WA ODE SARNINGS 110 207 146 PENENTUAN UMUR LUKA MEMAR I.

PENDAHULUAN Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan (ruda paksa), sedangkan yang dimaksud dengan luka adalah suatu keadaan ketidaksinambungan jaringan tubuh akibat kekerasan. Berdasarkan sifat serta penyebabnya, kekerasan dapat dibedakan atas kekerasan yang bersifat mekanik yaitu kekerasan oleh benda tajam, kekerasan oleh benda tumpul dan tembakan senjata api. Kekerasan yang bersifat fisik yaitu suhu, listrik dan petir, perubahan tekanan udara, akustik dan radiasi sedangkan yang bersifat kimia yaitu asam atau basa kuat.1 Luka yang terjadi akibat kekerasan benda tumpul dapat berupa memar (kontusio, hematom), luka lecet (ekskoriasi, abrasi) dan luka terbuka atau robek (vulnus laseratum). Memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit atau kutis akibat pecahnya kapiler dan vena yang di sebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka memar kadang kala memberi petunjuk tentang bentuk benda penyebabnya, misalnya jejas ban yang sebenarnya adalah suatu perdarahan tepi (marginal haemorage).1 Letak, bentuk dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti besarnya kekerasan, jenis benda penyebab (karet, kayu, besi), kondisi dan jenis jaringan (jaringan ikat longgar, jaringan lemak), usia, jenis kelamin, corak dan warna kulit, kerapuhan pembuluh darah, penyakit (hipertensi, penyakit kardiovaskular, diathesis hemoragik).Umur luka memar secara kasar dapat diperkirakan melalui perubahan warnanya.1 Dari sudut pandang medikolegal, interpretasi luka memar dapat merupakan hal yang penting, apalagi bila luka memar tersebut disertai luka lecet atau laserasi. Dengan perjalanan waktu, baik pada orang hidup maupun mati, luka memar akan memberi gambaran yang makin jelas.1
1

II.

DEFINISI Luka memar (bruise/contusion) adalah suatu perdarahan akibat pecahnya

pembuluh darah kapiler dan vena dalam jaringan bawah kulit atau kutis yang di sebabkan oleh kekerasan benda tumpul (blunt force injury), perdarahan yang terjadi menyebabkan darah meresap ke jaringan sekitarnya.(1,2) III. PERBEDAAN LUKA MEMAR DAN LEBAM MAYAT Lebam mayat terjadi oleh karena kegagalan sirkulasi, yaitu ketika arteri rusak dan aliran balik vena gagal mempertahankan darah untuk mengalir melalui pembuluh kapiler, dan hubungan antara pembuluh aferen dan eferen. Gaya gravitasi menyebabkan darah yang terhenti tersebut mengalir ke area terendah. Sel darah merah adalah yang paling terkena efeknya, dimana akan bersedimentasi melalui jaringan longgar, tetapi plasma juga berpindah ke jaringan longgar menyebabkan terbentuknya edema setempat, di mana timbul blister pada kulit. Hal ini terjadi pada awal kematian. Adanya eritrosit pada daerah terendah terlihat dengan timbulnya perubahan warna kemerahan pada kulit yang disebut lebam mayat. Hal ini biasanya dimulai dengan ditemukannya bercak pada permukaan lateral dan setempat, dan juga tungkai atas terutama paha yang kemudian akan turun ke daerah terendah.2,3

Gambar 1. Livor mortis pada aspek posterior tubuh, disebabkan oleh pengendapan darah karena gaya gravitasi ketika tubuh dalam posisi terlentang.4

Bentuk dari lebam mayat tergantung posisi tubuh setelah mati. Sering posisi mayat terlentang dengan bahu, pantat dan punggung menekan permukaan tanah. Hal ini menyebabkan tekanan pada aliran darah di area tersebut, sehingga lebam tidak timbul pada daerah tersebut dan kulit tetap berwarna sama. Bila tubuh dalam posisi vertikal setelah mati, dalam kasus penggantungan, lebam mayat terbanyak ditemukan pada kaki, tungkai kaki, ujung jari tangan, dan lengan bawah. Sebagai tambahan bagian pucat terjadi pada daerah tertekan lainnya akan menyebabkan lebam mayat hilang dengan membentuk sebuah pola. Sebagai contoh, daerah pucat yang tidak rata terjadi karena penekanan pada daerah tubuh mayat oleh karena tepi seprai, tekanan oleh ikat pinggang yang ketat, bahkan kaus kaki. 2,3 Lebam mayat sering berwarna merah padam, tetapi bervariasi, tergantung oksigenasi sewaktu korban meninggal. Bila terjadi bendungan, hipoksia, mayat memiliki warna lebam yang lebih gelap karena adanya hemoglobin tereduksi dalam pembuluh darah kulit. Lebam timbul dalam waktu setengah jam setelah mati dan dapat baru timbul setelah beberapa jam. Lebam dapat timbul pada manusia hidup bila terjadi gagal jantung atau gangguan aliran balik vena oleh karena imobilitas pada pasien koma. Lokasi lebam ditentukan oleh gaya gravitasi. Bila tubuh diposisikan berbeda setelah mati, lebam yang sudah timbul dapat: (a) menetap, (b) berpindah sesuai dengan tempat terbawah, (c) sebagian menetap sebagian berpindah sesuai tempat terbawah. Sehingga bila mayat ditemukan dengan lokasi lebam yang tidak sesuai daerah terendah, kemungkinan mayat telah diubah posisikan setelah kematian. Hal ini penting bagi polisi untuk mengetahui adanya kemungkinan pelaku kembali ke TKP setelah tindak kejahatan.2,3 Pengumpulan darah di bagian terendah dari tubuh biasanya dimulai antara 30 menit dan 2 jam setelah jantung berhenti berdetak. Lebam mayat muncul bertahap, biasanya mencapai perubahan warna maksimal dalam 8-12 jam. Sebelum menetap, lebam mayat akan berpindah bila tubuh mayat dipindahkan. Lebam mayat menetap tidak lama setelah perpindahan atau turunnya darah, atau ketika darah keluar dari pembuluh darah ke sekeliling jaringan lunak yang dikarenakan hemolisis dan pecahnya pembuluh darah. Fiksasi dapat terjadi setelah 8-12 jam jika dekomposisi

terjadi cepat, atau pada 24-36 jam jika diperlambat dengan suhu dingin. Untuk mengetahui bahwa lebam mayat belum menetap dapat didemonstrasikan dengan melakukan penekanan ke daerah yang mengalami perubahan warna dan tidak ada kepucatan pada titik dimana dilakukan penekanan. Mayat korban yang besar mungkin memerlukan banyak waktu untuk livor mortis menjadi permanen, karena tubuh yang lebih besar mengandung lebih banyak darah dan oleh karena itu, lebih banyak waktu yang digunakan untuk mengumpulkan darah pada daerah tubuh terendah.2,3 Sedangkan memar merupakan efek pada jaringan yang dikarenakan oleh tekanan dan ditandai oleh adanya ektravasasi darah tanpa adanya gangguan kontinuitas jaringan.2

(a)

(b)

Gambar 2. (a) Luka memar yang terjadi dipaha bagian atas. (b) Luka memar berwarna keunguan dan berbentuk oval pada anak yang berusia 4 tahun.5,6 Penekanan karena trauma mengakibatkan pecahnya pembuluh darah dibawah jaringan kulit mengakibatkan terjadinya respon fisiologis pada peradangan akut berupa vasodilatasi pembuluh darah, ekstravasasi cairan (karena peningkatan permeabilitas pembuluh darah), terjadinya infulks seluler (kemotaksis) dan peningkatan metabolisme seluler yang memberikan tanda bengkak (tumor) pada jaringan. Pecahnya pembuluh darah di bawah kulit menyebabkan perdarahan dalam jaringan dan seiring dengan waktu pigmen darah (hemoglobin) rusak sehingga terjadilah perubahan warna. Darah yang terakumulasi dibawah jaringan kulit, perlahan-lahan akan membusuk dan diserap, saat penyerapan terjadi, darah

kehilangan oksigen dan berubah menjadi biru, kemudian berubah menjadi hijau, kuning, hingga akhirnya menghilang.7,8 LUKA MEMAR (Contusion,Bruise) 2,3 LEBAM MAYAT (Livor Mortis) 2 Intravital Post Mortem - Terjadi ekstravasasi darah maka Letaknya intravaskuler maka dalam dalam jangka waktu kurang 7 jam, warna memar tidak hilang dengan penekanan Jika lebih 7 jam darah sudah berpindah ke jaringan sehingga jangka waktu kurang 7 jam, warna memar akan hilang. Batas tidak tegas karena hemoglobin yang berpindah ke jaringan.

batasnya menjadi jelas Daerah sekitarnya membentuk edema Daerah sekitarnya tidak terbentuk edema Tidak menghilang jika irisannya Menghilang jika dicuci dibersihkan Lokasinya tidak menentu Lokasinya pada bagian tubuh

IV. FAKTOR- FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA LUKA MEMAR

1.

Kondisi dan Tipe Jaringan Luka. Kulit memiliki dua lapisan. Epidermis merupakan lapisan non vaskular dan

mengandung lapisan epitel bertingkat. Lapisan ini sangat tebal, keras dan seperti tanduk misalnya pada area telapak tangan dan telapak kaki dan sangat tipis pada bagian lain seperti pada badan dan bagian dalam ekstremitas.7 Epidermis merupakan jaringan epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk yang hanya terdiri atas sel epitel, tidak mengandung pembuluh darah dan pembuluh limfe, nutrisi didapatkan dari pembuluh kapiler pada lapisan dermis yang berdifusi melalui cairan jaringan serta membrane basal. Pada kulit tebal dan kulit tipis letak perbedaannya hanya terletak pada lapisan epidermisnya dan keberadaan folikel rambut. Pada kulit tipis, stratum korneum jauh lebih tipis, stratum lusidum tidak ada, stratum granulosum sering tidak ada atau hanya tidak membentuk lapisan yang kontinu, dan mengandung folikel rambut pada lapisan dermis.9

(a)

(b)

(c)

Gambar 3. (a) Lapisan epidermis pada kulit tipis, yang melapisi sebagian besar permukaan tubuh. (b) Perbandingan anatomi kulit tebal dan kulit tipis (c) Lapisan epidermis pada kulit tebal, melapisi telapak tangan, kaki, dan jari jemari.9,10 Epidermis tidak memiliki suplai darah dan saraf, jaringan ini diberi nutrisi oleh limfe dari pembuluh darah pada lapisan dibawahnya. Korium adalah lapisan elastis yang keras dan sangat tebal pada telapak tangan dan telapak kaki dan sangat tipis pada kelopak mata. Memar akan lebih meluas dan mudah terjadi didaerah yang lebih lentur seperti disekitar mata, skrotum dan vulva. Memar lebih sedikit muncul didaerah yang suplai darahnya lebih sedikit seperti kulit kepala, telapak tangan dan telapak kaki. Memar tidak kelihatan di daerah perut.7,2

(a)

(b)

(c)

Gambar 4. (a) Memar pada kelopak mata bagian atas dan bawah dan daerah infraorbital. Memar terjadi karena volume darah yang lebih besar di jaringan adiposa

dalam jaringan subkutan pada mereka yang mengalami obesitas.2 (b) Memar superfisial pada pipi.3 (c) Memar pada telapak tangan.3 Memar pada bagian superfisial adalah memar yang tidak hanya terbatas pada dermis, tetapi juga pada jaringan subkutan dan kemungkinan sampai ke dalam lapisan otot superfisial. Memar sebagian ditentukan oleh jumlah perdarahan di dalam jaringan subkutan dan seberapa dalam perdarahan yang terjadi, ditentukan dari waktu pemeriksaan setelah trauma. Jumlah perdarahan adalah sebagian ditentukan oleh berat ringannya trauma, kepadatan di bawah jaringan vaskular, kerapuhan pembuluh darah, koagulasi darah, dan volume jaringan subkutan. Apakah memar akan muncul, atau jika tidak, ukurannya dipengaruhi oleh daerah anatomi yang terkena oleh kekuatan mekanik. Area tubuh jaringan subkutan dan otot yang secara langsung menimpa tulang, seperti kepala, dada dan permukaan anterior lutut, kaki, kaki dan permukaan posterior tangan mudah menunjukkan memar akibat diatas tulang-tulang tersebut merupakan jaringan lunak yang dapat memudahkan terjadinya dekompresi dengan trauma minimal, sehingga menghasilkan memar. Berbeda dengan hal ini, bidang-bidang seperti sebagai dinding perut, bokong dan aspek posterior paha kurang cenderung untuk terjadinya memar, daerah yang mudah terjadinya memar adalah jaringan di atas tulang kering. Memar jauh lebih mudah terjadi pada jaringan longgar orbita dan daerah infraorbital karena kurangnya kepadatan jaringan lunak. Berbeda dengan melihat memar pada telapak tangan atau telapak kaki karena kepadatan jaringan yang berserat di bawah epidermis.2 2. Umur Penderita Anak dan orang tua cenderung lebih mudah terkena memar. Pada anak yang lebih muda, memar mudah terjadi karena kulit pada anak lebih lentur dan lembut, serta terdapat jaringan longgar pada kulit mereka. Sedangkan pada orang dengan usia lanjut, kulit menjadi kurang fleksibel dan lebih tipis karena terdapat sedikit lemak di bawah kulit. Efek bantalan kulit menurun karena lemak di bawah kulit berkurang dan menyebabkan atrofi dermal. Perubahan ini bersamaan dengan kerusakan kulit akibat

paparan sinar matahari yang menyebabkan pembuluh darah mudah pecah, ketika pembuluh darah mudah pecah akan menimbulkan memar.3,11,12

Gambar 5. Memar pada berbagai usia. (a) Memar yang baru saja terjadi, berwarna ungu kemerahan.3 (b) Tahap penyembuhan memar berwarna coklat.3 (c) Memar yang hampir sembuh berwarna kekuningan.3 3. Tekstur dan Warna Kulit Kulit yang lebih terang lebih mudah terjadi memar dari pada seseorang yang memiliki kulit gelap. Warna kulit tergantung pada 3 (tiga) komponen menurut derajat yang bervariasi. Jaringan memiliki warna inheren kekuningan akibat kandungan karoten. Adanya hemoglobin beroksigen dalam dasar kapiler dari dermis memberinya warna kemerahan. Dan warna kecoklatan sampai kehitaman akibat jumlah pigmen melanin yang bervariasi. Dari ketiga substansi berwarna ini hanya melanin yang dihasilkan di kulit. Melanin adalah produk dari melanosit. 13,14

Gambar 6. Anatomi kulit, memperlihatkan bagian dari epidermis, dermis, dan jaringan subkutan. Melanosit terletak pada lapisan sel basal dan terletak pada bagian terdalam pada epidermis.15 Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase yang memainkan peranan penting dalam proses pembentukannya. Sebagai akibat enzim tirosinase, tiroksin yang diubah menjadi 3,4 dihidroksiferilalanin (DOPA) dan kemudian menjadi dopaquinone, yang kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap transformasi menjadi melanin. 13,14 Meskipun melanosit yang membentuk melanin, namun sel-sel epitel atau keratinositlah yang menjadi gudang dan berisi lebih banyak melanin, dibanding dengan melanosit sendiri. Pada manusia, ratio dopa-positif melanosit terhadap keratinosit pada stratum basah adalah konstan di dalam setiap area tubuh, tetapi bervariasi dari satu regio ke regio yang lain. Sebagai contoh, ada sekitar 1000 melanosit/mm2 dikulit daerah paha dan 2000/mm2 dikulit skrotum. Jenis kelamin dan ras tidak mempengaruhi jumlah melanosit/unit area. Perbedaan pada warna kulit terutama karena perbedaan jumlah granula melanin pada keratinosit. Makin gelapnya kulit setelah terpapar radiasi matahari adalah akibat proses reaksi fisik dan kimiawi menggelapkan warna melanin yang belum muncul ke luar melanosit, dan proses perangsangan yang secara cepat untuk masuk ke keratinosit serta kecepatan sintesis melanin dalam melanosit mengalami akselerasi, sehingga semakin meningkatnya jumlah pigmen melanin. 13,14

(a)

(b)

Gambar 7. Pada bagian epidermis kulit terlihat sel melanosit (ungu) fibroblas (biru), serat kolagen (hijau), butiran melanin (coklat). (a) Pada orang berkulit hitam jumlah
9

butiran melanin yang lebih banyak, sedangkan (b) Pada orang berkulit putih jumlah butiran melanin yang lebih sedikit. 16,17 Melanin, karoten, dan hemoglobin merupakan tiga komponen yang memberikan warna pada kulit, perbedaan warna tersebut tergantung pada variasi ras, usia, dan bagian tubuh. Pada ras putih, warna kulit tergantung pada vaskularisasi dari dermis dan ketebalan keratin. Jika vaskularisasi lebih menonjol maka akan memberikan warna merah pada kulit dan apabila keratin lebih tebal maka akan memberikan penampakan warna putih (pucat) pada kulit. Pada bibir, lapisan keratin mempunyai lapisan lebih tipis sehingga warna bibir terlihat merah, sementara di telapak tangan dan telapak kaki. lapisan keratin lebih tebal yang tampak lebih berwarna berwarna putih Pada kasus luka memar, misalnya pada memar yang ekstensif bisa terjadi pada mereka dengan adanya ganguan pembekuan dan perdarahan. memar yang terjadi secara ekstensif dapat sepenuhnya ditutupi oleh pigmen dalam kasus kulit hitam dan gelap-langsat.2,18
4. Tekanan Pada Trauma

Tubuh biasanya mengabsorbsi kekuatan baik dari elastisitas jaringan atau kekuatan rangka. Intensitas tekanan mengikuti hukum fisika. Hukum fisika dikenal dimana kekuatan = massa x kecepatan. Sebagai contoh, 1 kg batu bata ditekankan ke kepala tidak akan menyebabkan luka, namun batu bata yang sama dilemparkan ke kepala dengan kecepatan 10 m/s menyebabkan perlukaan. Faktor lain yang penting adalah daerah yang mendapatkan kekuatan. Kekuatan dari massa dan kecepatan yang sama terjadi pada daerah yang lebih kecil menyebabkan pukulan yang lebih besar pada jaringan. Pada luka tusuk, semua energi kinetik terkonsentrasi pada ujung pisau sehingga terjadi perlukaan, sementara dengan energi yang sama pada pukulan oleh karena tongkat pemukul kriket mungkin bahkan tidak menimbulkan memar. Efek dari kekuatan mekanis yang berlebih pada jaringan tubuh dan menyebabkan penekanan, penarikan, perputaran, dan luka iris. Gaya dapat menyebabkan kulit terluka dan terbelah atau terkikis selama cedera, hal ini dapat menyebabkan peningkatan resiko infeksi karena penurunan aliran darah ke daerah yang cedera. Pengobatan medis diperlukan untuk mencegah hilangnya fungsi, mengembalikan sirkulasi ke daerah
10

luka, dan mencegah infeksi. Kerusakan yang terjadi tergantung tidak hanya pada jenis penyebab mekanisnya tapi juga target jaringannya. Contohnya, kekerasan penekanan pada ledakan mungkin hanya sedikit perlukaan pada otot namun dapat menyebabkan ruptur paru atau intestinal.2,19,20 Pada bagian superfisial kulit, memar muncul dengan cepat. Sementara pada area yang dalam membutuhkan waktu untuk muncul ke permukaan, memar dapat bergerak mengikuti gaya gravitasi. Pada luka memar superfisial terjadi karena tekanan yang besar dalam waktu yang singkat. Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah kecil dan dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit atau organ dibawahnya. Pada orang dengan kulit berwarna, memar sulit dilihat. Jika tekanan terjadi mendadak dan luas pada jaringan subkutan maka akan menyebabkan pecahnya selsel lemak, kemudian cairan lemak akan memasuki peredaran darah pada luka dan bergerak bersama aliran darah yang dapat menyebabkan emboli lemak pulmoner atau emboli pada organ lain termasuk otak. Pada mayat berkulit gelap memar sulit dinilai. Sayatan pada kulit untuk mengetahui resapan darah pada jaringan subkutan dapat dilakukan dan dilegalkan.2
5. Penyakit Lainnya

Perdarahan dapat terjadi segera dan mungkin terus terjadi selama beberapa menit atau bahkan sampai berjam-jam setelah cedera, durasinya tergantung atas kekerasan yang dialami, jenis jaringan yang terluka, dan waktu pendarahan (untuk menilai fungsi platelet) dan waktu pembekuan (untuk menilai konversi fibrinogen dan fibrin). Setiap orang mempunyai beberapa variasi dalam kerentanan terhadap terjadinya memar. Mereka yang mengalami obesitas atau menderita penyakit kronis misalnya pecandu alkohol kronis, mempunyai jaringan subkutan yang lebih luas.2 Untuk membedakan memar karena penyakit perdarahan dan trauma yaitu terletak pada anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, khususnya ditanyakan apakah perdarahan selalu terjadi atau baru saja terjadi. Pada memar yang berlangsung lama mengarahkan pada dugaan penyakit herediter, Perdarahan baru menunjukkan penyakit yang didapat. Kelainan ini biasanya berhubungan dengan masalah medis, baik yang tidak diketahui (misalnya

11

hipotiroidisme) atau jelas (misalnya septikemia atau koagulasi intravaskular disseminata). Anamnesis lengkap mengenai riwayat pengobatan harus selalu ditanyakan yaitu aspirin dan OAINS adalah penyebab tersering disfungsi trombosit. Pada pemeriksaan fisis tujuan utamanya adalah untuk menyingkirkan dugaan penyakit medis dasar (sepsis,leukemia,dan lain-lain) dan menentukan akibat perdarahan (misalnya hemoartrosis, perdarahan saluran pencernaan) yang tentunya membutuhkan terapi spesifik. Pola perdarahan harus ditentukan karena berhubungan dengan kerusakan yang menyebabkannya. Pada kerusakan trombosit (kuantitatif maupun kualitatif), sering dijumpai purpura atau ptekie, manifestasi lain yang juga ada pada penyakit von willebrand adalah epistaksis, dan menoragia pada wanita. Sebaliknya pada defisiensi faktor pembekuan (misalnya hemofilia) perdarahan biasanya terjadi pada otot dan sendi.21 Pada pemeriksaan penunjang lini pertama (skrining pembekuan dasar) di antaranya adalah hitung darah lengkap terutama jumlah trombosit yaitu hemoglobin dan leukosit penting untuk mengetahui adanya aplasia sum-sum tulang atau leukemia. Skrining pembekuan yaitu waktu protrombin (PT) memanjang pada defisiensi faktor I,II,V,X, atau VII, sedangkan APTT memanjang pada defisiensi atau inhibisi faktor I,II,V,VIII,IX,X,XI, atau XII. Aktivitas faktor VIII, faktor von Willebrand diperiksa antigen VWF bila ada kecurigaan gangguan herediter. Waktu perdarahan setelah luka pada kulit sedalam 1 mm dan sepanjang 1 cm, waktu perdarahan memanjang bila ada defisiensi atau defek pada trombosit, dan pemeriksaan lanjutan yang harus dilakukan adalah tes agregasi trombosit in vitro. Jika sudah jelas ada perdarahan abnormal pada pemeriksaan penunjang lini pertama tidak ditemukan apa-apa, lakukan pemeriksaan penunjang lini kedua, yang terutama harus dicari adalah penyakit von willebrand, karena pada penyakit ini hasil skrining dasarnya bisa normal.21 Memar oleh karena trauma, kebanyakan terjadi karena alat atau senjata dalam berbagai bentuk, alami dibuat oleh manusia. Benda tumpul yang sering mengakibatkan luka memar yaitu benda yang tidak bermata tajam, konsistensi keras atau kenyal, serta permukaan halus/kasar. Kekerasan tumpul dapat terjadi karena dua sebab, yaitu alat atau senjata yang mengenai atau melukai orang yang relatif tidak

12

bergerak dan yang lain orang bergerak kearah objek atau alat yang tidak bergerak. Variasi mekanisme terjadinya trauma tumpul yaitu benda tumpul yang bergerak pada korban yang diam dan korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam.22 Untuk mengetahui kapan terjadi kekerasan, perlu diketahui umur luka. Hanya saja, tidak ada satu pun metode yang dapat digunakan untuk menilai dengan tepat kapan suatu kekerasan terjadi dilakukan (baik pada korban hidup maupun korban mati) mengingat adanya faktor individual, penyulit (misalnya infeksi, kelainan darah atau penyakit defisiensi) serta faktor kualitas dari kekerasan itu sendiri. Kendati demikian ada beberapa cara dapat di gunakan untuk memperkirakannya, yaitu dengan melakukan pemeriksaan makroskopik yang bertujuan untuk memperkirakan umur luka tersebut. Pada korban hidup, perkiraan terjadinya luka dihitung pada saat trauma sampai saat luka tersebut di periksa. Pada korban mati, perkiraan luka dihitung mulai dari saat trauma sampai saat kematiannya. Pada pemeriksaan mikroskopik (histologi) bertujuan untuk menentukan umur luka secara lebih teliti, caranya ialah dengan mengamati perubahan-perubahan histologiknya. Perubahan-perubahan histologik dari luka ini sangat di pengaruhi oleh ada tidaknya infeksi. Perlu di ketahui bahwa infeksi akan memperlambat proses penyembuhan luka. Peningkatan aktivitas adenosine triphosphatase dan amino peptidase dapat dilihat lebih dini, yaitu setengah jam setelah trauma. Peningkatan aktivitas aminopeptidase dapat di lihat sesudah 2 jam, sedangkan peningkatan acid phosphatase dan alkali phosphatase sesudah 4 jam.2,7,8 V. PROSES PERADANGAN Radang adalah reaksi dari suatu jaringan hidup yang mempunyai vaskularisasi terhadap trauma (injury) lokal. Reaksi ini dapat disebabkan oleh infeksi mikrobial, zat fisik, zat kimia, jaringan nekrotik, dan reaksi immunologik. Peran proses radang adalah untuk membawa dan mengisolasi trauma, memusnahkan mikroorganisme penginfeksi, dan menginaktifkan toksin, serta untuk mencapai penyembuhan dan perbaikan. Namun, radang dan perbaikan berpotensi merugikan, menyebabkan reaksi hipersensitif yang mengancam jiwa, kerusakan organ progresif, dan jaringan parut.7 Bila sel-sel atau jaringan tubuh mengalami cedera atau mati, selama pejamu masih bertahan hidup, jaringan hidup disekitarnya membuat suatu respons yang

13

disebut peradangan. Yang lebih khusus, peradangan adalah reaksi vaskular yang menimbulkan pengiriman cairan, zat zat yang terlarut, dan sel sel dari sirkulasi darah ke jaringan interstisial di daerah cedera atau nekrosis.8 Inflamasi akut merupakan respon segera dan dini terhadap jejas yang dirancang untuk mengirimkan leukosit ke tempat jejas, leukosit membersihkan berbagai mikroba yang menginvasi dan memulai proses pembongkaran jaringan nekrotik. Terdapat 3 komponen utama dalam proses inflamsi akut, yaitu perubahan vaskular yaitu perubahan dalam pembuluh darah yang mengakibatkan peningkatan aliran darah (vasodilatasi), perubahan struktural yang memungkinkan protein plasma untuk meninggalkan sirkulasi (peningkatan permeabilitas vaskular), serta emigrasi leukosit dari mikrosirkulasi, dan terakumulasi pada pusat jejas yang pada akhirnya akan berusaha untuk melawan agen asing tersebut. Adapun proses terjadinya peradangan yaitu : 17,18 1. Perubahan diameter dan arus vaskuler Pada awalnya terjadi vasokonstriksi arteriol yang sementara. Kemudian terjadi vasodilatasi sehingga arus bertambah, ini yang menyebabkan panas dan warna kemerahan. Perlambatan sirkulasi, yang akhirnya, karena peningkatan permeabilitas vaskuler yang menyebabkan stasis. Peningkatan permeabilitas inilah yang menyebabkan edema. Dengan adanya perlambatan, terjadi marginasi leukosit, yang merupakan awal dari peristiwa seluler. 23 2. Peningkatan Permeabilitas vaskuler Pertukaran cairan yang normal tergantung pada hukum starling dan adanya endotel yang utuh. Hukum starling menyatakan bahwa keseimbangan cairan yang normal diatur terutama oleh dua gaya yang berlawanan, yaitu tekanan hidrostatik yang menyebabkan cairan keluar dari sirkulasi, dan tekanan osmotik koloid plasma yang menyebabkan cairan bergerak kedalam kapiler. Pada radang terdapat peningkatan tekanan hidrostatik yang disebabkan oleh vasodilatasi dan penurunan tekanan osmotik yang disebabkan oleh bocornya cairan berkadar protein tinggi keluar endotel yang hiperpermeabel menghasilkan pengeluaran cairan yang berjumlah banyak dan edema.23
14

Gambar 8. (A) Pembuluh darah yang normal. (B) Manifestasi utama pada radang akut adalah vasodilatasi pembuluh darah yang menyebabkan eritema dan hangat, ekstravasasi cairan plasma dan protein yang menyebabkan edema,migrasi dan akumulasi leukosit di tempat jejas.8 Pada jejas yang sangat ringan, bertambahnya aliran darah (hiperemia) pada tahap awal akan disusul oleh perlambatan aliran darah (stasis), perubahan tekanan intravaskular dan perubahan pada orientasi unsur-unsur berbentuk darah terhadap dinding pembuluhnya. Mikrovaskular menjadi lebih permeabel, mengakibatkan masuknya cairan kaya protein ke jaringan ekstravaskular. Hal ini menyebabkan sel darah merah menjadi lebih terkonsentrasi dengan baik sehingga meningkatkan viskositas darah dan memperlambat sirkulasi. Secara mikroskopik perubahan ini digambarkan oleh dilatasi pada sejumlah pembuluh darah kecil yang dipadati oleh eritrosit. Perubahan pembuluh darah dilihat dari segi waktu, sedikit banyak tergantung dari parahnya jejas. Dilatasi arteriol timbul dalam beberapa menit setelah jejas. Perlambatan dan bendungan tampak setelah 10-30 menit.23 Peningkatan permeabilitas vaskuler disertai keluarnya protein plasma dan selsel darah putih ke dalam jaringan disebut eksudasi dan merupakan gambaran utama reaksi radang akut. Sedangkan cairan ekstravaskular yang memiliki konsentrasi protein yang tinggi dan mengandung debris seluler disebut eksudat. Keberadaan eksudat menandakan peningkatan permeabilitas normal dari pembuluh darah pada daerah luka yang kemudian dilanjutkan dengan inflamasi. Selain eksudat, juga ada yang disebut transudat yaitu cairan ekstravaskular dengan konsentrasi protein yang rendah dan sedikit atau tidak mengandung material seluler. Transudat ini adalah filtrat dari plasma darah sebagai hasil dari osmosis melalui dinding pembuluh darah
15

tanpa peningkatan permeabilitas vaskular. Edema dapat menandakan berlebihnya cairan pada jaringan interstisial atau rongga serosa. Hal ini dapat disebabkan oleh baik eksudat maupun transudat. Pus atau eksudat inflamasi yang kaya akan leukosit, debris sel yang mati, dan mikroba pada kebanyakan kasus.8

Gambar 9. Transudat dan eksudat (a) Tekanan hidrostatik normal (b) Transudat terbentuk akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan osmotik .8 Pada ujung arteriol kapiler, tekanan hidrostatik yang tinggi mendesak cairan keluar ke dalam ruang jaringan interstisial dengan cara ultrafiltrasi (Gambar 2). Hal ini berakibat meningkatnya konsentrasi protein plasma dan menyebabkan tekanan osmotik koloid bertambah besar, dengan menarik kembali cairan pada pangkal kapiler venula. Pertukaran normal tersebut akan menyisakan sedikit cairan dalam jaringan interstisial yang mengalir dari ruang jaringan melalui saluran limfatik. Umumnya, dinding kapiler dapat dilalui air, garam, dan larutan sampai berat jenis 10.000 dalton .8

Gambar 10. Pembentukan eksudat akibat peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terbentuk ruang interendotelial. 8

16

Eksudat adalah cairan radang ekstravaskuler dengan berat jenis tinggi (di atas 1.020) dan seringkali mengandung protein 2-4 mg% serta sel-sel darah putih yang melakukan emigrasi. Cairan ini tertimbun sebagai akibat peningkatan permeabilitas vaskuler (yang memungkinkan protein plasma dengan molekul besar dapat terlepas), Dengan bertambahnya tekanan hidrostatik intravaskular sebagai akibat aliran darah lokal yang meningkat pula dan berbagai peristiwa rumit leukosit yang menyebabkan terjadi migrasi.7,8 Sifat pembuluh darah semipermeable ini menimbulkan tekanan osmotik cenderung menahan cairan dalam pembuluh darah. Kejadian ini diimbangi oleh dorongan keluar tekanan hidrostatik. Pergeseran cairan yang terjadi secara bertahap pada rekasi peradangan berlangsung sangat cepat, peristiwa penting pada peradangan akut adalah perubahan permeabilitas pembuluh darah kecil didaerah peradangan tersebut yang mengakibatkan kebocoran protein. Proses ini kemudian diikuti oleh pergeseran keseimbangan osmotik dan air keluar bersama protein dan menimbulkan pembengkakan jaringan. Dilatasi arterior yang menimbulkan hiperemia lokal dan kemerahan menimbulkan peningkatan tekanan intravaskular lokal karena pembuluh darah membengkak. Aksi ini juga mengakibatkan pergeseran cairan. Namun faktor utama adalah peningkatan permeabilitas pembuluh darah terhadap protein. Sel sel endotel yang melapisi pembuluh darah kecil mengakibatkan timbulnya sifat semipermeabel yang biasa pada pembuluh darah dan sel sel ini yang mengubah hubungannya antara satu dengan yang lain pada peradangan akut , menimbulkan kebocoran protein dan cairan.7 Ketika arteriol berdilatasi pada awal peradangan akut, aliran darah ke daerah yang meradang meningkat. Akan tetapi aliran darah segera berubah. Karena cairan bocor keluar dari mikrosirkulasi dengan peningkatan permeabilitas, unsur-unsur darah dalam jumlah banyak (eritrosit, leukosit, trombosit) tetap tertinggal, dan viskositas darah meningkat. Sirkulasi didaerah yang terkena kemudian melambat dan menyebabkan beberapa akibat penting. 7

17

Gambar 11. Tahap dari proses migrasi leukosit didalam pembuluh darah, Leukosit berputar lalu kemudian mengaktivasi dan melekat pada endotel dan terjadi transmigrasi dan migrasi dari endotel.8 Secara normal aliran darah kurang lebih lancar dan unsur darah tidak membentur dinding pembuluh darah. Ketika viskositas darah meningkat dan aliran lambat, leukosit mulai mengalami marginasi yaitu bergerak ke bagian perifer arus, disepanjang lapisan pembuluh darah seiring leukosit yang bermarginasi mulai melekat pada endotel, menimbulkan gambaran yang meningkatkan kita pada jalan berbatu sehingga memunculkan istilah pavementing. Marginasi dan pavementing mendahului imigrasi leukosit dari pembuluh darah ke jaringan disekelilingnya. Leukosit bergerak secara ameboid, leukosit terlihat memiliki kemampuan mengulurkan pseudopodia kedalam ruang yang mungkin ada diantara dua sel endotel dan kemudian secara bertahap mendorong dan muncul disisi lain, proses ini disebut imigrasi atau diapedesis yang memerlukan waktu beberapa menit. Akibatnya karena kejadian ini terjadi berulang kali didalam venule dalam jumlah yang tidak terhitung dan karena banyak leukosit yang dikirimkan ke daerah tersebut melalui sirkulasi darah, maka sel-sel dalam jumlah yang sangat banyak masuk kedalam ke daerah peradangan dalam waktu yang singkat berjuta sel berimigrasi ke daerah peradangan yang bahkan kecil dalam waktu beberapa jam.7

18

Pergerakan leukosit di interstisial pada jaringan yang meradang setelah leukosit tersebut berimigrasi tampaknya tidak secara acak tetapi terarah pada berbagai sinyal kimia, fenomena ini disebut kemotaksis. Berbagai agen dapat memberikan sinyal kemotaktik untuk menarik leukosit meliputi agen agen infeksius, jaringan rusak, dan zat yang diaktifkan dalam fraksi plasma yang bocor dari aliran darah. Dengan demkian, kombinasi yang mulus antara peningkatan pengiriman leukosit kedaerah tersebut sebagai akibat hiperemia, perubahan dalam aliran darah yang mengakibatkan marginasi VI. dan pavementing, serta orientasi kemotaktik gerakan leukosit menyebabkan akumulasi cepat komponen leukosit yang signifikan didalam eksudat.7 MEKANISME PERUBAHAN WARNA DAN UMUR LUKA MEMAR Dalam kasus memar diperlukan waktu beberapa jam, yaitu sampai lebih dari 24 jam, sebelum darah melakukan ekstravasasi ke permukaan, dan terlihat sebagai memar. Hal ini untuk mengetahui mengapa memar menjadi lebih jelas terlihat dengan berlalunya jam atau hari. Dikarenakan oleh keluarnya sel darah merah dari jaringan yang lebih dalam kemudian menyebar ke bagian atas epidermis. Beberapa orang menyebutkan bahwa fenomena ini merupakan hasil dari hemolisis sel darah merah, sehingga dapat memproduksi hemoglobin bebas, yang pada akhirnya dapat menyebar pada jaringan. 2,3

(a)

(b)

Gambar 12. (a) Kulit normal (b) Memar (kontusio) terjadi ketika pembuluh darah di bawah kulit pecah, Kebocoran pembuluh akan menyebabkan warna biru kehitaman pada kulit yang sering berubah menjadi warna ungu, merah, kuning, dan hijau yang ditandai sebagai proses penyembuhan.24

19

Tidak hanya fenomena postmortem memar menjadi lebih jelas terlihat setelah kematian, Dalam memar ringan sulit untuk melihat sel darah merah bebas setelah 5 sampai 7 hari. Jika perdarahan terlalu berlebihan, membentuk hematoma, sel darah merah dapat dilihat selama berminggu-minggu. Produk awal yang dibebaskan dari disintegrasi sel darah merah adalah hemoglobin. Namun, dalam beberapa jam hemoglobin yang mengalami fagositosis akan memproduksi hemosiderin, dan akan menimbulkan warna kuning-coklat. Perubahan warna dan memudarnya memar adalah waktu yang saling berkaitan. Namun, perubahan warna tersebut tidak konstan. Urutan warna biasanya adalah dari merah gelap, kemudian biru, biru tua-ungu, coklat, kuning dan hijau kekuningan. Keseluruhan perubahan warna dapat terjadi sempurna dalam waktu seminggu atau penyerapan mungkin terjadi begitu cepat sehingga semua warna terlihat telah menghilang dalam beberapa hari. Pada memar dengan warna kuninghijau menandakan bahwa usianya lebih tua dibandingkan warna biru-ungu. Warna kuning atau kuning-hijau biasanya berarti bahwa memar telah terjadi dalam beberapa hari yang lalu setelah cedera. Jika warna memar adalah warna hijau maka luka tersebut terjadi selambat-lambatnya 18 jam sebelum kematian.2 Dari berbagai macam luka pada kulit, memar adalah luka yang bergantung dengan usia. Hemoglobin akan didegradasi oleh makrofag, kemudian memar akan menjalani serangkaian perubahan warna, efek ini telah digunakan untuk menentukan umur luka memar. Persepsi mengenai luka memar dipengaruhi oleh sejumlah faktor yaitu pigmentasi kulit, salah satunya warna cahaya berpengaruh terhadap pengamatan. Warna memar dapat diperkiraan dari waktu sejak cedera, karena banyak variabel yang terlibat. Hemoglobin bebas tampak berwarna merah. Biliverdin dan bilirubin memberikan warna hijau dan kuning. Warna gelap, seperti biru dan ungu, mengindikasikan darah yang memantulkan cahaya pada berbagai kedalaman kulit, warna hijau bisa menjadi kombinasi warna biru dan kuning. Umumnya, merah, ungu, atau hitam merupakan perubahan warna yang terjadi secara langsung yaitu dalam waktu periode-24 jam setelah cedera. Dalam waktu 24 sampai 72 jam menyebabkan luka memar menjadi biru, ungu tua, atau coklat. Adanya luka berwarna kuning dapat dilihat pada tahap ini, dan berlangsung selama berhari-hari. Dalam satu studi, memar

20

yang berwarna kuning dikaitkan dengan cedera lebih dari 18 jam. Warna hijau pada minggu pertama berlangsung sampai hari ke-10 setelah trauma. Setelah 7 sampai 10 hari, memar berubah menjadi kuning. Hilangnya warna dimulai pada 2 minggu atau lebih.2

Gambar 13. Mekanisme sitoproteksi pada kerusakan seluler. Hemoglobin mengalami degradasi, terjadi katalisis mikrosomal yang menghasilkan CO, besi bebas (Fe 2 +), dan biliverdin.25 Memar timbul pada waktu yang sama di lokasi tubuh yang berbeda dan dapat muncul secara berbeda tergantung pada kedalaman perdarahan, sifat agen yang merugikan, dan respon individu untuk cedera. Tahap penyembuhan dimulai dari pinggiran luka memar, reabsorpsi darah meningkat jika memar terjadi di lokasi cedera sebelumnya. Penyembuhan luka memar lebih cepat diamati pada orang muda. Munculnya luka dengan warna fresh (merah, biru, ungu) bisa bertahan selama beberapa hari. Patolog tidak bisa mengungkapkan pendapat tentang usia tertentu pada luka memar tetapi dapat menyatakan bahwa berdasarkan warna tertentu yaitu (kuning, hijau, coklat) diamati sebagai luka yang sudah berlangsung dalam waktu lama.2,3

21

Tabel 1. Perubahan Warna Luka Memar Berdasarkan Waktu.26 024 jam Camps (1976) Glaister (1962) Polson et al (1985) Smith & Fiddes Spitz and Fisher (1974) Adelson (1974) merah, ungu, hitam Biru tua Merah, hitam atau merah Merah, ungu/ hitam Biru terang/merah merah/biru,ungu kuning (mulai) Ungu tua 13 hari 47 hari Hijau Biru tua Hijau hijau (hari ke7) Kuning Ungu tua,hijau/kuning kuning/hijau 12 minggu Kuning Kuning Kuning kuning/ resolusi Coklat lebih 2 minggu Resolusi Resolusi Resolusi

Resolusi

Biru/coklat

Resolusi

Resolusi

Dalam beberapa jam memar akan berubah menjadi warna biru atau ungu tua setelah cedera. Perubahan warna ini disebabkan oleh kerusakan hemoglobin yang ditemukan dalam darah, karena rusaknya komponen darah ini menyebabkan perubahan warna yang berbeda-beda pada luka memar. Dibawah ini dapat menunjukkan perubahan warna luka memar berdasarkan urutan waktu. Memar berwarna kuning mulai dapat terlihat setelah 38 jam setelah cedera. Selain itu, memar dengan warna merah biru hampir ada di seluruh gambar.27,28

Gambar 14. Memar terjadi 15 jam setelah cedera (15/10/98 pukul 09:30)28

22

Gambar 15. Memar terjadi 20 jam setelah cedera (15/10/98 pukul 15:00)28

Gambar 16. Memar terjadi 38 jam setelah cedera (16/10/98 pukul 09:15)28

Gambar 17. Memar terjadi 73 jam setelah cedera (17/10/98 pukul 20:00)28

Gambar 18. Memar terjadi 87 jam setelah cedera (18/10/98 pukul 10:45)28

23

Gambar 19. Memar terjadi 92 jam atau 3 hari setelah cedera (18/10/98 pukul 03:45)28

Gambar 20. Memar terjadi 111 jam atau 4 hari setelah cedera (19/10/98 pukul 11:00)28

Gambar 21. Memar terjadi 137 jam atau 5 hari setelah cedera (20/10/98 pukul 01:15)28

Gambar 22. Memar terjadi 6 hari setelah cedera (21/10/98 pukul 11:00)28
24

Gambar 23. Memar terjadi 7 hari setelah cedera (22/10/98 pukul 16:00)28

Gambar 24. Memar terjadi 8 hari setelah cedera (23/10/98 pukul 09:00)28

Gambar 25. Setelah 12 hari memar di mata kanan hilang. Pada mata kiri masih terlihat sedikit memar berwarna kuning (27/10/98 pukul 05:00)28 Meskipun sering bersamaan dengan abrasi dan laserasi, memar murni terjadi karena kebocoran pada pembuluh darah dengan epidermis yang utuh oleh karena proses mekanis. Ekstravasasi darah dengan diameter lebih dari beberapa millimeter disebut memar atau kontusio, ukuran yang lebih kecil disebut ekimosis dan yang terkecil seukuran ujung peniti disebut ptekie. Baik ekimosis dan petekie biasanya terjadi bukan karena sebab trauma mekanis. Kontusio disebabkan oleh kerusakan vena, venule, arteri kecil. Perdarahan kapiler hanya dapat dilihat melalui mikroskop, bahkan ptekie berasal dari pembuluh darah yang lebih besar dari kapiler. Kata memar mengacu pada lesi yang dapat dilihat pada kulit atau yang terjadi pada subkutanea,
25

sementara kontusio dapat terjadi pada bagian tubuh mana saja seperti limpa, mesenterium atau otot.27

26

27