SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

2. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

3. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

4. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

5. Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

Dengan ini menyatakan adalah benar sebagai ahli waris dari almarhum ..................................
Yang telah meninggal dunia pada hari .................... tanggal ...........................di ..................
demikian berdasarkan surat kematian tertanggal ...................Nomor : ............ yang
dikeluarkan oleh .........................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk
dipergunakan sesuai keperluannya.
Banda Aceh,

Nopember 2012

Yang membuat pernyataan :

1. .......................................

(

)

2 .........................................

(

)

3. .......................................

(

)

4 .........................................

(

)

5..........................................

(

)

Mengetahui :
1.Ketua RT

(

2. Lurah Kelurahan

)

(

3. Camat Kecamatan

)

(

)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful