Cedera Otak dan Dasar-dasar Pengelolaannya

dr. Leksmono PR*, dr. A Hafid**, dr. M Sajid D**

* Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, Surabaya
* * Sie Bedah Saraf Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RS Dr. Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN

Cedera otak yang akan dibicarakan dalam makalah ini adalah cedera akibat rudapaksa kepala (trauma kapitis). Di negara maju, kecelakan lalu lintas merupakan penyebab kematian utama pada umur antara 2 - 44 tahun, dimana 70% diantaranya mengalami rudapaksa kepala 1-3 Di Surabaya, frekuensi trauma kapitis meningkat dengan 18% setiap tahunnya4 Secara klasik kita kenal pembagian : komosio, kontusio dan laserasio serebri. Pada komosio serebri kehilangan kesadaran bersifat sementara tanpa kelainan PA. Pada kontusio serebri terdapat kerusakan dari jaringan otak, sedangkan laserasio serebri berarti kerusakan otak disertai robekan duramater. Pembagian lain menyebutkan bahwa pada komosio serebri, penurunan kesadaran kurang dari 15 menit dan post traumatic amnesia kurang dari 1 jam. Bila penurunan kesadaran melebihi 1 jam dan post traumatic amnesia melebihi 24 jam berarti telah terjadi kontusio serebri. Perlu ditambahkan juga ada atau tidaknya gejala cedera otak fokal yang dini, dan hasil rekaman EEG.5 Pembagian seperti di atas ternyata tidak memuaskan, karena batas antara kontusio dan komosio serebri sering kali sulit PATOFISIOLOGI dipastikan.5,6 Trauma secara langsung akan menyebabkan cedera yang MEKANISME disebut lesi primer. Lesi primer ini dapat dijumpai pada kulit dan jaringan subkutan, tulang tengkorak, jaringan otak, saraf Rudapaksa kepala dapat menyebabkan cedera pada otak otak maupun pembuluh- pembuluh darah di dalam dan di sekitar karena adanya aselerasi, deselerasi dan rotasi dari kepala dan otak. isinya.1,7,8 Karena perbedaan densitas antara tengkorak dan Pada tulang tengkorak dapat terjadi fraktur linier (70% dari isinya, bila ada aselerasi, gerakan cepat yang mendadak dari fraktur tengkorak), fraktur impresi maupun perforasi. Penelitian tulang tengkorak diikuti dengan lebih lambat oleh otak. Ini pada lebih dari 500 penderita trauma kepala menunjukkan mengakibatkan benturan dan goresan antara otak dengan bagianbahwa hanya 18% penderita yang mengalami fraktur bagian dalam tengkorak yang menonjol atau dengan sekat-sekat tengkorak.10 Fraktur tanpa kelainan neurologik, secara klinis duramater. Bita terjadi deselerasi (pelambatan gerak), terjadi tidak banyak berarti.7 benturan karena otak masih bergerak cepat pada saat tengkorak sudah bergerak
32 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984

lambat atau berhenti. Mekanisme yang sama terjadi bila ada rotasi kepala yang mendadak. Tenaga gerakan ini menyebabkan cedera pada otak karena kompresi (penekanan) jaringan, peregangan maupun penggelinciran suatu bagian jaringan di atas jaringan yang lain. Ketiga hal ini biasanya terjadi bersama-sama atau berturutan.7 Kerusakan jaringan otak dapat terjadi di tempat benturan (coup), maupun di tempat yang berlawanan (countre coup). Diduga countre coup terjadi karena gelombang tekanan dari sisi benturan (sisi coup) dijalarkan di dalam jaringan otak ke arah yang berlawanan; teoritis pada sisi countre coup ini terjadi tekanan yang paling rendah, bahkan se-ring kali negatif hingga timbul kavitasi dengan robekan jaringan. Selain itu, kemungkinan gerakan rotasi isi tengkorak pada setiap trauma merupakan penyebab utama terjadinya countre coup, akibat benturan- benturan otak dengan bagian dalam tengkorak maupun tarikan dan pergeseran antar jaringan dalam tengkorak.1,7,8,9 Yang seringkali menderita kerusakan- kerusakan ini adalah daerah lobus temporalis, frontalis dan oksipitalis.

Fraktur linier pada daerah temporal dapat merobek atau menimbulkan aneurisma pada arteria meningea media dan cabang- cabangnya; pada dasar tengkorak dapat merobek atau menimbulkan aneurisma a. karotis interna dan terjadi perdarahan lewat hidung, mulut dan telinga. Fraktur yang mengenai lamina kribriform dan daerah telinga tengah dapat menimbulkan rinoroe dan otoroe (keluarnya cairan serebro spinal lewat hidung atau telinga. Fraktur impresi dapat menyebabkan penurunan volume dalam tengkorak, hingga menimbulkan herniasi batang otak lewat foramen magnum.7,11 Juga secara langsung menyebabkan kerusakan pada meningen dan jaringan otak di bawahnya akibat penekanan. Pada jaringan otak akan terdapat kerusakan- kerusakan yang hemoragik pada daerah coup dan countre coup, dengan piamater yang masih utuh pada kontusio dan robek pada laserasio serebri. Kontusio yang berat di daerah frontal dan temporal sering kali disertai adanya perdarahan subdural dan intra serebral yang akut.9 Tekanan dan trauma pada kepala akan menjalar lewat batang otak kearah kanalis spinalis; karena adanya foramen magnum, gelombang tekanan ini akan disebarkan ke dalam kanalis spinalis. Akibatnya terjadi gerakan ke bawah dari batang otak secara mendadak, hingga mengakibatkan kerusakan-kerusakan di batang otak.7 Saraf otak dapat terganggu akibat trauma langsung pada saraf, kerusakan pada batang otak, ataupun sekunder akibat meningitis atau kenaikan tekanan intrakranial.7 Kerusakan pada saraf otak I kebanyakan disebabkan oleh fraktur lamina kribriform di dasar fosa anterior maupun countre coup dari trauma di daerah oksipital. Pada gangguan yang ringan dapat sembuh dalam waktu 3 bulan.2 Dinyatakan bahwa 5% penderita tauma kapitis menderita gangguan ini.7 Gangguan pada saraf otak II biasanya akibat trauma di daerah frontal. Mungkin traumanya hanya ringan saja (terutama pada anak-anak)2 , dan tidak banyak yang mengalami fraktur di orbita maupun foramen optikum.7 Dari saraf-saraf penggerak otot mata, yang sering terkena adalah saraf VI karena letaknya di dasar tengkorak.11 Ini menyebabkan diplopia yang dapat segera timbul akibat trauma, atau sesudah beberapa hari akibat dari edema otak. Gangguan saraf III yang biasanya menyebabkan ptosis, midriasis dan refleks cahaya negatif sering kali diakibatkan hernia tentorii 2,7,11 Gangguan pada saraf V biasanya hanya pada cabang supraorbitalnya, tapi sering kali gejalanya hanya berupa anestesi daerah dahi hingga terlewatkan pada pemeriksaan. Saraf VII dapat segera memperlihatkan gejala, atau sesudah beberapa hari kemudian. Yang timbulnya lambat biasanya cepat dapat pulih kembali, karena penyebabnya adalah edema2,7 Kerusakannya terjadi di kanalis fasialis, dan sering kali disertai perdarahan lewat lubang teli-

nga. Banyak didapatkan gangguan saraf VIII pada. trauma kepala, misalnya gangguan pendengaran maupun keseimbangan.2 Edema juga merupakan salah satu penyebab gangguan.7 Gangguan pada saraf IX, X dan XI jarang didapatkan, mungkin karena kebanyakan penderitanya meninggal bila trauma sampai dapat menimbulkan gangguan pada sarafsaraf tersebut. Akibat dari trauma pada pembuluh darah, selain robekan terbuka yang dapat langsung terjadi karena benturan atau tarikan, dapat juga timbul kelemahan dinding arteri. Bagian ini kemudian berkembang menjadi aneurisma. Ini sering terjadi pada arteri karotis interna pada tempat masuknya di dasar tengkorak. Aneurisma arteri karotis interim ini suatu saat dapat pecah dan timbul fistula karotiko kavernosa.7 Aneurisma pasca traumatik ini bisa terdapat di semua arteri, dan potensial untuk nantinya menimbulkan perdarahan subaraknoid. Robekan langsung pembuluh darah akibat gaya geseran antar jaringan di otak sewaktu trauma akan menyebabkan perdarahan subaraknoid, maupun intra serebral. Robekan pada vena-vena yang menyilang dari korteks ke sinus venosus (bridging veins) akan menyebabkan suatu subdural hematoma. Ada 3 macam yaitu yang akut - terjadi dalam 72 jam sesudah trauma; subakut dan kronik. Bentuk akut dapat juga disebabkan oleh robekan pembuluh darah di korteks. Hematoma subdural akibat robekan bridging veins disebut juga hematoma subdural yang simple, sedangkan yang dari pembuluh darah korteks disebut complicated. Hal ini sehubungan dengan ada (complicated) atau tidaknya (simple) kerusakan jaringan otak di bawah hematoma.12 Perdarahan epidural biasanya terjadi karena robekan arteri/ vena meningea media atau cabang-cabangnya oleh fraktur linier tengkorak di daerah temporal. Kumpulan darah di antara duramater dan tulang ini akan membesar dan menekan jaringan otak ke sisi yang berlawanan, herniasi unkus dan akhirnya terjadi kerusakan batang otak. Keadaan ini terdapat pada 1 - 3% penderita trauma kapitis dan dapat berakibat fatal bila tidak mendapat pertolongan dalam 24 jam.7 Dalam perjalanan penyakit selanjutnya bila penderita tidak meninggal oleh lesi primer tersebut di atas, terjadi proses gangguan/kerusakan yang akan menimbulkan lesi sekunder. Proses ini selain disebabkan faktor- faktor intrakranial juga dipengaruhi oleh faktor faktor sistemik. Sebagai kelanjutan dari kontusio akan terjadi edema otak. Penyebab utamanya adalah vasogenik, yaitu akibat kerusakan B.B.B. (blood brain barrier). Disini dinding kapiler mengalami kerusakan ataupun peregangan pada sel-sel endotelnya. Cairan akan keluar dari pembuluh darah ke dalam jaringan otak karena beda tekanan intra vaskuler dan interstisial yang disebut tekanan perfusi. Bila tekanan arterial meningkat akan mempercepat terjadinya edema dan sebaliknya bila turun akan memperlambat.13,14 Edema jaringan menyebabkan penekanan pada pembuluh-pembuluh darah yang mengakibatkan aliran darah berkurang. Akibatnya terjadi iskemia dan hipoksia. Asidosis yang terjadi akibat hipoksia ini selanjutnya menimbulkan vasodilatasi dan hilangnya auto regulasi aliran darah,

Cermin Dunia Kedokteran No. 33, 1984

35

sium di kepala. sehingga edema semakin hebat. Hipoksia karena sebab-sebab Adanya tanda-tanda trauma di tempat lain, bila ada dapat lain juga memberikan akibat yang sama.15 memperburuk prognosisnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kenaikan suhu tubuh X Foto Kepala : sebaiknya dibatasi10,20 menjadi 400 Celcius selama 2 jam akan menambah edema se- Dianjurkan dibuat pada : besar 40% yang mungkin disebabkan oleh karena perubahan -- trauma kepala tertutup dengan ekskoriasi ataupun hematoma penneabilitas kapiler dan kenaikan metabolisme.16 kulit kepala. Akibat lain dari trauma kapitis adalah kenaikan tekanan intra penderita dengan kelainan neurologik. kranial. Pada saat trauma, terdapat peningkatan tekanan pada adanya fraktur impresi. sisi benturan dan penurunan tekanan pada sisi yang berpenderita akan dioperasi dengan dugaan hematoma intralawanan. Kenaikan tekanan intrakranial yang terjadi beberapa kranial. waktu kemudian dapat oleh karena edema otak atau kenaikan trauma kepala terbuka untuk mengetahui lokalisasi frakvolume darah otak. Bila timbulnya lebih lambat lagi (lebih dari tur/fragmen-fragmennya. 10 hari), ini mungkin disebabkan oleh adanya hematoma kronik Pemeriksaan Tambahan 17,21,22 atau gangguan sirkulasi cairan serebro spinal. 1. Eko - Ensefalografi Kenaikan tekanan intra kranial ini menyebabkan : Sebagian penulis menyatakan, pemeriksaan ini dapat mem aliran darah ke otak menurun. bantu mengetahui adanya pergeseran garis tengah otak bila Brain shift maupun herniasi. dikerjakan oleh orang yang berpengalaman; penulis lain perubahan metabolisme, yaitu terjadi asidosis metabolik berpendapat bahwa pemakaiannya kurang dapat dijamin. yang selanjutnya memperberat edema. 2. Angiografi dan CT Scan gangguan faal paru-para. Keduanya merupakan cara pemeriksaan yang dapat diandalkan untuk mengetahui adanya massa intrakranial. Ini terjadi karena kerusakan pada batang otak sesudah trauma Indikasi Masuk Rumah Sakit18 mengakibatkan terjadinya apnea atau takipnea. Hal ini menimbulkan edema paru-paru yang selanjutnya mengganggu Hal ini tergantung pada berat ringannya kerusakan yang terdapat pertukaran gas. Gangguan ini menyebabkan hipoksia yang akan pada waktu masuk dan kemungkinan-kemungkinan komplikasi yang akan terjadi. memperberat edema di otak maupun di paru-paru.1 Dari hal-hal di atas terlihat bahwa gangguan intrakranial 1. Gangguan kesadaran. maupun sistemik sesudah trauma kapitis itu merupakan suatu 2. Gangguan kelainan neurologik. lingkaran kejadian sebab akibat yang makin lama makin mem- 3. Fraktur tulang kepala yang menyilang jalan a. meningea media (untuk observasi). perjelek keadaan penderita ( "lingkaran setan"). 4. Kemungkinan fraktur dasar tengkorak. PENGELOLAAN 5. Fraktur impresi terbuka dan trauma kepala terbuka yang lain. 6. Dipertimbangkan pada nyeri kepala, vertigo dan muntah yang Pemeriksaan 5,17,18,19 terus menerus. Anamnesis. Anamnesis dapat diambil dari famili, orang disekitar kejadian, pegawai ambulans, polisi, mengenai : Perawatan Saat terjadinya kecelakaan, macam kecelakaan : lalu lin Umum tas, pabrik dll. a) menjaga agar jalan nafas tetap bebas/lancar, terutama bila cara kecelakaan, untuk dapat memperkirakan intensitas penderita koma. Posisi penderita sebaiknya miring (termasuk trauma dan macam cederanya. pada penderita yang sadar : ada tidaknya gangguan kesa- badannya), ini untuk mencegah aspirasi dan penyumbatan laring daran sebelumnya, ada tidaknya amnesia, baik retrograde oleh lidah. Tungkai yang di atas sebaiknya fleksi, dan posisi maupun pasca traumatik. Makin lama amnesia post trau- diubah setiap 2 jam. Kalau perlu dapat dipertimbangkan pemasangan pipa endomatik, prognosis makin jelek. trakea/trakeostomi. penyakit yang diderita : epilepsi, hipertensi, diabetes, janBila ada fasilitas analisa gas darah, p02 arteri dipertahankan tung dan lain-lain. diatas 80 mmHg dan pCO2 antara 25 - 30 mmHg. Obat-obat yang telah/sedang dipergunakan. b) Tekanan darah yang kurang dari 90 mmHg dengan nadi kecil, Pemeriksaan Fisik fungsi- fungsi vital, kesadaran, gejala neurologik, antara lain harus dicari sebab- sebabnya diluar kepala, antara lain trauma gejala vegetatif : mual, muntah, pucat, (dalam hal ini harus abdomen26 , fraktur. Syok harus segera diatasi dan perdarahan dihentikan. Bila ada dibedakan dengan pucat akibat perdarahan). Data-data pemeriksaan awal ini penting sebagai dasar observasi anemia harus segera diperbaiki (terutama pada penderita selanjutnya. Di Bagian Saraf dan Sie Bedah Saraf Bagian arterioskeloris). Bedah RS Dr. Soetomo dipakai Glasgow Coma Scale (GCS) c) Cairan, Elektrolit, Nutrisi. Pada umumnya diadakan pembatasan cairan ringan untuk untuk evaluasi kesadaran. Tanda-tanda trauma di kepala, hematoma sekitar mata dan hematoma di belakang telinga, darah dari orifisium-orifiCermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984

34

mencegah adanya overhidrasi, terutama dalam 24 jam pertama. 27 Bila keadaan memungkinkan pemberian cairan intravena setelah 2 hari dapat dikombinasi/diganti dengan sonde hidung. Penderita dewasa, kebutuhan cairan minimal 2 liter/hari dan tiap kenaikan suhu 1 C ditambah liter. Kalori yang dibutuhkan pada penderita koma minimal 2000 kal/hari. d) Miksi, defekasi, kulit, mata. Urin ditampung untuk memperhitungkan kebutuhan cairan dan menjaga agar tempat tidur tetap kering. Dipasang kondon atau kateter. Kateter dipakai sesedikit mungkin untuk mencegah bahaya infeksi. Diusahakan tidak terdapat konstipasi yang terlalu lama karena bahaya ileus. Untuk mencegah dekubitus, tempat tidur harus rata, kering dan lunak. Mata dapat dibasahi dengan larutan asam borat 2%. e) Hipotermi 28 Dengan penurunan suhu tubuh menjadi 32 C, kebutuhan 02 otak menurun sebanyak 25%; ini mengurangi risiko terjadinya hipoksia. Selain itu pendinginan tubuh ini juga membantu mengeringkan sekret, mengurangi tonus otot di saluran napas, dan mengurangi tekanan intrakranial. Khusus/Pengobatan. a) Kejang-kejang. Sekitar 5% dari penderita mengalami kejang-kejang 6,21,29 Bila ada fraktur impresi, insidensi naik menjadi 10%. Angkaangka ini untuk kejadian-kejadian pada minggu pertama, (epilepsi traumatik dini).7 Untuk mengatasi diberikan diazepam, selanjutnya difenilhidantoin dan fenobarbital. b) Penderita yang mulai sadar sering menjadi gelisah. Diusahakan untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan penyebabnya, misalnya kandung kemih yang penuh atau ikatan yang terlalu kuat. Kegelisahan ini dapat menyebabkan peningkatan tensi dan lain-lain hal yang tidak diinginkan. Bila perlu dapat diberikan suntikan klorpromazin 25 mg23 c) Suhu tubuh Kenaikan suhu tubuh dapat memperberat edema otak. Harus diusahakan untuk mencari penyebabnya dan mengendalikannya. Kemungkinan penyebabnya: penggantian cairan tidak baik, infeksi pm-pm komplikasi trakeostomi, infeksi saluran kencing, tromboflebitis, luka operasi, reaksi transfusi, drug fever, gangguan hipotalamus dan batang otak. d) Pengobatan edema otak Deksametason Terpenting adalah deksametason karena paling kuat kerjanya diantara obat-obat glukokortikoid, dan dapat membantu fungsi membran sel dalam pertukaran ion Na+ K+ (sodium pump)22 Takaran permulaan 8 - 12 mg dilanjutkan dengan 4 mg tiap 6 jam selama 7 - 10 hari kemudian perlahan-lahan dihentikan. Dosis untuk anak-anak 1 - 4 mg kemudian 0,25 - 0,50 mg/kg/ hari dibagi dalam 4 kali pemberian.20 Pada trauma berat dapat diberikan dosis yang lebih besar. Sebaiknya diberikan juga antasida dan simetidin untuk mencegah terjadinya perdarahan karena ulkus lambung.31

Cairan Hipertonik24 Yang biasa dipakai adalah Manitol 20%. Diberikan pada penderita yang akan dioperasi dan bila keadaan kritis. Takaran 1 1,59 gr/kg dalam 10 menit. Marshal13 menganjurkan 0,25 gr/kg. Pemberian dapat diulang menurut keperluan. Diuretik Efeknya dalam menurunkan tekanan intrakranial belum dapat dipastikan. Di rumah sakit yang lengkap peralatannya, dapat dilakukan "hiperventilasi yang terkontrol", dimana PaCO dipertahankan 2 30 torr dan PaO2 diatas 150 torr.24,28 Observasi Tujuannya untuk mengikuti perjalanan penyakit penderita, mengetahui sedini mungkin terjadinya komplikasi, hingga dapat secepatnya diambil tindakan. Sebagai dasar observasi adalah data-data pemeriksaan fisik mengenai fungsi vital, kesadaran penderita dan gangguan neurologik. Observasi fungsi vital mencakup hal-hal yang tersebut dalam Bab Perawatan. Kesadaran Kesadaran merupakan hal yang terpenting pada observasi. Kesadaian diatur oleh dua pusat di otak yaitu oleh (Ascending Reticular Activating System (ARAS) yaitu untuk off-on nya misalnya reaksi membuka mata, sedangkan hemisfer otak menentukan "isi" dari kesadaran tersebut. Kedua pusat ini harus tetap dalam keadaan baik supaya seseorang dapat sadar dengan sepenuhnya. Untuk dapat memperoleh catatan/gambaran yang cukup obyektif mengenai kesadaran penderita di Bagian Saraf FK Unair dan Sie Bedah Saraf Bagian Bedah FK Unair selama be berapa tahun telah dipakai Glasgow Coma Scale (GCS)4,32,33 Skala ini disusun oleh Teasdale dan Jennett pada tahun 1974. Disini dinilai tiga macam reaksi yaitu reaksi membuka mata, reaksi verbal dan reaksi motorik (Lihat Tabel) Dalam skala ini seseorang yang sadar sepenuhnya mendapat nilai 15, yaitu 4 untuk reaksi buka mata, 5 untuk reaksi verbal dan 6 untuk reaksi motorik. Jadi penderita dapat membuka mata spontan, bila diajak berbicara jawabannya berorientasi (mengenal diri, waktu dan tempat), dan dapat melakukan hal-hal sesuai dengan yang diperintahkan , misalnya mengangkat tangannya. Penderita koma yang dalam mendapat jumlah nilai 3 yaitu nilai 1 untuk masing-masing reaksi. Dengan mengisi tabel ini pada waktu-waktu yang tertentu, kita dapat menilai/mengikuti perkembangan kesadaran penderita. Gangguan Neurologik.39 Disini antara lain diperiksa adanya lesi kompresi yang unilateral dan ada atau tidaknya perkembangan kerusakan dari kranial (hemisfer) ke kaudal (batang otak/medula) --> kematian penderita. 1. Lesi unilateral supratentorial. a. Hemiparesis. b. Gangguan saraf fasialis sentral. c. Deviasi bola mata ke arah lesi. d. Kompresi mesensefalon unilateral --> reaksi pupil abnormal.

Cermin Dunia Kedokteran No. 35, 1984

35

TABEL

Nama . Umur Ref. .

Tn. X 30 tahun 007.84

(l

Bagian Saraf/Sie Bedah Saraf Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Unair/RS Dr. Soetomo Surabaya P Tgl. 9 April 84 10 2 11 3
I

12 4

13 5

Hari Senin 1 Reaksi buka mata Spontan thd. suara thd. nyeri negatif S K A L A K O M
A

~.I

1
I

berorientasi Reaksi Verbal bingung tidak sesuai tidak dimengerti negatif mengikuti perintah Reaksi Motorik melokalisir nyeri menarik diri fleksi ekstensi negatif
j
I
~ . _ . _

I
_ ~

2. Perkembangan kranio kaudal. a. Pupil dan reaksinya : integritas batang otak. besar normal/refleks cahaya (+) - - pin point/refleks (+) ( Normal) (lesi di pons) b. Gerak refleks mata D o l l 's h e a d e y e m o v e m e n t . Rotasi cepat kepala penderita oleh pemeriksa akan memberi reaksi gerak mata konjugat ke arah yang berlawanan (batang otak masih baik). Tes kalori (harus dicek utuhnya membrana Timpani). Irigasi telinga dengan air dingin sesudah 20 - 30 detik akan menimbulkan gerakan mata konjugat tonik ke arah rangsangan (batang otak masih baik). c. Reaksi motorik Bila dirangsang nyeri dan lain-lain, posisi penderita akan memperlihatkan gejala-gejala dekortikasi atau deserebrasi atau flaksid. (Gangguan kranial , kaudal). d. Tipe pernapasan Hal ini sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor matabolik. Bila faktor-faktor tersebut dapat disingkirkan, hubungan lokalisasi kurang lebih sebagai berikut :
36 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984

Cheyne stokes lesi kortikal. Hiperventilasi (sentral) . lesi mesensefalon. Iregular lesi tegmentum. Ataksik Apnea ~ lesi medula. Selain hal-hal tersebut diatas, diobservasi juga gejala-gejala neurologik lain, misalnya kemungkinan timbulnya fistula karotiko kavernosa dan emboli lemak. Fistula karotiko kavernosa dapat timbul sejak beberapa jam sesudah trauma. Penderita mendengar suara bising (bruit) dalam kepalanya, nyeri kepala dan penglihatan ganda. Pada pemeriksaan didapatkan pembengkakan dan penonjolan mata yang merah dan berdenyut. Dapat ditemukan gangguangangguan saraf kranial berturut-turut saraf 3,6,5,7,4 dan 2. Pada auskultasi di daerah temporal, orbita, dan diatas arteri karotis dapat terdengar suara bising yang sesuai dengan denyut nadi. Operasi ligasi dilakukan setelah evaluasi dengan arteriografi dan EEG." Emboli lemak dapat terjadi bila terdapat juga fraktur tulangtulang panjang. Gejala dapat timbul dari beberapa jam sampai 3 hari sesudah trauma. Mula mula akan timbul sindroma paruparu dengan hipoksia, takipnea dan sesak nafas, ta ~ ~

dikirim berhubung gejalanya sudah nyata, seyogyanya tindakan bedah dapat dilakukan di RS setempat. Beberapa petunjuk pembantu menentukan lokalisasi : biasanya temporal (73%)36 adanya jejas di kepala; laserasi kulit, hematoma subkutan, ekskoriasi, perdarahan dari telinga. x foto kepala terdapat fraktur tulang kepala. Hematoma epidural terdapat pada/dibawah/sekitar garis fraktur. dipilih terutama pada sisi pupil yang melebar. Pembedahan explorative burrhole, bila positif dilanjutkan dengan kraniotomi evakuasi hematoma dan hemostasis yang Tindakan bedah darurat. Dari segi bedah saraf sangat penting adalah komplikasi intra- cermat. kranial, lesi massa, khususnya hematoma intrakranial. Hematoma subdural12 Hematoma epidural 12 Yang terpenting dalam hal gawat darurat adalah hematoma Adalah komplikasi intrakranial yang paling mudah dicapai dan subdural akut (yang terjadi dalam waktu 72 jam sesudah traupaling baik hasilnya dari tindakan-tindakan bedah trauma kema). Hematoma subdural, khususnya yang berkomplikasi, pala. Pada umumnya alasan untuk merawat penderita dalam RS gejalanya tak dapat dipisahkan dari kerusakan jaringan otak didasarkan atas kemungkinan timbulnya hematoma ini. yang menyertainya; yang berupa gangguan kesadaran yang Maka perjalanan penyakit serta gejala-gejalanya harus dikenal berkelanjutan sejak trauma (tanpa lusid interval) yang sering dengan baik. bersamaan dengan gejala-gejala lesi massa, yaitu hemiparesis, Gambaran klasik adalah kehilangan kesadaran sementara deserebrasi satu sisi, atau pelebaran pupil. pada waktu trauma. Gangguan kesadaran ini membaik tanpa Dalam hal hematoma subdural yang simple dapat terjadi kelainan neurologik. Kemudian terjadi gangguan kesadaran lusid interval bahkan dapat tanpa gangguan kesadaran. Sering yang kedua dengan didahului oleh nyeri kepala. Pada saat terdapat lesi multiple. Maka, tindakan CT Scan adalah ideal, trauma, terjadi robekan dan perdarahan dari a. meningea mekarena juga menetapkan apakah lesi multiple atau single. dia. Perdarahan kemudian berhenti oleh karena spasme pemAngiografi karotis cukup bila hanya hematoma subdural yang buluh darah dan pembentukan gumpalan darah. Beberapa jam didapatkan. kemudian terjadi perdarahan ulang; penumpukan darah di ruang Bila kedua hal tersebut tak mungkin dikerjakan, sedang geepidural_ini akan melepaskan duramater dari tulang tengkorak. jala dan perjalanan penyakit mengarah pada timbulnya lesi Pada waktu nyeri kepala menghebat dan kesadaran menurun, massa intrakranial, maka dipilih tindakan pembedahan. Tintelah terjadi kenaikan tekanan intrakranial yang kedua. Pada dakan eksploratif burrhole dilanjutkan tindakan kraniotomi, saat ini timbul gejala-gejala distorsi otak. pembukaan dura, evakuasi hematoma dengan irigasi memakai Begitu kemampuan kompensasi ruang intrakranial habis, cairan garam fisiologis. Sering tampak jaringan otak edematous. keadaan umum penderita dengan cepat menurun. Tampak peDisini dura dibiarkan terbuka, namun tetap diperlukan penulebaran pupil ipsilateral (80%), oleh karena herniasi bagian tupan ruang likuor hingga kedap air. Ini dijalankan dengan mesial dari lobus temporalis menekan n. okulomotorius. bantuan periost. Perawatan pascabedah ditujukan pada faktor penurunan kesadaran bertambah. faktor sistemik yang memungkinkan lesi otak sekunder. hemiparesis kontralateral (dapat juga ipsilateral). deserebrasi. Fraktur impresi. Bila keadaan berlanjut tanpa tindakan, timbul Fraktur impresi terbuka (compound depressed fracture). In Pernapasan Cheyne Stokes. dikasi operasi terutama adalah debridement, mencegah infeksi. refleks pupil dan respon kalorik negatif. Operasi secepatnya dikerjakan. Dianjurkan sebelum lewat 24 pernapasan paralitik, bradikardi dan akhirnya meninggal. Maka sangat penting diagnosis ditegakkan sedini mungkin, jam pertama. Pada impresi tertutup, indikasi operasi tidak yaitu bila hanya nyeri kepala dan penurunan kesadaran saja mutlak kecuali bila terdapat kemungkinan lesi massa dibawah yang tampak. Pada saat ini diperlukan pemeriksaan tambahan fraktur atau penekanan daerah motorik (hemiparesis dan lainarteriografi atau bila mungkin CT. Bila telah tampak pelebaran lain). Indikasi yang lain (lebih lemah), ialah kosmetik dan kepupil dan atau hemiparesis maka tindakan secepatnya harus mungkinan robekan dura. Diagnosis dengan x foto kepala 2 diambil dengan atau tanpa bantuan sarana diagnosis tersebut. Mengirimkan penderita ke pusat yang lebih lengkap seharus- proyeksi, kalau perlu dengan proyeksi tangensial. Impresi lebih nya pada saat dini tersebut, yaitu pada saat baru timbul nyeri dari tebal tulang kepala pada x foto tangensial, mempertinggi kepala hebat dan penurunan kesadaran. Bila tidak mungkin kemungkinan robekan dura. X foto juga diperlukan untuk menentukan letak fragmen-fragmen dan perluasan garis melakukan rujukan, atau bila diperkirakan terlambat untuk fraktur; dengan ini ditentukan pula apakah fraktur menyilang sinus venosus. Impresi fraktur tertutup yang menyilang garis tengah merupakan kontra indikasi relatif untuk operasi, hap berikutnya terjadi sindroma serebral dengan kegelisahan, suhu badan meningkat, penurunan kesadaran sampai koma yang kadang-kadang disertai dengan gejala-gejala fokal misalnya hemiparesis ataupun kejang-kejang. Pada X-foto torak dapat terlihat gambaran snowstorm. Pengobatan dengan pemberian kortikosteroid, 02 dan hipotermi.7,25,35 Hasil-hasil observasi sangat menentukan tindakan apa yang selanjutnya harus dikerjakan, antara lain perlu atau tidaknya seseorang penderita segera dioperasi.

Cermin Dania Kedokteran No. 34, 1984

37

dalam arti sebaiknya tidak diangkat bila tidak terdapat gejala yang mengarah pada kemungkinan lesi massa atau penekanan otak.37 Dalam hal fraktur impresi terbuka yang menyilang sinus venosus maka persyaratan untuk operasi bertambah dengan : bila luka sangat kotor. bila angulasi besar. bila terdapat persediaan darah cukup. bila terdapat ketrampilan (skill) dan peralatan yang cukup.

negatif, tak ada gerakan apapun merupakan tanda-tanda brain death. Ini perlu dilengkapi dengan EEG yang isoelektrik.35 RINGKASAN

Dibicarakan mengenai cedera otak dan dasar-dasar pengelolaannya, sehubungan dengan makin meningkatnya korban kecelakaan lalu lintas dimana banyak diantaranya mengalami cedera otak. Akibat benturan kepala, terjadi cedera pada otak dan jaPROGNOSIS ringan sekitarnya yang disebut dengan lesi primer. Bila korban dapat tetap bertahan, terjadi proses lebih lanjut yang dipengaHal-hal yang dapat membantu menentukan prognosis : 38 makin muda usia, ruhi oleh faktor-faktor intrakranial maupun sistemik. Proses ini Usia dan lamanya koma pasca traumatik, akan menghasilkan kerusakan-kerusakan yang disebut lesi makin berkurang pengaruh lamanya koma terhadap restitusi sekunder. Mekanisme terjadinya cedera akibat benturan kepala mental. dan patofisiologik proses selanjutnya telah dibicarakan; juga Tekanan darah pasca trauma. Hipertensi pasca trauma memkerusakan-kerusakan pada jaringan sekitar otak. perjelek prognosis.38 Pengelolaan meliputi pemeriksaan, observasi dan pengobatPupil lebar dengan fefleks cahaya negatif, prognosis jelek.35 an penderita baik secara konservatif maupun yang memerlukan Reaksi motorik abnormal (dekortikasi/deserebrasi) biasanya tindakan operasi darurat. Dengan pengelolaan yang cepat, tanda penyembuhan akan tidak sempurna.35 terutama pada saat proses terjadinya lesi-lesi sekunder, Hipertermi, hiperventilasi, Cheyne-Stokes, deserebrasi: diharapkan dapat diperoleh hasil yang sebaik-baiknya bagi 35,39 menjurus ke arah hidup vegetatif. penderita. Apnea, pupil tak ada reaksi cahaya, gerakan refleks mata
Daftar kepustakaan ada pada redaksi/penulis

38

Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984