You are on page 1of 35

NURFITRIANINGSIH PUJIANO AGATHA SMAN 70 JAKARTA

BAB I PENDAHULUAN Pada bab 1 pendahuluan ini akan dibahas mengenai latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.

1.1 Latar Belakang Saat ini banyak sekali wabah penyakit yang sangat berbahaya bagi kesehatan manusia. Penyakit-penyakit tersebut dapat dengan cepat menyebar dan menelan jutaan korban. Sebagai contoh yaitu penyakit kanker. Penyakit ini dapat merenggut nyawa seseorang dengan cepat dan tanpa pandang bulu. Dalam karya tulis ini, penulis ingin membahas masalah penyakit kanker khususnya kanker serviks atau kanker mulut rahim. Kanker serviks atau kanker leher rahim merupakan penyakit yang menyerang pada mulut rahim. Biasanya kanker serviks hanya menyerang pada kaum wanita, karena pada dasarnya pria tidak memiliki mulut rahim. Ada banyak sekali jenis penyakit mematikan didunia ini, salah satunya adalah kanker serviks. Bagi wanita pada khususnya kanker serviks ini sangat menjadi momok, karena dilangsir bahwa penderitanya semakin meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan penelitian, seluruh penderita kanker di Indonesia yang menyatakan bahwa sepertiganya adalah penderita kanker serviks. Kanker Leher Rahim (Kanker Serviks) adalah tumor ganas yang tumbuhdi dalam leher rahim / Serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35-55 tahun.90% dari kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan10% sisanya berasal dari sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yangmenuju ke dalam rahim. Karsinoma serviks biasanya timbul pada zona transisional yang terletak antara epitel sel skuamosa dan epitel sel kolumnar.Hingga saat ini kanker serviks merupakan penyebab kematian terbanyak akibat penyakit kanker di negara berkembang. Sesungguhnya penyakit ini dapat dicegah bila program skrining sitologi dan pelayanan kesehatan diperbaiki. Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000

penderita baru di seluruhdunia dan umumnya terjadi di negara berkembang.Penyakit ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan perilaku sel epitel serviks. Pada saat ini sedang dilakukan penelitian vaksinasi sebagai upaya pencegahan dan terapi utama penyakit ini di masa mendatang. Risiko terinfeksi virus HPV dan beberapa kondisi lain seperti perilakuseksual, kontrasepsi, atau merokok akan mempromosi terjadinya kanker serviks. Mekanisme timbulnya kanker serviks ini merupakan suatu proses yang kompleksdan sangat variasi hingga sulit untuk dipahami. Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan keduasetelah kanker payudara. sementara itu, di negara berkembang masih menempatiurutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada usia reproduktif. Hampir 80% kasus berada di negara berkembang. Sebelum tahun 1930, kanker servik merupakan penyebab utama kematian wanita dan kasusnya turun secaradrastik semenjak diperkenalkannya teknik skrining pap smear oleh Papanikolau. Namun, sayang hingga kini program skrining belum lagi memasyarakat di negaraberkembang, hingga mudah dimengerti mengapa insiden kanker serviks masihtetap tinggi. Hal terpenting menghadapi penderita kanker serviks adalah menegakkan diagnosis sedini mungkin dan memberikan terapi yang efektif sekaligus prediksi prognosisnya. Hingga saat ini pilihan terapi masih terbatas pada operasi, radiasidan kemoterapi, atau kombinasi dari beberapa modalitas terapi ini. Namun, tentusaja terapi ini masih berupa simptomatis karena masih belum menyentuh dasar penyebab kanker yaitu adanya perubahan perilaku sel. Terapi yang lebih mendasar atau imunoterapi masih dalam tahap penelitian.Saat ini pilihan terapi sangat tergantung pada luasnya penyebaranpenyakit secara anatomis dan senantiasa berubah seiring dengan kemajuan teknologi kedokteran. Penentuan pilihan terapi dan prediksi prognosisnya atau untuk membandingkan tingkat keberhasilan terapi baru harus berdasarkan pada perluasan penyakit. Secara universal disetujui penentuan luasnya penyebaran penyakit melalui sistem stadium. Kanker serviks makin mengancam jiwa para perempuan. Kasus kematian akibat penyakit ini pada perempuan Indonesia mencapai satu jam terjadi satu kasus perempuan meninggal. Frekuensi kasus perempuan meninggal akibat kanker serviks di dalam negeri ini hanya selisih satu dari tingkat kematian di dunia (rata-rata dua jam seorang perempuan di dunia meninggal). Hal ini tentu menarik minat penulis untuk membahas masalah Bahaya Kanker Serviks.

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang sebelumnya, maka permasalahan sebagai berikut : 1. Apa yang dimaksud dengan kanker serviks? dapat dirumuskanbeberapa

2. Apa sajakah kalsifikasi kanker serviks? 3. Apakah gejala klinis dari kanker serviks? 4. Apa yang menjadi faktor penyebab dan faktor resiko dari kanker serviks ? 5. Bagaimanakah gambaran epidemiologi kanker serviks ? 6. Bagaimanakah patologi kanker serviks? 7. Bagaimanakah penyebaran kanker serviks? 8. Bagaimanakah diagnosis dari kanker serviks? 9. Bagaimana cara pencegahan dan penanganan kanker serviks? 10. Baaimana cara mengobati kanker serviks?

1.3 Tujuan Penulisan Dengan karya tulis ini, penulis mencoba untuk menggali lebih dalam mengenai penyakit kanker khususnya kanker serviks yang banyak dialami oleh wanita. Agar pembaca dapat mengenal dan memahami penyakit kanker serviks. Dan pembaca juga dapat mengetahui gejala-gejala dari penyakit tersebut. Pembaca juga dapat menghindari penyakit kanker serviks dengan mengetahui cara-cara mencegah dan juga mengobati penyakit kanker serviks.

1.4 Metode Penulisan Dalam karya tulis ini, penulis lebih banyak mengambil sumber dari internet. Penulis memilih internet sebagai sumber utama karena internet merupakan media yang paling cocok untuk dijadikan sumber informasi penelitian. Karena banyak infoinfo yang diunggah oleh para ahli ataupun blogger. Jadi, pemikirannya juga beragam tidak hanya dari satu sumber.

1.5 Sistematika Penulisan Karya tulis ini disusun dengan sistematika sebagai berikut 1. BAB I PENDAHULUAN Bab ini berisi latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode pengumpulan data, serta sistematika penulisan. 2. BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Bab ini berisi tentang definisi dari penyakit kanker, macam-macam penyakit kanker yang menyerang manusia, klasifikasi kanker, dan juga pembentukan sel kanker. 3. BAB III BAHAYA KANKER SERVIKS Bab ini berisi tentang pengertian kanker serviks, kalsifikasi dan gejala klinis dari kanker serviks, faktor penyebab dan faktor resiko penyakit kanker serviks, gambaran epidemiologi kanker serviks, patologi, penyebaran, dan diagnosis dari kanker serviks, cara mencegah serta mengobati penyakit kanker serviks. 4. BAB IV PENUTUP Bab ini berisi tentang kesimpulan dan saran-saran.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Kanker Puru ayal atau kanker atau neoplasma ganas adalah penyakit yang ditandai dengan kelainan siklus sel khas yang menimbulkan kemampuan sel untuk: tumbuh tidak terkendali (pembelahan sel melebihi batas normal) menyerang jaringan biologis di dekatnya. bermigrasi ke jaringan tubuh yang lain melalui sirkulasi darah atau sistem limfatik, disebut metastasis. Tiga karakter ganas inilah yang membedakan kanker dari tumor jinak. Sebagian besar kanker membentuk tumor, tetapi beberapa tidak, seperti leukemia. Cabang ilmu kedokteran yang berhubungan dengan studi, diagnosis, perawatan, dan pencegahan kanker disebut onkologi. Kanker dapat menyebabkan banyak gejala yang berbeda, bergantung pada lokasi dan karakter keganasan, serta ada tidaknya metastasis. Diagnosis biasanya membutuhkan pemeriksaan mikroskopik jaringan yang diperoleh dengan biopsi. Setelah didiagnosis, kanker biasanya dirawat dengan operasi, kemoterapi, atau radiasi. Kebanyakan kanker menyebabkan kematian. Kanker adalah salah satu penyebab utama kematian di negara berkembang. Kebanyakan kanker dapat dirawat dan banyak disembuhkan, terutama bila perawatan dimulai sejak awal. Banyak bentuk kanker berhubungan dengan faktor lingkungan yang sebenarnya bisa dihindari. Merokok dapat menyebabkan banyak kanker daripada faktor lingkungan lainnya. Tumor (bahasa Latin; pembengkakan) menunjuk massa jaringan yang tidak normal, tetapi dapat berupa "ganas" (bersifat kanker) atau "jinak" (tidak bersifat kanker). Hanya tumor ganas yang mampu menyerang jaringan lainnya ataupun bermetastasis. Kanker dapat menyebar melalui kelenjar getah bening maupun pembuluh darah ke organ lain.

Di Amerika Serikat dan beberapa negara berkembang lainnya, kanker sekarang ini bertanggung jawab untuk sekitar 25% dari seluruh kematian. Dalam setahun, sekitar 0,5% dari populasi terdiagnosa kanker. Pada pria dewasa di Amerika Serikat, kanker yang paling umum adalah kanker prostat (33% dari seluruh kasus kanker), kanker paru-paru (13%), kanker kolon dan rektum (10%),kanker kandung kemih (7%), dan "cutaneous melanoma (5%). Sebagai penyebab kematian kanker paru-paru adalah yang paling umum (31%), diikuti oleh kanker prostat (10%), kanker kolon dan rektum (10%), kanker pankreas (5%) dan leukemia (4%). Untuk dewasa wanita di Amerika Serikat, kanker payudara adalah kanker yang paling umum (32% dari seluruh kasus kanker), diikuti oleh kanker paruparu (12%), kanker kolon dan rektum (11%), kanker endometrium (6%, uterus) dan limfoma non-Hodgkin (4%). Berdasarkan kasus kematian, kanker paru-paru paling umum (27% dari kematian kanker), diikuti oleh kanker payudara (15%), kanker kolon dan rektum (10%), kanker indung telur (6%), dan kanker pankreas (6%). Statistik dapat bervariasi besar di negara lainnya. Di Indonesia, kanker menjadi penyumbang kematian ketiga terbesar setelah penyakit jantung. Penyebab utama kanker di negara tersebut adalah pola hidup yang tidak sehat, seperti kurang olahraga, merokok, dan pola makan yang tak sehat. Pada tanaman, kanker adalah penyakit yang disebabkan oleh jenis jamur/ bakteri tertantu. Pola invasi kanker tanaman dan kaner pada manusia sangat berbeda.

2.2 Macam-macam Kanker Kanker merupakan penyakit yang menyerang jaringan biologis di dekatnya, dan disebabkan oleh kelainan siklus sel yang tumbuh tak terkendali. Kanker rmerupakan salah satu penyebab utama kematian di negara berkembang termasuk di Indonesia. 1. Kanker Payudara Biasanya gejala penyakit ini berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan berawal dari kecil, dan lama kelamaan benjolan itu menjadi besar, dan melekat pada kulit sehingga timbul perubahan kulit payudara atau puting susu. Kanker payudara adalah kanker pada jaringan payudara. Ini adalah jenis kanker paling umum yang diderita kaum wanita. Kaum pria juga dapat terserang kanker payudara, walaupun kemungkinannya lebih kecil dari 1 di antara 1000[ Pengobatan yang paling lazim adalah dengan pembedahan dan jika perlu dilanjutkan dengan kemoterapi maupun radiasi. 2. Kanker Kulit

Kanker kulit adalah pertumbuhan sel-sel pada kulit pada taraf abnormal. Penyebab kanker kulit berbeda-beda dan tingkat keganasan kanker pun berbeda-beda. Kanker kulit paling umum terjadi pada lapisan sel skuamosa, basal dan melanosit. Kanker kulit biasanya tumbuh di epidermis (lapisan paling luar kulit), sehingga tumor (benjolan) dapat terlihat dari luar, sehingga kanker kulit merupakan jenis kanker yang paling mudah ditemukan gejalanya pada stadium awal. kanker kulit juga merupakan kanker yang paling sedikit resiko kematiannya pada penderita, ini disebabkan karena kulit jarang dapat mencapai organ-organ vital seperti jantung, paru-paru, ginjal dan batang otak pada manusia. Umumnya sering menyerang pada kulit. Kanker kulit bisa juga disebabkan oleh adanya pancaran sinar radioaktif atau sinar ultraviolet secara langsung tanpa pengaman. 3. Kanker Mulut Rahim Kanker mulut rahim ditandai dengan tumbuhnya sel-sel pada mulut rahim yang tidak lazim (abnormal). Sebelum menjadi sel-sel kanker, terjadi beberapa perubahan yang dialami oleh sel-sel tersebut selama bertahun-tahun. Penyebab kanker rahim adalah human papilloma virus (HPV). Virus ini muncul, antara lain akibat perilaku sering berganti-ganti pasangan seks, sehingga menimbulkan penuyakit kelamin. Sering menyerang pada wanita dan merupakan penyakit ganas. Karena selain menyerang pada bagian intim, penyakit ini belum ditemukan obatnya, dan kemungkinan penderitanya bisa mengalami kematian. 4. Kanker Testis Kanker testis adalah kanker yang berkembang di testis, bagian dari sistem reproduksi laki-laki. Di Amerika Serikat, antara 7.500 dan 8.000 diagnosa kanker testis yang dibuat setiap tahun. Selama hidupnya, risiko pria terkena kanker testis kira-kira 1 dalam 250 (0,4%). Hal ini paling umum di antara laki-laki berusia 15-40 tahun, terutama di pertengahan dua puluhan. Kanker testis memiliki salah satu angka kesembuhan tertinggi dari semua kanker: lebih dari 90 persen; dasarnya 100 persen jika belum menyebar. Bahkan untuk kasus-kasus yang relatif sedikit di mana kanker ganas telah menyebar luas, kemoterapi menawarkan tingkat kesembuhan minimal 85 persen hari ini. Tidak semua benjolan di testis tumor, dan tidak semua tumor bersifat ganas, ada kondisi lain seperti microlithiasis testis, epididimis kista, apendiks testis (hidatidosa Morgagni), dan sebagainya yang mungkin menyakitkan, tetapi adalah non-kanker. Merupakan penyakit pertumbuhan sel - sel ganas di dalam testis (buah zakar), yang bisa menyebabkan testis membesar atau menyebabkan adanya benjolan di dalam skrotum (kantung zakar). Jika dalam keluarga ada riwayat kanker testis, maka resikonya akan meningkat. 5. Kanker Prostat

Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan mulai berkembang di luar kendali. Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar dalam sistem reproduksi lelaki. Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mutasi dan mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari prostat ke bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node. Kanker prostat dapa menimbulkan rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya. Jumlah kanker prostat sangat bervariasi di dunia. Namun jarang terjadi di Asia Timur dan Selatan; sering terjadi di Eropa dan Amerika Serikat. Menurut American Cancer Society, kanker prostat paling jarang di pria Asia dan paling sering terjadi di orang hitam, dan orang Eropa di tengahnya. Pada penderita ditemukan rasio plasma vitamin B12 yang sangat rendah. Kanker prostat bisa menimbulkan rasa sakit, sulit buang air kecil, disfungsi erektil, dan lain lain. 6. Kanker Pankreas Kanker pankreas adalah neoplasma yang terjadi pada kelenjar pankreas. Klasifikasi terbagi menjadi kanker endokrin dan kanker eksokrin seperti adenokarsinoma, karsinoma adenoskuamus, karsinoma SRC, karsinoma hepatoid, karsinoma koloid, karsinoma tidak terdiferensiasi, karsinoma UOGC. Pada umumnya, kanker pada pankreas akan meningkatkan plasma sitokeratin7, 8, 13, 18, 19, CEA, CA-19.9, 125, B-72.3, DUPAN-2 dan musin-1, 3, 4, 5AC, dan klaudin-4, 18, protein S-100, dan mesotelin yang terikatglycosylphosphatidylinositol; dengan ekspresi HLA CD44<sup+, CD24+ ESA+. Pada Panc-1, BMP-4 menginduksi EMT dan peningkatan aktivitas lesi duktular pankreatik serta adenokarsinoma duktular pankreatik. BMP-2, BMP-4 menginduksi MMP-2 dan aktivitas Panc-1, BMP-7 meningkatkan aktivitas tersebut. Pada kasus adenokarsinoma pankreatik, ekspresi BMP-2, BMPR-2 dan ALK3 mRNA menentukan daya tahan paska bedah. Penelitian terakhir menunjukkan peran asam retinoat untuk meredakan simtoma adenokarsinoma tersebut. Menyerang bagian pankreas dengan gejala yang sering terjadi antara lain sakit pada perut bagian atas yang menyebar ke punggung bagian tengah atau atas. 7. Kanker Kolon dan Rektum Kanker kolon dan rektum adalah kanker yang menyerang usus besar dan rektum. Penyakit ini adalah kanker peringkat 2 yang mematikan. Usus besar adalah bagian dari sistem pencernaan. Sebagaimana kita ketahui sistem pencernaan dimulai dari mulut, lalu kerongkongan (esofagus), lambung, usus halus (duodenum, yeyunum, ileum), usus besar (kolon), rektum dan berakhir di dubur. Usus besar terdiri dari kolon dan rektum. Kolon atau usus besar adalah bagian usus sesudah usus halus, terdiri dari kolon sebelah kanan (kolon asenden), kolon sebelah tengah atas (kolon transversum) dan kolon sebelah kiri (kolon desenden). Setelah kolon, barulah rektum

yang merupakan saluran di atas dubur. Bagian kolon yang berhubungan dengan usus halus disebut caecum, sedangkan bagian kolon yang berhubungan dengan rektum disebut kolon sigmoid. Kanker adalah penyakit pertumbuhan sel yang bersifat ganas. Bisa mengenai organ apa saja di tubuh manusia. Bila menyerang di kolon, maka disebut kanker kolon, bila mengenai di rektum, maka disebut kanker rektum. Bila mengenai kolon maupun rektum maka disebut kanker kolorektal. Kanker kolon sebagaimana sifat kanker lainnya, memiliki sifat dapat tumbuh dengan relatif cepat, dapat menyusup atau mengakar (infiltrasi) ke jaringan disekitarnya serta merusaknya, dapat menyebar jauh melalui kelenjar getah bening maupun pembuluh darah ke organ yang jauh dari tempat asalnya tumbuh, seperti ke lever, paru-paru, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian bila tidak ditangani dengan baik. Kanker ini menyerang bagian usus besar dan rektum. Kanker kolon dapat tumbuh dengan relatif cepat dan menyebar jauh melalui kelenjar getah bening maupun pembuluh darah ke organ yang jauh dari tempat asalnya tumbuh. 8. Kanker Otak Kanker otak adalah sekumpulan massa sel-sel otak yang tumbuh abnormal, di luar kendali. Sebagian besar kanker otak dapat menyebar melalui jaringan otak, tetapi jarang menyebar ke area lain dari tubuh. Namun pada kasus tumor otak jinak, saat mereka tumbuh, mereka dapat menghancurkan dan menekan jaringan otak yang normal lainnya, yang dapat berakibat pada kelumpuhan ataupun fatal. Karena itu, dokter lebih suka menggunakan istilah "tumor otak" daripada "kanker otak." Yang menjadi concern utama pada pasien kanker otak maupun tumor otak ini adalah seberapa cepat mereka menyebar melalui bagian otak/ syaraf tulang belakang lainnya dan apakah mereka bisa diangkat dan tidak kambuh lagi. Kanker Otak dan syaraf tulang belakang pada orang dewasa berbeda dengan pada anak-anak. Mereka sering terbentuk di daerah yang berbeda, berkembang dari tipe sel yang berbeda, dan mungkin pendekatan pengobatannya juga berbeda. Pembahasan ini dikhususkan hanya pada kanker otak dewasa.Kanker otak disebut juga sebagai tumor otak. Karena biasanya hal ini bersifat kronis. Tumor otak bisa menyerang siapa saja baik anak anak, maupun remaja. Namun umumnya menyerang pada usia produktif atau dewasa. 9. Kanker Paru - Paru Merupakan pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali di dalam paru - paru. Kanker paru-paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru. Patogenesis kanker paru belum benar-benar dipahami. Sepertinya sel mukosal bronkial mengalami perubahan metaplastik sebagai respon terhadap paparan kronis dari partikel yang terhirup dan melukai paru. Sebagai respon dari luka selular, proses reaksi dan radang akan berevolusi. Sel basal mukosal akan mengalami proliferasi dan terdiferensiasi menjadi sel goblet yang mensekresi mukus. Sepertinya aktivitas metaplastik terjadi akibat pergantian lapisan epitelium kolumnar dengan epitelium skuamus, yang disertai dengan atipia selular dan peningkatan

aktivitas mitotik yang berkembang menjadidisplasia mukosal. Rentang waktu proses ini belum dapat dipastikan, hanya diperkirakan kurang lebih antara 10 hingga 20 tahun. Asal-usul sel penyebab kanker paru masih belum dapat dijelaskan. Selama ini berkembang dua buah teori, Teori pleuripotential cell oleh Auerbach, yang menjelaskan penyimpangan yang terjadi pada proses diferensiasi sel punca menjadi sel-sel lain. Teori sel kecil oleh Yesner, yang menjelaskan neoplasma sel kecil yang mengalami transformasi dan berevolusi menjadi sel kanker Namun diketahui bahwa terjadi mutasi genetik pada p73, p53 dan pRb, selain peran onkogen c-myb, c-myca, c-mycc, c-raf, L-myc, N-myc, K-rasa, c-fura, Nras, H-ra, c-erbB1, c-fms, c-fes, c-rlf, c-erbB1, c-erbB2, c-sis, BCL1. Menurut WHO, kanker paru merupakan penyebab kematian utama dalam kelompok kanker baik pada pria maupun wanita. 2.3 Klasifikasi Kanker Pada umumnya, kanker dirujuk berdasarkan jenis organ atau sel tempat terjadinya. Sebagai contoh, kanker yang bermula pada usus besar dirujuk sebagaikanker usus besar, sedangkan kanker yang terjadi pada sel basal dari kulit dirujuk sebagai karsinoma sel basal. Klasifikasi kanker kemudian dilakukan pada kategori yang lebih umum, misalnya: Karsinoma, merupakan kanker yang terjadi pada jaringan epitel, seperti kulit atau jaringan yang menyelubungi organ tubuh, misalnya organ pada sistem pencernaan atau kelenjar. Contoh meliputi kanker kulit, karsinoma serviks, karsinoma anal, kanker esofageal, karsinoma hepatoselular, kanker laringeal,hipernefroma, kanker lambung, kanker testiskular dan kanker tiroid. Sarkoma, merupakan kanker yang terjadi pada tulang seperti osteosarkoma, tulang rawan seperti kondrosarkoma, jaringan otot sepertirabdomiosarcoma, jaringan adiposa, pembuluh darah dan jaringan penghantar atau pendukung lainnya. Leukemia, merupakan kanker yang terjadi akibat tidak matangnya sel darah yang berkembang di dalam sumsum tulang dan memiliki kecenderungan untuk berakumulasi di dalam sirkulasi darah. Limfoma, merupakan kanker yang timbul dari nodus limfa dan jaringan dalam sistem kekebalan tubuh

10

Gambar 1. Perkembangan sel normal menjadi sel kanker 2.4 Pembentukan Sel Kanker Kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan perubahan sel normal menjadi sel kanker adalah hiperplasia, displasia, dan neoplasia. Hiperplasia adalah keadaan saat sel normal dalam jaringan bertumbuh dalam jumlah yang berlebihan. Displasia merupakan kondisi ketika sel berkembang tidak normal dan pada umumnya terlihat adanya perubahan pada nukleusnya. Pada tahapan ini ukuran nukleus bervariasi, aktivitas mitosis meningkat, dan tidak ada ciri khas sitoplasma yang berhubungan dengan diferensiasi sel pada jaringan. Neoplasia merupakan kondisi sel pada jaringan yang sudah berproliferasi secara tidak normal dan memiliki sifat invasif. Pertumbuhan yang tidak terkendali tersebut disebabkan kerusakan DNA, menyebabkan mutasi di gen vital yang mengontrol pembelahan sel. Beberapa mutasi mungkin dibutuhkan untuk mengubah sel normal menjadi sel kanker. Mutasi-mutasi tersebut sering diakibatkan agen kimia maupun fisik yang disebut karsinogen. Mutasi dapat terjadi secara spontan (diperoleh) ataupun diwariskan (mutasi germline). Kelainan siklus sel, antara lain terjadi saat: perpindahan fase G1 menuju fase S. siklus sel terjadi tanpa disertai dengan aktivasi faktor transkripsi. Pencerap hormon tiroid beta1 (TRbeta1) merupakan faktor transkripsi yang diaktivasi oleh hormon T3 dan berfungsi sebagai supresor tumor dan gangguan gen THRB yang sering ditemukan pada kanker. siklus sel terjadi dengan kerusakan DNA yang tidak terpulihkan. translokasi posisi kromosom yang sering ditemukan pada kanker sel darah putih seperti leukimia atau limfoma, atau hilangnya sebagian DNA pada domain tertentu pada kromosom. Pada leukimia mielogenus kronis, 95%

11

penderita mengalami translokasi kromosom 9 dan 22, yang disebut kromosom filadelfia. Karsinogenesis pada manusia adalah sebuah proses berjenjang sebagai akibat paparan karsinogen yang sering dijumpai dalam lingkungan, sepanjang hidup, baik melalui konsumsi, maupun infeksi. Terdapat empat jenjang karsinogenesis: inisiasi tumor promosi tumor konversi malignan progresi tumor

BAB 3 BAHAYA KANKER SERVIKS

3.1 Pengertian Kanker Serviks Kita belakangan ini sering mendengar mengenai kanker serviks. Kanker ini memang menjadi momok bagi perempuan. Menurut data, di Indonesia ini diperkirakan setiap satu jam ada satu orang yang meninggal akibat kanker serviks ini. Kanker serviks atau yang lebih dikenal dengan istilah kanker leher rahim adalah tumbuhnya sel-sel tidak normal pada leher rahim, perubahan untuk menjadi sel kanker memakan waktu lama, sekitar 10 sampai 15 tahun. Kanker ini biasanya terjadi pada wanita yang berusia kisaran 30 sampai dengan 50 tahun, yaitu puncak usia reproduktif perempuan sehingga akan meyebabkan gangguan kualitas hidup secara fisik, kejiawaan dan kesehatan seksual.

12

Gambar 2. Proses penyebaran kanker serviks

Kanker serviks ini disebabkan oleh Human Papilloma Virus atau yang disingkat HPV. Virus ini bersifat onkogenik (menyebabkan kanker). HPV ini ditularkan melalui hubungan seksual dan melalui penggunaan barang pribadi yang bersamaan, misalnya penggunaan handuk bersama, pakaian bersama. Human Papilloma Virus ini sangat resisten terhadap panas dan proses pengeringan.

Gambar 3. Virus HPV

13

Inveksi virus HPV telah diakui sebagai faktor resiko terbesar meskipun tidak selalu menyebabkan kanker serviks. HPV dikelompokan menjadi tipe resiko tinggi dan resiko rendah. HPV 16 dan 18 merupakan tipe onkogenik atau resiko tinggi. Indonesia memiliki prevalensi infeksi HPV 18 tertinggi di dunia. Faktor resiko kanker serviks yang pernah diteliti di Indonesia adalah tipe HPV resiko tinggi, usia saat koitus pertama, riwayat berganti-ganti pasangan seks, dan multipara. Seperti yang kita ketahui, bahwa sistem reprosuksi wanita dibagi menjadi dua yaitu organ kelamin luar dan organ kelamin dalam. Organ kelamin luar berfungsi sebagai jelan masuk sperma ke dalam tubuh wanita dan sebagai pelindung alat kelamin dalam dari infeksi. Saluran kelamin wanita merupakan lubang yang berhubungan dengan dunia luar sehingga mikroorganisme penyebab penyakit masuk dengan mudah dan menginfeksi kandungan. Pada umumnya, mikroorganisme masuk melalui hubungan seksual. Sedangkan oegan kelamin dalam membentuk sebuah jalur (saluran kelamin) yang terdiri atas: 1. Indung telur (ovarium) yang berfungsi mengasilkan telur 2. Saluran tuba (tuba falopii) yang merupakan tempat berlangsungnya pembuahan 3. Rahim (uterus) yang menjadi tempat berkembangnya buah kehamilan (embrio) menjadi janin 4. Vagina yang merupakan jalan lahir. Organ kelamin luar disebut juga vulva, dibatasi oleh labium mayora yang identik dengan kantong buah zakar (scrotum) pada lelaki yang mengandung kelenjar keringat dan kelenjar minyak (sebacea). Setelah usia puber, labium mayora akan ditumbuhi rambut dan labium minor yang tepat berada sebelah dalam labium mayora mengelilingi lubang vagina dan lubang urethra. Lubang vagina, disebut introitus, berbentuk setengah lingkaran. Pada belakang iroithrus disebut forset. Jika ada rangsangan seksual,saluran kecil pada bagian samping iroithrus akan mengeluarkan cairan lendir yang dihasilkan oleh kelenjar Bartholini. Urethra berada di bagian depan vagina dan merupakan saluran tempat keluarnya air seni dari kandung kemih. Labium minor kiri-kanan bertemu didepan membentuk klitoris, yang merupakan tonjolan kecil yang sangat peka terhadap rangsangan seksual. Klitoris dibungkus oleh lipatan kulit yang disebut preputium. Labium minor dan vagina merupakan selaput lendir dan permukaannya tetap lembab meskipun lapisan dalam sama seperti lapisan kulit lain. Labium minor dan vagina kaya dengan pembuluh darah sehingga tampak berwarna kemerah-merahan. Lubang vagina dikelilingi selapur dara (hymen). Kekuatan hymen bervariasi pada setiap wanita hingga pada persetubuhan pertama, hymen bisa robek dan bisa tidak. Organ kelamin dalam pada keadaan normal, dinding vagina bagian depan dan belakang saling bersentuhan sehingga tidak ada ruang didalam vagina kecuali bila dibuka pada saat pemeriksaan

14

atau waktu bersetubuh. Pada perempuan dewasa, panjang lubang vagina berkisar 7,610 cm. pada bagian bawah vagina terdiri atas otot untuk mengatur besarnya garis tengah lubang vagina. Sepertiga bagian atas vagina, terletak di atas lapisan otot tersebut dan musah teregang. Pada puncak vagina terdapat leher rahim (serviks). Rahim (uterus) terletak dipuncak vagina, berbentuk seperti buah pir terletak dibelakang kandung kemih didepan rektum dan terikat dengan ligamen. Ligamen yaitu jaringan lapisan ganda yang berfungsi untuk menompang organ dalam ke organ dalam lainnya. Rahim terbagi dua bagian yaitu corpus (badan) dan serviks (leher). Serviks merupakan bagian bawah rahim yang membuka kearah lubang vagina. Bagian korpus rahim biasanya membengkok ke depan. Selama masa produktif seorang perempuan, panjang korpus rahim biasanya dua kali panjang leher rahim. Serviks merupakan saluran yang memungkinkan sperma laki-laki msuk kedalam dan darah menstruasi keluar. Saluran serviks menjadi sempit selama masa ovulasi dan kehamilan sehingga sperma tidak bisa lewat san janin yang sudah tertanam di dalam rongga rahim tidak bisa keluar. Tetapi selama proses persalinan, saluran meregang sehingga bayi bisa melewati serviks. Saluran serviks dilapisi kelenjar yang menghasilkan lendir. Selaput lendir tebal, sehingga tidak bisa dilewati sperma kecuali sesaat menjelang masa pelepasan telur dari indung telur (Ovulasi). Pada saat ovulasi, konsistensi lendir berubah sehingga sperma bisa menembusnya dan terjadilah pembuahan. Selain itu, pada saat ovulasi, kelenjar penghasil lendir diserviks menyimpan sperma yang hidup selama beberapa hari. Kanker serviks sampai saat ini merupakan salah satu penyebab kematian kaum wanita yang cukup tinggi, baik di negara-negara maju maupun Negara berkembang seperti Indonesia. Setiap tahun ditemukan kurang lebih 500.000 kasus baru kanker serviks dan tiga perempatnya terjadi di negara yang berkembang. Data yang berhasil dihimpun oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia menunjukkan, bahwa angka kejadian kanker di Indonesia sampai saat ini diperkirakan setiap tahun muncul sekitar 200.000 kasus baru di mana jenis terbesar dari kanker tersebut adalah kanker serviks (Susanto, 1998). Berdasarkan hasil studi pendahuluan di Perjan Rumah Sakit Dokter Hasan Sadikin Bandung, pada tahun 2004 kanker rahim menduduki urutan pertama kanker pada sistem reproduksi wanita dengan jumlah 360 kasus. Serviks atau leher rahim/mulut rahim merupakan bagian ujung bawahrahim yang menonjol ke liang sanggama (vagina). Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, dysplasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan KIS dikenal juga sebagai

15

tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinomainvasif berkisar 3-20 tahun.Kanker ini 99,7% disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang menyerang leher rahim. Berawal terjadi pada leher rahim,apabila telah memasuki tahap lanjut, kanker ini bisa menyebar ke organ-organlain di seluruh tubuh penderita. Kanker serviks atau kanker leher rahim makin mengancam jiwa para perempuan. Kasus kematian akibat penyakit ini pada perempuan Indonesia mencapai satu jam terjadi satu kasus perempuan meninggal. Frekuensi kasus perempuan meninggal akibat kanker serviks di dalam negeri ini hanya selisih satu dari tingkat kematian di dunia (rata-rata dua jam seorang perempuan di dunia meninggal). Ahli Kandungan dan Kebidanan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY), dr. Alfaina Wahyuni, M. Kes, Sp. OG menyatakan kanker serviks merupakan salah satu penyebab utama kematian akibat kanker ginekologi di seluruh dunia. Saat bicara pada seminar awam Mengenal dan Mencegah Kanker Leher Rahim di Asri Medical Center (AMC-UMY), Minggu (1/5)., Alfaina menyatakan kanker leher rahim ini ditandai tumbuhnya sel abnormal pada leher rahim, yang disebabkan Human Papiloma Virus (HPV). Virus demikian umumnya menyerang perempuan usia di atas 20 tahun. Menurut dia, antisipasi virus demikian dengan jalan tidak menunda hubungan seksual, tidak berganti-ganti pasangan, tidak merokok, dan konsumsi vitamin A, C, beta carotene dan asam folat. Sedang alat bantu alami mencegah 'memelihara' kuman di vagina. Caranya, perempuan jangan terlalu sering memakai pembalut kecuali dalam kondisi menstruasi, tidak menggunakan cairan pembersih vagina terlalu sering atau rutin. Pembalut yang terlalu sering memicu kelembaban yang justru mendatangkan virus dan pembersih vagina yang berlebihan justru menghilangkan kuman alami di dalam vagina yang bersifat anti oksidan atau melawan virus. Ahli Obstetri dan Ginekologi FKIK UMY, Dr. Supriyatiningsih, M. Kes, Sp. OG menambahkan, kanker leher rahim bisa dicegah dengan pendekatan primer maupun sekunder. Cara primer melakukan vaksinasi dan edukasi hidup sehat bagi yang belum terindikasi kanker, sedang pendekatan sekunder dengan cara deteksi dini dengan papsmear bagi perempuan sudah nikah. Soal vaksin, dia merekomendasikan dilakukan terhadap perempuan sejak usia remaja 10 hingga 24 tahun sampai dengan 45 tahun.

16

3.2 Klasifikasi Kanker Serviks Ada beberapa klasifikasi tapi yang paling banyak penganutnya adalah yang dibuat oleh IFGO (International Federation of Ginekoloi and Obstetrics) yaitu sebagai berikut: o Stadium I. Kanker leher rahim hanya terdapat pada daerah leher rahim (serviks) Stadium IA. Kanker invasive didiagnosis melalui mikroskopik (menggunakan mikroskop), dengan penyebaran sel tumor mencapai lapisan stroma tidak lebih dari kedalaman 5 mm dan lebar 7 mm Stadium IA1. Invasi lapisan stroma sedalam 3 mm atau kurang dengan lebar 7 mm atau kurang Stadim IA2. Invasi stroma antara 3- 5 mm dalamnya dan dengan lebar 7 mm atau kurang Stadium IB. tumor yang terlihat hanya terdapat pada leher rahim atau dengan pemeriksaan mikroskop lebih dalam dari 5 mm dengan lebar 7 mm Stadium IB1. Tumor yang terlihat sepanjang 4 cm atau kurang Stadium IB2. Tumor yang terlihat lebih panjang dari 4 cm

o o o o o

Stadium II. Kanker meluas keluar dari leher rahim namun tidak mencapai dinding panggul. Penyebaran melibatkan vagina 2/3 bagian atas. o Stadium IIA. Kanker tidak melibatkan jaringan penyambung (parametrium) sekitar rahim, namun melibatkan 2/3 bagian atas vagina o Stadium IIB. Kanker melibatkan parametrium namun tidak melibatkan dinding samping panggul

Stadium III. Kanker meluas sampai ke dinding samping panggul dan melibatkan 1/3 vagina bagian bawah. Stadium III mencakup kanker yang menghambat proses berkemih sehingga menyebabkan timbunan air seni di ginjal dan berakibat gangguan ginjal o Stadium IIIA. Kanker melibatkan 1/3 bagian bawah vagina namun tidak meluas sampai dinding panggul o Stadium IIIB. Kanker meluas sampai dinding samping vagina yang menyebabkan gangguan berkemih sehingga berakibat gangguan ginjal Stadium IV. Tumor menyebar sampai ke kandung kemih atau rectum, atau meluas melampaui panggul o Stadium IVA. Kanker menyebar ke kandung kemih atau rectum

17

o Stadium IVB. Kanker menyebar ke organ yang jauh

3.3 Gejala Kanker Serviks Tidak khas pada stadium dini. Sering hanya sebagai fluos dengan sedikitdarah, pendarahan pastkoital atau perdarahan pervagina yang disangka sebagaiperpanjangan waktu haid. Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yanglebih khas, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat. Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang bisa ditemukan gejala-gejala sebagai berikut : 1) Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vaginaini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan 2) Perdarahan setelah sanggama ( post coital bleeding ) yang kemudian berlanjutmenjadi perdarahan yang abnormal. 3) Timbulnya perdarahan setelah masa menopause. 4) Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbaudan dapat bercampur dengan darah. 5) Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis. 6) Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radangpanggul. Bila nyeri terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu, bisa juga timbul nyeri di tempat-tempat lainnya. 7) Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edemakaki, timbul iritasi kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rectum), terbentuknya fistel vesikovaginal atau rektovaginal, atau timbulgejala-gejala akibat metastasis jauh. Infeksi HPV memang tidak mengakibatkan gejala yang kentara. Selain memperhatikan tanda-tanda kanker serviks di atas, ada baiknya Anda melakukan deteksi kanker serviks sejak dini. Ada sejumlah metode untuk mendeteksi atau mengetahui apakah Anda terkena kanker servik, antara lain: IVA - Inspeksi Visual dengan Asam asetat. Merupakan deteksi dini yang dapat Anda lakukan di klinik. Caranya dengan mengoleskan larutan asam asetat 3%-5% ke leher rahim, kemudian mengamati apakah ada perubahan warna, misalnya muncul bercak putih. Jika ada, berarti kemungkinan terdapat infeksi pada serviks dan harus dilakukan pemeriksaaan lanjutan.

18

Pap Smear atau dikenal juga dengan sebutan Papanicolaou test, Pap test, cervical smear, smear test. Pemeriksaan pap smear memiliki berbagai kelebihan: biaya murah, waktu cepat dan hasil akurat. Tes ini dapat dilakukan kapan saja kecuali saat masa haid atau menstruasi; setidaknya satu tahun sekali. Pemeriksaan dilakukan di atas meja periksa kandungan oleh dokter/bidan yang sudah terlatih dengan menggunakan spekulum untuk membantu membuka alat kelamin wanita. Setelah vagina terbuka, bagian leher rahim diusap dengan spatula secara melingkar untuk mengambil contoh sel endoserviks. Kemudian hasil usapan tersebut diperiksa dengan mikroskop untuk mengetahui apakah ada sel abnormal, infeksi atau radang. Melakukan pap smear secara teratur dapat mengurangi risiko kematian akibat kanker serviks. Thin prep merupakan metode berbasis cairan yang lebih akurat dari pap smear, karena pap smear hanya mengambil sebagian sel dari leher rahim, sedangkan thin prep memeriksa seluruh bagian serviks. Sampel yang diambil dari leher rahim dimasukkan ke dalam vial / botol yang berisi cairan, kemudian dibawa ke laboratorium untuk diperiksa. Di lab, sampel tersebut dijadikan slide dan diberi pewarna khusus agar lebih jelas. Membran khusus digunakan untuk membuat preparat dengan irisan tipis, yang akan memperlihatkan infeksi atau jaringan abnormal. Tingkat akurasi metode ini hampir mencapai 100

3.3 Faktor Penyebab dan Faktor Resiko Kanker Serviks A. Faktor Penyebab HPV (Human Papiloma Virus) merupakan penyebab terbanyak.Sebagai tambahan perokok sigaret telah ditemukan sebagai penyebab juga.Wanita perokok mengandung konsentrat nikotin dan kotinin didalam serviks mereka yang merusak sel. Laki-laki perokok juga terdapat konsetrat bahan inipada sekret genitalnya, dan dapat memenuhi servik selama intercourse.Defisiensi beberapa nutrisional dapat juga menyebabkan servikal displasia.National Cancer Institute merekomendasikan bahwa wanitasebaiknya mengkonsumsi lima kali buah-buahan segar dan sayuran setiaphari. Jika anda tidak dapat melakukan ini, pertimbangkan konsumsi multivitamin dengan antioksidan seperti vitamin E atau beta karoten setiap hari. B. Faktor Resiko a. Pola hubungan seksual

19

Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan.aktifitas seksual yang dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun,juga dapat dijadkan sebagai faktor resko terjadinya kanker servks. Hal ini diuga ada hubungannya dengan belum matangnya derah transformasi pada usia tesebut bila serinterekspos. Frekuensi hubungan seksual juga berpengaruh pada lebih tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua. (Schiffman,1996). b. Paritas Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yan sering melahirkan.Semakin sering melahirkan,maka semain besar resiko terjamgkit kanker serviks. Pemelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resikodengan multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.

c. Merokok Beberapa peneitian menunukan hubungan yang kuat antara merokok dengan kanker serviks, bahkan setelah dikontrol dengan variable confounding seperti pola hubungan seksual. Penemuan lain memperlihatkan ditemukannya nikotin pada cairan serviks wanita perokok bahan ini bersifat sebagai kokasinogen dan bersamasama dengan kasinogen yang telah ada selanjutnya mendorong pertumbuhan ke arah kanker. d. Kontrasepsi oral Penelitian secara perspektif yang dilakukan oleh Vessey dkk tahun1983 (Schiffman,1996) mendapatkan bahwa peningkatan insiden kanker serviks dipengaruhi oleh lama pemakaian kontrasepsi oral. Penelitian tersebut juga mendapatkan bahwa semua kejadian kanker serviks invasiveter dapat pada pengguna kontrasepsi oral. Penelitian lain mendapatkan bahwa insiden kanker setelah 10 tahun pemakaian 4 kali lebih tinggi daripada bukan pengguna kontrasepsi oral. Namun penelitian serupa yang dilakukan oleh peritz dkk menyimpulkan bahwa aktifitas seksual merupakan confounding yang erat kaitannya dengan hal tersebut. WHO mereview berbagai peneltian yang menghubungkan penggunaan kontrasepsi oral dengan risko terjadinya kanker serviks, menyimpulkan bahwa sulit untuk menginterpretasikan hubungan tersebut mengingat bahwa lama penggunaan kontrasepsi oral berinteraksi dengan faktor lain khususnya pola kebiasaan seksual dalam mempengaruhi resikokanker serviks. Selain itu, adanya kemungkinan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral lain lebih sering melakukan pemeriksaan smera serviks, sehingga displasia dan karsinoma in situ nampak lebih frekuen pada kelompok tersebut. Diperlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan asosiasi antara lama penggunaan kontrasepsi oraldengan resiko kanker serviks karena adanya bias dan faktor confounding.

20

e. Defisiensi gizi Beberapa penelitian menunjukkan bahwa defisiensi zat gizi tertentuseperti betakaroten dan vitamin A serta asam folat, berhubungna dengan peningkatan resiko terhadap displasia ringan dan sedang.. Namun sampai saat ini tidak ada indikasi bahwa perbaikan defisensi gizi tersebutakan menurunkan resiko. f. Sosial ekonomi Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yangkuat antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah. Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih prevalen pada wanita dengan tingkat pendidkan dan pendapatan rendah. Faktor defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga diduga berhubungan dengan masalah tersebut. g. Pasangan seksual Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga merupakan faktor resiko yang lain.

3.4 Epidemiologi Kanker Serviks Epidemiologi adalah ilmu yang mempelajari pola kesehatan dan penyakit serta fakor yang terkait di tingkat populasi. Ini adalah model corestone penelitian kesehatan masyarakat, dan membantu menginformasikan kedokteran berbasis bukti (eveidence based medicine) utnuk mengidentifikasikan faktor risiko penyakit serta menentukan pendekatan penanganan yang optimal untuk praktik klinik dan untuk kedokteran preventif. Menurut Dr. Anton Muhibuddin (Universitas Brawijaya), saat ini epidemiologi telah berkembang pesat baik pendalaman ilmunya maupun perluasan ilmunya. 1) Distribusi Menurut Umur Proses terjadinya kanker leher rahim dimulai dari sel yang mengalami mutasi lalu berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, sedang, displasia berat dan akhirnya menjadi

21

Karsinoma In-Situ (KIS), kemudian berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma in-situ dikenal juga sebagai tingkatan pra-kanker. Klasifikasi terbaru menggunakan nama NeoplasmaIntraepitel Serviks (NIS). NIS 1 untuk displasia ringan, NIS 2 untuk dysplasia sedang dan NIS 3 untuk displasia berat dan karsinoma in-situ. Menurut Snyder (1976), NIS umumnya ditemukan pada usia muda setelah hubungan seks pertama terjadi. Selang waktu antara hubungan seks pertama dengan ditemukan NIS adalah 2-33 tahun. Untuk jarak hubungan seks pertama dengan NIS 1 selang waktu rata-rata adalah 12,2 tahun, NIS 1 dengan NIS 2 rata-rata13,9 tahun dan NIS 2 sampai NIS 3 rata-rata 11,7 tahun.Sedangkan menurut Cuppleson LW dan Brown B (1975) menyebutkan bahwa NIS akan berkembang sesuai dengan pertambahan usia, sehingga NIS pada usia lebih dari 50 tahun sudah sedikit dan kanker infiltratif meningkat 2 kali. Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology andObstetrics) tahun 1988, kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun terlihat sama banyaknya. Secara umum, stadium IA lebih sering ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun, sedangkan untuk stadium IB dan II sering ditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun, stadium III dan IV sering ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun. Inseden kanker leher larim (Age Standarized Cancer Incidence Rate / ASR) penduduk Kota Semarang, tercatat pada tahun 1980-1981 menunjukkan ASR 27,9 dan data tahun 1985-1989 ASR 24,4. Dibandingakan denganberbagai daerah diluar negeri angka ini sedikit berbeda, seperti di Thailand (Chiang Mai) dilaporkan ASR tahun 1983-1987 adalah 33,2 dan di KoreaSelatan 13,2 tahun 1982-1983. India menunjukkan angka lebih tinggi yaitu 41,7 tahun 1982. Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSCM Jakarta tahun 1997-1998 ditmukan bahwa stadium IB-IIB sering terdapat pada kelompok umur 35-44 tahun, sedangkan stadium IIIB sering didapatkan pada kelompok umur 45-54 tahun. Penelitian yang dilakukan oleh Litaay, dkk dibeberapa Rumah Sakitdi Ujung Pandang (1994-1999) ditemukan bahwa penderita kanker rahim yang terbanyak berada pada kelompok umur 46-50 tahun yaitu 17,4%. 2) Distribusi Menurut Tempat Frekuensi kanker rahim terbanyak dijumpai pada negara-negara berkembang seperti Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina. Di Amerika Latin dan Afrika Selatan frekuensi kanker rahim juga merupakan penyakit keganasan terbanyak dari semua penyakit keganasanyang ada lainnya.Penelitian yang dilakukan oleh American Cancer Society (2000) membuktikan bahwa kanker rahim lebih sering terjadi pada kelompok wanita minoritas seperti imigran Vietnam, Afrika dan wanita India.

22

Hal ini berkaitan dengan anggapan mereka bahwa wanita yang tidak melakukan gonta-gantipasangan (promikuitas) tidak perlu melakukan Pap smear. Menurut perkiraan Departemen Kesehatan tahun 1988-1994 insidenskanker leher rahim mencapai 100/100.000 penduduk pertahun, sedangkan proporsi kanker leher rahim dari semua jenis kanker dibeberapa bagian patologi anatomi pada tahun 2000, seperti Surabaya ditemukan sebesar 24,3%, Yogyakarta 25,7%, Bandung sebesar 25,1%, Surakarta sebesar 28,2%dan Medan sebesar 16,9%.

3.5 Patologi Kanker Serviks Patologi merupakan cabang bidang kedokteran yang berkaitan dengan ciriciri dan perkembangan penyakit melalui analisis perubahan fungsi atau keadaan bagian tubuh. Bidang patologi terdiri atas patologi anatomi dan patologi klinik. Ahli patologi anatomi membuat kajian dengan mengkaji organ sedangkan ahli patologi klinik mengkaji perubahan pada fungsi yang nyata pada fisiologi tubuh. Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35tahun, didalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh : a. Eksofitik Mulai dari SCJ kearah lumen vagina sebagai massa proliferatif yangmengalami infeksi sekunder dan nekrosis. b. Endofitik Mulai dari SCJ tumbuh kedalam stroma serviks dan cenderung infitratif membentuk ulkus c. Ulseratif Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan pelvisdengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Serviks normal secara alami mengalami metaplasi/erosi akibat saling desak kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya mutagen, portio yang erosif (metaplasia skuamos) yang semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasive. Sekali menjadi mikroinvasive, proses keganasan akan berjalan terus

3.6 Penyebaran Kanker Serviks

23

Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju tiga arah : a) ke arah fornices dan dinding vagina, b) ke arah korpus uterus, dan c) ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septumrektovaginal dan kandung kemih. Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri seltumor dapat menyebar ke kelenjar iliak luar dan kelenjar iliak dalam(hipogastrika). Penyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidaklazim. Karsinoma serviks umumnya terbatas pada daerah panggul saja.Tergantung dari kondisi immunologik tubuh penderita KIS akan berkembang menjadi mikro invasif dengan menembus membrana basalis dengan kedalam aninvasi <1mm dan sel tumor masih belum terlihat dalam pembuluh limfa atau darah. Jika sel tumor sudah terdapat >1mm dari membrana basalis, atau <1mm tetapi sudah tampak dalam pembuluh limfa atau darah, maka prosesnya sudah invasif. Tumor mungkin sudah menginfiltrasi stroma serviks, akan tetapi secara klinis belum tampak sebagai karsinoma. Tumor yang demikian disebut sebagai ganas praklinik (tingkat IB-occult). Sesudah tumor menjadi invasif, penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornices vagina, korpus uterus, rektum, dan kandung kemih,yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfaregional melalui ligamentum latum, kelenjar-kelenjar iliak, obturator, hipogastrika, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjut melalui trunkuslimfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati , ginjal,tulang dan otak. Biasanya penderita sudah meninggal lebih dahulu disebabkan karenaperdarahan-perdarahan yang eksesif dan gagal ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter di tempat ureter masuk ke dalam kandung kencing. Penyebaran karsinoma serviks terjadi melalui 3 jalan yaitu perkontinuitatum ke dalam vagina, septum rektovaginal dan dasar kandung kemih. Penyebaran secara limfogen terjadi terutama paraservikal dalam parametrium dan stasiun-stasiun kelenjar di pelvis minor, baru kemudian mengenai kelenjar para aortae terkena dan baru terjadi penyebaran hematogen (hepar, tulang).Secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah: a) fornices dan dinding vagina b) korpus uteri c) parametrium dan dalam tingkatan lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovaginadan kandung kemih.

24

Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar kelenjar limferegional melalui ligamentum latum, kelenjar iliaka, obturator, hipogastrika,parasakral, paraaorta, dan seterusnya ke trunkus limfatik di kanan dan venasubklvia di kiri mencapai paru, hati, ginjal, tulang serta otak.

3.7 Diagnosis Kanker Serviks Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut.Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini kanker serviks disertai dengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menurunkan angka kematian akibat kanker serviks. 1) Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbaubusuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. 2) Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahantimbul akibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin seringterjadi diluar senggama.. 3) Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. 4) Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh. Tiga komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkandiagnosa kanker serviks adalah: 1. Sitologi Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangatbermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harusmengandung komponen ektoserviks dan endoserviks.

25

Gambar 4. Sitologi

2. Kolposkopi. Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di dalamnya.Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila ditemukan papsmear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi, merupakanpemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks, pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapiuntuk menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.

26

Gambar 5. colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal

3. Biopsi Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukankolposkopi. Jika kanalis servikalis sulit dinilai, sampel diambil secara konisasi.

Gambar 6. Biopsi Kerucut pada Serviks (Leher Rahim)

27

3.8 Pencegahan dan Penanganan Kanker Serviks Pengendalian kinder serviks dengan pencegahan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier. Strategi kesehatan masyarakat dalam mencegah kematian karena kanker serviks antara lain adalah dengan pencegahan primer dan pencegaan sekunder. 1) Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan kegiatan uang dapat dilakukan oleh setiap orang untuk menghindari diri dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya kanker serviks. Hal ini dapat dilakukan dengan cara menekankan perilaku hdup sehat untuk mengurangi atau menghindari faktor resiko seperti kawin muda, pasangan seksual ganda dan lain-lain. Selain itu juga pencegahan primer dapat dilakukan dengan imuisasi HPV pada kelompok masyarakat. 2) Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan. Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih. Pemeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitive untuk mendeteksi karsinoa pra invasive. Bila diobati dengan baik, karsinoma prainvasive mempunyai tingkat penyembuhan mendekati 100%. Diagnosa kasus pada fase invasive hanya memiliki tingkat ketahanan sekitar 35%. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal dengan Pap mear test dan telah dilakukan di negara-negara maju. Pencegahan dengan pap smear terbukti mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker serviks 50 60% dalam kurun waktu 20 tahun (WHO,1986). Selain itu, terdapat juga tiga tingkatan pencegahan dan penanganankanker serviks, yaitu : I. Pencegahan Tingkat Pertama o Promosi Kesehatan Masyarakat misalnya: 1) Kampanye kesadaran masyarakat 2) Program pendidikan kesehatan masyarakat 3) Promosi kesehatan. o Pencegahan khusus, misalnya: 1) Interfensi sumber keterpaparan

28

2) Kemopreventif II. Pencegahan Tingkat Kedua o Diagnosis dini, misalnya screening. o Pengobatan, misalnya: 1) Kemoterapi 2) Bedah III. Pencegahan Tingkat Ketiga o Rehabilitasi, misalnya perawatan rumah sedangkan penanganan kanker umumnya ialah secara pendekatan multidiscipline. Hasil pengobatanradioterapi dan operasi radikal kurang lebih sama, meskipun sebenarnya sukar untuk dibandingkan karena umumnya yang dioperasi penderita yang masih muda dan umumnya baik. Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya. Anda dapat melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya menderita kanker serviks. Beberapa cara praktis yang dapat Andalakukan dalam kehidupan sehari-hari antara lain : 1. Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena, vitamin A, C, dan E, dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim. 2. Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapatmeningkatkan risiko terkena kanker serviks. 3. Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun. 4. Hindari berhubungan seks selama masa haid terbukti efektif untuk mencegah dan menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks. 5. Hindari berhubungan seks dengan banyak partner. 6. Secara rutin menjalani tes Pap smear secara teratur. Saat ini tes Pap smear bahkan sudah bisa dilakukan di tingkat Puskesmas dengan harga terjangkau. 7. Alternatif tes Pap smear yaitu tes IVA dengan biaya yang lebih murah dari Papsmear. Tujuannya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV. 8. Pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV. 9. Melakukan pembersihan organ intim atau dikenal dengan istilah vagina toilet. Ini dapat dilakukan sendiri atau dapat juga dengan bantuan dokter ahli. Tujuannya untuk membersihkan organ intim wanita dari kotoran dan penyak

29

Gambar 7. Pemeriksaan Pap Smear

Gambar 8. Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

30

3.9 Pengobatan untuk Kanker Serviks Pemilihan pengobatan untuk kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil lagi. 1. Pembedahan pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP. Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pada kanker invasif, dilakukan histerektomi dan pengangkatan struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut histerektomi radikal ) serta kelenjar getah bening. Pada wanita muda, ovarium (indung telur) yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat. 2. Terapi penyinaran (radioterapi ) efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada 2 macam radioterapi, yaitu : Radiasi eksternal: sinar berasar dari sebuah mesin besar. Penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukansebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu. Radiasi internal: zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat dirumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 12 minggu. Efek samping dari terapi penyinaran adalah iritasi rektum dan vagina, kerusakan kandung kemih dan rectum, serta ovarium berhenti berfungsi. 3. Kemoterapi Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untukmenjalani kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untukmembunuh sel-sel kanker. Obat anti-kanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau melalui mulut. Kemoterapi diberikan dalam suatu siklus, artinyasuatu periode pengobatan diselingi dengan periode pemulihan, lalu dilakukanpengobatan, diselingi denga pemulihan, begitu seterusnya.4. Terapi biologisPada terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki sistemkekebalan tubuh dalam melawan penyakit. Terapi biologis

31

dilakukan pada kanker yang telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Yang paling seringdigunakan adalah interferon, yang bisa dikombinasikan dengan kemoterapi

32

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan 1. Kanker serviks uterus adalah keganasan yang paling sering ditemukan dikalangan wanita. Penyakit ini merupakan proses perubahan dari suatu epithelium yang normal sampai menjadi Ca invasive yang memberikan gejaladan merupakan proses yang perlahan-lahan dan mengambil waktu bertahun-tahun. Ada beberapa klasifikasi tapi yang paling banyak penganutnya adalahyang dibuat oleh IFGO (International Federation of Ginekoloi and Obstetrics), yaitu Stage 0, 1, 1 a , 1 b, 2, 3 , dan 4. Gejala klinis kanker serviks pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang lebih khas, baik berupa perdarahan yang hebat (terutama dalam bentuk eksofitik), fluor albus yang berbau dan rasa sakit yang sangat hebat. 2. HPV (Human Papiloma Virus) merupakan penyebab terbanyak kanker serviks. Sebagai tambahan perokok sigaret telah ditemukan sebagai penyebab juga. Adapun faktor resikonya, yaitu : Pola hubungan seksual, Paritas, Merokok, Kontrasepsi oral, Defisiensi gizi, Sosial ekonomi, dan Pasangan seksual. 3. Dari laporan FIGO (Internasional Federation Of Gynecology and Obstetrics) tahun 1988, kelompok umur 30-39 tahun dan kelompok umur 60-69 tahun terlihat sama banyaknya. Secara umum, stadium IA lebih sering ditemukan pada kelompok umur 30-39 tahun, sedangkan untuk stadium I Bdan II seringditemukan pada kelompok umur 40-49 tahun, stadium III dan IV sering ditemukan pada kelompok umur 60-69 tahun. Frekwensi kanker rahim terbanyak dijumpai pada negara-negara berkembang seperti Indonesia, India, Bangladesh, Thailand, Vietnam dan Filipina. Di Amerika Latin dan Afrika Selatan frekwensi kanker rahim juga merupakan penyakit keganasan terbanyak dari semua penyakit keganasan yang ada lainnya. 4. Karsinoma serviks timbul dibatasi antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan endoserviks kanalis serviks yang disebut skuamo kolumnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ terletak diluar OUE, sedang pada wanita diatas 35 tahun, di dalam kanalis serviks. Penyebaran kanker serviks pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : a) ke arah fornices dan dinding vagina,

33

b) ke arah korpus uterus, dan c)ke arah parametrium dan dalam tingkatan yang lanjut menginfiltrasi septumrektovaginal dan kandung kemih. Diagnosis kanker serviks tidaklah sulitapalagi tingkatannya sudah lanjut. Yang menjadi masalah adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi, eradikasi, dan pengamatan terhadap lesi prakanker serviks. 5. Pengobatan kanker serviks yang dapat dilakukan, yiatu : Pembedahan,Terapi penyinaran, Kemoterapi, dan Terapi biologis. Sedangkan beberapa cara praktis yang dapat dilakukan dalam kehidupan sehari-hari untuk mencegah kanker serviks, yaitu : miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang sistem kekebalan tubuh, hindari merokok, hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun, pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV, melakukan pembersihan organ intim atau dikenal denganistilah vagina toilet , hindari berhubungan seks dengan banyak partner, secararutin menjalani tes Pap smear secara teratur, dan sebagainya.

B. Saran Berhati-hatilah dengan penyakit kanker serviks, lebih baik mencegah daripada mengobati.Ternyata tidak mudah menjadi seorang wanita, tapi bukan berarti sulit untuk menjalaninya. Penyakit bisa kita hindari asal kita selalu berusaha hidup sehat dan teratur.

34

DAFTAR PUSTAKA
http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker http://id.shvoong.com/medicine-and-health/pathology/2251670-macam-macamkanker http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_payudara http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_leher_rahim http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_pankreas http://www.news-medical.net/health/What-is-Testicular-Cancer-(Indonesian).aspx http://www.cancerhelps.com/kanker-otak.htm http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_kolon_dan_rektum http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_paru-paru http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_prostat http://id.wikipedia.org/wiki/Kanker_kulit http://www.infoanak.com/tag/pengertian-kanker-serviks/ http://kankerserviks.org/info/penyebab-kanker-serviks.html http://rumahkanker.com/index.php?option=com_content&task=view&id=45&Itemid =62 http://venuzzz-venuzzz.blogspot.com/2009/06/kanker-serviks.html http://creasoft.wordpress.com/2008/04/19/kanker-serviks/ http://kankerserviks.org/info/gejala-kanker-serviks.html http://kesehatan.kompasiana.com/medis/2011/01/17/penyebab-dan-faktor-faktorrisiko-kanker-serviks/ http://indonesianjournalofcancer.org/2009/2009-no3-jul-sep/103-epidemiologikanker-serviks?catid=48%3Aliterature-study http://www.news-medical.net/health/Cervical-Cancer-Diagnosis-(Indonesian).aspx http://kankerserviks.org/info/pencegahan-kanker-serviks.html http://www.deherba.com/pengobatan-kanker-serviks.html

35

You might also like