PENGOBATAN EDEMA BERAT PADA ANAK – ANAK PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN OBAT DIURETIK Latar belakang dan

tujuan : edema berat pada anak – anak penderita sindrom nefrotik mungkin berhubungan dengan volume kontraksi (VC) atau volume ekspansi (VE). Biasanya, edema berat pada anak – anak diobati dengan albumin dan diuretic intravena yang cocok untuk pasien dengan volume kontraksi. Namun, pada pasien dengan volume ekspansi, hal ini dapat menimbulkan kelebihan cairan. Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengevaluasi pengobatan edema berat pada penderita sindrom nefrotik dengan hanya menggunakan obat diuretik. Metode, pengaturan, peserta dan pengukuran : tiga puluh pasien sindroma nefrotik dengan edema berat terlibat dalam penelitian prospektif dalam dua tahap. VC didiagnosis berdasarkan eksresi fraksional dari sodium (FeNa) <1%. Pasien dengan VC menerima albumin intravena dan furosemid. Pasien dengan VE menerima furosemid intravena dan spironolakton oral. Sebagai dasar dari observasi fase pertama, FeNa <0.2% mengidentifikasi VC dalam 20 fase pada 2 pasien. Hasil : pada semua pasien tahap 1 mempunyai kadar FeNa sebesar <1%. Pasien – pasien fase 1 ketika dianalisa ulang berdasarkan dari pintasan FeNa 0.2%; didapatkan bahwa pada pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat pada BUN, rasio BUN atau kreatinin, osmolaritas urin, dan FeNa yang lebih rendah dan sodium urin dibandingkan dengan pasien – pasien VE. Hasil yang serupa diobservasi pada tahap 2, pasien VC mempunyai hasil yang lebih meningkat secara signifikan pada rennin, aldosterone dan level hormone antidiuretik. Pada tahap 2, sebelas pasien VE menerima hanya obat diuretik dan Sembilan pasien VC menerima albumin dan furosemid. Tidak ada perbedaan dengan lama dirawat di rumah sakit dan berkurangnya berat badan pada kelompok VC dan VE setelah pengobatan. Kesimpulan : FeNa berguna dalam menghilangkan VC dibandingkan VE pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat. Penggunaan hanya obat diuretic pada pasien VE aman dan efektif.

Anak – anak dengan edema berat biasanya dirawat di rumah sakit dan diobati dengan intravena albumin dan diuretik. hipoalbuminemia (serum albumin ≤ 2. menimbuakn deplesi volume sirkulasi dan retensi air atau sodium. Penelitian ini. Oleh sebab itu. secara klinis tidak memungkinkan untuk membedakan antara pasien edema berat dengan intravascular VE dari pasien yang menderita intravascular kontraksi (VC). Albumin sering diberikan pada anak – anak karena tekanan onkotik serum rendah pada hipoalbuminemia. anak – anak lebih sering terkena hipoalbuminemia berat dan edema berat. Dan juga. Sindrom nefrotik didefinisikan sebagai adanya proteinuria (rasio urin protein kreatinin >3. Perbedaan antara kedua tahap ini ialah kriteria yang digunakan untuk membedakan pasien VE dan pasien VC. diharuskan dirawat dirumah sakit dan pengobatan albumin intravena. Penggunaan albumin secara rutin untuk edema berat pada anak – anak ialah berdasarkan pada dua hipotesis yang dianjurkan untuk pathogenesis edema. Mekanisme yang berlebih menimbulkan satu kerusakan utama ginjal pada eksresi sodium sehingga terjadi retensi sodium atau air dan terjadilah hipervolemia serta edema. hipoalbuminemia berat menurunkan tekanan onkotik intravascular. Hipotesis ini secara umum sangat dipercaya. Berbeda jauh dengan orang dewasa. yang diidentifikasi dengan VE. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi anak dengan sindrom nefrotik. .5g/dl) dan edema.0). penelitian dari resistensi diuretic dan berkurangnya keberhasilan pengobatan pada sindrom nefrotik .meningkatnya dieresis ketika diuretic diberikan setelah albumin intravena.dijalani dengan dua fase.Sindroma nefrotik idiopatik merupakan penyakit renal yang umum pada anak – anak. Berdasarkan pada hipotesis . Pengertian Sindrom nefrotik . Metode dan Materi Penelitian kohort prospektif pada anak – anak ini diajukan kepada bagian kesehatan ginjal anak di rumah sakit anak Michigan dengan sindroma nefrotik dan edema berat. dokter anak enggan mengobati kelompok pasien sebelumnya dengan diuretik. yang disetujui oleh Human Investigation Committee di Wayne State University. dan rasa enggan mengobatin pasien dengan hanya obat diuretic karena dikhawatirkan terjadinya dehidrasi dan peningkatan resiko thromboembolik komplikasi.

analisa urin dan protein urin sewaktu. Tes tembahan selama perawatan termasuk osmolaritas serum. penurunan GFR(<90ml/min/1. usia anak – anak berusia 1 tahun hingga 18 tahun. dan pasien dengan riwayat pembekuan (arteri atau vena) atau riwayat keluarga dengan kelainan trombotik. Penelitian ini diatur sehingga pasien tidak memiliki tambahan laboratorium darah. edema berat didefinisikan sebagai adanya 3+ atau lebih dari pitting edema dan asites.3oC.Edema berat . eksresi fraksional sodium (FeNa) dihitung pada urin sewaktu dengan formulasi FeNa = (urin sodium x serum kreatinin)/(plasma sodium x urin kreatinin) tahap 1 Criteria inklusi . kalsium. Evaluasi laboratorium dari pasien yang masuk termasuk kimia serum (sodium. potassium. (tingkatan pitting edema oleh penelitian sendiri dari skala 0 sampai 4. demam ≥38. Pasien elektrolit. hemoglobin (hb) dan hematokrit (ht) dilihat setiap hari selama pasien berada di rumah sakit. kreatinin. pasien dengan pengobatan diuretic.73 m2). Criteria ekslusi. dengan 0 sebagai tidak adanya edema dan 4+ dengan adanya kaki bengkak dengan hasil penekanan yang lama). criteria inklusi termasuk sebagai berikut : menyetujui kesertaan dalam penelitian (orang tua setuju atas semua syarat dan persetujuan pasien (usia >12 tahun)). BUN. hematuria. . osmolaritas urin dan urin kreatinin kriteria yang digunakan untuk mendiagnosa status volume intravascular. Eksresi fraksional sodium . kejang. dan angiotensin mengubah inhibisi enzim. Evaluasi laboratorium. bikarbonat. jumlah darah lengkap dengan deferensial. magnesium dan fosfor). Peritonitis klinis. dan masuk dengan sindrom nefrotik dan edema berat. Criteria ekslusi ialah sensorium terbatas. Pasien dengan FeNa <1% dianggap sebagai VC dan FeNa >1% dianggap sebagai VE. peningkatan 25% serum kreatinin dari nilai batas.

0 digunakan untuk analisa statistic. new York).tahap 2 Dengan dasar daripada observasi tahap 1. Teknik analitik Kimia serum diukur dengan alat pengukut otomatis (vitrios 230 chemistry system.5g/kg sehari dua kali diatas 2 hingga 3 jam diikuti dengan furosemid intravena 1mg/kg per dosis (maksimum 40mg) pada akhir dari infuse albumin untuk edema berat. Texas) Statistik SPSS 14. ortho clinical diagnostics. California). kecuali aktivitas plasma rennin (PRA). Pasien dengan FeNa <0. Perubahan ini diadakan untuk mengeluarkan efek potensial dari imunosupresan di sindrom nefrotik dan transport tubular. kecuali pasien dengan supresi imun yang dirawat dikeluarkan dari tahap 2. Kriteria inklusi dan ekslusi hampir sama dengan tahap 1. dan spironolakton oral 2. yang mana kemudian hal ini dikeluarkan dari interpretasi FeNa. kriteria FeNa untuk kelompok VC dan VE dimodifikasi. DPC.. Variable berkelanjutan dievaluasi sebagai rata – rata ±SD pada kedua kelompok. pembatasan sodium hingga <2mEq/kg per hari. Rencana pengobatan Pengobatan sindrom nefrotik dan edema berat sama pada kedua tahap. Kelompok VC menerima albumin intravena (25%) dengan 0. Perbedaan dari rata – rata kedua kelompok ialah .2% diidentifikasi sebagai VE. furosemid intravena 1mg/kg dosis (maksimum 40mg) dua kali sehari. Kelompok VE menerima diuretik. PRA dan serum ADH dinilai di laboratorium Esoterix (Austin. Semua pasien dirawat dengan pembatasan cairan pada dua per tiga penetapan. berdasarkan Internasional Study of Kidney Disease pada anak (dimulai setelah penilaian rutin pada pasien baru sindroma nefrotik dan secepatnya dimasukkan ke rumah sakit dengan pasien sindroma nefrotik berulang). Pengerjaan laboratorium hampir mirip dengan tahap 1. Kriteria untuk pasien diambil dari 50% peningkatan serum kreatinin dan perburukan klinis yang dibuktikan dengan pengembangan kriteria eksklusi dan perburukan edema dikarenakan pengobatan. prednisone.2% diidentifikasi sebagai VC dan FeNa ≥0. Los Angeles.5mg/kg per dosis dibagi dua kali sehari (maksimum 100mg dua kali sehari. Serum aldosteron diukur dengan perangkat RIA (cot a count aldosterone. dosis dijadikan 25mg tablet atau kelipatannya) untuk pasien dengan edema berat. serum aldosterone dan serum hormone antidiuretik (ADH) juga dinilai.

nilai positif diindikasikan sebagai kolerelasi langsung). 5 pasien (pasien 2.8.dibandingkan dengan tes independen t. analisa ulang pada data di pasien – pasien menggunakan FeNa <0. pengobatan pada masing – masing kelompok dievaluasi dengan tes t berpasangan. enam diekslusikan karena demam. Tidak ada pasien yang mengalami pusing. menunjukkan bahwa 10 pasien dengan FeNa <1% . yang mana tidak mendukung diagnosis VC pada pasien ini. Dua pasien dengan pengobatan imunosupresi (kortikosteroid) untuk sindrom nefrotiknya. keram otot dan penundaan pengisian kapiler.7. Gejala yang muncul ialah edema generalisata (100%) . Dikarenakan jarak yang lebar pada konsentrasi hormonal normal. Dari sini.5. Dari kesepuluh pasien. menuju pada penelitian tahap 2. karena pasien ini sedang dalam diet normal sodum (125 hingga 250 mEq/d) dan mempunyai nilai GFR yang normal.05 dianggap secara statistic signifikan pada seluruh penelitian.9 ± 4.2% *(tabel 2). penurunan output urin (100%) dan peningkatan rasa haus (20%).73 m2. pengobatan (enalapril dan furosemid) dan penurunan GFR ke <90ml/min/1.2% sebagai batasan untuk VC telah dilakukan. 22 orang pasien diekslusikan (imunosupresi. Dari sini. Hasil laboratorium (pada tabel 1). FeNa. Selama tahap 2. 42 orang pasien masuk rumah sakit dengan edema berat dan sindrom nefrotik. Meskipun tidak secara statistic signifikan. 9 (90%) pasien ialah kaukasian. level hormonal juga dibandingkan dengan non parametik (tes Kruskal-Wallis).6 tahun (jarak 1. hipotensi postural. kelompok VC dengan FeNA <0. Usia rata – rata untuk 10 pasien fase 1 ialan 6. demam dan penurunan GFR .2% dan kelompok VE dengan FeNa ≥0. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar yang lebih tinggi pada BUN. atau hipotensi ortostatik. Pasien – pasien ini kemudian dibagi dalam dua kelompok. hubungan antara parameter laboratorium digunakan pada koefisien korelasi Pearson (nilai negative r diindikasikan sebagai korelasi lawan. Satu pasien lagi diekslusikan karena pengobatan dimulai sebelum tes laboratorium. dan 1 pasien ialah afrika amerika. dan kadar serum yang lebih rendah dan konsentrasi urin sodium yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien VE. Data ini tidak ditunjukkan karena hasilnya mirip dengan tes parametric (tes t independen) Hasil Selama tahap 1 penelitian.9 pada tabel 1) mempunyai kadar urin sodium yang lebih tinggi (>20 mEq/L) dan kadar yang lebih rendah pada BUN . 16 pasien masuk ke rumah sakit dengan edema berat dan nefrotik sindrom. rasio BUN / kreatinin. rata – rata Hb/Hct osmolaritas urin dan rasio osmolaritas urin –serum lebih tinggi pada kelompok VC dibandingkan dengan kelompok VE. Hb/Hct dan osmolaritas urin. Observasi ini membuat kami untuk menegaskan kembali kriteria FeNa untuk status volume intravascular. Nilai P <0.4 ke 15).

Gejala utama yang timbul ialah edema generalisata (100%). Dari statistic. muntah. Pasien VC secara signifikan mempunyai kadar renin yang lebih tinggi.01)]. PRA dan ADH dievaluasi sebagai indicator dari status volume dalam penelitian kohort (n=17). VE = 9).<90ml/menit/1. (tabel 2.8±14. aldosteron. peningkatan rasa haus . Hb/Hct.19) [(Uk x 100)/(Uk + UNa)] juga dievaluasi (n=12). rata – rata 32. 70% laki – laki) termasuk dalam tahap kedua sebesar 7.73 m2.14 ±5.0. FeNa yang lebih rendah dan kemudia korelasi VC dengan renin yang lebih tinggi. Distribusi ras pada pasien tahap 2 ialah 9 (45%) kulit hitam / afrika amerika dan 11 (55%) kaukasian. terdapat penurunan di rata – rata Hb/Hct. rata – rata 9.Hct. BUN. Tabel 3 menunjukkan efek pengobatan pada pasien BUN. indeks potassium urin (18. atau pengisian kapiler yang terlambat.9). VC = 8.04 ± 2. n=9) . mengusulkan VC ringan dengan terapi diuretic. mengindikasikan bahwa pasien ini tidak dikontraksikan volumenya pada terapi diuretic awal. hipotensi ortostatik. Sebagai perbandingan. n=11). Kelompok VE menunjukkan penurunan pada rata – rata nadi dan tekanan darah sistolik. dan kreatinin setelah pengobatan. Perbandingan antara kedua kelompok sebelum pengobatan ada pada tabel 2. mendukung idsentifikasi status volume kami pada dasar FeNa. Hampir serupa dengan serum aldosteron. Persentase kehilangan berat –badan (berat badan bersih ketika masuk rumah sakit) dan durasi dari dirawat di rumah sakit dievaluasi sebagai indicator untuk keberhasilan pengobatan. BUN dan kreatinin. Konsentrasi serum aldosteron.1) dibandingkan dengan kelompok VE (n=6. pasien VE menunjukkan peningkatan dalam rata – rata Hb. Usia rata – rata dari 20 pasien (30% perempuan . Pengukuran lebih jauh pada efek aldosteron . pusing . Tidak ada pasien pada saat ini dengan diare. Dan juga.3 d .6 ± 4. kelompok VC mempunyai peningkatan pada nadi dan tekanan darah sistolik dengan albumin. nadi (HR) dan tekanan darah sistolik (SBP) pada kelompok penelitian (test t berpasangan). serum kreatinin.2%. hubungan antara indicator hormonal dari VC dengan FeNa juga dievaluasi. Tidak ada perbedaan signifikan pada perawatan di rumah sakit (kelompok VC 4. pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu VC (FeNa <0. Pada dasar FeNa. Lalu. hipotensi postural.7 tahun. Didalam kelompok VC. dan VE (FeNa >0. dan konsentrasi ADH dibandingkan dengan kelompok VE. keram otot. P = 0. aldosterone dan konsentrasi ADH. dan penurunan output urin (100%). konsisten dengan mobilisasi cairan ekstraselular ke ruang intravaskuler.2% . korelasi negative yang signifikan antara FeNa dan hormone juga didapatkan [renin (r= .692. indeks potassium urin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok VC (n=6.

77. osmolaritas urin 1119 mosm/kg.6 ± 1.dl. FeNa 0.2% pada saat masuk rumah sakit) diganti dengan terapi albumin setelah 48 jam pengobatan karena abnormalitas elektrolit [termasuk dalam analisa statistical dalam kelompok VE untuk evaluasi masuk rumah sakit (tabel 2) dan tidak masuk dalam data hasil (tabel 3 dan 4)].5. >50% meningkat dari nilai saat masuk rumah sakit . Pembahasan Ini ialah penelitian pertama yang melaporkan penggunaan hanya obat diuretik dalam pengobatan anak – anak dengan sindrom nefrotik yang diidentifikasi secara prospektif menggunakan dasar feNa ≥ 0. literature yang dipublikasikan pada pengobatan hanya obat diuretik pada edema berat secara umum terbatas pada laporan terhadap pengguanaan pada pasien (biasanya dewasa) dengan edema kronik dan tanda yang jelas dari kelebihan volume seperti glomerulonefritis dan gagal ginjal kronik. BUN 16mg/dl.06 ± 2. serum BUN 30mg/dl. Evaluasi pasien ini saat masuk rumah sakit ialah : sodium 141mEq/L.30 ± 0.37%.9% dibandingkan dengan kelompok VE 4.2 % tanpa komplikasi apapun. setelah pengobatan 0. Sebagai tambahan pada beberapa penelitian melaporkan perubahan dalam resistensi diuretik dengan albumin. Ia kemudian diganti ke albumin dan diuretic per pengobatan setelah 48 jam pengobatan karena peningkatan serum kreatinin (0. Komplikasi terapetik Satu pasien dalam tahap 2 yang diklasifikasi sebagai VE dan hanya menerima obat diuretic untuk edema berat (FeNa <0. BUN/kreatinin rasio 42.29).82 d. kreatinin 0. 67 % pasien sindrom nefrotik dapat diobati dengan hanya obat diuretik. BUN/ rasio kreatinin 47.9).92 ± 4. Namun bagaimanapun juga.4mg/dl. pasien lain mempunyai peningkatan pada kreatinin (saat masuk rumah sakit 0.37) diantara kedua kelompok (tabel 4). P=0. persentase kehilangan berat badan setelah 1 hari dirawat di rumah sakit (kelompok VC 2.9pg/ml. P = 0. Uosm/Sosm 3. P=0.8% dibandingkan dengan kelompok VE 7. Analisa dari 217 pasien yang dilaporkan dengan sindrom nefrotik dari 10 penelitian menunjukkan bahwa 42 % pasien ialah normovolemik dan 25% hipervolemik. aldosterone 4ng/ml dan ADH 5. PRA 146mg/dl per jam.dibandingkan dengan kelompok VE 3.9mg/dl) yang normal setelah berhenti pengobatan diuretiknya.13) dan pada akhir pengobatan (kelompok VC 8.7 mg. Kemudian.7mg/dl. Na 133mEq/l. terapi albumin telah digabungkan dengan komplikasi berhubungan dengan .28. pasien ini menunjukkan kehilangan berat badan awal (2% dari 48 jam pemberian awal pengobatan diuretik ) dan peningkatan pada Hb/Hct.37 ± 7.6 %.

Pada penelitian mereka. Perbedaan pada FeNa antara penelitian mereka dan penelitian kami ialah lebih kepada intake sodium pada pasien. hasil fase 1 dianalisa ulang dan kriteria VC dan VC diubah untuk penelitian fase 2 menggunakan pembatasan pada 0.9pg/ml. dicatat lebih rendah daripada yang telihat pada pasien tanpa gejala hipovolemik (1.1%). FeNa dan osmolaritas urin. 5. pengobatan albumin dihubungkan dengan respon terlambat pada pengobatan kortikosteroid dan seringnya pengulangan / kekambuhan setelah pengobatan dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima albumin sebagai pengobatannya. kreatinin dan tidak ada efek pada kelompok VE menerima hanya obat diuretik juga didukng dengan kategorisasi penelitian berdasarkan pada FeNa. Pada penelitian dengan pasien sindrom nefrotik. Pasien – pasien ini menjalani periode puasa sebelum evaluasi .2% FeNa. secara klinis hal ini diketahui pada pasien dengan kekambuhan berulang yang seirng atau sindrom nefrotik yang resisten pada pengobatan yang mempunyai prognosis buruk. kelompok 1. tidak seperti penelitian kohort kami yang bukan diet rumahan terbatas. Respon suboptimal pada pengobatan hanya obat diuretik pada satu pasien dapat menimbulkan level ADH yang tinggi (pasien.2 hingga 0.3%. Penelitian lain (usia rata – rata 5. Evaluasi hormonal pada kelompok penelitian dipasangkan dengan korelasi berlawanan antara FeNa dan level dari hormone vasoaktif mendukung hipotesis kami bahwa retensi sodium menunjukkan hipovolemia dan pasien tidak mempunyai retensi sodium ialah tidak hipovolemia.97 ± 2.9pg/ml. Pemeriksaan laboratorium mengindikasikan penggunaan pada VE dibedakan dengan VC temasuk PRA / aldosterone. . 5. kemudian. FeNa untuk pasien pada diet normal harian (sodium 125 – 150 mEq/hari) dan normal GFR 0. Meskipun kontribusi albumin pada cedera tubulointerstisial yang progresid dibawah pengawasan. Vande Walle et al mengevaluasi patofisiologi edema pada nefrotik sindrom dibawah pengawasan pada jumlah intake garam dan air dan diajukan pada adanya pasien dengan kelebihan cairan yang dapat diobati dengan obat diuretik saja. Hal ini diajukan pada pasien dengan sindrom nefrotik dan VE yang mempunyai FeNa normal dan dapat diobati dengan hanya obat diuretik. atrial natriuretik peptide. Pengobatan pada kelompok VC dan VE pada Hb/Hct.3%. rata – rata FeNa pada pasien sindrom nefrotik dengan kekambuhan awal dengan gejala hipovolemik ialah 0. nadi.9 tahun ) mengevaluasi pengisian volume pada perubahan minimal sindrom nefrotik dengan mengukur diameter vena cava inferior pada echocardiography dan mengobati semua pasien dengan hanya obat diuretik (furosemid dan / atau amilorid). kelompok 2.kelebihan cairan.

Memunkinkan bahwa pasien dapat terus merespon pengobatan hanya obat diuretik karena pasien merespon obat diuretik saja dengan kehilangan 2% berat badan awal masuk rumah sakit dalam 48 jam setelah pengobatan. sekresi ADH tetap dapat menimbulkan retensi air dan garam yang dapat membuat stimulus osmotic atau volume menengah. . seperti yang dihipotesiskan oleh peneliti lain.2%. yang mana pasien dengan edema berat dapat diobati sebagai pasien rawat jalan dengan pengobatan hanya dengan obat diuretik oral. Sebagai kesimpulan. penelitian selanjutnya dengan jumlah pasien yang lebih besar dibutuhkan untuk mengkonfirmasi penemuan permulaan.1. Pasien kemudian diganti pengobatan menjadi albumin dan furosemid per protokol meskipun tidak ada tanda klinis dan gejala dehidrasi.6 pg/ml). Keseluruhan pasien lainnya diobati dengan hanya obat diuretik menunjukkan komplikasi atau perubahan dalam kriteria hasil penelitian. terapi hanya menggunakan obat diuretik aman digunakan pada anak – anak penderita sindrom nefrotik dengan edema berat dan FeNa >0. Penyangkalan Tidak ada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful