SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

2. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

3. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai ahli waris dari almarhum ..................................
Yang telah meninggal dunia pada hari .................... tanggal ...........................di ..................
demikian berdasarkan surat kematian tertanggal ...................Nomor : ............ yang
dikeluarkan oleh .........................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk
dipergunakan sesuai keperluannya.
Banda Aceh,

Nopember 2012

Yang membuat pernyataan :

1. .......................................

2 .........................................

3. .......................................

4 .........................................

5..........................................

Mengetahui :
1.Ketua RT

2. Lurah Kelurahan

3. Camat Kecamatan