P. 1
pengobatan edema berat pada anak

pengobatan edema berat pada anak

|Views: 65|Likes:
kedokteran
kedokteran

More info:

Categories:Types, Reviews
Published by: Ditta Puspa Anggraini on Jan 09, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/09/2013

pdf

text

original

PENGOBATAN EDEMA BERAT PADA ANAK – ANAK PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN OBAT DIURETIK Latar belakang dan

tujuan : edema berat pada anak – anak penderita sindrom nefrotik mungkin berhubungan dengan volume kontraksi (VC) atau volume ekspansi (VE). Biasanya, edema berat pada anak – anak diobati dengan albumin dan diuretic intravena yang cocok untuk pasien dengan volume kontraksi. Namun, pada pasien dengan volume ekspansi, hal ini dapat menimbulkan kelebihan cairan. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengevaluasi pengobatan edema berat pada penderita sindrom nefrotik dengan hanya menggunakan obat diuretik. Metode, pengaturan, peserta dan pengukuran : tiga puluh pasien sindroma nefrotik dengan edema berat terlibat dalam penelitian prospektif dalam dua tahap. VC didiagnosis berdasarkan eksresi fraksional dari sodium (FeNa) <1%. Pasien dengan VC menerima albumin intravena dan furosemid. Pasien dengan VE menerima furosemid intravena dan spironolakton oral. Sebagai dasar dari observasi fase pertama, FeNa <0.2% mengidentifikasi VC dalam 20 fase pada 2 pasien. Hasil : pada semua pasien tahap 1 mempunyai kadar FeNa sebesar <1%. Pasien – pasien fase 1 ketika dianalisa ulang berdasarkan dari pintasan FeNa 0.2%; didapatkan bahwa pada pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat pada BUN, rasio BUN atau kreatinin, osmolaritas urin, dan FeNa yang lebih rendah dan sodium urin dibandingkan dengan pasien – pasien VE. Hasil yang serupa diobservasi pada tahap 2, pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat secara signifikan pada rennin, aldosterone dan level hormone antidiuretik. Pada tahap 2, sebelas pasien VE menerima hanya obat diuretik dan Sembilan pasien VC menerima albumin dan furosemid. Tidak ada perbedaan dengan lama dirawat di rumah sakit dan berkurangnya berat badan pada kelompok VC dan VE setelah pengobatan. Kesimpulan : FeNa berguna dalam menghilangkan VC dibandingkan VE pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat. Penggunaan hanya obat diuretic pada pasien VE aman dan efektif.

Albumin sering diberikan pada anak – anak karena tekanan onkotik serum rendah pada hipoalbuminemia. diharuskan dirawat dirumah sakit dan pengobatan albumin intravena. . menimbuakn deplesi volume sirkulasi dan retensi air atau sodium. hipoalbuminemia berat menurunkan tekanan onkotik intravascular. dokter anak enggan mengobati kelompok pasien sebelumnya dengan diuretik. penelitian dari resistensi diuretic dan berkurangnya keberhasilan pengobatan pada sindrom nefrotik . Sindrom nefrotik didefinisikan sebagai adanya proteinuria (rasio urin protein kreatinin >3. hipoalbuminemia (serum albumin ≤ 2. Penelitian ini.0). Pengertian Sindrom nefrotik . Perbedaan antara kedua tahap ini ialah kriteria yang digunakan untuk membedakan pasien VE dan pasien VC. yang disetujui oleh Human Investigation Committee di Wayne State University.5g/dl) dan edema. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi anak dengan sindrom nefrotik. dan rasa enggan mengobatin pasien dengan hanya obat diuretic karena dikhawatirkan terjadinya dehidrasi dan peningkatan resiko thromboembolik komplikasi.meningkatnya dieresis ketika diuretic diberikan setelah albumin intravena. Berbeda jauh dengan orang dewasa.Sindroma nefrotik idiopatik merupakan penyakit renal yang umum pada anak – anak. Metode dan Materi Penelitian kohort prospektif pada anak – anak ini diajukan kepada bagian kesehatan ginjal anak di rumah sakit anak Michigan dengan sindroma nefrotik dan edema berat. secara klinis tidak memungkinkan untuk membedakan antara pasien edema berat dengan intravascular VE dari pasien yang menderita intravascular kontraksi (VC). Hipotesis ini secara umum sangat dipercaya.dijalani dengan dua fase. Berdasarkan pada hipotesis . Anak – anak dengan edema berat biasanya dirawat di rumah sakit dan diobati dengan intravena albumin dan diuretik. Dan juga. Mekanisme yang berlebih menimbulkan satu kerusakan utama ginjal pada eksresi sodium sehingga terjadi retensi sodium atau air dan terjadilah hipervolemia serta edema. anak – anak lebih sering terkena hipoalbuminemia berat dan edema berat. Penggunaan albumin secara rutin untuk edema berat pada anak – anak ialah berdasarkan pada dua hipotesis yang dianjurkan untuk pathogenesis edema. Oleh sebab itu. yang diidentifikasi dengan VE.

BUN. osmolaritas urin dan urin kreatinin kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa status volume intravascular. (tingkatan pitting edema oleh penelitian sendiri dari skala 0 sampai 4. bikarbonat. Tes tembahan selama perawatan termasuk osmolaritas serum.Edema berat . dan pasien dengan riwayat pembekuan (arteri atau vena) atau riwayat keluarga dengan kelainan trombotik. dengan 0 sebagai tidak adanya edema dan 4+ dengan adanya kaki bengkak dengan hasil penekanan yang lama). Evaluasi laboratorium dari pasien yang masuk termasuk kimia serum (sodium. Criteria ekslusi. magnesium dan fosfor). eksresi fraksional sodium (FeNa) dihitung pada urin sewaktu dengan formulasi FeNa = (urin sodium x serum kreatinin)/(plasma sodium x urin kreatinin) tahap 1 Criteria inklusi . jumlah darah lengkap dengan deferensial.3oC. edema berat didefinisikan sebagai adanya 3+ atau lebih dari pitting edema dan asites. dan angiotensin mengubah inhibisi enzim. Evaluasi laboratorium. kreatinin. kejang. Criteria ekslusi ialah sensorium terbatas. dan masuk dengan sindrom nefrotik dan edema berat. hemoglobin (hb) dan hematokrit (ht) dilihat setiap hari selama pasien berada di rumah sakit. hematuria. pasien dengan pengobatan diuretic. . penurunan GFR(<90ml/min/1. Penelitian ini diatur sehingga pasien tidak memiliki tambahan laboratorium darah. analisa urin dan protein urin sewaktu. potassium. usia anak – anak berusia 1 tahun hingga 18 tahun. kalsium.73 m2). Eksresi fraksional sodium . Pasien elektrolit. demam ≥38. criteria inklusi termasuk sebagai berikut : menyetujui kesertaan dalam penelitian (orang tua setuju atas semua syarat dan persetujuan pasien (usia >12 tahun)). Pasien dengan FeNa <1% dianggap sebagai VC dan FeNa >1% dianggap sebagai VE. Peritonitis klinis. peningkatan 25% serum kreatinin dari nilai batas.

Perbedaan dari rata – rata kedua kelompok ialah .5mg/kg per dosis dibagi dua kali sehari (maksimum 100mg dua kali sehari.5g/kg sehari dua kali diatas 2 hingga 3 jam diikuti dengan furosemid intravena 1mg/kg per dosis (maksimum 40mg) pada akhir dari infuse albumin untuk edema berat. Kelompok VE menerima diuretik.tahap 2 Dengan dasar daripada observasi tahap 1. yang mana kemudian hal ini dikeluarkan dari interpretasi FeNa. prednisone. dan spironolakton oral 2. Kriteria inklusi dan ekslusi hampir sama dengan tahap 1. Semua pasien dirawat dengan pembatasan cairan pada dua per tiga penetapan. California). Serum aldosteron diukur dengan perangkat RIA (cot a count aldosterone.. Pasien dengan FeNa <0.2% diidentifikasi sebagai VE. berdasarkan Internasional Study of Kidney Disease pada anak (dimulai setelah penilaian rutin pada pasien baru sindroma nefrotik dan secepatnya dimasukkan ke rumah sakit dengan pasien sindroma nefrotik berulang). Texas) Statistik SPSS 14. new York). Rencana pengobatan Pengobatan sindrom nefrotik dan edema berat sama pada kedua tahap. ortho clinical diagnostics. serum aldosterone dan serum hormone antidiuretik (ADH) juga dinilai. dosis dijadikan 25mg tablet atau kelipatannya) untuk pasien dengan edema berat. Pengerjaan laboratorium hampir mirip dengan tahap 1. kecuali aktivitas plasma rennin (PRA). kecuali pasien dengan supresi imun yang dirawat dikeluarkan dari tahap 2. DPC. pembatasan sodium hingga <2mEq/kg per hari. furosemid intravena 1mg/kg dosis (maksimum 40mg) dua kali sehari. Kelompok VC menerima albumin intravena (25%) dengan 0.0 digunakan untuk analisa statistic. PRA dan serum ADH dinilai di laboratorium Esoterix (Austin. Teknik analitik Kimia serum diukur dengan alat pengukut otomatis (vitrios 230 chemistry system. Perubahan ini diadakan untuk mengeluarkan efek potensial dari imunosupresan di sindrom nefrotik dan transport tubular. Los Angeles.2% diidentifikasi sebagai VC dan FeNa ≥0. kriteria FeNa untuk kelompok VC dan VE dimodifikasi. Variable berkelanjutan dievaluasi sebagai rata – rata ±SD pada kedua kelompok. Kriteria untuk pasien diambil dari 50% peningkatan serum kreatinin dan perburukan klinis yang dibuktikan dengan pengembangan kriteria eksklusi dan perburukan edema dikarenakan pengobatan.

22 orang pasien diekslusikan (imunosupresi.8. Dua pasien dengan pengobatan imunosupresi (kortikosteroid) untuk sindrom nefrotiknya. Observasi ini membuat kami untuk menegaskan kembali kriteria FeNa untuk status volume intravascular. Pasien – pasien ini kemudian dibagi dalam dua kelompok. rata – rata Hb/Hct osmolaritas urin dan rasio osmolaritas urin –serum lebih tinggi pada kelompok VC dibandingkan dengan kelompok VE. analisa ulang pada data di pasien – pasien menggunakan FeNa <0.4 ke 15). pengobatan pada masing – masing kelompok dievaluasi dengan tes t berpasangan. menuju pada penelitian tahap 2.05 dianggap secara statistic signifikan pada seluruh penelitian. hubungan antara parameter laboratorium digunakan pada koefisien korelasi Pearson (nilai negative r diindikasikan sebagai korelasi lawan. menunjukkan bahwa 10 pasien dengan FeNa <1% .2% dan kelompok VE dengan FeNa ≥0. rasio BUN / kreatinin. Selama tahap 2. Meskipun tidak secara statistic signifikan. atau hipotensi ortostatik. dan kadar serum yang lebih rendah dan konsentrasi urin sodium yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien VE. Nilai P <0. demam dan penurunan GFR .9 pada tabel 1) mempunyai kadar urin sodium yang lebih tinggi (>20 mEq/L) dan kadar yang lebih rendah pada BUN . penurunan output urin (100%) dan peningkatan rasa haus (20%). FeNa.5.7.dibandingkan dengan tes independen t. Data ini tidak ditunjukkan karena hasilnya mirip dengan tes parametric (tes t independen) Hasil Selama tahap 1 penelitian. Dari sini. 16 pasien masuk ke rumah sakit dengan edema berat dan nefrotik sindrom. kelompok VC dengan FeNA <0. 9 (90%) pasien ialah kaukasian. Satu pasien lagi diekslusikan karena pengobatan dimulai sebelum tes laboratorium.2% sebagai batasan untuk VC telah dilakukan.6 tahun (jarak 1. pengobatan (enalapril dan furosemid) dan penurunan GFR ke <90ml/min/1. Gejala yang muncul ialah edema generalisata (100%) .9 ± 4. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar yang lebih tinggi pada BUN. Dari sini. nilai positif diindikasikan sebagai kolerelasi langsung). 5 pasien (pasien 2. Dari kesepuluh pasien. 42 orang pasien masuk rumah sakit dengan edema berat dan sindrom nefrotik. Dikarenakan jarak yang lebar pada konsentrasi hormonal normal.73 m2. Tidak ada pasien yang mengalami pusing.2% *(tabel 2). dan 1 pasien ialah afrika amerika. level hormonal juga dibandingkan dengan non parametik (tes Kruskal-Wallis). yang mana tidak mendukung diagnosis VC pada pasien ini. hipotensi postural. Hasil laboratorium (pada tabel 1). enam diekslusikan karena demam. keram otot dan penundaan pengisian kapiler. Hb/Hct dan osmolaritas urin. karena pasien ini sedang dalam diet normal sodum (125 hingga 250 mEq/d) dan mempunyai nilai GFR yang normal. Usia rata – rata untuk 10 pasien fase 1 ialan 6.

dan penurunan output urin (100%). indeks potassium urin (18. Sebagai perbandingan. hubungan antara indicator hormonal dari VC dengan FeNa juga dievaluasi.1) dibandingkan dengan kelompok VE (n=6. n=9) . Perbandingan antara kedua kelompok sebelum pengobatan ada pada tabel 2. serum kreatinin. pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu VC (FeNa <0. (tabel 2. Dan juga.01)]. Gejala utama yang timbul ialah edema generalisata (100%).8±14. n=11). korelasi negative yang signifikan antara FeNa dan hormone juga didapatkan [renin (r= . pusing . 70% laki – laki) termasuk dalam tahap kedua sebesar 7. nadi (HR) dan tekanan darah sistolik (SBP) pada kelompok penelitian (test t berpasangan). dan kreatinin setelah pengobatan. FeNa yang lebih rendah dan kemudia korelasi VC dengan renin yang lebih tinggi.6 ± 4. konsisten dengan mobilisasi cairan ekstraselular ke ruang intravaskuler. rata – rata 32. mengindikasikan bahwa pasien ini tidak dikontraksikan volumenya pada terapi diuretic awal. atau pengisian kapiler yang terlambat. hipotensi ortostatik. kelompok VC mempunyai peningkatan pada nadi dan tekanan darah sistolik dengan albumin. Lalu. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar renin yang lebih tinggi. pasien VE menunjukkan peningkatan dalam rata – rata Hb.7 tahun. mendukung idsentifikasi status volume kami pada dasar FeNa. Pengukuran lebih jauh pada efek aldosteron . terdapat penurunan di rata – rata Hb/Hct. hipotensi postural.<90ml/menit/1.0. aldosteron.19) [(Uk x 100)/(Uk + UNa)] juga dievaluasi (n=12). mengusulkan VC ringan dengan terapi diuretic. rata – rata 9.2%. peningkatan rasa haus . PRA dan ADH dievaluasi sebagai indicator dari status volume dalam penelitian kohort (n=17). Hb/Hct. dan VE (FeNa >0. Dari statistic. Didalam kelompok VC. indeks potassium urin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok VC (n=6. BUN dan kreatinin. Distribusi ras pada pasien tahap 2 ialah 9 (45%) kulit hitam / afrika amerika dan 11 (55%) kaukasian.14 ±5.3 d . BUN.04 ± 2. Tidak ada pasien pada saat ini dengan diare. Usia rata – rata dari 20 pasien (30% perempuan . muntah. Konsentrasi serum aldosteron.Hct. keram otot. dan konsentrasi ADH dibandingkan dengan kelompok VE.2% . VC = 8.9). Tidak ada perbedaan signifikan pada perawatan di rumah sakit (kelompok VC 4. Pada dasar FeNa. Kelompok VE menunjukkan penurunan pada rata – rata nadi dan tekanan darah sistolik.73 m2. P = 0. aldosterone dan konsentrasi ADH. Tabel 3 menunjukkan efek pengobatan pada pasien BUN. Persentase kehilangan berat –badan (berat badan bersih ketika masuk rumah sakit) dan durasi dari dirawat di rumah sakit dievaluasi sebagai indicator untuk keberhasilan pengobatan.692. VE = 9). Hampir serupa dengan serum aldosteron.

FeNa 0. pasien ini menunjukkan kehilangan berat badan awal (2% dari 48 jam pemberian awal pengobatan diuretik ) dan peningkatan pada Hb/Hct. Na 133mEq/l.9).13) dan pada akhir pengobatan (kelompok VC 8. BUN 16mg/dl. terapi albumin telah digabungkan dengan komplikasi berhubungan dengan . pasien lain mempunyai peningkatan pada kreatinin (saat masuk rumah sakit 0. osmolaritas urin 1119 mosm/kg. P=0.5.77. Sebagai tambahan pada beberapa penelitian melaporkan perubahan dalam resistensi diuretik dengan albumin.2% pada saat masuk rumah sakit) diganti dengan terapi albumin setelah 48 jam pengobatan karena abnormalitas elektrolit [termasuk dalam analisa statistical dalam kelompok VE untuk evaluasi masuk rumah sakit (tabel 2) dan tidak masuk dalam data hasil (tabel 3 dan 4)].6 %. >50% meningkat dari nilai saat masuk rumah sakit .92 ± 4. 67 % pasien sindrom nefrotik dapat diobati dengan hanya obat diuretik.8% dibandingkan dengan kelompok VE 7. P=0.7mg/dl. kreatinin 0. aldosterone 4ng/ml dan ADH 5.82 d. literature yang dipublikasikan pada pengobatan hanya obat diuretik pada edema berat secara umum terbatas pada laporan terhadap pengguanaan pada pasien (biasanya dewasa) dengan edema kronik dan tanda yang jelas dari kelebihan volume seperti glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik.6 ± 1. Ia kemudian diganti ke albumin dan diuretic per pengobatan setelah 48 jam pengobatan karena peningkatan serum kreatinin (0. Komplikasi terapetik Satu pasien dalam tahap 2 yang diklasifikasi sebagai VE dan hanya menerima obat diuretic untuk edema berat (FeNa <0.37 ± 7.7 mg.29). serum BUN 30mg/dl.9% dibandingkan dengan kelompok VE 4. Kemudian. Analisa dari 217 pasien yang dilaporkan dengan sindrom nefrotik dari 10 penelitian menunjukkan bahwa 42 % pasien ialah normovolemik dan 25% hipervolemik. BUN/ rasio kreatinin 47. BUN/kreatinin rasio 42.9mg/dl) yang normal setelah berhenti pengobatan diuretiknya.9pg/ml. Evaluasi pasien ini saat masuk rumah sakit ialah : sodium 141mEq/L. Namun bagaimanapun juga.dibandingkan dengan kelompok VE 3.06 ± 2.30 ± 0. PRA 146mg/dl per jam. persentase kehilangan berat badan setelah 1 hari dirawat di rumah sakit (kelompok VC 2. P = 0.37) diantara kedua kelompok (tabel 4).28.dl. Pembahasan Ini ialah penelitian pertama yang melaporkan penggunaan hanya obat diuretik dalam pengobatan anak – anak dengan sindrom nefrotik yang diidentifikasi secara prospektif menggunakan dasar feNa ≥ 0. setelah pengobatan 0.4mg/dl.2 % tanpa komplikasi apapun. Uosm/Sosm 3.37%.

Penelitian lain (usia rata – rata 5. kelompok 1. FeNa dan osmolaritas urin. rata – rata FeNa pada pasien sindrom nefrotik dengan kekambuhan awal dengan gejala hipovolemik ialah 0. kemudian. dicatat lebih rendah daripada yang telihat pada pasien tanpa gejala hipovolemik (1. kreatinin dan tidak ada efek pada kelompok VE menerima hanya obat diuretik juga didukng dengan kategorisasi penelitian berdasarkan pada FeNa. nadi. . Pasien – pasien ini menjalani periode puasa sebelum evaluasi . 5. Hal ini diajukan pada pasien dengan sindrom nefrotik dan VE yang mempunyai FeNa normal dan dapat diobati dengan hanya obat diuretik. pengobatan albumin dihubungkan dengan respon terlambat pada pengobatan kortikosteroid dan seringnya pengulangan / kekambuhan setelah pengobatan dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima albumin sebagai pengobatannya. tidak seperti penelitian kohort kami yang bukan diet rumahan terbatas.9 tahun ) mengevaluasi pengisian volume pada perubahan minimal sindrom nefrotik dengan mengukur diameter vena cava inferior pada echocardiography dan mengobati semua pasien dengan hanya obat diuretik (furosemid dan / atau amilorid).2 hingga 0. 5. secara klinis hal ini diketahui pada pasien dengan kekambuhan berulang yang seirng atau sindrom nefrotik yang resisten pada pengobatan yang mempunyai prognosis buruk.kelebihan cairan.1%).3%.97 ± 2. Pada penelitian mereka. hasil fase 1 dianalisa ulang dan kriteria VC dan VC diubah untuk penelitian fase 2 menggunakan pembatasan pada 0. Vande Walle et al mengevaluasi patofisiologi edema pada nefrotik sindrom dibawah pengawasan pada jumlah intake garam dan air dan diajukan pada adanya pasien dengan kelebihan cairan yang dapat diobati dengan obat diuretik saja. Pemeriksaan laboratorium mengindikasikan penggunaan pada VE dibedakan dengan VC temasuk PRA / aldosterone. Perbedaan pada FeNa antara penelitian mereka dan penelitian kami ialah lebih kepada intake sodium pada pasien. Evaluasi hormonal pada kelompok penelitian dipasangkan dengan korelasi berlawanan antara FeNa dan level dari hormone vasoaktif mendukung hipotesis kami bahwa retensi sodium menunjukkan hipovolemia dan pasien tidak mempunyai retensi sodium ialah tidak hipovolemia.3%. FeNa untuk pasien pada diet normal harian (sodium 125 – 150 mEq/hari) dan normal GFR 0. Meskipun kontribusi albumin pada cedera tubulointerstisial yang progresid dibawah pengawasan. atrial natriuretik peptide. Pada penelitian dengan pasien sindrom nefrotik. kelompok 2.9pg/ml.9pg/ml. Pengobatan pada kelompok VC dan VE pada Hb/Hct. Respon suboptimal pada pengobatan hanya obat diuretik pada satu pasien dapat menimbulkan level ADH yang tinggi (pasien.2% FeNa.

Keseluruhan pasien lainnya diobati dengan hanya obat diuretik menunjukkan komplikasi atau perubahan dalam kriteria hasil penelitian. Memunkinkan bahwa pasien dapat terus merespon pengobatan hanya obat diuretik karena pasien merespon obat diuretik saja dengan kehilangan 2% berat badan awal masuk rumah sakit dalam 48 jam setelah pengobatan. seperti yang dihipotesiskan oleh peneliti lain. sekresi ADH tetap dapat menimbulkan retensi air dan garam yang dapat membuat stimulus osmotic atau volume menengah.6 pg/ml). . Sebagai kesimpulan. penelitian selanjutnya dengan jumlah pasien yang lebih besar dibutuhkan untuk mengkonfirmasi penemuan permulaan. terapi hanya menggunakan obat diuretik aman digunakan pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat dan FeNa >0.2%. Penyangkalan Tidak ada. Pasien kemudian diganti pengobatan menjadi albumin dan furosemid per protokol meskipun tidak ada tanda klinis dan gejala dehidrasi. yang mana pasien dengan edema berat dapat diobati sebagai pasien rawat jalan dengan pengobatan hanya dengan obat diuretik oral.1.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->