PENGOBATAN EDEMA BERAT PADA ANAK – ANAK PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN OBAT DIURETIK Latar belakang dan

tujuan : edema berat pada anak – anak penderita sindrom nefrotik mungkin berhubungan dengan volume kontraksi (VC) atau volume ekspansi (VE). Biasanya, edema berat pada anak – anak diobati dengan albumin dan diuretic intravena yang cocok untuk pasien dengan volume kontraksi. Namun, pada pasien dengan volume ekspansi, hal ini dapat menimbulkan kelebihan cairan. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengevaluasi pengobatan edema berat pada penderita sindrom nefrotik dengan hanya menggunakan obat diuretik. Metode, pengaturan, peserta dan pengukuran : tiga puluh pasien sindroma nefrotik dengan edema berat terlibat dalam penelitian prospektif dalam dua tahap. VC didiagnosis berdasarkan eksresi fraksional dari sodium (FeNa) <1%. Pasien dengan VC menerima albumin intravena dan furosemid. Pasien dengan VE menerima furosemid intravena dan spironolakton oral. Sebagai dasar dari observasi fase pertama, FeNa <0.2% mengidentifikasi VC dalam 20 fase pada 2 pasien. Hasil : pada semua pasien tahap 1 mempunyai kadar FeNa sebesar <1%. Pasien – pasien fase 1 ketika dianalisa ulang berdasarkan dari pintasan FeNa 0.2%; didapatkan bahwa pada pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat pada BUN, rasio BUN atau kreatinin, osmolaritas urin, dan FeNa yang lebih rendah dan sodium urin dibandingkan dengan pasien – pasien VE. Hasil yang serupa diobservasi pada tahap 2, pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat secara signifikan pada rennin, aldosterone dan level hormone antidiuretik. Pada tahap 2, sebelas pasien VE menerima hanya obat diuretik dan Sembilan pasien VC menerima albumin dan furosemid. Tidak ada perbedaan dengan lama dirawat di rumah sakit dan berkurangnya berat badan pada kelompok VC dan VE setelah pengobatan. Kesimpulan : FeNa berguna dalam menghilangkan VC dibandingkan VE pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat. Penggunaan hanya obat diuretic pada pasien VE aman dan efektif.

dokter anak enggan mengobati kelompok pasien sebelumnya dengan diuretik. Hipotesis ini secara umum sangat dipercaya. diharuskan dirawat dirumah sakit dan pengobatan albumin intravena. Sindrom nefrotik didefinisikan sebagai adanya proteinuria (rasio urin protein kreatinin >3. penelitian dari resistensi diuretic dan berkurangnya keberhasilan pengobatan pada sindrom nefrotik .dijalani dengan dua fase. Metode dan Materi Penelitian kohort prospektif pada anak – anak ini diajukan kepada bagian kesehatan ginjal anak di rumah sakit anak Michigan dengan sindroma nefrotik dan edema berat. hipoalbuminemia (serum albumin ≤ 2. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi anak dengan sindrom nefrotik.meningkatnya dieresis ketika diuretic diberikan setelah albumin intravena.Sindroma nefrotik idiopatik merupakan penyakit renal yang umum pada anak – anak. secara klinis tidak memungkinkan untuk membedakan antara pasien edema berat dengan intravascular VE dari pasien yang menderita intravascular kontraksi (VC). anak – anak lebih sering terkena hipoalbuminemia berat dan edema berat. yang disetujui oleh Human Investigation Committee di Wayne State University. menimbuakn deplesi volume sirkulasi dan retensi air atau sodium. Berdasarkan pada hipotesis . Penggunaan albumin secara rutin untuk edema berat pada anak – anak ialah berdasarkan pada dua hipotesis yang dianjurkan untuk pathogenesis edema. dan rasa enggan mengobatin pasien dengan hanya obat diuretic karena dikhawatirkan terjadinya dehidrasi dan peningkatan resiko thromboembolik komplikasi. Albumin sering diberikan pada anak – anak karena tekanan onkotik serum rendah pada hipoalbuminemia. . Perbedaan antara kedua tahap ini ialah kriteria yang digunakan untuk membedakan pasien VE dan pasien VC. Oleh sebab itu. Mekanisme yang berlebih menimbulkan satu kerusakan utama ginjal pada eksresi sodium sehingga terjadi retensi sodium atau air dan terjadilah hipervolemia serta edema. Anak – anak dengan edema berat biasanya dirawat di rumah sakit dan diobati dengan intravena albumin dan diuretik. Berbeda jauh dengan orang dewasa.5g/dl) dan edema. hipoalbuminemia berat menurunkan tekanan onkotik intravascular. yang diidentifikasi dengan VE. Penelitian ini.0). Dan juga. Pengertian Sindrom nefrotik .

Evaluasi laboratorium dari pasien yang masuk termasuk kimia serum (sodium. eksresi fraksional sodium (FeNa) dihitung pada urin sewaktu dengan formulasi FeNa = (urin sodium x serum kreatinin)/(plasma sodium x urin kreatinin) tahap 1 Criteria inklusi . dengan 0 sebagai tidak adanya edema dan 4+ dengan adanya kaki bengkak dengan hasil penekanan yang lama). Pasien dengan FeNa <1% dianggap sebagai VC dan FeNa >1% dianggap sebagai VE. jumlah darah lengkap dengan deferensial. Criteria ekslusi. BUN.73 m2). kreatinin. demam ≥38. osmolaritas urin dan urin kreatinin kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa status volume intravascular. analisa urin dan protein urin sewaktu. potassium. Tes tembahan selama perawatan termasuk osmolaritas serum. pasien dengan pengobatan diuretic. peningkatan 25% serum kreatinin dari nilai batas. dan angiotensin mengubah inhibisi enzim. Criteria ekslusi ialah sensorium terbatas. kalsium. (tingkatan pitting edema oleh penelitian sendiri dari skala 0 sampai 4. Penelitian ini diatur sehingga pasien tidak memiliki tambahan laboratorium darah. dan masuk dengan sindrom nefrotik dan edema berat. usia anak – anak berusia 1 tahun hingga 18 tahun. Evaluasi laboratorium. Eksresi fraksional sodium . penurunan GFR(<90ml/min/1. Peritonitis klinis. bikarbonat. hematuria. edema berat didefinisikan sebagai adanya 3+ atau lebih dari pitting edema dan asites. hemoglobin (hb) dan hematokrit (ht) dilihat setiap hari selama pasien berada di rumah sakit.Edema berat . kejang. criteria inklusi termasuk sebagai berikut : menyetujui kesertaan dalam penelitian (orang tua setuju atas semua syarat dan persetujuan pasien (usia >12 tahun)). Pasien elektrolit.3oC. . magnesium dan fosfor). dan pasien dengan riwayat pembekuan (arteri atau vena) atau riwayat keluarga dengan kelainan trombotik.

kecuali pasien dengan supresi imun yang dirawat dikeluarkan dari tahap 2. DPC. Semua pasien dirawat dengan pembatasan cairan pada dua per tiga penetapan. Pasien dengan FeNa <0. prednisone.5g/kg sehari dua kali diatas 2 hingga 3 jam diikuti dengan furosemid intravena 1mg/kg per dosis (maksimum 40mg) pada akhir dari infuse albumin untuk edema berat. Kriteria untuk pasien diambil dari 50% peningkatan serum kreatinin dan perburukan klinis yang dibuktikan dengan pengembangan kriteria eksklusi dan perburukan edema dikarenakan pengobatan. California). Perubahan ini diadakan untuk mengeluarkan efek potensial dari imunosupresan di sindrom nefrotik dan transport tubular. Kelompok VC menerima albumin intravena (25%) dengan 0. Texas) Statistik SPSS 14.tahap 2 Dengan dasar daripada observasi tahap 1.5mg/kg per dosis dibagi dua kali sehari (maksimum 100mg dua kali sehari. PRA dan serum ADH dinilai di laboratorium Esoterix (Austin.0 digunakan untuk analisa statistic. serum aldosterone dan serum hormone antidiuretik (ADH) juga dinilai.2% diidentifikasi sebagai VC dan FeNa ≥0. ortho clinical diagnostics.. Kelompok VE menerima diuretik. Los Angeles. kecuali aktivitas plasma rennin (PRA). furosemid intravena 1mg/kg dosis (maksimum 40mg) dua kali sehari. berdasarkan Internasional Study of Kidney Disease pada anak (dimulai setelah penilaian rutin pada pasien baru sindroma nefrotik dan secepatnya dimasukkan ke rumah sakit dengan pasien sindroma nefrotik berulang). dan spironolakton oral 2. Pengerjaan laboratorium hampir mirip dengan tahap 1. dosis dijadikan 25mg tablet atau kelipatannya) untuk pasien dengan edema berat.2% diidentifikasi sebagai VE. yang mana kemudian hal ini dikeluarkan dari interpretasi FeNa. Rencana pengobatan Pengobatan sindrom nefrotik dan edema berat sama pada kedua tahap. Serum aldosteron diukur dengan perangkat RIA (cot a count aldosterone. Variable berkelanjutan dievaluasi sebagai rata – rata ±SD pada kedua kelompok. pembatasan sodium hingga <2mEq/kg per hari. kriteria FeNa untuk kelompok VC dan VE dimodifikasi. Teknik analitik Kimia serum diukur dengan alat pengukut otomatis (vitrios 230 chemistry system. Kriteria inklusi dan ekslusi hampir sama dengan tahap 1. Perbedaan dari rata – rata kedua kelompok ialah . new York).

pengobatan pada masing – masing kelompok dievaluasi dengan tes t berpasangan. karena pasien ini sedang dalam diet normal sodum (125 hingga 250 mEq/d) dan mempunyai nilai GFR yang normal. Observasi ini membuat kami untuk menegaskan kembali kriteria FeNa untuk status volume intravascular. Gejala yang muncul ialah edema generalisata (100%) . Satu pasien lagi diekslusikan karena pengobatan dimulai sebelum tes laboratorium. dan kadar serum yang lebih rendah dan konsentrasi urin sodium yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien VE. menunjukkan bahwa 10 pasien dengan FeNa <1% . Dari sini. level hormonal juga dibandingkan dengan non parametik (tes Kruskal-Wallis). 9 (90%) pasien ialah kaukasian. analisa ulang pada data di pasien – pasien menggunakan FeNa <0. yang mana tidak mendukung diagnosis VC pada pasien ini. Meskipun tidak secara statistic signifikan. Dari sini. nilai positif diindikasikan sebagai kolerelasi langsung). Dua pasien dengan pengobatan imunosupresi (kortikosteroid) untuk sindrom nefrotiknya. 42 orang pasien masuk rumah sakit dengan edema berat dan sindrom nefrotik. Pasien – pasien ini kemudian dibagi dalam dua kelompok. enam diekslusikan karena demam. kelompok VC dengan FeNA <0.dibandingkan dengan tes independen t. FeNa. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar yang lebih tinggi pada BUN.9 ± 4. rata – rata Hb/Hct osmolaritas urin dan rasio osmolaritas urin –serum lebih tinggi pada kelompok VC dibandingkan dengan kelompok VE. Nilai P <0.9 pada tabel 1) mempunyai kadar urin sodium yang lebih tinggi (>20 mEq/L) dan kadar yang lebih rendah pada BUN . Hasil laboratorium (pada tabel 1). dan 1 pasien ialah afrika amerika. Data ini tidak ditunjukkan karena hasilnya mirip dengan tes parametric (tes t independen) Hasil Selama tahap 1 penelitian. Tidak ada pasien yang mengalami pusing. hipotensi postural. pengobatan (enalapril dan furosemid) dan penurunan GFR ke <90ml/min/1.2% sebagai batasan untuk VC telah dilakukan. keram otot dan penundaan pengisian kapiler. menuju pada penelitian tahap 2. demam dan penurunan GFR . Dikarenakan jarak yang lebar pada konsentrasi hormonal normal.6 tahun (jarak 1.5. Dari kesepuluh pasien.2% *(tabel 2).4 ke 15). 22 orang pasien diekslusikan (imunosupresi. rasio BUN / kreatinin. 16 pasien masuk ke rumah sakit dengan edema berat dan nefrotik sindrom.05 dianggap secara statistic signifikan pada seluruh penelitian. hubungan antara parameter laboratorium digunakan pada koefisien korelasi Pearson (nilai negative r diindikasikan sebagai korelasi lawan. penurunan output urin (100%) dan peningkatan rasa haus (20%).73 m2. Hb/Hct dan osmolaritas urin. Usia rata – rata untuk 10 pasien fase 1 ialan 6.7. atau hipotensi ortostatik.8.2% dan kelompok VE dengan FeNa ≥0. 5 pasien (pasien 2. Selama tahap 2.

mengindikasikan bahwa pasien ini tidak dikontraksikan volumenya pada terapi diuretic awal. peningkatan rasa haus . Tidak ada pasien pada saat ini dengan diare. Tabel 3 menunjukkan efek pengobatan pada pasien BUN. pasien VE menunjukkan peningkatan dalam rata – rata Hb. mengusulkan VC ringan dengan terapi diuretic. Konsentrasi serum aldosteron. dan VE (FeNa >0.Hct. terdapat penurunan di rata – rata Hb/Hct. Usia rata – rata dari 20 pasien (30% perempuan . FeNa yang lebih rendah dan kemudia korelasi VC dengan renin yang lebih tinggi. BUN dan kreatinin. Perbandingan antara kedua kelompok sebelum pengobatan ada pada tabel 2. Sebagai perbandingan. Pada dasar FeNa. rata – rata 9.3 d . BUN. keram otot. dan penurunan output urin (100%). (tabel 2. Gejala utama yang timbul ialah edema generalisata (100%).04 ± 2. rata – rata 32. Dan juga. kelompok VC mempunyai peningkatan pada nadi dan tekanan darah sistolik dengan albumin. serum kreatinin. Lalu. korelasi negative yang signifikan antara FeNa dan hormone juga didapatkan [renin (r= . VC = 8.1) dibandingkan dengan kelompok VE (n=6. P = 0. 70% laki – laki) termasuk dalam tahap kedua sebesar 7. indeks potassium urin (18. konsisten dengan mobilisasi cairan ekstraselular ke ruang intravaskuler.<90ml/menit/1. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar renin yang lebih tinggi.73 m2.0. n=9) . aldosteron. Tidak ada perbedaan signifikan pada perawatan di rumah sakit (kelompok VC 4. Pengukuran lebih jauh pada efek aldosteron . n=11). Didalam kelompok VC.2%. pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu VC (FeNa <0. dan konsentrasi ADH dibandingkan dengan kelompok VE.7 tahun. hipotensi ortostatik.01)]. mendukung idsentifikasi status volume kami pada dasar FeNa. atau pengisian kapiler yang terlambat. hipotensi postural.8±14. Hb/Hct. aldosterone dan konsentrasi ADH. dan kreatinin setelah pengobatan. nadi (HR) dan tekanan darah sistolik (SBP) pada kelompok penelitian (test t berpasangan). Kelompok VE menunjukkan penurunan pada rata – rata nadi dan tekanan darah sistolik. Hampir serupa dengan serum aldosteron.692. VE = 9). Dari statistic.19) [(Uk x 100)/(Uk + UNa)] juga dievaluasi (n=12). hubungan antara indicator hormonal dari VC dengan FeNa juga dievaluasi.14 ±5.9). Persentase kehilangan berat –badan (berat badan bersih ketika masuk rumah sakit) dan durasi dari dirawat di rumah sakit dievaluasi sebagai indicator untuk keberhasilan pengobatan. Distribusi ras pada pasien tahap 2 ialah 9 (45%) kulit hitam / afrika amerika dan 11 (55%) kaukasian. muntah.6 ± 4. indeks potassium urin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok VC (n=6. PRA dan ADH dievaluasi sebagai indicator dari status volume dalam penelitian kohort (n=17).2% . pusing .

P=0. 67 % pasien sindrom nefrotik dapat diobati dengan hanya obat diuretik.30 ± 0.9). osmolaritas urin 1119 mosm/kg.2% pada saat masuk rumah sakit) diganti dengan terapi albumin setelah 48 jam pengobatan karena abnormalitas elektrolit [termasuk dalam analisa statistical dalam kelompok VE untuk evaluasi masuk rumah sakit (tabel 2) dan tidak masuk dalam data hasil (tabel 3 dan 4)].4mg/dl.2 % tanpa komplikasi apapun. >50% meningkat dari nilai saat masuk rumah sakit .dl.7 mg.82 d. Ia kemudian diganti ke albumin dan diuretic per pengobatan setelah 48 jam pengobatan karena peningkatan serum kreatinin (0.dibandingkan dengan kelompok VE 3. aldosterone 4ng/ml dan ADH 5. BUN 16mg/dl. pasien ini menunjukkan kehilangan berat badan awal (2% dari 48 jam pemberian awal pengobatan diuretik ) dan peningkatan pada Hb/Hct. pasien lain mempunyai peningkatan pada kreatinin (saat masuk rumah sakit 0. serum BUN 30mg/dl. setelah pengobatan 0. Uosm/Sosm 3. kreatinin 0.29).9pg/ml. BUN/kreatinin rasio 42.8% dibandingkan dengan kelompok VE 7. Na 133mEq/l. FeNa 0.77. Evaluasi pasien ini saat masuk rumah sakit ialah : sodium 141mEq/L.7mg/dl. Analisa dari 217 pasien yang dilaporkan dengan sindrom nefrotik dari 10 penelitian menunjukkan bahwa 42 % pasien ialah normovolemik dan 25% hipervolemik. persentase kehilangan berat badan setelah 1 hari dirawat di rumah sakit (kelompok VC 2. P=0.92 ± 4. Komplikasi terapetik Satu pasien dalam tahap 2 yang diklasifikasi sebagai VE dan hanya menerima obat diuretic untuk edema berat (FeNa <0. PRA 146mg/dl per jam. Pembahasan Ini ialah penelitian pertama yang melaporkan penggunaan hanya obat diuretik dalam pengobatan anak – anak dengan sindrom nefrotik yang diidentifikasi secara prospektif menggunakan dasar feNa ≥ 0. literature yang dipublikasikan pada pengobatan hanya obat diuretik pada edema berat secara umum terbatas pada laporan terhadap pengguanaan pada pasien (biasanya dewasa) dengan edema kronik dan tanda yang jelas dari kelebihan volume seperti glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik. BUN/ rasio kreatinin 47.13) dan pada akhir pengobatan (kelompok VC 8. Sebagai tambahan pada beberapa penelitian melaporkan perubahan dalam resistensi diuretik dengan albumin. Kemudian.9mg/dl) yang normal setelah berhenti pengobatan diuretiknya. P = 0. Namun bagaimanapun juga.6 ± 1.06 ± 2.37) diantara kedua kelompok (tabel 4). terapi albumin telah digabungkan dengan komplikasi berhubungan dengan .37 ± 7.37%.9% dibandingkan dengan kelompok VE 4.28.6 %.5.

1%). FeNa untuk pasien pada diet normal harian (sodium 125 – 150 mEq/hari) dan normal GFR 0. Pemeriksaan laboratorium mengindikasikan penggunaan pada VE dibedakan dengan VC temasuk PRA / aldosterone. atrial natriuretik peptide.2% FeNa. kelompok 2. Pada penelitian mereka. nadi. Hal ini diajukan pada pasien dengan sindrom nefrotik dan VE yang mempunyai FeNa normal dan dapat diobati dengan hanya obat diuretik. Perbedaan pada FeNa antara penelitian mereka dan penelitian kami ialah lebih kepada intake sodium pada pasien. .9pg/ml. dicatat lebih rendah daripada yang telihat pada pasien tanpa gejala hipovolemik (1. Meskipun kontribusi albumin pada cedera tubulointerstisial yang progresid dibawah pengawasan. Respon suboptimal pada pengobatan hanya obat diuretik pada satu pasien dapat menimbulkan level ADH yang tinggi (pasien. Pada penelitian dengan pasien sindrom nefrotik.3%. Penelitian lain (usia rata – rata 5. Vande Walle et al mengevaluasi patofisiologi edema pada nefrotik sindrom dibawah pengawasan pada jumlah intake garam dan air dan diajukan pada adanya pasien dengan kelebihan cairan yang dapat diobati dengan obat diuretik saja. Evaluasi hormonal pada kelompok penelitian dipasangkan dengan korelasi berlawanan antara FeNa dan level dari hormone vasoaktif mendukung hipotesis kami bahwa retensi sodium menunjukkan hipovolemia dan pasien tidak mempunyai retensi sodium ialah tidak hipovolemia. 5. hasil fase 1 dianalisa ulang dan kriteria VC dan VC diubah untuk penelitian fase 2 menggunakan pembatasan pada 0.2 hingga 0. secara klinis hal ini diketahui pada pasien dengan kekambuhan berulang yang seirng atau sindrom nefrotik yang resisten pada pengobatan yang mempunyai prognosis buruk. Pasien – pasien ini menjalani periode puasa sebelum evaluasi . Pengobatan pada kelompok VC dan VE pada Hb/Hct. tidak seperti penelitian kohort kami yang bukan diet rumahan terbatas. rata – rata FeNa pada pasien sindrom nefrotik dengan kekambuhan awal dengan gejala hipovolemik ialah 0. 5.kelebihan cairan.9pg/ml. pengobatan albumin dihubungkan dengan respon terlambat pada pengobatan kortikosteroid dan seringnya pengulangan / kekambuhan setelah pengobatan dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima albumin sebagai pengobatannya.97 ± 2. kemudian.3%.9 tahun ) mengevaluasi pengisian volume pada perubahan minimal sindrom nefrotik dengan mengukur diameter vena cava inferior pada echocardiography dan mengobati semua pasien dengan hanya obat diuretik (furosemid dan / atau amilorid). kelompok 1. FeNa dan osmolaritas urin. kreatinin dan tidak ada efek pada kelompok VE menerima hanya obat diuretik juga didukng dengan kategorisasi penelitian berdasarkan pada FeNa.

terapi hanya menggunakan obat diuretik aman digunakan pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat dan FeNa >0. yang mana pasien dengan edema berat dapat diobati sebagai pasien rawat jalan dengan pengobatan hanya dengan obat diuretik oral.6 pg/ml). seperti yang dihipotesiskan oleh peneliti lain. . penelitian selanjutnya dengan jumlah pasien yang lebih besar dibutuhkan untuk mengkonfirmasi penemuan permulaan. sekresi ADH tetap dapat menimbulkan retensi air dan garam yang dapat membuat stimulus osmotic atau volume menengah. Penyangkalan Tidak ada. Pasien kemudian diganti pengobatan menjadi albumin dan furosemid per protokol meskipun tidak ada tanda klinis dan gejala dehidrasi.2%. Memunkinkan bahwa pasien dapat terus merespon pengobatan hanya obat diuretik karena pasien merespon obat diuretik saja dengan kehilangan 2% berat badan awal masuk rumah sakit dalam 48 jam setelah pengobatan.1. Sebagai kesimpulan. Keseluruhan pasien lainnya diobati dengan hanya obat diuretik menunjukkan komplikasi atau perubahan dalam kriteria hasil penelitian.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful