prialebih seringterkena daripada wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah menopause, insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria. Diperkirakan bahwa 5 sampai 15% dari populasi di Amerika Serikat mengalami ulkus, tetapi hanya kira-kira setengahnya yang diketahui. Kejadian ini menurun sebanyak 50% selama 20 tahun terakhir. (11) Dengan penjelasan tersebut, untuk itu kelompok kami ingin membahas lebih jauh mengenai patofisiologi dan farmakoterapi ulkus peptikum dalam makalah ini.

I.2 RUMUSAN MASALAH Berdasarkan uraian latar belakang di atas, muncul beberapa masalah yang akan dibahas, seperti anatomi dan fisiologi lambung pada keadaan normal, patofisiologi penyakit ulkus peptikum, etiologi (proses pembentukan dan faktor pencetus) dan epidemiologi (kasus dan penyebaran) ulkus peptikum.

I.3 TUJUAN Makalah ini ditulis agar penulis dan pembaca dapat mengetahui anatomi dan fisiologi lambung, patofisiologi ulkus peptikum, etiologi ulkus peptikum, epidomiologi ulkus peptikum, dan penatalaksanaan ulkus peptikum.

BAB II PEMBAHASAN

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG II.1.1 ANATOMI LAMBUNG Lambung berada di kuadran bagian atas kiri dari rongga perut,tepat pada bagian bawah otot diafragma, sebelah kiri dari hati dan terletak di depan limpa. Lambung berdinding tebal, berbentuk seperti hurufJ dan merupakan lanjutan dari esofagus pada bagian atas, dan duodenum pada bagian bawahnya. Ukuran panjang dari lambung sekitar 25 cm (10 inchi), bergantung pada daya tampung makanan, diameternya bervariasi, bergantung seberapa penuh makanan yang ditampung. Ketika lambung dalam keadaan kosong, lapisan mukosa lambung mengerut atau terlipat. Lipatan-lipatan ini disebut rugae, dan kembali melurus ketika lambung terisi dengan makanan dan dapat memanjangkan lapisannya tanpa merobeknya. Dalam keadaan penuh, daya tampung lambung sekitar 4 liter (1 galon). Berbeda dengan organ pencernaan makanan lainnya, lambung tidaklah berbentuk tabung, akan tetapi lebih mirip kantung yang memanjang dari esofagus sampai ke usus kecil. Karena berbentuk kantung, lambung merupakan tempat menampung makanan sehingga proses pencernaan makanan terjadi secara perlahan-lahan dan membuat kita tidak mesti makan terus menerus. Pencernaan mekanik dan kimia, keduanya terjadi di dalam lambung.

Sel mukosa Sel parietal Sel Chiief Sel goblet

Fundus lambung esofagus

Lapisan otot longitudinal Kardiak Lapisan otot sirkular

Kurvatura kecil Sfingter pilorus

Lapsan otot oblik Tubuh Kuravatura besar

duodenum

Rugae Pylorus

Gambar 1.1 Anatomilambung.

Gambar. (A) Bagian anterior lambung. Irisan dinding lambung yang memperlihatkan lapisan otot dan mukosa rugae. (B) Kelenjar lambung memperlihatkan adanya tipe-tipe sel.

Lambung terdiri atas empat bagian. Bagian kardia yang berdekatan dengan hati, disekitar sfingter esofagus daerah bawah dan merupakan tempat masuknya makanan dari esofagus ke lambung. Bagian fundus, yang menampung makanan sementara, adalah bagian perluasan daerah superior ke daerah kardia. Bagian badan lambung, adalah lanjutan daerah fundus yang merupakan bagian utama lambung. Badan lambung adalah bagian pusat yang besar, secara menyamping dibatasi oleh kurvatura besar dan bagian tengah dibatasi oleh kurvatura kecil. Bagian pylorus berdekatan dengan duodenum pada usus halus dan sfingter pylorus mengelilingi persimpangan antara kedua organ tersebut. Daerah pylorus

yang menyempit dan membentuk kanal menuju ke sfingter pylorus yang meneruskan makanan untuk masuk kedalam duodenum, bagian pertama dari usus halus.

II.1.2 FISIOLOGI LAMBUNG Lambung berperan dalam pencernaan mekanik dan kimiawi makanan. Dinding lambung terdiri atas 3 lapisan otot, yaitu lapisan longitudinal, sirkular, dan lapisan oblik yang teratur. Lapisan otot ini tidak hanya mengerrakkan makanan sepanjang lambung, akan tetapi, juga mengaduk-aduk, mencampur makanan dengan cairan gastrin dan memecahnya menjadi bagian-bagian yang kecil. Istilah gaster selalu merujuk kepada lambung. Lapisan epitel kolumnar lambung memilki jutaan gastric pit (lubang pada lambung), yang menuju ke kelenjar gastrik. Kelenjar lambung meproduksi cairan

lambung, yang mengandung pepsinogen, HCl, serta mucus. Sel-sel Chief mensekresi pepsinogen, yang berubah menjadi enzim pepsin ketika terpapar oleh Asam Hidroklorida (HCl) yang di sekresi oleh sel-sel

Parietal. HCl membuat lambung dalam keadaan sangat asam dengan pH sekitar 2, dan keadaan ini menguntungkan karena dapat membunuh sebagian besar bakteri yang terdapat pada makanan. Meskipun HCl tidak mencerna makanan, akan tetapi HCl merembes ke jaringan ikat dan mengaktifkan pepsin.

Bagian lubang/saluran lambung adalah kelenjar dari lambung yang terdiri dari beberapa jenis sel; bersama-sama mensekresi getah lambung (cairan lambung). Sel mukosa, mensekresikan mukus yang melapisi lapisan lambung dan mencegah terjadinya erosi oleh cairan lambung. Sel Chief mensekresikan pepsinogen, sebuah prekursor dari enzim pepsin. Sel Parietal memproduksi asam hidroklorida (HCl), sel-sel ini memiliki enzim yang disebut pompa proton, yang mensekresi ion H+ ke dalam rongga lambung. Ion H+ berikatan dengan ion Cl- yang berdifusi dari sel parietal untuk membentuk HCl di lumen lambung. HCl mengubah

pepsinogen menjadi pepsin, yang kemudian memulai proses pencernaan makanan di lambung dan menyebabkan sel G mensekresi gastrin, sebuah hormon yang menstimulasi sekresi cairan lambung yanglebih banyak. Lapisan luar dari otot lambung terdiri dari 3 lapisan otot polos, yaitu sirkular, longitudinal dan lapisan oblik. Ketiga lapisan ini diinervasi oleh pleksus myenterik dari sistem nervus enterik. Lambung mengeluarkan sekitar 2 liter HCL/hari.Konsentrasi ion hidrogen dalam lumen lambung

dapat mencapai 150 mM, 3 jt kali lebih besar dari konsentrasi di darah.H primer, K-ATPase dalam membran luminal sel-sel parietal memompa gen hidrogen kedalam lumen lambung.Transporter aktif utama ini juga memompa kalium ke dalam sel. Kemudian, kebocoran kembali ke lumen melalui saluran kalium. Dalam pertukaran untuk ion klorida penambahan ion bikarbonat menurunkan keasaman dalam vena darah lambung.

Gambar. Sekresi Asam klorida oleh sel parietal (1)

Hasil dari transfer H, K-ATPase, protein-protein dari membran vesikel intra seluler kedalam membran plasma oleh difusi vesikel tersebut. Jadi, nomor daripompa protein pada membran plasma meningkat. Empat pengantar kimia mengatur penyisipan dari H, K-ATPase ke dalam membran plasma dan karena itu sekresi asam gastrin (hormon GI), asetilkolin, histamin dan somatostatin. Membran sel parietal mengandung reseptor untuk semua agen ini. Somatostatin menghambat sekresi asam.

sementara tiga lainnya menstimulasi sekresi. Histamin adalah bagian yang penting dalam menstimulasi sekresi asam dalam hal itu nyata potentiates respon terhadap dua rangsangan lainnya, gastrin dan AcH,efek potentiating histamin adalah alasan bahwa obat yang

menghalangi reseptor histamin di lambung menekan sekresi asam. Tidak hanya bertindak langsung pada pengantaran kimia pada sel parietal, mereka juga mempengaruhi sekresi satu sama lain.

Gambar. Empat pengantar kimia (neurotransmitter) yang mengatur sekresi asam dengan mengontrol transfer H, K-ATPase pompa dalam membran vesikel sitoplasma ke membran plasma. (1)

Selama makan, laju sekresi asam meningkat nyata sebagai rangsangan yang timbul dari, sefalik lambung, dan fase usus mengubah pelepasan empat bahan kimia pengantar. Selama fase sefalik,

peningkatan aktivitas parasimpatis saraf ke saraf enterik lambung. Sistem

10

hasil dalam pelepasan AcH daripleksus neuron, gastrin dari gastrinreleasing sel, dan histamin dari sel ECL. Setelah makanan telah mencapai lambung, fase rangsangandistensi lambung oleh volume material yang ditelan dan kehadiran peptida dan asam aminodirilis oleh pencernaan protein-luminal selanjutnya menghasilkan peningkatan sekresi asam. Rangsangan menggunakan beberapa jalur saraf yang sama yang digunakan selama fase sefalik, dalam ujung saraf di mukos perut menanggapi rangsangan luminal dan mengirim potensial aksi ke sistem saraf enterik, yang pada gilirannya, dapat menyampaikan sinyal ke sel gastrin-releasing,histamin-pelepas sel, dan sel-sel parietal. Selain itu, peptida dan asam amino dapat bertindak langsung pada gastrin-releasing sel endokrin untuk mempromosikan sekresi gastrin. Konsentrasi asam dalam lumen lambung sendiri merupakan penentu penting dari tingkat sekresi asam karena alasan berikut. ion hidrogen (asam) merangsang pelepasan somatostatin dari endokrin sel di dinding lambung. somatostatin kemudian bekerja pada sel parietal untuk menghambat sekresi asam, juga menghambat pelepasan gastrin dan histamin.Hasil akhirnya adalah kontrol umpan balik-negatif sekresi asam, seperti peningkatan keasaman lumen lambung, itu mematikan rangsangan yang mendorong sekresi asam. Fase usus mengendalikan sekresi asam, fase dimana rangsangan pada bagian awal dari sekresi asam mempengaruhi usus kecil oleh lambung. Pertama, keasaman tinggi dalam duodenum memicu refleks

11

yang menghambat sekresi asam lambung. penghambatan ini sangat bermanfaat karena pencernaan aktivitas enzim dan garam empedu di usus kecil sangat dihambat oleh larutan asam, dan refleks ini memastikan bahwa sekresi asam oleh lambung akan berkurang setiap kali getah lambung yg menghancurkan makanan memasuki usus kecil dari lambung mengandung asam sehingga tidak dapat dengan cepat dinetralisir oleh bikarbonat yang kaya cairan bersamaan disekresikan ke dalam usus oleh hati dan pankreas. Asam, distensi, larutan hipertonik, dan solusi yang mengandung asam amino, dan asam lemak dalam usus kecil refleks menghambat sekresi asam lambung. Dengan demikian, sejauh mana sekresi asam terhambat selama fase usus bervariasi, tergantung pada volume dan komposisi isi usus, namun hasil bersih adalah samamenyeimbangkan aktivitas sekretori dari lambung dengan pencernaan dan serap kapasitas dari usus kecil. Penghambatan sekresi asam lambung selama fase usus dimediasi oleh saraf pendek dan jangka panjang refleks dan oleh hormon yang menghambat sekresi asam dengan mempengaruhi empat sinyal langsung mengendalikan sekresi asam: AcH, gastrin, histamin, dan somatostatin. Itu hormon yang dilepaskan oleh saluran usus yang secara refleks menghambat aktivitas lambung secara kolektif disebut enterogastrones dan termasuk secretin, CCK, dan tambahan hormon tak dikenal. (1)

12

II.2 DEFINISI ULKUS PEPTIKUM Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa esofagus, lambung ataupun duodenum terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus. Menurut definisi, ulkus peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun aktivitas pencernaan peptik oleh getah lambung merupakan faktor etiologi yang penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu faktor dari banyak faktor yang berperan dalam patogenesis ulkus peptikum.(3) Ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum.(4) Secara kasar, ulkus dapat diterjemahkan sebagai sebuah lubang pada mukosa, dapat mengenai semua bagian dari traktus

gastrointestinalis karena terekspose oleh sekresi asam pepsin. Dari sini timbul ucapan: tak ada asam, tak ada ulkus. (5)

13

II.3 ETIOLOGI Sekresi asam lambung dan pepsin akan berpotensi merusak dinding mukosa. Asam lambung (HCl) disekresikan oleh sel-sel parietal yang mengandung resptor histamin, gastrin dan asetilkolin. Asam lambung sebagaimana halnya Helicobacter pylori dan NSAIDs merupakan faktor penyebab yang independen yang merusak dinding mukosa. Salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90% dari ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi dari Helicobacter pylori yang paling banyak membentuk koloni di sekitar antrum pylori. Sistem imun tidak dapat mengatasi infeksi ini, meskipun telah terbentuk antibodi. Keadaan inilah yang menyebabkan bakteri dapat menyebabkan gastritis kronik yang aktif oleh karena teradinya gangguan regulasi gastrin dari bagian lambung yang terinfeksi Sekresi gastrin dapat menurun yang menyebabkan keadaan hipo- maupun aklorida, dapat juga menjadi meningkat. Gastrin dapat menstimulasi produksi dari asam lambung oleh sel parietal. Peningkatan kadar asam lambung mempunyai kontribusi besar terhadap erosi dari mukosa yang dapat berkembang menjadi formasi ulkus. Penyebab utama yang lain ialah NSAIDs. Lambung melindungi diri dari asam lambung dengan adanya lapisan mukosa yang tebal. Sintesis mukosa dipengaruhi oleh prostaglandin. NSAID memblokade fungsi dari cyclooxygenase 1 (cox-1), yang sangat penting dalam produksi

prostaglandin. Anti inflamasi selektif cox-2 seperti celecoxibe dan rofecoxibe kurang mempunyai peranan penting terhadap keadaan ulkus

14

pada mukosa lambung. Meningkatnya angka kejadian Helicobacter pylori penyebab ulkus di dunia Barat seiring dengan bertambahnya terapi medis, terutama meningkatnya penggunaan NSAID pada pasien Arthritis. (3)

II.4 FAKTOR RISIKO Beberapa faktor risiko yang menyebabkan ulkus peptikum ini diantaranya adalah: Genetik. Perubahan genetik memegang peranan sebagai faktor redisposisi dari macam ulkus, namun lebih tampak pada ulkus duodeni. Penggunaan obat nyeri atau aspirin yang regular. Aspirin telah diketahui dapat menimbulkan kerusakan mukosa lambung dan bebrapa dapat menimbulkan gastritis. Penggunaan alkohol. Peran alkohol sebagai ulserogenik lebih banyak dilaporkan pada ulkus lambung, ia dikenal merangsang sel parietal lambung untuk mensekresi asam, dan ini penyebab gastritis akut. Terdapat juga kajian mengatakan merokok juga boleh menyebabkan ulkus peptikum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat korelasi antara merokok dan formasi ulkus. Faktor jenis kelamin. Laki-laki adalah yang banyak terkena ulkus peptikum karena pengguna rokok lebih cenderung pada laki-laki.

15

Faktor umur. Pada orang yang lebih berusia lebih cenderung terkena ulkus peptikum karena adanya peningkatan penggunaan NSAID pada orang dewasa yang lebih tua.

Golongan darah tertentu bersifat ulserogenosa. Individu dengan golongan darah O mempunyai kemungkinan 30% lebih besar dari pada golongan darah lain untuk ulkus duoeni. Sejalan dengan itu, ini karena kegagalan tubuh untuk mensekresi antigen golongan darah.

Stres psikologi. Para peneliti juga terus melihat stres sebagai penyebab yang mungkin, atau setidaknya komplikasi, dalam

perkembangan ulkus.Sebuah pertemuan ilmiah yang diselenggarakan oleh Academy of Behavioral Medicine Research menyimpulkan bahwa ulkus tidak murni sebuah penyakit infeksi dan gangguan fisiologis dalam lambung, namun faktor-faktor psikologis juga memainkan peran penting. (5)

II.5 EPIDEMIOLOGI Sekitar 10% dari penduduk Amerika berkembang Penyakit Ulkus Peptikum kronis selama masa hidup mereka. Kejadian bervariasi dengan tipe ulkus, Umur, jenis kelamin, dan lokasi geografis. Ras, pendudukan, kecenderungan genetik dan faktor-faktor sosial mungkin memainkan peran kecil dalam patogenesis ulkus, namun dilemahkan oleh pentingnya infeksi H. pylori dan menggunakan NSAID. Prevalensi Penyakit Ulkus Peptikum di Amerika Serikat telah bergeser dari dominasi pada pria untuk hampir sebanding prevalensi pada pria dan wanita. Baru-baru ini

16

kecenderungan tingkatan menurun untuk laki-laki yang lebih muda dan meningkat untuk wanita yang lebih tua. Faktor-faktor yang mempengaruhi kecenderungan ini mencakupmenurunnya angka merokok pada pria yang lebih muda dan peningkatan penggunaan NSAID pada orang dewasa yang lebih tua. Sejak 1960, kunjungan dokter terkait ulkus, rawat inap, operasi, dan kematian telah menurun di Amerika Serikat lebih dari 50%, terutama karena penurunan tingkat penyakit Ulkus Peptikum antara pria.

