PENGOBATAN EDEMA BERAT PADA ANAK – ANAK PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN OBAT DIURETIK Latar belakang dan

tujuan : edema berat pada anak – anak penderita sindrom nefrotik mungkin berhubungan dengan volume kontraksi (VC) atau volume ekspansi (VE). Biasanya, edema berat pada anak – anak diobati dengan albumin dan diuretic intravena yang cocok untuk pasien dengan volume kontraksi. Namun, pada pasien dengan volume ekspansi, hal ini dapat menimbulkan kelebihan cairan. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengevaluasi pengobatan edema berat pada penderita sindrom nefrotik dengan hanya menggunakan obat diuretik. Metode, pengaturan, peserta dan pengukuran : tiga puluh pasien sindroma nefrotik dengan edema berat terlibat dalam penelitian prospektif dalam dua tahap. VC didiagnosis berdasarkan eksresi fraksional dari sodium (FeNa) <1%. Pasien dengan VC menerima albumin intravena dan furosemid. Pasien dengan VE menerima furosemid intravena dan spironolakton oral. Sebagai dasar dari observasi fase pertama, FeNa <0.2% mengidentifikasi VC dalam 20 fase pada 2 pasien. Hasil : pada semua pasien tahap 1 mempunyai kadar FeNa sebesar <1%. Pasien – pasien fase 1 ketika dianalisa ulang berdasarkan dari pintasan FeNa 0.2%; didapatkan bahwa pada pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat pada BUN, rasio BUN atau kreatinin, osmolaritas urin, dan FeNa yang lebih rendah dan sodium urin dibandingkan dengan pasien – pasien VE. Hasil yang serupa diobservasi pada tahap 2, pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat secara signifikan pada rennin, aldosterone dan level hormone antidiuretik. Pada tahap 2, sebelas pasien VE menerima hanya obat diuretik dan Sembilan pasien VC menerima albumin dan furosemid. Tidak ada perbedaan dengan lama dirawat di rumah sakit dan berkurangnya berat badan pada kelompok VC dan VE setelah pengobatan. Kesimpulan : FeNa berguna dalam menghilangkan VC dibandingkan VE pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat. Penggunaan hanya obat diuretic pada pasien VE aman dan efektif.

Metode dan Materi Penelitian kohort prospektif pada anak – anak ini diajukan kepada bagian kesehatan ginjal anak di rumah sakit anak Michigan dengan sindroma nefrotik dan edema berat. Anak – anak dengan edema berat biasanya dirawat di rumah sakit dan diobati dengan intravena albumin dan diuretik. Berbeda jauh dengan orang dewasa. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi anak dengan sindrom nefrotik. penelitian dari resistensi diuretic dan berkurangnya keberhasilan pengobatan pada sindrom nefrotik .meningkatnya dieresis ketika diuretic diberikan setelah albumin intravena. Albumin sering diberikan pada anak – anak karena tekanan onkotik serum rendah pada hipoalbuminemia. Sindrom nefrotik didefinisikan sebagai adanya proteinuria (rasio urin protein kreatinin >3. yang diidentifikasi dengan VE. Berdasarkan pada hipotesis . Hipotesis ini secara umum sangat dipercaya. Oleh sebab itu. diharuskan dirawat dirumah sakit dan pengobatan albumin intravena. dan rasa enggan mengobatin pasien dengan hanya obat diuretic karena dikhawatirkan terjadinya dehidrasi dan peningkatan resiko thromboembolik komplikasi. menimbuakn deplesi volume sirkulasi dan retensi air atau sodium.5g/dl) dan edema. . hipoalbuminemia berat menurunkan tekanan onkotik intravascular. Penggunaan albumin secara rutin untuk edema berat pada anak – anak ialah berdasarkan pada dua hipotesis yang dianjurkan untuk pathogenesis edema. Pengertian Sindrom nefrotik . secara klinis tidak memungkinkan untuk membedakan antara pasien edema berat dengan intravascular VE dari pasien yang menderita intravascular kontraksi (VC). Perbedaan antara kedua tahap ini ialah kriteria yang digunakan untuk membedakan pasien VE dan pasien VC. anak – anak lebih sering terkena hipoalbuminemia berat dan edema berat.Sindroma nefrotik idiopatik merupakan penyakit renal yang umum pada anak – anak. Mekanisme yang berlebih menimbulkan satu kerusakan utama ginjal pada eksresi sodium sehingga terjadi retensi sodium atau air dan terjadilah hipervolemia serta edema. hipoalbuminemia (serum albumin ≤ 2. yang disetujui oleh Human Investigation Committee di Wayne State University.dijalani dengan dua fase. dokter anak enggan mengobati kelompok pasien sebelumnya dengan diuretik. Penelitian ini. Dan juga.0).

pasien dengan pengobatan diuretic. demam ≥38. hemoglobin (hb) dan hematokrit (ht) dilihat setiap hari selama pasien berada di rumah sakit. kalsium. jumlah darah lengkap dengan deferensial. bikarbonat. analisa urin dan protein urin sewaktu. osmolaritas urin dan urin kreatinin kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa status volume intravascular.Edema berat . Criteria ekslusi ialah sensorium terbatas. Penelitian ini diatur sehingga pasien tidak memiliki tambahan laboratorium darah. dan pasien dengan riwayat pembekuan (arteri atau vena) atau riwayat keluarga dengan kelainan trombotik. Tes tembahan selama perawatan termasuk osmolaritas serum. kejang. Eksresi fraksional sodium .73 m2). usia anak – anak berusia 1 tahun hingga 18 tahun. kreatinin. Pasien dengan FeNa <1% dianggap sebagai VC dan FeNa >1% dianggap sebagai VE. Peritonitis klinis. Evaluasi laboratorium. BUN. eksresi fraksional sodium (FeNa) dihitung pada urin sewaktu dengan formulasi FeNa = (urin sodium x serum kreatinin)/(plasma sodium x urin kreatinin) tahap 1 Criteria inklusi . dengan 0 sebagai tidak adanya edema dan 4+ dengan adanya kaki bengkak dengan hasil penekanan yang lama). magnesium dan fosfor).3oC. criteria inklusi termasuk sebagai berikut : menyetujui kesertaan dalam penelitian (orang tua setuju atas semua syarat dan persetujuan pasien (usia >12 tahun)). Criteria ekslusi. potassium. hematuria. dan angiotensin mengubah inhibisi enzim. penurunan GFR(<90ml/min/1. . edema berat didefinisikan sebagai adanya 3+ atau lebih dari pitting edema dan asites. peningkatan 25% serum kreatinin dari nilai batas. dan masuk dengan sindrom nefrotik dan edema berat. Pasien elektrolit. (tingkatan pitting edema oleh penelitian sendiri dari skala 0 sampai 4. Evaluasi laboratorium dari pasien yang masuk termasuk kimia serum (sodium.

