PENGOBATAN EDEMA BERAT PADA ANAK – ANAK PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN OBAT DIURETIK Latar belakang dan

tujuan : edema berat pada anak – anak penderita sindrom nefrotik mungkin berhubungan dengan volume kontraksi (VC) atau volume ekspansi (VE). Biasanya, edema berat pada anak – anak diobati dengan albumin dan diuretic intravena yang cocok untuk pasien dengan volume kontraksi. Namun, pada pasien dengan volume ekspansi, hal ini dapat menimbulkan kelebihan cairan. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengevaluasi pengobatan edema berat pada penderita sindrom nefrotik dengan hanya menggunakan obat diuretik. Metode, pengaturan, peserta dan pengukuran : tiga puluh pasien sindroma nefrotik dengan edema berat terlibat dalam penelitian prospektif dalam dua tahap. VC didiagnosis berdasarkan eksresi fraksional dari sodium (FeNa) <1%. Pasien dengan VC menerima albumin intravena dan furosemid. Pasien dengan VE menerima furosemid intravena dan spironolakton oral. Sebagai dasar dari observasi fase pertama, FeNa <0.2% mengidentifikasi VC dalam 20 fase pada 2 pasien. Hasil : pada semua pasien tahap 1 mempunyai kadar FeNa sebesar <1%. Pasien – pasien fase 1 ketika dianalisa ulang berdasarkan dari pintasan FeNa 0.2%; didapatkan bahwa pada pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat pada BUN, rasio BUN atau kreatinin, osmolaritas urin, dan FeNa yang lebih rendah dan sodium urin dibandingkan dengan pasien – pasien VE. Hasil yang serupa diobservasi pada tahap 2, pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat secara signifikan pada rennin, aldosterone dan level hormone antidiuretik. Pada tahap 2, sebelas pasien VE menerima hanya obat diuretik dan Sembilan pasien VC menerima albumin dan furosemid. Tidak ada perbedaan dengan lama dirawat di rumah sakit dan berkurangnya berat badan pada kelompok VC dan VE setelah pengobatan. Kesimpulan : FeNa berguna dalam menghilangkan VC dibandingkan VE pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat. Penggunaan hanya obat diuretic pada pasien VE aman dan efektif.

Metode dan Materi Penelitian kohort prospektif pada anak – anak ini diajukan kepada bagian kesehatan ginjal anak di rumah sakit anak Michigan dengan sindroma nefrotik dan edema berat. yang disetujui oleh Human Investigation Committee di Wayne State University. Berbeda jauh dengan orang dewasa. hipoalbuminemia (serum albumin ≤ 2.5g/dl) dan edema. hipoalbuminemia berat menurunkan tekanan onkotik intravascular. Mekanisme yang berlebih menimbulkan satu kerusakan utama ginjal pada eksresi sodium sehingga terjadi retensi sodium atau air dan terjadilah hipervolemia serta edema. . Dan juga. menimbuakn deplesi volume sirkulasi dan retensi air atau sodium. Oleh sebab itu. Perbedaan antara kedua tahap ini ialah kriteria yang digunakan untuk membedakan pasien VE dan pasien VC. Penelitian ini.meningkatnya dieresis ketika diuretic diberikan setelah albumin intravena. yang diidentifikasi dengan VE. Penggunaan albumin secara rutin untuk edema berat pada anak – anak ialah berdasarkan pada dua hipotesis yang dianjurkan untuk pathogenesis edema. Berdasarkan pada hipotesis . dokter anak enggan mengobati kelompok pasien sebelumnya dengan diuretik. dan rasa enggan mengobatin pasien dengan hanya obat diuretic karena dikhawatirkan terjadinya dehidrasi dan peningkatan resiko thromboembolik komplikasi. Hipotesis ini secara umum sangat dipercaya.Sindroma nefrotik idiopatik merupakan penyakit renal yang umum pada anak – anak.dijalani dengan dua fase. anak – anak lebih sering terkena hipoalbuminemia berat dan edema berat. secara klinis tidak memungkinkan untuk membedakan antara pasien edema berat dengan intravascular VE dari pasien yang menderita intravascular kontraksi (VC). Pengertian Sindrom nefrotik . Anak – anak dengan edema berat biasanya dirawat di rumah sakit dan diobati dengan intravena albumin dan diuretik. penelitian dari resistensi diuretic dan berkurangnya keberhasilan pengobatan pada sindrom nefrotik . diharuskan dirawat dirumah sakit dan pengobatan albumin intravena.0). Albumin sering diberikan pada anak – anak karena tekanan onkotik serum rendah pada hipoalbuminemia. Sindrom nefrotik didefinisikan sebagai adanya proteinuria (rasio urin protein kreatinin >3. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi anak dengan sindrom nefrotik.

kejang. BUN. dan pasien dengan riwayat pembekuan (arteri atau vena) atau riwayat keluarga dengan kelainan trombotik. Evaluasi laboratorium. Criteria ekslusi. peningkatan 25% serum kreatinin dari nilai batas. demam ≥38. dan masuk dengan sindrom nefrotik dan edema berat. kalsium. kreatinin. Tes tembahan selama perawatan termasuk osmolaritas serum. Criteria ekslusi ialah sensorium terbatas. Evaluasi laboratorium dari pasien yang masuk termasuk kimia serum (sodium. bikarbonat. dengan 0 sebagai tidak adanya edema dan 4+ dengan adanya kaki bengkak dengan hasil penekanan yang lama).Edema berat . Peritonitis klinis.73 m2). eksresi fraksional sodium (FeNa) dihitung pada urin sewaktu dengan formulasi FeNa = (urin sodium x serum kreatinin)/(plasma sodium x urin kreatinin) tahap 1 Criteria inklusi . pasien dengan pengobatan diuretic. jumlah darah lengkap dengan deferensial. . dan angiotensin mengubah inhibisi enzim. usia anak – anak berusia 1 tahun hingga 18 tahun. Pasien dengan FeNa <1% dianggap sebagai VC dan FeNa >1% dianggap sebagai VE.3oC. Penelitian ini diatur sehingga pasien tidak memiliki tambahan laboratorium darah. hemoglobin (hb) dan hematokrit (ht) dilihat setiap hari selama pasien berada di rumah sakit. osmolaritas urin dan urin kreatinin kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa status volume intravascular. analisa urin dan protein urin sewaktu. criteria inklusi termasuk sebagai berikut : menyetujui kesertaan dalam penelitian (orang tua setuju atas semua syarat dan persetujuan pasien (usia >12 tahun)). hematuria. Eksresi fraksional sodium . Pasien elektrolit. edema berat didefinisikan sebagai adanya 3+ atau lebih dari pitting edema dan asites. magnesium dan fosfor). potassium. penurunan GFR(<90ml/min/1. (tingkatan pitting edema oleh penelitian sendiri dari skala 0 sampai 4.

kriteria FeNa untuk kelompok VC dan VE dimodifikasi. Variable berkelanjutan dievaluasi sebagai rata – rata ±SD pada kedua kelompok. California).2% diidentifikasi sebagai VE.2% diidentifikasi sebagai VC dan FeNa ≥0. Semua pasien dirawat dengan pembatasan cairan pada dua per tiga penetapan. prednisone. kecuali aktivitas plasma rennin (PRA). Pasien dengan FeNa <0. berdasarkan Internasional Study of Kidney Disease pada anak (dimulai setelah penilaian rutin pada pasien baru sindroma nefrotik dan secepatnya dimasukkan ke rumah sakit dengan pasien sindroma nefrotik berulang). Kriteria inklusi dan ekslusi hampir sama dengan tahap 1. Pengerjaan laboratorium hampir mirip dengan tahap 1.. new York).tahap 2 Dengan dasar daripada observasi tahap 1. Kelompok VC menerima albumin intravena (25%) dengan 0. furosemid intravena 1mg/kg dosis (maksimum 40mg) dua kali sehari. pembatasan sodium hingga <2mEq/kg per hari. dan spironolakton oral 2. Rencana pengobatan Pengobatan sindrom nefrotik dan edema berat sama pada kedua tahap. Perbedaan dari rata – rata kedua kelompok ialah . DPC. kecuali pasien dengan supresi imun yang dirawat dikeluarkan dari tahap 2. Kriteria untuk pasien diambil dari 50% peningkatan serum kreatinin dan perburukan klinis yang dibuktikan dengan pengembangan kriteria eksklusi dan perburukan edema dikarenakan pengobatan. dosis dijadikan 25mg tablet atau kelipatannya) untuk pasien dengan edema berat. Kelompok VE menerima diuretik. Teknik analitik Kimia serum diukur dengan alat pengukut otomatis (vitrios 230 chemistry system. Los Angeles. Serum aldosteron diukur dengan perangkat RIA (cot a count aldosterone. PRA dan serum ADH dinilai di laboratorium Esoterix (Austin.5g/kg sehari dua kali diatas 2 hingga 3 jam diikuti dengan furosemid intravena 1mg/kg per dosis (maksimum 40mg) pada akhir dari infuse albumin untuk edema berat. Perubahan ini diadakan untuk mengeluarkan efek potensial dari imunosupresan di sindrom nefrotik dan transport tubular. serum aldosterone dan serum hormone antidiuretik (ADH) juga dinilai.5mg/kg per dosis dibagi dua kali sehari (maksimum 100mg dua kali sehari. Texas) Statistik SPSS 14.0 digunakan untuk analisa statistic. ortho clinical diagnostics. yang mana kemudian hal ini dikeluarkan dari interpretasi FeNa.

kelompok VC dengan FeNA <0. Hasil laboratorium (pada tabel 1). Tidak ada pasien yang mengalami pusing. analisa ulang pada data di pasien – pasien menggunakan FeNa <0. atau hipotensi ortostatik. rata – rata Hb/Hct osmolaritas urin dan rasio osmolaritas urin –serum lebih tinggi pada kelompok VC dibandingkan dengan kelompok VE. enam diekslusikan karena demam. level hormonal juga dibandingkan dengan non parametik (tes Kruskal-Wallis).2% *(tabel 2).73 m2. Observasi ini membuat kami untuk menegaskan kembali kriteria FeNa untuk status volume intravascular. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar yang lebih tinggi pada BUN. 42 orang pasien masuk rumah sakit dengan edema berat dan sindrom nefrotik. Gejala yang muncul ialah edema generalisata (100%) . penurunan output urin (100%) dan peningkatan rasa haus (20%). 9 (90%) pasien ialah kaukasian.6 tahun (jarak 1. pengobatan pada masing – masing kelompok dievaluasi dengan tes t berpasangan. pengobatan (enalapril dan furosemid) dan penurunan GFR ke <90ml/min/1. FeNa. keram otot dan penundaan pengisian kapiler. Meskipun tidak secara statistic signifikan. karena pasien ini sedang dalam diet normal sodum (125 hingga 250 mEq/d) dan mempunyai nilai GFR yang normal. Hb/Hct dan osmolaritas urin.9 ± 4. dan kadar serum yang lebih rendah dan konsentrasi urin sodium yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien VE. Dari kesepuluh pasien. Nilai P <0. yang mana tidak mendukung diagnosis VC pada pasien ini. Dua pasien dengan pengobatan imunosupresi (kortikosteroid) untuk sindrom nefrotiknya.8. nilai positif diindikasikan sebagai kolerelasi langsung).7. 22 orang pasien diekslusikan (imunosupresi.9 pada tabel 1) mempunyai kadar urin sodium yang lebih tinggi (>20 mEq/L) dan kadar yang lebih rendah pada BUN . hipotensi postural. Selama tahap 2. dan 1 pasien ialah afrika amerika. Satu pasien lagi diekslusikan karena pengobatan dimulai sebelum tes laboratorium. Dari sini. 5 pasien (pasien 2. Usia rata – rata untuk 10 pasien fase 1 ialan 6. hubungan antara parameter laboratorium digunakan pada koefisien korelasi Pearson (nilai negative r diindikasikan sebagai korelasi lawan.4 ke 15). menunjukkan bahwa 10 pasien dengan FeNa <1% . Dari sini.2% sebagai batasan untuk VC telah dilakukan. demam dan penurunan GFR . menuju pada penelitian tahap 2.2% dan kelompok VE dengan FeNa ≥0. Dikarenakan jarak yang lebar pada konsentrasi hormonal normal. Pasien – pasien ini kemudian dibagi dalam dua kelompok.5. rasio BUN / kreatinin.dibandingkan dengan tes independen t.05 dianggap secara statistic signifikan pada seluruh penelitian. Data ini tidak ditunjukkan karena hasilnya mirip dengan tes parametric (tes t independen) Hasil Selama tahap 1 penelitian. 16 pasien masuk ke rumah sakit dengan edema berat dan nefrotik sindrom.

0. Persentase kehilangan berat –badan (berat badan bersih ketika masuk rumah sakit) dan durasi dari dirawat di rumah sakit dievaluasi sebagai indicator untuk keberhasilan pengobatan. dan kreatinin setelah pengobatan. VE = 9). mengusulkan VC ringan dengan terapi diuretic. dan penurunan output urin (100%). n=11). Gejala utama yang timbul ialah edema generalisata (100%).19) [(Uk x 100)/(Uk + UNa)] juga dievaluasi (n=12).01)].6 ± 4. muntah. Tidak ada perbedaan signifikan pada perawatan di rumah sakit (kelompok VC 4. Pengukuran lebih jauh pada efek aldosteron .Hct.2% . (tabel 2. Lalu. Kelompok VE menunjukkan penurunan pada rata – rata nadi dan tekanan darah sistolik. Distribusi ras pada pasien tahap 2 ialah 9 (45%) kulit hitam / afrika amerika dan 11 (55%) kaukasian. BUN dan kreatinin. konsisten dengan mobilisasi cairan ekstraselular ke ruang intravaskuler. rata – rata 9. pusing . Sebagai perbandingan. serum kreatinin. Pada dasar FeNa. FeNa yang lebih rendah dan kemudia korelasi VC dengan renin yang lebih tinggi. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar renin yang lebih tinggi.<90ml/menit/1. atau pengisian kapiler yang terlambat. rata – rata 32. Hampir serupa dengan serum aldosteron. mendukung idsentifikasi status volume kami pada dasar FeNa. kelompok VC mempunyai peningkatan pada nadi dan tekanan darah sistolik dengan albumin. dan konsentrasi ADH dibandingkan dengan kelompok VE. Tidak ada pasien pada saat ini dengan diare. hipotensi postural. n=9) . Didalam kelompok VC. indeks potassium urin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok VC (n=6. 70% laki – laki) termasuk dalam tahap kedua sebesar 7. aldosteron.3 d . PRA dan ADH dievaluasi sebagai indicator dari status volume dalam penelitian kohort (n=17).2%.692. pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu VC (FeNa <0. Dan juga. Tabel 3 menunjukkan efek pengobatan pada pasien BUN. Perbandingan antara kedua kelompok sebelum pengobatan ada pada tabel 2. VC = 8. dan VE (FeNa >0. Dari statistic. aldosterone dan konsentrasi ADH.04 ± 2. hubungan antara indicator hormonal dari VC dengan FeNa juga dievaluasi.1) dibandingkan dengan kelompok VE (n=6. terdapat penurunan di rata – rata Hb/Hct.7 tahun.8±14. hipotensi ortostatik. peningkatan rasa haus . keram otot.14 ±5. BUN. indeks potassium urin (18. P = 0. Konsentrasi serum aldosteron. korelasi negative yang signifikan antara FeNa dan hormone juga didapatkan [renin (r= . pasien VE menunjukkan peningkatan dalam rata – rata Hb. Usia rata – rata dari 20 pasien (30% perempuan . Hb/Hct. nadi (HR) dan tekanan darah sistolik (SBP) pada kelompok penelitian (test t berpasangan).9).73 m2. mengindikasikan bahwa pasien ini tidak dikontraksikan volumenya pada terapi diuretic awal.

9). BUN/ rasio kreatinin 47.77.6 ± 1. P = 0. PRA 146mg/dl per jam.dibandingkan dengan kelompok VE 3.8% dibandingkan dengan kelompok VE 7. terapi albumin telah digabungkan dengan komplikasi berhubungan dengan . Sebagai tambahan pada beberapa penelitian melaporkan perubahan dalam resistensi diuretik dengan albumin.06 ± 2. persentase kehilangan berat badan setelah 1 hari dirawat di rumah sakit (kelompok VC 2. P=0.28.7 mg.9% dibandingkan dengan kelompok VE 4. serum BUN 30mg/dl.37) diantara kedua kelompok (tabel 4).7mg/dl. FeNa 0. >50% meningkat dari nilai saat masuk rumah sakit . Analisa dari 217 pasien yang dilaporkan dengan sindrom nefrotik dari 10 penelitian menunjukkan bahwa 42 % pasien ialah normovolemik dan 25% hipervolemik. kreatinin 0.37 ± 7.2 % tanpa komplikasi apapun. Komplikasi terapetik Satu pasien dalam tahap 2 yang diklasifikasi sebagai VE dan hanya menerima obat diuretic untuk edema berat (FeNa <0.29).9mg/dl) yang normal setelah berhenti pengobatan diuretiknya. Pembahasan Ini ialah penelitian pertama yang melaporkan penggunaan hanya obat diuretik dalam pengobatan anak – anak dengan sindrom nefrotik yang diidentifikasi secara prospektif menggunakan dasar feNa ≥ 0. Ia kemudian diganti ke albumin dan diuretic per pengobatan setelah 48 jam pengobatan karena peningkatan serum kreatinin (0. setelah pengobatan 0.92 ± 4.82 d. Kemudian. Evaluasi pasien ini saat masuk rumah sakit ialah : sodium 141mEq/L.dl. 67 % pasien sindrom nefrotik dapat diobati dengan hanya obat diuretik. pasien ini menunjukkan kehilangan berat badan awal (2% dari 48 jam pemberian awal pengobatan diuretik ) dan peningkatan pada Hb/Hct. literature yang dipublikasikan pada pengobatan hanya obat diuretik pada edema berat secara umum terbatas pada laporan terhadap pengguanaan pada pasien (biasanya dewasa) dengan edema kronik dan tanda yang jelas dari kelebihan volume seperti glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik. BUN 16mg/dl.2% pada saat masuk rumah sakit) diganti dengan terapi albumin setelah 48 jam pengobatan karena abnormalitas elektrolit [termasuk dalam analisa statistical dalam kelompok VE untuk evaluasi masuk rumah sakit (tabel 2) dan tidak masuk dalam data hasil (tabel 3 dan 4)].37%.13) dan pada akhir pengobatan (kelompok VC 8.9pg/ml. BUN/kreatinin rasio 42. Namun bagaimanapun juga. Uosm/Sosm 3. aldosterone 4ng/ml dan ADH 5.30 ± 0. pasien lain mempunyai peningkatan pada kreatinin (saat masuk rumah sakit 0.4mg/dl. osmolaritas urin 1119 mosm/kg. Na 133mEq/l.6 %.5. P=0.

2% FeNa. atrial natriuretik peptide. kemudian. Penelitian lain (usia rata – rata 5.9pg/ml. Respon suboptimal pada pengobatan hanya obat diuretik pada satu pasien dapat menimbulkan level ADH yang tinggi (pasien.kelebihan cairan. nadi. Meskipun kontribusi albumin pada cedera tubulointerstisial yang progresid dibawah pengawasan.97 ± 2. kreatinin dan tidak ada efek pada kelompok VE menerima hanya obat diuretik juga didukng dengan kategorisasi penelitian berdasarkan pada FeNa. 5. Pengobatan pada kelompok VC dan VE pada Hb/Hct.9pg/ml. Vande Walle et al mengevaluasi patofisiologi edema pada nefrotik sindrom dibawah pengawasan pada jumlah intake garam dan air dan diajukan pada adanya pasien dengan kelebihan cairan yang dapat diobati dengan obat diuretik saja. FeNa dan osmolaritas urin. Pada penelitian dengan pasien sindrom nefrotik.1%). . Pemeriksaan laboratorium mengindikasikan penggunaan pada VE dibedakan dengan VC temasuk PRA / aldosterone. dicatat lebih rendah daripada yang telihat pada pasien tanpa gejala hipovolemik (1. 5.2 hingga 0.9 tahun ) mengevaluasi pengisian volume pada perubahan minimal sindrom nefrotik dengan mengukur diameter vena cava inferior pada echocardiography dan mengobati semua pasien dengan hanya obat diuretik (furosemid dan / atau amilorid). Perbedaan pada FeNa antara penelitian mereka dan penelitian kami ialah lebih kepada intake sodium pada pasien. hasil fase 1 dianalisa ulang dan kriteria VC dan VC diubah untuk penelitian fase 2 menggunakan pembatasan pada 0. kelompok 2. rata – rata FeNa pada pasien sindrom nefrotik dengan kekambuhan awal dengan gejala hipovolemik ialah 0.3%. secara klinis hal ini diketahui pada pasien dengan kekambuhan berulang yang seirng atau sindrom nefrotik yang resisten pada pengobatan yang mempunyai prognosis buruk. kelompok 1.3%. Evaluasi hormonal pada kelompok penelitian dipasangkan dengan korelasi berlawanan antara FeNa dan level dari hormone vasoaktif mendukung hipotesis kami bahwa retensi sodium menunjukkan hipovolemia dan pasien tidak mempunyai retensi sodium ialah tidak hipovolemia. Hal ini diajukan pada pasien dengan sindrom nefrotik dan VE yang mempunyai FeNa normal dan dapat diobati dengan hanya obat diuretik. pengobatan albumin dihubungkan dengan respon terlambat pada pengobatan kortikosteroid dan seringnya pengulangan / kekambuhan setelah pengobatan dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima albumin sebagai pengobatannya. Pada penelitian mereka. FeNa untuk pasien pada diet normal harian (sodium 125 – 150 mEq/hari) dan normal GFR 0. Pasien – pasien ini menjalani periode puasa sebelum evaluasi . tidak seperti penelitian kohort kami yang bukan diet rumahan terbatas.

yang mana pasien dengan edema berat dapat diobati sebagai pasien rawat jalan dengan pengobatan hanya dengan obat diuretik oral.2%. seperti yang dihipotesiskan oleh peneliti lain. Penyangkalan Tidak ada.1. Keseluruhan pasien lainnya diobati dengan hanya obat diuretik menunjukkan komplikasi atau perubahan dalam kriteria hasil penelitian. sekresi ADH tetap dapat menimbulkan retensi air dan garam yang dapat membuat stimulus osmotic atau volume menengah.6 pg/ml). Sebagai kesimpulan. Pasien kemudian diganti pengobatan menjadi albumin dan furosemid per protokol meskipun tidak ada tanda klinis dan gejala dehidrasi. terapi hanya menggunakan obat diuretik aman digunakan pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat dan FeNa >0. penelitian selanjutnya dengan jumlah pasien yang lebih besar dibutuhkan untuk mengkonfirmasi penemuan permulaan. . Memunkinkan bahwa pasien dapat terus merespon pengobatan hanya obat diuretik karena pasien merespon obat diuretik saja dengan kehilangan 2% berat badan awal masuk rumah sakit dalam 48 jam setelah pengobatan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful