KARSINOMA PAYUDARA

Disusun Oleh: Frincia Bunga Rante Allo 0861050052

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

2009 KARSINOMA PAYUDARA

Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Payudara
Payudara terdapat pada kedua jenis kelamin, memiliki sifat yang sama dan mencapai potensi penuh pada perempuan saat menarche; pada bayi, anak-anak, dan pada laki-laki, glandula ini hanya berbentuk rudimenter. Pada wanita terjadi pembesaran dan perkembangan kemampuan produksi air susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini diperantai oleh hormon-hormon yang sama dengan yang mengatur fungsi sistem reproduksi. Oleh karena itu, payudara (glandula mammae) dianggap sebagai pelengkap sistem reproduksi. Anlagen glandula mammae terdapat pada krista ektodermal yang membentuk permukaan ventral embrio dan memanjang ke lateral dari tungkai depan sampai tungkai belakang. Pasanganpasangan tunas tersebut biasanya hilang dari embrio, kecuali satu pasang di daerah pektoral mammae. tersebut mammae. Pada pertengahan masa kehamilan, masing masing tunas glandula mamma pada janin yang ditakdirkan membentuk payudara mulai tumbuh dan memisah. Hal ini menghasilkan pembentukan 15 sampai 25 tunas sekunder yang menjadi dasar bagi sistem dukuts pada payudara dewasa. Masing-masing tunas sekunder memanjang yang Tetapi, tidak akhirnya kadanghilang tumbuh menjadi dua glandula kadang tunas di tempat lain seluruhnya, melainkan ikut dalam pola pertumbuhan yang khas kedua glandula

menjadi sebuah korda, bercabang dan berdiferensiasi menjadi dua lapisan konsentrik yang terdiri atas sel-sel kuboid dan sebuah lumen sentral. Lapisan sel bagian dalam akhirnya membentuk epitel sekretorik, yang akan memproduksi ASI. Lapisan sel luar akhirnya menjadi mioepitel, yang memfasilitasi mekanisme pengeluaran ASI. Thelarchae, adalah saat mulai membesarnya ukuran payudara dengan cepat, yang dimulai sekitar masa pubertas ketika produksi estrogen meningkat. Glandula mammae yang sebelumnya infatil berespon terhadap estrogen dengan menumbuhkan dan mengembangkan dukutus-duktus mammae dan deposit lemak. Melalui ovulasi, progesteron akan merangsang berkembangnya alveoli untuk laktasi di masa yang akan datang. Secara anatomis, payudara merupakan kelenjar kulit khusus yang terdiri atas lemak, kelenjar, dan jaringan ikat. Basis payudara terletak pada posisi konstan pada dinding anterior dada. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior. Payudara meluas dari kosta kedua hingga keenam di anterior dan dari sisi lateral sternum menuju garis mid-aksilaris di lateral. Sebagian payudara, yang disebut kauda aksilaris, merentang ke arah lateral melalui fasia profunda di bawah m. pektoralis untuk memasuki aksila. Sedikit payudara dewasa di bawah terdapat pusat puting

(papilla mamaria) yang mempunyai perforasi pada ujungnya dengan beberapa lobang kecil, yaitu apertura duktus laktiferosa. Puting dikelilingi oleh areola (daerah gelap di sekitar puting susu); permukaan biasanya ireguler akibat banyaknya tuberkel-tuberkel kecil kelenjar Montgomery. Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola.

Masing-masing glandula mammae dewasa tersusun atas 15-25 dukto-lobular yang muncul dari tunas-tunas mamae sekunder yang disebut diatas. Lobus-lobus tersebut tersusun radial dan dipisahkan satu sama lain oleh lemak yang berbeda-beda banyaknya, yang mengelilingi jaringan ikat/septa fibrosa (ligamentum suspensorium) di antara lobus-lobus, yang berjalan dari fasia profunda menuju kulit diatasnya sehingga memberikan struktur pada payudara. Setiap lobus terdiri atas beberapa lobulus, yang masing-masing terdiri atas banyak sekali alveoli. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya Tiap alveolus dilengkapai sebuah duktus kecil yang menyatu dengan duktus lain untuk membentuk satu duktus yang lebih besar untuk setiap lobus. Pada bagian terminal duktus melebar (sinus laktiferus). Duktus-duktus laktiferus ini masing-masing bermuara ke puting susu, dan dapat dikenali sebagai sebuah lubang yang kecil namun jelas. Epitel sekretorik alveolus mensitesis berbagai konstituen ASI.

Pasokan darah: dari rami perforantes aa. torakila interna dan cabang-cabang

torakika lateral serta torako-akrominal a.aksilaris. Drainase vena sesuai dengan aliran arteri. Drainase limfatik: dari setengah lateral payudara menuju kelenjar getah bening aksilaris anterior. Limfe dari payudara bagian medial mengalir ke kelenjar getah bening mamilaris interna (di sebelah pembuluh torakalis interna di bawah dinding dada).

Perubahan Payudara Selama Siklus Kehidupan

Perkembangan payudara mengikuti rangkaian dan stadium pertumbuhan dapat diperkirakan. Pada masa pubertas, pembesaran payudara terutama karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit jaringan lemak. Pada setiap siklus menstruasi, terjadi perubahan-perubahan khusus dari pembesaran vaskular, pembesaran kelenjar pada fase pramenstruasi yang diikuti dengan regresi kelenjar pada fase pasca menstruasi. Selama kehamilan tua, dan setelah melahirkan, payudara mensekresi kolostrum, cairan encer, kekuningan, sampai kira-kira 3 hingga 4 hari pasca partum, ketika sekresi susu dimulai sebagai respon terhadap rangsangan penyodotan dari bayi. Dengan penyedotan, oksitosin dilepaskan dari kelenjar hipofisis posterior, yang kemudian merangsang refleks let-down susu. Susu

kemudian keluar dari puting selama proses menyusui. Setelah menyapih kelenjar lambat laun beregresi dengan hilangnya jaringan kelenjar. Pada menopause, jaringan lemak beregresi lebih lambat bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar, namun akhirnya juga akan menghilang meninggalkan payudara yang kecil dan menggantung.

Keadaan-keadaan Jinak
Kelainan payudara perempuan jauh lebih sering daripada kelainan payudara laki-laki. Kelainan ini biasanya mengambil bentuk massa atau nodus yang dapat diraba dan kadang-kadang nyeri. Untungnya, sebagian besar lesi bersifat jinak, tetapi seperti telah diketahui, kanker payudara adalah penyebab terpenting kematian akibat kanker pada perempuan di Amerika Serikat sampai tahun 1986, saat posisinya diganti oleh kanker paru. Pembahasan berikut terutama membiacaraka kelainan di payudara perempuan. Kelainan yang akan dijelaskan berikut ini seyogianya dipertimbangkan dalam kaitannya dengan kemungkinan kemiripan kelainan secara klinis dengan keganasan. Masalah ini paling akut pada kelainan fibrokistik karena penyakit ini merupakan penyebab tersering berjolan di payudara dan karena terus berlanjutnya

silang pendapat mengenai keterkaitan varian tertentu dengan karsinoma payudara. Namun, sejumlah perempuan memiliki jaringan payudara normal yang cukup iregular sehingga mereka berobat ke dokter (Gbr. 5). Sebelum kita beralih ke kelainan fibrokistik yang sangat sering ditemukan, beberapa kelainan yang relatif banyak minor perlu dikemukakan. mungkin Payudara atau putting yang berjumlah (supernumerary) diemukan di sepanjang garis susu (embryonic ridge). Selain sekadar menimbulkan rasa ingin tahu, anomali kongenital ini juga dapat terkena penyakit yang mengenai payudara normal. Inversio putting kongenital merupakan kelainan penting karena hal serupa dapat disebabkan oleh adanya kanker. Galaktokel adalah dilatasi kristik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Selain menyebabkan benjolan yang nyeri, kista mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal, yang dapat menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten yang menimbulkan kekhawatiran beberapa tahun kemudian.
Penyakit fibrokistik Payudara

Ada sejumlah perubahan jaringan payudara yang berhubungan dengan penyakit fibrokistik. Yang termasuk didalamnya adalah pembentukan kista, proliferasi duktus epitalia, papilomatosis difusa, dan adenosis duktus dengan pembentukan jaringan fibrosa. Secara klinis, perubahan-perubahan ini dapat menimbulkan nodula yang teraba, massa, dan keluarnya cairan dari puting. Penyakit fibrokistik payudara terjadi pada masa dewasa; penyebab kemungkinan besar berhubungan dengan kelebihan estrogen dan defisiensi progesteron selama fase luteal siklus menstruasi. Sekitar 50% perempuan mengalami penyakit fibrokistik payudara. Keadaan ini biasanya terjadi bilateral.

Sekitar 30% perempuan dengan penyakit fibrokistik yang terbukti dengan biopsi, mengalami hiperplasia proliferatif; hal ini penting karena jenis perubahan ini berkaitan dengan peningkatan resiko berkembangnya karsinoma di masa yang akan datang. Untuk pasien dengan hiperplasia epitelial sederhana (sekitar 25% dari semua kasus penyakit fibrokistik) resiko berkembangnya karsinoma selanjutnya adalah dua kali lebih besar. Pada kasus lain, terdapat beberapa abnormalitas dalam sitologi sel dan arsitekturnya, namun tidak semua gambaran karsinoma in situ menggunakan istilah atipikal hirperplasia. Pada perempuan dengan atipikal hiperplasia (sekitar 5% dari kasus), resiko berkembangnya karsinoma selanjutnya adalah lima kali lebih besar. Gejala-gejalanya berupa pembengkakan dan nyeri tekan pada payudara menjelang periode menstruasi. Tanda-tandanya adalah teraba massa yang bergerak bebas pada payudara, terasa granularitas pada jaringan payudara, dan kadang-kadang keluar cairan yang tidak berdarah dari puting. Banyak perempuan tidak mengeluhkan gejala dan baru mencari pemeriksaan kesehatan setelah meraba adanya massa. Penanganannya adalah meredekan gejala nyeri tekan payudara dengan analgetik ringan dan pemanasan lokal. Perbaikan dapat dicapai dengan menghindari kopi, teh, cola, dan coklat (mengandung minuman jamur,
Gbr.7 Detail mikroskopik Payudara memperlihatkan menyebabkan terbentuknya kanan, dinding sebuah kista yang melapisinya. perubahan fibrokistik. dilatasi duktus yang mikroskista dan, di besar dengan sel epitel

metilxantin); pisang

keju,

anggur, dan

kacang-kacangan, (mangandung perempuan yang mengalami

tiramin); dan tembakau (mengandung nikotin). dengan terbukti Kira-kira penyakit dengan 30% biopsi fibrokistik

hiperplasia proliferatif, yang meningkatkan resiko kanker payudara hingga tiga kali resiko pada umumnya. Masalah utama bagi ahli kesehatan adalah membedakan massa yang disebabkan penyakit fibrokistik keganasan.

Hubungan Kelainan Fibrokistik dengan Karsinoma Payudara

Hubungan perubahan fibrokistik dengan karsinoma payudara merupakan suatu masalah medis yang kontroversial. Di buku ini hanya dapat diajukan beberapa pernyataan ringkasan yang cukup memiliki dasar. Secara klinis, meskipus beberapa gambaran tertentu pada perubahan fibrokistik cenderung membedakannya dengan kanker, satu-satunya cara pasti untuk membuat pembedaan ini adalah denan biopsi dan pemeriksaan histologik. Dalam kaitannya dengan hubungan berbagai pola perubahan fibrokistik dengan kanker, pernyataan berikut saat ini merupakan opini yang paling memiliki dasar. Tidak ada atau sangat sedikit peningkatan risiko karsinoma payudara; fibrosis, perubahan kistik (mikro atau makroskopik), metaplasia apokrin, hiperplasia ringan. Sedikit peningkatan risiko (1,5 hingga 2 kali): hiperplasia sedang sampai subur, papilomatosis duktus, adenosis sklerotikans, fibroadenoma, terutama jika berkaiitan dengan perubahan fibrokistik, penyakit payudara proliferatif, atau riwayat kanker payudara dala keluarga. Peningkatan risiko yang bermakna (5 kali): hiperplasia atipikal, duktulus atau Lesi proliferatif mungkin multifokal, dan risiko karsinoma berikutnya berlaku Riwayat kanker payudaa dalam keluarga dapat meningkatkan risiko pada lobulus. untuk kedua payudara. semua kategori (misal, menjadi sekitar sepuluh kali lipat pada hiperplasia atipikal). Hanya sekitar 15% spesimen bipsi memperlihatkan hiperplasia epitel atipikal. Oleh karena itu, sebagian besar perempuan yang memiliki benjolan terkait dengan 9

perubahan fibrokistik dapat diyakinkan bahwa hanya sedikit atau tidak ada peningkatan kerentanan terhadap kanker. Jelas tampak bahwa berbagai varian perlu dibedakan. Selain itu, terdapat ketidakpuasan dengan istilah perubahan fibrokistik tanpa kualifikasi atau, yang lebih buruk, penyakit fibrokistik. Resiko inheren untuk

berbagai untuk menggambarkan, pada ketebalan 7. Gbr.8 Upayapola diperlihatkan denganGambar tanda panah, resiko transformasi maligna pada berbagai pola perubahan fibrokistik.

Keadaan-keadaan Ganas
Karsinoma Payudara Tidak ada kanker yang lebih ditakuti oleh perempuan selain karsinoma payudara, dan hal ini bukan tanpa alasan. Di Amerika Serikat, diperkirakan oleh American Cancer Society bahwa pada tahun 2001, akan ditemukan 192.200 kanker payudara invasif baru pada perempuan, dan akan menyebabkan 40.860 kematian sehingga penyakit ini hanya dikalhkan oleh kanker paru sebagai penyebab utama kematian kanker. Data ini menegaskan bahwa walaupun terdapat kemajuan dalam aspek diagnosis dan penatalaksanaan, hampir seperempat perempuan yang mengidap neoplasma ini akan meninggal akibat penyakit tersebut.. namun, perlu juga ditekankan bahwa meskipun risikko seumur hidup adalah satu per delapan untuk perempuan di Amerika Serikat, 75 % perempuan dengan kanker payudara berusia

10

lebih dari 50 tahun. Hanya 5% yang lebih muda daripada 40 tahun. Karena sebab yang tidak diketahui (mungkin sebagian berkaitan dengan membaiknya penemuan kasus), terjadi peningkatan insidensi kanker payudara di seluruh dunia. Di amerika Serikat, peningkatan tersebut dahulu menetap di sekitar 1% per tahun, kemudian mulai meningkat pada tahun 1980 menjadi 3% hingga 4% setahun. Untungnya, angka tersebut kini mendatar pada sekitar 111 kasur per 100.000 perempuan. Oleh karena itu, dapat dimengerti bahwa banyak dilakukan penelitian intensif untuk mengetahui penyebab kanker ini serta mencari cara untuk mendiagnosisnya secara lebih dini sehingga dapat dicapai kesembuhan. Epidemiologi dan Faktor Risiko. Banyak faktor risiko yang memodifikasi kemungkinan seorang perempuan terjangkit kanker bentuk ini berhasil diidentifikasi. Faktor tersebut diringkaskan pada Tabel 1, yang membagi faktor menjadi kelompok yang sudah dipastikan dan kurang dipastikan dan menunjukkan (jika mungkin) risiko relatif yang ditimbulkan masing-masing. Berikut ini disajikan komentar mengenai sebagian dari faktor risiko yang penting.
Faktor Pengaruh yang sudah dipastikan Faktor geografik Usia Keluarga dekat mengidap kanker payudara Usia menarche <12 tahun Usia menopause >55 tahun Kehamilan hidup pertama dari usia 25-29 tahun Kehamilan hidup pertama dari usia 30 tahun Kehamilan hidup pertama dari usia >35 tahun Nulipara Penyakit proliferatif Penyakit proliferatif dengan hiperplasia tipikal Karsinoma lobularis in situ Pengaruh yang belum dipastikan Estrogen eksogen Kontrasepsi oral Kegemukan Diet tinggi lemak Konsumsi alkohol Merokok 6.9 12.0 3.0 1.9 4.4 1.9 2.0 3.0 Resiko relatif Bervariasi di tempat yang berbeda setelah 30 tahun 1.2 3.0 1.3 1.5 2.0 1.5

11

Variasi Geografik. Terdapat perbedaan yang mengejutkan di antara berbagai negara dalam angka insidensi dan angka kematian akibat kanker payudara. Risiko untuk neoplasia ini secara bermakna lebih tinggi di Amerika Utara dan Eropa barat dibandingkan di Asia dan Afrika. Sebagai contoh, insidensi dan angka kematian lima kali lebih tinggi di Amerika Serikat daripada di Jepang. Perbedaan ini tampaknya lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada faktor geografik karena kelompok migran dari daerah dengan insidensi rendah ke daerah dengan insidensi tinggi cenderung mencapai angka negara tujuan, dan demikian sebaliknya. Makanan, pola produksi, dan kebiasaan menyusui diperkirakan berperan.

12

Usia. Kanker payudara jarang terjadi pada perempuan berusaia kurang dari 30 tahun. Setelah itu, risiko meningkat secara tetap sepanjang usia, tetapi setelah menopause bagian menanjak dari kurva hampir mendatar. Genetika dan Riwayat Keluarga. Sekitar 5 hingga 10 % kanker payudara berkaitan dengan mutasi herediter spesifik. Perempuan lebih besar kemungkinannya membawa gen kerentanan kanker payudara jika mereka mengidap kanker payudara sebelum menopause, mengidap kanker payudara bilateral, mengidap kanker terkait lain (misal, kanker ovarium), memiliki riwayat keluarga yang signifikan (yaitu banyak anggota keluarga terjangkit sebelum menopause), atau berasal dari kelompok etnik tertentu. Sekitar separuh perempuan dengan kanker payudara herediter memperlihatkan mutasi di gen BRCA1 (pada kromosom 17q21.3) dan sepertiga lainnya mengalami mutasi di BRCA2 (di kromosom 13q12-13). Gen ini berukuran besar dan kompleks serta tidak memperlihatkan homologi yang erat di antara keduanya, juga dengan gen lain yang diketahui. Meskipun peran pasti karsino genesis dan spesifisitas relatifnya terhadap kanker payudara masih diteliti, kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh mutasi somatik berikutnya. Tersedia uji genetik, tetapi uji ini diperumit oleh terdeteksinya ratusan mutasi yang berlainan, dan hanya sebagian yang berkaitan dengan kerentanan terhadap kanker. Derajat penetrasi, usia saat onset kanker, dan keterkaitan dengan kerentanan terhadap kanker tipe lain dapat berbeda-beda sesuai jenis mutasi. Namun, sebagian besar pembawa sifat akan terjangkit kanker payudara pada usia 70 tahun, dibandingkan dengan hanya 7% dari perempuan yang tidak memiliki mutasi. Peran gen ini pada kanker payudara sporadik non herediter belum jelas karena pada tumor ini jarang ditemukan mutasi. Pada kanker sporadik, mungkin yang berperan adalah mekanisme lain, seperti metilasi regio regulatorik yang menyebabkan inaktivasi gen. penyakit genetik yang lebih jarang yang berkaitan dengan kanker payudara adalah sindrom LiFraumeni (disebabkan oleh mutasi sel germinativum di TP53; penyakit Cowden (disebabkan oleh mutasi sel germinativum di PTEN; dan pembawa gen ataksiatelangaiektasia.

13

Faktor Risiko Lain Pajanan lama ke estrogen eksogen pascamenopause, yang dikenal sebagai terapi sulih estrogen (ERT, estrogen replacement therapy), diakui dapat mencegah atau paling tidak menunda onset osteoporosis dan melindungi pemakai dari penyakit jantung dan stroke. Namun, terapi ini juga menyebabkan peningkatan moderat insidensi kanker payudara. Insidensi sedikit lebih tinggi pada perempuan yang menggunakan kombinasi estrogen dan progestagen. Namun, para perempuan ini umumnya datang dengan kanker yang stadium klinisnya belum terlalu lanjut dan memperlihatkan angka mortalitas lebih rendah dibandingkan dengan kanker yang timbul pada perempuan yang belum pernah mendapat terapi sulih hormon. Jika semua pro dan kontra dipertimbangka, manfaat TSE jauh lebih besar daripada kemungkinan efek simpangnya dalam kaitannya dengan peningkatan keseluruhan usia harapan hidup bagi sebagain besar perempuan. Kontrasepsi oral juga dicurigai meningkatkan risiko kanker payudara. Walaupun buktinya juga saling bertentangan, formulasi yang baru berupa dosis rendah seimbang estrogen dan progestin hanya sedikit meningkatkan risiko, yang lenyap 10 tahun setelah penghentian pemakaiannya. Radiasi pengion ke dada meningkatkan risiko kanker payudara. Besar risiko bergantung pada dosis radiasi, waktu sejak pajanan, dan usia. Hanya perempuan yang diradiasi sebelum usia 30 tahun, saat perkembangan payudara, yang tampaknya terkena. Sebagai contoh, 20 % sampai 30 % perempuan yang diradiasi untuk penyakit Hodgkin saat remaja dan usia 20 tahunan akan terjangkita kanker payudara, tetapi risiko untuk perempuan yang diterapi pada usia setelah itu tidak meningkat. Dosis radiasi yang rendah pada penapisan mamografi hampir tidak berefek pada insidensi kanker payudara. Setiap kemungkinan efek dikompensasi oleh manfaat deteksi dini kanker payudara. Berdasarkan penelitian epidemiologi, banyak faktor risiko lain yang belum dipastikan, misalnya kegemukan, konsumsi alkohol, dan diet tinggi lemak,

14

diperkirakan berperan dalam terbentuknya kanker payudara walaupun bukti umumnya bersifat kesimpulan. Patogenesis. Setiap kanker lainnya, penyebab kanker payudara masih belum diketahui. Namun, tiga faktor tampaknya penting. (1) perubahan genetik (2) pengaruh hormon, dan (3) faktor lingkungan. Perubahan Genetik. Selain yang menyebabkan sindrom familial di atas, perubahan genetik juga diduga berperan dalam timbulnya kanker payudara sporadik. Seperti pada sebagian besar kanker lainnya, mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses transformasi onkogenik. Di antara berbagai mutasi tersebut, yang paling banyak dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2 (HER2/NEU), yang diketahui mengalami amplifikasi pada hampir 30 % kanker payudara. Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor pertumbuhan epidermis, dan ekspresi berlebihannya berkaitan dengan prognosis yang buruk. Secara analog, amplifikasi gen RAS dan MYC juga dilaporkan terjadi pada sebagian kanker payudara manusia. Mutasi gen penekan tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan. Dalam transformasi berangkai sel epitel normal menjadi sel kanker, kemungkinan besar terjadi banyak mutas didapat. Pengaruh Hormon. Kelebihan estrogen endogen, atau yang lebih tepat, ketidakseimbangan hormon, jelas berperan penting. Banyak faktor risiko yang telah disebutkan usia subur yang lama, nuliparitas, dan usia lanjut saat memiliki anak pertama mengisyaratkan peningkatan pajanan ke kadar estrogen yang tinggi saat daur haid (lihat Tabel 19-4). Tumor ovarium fungsional yang mengeluarkan estrogen dilaporkan berkaitan dengan kanker payudara pada perempuan pasca menopause. Estrogen merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker. Dihipotesiskan bahwa reseptor estrogen dan progesteron yang secara normal terdapat di epitel payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan, seperti transforming growth factor (berkaitan dengan faktor pertumbuhan epitel), platelet-derived growth-factor, dan faktor pertumbuhan fibroblas yang dikeluarkan oleh sel kanker payudara, untuk menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan tumor.

15

Faktor Lingkungan. Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker payudara yang berbeda-beda dalam kelompok yang secara genetis homogen dan perbedaan geografik dalam prevalensi, seperti telah dibicarakan. Faktor lingkugan lain yang penting adalah iradiasi dan estrogen-estrogen (telah dijelaskan). MORFOLOGI Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut : Kuadran luar atas Bagian sentral Kuadran luar bawah Kuadran dalam atas Kuadran dalam bawah 50% 20% 10% 10% 10%

Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut : A. Noninvasif 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus) Karsinoma lobulus in situ (LCIS) Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS; tidak Karsinoma lobulus invasif Karsinoma medularis Karsinoma koloid (karsinoma musinosa) Karsinoma tubulus Tipe lain

B. Invasif (infiltratif) dirinci lebih lanjut)

Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering. Karena biasanya memiliki banyak stroma, karsinoma ini juga disebut sebagai

16

Scirrhous carcinoma. Komentar mengenai tipe yang umum ditemukan adalah sebagai berikut :
KARSINOMA NONINVASIF (IN SITU) (TERMASUK PENYAKIT PAGET)

Terdapat dua tipe karsinoma payudara noninvasif: karsinoma duktur int situ (DCIS) dan karsinoma lobulus in situ (LCIS). Penelitian morfologik memperlihatkan bahwa kedua biasanya berasal dari unit lobulus duktur terminal. DCIS cenderung mengisi, mendistrosi, dan membuka lobulus yang terkena sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip-duktus. Sebailiknya, LCIS biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus. Keduanya dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular. DCIS memperlihatkan gambaran histologik yang beragam. Pola arsitekturnya, antara lain tipe solid, kribriformis, papilaris, mikropapilaris, dan clingin. Di setiap tipe mungkin ditemukan nekrosis. Gambaran nucleus bervariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. Subtype komedo ditandai dengan sel dengan nucleus derajat tinggi dan nekrosis sentral yang luas. Nama berasal dari jaringan nekrotik mirip pasta-gigi yang dapat dikeluarkan dari duktus yang terpotong dengan tekanan lembut. DCIS sering disertai kalsifikasi kaena bahan sekretorik atau debris nekrotik yang mengalami kalsifikasi. Insidensi DCIS meningkat secara nyata pada kurang dari 5% kanker payudara dalam populasi umum hingga 40% dari mereka yang disaring dengan mamografi, terutama karena terdeteksinya kalsifikasi. Saat ini DCIS jarang bermanisfestasi sebagai massa yang dapat dirabat atau terlihat secara radiografis. Apabila deteksi terlambat, mungkin terbentuk massa yang dapat diraba atau discharge putting payudara. Sel di tumor yang berdiferensiasi baik mengekspresikan resepton estrogen dan, yang lebih jarang, progestagen. Prognosis DCIS sangat baik, dengan lebih dari 97% pasien bertahan hidup lama. Sebagian pasien mengalami metastasis jauh tanpa rekurensi local; kasus ini biasanya adalah DCIS derajat tinggi ekstensif dan mungkin memiliki daerah invasive kecil yang tidak terdeteksi. Paling sedikit sepertiga perempuan dengan DCIS derajat rendah yang kecil dan belum diobati akhirnya akan mengalami karsinoma

17

invasive. Jika memang terjadi, karsinoma invasive terdapat di payudara dan kuadran yang sama dengan DCIS sebelumnya. Saat ini, supaya terapi untuk melenyapkan DCIS adalah dengan pembedahan dan radiasi. Terapi dengan antiestrogen tamoksifen juga dapat mengurangi risiko kekambuhan. Penyakit Paget pada Puting payudara disebabkan oleh perluasan DCIS ke duktus laktiferosa dan ke dalam kulit putting susu di dekatnya (Gambar 9). Sel ganas merusak sawar epidermis normal, sehingga cairan ekstrasel dapat dikeluarkan ke permukaan. biasanya berkeropeng Gambaran berupa unilateral di klinis eksudat atas
Gbr. 9. Penyakit Paget pada payudara. Sel Paget dengan sitoplasma jernih dalam jumlah besar dan nucleus pleomorfik di epitel

putting dan kulit areola. Pada sekitar

separuh kasus, juga ditemukan karsinoma invasif penyebab. Prognosis didasarkan pada karsinoma yang mendasari dan tidak diperparah oleh adanya penyakit Paget. LCIS, tidak seperti DCIS, memperlihatkan gambaran uniform. Sel bersifat monomorf dengan nucleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan lobulus. Vakuol musin intrasel (sel cincin stempel) sering ditemukan. LCIS hamper selalu ditemukan secara tidak sengajar dan, tidak sepeerti DCIS, tumor ini jarang membentuk metastasis serta, tidak seperti DCIS, tidak membentuk massa sehingga jarang mengalami kalfikasi. Oleh karena tiu, insidensi LCIS hamper tidak beruabah pada populasi yang menjalani pemeriksaan penyaring mamografi. Sekitar sepertiga perempuan dengan LCIS akhirnya menderita karsinoma invasif. Tidak seperti DCIS, karsinoma invasif sama seringnya muncul di kedua payudara Sekitar sepertiga kanker ini akan berupa tipe lobular (dibandingkan dengan hanya 10% kanker pada perempuan yang mengalami karsinoma de novo), tetapi sebagian besar tidak memiliki tipe khusus. Oleh karena itu, LCIS merupakan penanda peningkatan risiko timbulnya kanker di kedua payudara dan prekursos langsung bagi sejumlah kanker. Saat ini terapi adalah tindak lanjut klinis dan

18

radiologik yang cermat terhadap kedua payudara atau mastektomi profilaktik bilateral.
KARSINOMA INVASIF (INFILTRATIF)

Mula-mula disajikan morfologi subtipe karsinoma invasive, kemudian gambaran klinis semua subtype tersebut. Karsinoma duktur invasif adalah istilah yang digunakan untuk semua karsinoma yang tidak dapat disubklsifikasikan ke dalam salah satu tipe khusus yang dijelaskan di bawah dan tidak menunjukkan bahwa tumor ini secara spesifik berasal dari sistem duktur. Karsinoma tanpa tipe
Gbr. 10. Karsinoma Type Intraductal

khusus atau tidak dirinci lebih lanjut sinonim untuk karsinoma duktus. Sebagian besar (70% hingga 80%) kanker masuk ke dalam kategori ini. Kanker tipe ini biasanya berkaitan dengan DCIS, tetapi kadang-kadang ditemukan karsinoma respons LCIS. duktur Sebagian besar yang pada menimbulkan

desmoplastik, densitas

menggantikan lemak payudara normal (menghasilkan

Gbr. 11. Karsinoma Intraduktal

mamografi) dan membentuk massa yang teraba keras (Gbr.12). Gambaran mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor dengan pembentukan tubulus yang sempurna serta nukleus derajat-rendah hingga tumor yang terdiri atas lembaran-lembaran sel anaplastik. Tepi tumor biasanya iregular (Gbr.13), tetapi kadang-kadang menekan dan sirkumskripta. Mungkin ditemukan invasi ke rongga limfovaskular atau di sepanjang saraf. Kanker tahap

19

lanjut dapat menyebabkan kulit cekung (dimpling), retraksi puting payudara, atau fiksasi ke dinding dada. Sekitar dua pertiga tumor mengekspresikan reseptor estrogen atau progestagen, dan sekitar sepertiga mengekspresikan secara berlebihan ERBB2. Karsinoma didefinisikan bengkak, dan berdasarkan aritematosa, inflamasi gambarn biasanya

klinis berupa payudara yang membesar, tanpa teraba adanya massa. Karsinoma penyebab umumnya bukan tipe khusus dan menginvasi secara difus parenkim payudara. Tersumbatnya saluran limf dermis oleh karsinoma merupakan penyebab gambaran klinis. Peradangan sejati sebenarnya tidak ada atau minimal.
Gbr. 12. Karsinoma Scirrhous payudara. Tampak latar belakang kolagen padat tempat tersebarnya genjel dan sarang sel kanker

Sebagian besar tumor ini telah bermetastasis jauh dan prognosis sangat buruk. Karsinoma lobulus invasif terdiri atas sel yang secara morfologis identik dengan sel pada LCIS. Pada dua pertiga kasus ditemukan LCIS di sekitar tumor. Sel-sel secara sendiri-sendiri menginvasi stroma dan kering tersusun membentuk rangkaian. Kadang-kadang sel tersebut mengelilingi asinus atau duktur yang tampak normal atau karsinomatosa,
Gbr. 13. Tepi kanker payudara yang memperlihatkan infiltrasi tumor ke jaringan lemak di sekitarnya

menciptakan apa yang disebut sebagai

mata sapi (bulls eye). Meskipun sebagian besar tumor bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba atau densitas pada mamografi, sebagian mungkin memiliki pola invasi difus tanpa respons desmoplastik serta secara klinis tersamar. Karsinoma lobulus lebih sering bermetastasis ke cairan serebrospinal, permukaan serosa, ovarium dan uterus serta sumsum tulang dibandingkan dengan karsinoma duktus. Karsinoma lobulus juga lebih sering bersifat multisentrik dan bilateral (10% hingga 20%). Hampir semua karsinoma ini mengekspresikan reseptor hormon, tetapi

20

ekspresi ERBB2 jarang atau tidak terjadi. Tumor ini membentuk kurang dari 20% dari semua kanker payudara. Karsinoma medular adalah subtipe karsinoma yang jarang dan membentuk sekitar 2% kasus. Kanker ini terdiri atas lembaran sel besar anaplastik dengan tepi berbatas tegas. Secara klinis, tumor ini mungkin disangka fibroadenoma. Selalu terdapat infiltrat limfoplasmatik yang mencolok. DCIS biasanya minimal atau tidak ada. Karsinoma medular, atau karsinoma mirip medular, meningkat frekuensinya pada perempuan dengan mutasi BRCA1 meskipun sebagian besar perempuan dengan karsinoma medular bukan pembawa sifat ini. Karsinoma ini tidak memiliki reseptor hormon dan tidak mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan. Karsinoma koloid (musinosa) juga merupakan subtipe yang jarang. Sel tumor menghasilkan banyak musin ekstrasel yang merembes ke dalam stroma disekitarnya. Seperti karsinoma medularis, tumor ini sering bermanifestasi sebagai massa sirkumskripta dan mungkin disangka fibroadenoma. Secara makroskopis, tumor biasanya lunak dan gelatinosa. Sebagian besar mengekspresikan reseptor hormon, dan beberapa mungkin mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan. Karsinoma tubulus jarang bermanifestasi sebagai massa yang dapat diraba tetapi merupakan penyebab 10% karsinoma invasif yang berukuran kurang dari 1 cm yang ditemukan pada pemeriksaan penapisan mamografik. Pada mamografi, tumor biasanya tampak sebagai densitas iregular. Secara mikroskopis, karsinoma terdiri atas tubulus yang berdiferensiasi baik dengan nukleus derajat-rendah. Jarang terjadi metastasis ke kelenjar getah bening, dan prognosis baik. Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan reseptor hormon, dan sangat jarang mengeskpresikan ERBB2 secara berlebihan.

GAMBARAN UMUM BAGI SEMUA KANKER INVASIF

Pada semua bentuk kanker payudara yang dibahas di atas, perkembangan penyakit menyebabkan terbentuknya gambaran morfologik lokal tertentu. Gambaran ini menckup kecenderungan untuk melekat ke otot pektoralis atau fasia dalam di dinding dada sehingga terjadi fiksasi lesi, serta melekat ke kulit di atasnya, yang menyebabkan retraksi dan cekungan kulit atau puting payudara. Yang terakhir

21

adalah tanda penting, karena mungkin merupakan indikasi awal adanya lesi, yang dilihat sendiri. Keterlibatan jalur limfatik dapat menyebabkan limfedema lokal. Pada kasus ini, kulit mengalami penebalan di sekitar folikel rambut, suatu keadaan yang dikenal sebagai peau dorange (kulit jeruk). Penyebaran Kanker Payudara. Akhirnya, terjadi penyebaran melalui saluran limf dan darah. Metastasis ke kelenjar getah bening ditemukan pada sekitar 40% kanker yang bermanifestasi sebagai massa yang dapat dipalpasi, tetapi pada kurang dari 15% kasus yang ditemukan dengan mamografi. Lesi yang terletak di tengah atau kuadran luar biasanya mula-mula menyebar ke kelenjar aksila. Tumor yang terletak di kuadran dalm sering mengenai kelenjar getah bening di sepanjang arteria mamaria interna. Kelernjar supraklavikula kadang-kadang menjadi tempat utama penyebaran, tetapi kelenjar ini baru terkena hanya setelah kelenjar aksilaris dan mamaria interna terkena. Akhirnya, terjadi penyebaran ke tempat yang lebih distal, dengan kelainan metastatik di hampir semua organ atau jaringan di tubuh. Lokasi yang disukai adalah paru, tulang, hati dan kelenjar serta (yang lebih jarang0 otak, limpa, dan hipofsis. Namun, tidak ada tempat yang dapat lolos. Metastasis mungkin timbul bertahun-tahun setelah lesi primer tampaknya telah terkontrol oleh terapi, kadang-kaang 15 tahun kemudian. Penentuan Stadium Kanker Payudara. Faktor prognostik terpenting untuk kanker payudara adalah ukuran tumor primer, metastasis ke kelenjar getah bening, dan adanya lesi di tempat jauh. Faktor prognostik lokal yang buruk adalah invasi ke dinding dada, ulserasi kulit, dan gambaran klinis karsinoma peradangan. Gambaran ini digunakan untuk mengklasifikasikan perempuan ke dalam kelompok prognostik demi kepentingan pengobatan, konseling, dan uji klinis. Sistem penentuan stadium yang tersering digunakan telah dirancang oleh American Joint Committee on Cancer Staging dan International Union Against Cancer, seperti terlihat berikut ini. Harapan hidup 5 tahun untuk perempuan berkisar dari 92% untuk penyakit stadium 0 hingga 13% untuk penyakit stadium IV. American Joint Committee on Cancer Staging of Breast Carcinoma Stadium 0 DCIS (termasuk penyakit Paget pada puting payudara) dan LCIS

22

Stadium I Stadium IIA

Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang serta kelenjar getah bening negatif. Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang disertai metastasis kelenjar(-kelenjar) getah bening atau karsinoma invasif lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar getah bening negatif.

Stadium IIB

Karsinoma invasif berukuran garis tengah lebih dari 2 cm, tetapi kurang dari 5 cm dengan kelenjar (-kelenjar) getah bening positif atau karsinoma invasif berukuran lebih dari 5 cm tanpa ketelibatan kelenjar getah bening.

Stadium IIIA

Karsinoma invasif ukuran berapa pun dengan kelenjar getah bening terfiksasi (yaitu invasi ekstranodus yang meluas di antara kelenjar getah bening atau menginvasi ke dalam struktur lain) atau karsinoma berukuran garis tengah lebih dari 5 cm dengan metastasis kelenjar getah bening nonfiksasi.

Stadium IIIB

Karsinoma inflamasi, karsinoma yang menginvasi dinding dada, karsinoma yang menginvasi kulit, karsinoma dengan nodus kulit satelit, atau setiap karsinoma dengan metastasis ke kelenjar (-kelenjar) getah bening mamaria interna ipsilateral

Stadium IV

Metastasis ke tempat jauh

Perjalanan Penyakit. Kanker payudara sering ditemukan oleh pasien atau dokternya sebagai massa yang tunggal, diskret, tidak nyeri, dan dapat digerakkan. Pada tahap ini, karsinoma biasanya berukuran 2 hingga 3 cm, dan terkenanya kelenjar getah bening regional (umumnya ketiak) sudah terdapat pada sekitar sseparuh pasien. Dengan pemeriksaan penapisan mamografik, karsinoma sering terdeteksi sebelum dapat diraba. Ukuran rerata karsinoma invasif, yang ditemukan pada pemeriksaan penapisan adalah sekitar 1 cm, dan hanya 15% yang telah bermetastasis ke kelenjar getah bening. Selain itu, pada banyak perempuan DCIS terdeteksi sebelum berkembang menjadi karsinoma invasif. Seiring dengan pertambahan usia, jaringan fibrosa payudara diganti oleh lemak, dan pemeriksaan penapisan menjadi lebih sensitif karena meningkatnya derajat radiolusen payudara dan meningkatnya insidensi

23

keganasan. Silang pendapat yang terjadi saat ini mengenai kapan saat yang paling tepat untuk memulai pemeriksaan penapisan mamografi harus mempertimbangkan perbandingan antara manfaat bagi sebagian perempuan terhadap morbiditas pada sebagian besar perempuan yang akan dibuktikan mengidap kelainan jinak. Prognosis dipengaruhi oleh variabel berikut : 1. Ukuran karsinoma primer. Pasien dengan karsinoma invasif yang lebih kecil daripada 1 cm memiliki harapan hidup yang sangat baik jika tidak terdapat keterlibatan kelenjar getah bening dan mungkin tidak memerlukan terapi sistemik. 2. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar getah bening yang terkena metastasis. Jika tidak ada kelenjar ketiak yang terkena, angka harapan hidup 5 tahun mendekati 90%. Angka harapan hidup menurun bersama setiap kelenjar getah bening yang terkena dan menjadi kurang dari 50% jika kelenjar yang terkena berjumlah 16 atau lebih. Biopsi kelenjar sentinel diperkenalkan sebagai prosedur alternatif yang tidak terlalu menyakitkan untuk menggantikan diseksi aksila total. Satu atau dua kelenjar getah bening pertama diidentifikasi dengan menggunakan suatu zat warna, penjejak radioaktif, atau keduanya. Kelenjar getah bening sentinel yang negatif merupakan isyarat kuat tidak adanya metastasis karsinoma ke kelenjar getah bening sisanya. Kelenjar getah bening sentinel dapat diperiksa dengan prosedur yang lebih ekstensif, misalnya pemotongan serial atau pemeriksaan imunohistokimia untuk sel positifsitokeratin. Namun, makna klinis ditemukannya mikrometastasis (didefinisikan sebagai deposit metastik yang ukurannya kurang dari 0,2 cm) tidak diketahui. 3. Derajat karsinoma. Sistem penentuan derajat yang paling umum untuk kanker payudara mempertimbangkan pembentukan tubulus, derajat nukleus, dan angka mitiotik untuk memilah karsinoma menjadi tiga kelompok. Karsinoma bersiferensiasi baik memiliki prognosis yang secara bermakna lebih baik dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi buruk. Karsinoma berdiferensiasi sedang pada awalnya memiliki prognosis baik, tetapi harapan hidup pada 20 tahun mendekati angka untuk karsinoma yang berdiferensiasi buruk.

24

4. Tipe histologic karsinoma. Semua tipe khusus karsinoma payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar, dan musinosa) memiliki prognosis yang sedikit banyak lebih baik daripada karsinoma tanpa tipe khusus (karsinoma duktus). 5. Invasi limfovaskular. Adanya tumor di dalam rongga vaskular di sekitar tumor primer merupakan faktor prognostik yang buruk, terutama jita tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah bening. Invasi limfovaskular dermis berkaitan dengan gambaran klinis berupa karsinoma inflamasi dan memiliki prognosis sangat buruk. 6. Ada tidaknya reseptor estrogen atau prgesteron. Adanya reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik. Namun, alasan untuk menentukan keberadaan reseptor tersebut adalah untuk memperkirakan respons terhadap terapi. Angka tertinggi respons (sekitar 80%) terhadap terapi antiestrogen (ooforektomi atau tamoksifen) ditemukan pada pasien yang tumornya memiliki reseptor estrogen dan progesteron. Angka respons yang lebih rendah 925% hingga 45%) ditemukan jika hanya terdapat salah satu reseptor. Jika kedua reseptor tidak ada, sangat sedikit (kurang dari 10%) paseien yang diperkirakan berespons. 7. Laju proliferasi kanker. Proliferasi dapat diukur dai hitung mitotik, flow cytometry, atau dengan penanda imunohistokimia untuk protein siklus sel. Hitung mitiotik merupakan bagian dari sistem penentuan deraja. Metode optimal untuk mengevalausi proliferasi belum diketahui pasti. Laju proliferasi yang tinggi berkaitan dengan prognosis yang lebih buruk. 8. Aneuploidi. Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal (aneuploid0 memiliki prognosis sedikit lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma dengan kandungan DNA serupa dengan sel normal. 9. Ekspresi berlebihan ERBB2. Ekspresi berlebihan protein terbungkus membran ini hampir selalu disebabkan oleh amplifikasi gen. Oleh karena itu, ekspresi berlebihan dapat ditentukan dengan imunohistokimia (yang mendeteksi protein di potongan jaringan) atau dengan fluorescence in situ hybridization (yang mendeteksi jumlah salinan gen). Ekspresi berlebihan berkaitan dengan prognosis yang buruk. Namun, makna evaluasi ERBB2 adalah untuk memperkirakan

25

respons terhadap antibodi monoklonal terhadap gen ini (Herceptin). Ini adalah salah satu contoh awal pengembangan kelainan gen spesifik yang terdapat di tumor. Hasil akhir pada kasus individu sulit diperkirakan walaupun semua indikator prognostik tersebut telah dipertimbangkan. Yang menyedihkan, hanya waktu yang akan menentukan. Angka harapan hidup 5 tahun keseluruhan untuk kanker stadium adalah 87%; untuk stadium II, 75%; untuk stadium III, 46%; dan untuk stadium IV, 13%;. Perlu dicatat bahwa kekambuhan mungkin timbul belakangan, bahkan setelah 10 tahun, dan untuk setiap tahun yang berlaku tanpa penyakit menyebabkan prognosis semakin baik. Mengapa beberapa kanker berespons terhadap terapi sementara yang lain gagal masih merupakan misteri. Yang jelas, tumor yang tampak serupa mungkin memiliki sedikit perbedaan genetik yang saat ini belum dapat dideteksi. Namun, hal ini tampaknya akan berubah, karena teknologi chip DNA (microarray analysis) memungkinkan kita membandingkan ekspresi ribuan gen di setiap tumor. Microarray analysis DNA semacam ini telah berhasil mengungkapkan adanya perbedaan pada tumor payudara. Hal ini memungkinkan dikembangkannya terapi yang secara spesifik ditunjukkan pada kelainan genetik di suatu tumor. Drainase limfatik pada karsinoma payudara Kelenjar getah bening aksilaris merupakan tempat awal metastasis dari keganasan payudara primer dan pengangkatannya pada pembedahan serta pemeriksaan lanjutan memberikan informasi prognostik yang penting selain menjadi dasar pemilihan pengobatan ajuvan. Kerusakan jaringan limfatik aksilaris selama pengangkatan kelenjar getah bening aksilaris pada pembedahan atau akibat radioterapi pada aksila meningkatkan kemungkinan terjadinya limfedema ekstremitas atas.

PAYUDARA LAKI-LAKI

26

Payudara laki-laki yang rudimenter relatif bebas terhadap proses patologik. Hanya ada dua penyakit yang relatif banyak yang dibahas di sini; ginekomastia dan karsinoma.
Ginekomastia

Seperti pada perempuan, payudara laki-laki dipengaruhi oleh hormon walaupun jauh lebih tidak peka dibandingkan payudara perempuan. Bagaimanapun, dapat terjadi pembesaran payudara laki-laki, atau ginekomastia, sebagai respons terhadap kelebihan estrogen absolut atau ralatif. Oleh karena itu, ginekomastia adalah analog laki-laki untuk perubahan fibrokistik pada perempuan. Penyebab terpenting hiperestrinisme pada laki-laki ini adalah sirosis hati. Pada keadaan tersebut, hati tidak mampu memetabolisasi estrogen. Penyebab lain adalah sindrom Klinefelter, tumor penghasil estrogen, tetapi estrogen, dan, kadang-kadang, terapi digitalis. Ginekomastia fisiologik sering terjadi pada pubertas dan usia yang sangat lanjut. Gambaran morfologik ginekomastia serupa dengan yang terdapat pada hiperplasia intraduktus. Secara makroskopis, terbentuk pembengkakan subareola mirip tombol, biasanya di kedua payudara, tetapi kadang-kadang pada satu payudara.

Karsinoma

Ini adalah penyakit yang jarang ditemukan, dengan rasio frekuensi terhadap kanker payudara perempuan 1:125. Karsinoma terjadi pada usia lanjut. Karena jaringan payudara laki-laki sedikit jumlahnya, tumor dengan cepat menginfiltrasi kulit di atasnya dan dinding toraks di bawahnya. Secara morfologis dan biologis, tumor ini mirip dengan karsinoma invasif pada perempuan. Sayangnya, hampir separuh telah menyebar ke kelenjar regional dan tempat jauh pada saat didiagnosis.

Galleri
Tn X, 55th, Sei Tabuk Simpang Empat, pekerjaan petani dan penyadap karet, sejak 5-6 bln lalu timbul benjolan di dada kiri bagian puting susu, nyeri tekan (+), mengeluarkan darah (+), kemudian timbul benjolan di sekelilingnya (satelit nodul)

27

dan di ketiak kiri, benjolan keras, lengket di kulit dan di dasar, nanah/pus (+), batuk (-), sesak (-),Anemis (-). Saat ini pasien kami rujuk ke RSUD Ratu Zalecha, namun karena keterbatasan dana dan kerjasama pasien sulit untuk dirujuk secepatnya

28

Jaringan tumor yang berasal dari payudara seorang ibu, berusia 45 tahun. Sebelumnya pasien ini telah dibiopsi-operasi dan didiagnosis Invasive Ductal Carcinoma, Mammae. Berukuran 17x 10x 8 cm yaitu hasil operasi mastektomi radikal. Tampak puting susu dengan posisi yang masih baik, tidak tertarik kearah dalam, dan juga jaringan kulit yang menutupi seluruh payudara masih tampak normal, tidak seperti kulit jeruk (peau dorange). Juga dikirim ke laboratorium PA, jaringan bertanda benang yaitu kelompok kelenjar getah bening pada level I, berjumlah 6 buah.

DAFTAR PUSTAKA
i. Faiz, Omar, and Moffat, David. Drainase Vena dan Limfatik Ekstremitas Atas dan Payudara: At a Glance ANATOMY. Jakarta: Erlangga Medical Series, 2008. ii. Price, Sylvia A., and Wilson, Lorraine M. Gangguan Sistem Reproduksi: Reproduksi Wanita. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed.6/Vol.2. Jakarta: EGC, 2006. iii. iv. Cunningham, F. Gary. ...[et al.]; Persalinan dan Pelahiran Normal:
Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem:644-

Masa Nifas. Obstetri Williams Ed.25/Vol.1. Jakarta: EGC, 2005.

689,2001.

29

v.

Robbins S.L, and Kumar V. Sistem Genitalia Perempuan dan

Payudara. Buku Ajar Patologi Ed.7/ Vol.2 . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007. vi. vii. Staf Pengajar Patologi Anatomi. Neoplasma Ganas: ATLAS Also available at: PATOLOGI ANATOMI BLOK VI. Jakarta: FK UKI, 2008. http://puskesmassimpangempat.files.wordpress.com/2009/04/foto073.jpg&im grefurl=http://puskesmassimpangempat.wordpress.com/2009/04/12/kankerpayudara-pada-lakilaki/&usg=__c5quIygML0SnUvZmfBDhCe8ocM8=&h=1200&w=1600&sz= 370&hl=id&start=13&tbnid=EySUs3xfS3exvM:&tbnh=113&tbnw=150&pre v=/images%3Fq%3Dcarcinoma%2Bmamae%26gbv%3D2%26ndsp %3D18%26hl%3Did%26sa%3DN viii. Also available at: http://images.google.co.id/imgres? imgurl=http://www.sukmamerati.com/wp-content/uploads/2008/07/reexposure-of-resize-of-rotation-ofdscn8936.JPG&imgrefurl=http://www.sukmamerati.com/%3Fp %3D234%26cp %3Dall&usg=__kbU0_uMLvG92FQoifgIl4Calnnk=&h=400&w=300&sz=33 &hl=id&start=8&tbnid=6DCa6aCVD4bcyM:&tbnh=124&tbnw=93&prev=/i mages%3Fq%3Dcarcinoma%2Bmamae%26gbv%3D2%26hl%3Did%26sa %3DG

KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan karuniaNya saya dapat menyelesaikan makalah ini. Makalah ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas Dr. Sri Hertati khususnya untuk memperdalam mengenai Karsinoma Payudara. pemahaman

30

Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu saya harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Akhir kata, saya sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Demikian makalah ini saya buat semoga bermanfaat.

Jakarta, 15 Oktober 2009 Penyusun

Frincia Bunga Rante Allo 0861050052

DAFTAR ISI
i

KATA PENGANTAR ..................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................... KARSINOMA PAYUDARA .......................................................................... Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Payudara.................................................. 31

i ii 1 1

Perubahan Payudara Selama Siklus Kehidupan............................................... Keadaan-keadaan Jinak.................................................................................... Penyakit fibrokistik Payudara........................................................................... Hubungan Kelainan Fibrokistik dengan Karsinoma Payudara......................... KEADAAN-KEADAAN GANAS................................................................... Karsinoma Payudara......................................................................................... Faktor Risiko Lain............................................................................................ MORFOLOGI................................................................................................... KARSINOMA NONINVASIF (IN SITU) (TERMASUK PENYAKIT PAGET) KARSINOMA INVASIF (INFILTRATIF)..................................................... GAMBARAN UMUM BAGI SEMUA KANKER INVASIF......................... Drainase limfatik pada karsinoma payudara..................................................... PAYUDARA LAKI-LAKI............................................................................... Ginekomastia.................................................................................................... Karsinoma......................................................................................................... Galleri............................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................

4 5 6 8 9 9 12 14 15 17 20 24 25 25 25 26 28

ii

32