kecuali pasien dengan supresi imun yang dirawat dikeluarkan dari tahap 2. kecuali aktivitas plasma rennin (PRA).5mg/kg per dosis dibagi dua kali sehari (maksimum 100mg dua kali sehari. Los Angeles. Kelompok VC menerima albumin intravena (25%) dengan 0. Teknik analitik Kimia serum diukur dengan alat pengukut otomatis (vitrios 230 chemistry system.. berdasarkan Internasional Study of Kidney Disease pada anak (dimulai setelah penilaian rutin pada pasien baru sindroma nefrotik dan secepatnya dimasukkan ke rumah sakit dengan pasien sindroma nefrotik berulang).0 digunakan untuk analisa statistic. Perubahan ini diadakan untuk mengeluarkan efek potensial dari imunosupresan di sindrom nefrotik dan transport tubular. Semua pasien dirawat dengan pembatasan cairan pada dua per tiga penetapan. dosis dijadikan 25mg tablet atau kelipatannya) untuk pasien dengan edema berat. new York). DPC. Pasien dengan FeNa <0. serum aldosterone dan serum hormone antidiuretik (ADH) juga dinilai. Pengerjaan laboratorium hampir mirip dengan tahap 1. kriteria FeNa untuk kelompok VC dan VE dimodifikasi.5g/kg sehari dua kali diatas 2 hingga 3 jam diikuti dengan furosemid intravena 1mg/kg per dosis (maksimum 40mg) pada akhir dari infuse albumin untuk edema berat.tahap 2 Dengan dasar daripada observasi tahap 1. yang mana kemudian hal ini dikeluarkan dari interpretasi FeNa. PRA dan serum ADH dinilai di laboratorium Esoterix (Austin. dan spironolakton oral 2. pembatasan sodium hingga <2mEq/kg per hari. Kriteria inklusi dan ekslusi hampir sama dengan tahap 1. Variable berkelanjutan dievaluasi sebagai rata – rata ±SD pada kedua kelompok. furosemid intravena 1mg/kg dosis (maksimum 40mg) dua kali sehari. Serum aldosteron diukur dengan perangkat RIA (cot a count aldosterone. Kelompok VE menerima diuretik.2% diidentifikasi sebagai VC dan FeNa ≥0. Texas) Statistik SPSS 14. Rencana pengobatan Pengobatan sindrom nefrotik dan edema berat sama pada kedua tahap. California). Perbedaan dari rata – rata kedua kelompok ialah . ortho clinical diagnostics.2% diidentifikasi sebagai VE. Kriteria untuk pasien diambil dari 50% peningkatan serum kreatinin dan perburukan klinis yang dibuktikan dengan pengembangan kriteria eksklusi dan perburukan edema dikarenakan pengobatan. prednisone.

73 m2. Meskipun tidak secara statistic signifikan.2% dan kelompok VE dengan FeNa ≥0. keram otot dan penundaan pengisian kapiler.05 dianggap secara statistic signifikan pada seluruh penelitian. 5 pasien (pasien 2. rata – rata Hb/Hct osmolaritas urin dan rasio osmolaritas urin –serum lebih tinggi pada kelompok VC dibandingkan dengan kelompok VE.9 pada tabel 1) mempunyai kadar urin sodium yang lebih tinggi (>20 mEq/L) dan kadar yang lebih rendah pada BUN . yang mana tidak mendukung diagnosis VC pada pasien ini. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar yang lebih tinggi pada BUN.dibandingkan dengan tes independen t. Observasi ini membuat kami untuk menegaskan kembali kriteria FeNa untuk status volume intravascular. menuju pada penelitian tahap 2. Satu pasien lagi diekslusikan karena pengobatan dimulai sebelum tes laboratorium.8.7. pengobatan pada masing – masing kelompok dievaluasi dengan tes t berpasangan. Usia rata – rata untuk 10 pasien fase 1 ialan 6. FeNa. kelompok VC dengan FeNA <0. demam dan penurunan GFR . 16 pasien masuk ke rumah sakit dengan edema berat dan nefrotik sindrom. 9 (90%) pasien ialah kaukasian. karena pasien ini sedang dalam diet normal sodum (125 hingga 250 mEq/d) dan mempunyai nilai GFR yang normal. menunjukkan bahwa 10 pasien dengan FeNa <1% . dan kadar serum yang lebih rendah dan konsentrasi urin sodium yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien VE. Hb/Hct dan osmolaritas urin. atau hipotensi ortostatik. Hasil laboratorium (pada tabel 1). level hormonal juga dibandingkan dengan non parametik (tes Kruskal-Wallis). Dari sini. enam diekslusikan karena demam. penurunan output urin (100%) dan peningkatan rasa haus (20%). Dari kesepuluh pasien. hipotensi postural. Selama tahap 2.2% sebagai batasan untuk VC telah dilakukan. nilai positif diindikasikan sebagai kolerelasi langsung). Dari sini.2% *(tabel 2). hubungan antara parameter laboratorium digunakan pada koefisien korelasi Pearson (nilai negative r diindikasikan sebagai korelasi lawan. 42 orang pasien masuk rumah sakit dengan edema berat dan sindrom nefrotik. Data ini tidak ditunjukkan karena hasilnya mirip dengan tes parametric (tes t independen) Hasil Selama tahap 1 penelitian. 22 orang pasien diekslusikan (imunosupresi. Pasien – pasien ini kemudian dibagi dalam dua kelompok. Tidak ada pasien yang mengalami pusing.5.6 tahun (jarak 1. Gejala yang muncul ialah edema generalisata (100%) . pengobatan (enalapril dan furosemid) dan penurunan GFR ke <90ml/min/1. dan 1 pasien ialah afrika amerika. Nilai P <0. analisa ulang pada data di pasien – pasien menggunakan FeNa <0.9 ± 4. rasio BUN / kreatinin. Dua pasien dengan pengobatan imunosupresi (kortikosteroid) untuk sindrom nefrotiknya.4 ke 15). Dikarenakan jarak yang lebar pada konsentrasi hormonal normal.

04 ± 2. aldosteron. BUN.14 ±5. n=11). nadi (HR) dan tekanan darah sistolik (SBP) pada kelompok penelitian (test t berpasangan). hubungan antara indicator hormonal dari VC dengan FeNa juga dievaluasi. Hb/Hct.19) [(Uk x 100)/(Uk + UNa)] juga dievaluasi (n=12).8±14. terdapat penurunan di rata – rata Hb/Hct. Tidak ada perbedaan signifikan pada perawatan di rumah sakit (kelompok VC 4. rata – rata 9. indeks potassium urin (18. Kelompok VE menunjukkan penurunan pada rata – rata nadi dan tekanan darah sistolik. dan penurunan output urin (100%). dan konsentrasi ADH dibandingkan dengan kelompok VE.6 ± 4. kelompok VC mempunyai peningkatan pada nadi dan tekanan darah sistolik dengan albumin. Pengukuran lebih jauh pada efek aldosteron . mengusulkan VC ringan dengan terapi diuretic. aldosterone dan konsentrasi ADH. Dari statistic. Gejala utama yang timbul ialah edema generalisata (100%). Distribusi ras pada pasien tahap 2 ialah 9 (45%) kulit hitam / afrika amerika dan 11 (55%) kaukasian.0. pusing . Perbandingan antara kedua kelompok sebelum pengobatan ada pada tabel 2. muntah. Konsentrasi serum aldosteron. konsisten dengan mobilisasi cairan ekstraselular ke ruang intravaskuler. Sebagai perbandingan.2% . Pada dasar FeNa. indeks potassium urin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok VC (n=6. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar renin yang lebih tinggi. peningkatan rasa haus . hipotensi postural. Lalu.692. mengindikasikan bahwa pasien ini tidak dikontraksikan volumenya pada terapi diuretic awal. serum kreatinin.<90ml/menit/1. n=9) .7 tahun.3 d . pasien VE menunjukkan peningkatan dalam rata – rata Hb. (tabel 2. mendukung idsentifikasi status volume kami pada dasar FeNa. PRA dan ADH dievaluasi sebagai indicator dari status volume dalam penelitian kohort (n=17). Hampir serupa dengan serum aldosteron. Tabel 3 menunjukkan efek pengobatan pada pasien BUN. Persentase kehilangan berat –badan (berat badan bersih ketika masuk rumah sakit) dan durasi dari dirawat di rumah sakit dievaluasi sebagai indicator untuk keberhasilan pengobatan. dan kreatinin setelah pengobatan. BUN dan kreatinin. Usia rata – rata dari 20 pasien (30% perempuan . hipotensi ortostatik.1) dibandingkan dengan kelompok VE (n=6. FeNa yang lebih rendah dan kemudia korelasi VC dengan renin yang lebih tinggi.73 m2. pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu VC (FeNa <0. keram otot. VC = 8. Didalam kelompok VC.9). P = 0.2%. Tidak ada pasien pada saat ini dengan diare. rata – rata 32.Hct. Dan juga.01)]. VE = 9). atau pengisian kapiler yang terlambat. korelasi negative yang signifikan antara FeNa dan hormone juga didapatkan [renin (r= . 70% laki – laki) termasuk dalam tahap kedua sebesar 7. dan VE (FeNa >0.

82 d. osmolaritas urin 1119 mosm/kg.9pg/ml.9mg/dl) yang normal setelah berhenti pengobatan diuretiknya. Ia kemudian diganti ke albumin dan diuretic per pengobatan setelah 48 jam pengobatan karena peningkatan serum kreatinin (0. terapi albumin telah digabungkan dengan komplikasi berhubungan dengan . FeNa 0.6 ± 1. 67 % pasien sindrom nefrotik dapat diobati dengan hanya obat diuretik. P = 0. Na 133mEq/l. aldosterone 4ng/ml dan ADH 5.37 ± 7. Namun bagaimanapun juga. pasien ini menunjukkan kehilangan berat badan awal (2% dari 48 jam pemberian awal pengobatan diuretik ) dan peningkatan pada Hb/Hct. BUN/ rasio kreatinin 47.5. Komplikasi terapetik Satu pasien dalam tahap 2 yang diklasifikasi sebagai VE dan hanya menerima obat diuretic untuk edema berat (FeNa <0.9% dibandingkan dengan kelompok VE 4.6 %.37) diantara kedua kelompok (tabel 4).2 % tanpa komplikasi apapun. literature yang dipublikasikan pada pengobatan hanya obat diuretik pada edema berat secara umum terbatas pada laporan terhadap pengguanaan pada pasien (biasanya dewasa) dengan edema kronik dan tanda yang jelas dari kelebihan volume seperti glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik. BUN 16mg/dl.dl.92 ± 4. BUN/kreatinin rasio 42. Evaluasi pasien ini saat masuk rumah sakit ialah : sodium 141mEq/L.2% pada saat masuk rumah sakit) diganti dengan terapi albumin setelah 48 jam pengobatan karena abnormalitas elektrolit [termasuk dalam analisa statistical dalam kelompok VE untuk evaluasi masuk rumah sakit (tabel 2) dan tidak masuk dalam data hasil (tabel 3 dan 4)].28. P=0. >50% meningkat dari nilai saat masuk rumah sakit . Uosm/Sosm 3. P=0. serum BUN 30mg/dl.8% dibandingkan dengan kelompok VE 7.29). Analisa dari 217 pasien yang dilaporkan dengan sindrom nefrotik dari 10 penelitian menunjukkan bahwa 42 % pasien ialah normovolemik dan 25% hipervolemik. kreatinin 0.7 mg.9). Kemudian.4mg/dl.30 ± 0.06 ± 2.37%. Sebagai tambahan pada beberapa penelitian melaporkan perubahan dalam resistensi diuretik dengan albumin. setelah pengobatan 0.7mg/dl.13) dan pada akhir pengobatan (kelompok VC 8. Pembahasan Ini ialah penelitian pertama yang melaporkan penggunaan hanya obat diuretik dalam pengobatan anak – anak dengan sindrom nefrotik yang diidentifikasi secara prospektif menggunakan dasar feNa ≥ 0. pasien lain mempunyai peningkatan pada kreatinin (saat masuk rumah sakit 0. PRA 146mg/dl per jam. persentase kehilangan berat badan setelah 1 hari dirawat di rumah sakit (kelompok VC 2.77.dibandingkan dengan kelompok VE 3.

3%. Pada penelitian dengan pasien sindrom nefrotik. atrial natriuretik peptide. Meskipun kontribusi albumin pada cedera tubulointerstisial yang progresid dibawah pengawasan. dicatat lebih rendah daripada yang telihat pada pasien tanpa gejala hipovolemik (1. 5. rata – rata FeNa pada pasien sindrom nefrotik dengan kekambuhan awal dengan gejala hipovolemik ialah 0. Vande Walle et al mengevaluasi patofisiologi edema pada nefrotik sindrom dibawah pengawasan pada jumlah intake garam dan air dan diajukan pada adanya pasien dengan kelebihan cairan yang dapat diobati dengan obat diuretik saja. tidak seperti penelitian kohort kami yang bukan diet rumahan terbatas.97 ± 2. kemudian.kelebihan cairan.2% FeNa. kelompok 1. nadi.1%). Respon suboptimal pada pengobatan hanya obat diuretik pada satu pasien dapat menimbulkan level ADH yang tinggi (pasien. FeNa untuk pasien pada diet normal harian (sodium 125 – 150 mEq/hari) dan normal GFR 0. secara klinis hal ini diketahui pada pasien dengan kekambuhan berulang yang seirng atau sindrom nefrotik yang resisten pada pengobatan yang mempunyai prognosis buruk. Evaluasi hormonal pada kelompok penelitian dipasangkan dengan korelasi berlawanan antara FeNa dan level dari hormone vasoaktif mendukung hipotesis kami bahwa retensi sodium menunjukkan hipovolemia dan pasien tidak mempunyai retensi sodium ialah tidak hipovolemia. Pasien – pasien ini menjalani periode puasa sebelum evaluasi .9pg/ml. pengobatan albumin dihubungkan dengan respon terlambat pada pengobatan kortikosteroid dan seringnya pengulangan / kekambuhan setelah pengobatan dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima albumin sebagai pengobatannya. 5. kelompok 2.3%. Perbedaan pada FeNa antara penelitian mereka dan penelitian kami ialah lebih kepada intake sodium pada pasien.2 hingga 0. kreatinin dan tidak ada efek pada kelompok VE menerima hanya obat diuretik juga didukng dengan kategorisasi penelitian berdasarkan pada FeNa.9pg/ml. Pemeriksaan laboratorium mengindikasikan penggunaan pada VE dibedakan dengan VC temasuk PRA / aldosterone. hasil fase 1 dianalisa ulang dan kriteria VC dan VC diubah untuk penelitian fase 2 menggunakan pembatasan pada 0. Penelitian lain (usia rata – rata 5. . Hal ini diajukan pada pasien dengan sindrom nefrotik dan VE yang mempunyai FeNa normal dan dapat diobati dengan hanya obat diuretik.9 tahun ) mengevaluasi pengisian volume pada perubahan minimal sindrom nefrotik dengan mengukur diameter vena cava inferior pada echocardiography dan mengobati semua pasien dengan hanya obat diuretik (furosemid dan / atau amilorid). FeNa dan osmolaritas urin. Pada penelitian mereka. Pengobatan pada kelompok VC dan VE pada Hb/Hct.

6 pg/ml). yang mana pasien dengan edema berat dapat diobati sebagai pasien rawat jalan dengan pengobatan hanya dengan obat diuretik oral. Keseluruhan pasien lainnya diobati dengan hanya obat diuretik menunjukkan komplikasi atau perubahan dalam kriteria hasil penelitian. Penyangkalan Tidak ada. . terapi hanya menggunakan obat diuretik aman digunakan pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat dan FeNa >0. Memunkinkan bahwa pasien dapat terus merespon pengobatan hanya obat diuretik karena pasien merespon obat diuretik saja dengan kehilangan 2% berat badan awal masuk rumah sakit dalam 48 jam setelah pengobatan. Sebagai kesimpulan.2%. seperti yang dihipotesiskan oleh peneliti lain. Pasien kemudian diganti pengobatan menjadi albumin dan furosemid per protokol meskipun tidak ada tanda klinis dan gejala dehidrasi. sekresi ADH tetap dapat menimbulkan retensi air dan garam yang dapat membuat stimulus osmotic atau volume menengah. penelitian selanjutnya dengan jumlah pasien yang lebih besar dibutuhkan untuk mengkonfirmasi penemuan permulaan.1.