Penurunan rawat inap telah dihasilkan dari pengurangan penerimaan rumah sakit untuk tidak rumit ulkus duodenum. Namun, rawat inap orang dewasa yang lebih tua untuk komplikasi terkait ulkus (perdarahan dan perforasi) telah meningkat. Meskipun kematian keseluruhan dari Penyakit Ulkus Peptikum menurun, tingkat kematian telah meningkat pada pasien yang lebih tua dari 75 tahun, kemungkinan besar hasil dari peningkatan konsumsi NSAID ( Non-Steroidal AntiInflamentory Drugs) dan populasi yang menua. Pasien dengan ulkus lambung memiliki tingkat kematian yang lebih tinggi daripada pasien dengan ulkus duodenum karena ulkus lambung lebih umum terjadi pada pada orang tua. Meskipun

kecendrungan ini, penyakit Ulkus Peptikum tetap menjadi salah satu yang paling umum penyakit lambung, mengakibatkan gangguan kualitas hidup, kehilangan pekerjaan, dan biaya tinggi perawatan medis.(7)

17

II.6 PATOFISIOLOGI Ulkus terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agresif (gastrik dan pepsin) dan mekanisme yang menjaga keutuhan lapisan mukosa (ketahanan dan perbaikan mukosa).

Potensi yang menyebabkan kerusakan pada mukosa berkaitan dengan sekresi asam lambung dan pepsin. Asam (serta infeksi HP dan penggunaan NSAID) adalah faktor yang memberikan kontribusi peluruhan pada lapisan mukosa. Sekresi asam lambung yang meningkat dan dapat juga karena akibat infeksi Helicobacter pylori ditemukan pada pasien yang menderita ulkus duodenum.

Pepsinogen, prekursor inaktif dari pepsin yang disekresi oleh sel Chief pada lokasi fundus lambung. Pepsin diaktifkan oleh pH asam (pH optimal pada 1.8 sampai 3.5), tak aktif pada pH 4, dan rusak pada pH 7. Pepsin tampak memegang peranan dalam aktivitas proteolitik yang menyebabkan terbentuknya ulkus.

Mekanisme pertahanan dan perbaikan mukosa

melindungi lapisan

mukosa lambung dan usus dari substansi endogen dan eksogen yang berbahaya.Mekanisme pertahanan meliputi sekresi mukus dan bikarbonat, pertahanan intrinsik sel epitel, dan aliran darah pada lapisan mukosa.

Ulkus peptikum sering ditemui pada orang yang terinfeksi oleh bakteri Helicobacter pylori. Berbagai faktor mempengaruhi hasil dari infeksi H. pylori, termasuk respon dari tubuh inang dan peningkatan jumlah asam yang disekresi oleh Sel Parietal. H. pylori dapat meningkatkan sekresi asam lambung pada penderita ulkus duodenum, produksi asam yang

18

berkurang melalui atrofi lambung pada penderita kanker atau ulkus lambung.

Sel pada mukosa lambung mengontrol sekresi asam lambung. Sel G yang terletak pada bagian antrum untuk melepaskan hormon gastrin. Gastrin yang berperan pada Sel yang mirip-Enterochromaffin (Enterochromaffinlike cells) yang terletak pada badan lambung untuk melepaskan histamin yang menstimulasi Sel Parietal untuk mensekresi asam lambung serta meningkatkan kinerja Enterochromaffin-like cell dan Sel Parietal.

Antagonist reseptor H2 Histamin bekerja dengan menghalangi efek dari histamin Sel Parietal. PPI bekerja dengan menginhibisi enzim pada Sel Parietal yang mengkatalisis produksi asam lambung untuk dilepaskan ke lumen lambung. Sel G, sel yang mirip-Enterochromaffin, serta sel Parietal,

Autoregulasi sekresi asam lambung. Makanan menstimulasi pengeluaran gastrin dari antrum Sel G. Gastrin menstimulasi Enterochromaffin-like cells (ECL) untuk melepaskan histamin yang akan menstimulasi sel-sel Parietal pada badan lambung untuk mensekresi asam. Asam kemudian menstimulasi pelepasan somatostatin dari sel-sel Somatostatin pada antrum, menghambat pelepasan gastrin lebih lanjut. (4)

19

semuanya diatur (diregulasi) dengan pelepasan dari somatostatin penghambat peptida oleh Sel Somatostatin yang terdapat pada lambung. Penderita ulkus lambung dan yang mengalami dispepsia fungsional, memiliki pengeluaran asam dan jumlah sel Parietal yang normal. Meski demikian, terdapat bukti bahwa asam mempunyai peranan yang besar dalam pembentukan ulkus. Ulkus duodenum tidak terjadi pada orang yang mengalami Ahidroklorida atau pada keadaan sekresi asam <15 mmol/h. Daerah pada metaplasia lambung dapat menjadi tempat berkembangnya H. pylori, yang

menyebabkan inflamasi dan selanjutnya mengarah pada kerusakan mukosa. Metaplasia lambung yang meluas berkaitan dengan jumlah asam yang memasuki duodenum. Hipersekresi asam pada ulkus duodenum sebagian besar karena infeksi H. pylori. Hubungan antara sekresi asam dan gastritis berupa umpan balik positif dapat membuat pola gastritis yang berbeda-beda; sebagai contoh, penekanan sekresi asam oleh PPI mengurangi gastritis pada antrum, akan tetapi membuat H. pylori berkembang di badan lambung, yang kemudian menyebabkan inflamasi. Ini menunjukkan sekresi asam lambung yang normal melindungi badan lambung dari infeksi H. pylori. Keadaan ini memiliki beberapa akibat :

20

Hipersekresi asam pada ulkus duodenum dapat menguntungkan karena mencegah terjadinya gastritis pada antrum.

Infeksi H. pylori

Infansi
Faktor diet: Kurangnya Vit.C dan E

Berkembang biak

Tanpa Gejala

INFLAMASI

H. pylori

Inflamasi H.pylori

Peningkatan Sekresi asam

INFLAMASI

Produksi gastrin meningkat


Penurunan Produksi somatostatin

Inflamasi
Penurunan Produksi somatostatin

Produksi gastrin meningkat

Sekresi asam menurun

Metaplasia Kanker Lambung Metaplasia usus Gastritis Atrofi Infeksi H. pylori

Asam berlebih

Ulserasi INFLAMASI

Hiposekresi asam

Hipersekresi asam

Hiposekresi asam (kiri), Efek utama H pylori pada gastritis yang mempengaruhi bdan lambung untuk menekan produksi sel parietal,

21

menyebabkan penurunan sekresi asam, selanjutnya menyebabkan kanker lambung. Hipersekresi asam (kanan), gastritis antrum oleh H. pylori meningkatkan sekresi asam dengan menekan somatostatin dan meningkatkan pelepasan gastrin, meningkatkan risiko ulkus

duodenum. Daerah warna orange menandakan lokasi gastritis. Aspek dari lingkungan, bakteri, atau individu yang mempengaruhi pengeluaran asam ataupun tingkat keparahan gastritis dapat mengontrol infeksi H. pylori pada keadaan hipersekresi (sebagian besar pada gastritis antrum) atau hiposekresi (sebagian besar pada gastritis badan lambung). NSAIDs non-selektif termasuk aspirin menyebabkan kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme penting: 1. Iritasi Langsung atau iritasi topical pada epitel lambung 2. Inhibisi sistemik pada sintesis endogen prostaglandin lapisan mukosa. Meski pada awalnya luka dimulai oleh keasaman yang terdapat pada obat NSAID, inhibisi sitemik pada prostaglandin pelindung memegang peranan penting pada perkembangan ulkus peptikum. Cyclooxygenase (COX) adalah enzim dengan kosentrasi yang dibatasi dalam pengubahan asam arakidonat menjadi prostaglandin dan diinhibisi oleh obat NSAID.

22

Dua COX isoform yang telah dikenal:

Cyclooxygenase-1 (COX-1) ditemukan hampir disemua jaringan, termasuk lambung, usus, ginjal, dan platelet; cyclooxygenase-2 tidak terlacak pada jaringan-jaringan normal, akan tetapi ekspresinya akan timbul selama peradangan akut dan arthritis. COX-1 memproduksi prostaglandin pelindung yang mengatur proses fisiologis, seperti keutuhan mukosa, homeostasis platelet, dan fungsi ginjal. COX-2 terpicu sendiri oleh stimulus peradangan seperti sitokinin, dan menghasilkan prostaglandin yang berperan dalam inflamasi, demam, dan nyeri. COX-2 juga terdapat pada organ-organ, seperti otak, ginjal, dan saluran reproduksi. (7)

II.7 PATOGENESIS Getah lambung murni mampu mencerna semua jaringan hidup, akan tetapi lambung tidak mencerna jaringannya sendiri. Terdapat dua factor yang melindungi lambung dari autodigesti , yaitu mukus lambung dan sawar epitel. Sawar mukosa lambung Lapisan mukus lambung yang tebal merupakan garis depan pertahanan terhadap autodigesti dan memberikan perlindungan terhadap trauma mekanis dan agen kimia. NSAID, termasuk aspirin menyebabkan perubahan kualitatif mukus lambung yang dapat mempermudah terjadinya degradasi mukus oleh pepsin.

23

Sawar mukosa lambung berperan penting untuk perlindungan lambung dan duodenum. Walaupun sifat sebenarnya dari sawar ini tidak diketahui, namun agaknya melibatkan peran lapisan mukus, lumen sel epitel toraks, dan persambungan yang erat pada apeks sel-sel ini. Dalam keadaan normal, sawar mukosa ini memungkinkan sedikit difusi balik ion Hidrogen dari lumen ke dalam darah, walaupun terdapat selisih konsentrasi yang besar (pH asam lambung 1,0 versus pH darah 7,4). Destruksi sawar mukosa lambung Aspirin, alkohol, garam empedu, dan zat-zat lain yang merusak mukosa lambung mengubah permeabilitas sawar epitel sehingga

memungkinkan difusi balik asam hidroklorida yang mengakibatkan kerusakan jaringan, terutama pembuluh darah. Histamin dikeluarkan, merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lanjut dan meningkatkan permeablitas kapiler terhadap protein. Mukosa menjadi edema, dan sejumlah besar protein plasma dapat hilang. Mukosa kapiler dapat rusak, mengakibatkan terjadinya hemoragi interstisial dan pendarahan. Sawar mukosa tidak dipengaruhi oleh penghambatan vagus atau atropin, tetapi dufusi balik dihambat oleh gastrin. Destruksi sawar mukosa lambung diduga merupakan faktor penting dalam patogenesis ulkus peptikum. Telah diketahui bahwa mukosa antrum lebih rentan terhadap difusi balik dibandingkan dengan fundus, yang menjelaskan mengapa ulkus peptikum sering terletak di antrum. Selain itu, kadar asam yang rendah dalam analisis lambung pada penderita ulkus peptikum diduga disebabkan oleh meningkatnya difusi

24

balik, bukan disebabkan oleh produksi yang berkurang. Mekanisme patogenesis mungkin juga penting pada penderita gastritik hemoragik akut yang disebabkan oleh alkohol, aspirin , dan stres berat. Daya tahan duodenum yang kuat terhadap ulkus peptikum diduga akibat fungsi Kelenjar Brunner (kelenjar duodenum submukosa dalam dinding usus) yang memproduksi sekret mukoid yang sangat alkali (pH 8) dan kental, untuk menetralkan kimus asam. Penderita ulkus duodenum sering mengalami sekresi asam berlebihhan, yang tampaknya merupakan faktor patogenetik yang penting. Selain untuk sawar mukosa dan epitel, daya tahan jaringan juga bergantung pada banyaknya suplai darah dan cepatnya regenerasi sel epitel (dalam keadaan normal berganti tiap 3 hari). Kegagalan mekanisme ini juga berperan dalam patogenesis ulkus peptikum.

II.8 GEJALA KLINIS Gejala klinik yang dapat ditemukan pada penderita ulkus peptikum: Heartburn yang terkait dengan waktu makan dan pola makan Perut kembung dan sering merasa kenyang Produksi air liur yang berlebih untuk mengatasi produksi asam yang berlebih Mual dan muntah Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan

25

Hematemesis yang dapat terjadi akibat ulkus yang menyebabkan perdarahan atau karena rangsangan mukosa akibat muntah yang terjadi terus-menerus

Melena, kotoran berbau busuk karena kotoran teroksidasi dengan asam lambung

Peritonitis bila terjadi perforasi gaster ataupun duodenum Asam lambung terbukti berperan dalam timbulnya ulkus. Pada ulkus

duodenum sering ditemukan hiperasiditas, namun pada ulkus lambung jumlah asam lambung normal ataubahkan sedikitjumlah asam lambung. Ini disebabkan oleh keseimbangan antara faktor agresif dan defensif. Faktor agresif meliputi: 1. Faktor internal: asam lambung dan enzim pepsin. 2. Faktor eksternal: bahan iritan dari luar, infeksi bakteri Helicobacter pylori. Faktor defensif, meliputi: 1. Lapisan mukosa yang utuh 2. Regenerasi mukosa yang baik 3. Lapisan mukus yang melapisi lambung. 4. Sekresi bikarbonat oleh sel-sel lambung 5. Aliran darah mukosa yang adekuat 6. Prostaglandin Terjadinya suatu peradangan diduga disebabkan oleh: 1. Meningkatnya faktor agresif 2. Menurunnya faktor defensif

26

3. Gabungan kedua faktor diatas yang terjadi bersamaan. (12)

II.9PENATALAKSANAAN II.9.1 FARMAKOTERAPI

Obat-obat yang digunakan untuk ulkus peptikum

Anti Mikroba: 1. Amoksisillin 2. Komponen bismuth 3. Klaritromisin 4. Metroidazol 5. tetrasiklin

Inhibitor pompa proton: 1. Lansoprazole 2. Omeprazole

Prostaglandin: 1. Misoprosto l

Penyekat reseptor H2 histamin: 1. Simetidin 2. Komponen bismuth 3. Klaritromisin 4. Metronidazol 5. Tetrasiklin

Anti muskarinik: 1. Hiosciam 2. Mepenzolat 3. pirenzepin

Antasida: 1. Aluminium hidroksida 2. Kalsium karbonat 3. Natrium bikarbonat

Pelindung mukosa lambung: 1. Bismuth koloidal 2. Sukralfat

Pengobatan Akibat HP (Helycobacter pylori) Tujuan utama terapi HP adalah sepenuhnya membasmi organisme menggunakan antibiotik yang efektif dengan beberapa regimen terapi. Umumnya menggunakan terapi kombinasi, yaitu: Regimen 2 obat: Klaritromisin + PPI / RBC (Ranitidin Bismuth Citrate), atau Amoksisilin + PPI Regimen 3 obat: 2 Antibiotik + PPI atau 2 Antibiotik + RBC Regimen 4 obat: 2 Antibiotik + BSS (Bismuth Subsalisilat) + PPI / H2RA. Pengobatan Akibat Induksi NSAID

27

Sasaran terapi adalah menghilangkan nyeri tukak, mengobati ulkus, mencegah kekambuhan dan mengurangi komplikasi yang berkaitan dengan tukak. Obat-obatan yang digunakan dalam terapi tukak peptik yaitu H2RA, PPI, kelator dan senyawa kompleks, analog PG,

antimuskarinik, dan antimikroba. 1. Antagonis reseptor Histamin H2 Terapi menggunakan antagonis reseptor histamin H2 merupakan terapi yang digunakan untuk mengurangi sekresi asam lambung berlebih. Mekanisme aksi obat golongan antagonis reseptor histamin H2 yaitu dengan cara mem-blok kerja dari histamin atau berkompetisi dengan histamin untuk berikatan dengan reseptor H2 pada sel parietal sehingga mengurangi sekresi asam lambung. Ada 4 antagonis reseptor histamin H2 yang sering digunakan dalam pengobatan peptic ulcer disease yaitu cimetidine, ranitidine, famotidine, dan nizatidine. 2. Penghambat Pompa Proton (PPI/Proton Pumb Inhibitor). Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD. Inhibitor pompa proton (PPI) menghambat sekresi asam lambung dengan menghambat sistem + / K + H enzim ATPase dalam sel parietal lambung. Obat golongan ini digunakan dalam kasus-kasus esofagitis berat dan pada pasien yang kondisinya tidak menanggapi terapi antagonis reseptor H2. Pilihan termasuk omeprazole (Prilosec), lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), dan esomeprazole (Nexium). PPI merupakan obat yang paling kuat yang tersedia untuk

28

mengobati GERD. Agen ini harus digunakan hanya ketika kondisi ini telah didokumentasikan secara obyektif. Golongan obat ini bekerja secara langsung pada pompa proton sel parietal dengan

mempengaruhi enzim H, K-ATPase yang dianggap tahap akhir sebagai proses pembentukan asam lambung. Obat-obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan

lesiesofagus, bahkan pada esofagitis erosif derajat berat serta yang refrakter dengan golongan antagonist reseptor H2. Omeprazole (Prilosec) Omeprazole digunakan untuk sampai 4 minggu untuk mengobati dan meringankan gejala ulkus duodenum aktif. Saya dapat digunakan hingga 8 minggu untuk mengobati semua nilai esofagitis erosif. Lansoprazole (Prevacid) Lansoprazole menghambat sekresi asam lambung. Hal ini digunakan hingga 8 minggu untuk mengobati semua nilai esofagitis erosif. Rabeprazole (Aciphex) Rabeprazole adalah untuk jangka pendek (4 untuk 8-minggu) dan bantuan pengobatan GERD erosif atau ulseratif gejala. Pada pasien yang kursus (Nexium) tidak sembuh setelah 8 minggu,

pertimbangkan Esomeprazole

8-minggu adalah

tambahan. S-isomer dari

Esomeprazole

omeprazol. Menghambat sekresi asam lambung dengan menghambat sistem + / K +-ATPase H enzim pada permukaan sekresi sel parietal lambung.

29

Pantoprazole (Protonix)

Pantoprazole menekan sekresi asam

lambung dengan secara khusus menghambat + / K +-ATPase H sistem enzim pada permukaan sekresi sel parietal lambung. Penggunaan persiapan intravena hanya telah dipelajari untuk

penggunaan jangka pendek (yaitu, 7-10 d). 3. Pelindung mukosa lambung Sukralfat merupakan obatlain untuk tukak lambung dan usus. Mekanisme kerjanya melindungi mukosa dari serangan pepsin asam. Senyawa ini merupakan kompleks alumunium hidroksida dan sukrosa sulfat. 4. Analog Prostaglandin Misoprostol merupakan suatu analog PG sintetik yang memiliki sifat antisekresi dan proteksi, mempercepat penyembuhan tukak lambung dan duodenum. Senyawa ini dapat mencegah terjadinya tukak karena NSAID. Penggunaanya sesuai untuk pasien lemah atau lanjut usia, dimana penggunaan NSAID tidak dapat dihentikan. 5. Antimuskarinik ACh dapat mempengaruhi pelepasan histamin di sel parietal sehingga meningkatkan sekresi asam lambung. Pirenzepin adalah suatu obat antimuskarinik yang selektif yang telah digunakan untuk mengobati tukak lambunng dan tukak duodenum. Pirenzepin akan menghambat aktivitas asetilkolin yakni menghambat meningkatkan sekresi asam lambung.

30

6. Antimikroba Amoksisilin Amoksisilin merupakan bakterisid turunan penisilin yang memiliki efek spektrum luas. Mekanisme kerjanya yakni menghambat sintesis dinding sel bakteri. Sintesa dinding sel terganggu sehingga dinding sel yang terbentuk kurang sempurna dan tidak tahan terhadap tekanan osmotik dari plasma (dalam sel) sehingga akibatnya sel pecah dan bakteri akan mati. Tetrasiklin Tetrasiklin merupakan bakteriotatik yang bekerja menghambat sintesa protein dengan berikatan pada ribosomal subunit 30S sehingga menghambat ikatan aminoasil-tRNA ke sisi A pada kompleks ribosomal. Hambatan ikatan ini menyebabkan hambatan sintesis ikatan peptida. Klaritromisin Klaritromisin merupakam antibiotik golongan makrolida. Mekanisme kerjanya menghambat sintesa protein pada subunit 50S ribosom. Metronidazol Metronidazol merupakan antimikroba yang memiliki aktivitas yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Mekanisme kerjanya yakni berinteraksi dengan DNA bakteri menyebabkan perubahan struktur heliks DNA dan putusnya rantai sehingga sintesa protein dihambat dan mengakibatkan kematian sel.

31

7. Antasida Antasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan mengurangi jumlah angkakekambuhan dari ulkus. Sebagian besar antasid bisa diperoleh tanpa resep dokter.Kemampuanantasid dalam menetralisir asam lambung bervariasi berdasarkan jumlah antasid yangdiminum, penderita dan waktu yang berlainan pada penderita yang sama. Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa, efek terhadap saluran pencernaan, harga danefektivitasnya. Tablet mungkin lebih disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup Antasid yang dapat diserap. Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam lambung. Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium karbonat, yang efeknyadirasakan segera setelah obat diminum. Obat ini diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darahdan menyebabkan terjadinya alkalosis (sindroma alkali-susu). Karena itu obat ini biasanyatidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari beberapa hari. Antasid yang tidak dapat diserap. Obat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebihsedikit, tidak menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung membentuk bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi aktivitas cairan-cairan pencernaan danmengurangi gejala ulkus tanpa

32

menyebabkan alkalosis. Tetapi antasid ini mempengaruhi penyerapan obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin, zat besi) ke dalam darah. Alumunium Hidroksida. Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan. Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran pencernaan, mengakibatkan sehingga hilangnya mengurangikadar nafsu makan fosfat dan darah lemas. dan Resiko

timbulnyaefek samping ini lebih besar pada penderita yang juga alkoholik dan penderita penyakit ginjal(termasuk yang menjalani hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit. (6)

II.9.2 NON-FARMOKOTERAPI Pasien dengan penyakit ulkus peptikum harus mengurangi stress fisik, merokok, dan penggunaan obat-obatan anti-inflamasi non-selektif (NSAIDs) termasuk aspirin. Meski tak ada diet anti-ulkus, pasien harus menghindari konsumsi makanan-makanan dan minuman (misalnya, makanan pedas, kafein, dan alkohol) yang dapat menyebabkan dispepsia atau yang dapat menimbulkan gejala ulkus. Jika dimungkinkan, media alternatif seperti acetaminophen, nonasetil salisilat (mis. Salsalate), atau inhibitor COX-2 dapat digunakan sebagai pereda nyeri. Pilihan operasi untuk penyakit ulkus peptikum jarang dilakukan hari ini karena manajemen medis sangat seperti pemberantasan HP dan penggunanaan inhibitor asam kuat. Namun subset dari pasien mungkin

33

memerlukan operasi darurat untuk pendarahan, perforasi, atau obstruksi. Dulu, prosedur pembedahan dilakukan untuk kegagalan perawatan medis dan termasuk vagotomi dengan pyroplasty atau vagotomi dengan antrektomi. Vagotomi menghambat stimulasi vagus pada asam lambung. Vagotomi tidaklah diperlukan ketika antrektomi dilakukan pada

penatalaksanaan ulkus lambung. Efek pasca operasi yang karena prosedur ini meliputi diare pasca-vagotomi, sindrom dumping, anemia, dan kekambuhan ulkus.

Gambar. Algoritma; Panduan Untuk Evaluasi Dan Penatalaksanaan Kepada Pasien Yang Menderita Gejala-Gejala Seperti COX-2, GERD, HP, H2RA, H2-Receptor Antagonist, PPI, NSAID, & NUD.

34

BAB III PENUTUP

III.1 KESIMPULAN Lambung atau ventrikulus berupa suatu kantong yang terletak di bawah diafragma yang berbentuk huruf J. Fungsi lambung secara umum adalah tempat dimana makanan dicerna dan sejumlah kecil sari-sari makanan diserap. Lambung dapat dibagi menjadi tiga daerah, yaitu daerah cardia, fundus dan pylorus.Dinding lambung tersusun menjadi empat lapisan, yakni mukosa, submukosa, muscularis, dan serosa. Kelenjar lambung meproduksi cairan lambung, yang mengandung

pepsinogen, HCl, serta mucus. Sel-sel Chief mensekresi pepsinogen, yang berubah menjadi enzim pepsin ketika terpapar oleh Asam Hidroklorida (HCl) yang di sekresi oleh sel-sel Parietal. Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Etiologi penyakit ulkus peptikum, yaitu riwayat keluarga dengan ulkus peptikum, infeksi bakteri H. pylori, obat-obatan (OAINS), asam lambung dan pepsin,tumor (kanker, lymphoma), perokok berat, pengguna alkohol, dan stres fisiologik.

35

Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mekanisme klinis terjadinya ulkus peptikum lambung pencernaan (asam hidroklorida dan pepsin). Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, yaitu nyeri, pirosis, muntah, konstipasi dan pendarahan. Penatalaksanaan ulkus peptikum dapat dilakukan secara medis (seperti antasida, Sucralfate, Antagonis H2, Omeprazole dan

Iansoprazole, Antibiotik, Misoprostol), non medis, dan intervensi bedah.

III.2 SARAN Kami berharap presentasi dari kasus ulkus petikum ini dapat mengalami penurunan dengan bersama-sama menjaga kesehatan lambung dan mengetahui gejala-gaejala penyakit lambung khususnya pada penyakit ulkus peptikum sehingga apabila kita merasakan gejalanya maka kita dapatmelakukan penaganan/pengobatan secepatnya dan jangan menganggap sepele. Oleh karena itu, pengetahuan tentang kesehatan sangat dibutuhkan. Pengetahuan ini bisa didapatkan melalui pembuatan makalah, penyuluhan kesehatan, bahkan dalam dunia maya. Jadi, janganlah malas untuk berbagi dan mencari ilmu itu.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Physiology Human and Mechanism of Body Function. The McgrawHill.2001. 2. Mycek,Mary.2001.FarmakologiUlasanBergambar.Jakarta:Widya Medika 3. Corwin,Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi Ed.3.2000. Jakarta: EGC 4. Logan, Robert P.H.2002.ABC of the Upper Gastrointestinal Tract BMJ Books : Navarra, Spanyol. 5. Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 205. Patofisiologi. Jakarta: EGC 6. Robbins dan Kumar. 1995. Patologi II Ed. 4. Jakarta: EGC 7. Sukandar, Elin Yulinah et al. 2009. Iso Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI 8. T.JosephDiPiro,L.Robert Talbert, Gary Yee.2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Seventh Edition. McGraw-Hill eBooks. 9. Valerie C. Scanlon.2007. Essentials of anatomy and physiology. America: United States of America. 10. Sukandar, Elin Yulinah. IsoFarmakoterapi.Jakarta :PT ISFI 11. Donald C. Rizzo.2001.Delmars Fundamental Anatomy and Physiology. the United States of America. 12. Burnner & Suddrath. 1997. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. 13. Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik. Buku kedokteran EGC. 14. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology.

37

38

You might also like