SURAT IZIN ORANG TUA / WALI

MENGIKUTI PROGRAM PRAKTEK INDUSTRI (PPI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

…………………………………………………………………………..
Alamat

: .........................................................................

..............................
.........................................................................
..............................
Pekerjaan

:

…………………………………………………………………………..
Dengan ini memberikan izin untuk mengikuti Program Praktek
Industri (PPI) kepada :
Nama

:

…………………………………………………………………………
Nim

:

…………………………………………………………………………
Prodi

:

…………………………………………………………………………
Alamat

:

…………………………………………………………………………
No. Telp./Hp

:

…………………………………………………………………………
Nama Perusahaan
:
…………………………………………………………………………
(Tempat PPI)

6000 …………………………………………… . . Orangtua/ Wali.d. ……………………… 20…. Materai Rp. Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan semestinya. Banda Aceh. ) s.Lama Program Praktek : ………………… (Tgl.