PENGOBATAN EDEMA BERAT PADA ANAK – ANAK PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN OBAT DIURETIK Latar belakang dan

tujuan : edema berat pada anak – anak penderita sindrom nefrotik mungkin berhubungan dengan volume kontraksi (VC) atau volume ekspansi (VE). Biasanya, edema berat pada anak – anak diobati dengan albumin dan diuretic intravena yang cocok untuk pasien dengan volume kontraksi. Namun, pada pasien dengan volume ekspansi, hal ini dapat menimbulkan kelebihan cairan. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengevaluasi pengobatan edema berat pada penderita sindrom nefrotik dengan hanya menggunakan obat diuretik. Metode, pengaturan, peserta dan pengukuran : tiga puluh pasien sindroma nefrotik dengan edema berat terlibat dalam penelitian prospektif dalam dua tahap. VC didiagnosis berdasarkan eksresi fraksional dari sodium (FeNa) <1%. Pasien dengan VC menerima albumin intravena dan furosemid. Pasien dengan VE menerima furosemid intravena dan spironolakton oral. Sebagai dasar dari observasi fase pertama, FeNa <0.2% mengidentifikasi VC dalam 20 fase pada 2 pasien. Hasil : pada semua pasien tahap 1 mempunyai kadar FeNa sebesar <1%. Pasien – pasien fase 1 ketika dianalisa ulang berdasarkan dari pintasan FeNa 0.2%; didapatkan bahwa pada pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat pada BUN, rasio BUN atau kreatinin, osmolaritas urin, dan FeNa yang lebih rendah dan sodium urin dibandingkan dengan pasien – pasien VE. Hasil yang serupa diobservasi pada tahap 2, pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat secara signifikan pada rennin, aldosterone dan level hormone antidiuretik. Pada tahap 2, sebelas pasien VE menerima hanya obat diuretik dan Sembilan pasien VC menerima albumin dan furosemid. Tidak ada perbedaan dengan lama dirawat di rumah sakit dan berkurangnya berat badan pada kelompok VC dan VE setelah pengobatan. Kesimpulan : FeNa berguna dalam menghilangkan VC dibandingkan VE pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat. Penggunaan hanya obat diuretic pada pasien VE aman dan efektif.

dan rasa enggan mengobatin pasien dengan hanya obat diuretic karena dikhawatirkan terjadinya dehidrasi dan peningkatan resiko thromboembolik komplikasi. yang disetujui oleh Human Investigation Committee di Wayne State University. menimbuakn deplesi volume sirkulasi dan retensi air atau sodium.5g/dl) dan edema. diharuskan dirawat dirumah sakit dan pengobatan albumin intravena. Hipotesis ini secara umum sangat dipercaya. Anak – anak dengan edema berat biasanya dirawat di rumah sakit dan diobati dengan intravena albumin dan diuretik. Dan juga. Pengertian Sindrom nefrotik . Penelitian ini.meningkatnya dieresis ketika diuretic diberikan setelah albumin intravena. Berdasarkan pada hipotesis .Sindroma nefrotik idiopatik merupakan penyakit renal yang umum pada anak – anak. anak – anak lebih sering terkena hipoalbuminemia berat dan edema berat. Sindrom nefrotik didefinisikan sebagai adanya proteinuria (rasio urin protein kreatinin >3. Penggunaan albumin secara rutin untuk edema berat pada anak – anak ialah berdasarkan pada dua hipotesis yang dianjurkan untuk pathogenesis edema. Albumin sering diberikan pada anak – anak karena tekanan onkotik serum rendah pada hipoalbuminemia. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi anak dengan sindrom nefrotik. Metode dan Materi Penelitian kohort prospektif pada anak – anak ini diajukan kepada bagian kesehatan ginjal anak di rumah sakit anak Michigan dengan sindroma nefrotik dan edema berat. Perbedaan antara kedua tahap ini ialah kriteria yang digunakan untuk membedakan pasien VE dan pasien VC. Oleh sebab itu. yang diidentifikasi dengan VE.0). Berbeda jauh dengan orang dewasa. secara klinis tidak memungkinkan untuk membedakan antara pasien edema berat dengan intravascular VE dari pasien yang menderita intravascular kontraksi (VC). hipoalbuminemia (serum albumin ≤ 2. dokter anak enggan mengobati kelompok pasien sebelumnya dengan diuretik. hipoalbuminemia berat menurunkan tekanan onkotik intravascular. .dijalani dengan dua fase. Mekanisme yang berlebih menimbulkan satu kerusakan utama ginjal pada eksresi sodium sehingga terjadi retensi sodium atau air dan terjadilah hipervolemia serta edema. penelitian dari resistensi diuretic dan berkurangnya keberhasilan pengobatan pada sindrom nefrotik .

Peritonitis klinis. peningkatan 25% serum kreatinin dari nilai batas. Tes tembahan selama perawatan termasuk osmolaritas serum. dengan 0 sebagai tidak adanya edema dan 4+ dengan adanya kaki bengkak dengan hasil penekanan yang lama). Evaluasi laboratorium. edema berat didefinisikan sebagai adanya 3+ atau lebih dari pitting edema dan asites. penurunan GFR(<90ml/min/1. dan angiotensin mengubah inhibisi enzim. dan masuk dengan sindrom nefrotik dan edema berat. osmolaritas urin dan urin kreatinin kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa status volume intravascular. criteria inklusi termasuk sebagai berikut : menyetujui kesertaan dalam penelitian (orang tua setuju atas semua syarat dan persetujuan pasien (usia >12 tahun)). BUN. Penelitian ini diatur sehingga pasien tidak memiliki tambahan laboratorium darah. pasien dengan pengobatan diuretic. bikarbonat. . kejang. jumlah darah lengkap dengan deferensial. demam ≥38. Pasien elektrolit. (tingkatan pitting edema oleh penelitian sendiri dari skala 0 sampai 4.73 m2). Criteria ekslusi ialah sensorium terbatas.3oC. hemoglobin (hb) dan hematokrit (ht) dilihat setiap hari selama pasien berada di rumah sakit. potassium. eksresi fraksional sodium (FeNa) dihitung pada urin sewaktu dengan formulasi FeNa = (urin sodium x serum kreatinin)/(plasma sodium x urin kreatinin) tahap 1 Criteria inklusi . analisa urin dan protein urin sewaktu. Evaluasi laboratorium dari pasien yang masuk termasuk kimia serum (sodium. Criteria ekslusi. Eksresi fraksional sodium . kreatinin. Pasien dengan FeNa <1% dianggap sebagai VC dan FeNa >1% dianggap sebagai VE.Edema berat . usia anak – anak berusia 1 tahun hingga 18 tahun. magnesium dan fosfor). hematuria. kalsium. dan pasien dengan riwayat pembekuan (arteri atau vena) atau riwayat keluarga dengan kelainan trombotik.

Kriteria inklusi dan ekslusi hampir sama dengan tahap 1. yang mana kemudian hal ini dikeluarkan dari interpretasi FeNa. Pengerjaan laboratorium hampir mirip dengan tahap 1. Semua pasien dirawat dengan pembatasan cairan pada dua per tiga penetapan. California). PRA dan serum ADH dinilai di laboratorium Esoterix (Austin. berdasarkan Internasional Study of Kidney Disease pada anak (dimulai setelah penilaian rutin pada pasien baru sindroma nefrotik dan secepatnya dimasukkan ke rumah sakit dengan pasien sindroma nefrotik berulang). Teknik analitik Kimia serum diukur dengan alat pengukut otomatis (vitrios 230 chemistry system. Serum aldosteron diukur dengan perangkat RIA (cot a count aldosterone. kecuali pasien dengan supresi imun yang dirawat dikeluarkan dari tahap 2. Texas) Statistik SPSS 14. DPC. kecuali aktivitas plasma rennin (PRA).5mg/kg per dosis dibagi dua kali sehari (maksimum 100mg dua kali sehari. Kriteria untuk pasien diambil dari 50% peningkatan serum kreatinin dan perburukan klinis yang dibuktikan dengan pengembangan kriteria eksklusi dan perburukan edema dikarenakan pengobatan. new York). Variable berkelanjutan dievaluasi sebagai rata – rata ±SD pada kedua kelompok. prednisone.2% diidentifikasi sebagai VE. pembatasan sodium hingga <2mEq/kg per hari. furosemid intravena 1mg/kg dosis (maksimum 40mg) dua kali sehari. ortho clinical diagnostics.0 digunakan untuk analisa statistic. Rencana pengobatan Pengobatan sindrom nefrotik dan edema berat sama pada kedua tahap. Los Angeles. dan spironolakton oral 2. Pasien dengan FeNa <0..2% diidentifikasi sebagai VC dan FeNa ≥0. Kelompok VC menerima albumin intravena (25%) dengan 0. serum aldosterone dan serum hormone antidiuretik (ADH) juga dinilai. Perubahan ini diadakan untuk mengeluarkan efek potensial dari imunosupresan di sindrom nefrotik dan transport tubular. Perbedaan dari rata – rata kedua kelompok ialah . Kelompok VE menerima diuretik.tahap 2 Dengan dasar daripada observasi tahap 1. dosis dijadikan 25mg tablet atau kelipatannya) untuk pasien dengan edema berat. kriteria FeNa untuk kelompok VC dan VE dimodifikasi.5g/kg sehari dua kali diatas 2 hingga 3 jam diikuti dengan furosemid intravena 1mg/kg per dosis (maksimum 40mg) pada akhir dari infuse albumin untuk edema berat.

dan 1 pasien ialah afrika amerika. kelompok VC dengan FeNA <0. nilai positif diindikasikan sebagai kolerelasi langsung).9 ± 4.5. 9 (90%) pasien ialah kaukasian. pengobatan (enalapril dan furosemid) dan penurunan GFR ke <90ml/min/1. Hasil laboratorium (pada tabel 1). Tidak ada pasien yang mengalami pusing. Dari sini. Nilai P <0.2% sebagai batasan untuk VC telah dilakukan. dan kadar serum yang lebih rendah dan konsentrasi urin sodium yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien VE.73 m2. Data ini tidak ditunjukkan karena hasilnya mirip dengan tes parametric (tes t independen) Hasil Selama tahap 1 penelitian. Dari kesepuluh pasien. FeNa. rata – rata Hb/Hct osmolaritas urin dan rasio osmolaritas urin –serum lebih tinggi pada kelompok VC dibandingkan dengan kelompok VE. level hormonal juga dibandingkan dengan non parametik (tes Kruskal-Wallis). Hb/Hct dan osmolaritas urin. Dari sini.dibandingkan dengan tes independen t. Observasi ini membuat kami untuk menegaskan kembali kriteria FeNa untuk status volume intravascular. Selama tahap 2.4 ke 15). demam dan penurunan GFR .2% dan kelompok VE dengan FeNa ≥0. 5 pasien (pasien 2. keram otot dan penundaan pengisian kapiler. analisa ulang pada data di pasien – pasien menggunakan FeNa <0. Dua pasien dengan pengobatan imunosupresi (kortikosteroid) untuk sindrom nefrotiknya. 16 pasien masuk ke rumah sakit dengan edema berat dan nefrotik sindrom. Usia rata – rata untuk 10 pasien fase 1 ialan 6. hubungan antara parameter laboratorium digunakan pada koefisien korelasi Pearson (nilai negative r diindikasikan sebagai korelasi lawan. enam diekslusikan karena demam.05 dianggap secara statistic signifikan pada seluruh penelitian. hipotensi postural. 22 orang pasien diekslusikan (imunosupresi.8. menuju pada penelitian tahap 2. Pasien – pasien ini kemudian dibagi dalam dua kelompok. atau hipotensi ortostatik.9 pada tabel 1) mempunyai kadar urin sodium yang lebih tinggi (>20 mEq/L) dan kadar yang lebih rendah pada BUN . Satu pasien lagi diekslusikan karena pengobatan dimulai sebelum tes laboratorium. yang mana tidak mendukung diagnosis VC pada pasien ini. 42 orang pasien masuk rumah sakit dengan edema berat dan sindrom nefrotik.7. karena pasien ini sedang dalam diet normal sodum (125 hingga 250 mEq/d) dan mempunyai nilai GFR yang normal. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar yang lebih tinggi pada BUN. rasio BUN / kreatinin. Gejala yang muncul ialah edema generalisata (100%) . Dikarenakan jarak yang lebar pada konsentrasi hormonal normal. pengobatan pada masing – masing kelompok dievaluasi dengan tes t berpasangan.2% *(tabel 2). penurunan output urin (100%) dan peningkatan rasa haus (20%). Meskipun tidak secara statistic signifikan. menunjukkan bahwa 10 pasien dengan FeNa <1% .6 tahun (jarak 1.

Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar renin yang lebih tinggi. Hb/Hct.8±14. hubungan antara indicator hormonal dari VC dengan FeNa juga dievaluasi. Sebagai perbandingan. 70% laki – laki) termasuk dalam tahap kedua sebesar 7.2% . dan VE (FeNa >0.01)]. (tabel 2.1) dibandingkan dengan kelompok VE (n=6. dan konsentrasi ADH dibandingkan dengan kelompok VE. Kelompok VE menunjukkan penurunan pada rata – rata nadi dan tekanan darah sistolik. kelompok VC mempunyai peningkatan pada nadi dan tekanan darah sistolik dengan albumin. nadi (HR) dan tekanan darah sistolik (SBP) pada kelompok penelitian (test t berpasangan). atau pengisian kapiler yang terlambat. Hampir serupa dengan serum aldosteron. peningkatan rasa haus . BUN dan kreatinin. pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu VC (FeNa <0. Didalam kelompok VC. Pada dasar FeNa. Konsentrasi serum aldosteron. hipotensi postural.Hct. keram otot.0. Tidak ada perbedaan signifikan pada perawatan di rumah sakit (kelompok VC 4. n=11). rata – rata 9. Dan juga. PRA dan ADH dievaluasi sebagai indicator dari status volume dalam penelitian kohort (n=17). Persentase kehilangan berat –badan (berat badan bersih ketika masuk rumah sakit) dan durasi dari dirawat di rumah sakit dievaluasi sebagai indicator untuk keberhasilan pengobatan. aldosterone dan konsentrasi ADH.<90ml/menit/1. mendukung idsentifikasi status volume kami pada dasar FeNa. Usia rata – rata dari 20 pasien (30% perempuan . Dari statistic. BUN. VC = 8. mengusulkan VC ringan dengan terapi diuretic. dan kreatinin setelah pengobatan. rata – rata 32.04 ± 2. terdapat penurunan di rata – rata Hb/Hct. Distribusi ras pada pasien tahap 2 ialah 9 (45%) kulit hitam / afrika amerika dan 11 (55%) kaukasian. Pengukuran lebih jauh pada efek aldosteron .73 m2.3 d .7 tahun.14 ±5. Perbandingan antara kedua kelompok sebelum pengobatan ada pada tabel 2. konsisten dengan mobilisasi cairan ekstraselular ke ruang intravaskuler. korelasi negative yang signifikan antara FeNa dan hormone juga didapatkan [renin (r= . mengindikasikan bahwa pasien ini tidak dikontraksikan volumenya pada terapi diuretic awal. pasien VE menunjukkan peningkatan dalam rata – rata Hb.6 ± 4. n=9) .692.19) [(Uk x 100)/(Uk + UNa)] juga dievaluasi (n=12). indeks potassium urin (18. indeks potassium urin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok VC (n=6. pusing . Gejala utama yang timbul ialah edema generalisata (100%).9). VE = 9). Lalu. dan penurunan output urin (100%). aldosteron. hipotensi ortostatik. P = 0. Tidak ada pasien pada saat ini dengan diare.2%. serum kreatinin. FeNa yang lebih rendah dan kemudia korelasi VC dengan renin yang lebih tinggi. Tabel 3 menunjukkan efek pengobatan pada pasien BUN. muntah.

Sebagai tambahan pada beberapa penelitian melaporkan perubahan dalam resistensi diuretik dengan albumin.9mg/dl) yang normal setelah berhenti pengobatan diuretiknya.29). Uosm/Sosm 3.30 ± 0. P = 0.8% dibandingkan dengan kelompok VE 7.5. Kemudian.06 ± 2.9).92 ± 4. literature yang dipublikasikan pada pengobatan hanya obat diuretik pada edema berat secara umum terbatas pada laporan terhadap pengguanaan pada pasien (biasanya dewasa) dengan edema kronik dan tanda yang jelas dari kelebihan volume seperti glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik. Na 133mEq/l.dibandingkan dengan kelompok VE 3. Komplikasi terapetik Satu pasien dalam tahap 2 yang diklasifikasi sebagai VE dan hanya menerima obat diuretic untuk edema berat (FeNa <0. BUN 16mg/dl. >50% meningkat dari nilai saat masuk rumah sakit . BUN/ rasio kreatinin 47.dl. terapi albumin telah digabungkan dengan komplikasi berhubungan dengan .82 d.7 mg. P=0. persentase kehilangan berat badan setelah 1 hari dirawat di rumah sakit (kelompok VC 2. serum BUN 30mg/dl.4mg/dl. Pembahasan Ini ialah penelitian pertama yang melaporkan penggunaan hanya obat diuretik dalam pengobatan anak – anak dengan sindrom nefrotik yang diidentifikasi secara prospektif menggunakan dasar feNa ≥ 0. Analisa dari 217 pasien yang dilaporkan dengan sindrom nefrotik dari 10 penelitian menunjukkan bahwa 42 % pasien ialah normovolemik dan 25% hipervolemik.77.7mg/dl. kreatinin 0. aldosterone 4ng/ml dan ADH 5. setelah pengobatan 0.9pg/ml. 67 % pasien sindrom nefrotik dapat diobati dengan hanya obat diuretik. pasien ini menunjukkan kehilangan berat badan awal (2% dari 48 jam pemberian awal pengobatan diuretik ) dan peningkatan pada Hb/Hct.37%.13) dan pada akhir pengobatan (kelompok VC 8.6 %. P=0. Evaluasi pasien ini saat masuk rumah sakit ialah : sodium 141mEq/L. PRA 146mg/dl per jam. Ia kemudian diganti ke albumin dan diuretic per pengobatan setelah 48 jam pengobatan karena peningkatan serum kreatinin (0. osmolaritas urin 1119 mosm/kg.2 % tanpa komplikasi apapun. pasien lain mempunyai peningkatan pada kreatinin (saat masuk rumah sakit 0. BUN/kreatinin rasio 42.37 ± 7. FeNa 0.37) diantara kedua kelompok (tabel 4).28.2% pada saat masuk rumah sakit) diganti dengan terapi albumin setelah 48 jam pengobatan karena abnormalitas elektrolit [termasuk dalam analisa statistical dalam kelompok VE untuk evaluasi masuk rumah sakit (tabel 2) dan tidak masuk dalam data hasil (tabel 3 dan 4)].6 ± 1. Namun bagaimanapun juga.9% dibandingkan dengan kelompok VE 4.

Pada penelitian dengan pasien sindrom nefrotik. dicatat lebih rendah daripada yang telihat pada pasien tanpa gejala hipovolemik (1. Pada penelitian mereka. kelompok 2. . FeNa untuk pasien pada diet normal harian (sodium 125 – 150 mEq/hari) dan normal GFR 0.9 tahun ) mengevaluasi pengisian volume pada perubahan minimal sindrom nefrotik dengan mengukur diameter vena cava inferior pada echocardiography dan mengobati semua pasien dengan hanya obat diuretik (furosemid dan / atau amilorid). atrial natriuretik peptide.2% FeNa. tidak seperti penelitian kohort kami yang bukan diet rumahan terbatas. rata – rata FeNa pada pasien sindrom nefrotik dengan kekambuhan awal dengan gejala hipovolemik ialah 0.3%. FeNa dan osmolaritas urin. Pengobatan pada kelompok VC dan VE pada Hb/Hct. nadi. Respon suboptimal pada pengobatan hanya obat diuretik pada satu pasien dapat menimbulkan level ADH yang tinggi (pasien. Penelitian lain (usia rata – rata 5.3%. 5. hasil fase 1 dianalisa ulang dan kriteria VC dan VC diubah untuk penelitian fase 2 menggunakan pembatasan pada 0. Vande Walle et al mengevaluasi patofisiologi edema pada nefrotik sindrom dibawah pengawasan pada jumlah intake garam dan air dan diajukan pada adanya pasien dengan kelebihan cairan yang dapat diobati dengan obat diuretik saja. pengobatan albumin dihubungkan dengan respon terlambat pada pengobatan kortikosteroid dan seringnya pengulangan / kekambuhan setelah pengobatan dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima albumin sebagai pengobatannya. Pemeriksaan laboratorium mengindikasikan penggunaan pada VE dibedakan dengan VC temasuk PRA / aldosterone.2 hingga 0. Perbedaan pada FeNa antara penelitian mereka dan penelitian kami ialah lebih kepada intake sodium pada pasien.1%). kreatinin dan tidak ada efek pada kelompok VE menerima hanya obat diuretik juga didukng dengan kategorisasi penelitian berdasarkan pada FeNa.97 ± 2.9pg/ml. Pasien – pasien ini menjalani periode puasa sebelum evaluasi . secara klinis hal ini diketahui pada pasien dengan kekambuhan berulang yang seirng atau sindrom nefrotik yang resisten pada pengobatan yang mempunyai prognosis buruk. Hal ini diajukan pada pasien dengan sindrom nefrotik dan VE yang mempunyai FeNa normal dan dapat diobati dengan hanya obat diuretik.kelebihan cairan. kelompok 1. Evaluasi hormonal pada kelompok penelitian dipasangkan dengan korelasi berlawanan antara FeNa dan level dari hormone vasoaktif mendukung hipotesis kami bahwa retensi sodium menunjukkan hipovolemia dan pasien tidak mempunyai retensi sodium ialah tidak hipovolemia.9pg/ml. Meskipun kontribusi albumin pada cedera tubulointerstisial yang progresid dibawah pengawasan. kemudian. 5.

seperti yang dihipotesiskan oleh peneliti lain. .1. Pasien kemudian diganti pengobatan menjadi albumin dan furosemid per protokol meskipun tidak ada tanda klinis dan gejala dehidrasi. Memunkinkan bahwa pasien dapat terus merespon pengobatan hanya obat diuretik karena pasien merespon obat diuretik saja dengan kehilangan 2% berat badan awal masuk rumah sakit dalam 48 jam setelah pengobatan.6 pg/ml). Keseluruhan pasien lainnya diobati dengan hanya obat diuretik menunjukkan komplikasi atau perubahan dalam kriteria hasil penelitian. terapi hanya menggunakan obat diuretik aman digunakan pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat dan FeNa >0. Penyangkalan Tidak ada. penelitian selanjutnya dengan jumlah pasien yang lebih besar dibutuhkan untuk mengkonfirmasi penemuan permulaan. Sebagai kesimpulan.2%. yang mana pasien dengan edema berat dapat diobati sebagai pasien rawat jalan dengan pengobatan hanya dengan obat diuretik oral. sekresi ADH tetap dapat menimbulkan retensi air dan garam yang dapat membuat stimulus osmotic atau volume menengah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful