P. 1
stroke

stroke

|Views: 44|Likes:
Published by Chyn Tia
manifestasi stroke
manifestasi stroke

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Chyn Tia on Jan 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/23/2013

pdf

text

original

MANIFESTASI KLINIK STROKE Umumnya penderita stroke mempunyai riwayat satu atau lebih faktor risiko stroke(misalnya

: hipertensi, penyakit jantung, perokok, dan lain-lain), disertai adanyariwayat Transchient Ischemic Attack (TIA) atau stroke sebelumnya. Pada awalterjadinya stroke jarang ditemukan adanya nyeri kepala dan muntah ataupun dengangangguan kesadaran. Biasanya ditemukan gejala-gejala dan tanda-tanda neurologik fokal (hemiparese / hemiplegia, hemi hipestesi, afasia, dan lain-lain) yang umumnyadirasakan pada saat bangun tidur atau sedang istirahat, kecuali pada stroke infark emboli terjadi biasanya saat aktifitas. Manifestasi klinik stroke dapat dibagi menjadi manifestasi klinik stroke perdarahan dan manifestasi klinik stroke berdasarkan letak lesi vaskular. Berdasarkan etiologi Manifestasi klinik stroke perdarahan Manifestasi klinik stroke perdarahan umumnya memiliki awitan akut, yangdisertai nyeri kepala dan penurunan kesadaran dan kerapkali bersifat fatal. Seringterjadi saat beraktifitas atau peningkatan emosi, dan pada yang usia lebih tua, tanpadidahaului TIA. Gejala lainnya tekanan darah yang umumnya meninggi, walaupunkadang-kadang tidak jelas ada riwayat hipertensi. Gejala klinik perdarahan subarahnoid (PSA) Biasanya dimulai dengan gejala berupa nyeri kepala dan muntah-muntah, yang biasanya berat. Yang dirasakan seperti pukulan atau letusan hebat pada kepalanya, penglihatan kabur atau ganda atau kaku pada kuduk beberapa hari sebelum adanyanyeri kepala dan muntah-muntah. Seringkali disertai penurunan kesadaran, sebagianlagi kembali sadar dalam beberapa saat. Biasanya yang bertahan hidup masihmempunyai risiko komplikasi vasospasme vaskularisasi dengan akibat terjadinyadefisit neurologik. Umumnya ditemukan pada pasien yang lebih muda dan hanyasedikit dengan faktor risiko hipertensi, sebagian besar atas dasar lesi vaskular aneurisma dan Arteriovenous Malformation (AVM). Sebab pada AVM ini biasanyamemberi gejala nyeri kepala yang berulang-ulang, pada tempat yang sama dank has.Terjadi perubahan dalam frekuensi, lama dan intensitas nyeri kepala merupakan prediksi akan pecahnya pembuluh darah tersebut. Pada pemeriksaan fisik biasanyaada kaku kuduk dengan defisit neurologik yang minimal. Dengan gejala karakteristik nyeri kepala, mualmuntah, dan kaku kuduk. Gejala Klinik Perdarahan Intra Serebral (PIS) Gejala klinisnya tekanan darah umumnya meninggi, tapi tidak jelas adanyariwayat hipertensi, tidak pernah didahului TIA, awitan akut disertai nyeri kepala dan penurunan kesadaran, dapat terjadi pada saat aktivitas atau peningkatan emosi juga pada usia lebih tua. Manifestasi klinik stroke Infark Gejala klinis infark harus meliputi adanya 1 atau lebih faktor risiko stroke, riwayatTranschient Ischemic Attack (TIA) atau stroke sebelumnya, ada nyeri kepala danmuntah tetapi jarang timbul saat onset, adanya gangguan kesadaran, terdapat gejaladan tanda neurologik fokal (hemiparese / hemiplegia, hemihipestesi, afasia), dandefisit neurologik dirasakan saat bangun tidur / istirahat.

gaze paresis ke kiri atau kanan dan hemianopia. b. fasialis dan n. Gangguan lapangan pandang : Tergantung kepada letak lesi dalam jaras perjalan visual. Pada pemeriksaan umum : 1. Tampak paresis n. hemihipestesi. kecuali pada stroke yang luas. hipoglosus. 4. 7. bicara pelo dan lain-lain. palpasi nadi karotis pada leher kiri dan kanan. hemianopia kongruen atau tidak.Dapat dipakai sebagai patokan bahwa jika ada perbedaan kelumpuhan yangnyata antara lengan dan tungkai hampir dipastikan bahwa kelainan alirandarah otak berasal dari daerah hemisferik (kortikal). Karena bangunan anatomik yang terpisah. stroke hemisferik saraf otak yang sering terkena adalah : a.Berdasarkan Letak Lesi Vaskular Gejala klinik pada stroke hemisferik Gejala yang timbul sangat mendadak berupa hemiparesis. Fungsi vital lain Umumnya baik. fasialis tipe sentral (mulut mencong) dan paresishipoglosus tipe sentral (bicara pelo) disertai deviasi lidah bila dikeluarkandari mulut. Terdapatnya hemianopiamerupakan salah satu faktor prognostik yang kurang baik pada penderitastroke. Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemisensorik tubuh. Tekanan darah Biasanya tinggi.gangguan motorik berat dapat disertai gangguan sensorik ringan ataugangguan sensorik berat disertai dengan gangguan motorik ringan . dalam rangka mencari kemungkinan kelainan pembuluh ekstrakranial. Hal ini disebabkankarena struktur-struktur anatomi yang menjadi substrat kesadara yaituformatio reticularis di garis tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior. Kesadaran Penderita dengan stroke hemisferik jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran. a. Pemeriksaan neovaskuler Langkah pemeriksaan yang khusus ditujukan pada keadaan pembuluh darah ekstrakranial yang mempunyai hubungan dengan aliran darah otak yaitu : pemeriksaan tekanan darah pada lengan kiri dan kanan. 6. Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota badan (hemiparesis). sedangkan jikakelumpuhan sama berat gangguan aliran darah dapat terjadi di subkortikalatau pada daerah vertebro basiler. Kadang-kadangditemukan sindroma Horner pada penyakit pembuluh karotis. 2. Gangguan n. 3. hipertensi merupakan faktor risiko timbulnya stroke padalebih kurang 70 % penderita. 5. Jantung. kecuali pada strokeyang luas. Pemeriksaan neurologi Pada saraf otak. K arena itu kesadaran biasanya kompos mentis. Gangguan konjugat pergerakan bola mata antara lain deviatio-konjugae. temporalis kiri dan kanan dan auskultasi nadi pada bifurcatio karotis komunis dan karotis interna di leher. harus diperiksa teliti untuk mengetahui adanyakelainan yang dapat menyebabkan emboli. dilakukan jugaauskultasi nadi karotis interna pada orbita.

darah tinggi. diplopia. . steak berlemak. kegemukan dan merokok. upaya yangdilakukan untuk pencegahan penyakit stroke yaitu : Pencegahan primordial (sebelum ada faktor risiko) Tujuan pencegahan primordial adalah mencegah timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko.Beberapa ciri khusus lain adalah : parestesia perioral. dan sebagainya.kencing manis. lemak. Kelainan yang sering tampak adalah disfasi campuran (mixed-dysfasia)dimana penderita tidak mampu berbicara / mengeluarkan kata-kata dengan baik dan tidak mengerti apa yang dibicarakan orang kepadanya. Kebiasaan minum minuman yang berenergi. humberger. Selain itu dapat dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan. 3. dan akhirnya tersumbat. Penurunan kesadaran yang cukup berat. Meliputi pengendalian tekanan darah tinggi (antara 140/90 mmHg). Kombinasi beberapa saraf otak dan gangguan ³long tract´ sign : vertigo + parestesi keempat anggota gerak (ujung-ujung distal). 2. Pencegahan ini bisa dimulai darilingkungan keluarga. Kelainan fungsi luhur Manifestasi gangguan fungsi luhur pada stroke hemisferik berupa disfungsi parietal baik sisi dominan maupun non dominan. Kombinasi berbagai saraf otak yang terganggu disertai vertigo. seperti jeroan.Mengkonsumsi penyedap makanan dalam berbagai snack. mie - instant.dan skew deviation merupakan ciri disfungsi vaskuler sistem vertebro-basilar.8. Gangguan bulbar juga hampir pasti disebabkan karena stroke vertebro-basilar. Pencegahan primer (setelah ada faktor risiko) Tujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya faktor risiko stroke bagiindividu yang mempunyai faktor risiko dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke. Polusi udara dan asap rokok yang dapat memicu pembuluh darah cenderungmengeras.basilar hampir pasti. steak dan gula secara berlebihan. . . seperti berkampanye tentang bahaya rokok terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat menarik perhatian masyarakat. mengingat timbulnya proses pengerasan pembuluhdarah/arterosklerosis terjadi sejak usia muda. Pemeriksaan reflek fisiologis dan patologis Pada fase akut reflek fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang. Selain itudapat juga terjadi agnosia. sebelum usia 20 tahun dan dalam hal initerkait pula beberapa perilaku dan keadaan yang memicu timbulnya stroke. penyakit jantung. tergantung kepadacabang sistem vertebro basilar yang terkena.Jika ditemukan ³long tract´ signs pada kedua sisi maka penyakit vertebro. PENCEGAHAN Menurut Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke (1999) di Indonesia. dangangguan bulbar. apraxia. hemianopia altitudinal.Setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali didahului denganreflek patologis. Diagnostik kelainan sistem vertebro-basilar adalah : 1. sate. 9. 4.Kebiasaan makanan yang salah. Gejala klinik stroke vertebro-basilar Gangguan vaskularisasi pada pembuluh darah vertebro-basilar.

Kunci dari pencegahan dan penyembuhan stroke itu sendiri dan mengendalikanfaktor risiko. Pengaturan risiko dilihat dari gaya hidup. Bahkan perokok pasif pun memiliki risiko yangtinggi terhadap stroke. penebalan pembuluh darah. Dengan latihan fisik yang teratur. Asap rokok yang mengandung lebih dari 4000 bahan kimia. tepat. Aktifitas Fisik Aktifitas fisik membantu mengontrol banyak faktor risiko yang berhubungandengan stroke. Diet dan Nutrisi Kadar kolesterol yang tinggi dalam darah merupakan faktor risiko besar bagistroke. bahkan kalau terlambat bisa membawa kematian dan cacat besar. kemungkinan untuk sembuh sangat kecil. dan membantu mencegah obesitas. namun dengan tidak merokok dapat mengurangi risiko terjadinya stroke. Namun beberapa ahli membagi pencegahan terjadinya stroke ke dalam beberapakategori sebagai berikut. dan menghindari stres. seperti menghindari pola makan berlebihan.minum obat seumur hidup seperti aspirin. sehinggadapat menurunkan tekanan darah. olahraga teratur. Tetapi kalau sudah akut. Padatahap ini ditekankan pada pengobatan terhadap penderita stroke agar stroke tidak berlanjut menjadi kronis atau berulang. C. Yaitu dengan mengendalikan faktor risiko. E danantikoagulan yang dapat mempengaruhi irama jantung. anti oksigen seperti vitamin A. Selain itu. dan akurat pada saat terjadi serangan. seperti penyakit cardiovascular. Dengan sirkulasi darah yang baik. Orang yang merokok dan orang yang tidak merokok mempunyairisiko yang sama terhadap terjainya stroke. jika termasuk kategori akut maka sangat sulit untuk bisa sembuh total. yang mengarahkepada pembentukkan clot. . dimana yang terutama dalam pencegahan ini adalah dengan pengaturan faktor risiko (risk factor management): 1. Stroke bisa sembuh total jika terdeteksi sejak awal apalagi jika ditangani dengancepat. Karena itu diet yang seimbang sangatlah penting. oksigenasi menjadi baik. baik yang illegal maupun yang terkontrol. Nikotin (zat aditif pada rokok) meningkatkan tekanan darah dan mengarah kepada perkembanganhipertensi. dan yangtak kalah penting segera bawa ke rumah sakit jika ada anggota keluarga yangmendadak terserang stroke karena waktu emas stroke adalah antara 3 sampai 6 jam. menunjukkanadanya penurunan kadar trigliserid. terbuktidapat meningkatkan risiko dari stroke. khususnya stroke yang bukan pendarahan. termasuk 43 jenis yang dapat menyebabkan kanker. Pengobatan yang dilakukan jugaterbatas untuk mengurangi rasa sakit jika stroke sewaktu-waktu kambuh. Berdasarkan jurnal dari American Heart Association. Mereka masih harusmenjalani pengobatan dan rehabilitas seumur hidup. kadar sodium(garam) yang tinggi diketahui dapat meningkatkan tekanan darah.menunjukkan bahwa risiko dari stroke tergantung pada banyak rokok yang dihisapsetiap harinya. Merokok Merokok meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke dan berbagai kelainanyang berhubungan dengan stroke. Penyalahgunaan obat-obatan Penggunaan zat-zat/obat-obatan.Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder ditujukan bagi mereka yang pernah menderita stroke. karena asap rokok mengandung bahan kimia yang berbahaya. yang dapatmeningkatkan risiko terjadinya stroke. menjalani cara hidup bebas risiko.Artinya jika lebih dari waktu tersebut pasien belum mendapat penanganan makarisiko keselematannya jadi begitu kecil.

Tekanan darah yang tinggi (hipertensi)merupakan faktor risiko mayor untuk stroke. memakai baju. Pencegahan tersier dapat dilakukan dalam bentuk rehabilitasi fisik. dimana keduanya merupakan faktor yang memungkinkanterjadinya stroke. Masalah emosional yang mereka alami akanmengakibatkan penderita kehilangan motivasi untuk menjalani proses . Rehabilitasi Fisik Adapun terapi yang diberikan yaitu yang pertama adalah fisioterapi. ahli okupasional. Alkohol Penelitian menunjukkan penggunaan alkohol yang berlebih (2 gelas atau lebih perhari) dapat meningkatkan tekanan darah. Rehabilitasi akandiberikan oleh tim yang terdiri dari dokter. keadaan medis yang melibatkan seseorang yang berisikoterhadap stroke dapat dihilangkan atau dikontrol dengan modifikasi gaya hidup. duduk. Pencegahan tertier Tujuan pencegahan tersier adalah untuk mereka yang telah menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pada beberapa kasus. Rehabilitasi Mental Sebagian besar penderita stroke mengalami masalah emosional yang dapatmempengaruhi mental mereka. berjalan.Mereka juga dapat dirawat secara medis mulai dari terapi dengan menggunakan obat-obatan sampai dengan terapi bedah. ahli terapi wicaradan bahasa. 2.sehingga menyebabkan stroke. Abnormalitas pembuluh darah Yang termasuk abnormalitas dari arteri maupun vena cerebral adalahArteriovenous Malformations (AVMs) dan Arterivenous Fistulas (AVFs). diberikanuntuk mengatasi masalah gerakan dan sensoris penderita seperti masalah kekuatanotot. Pengaturan kondisi yang berisiko. a. maupun yang berada di dalam otak. diberikan untuk melatih kemampuan penderita dalam melakukan aktivitassehari-hari seperti mandi. Terapi yang ketigaadalah terapi wicara dan bahasa. perawat. Diet dan aktivitas fisik merupakan terapi untuk mengatasi obesitas. makan dan buang air. diberikan untuk melatih kemampuan penderitadalam menelan makanan dan minuman dengan aman serta dapat berkomunikasidengan orang lain b. Obesitas Obesitas meningkatkan keumungkinan terjadinya hipertensi dan tingginya kadar kolesterol dalam darah. Cerebral Aneurysm (Unruptured) Risiko utama jika terjadinya cerebral aneurysm adalah jika terjadi rupture. koordinasi dan keseimbangan serta mobilitas di tempattidur. mental dan sosial. ahli fisioterapi.Kokain dapat menyebabkan peningkatantekanan darah yang kemudian dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah baik yang mengarah ke otak. petugas sosial dan peran serta keluarga. Beberapa penelitian menganjurkan penurunan berat badan sampai berat badan ideal. Terapi yang kedua adalah terapi okupasional (Occupational Therapist atau OT). berdiri.

Oleh sebab itu. Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik denganwaktu onset kurang dari 3 jam dan hasil computed tomography (CT) scan normal Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke yang masih berkembang (sampai 72 jam). yang harus segera melakukan evaluasi penderita.plasminogen activator (rt-PA). Selama tahap akut bila ditemukan edema otak dengan tanda dan gejala peningkatan intrakranial kortikosteroid (prednison atau dexametason) 12. masa protrombin dan tromboplastin parsial. CT-Scan / MRI. keluarga atau orang disekitar penderita. Selain itu yang juga berperan sangat penting adalah instalasi gawat darurat. pekerjaan. Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto thorak. Membatasi / memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3 . petugas sosial berperan untuk membantu penderita strokemenghadapi masalah sosial seperti. fungsi hati. 6. dan pengobatan umum termasuk tindakan bedah bila diperlukan. penderita perlu mendapatkan terapi mental dengan melakukankonsultasi dengan psikiater atau ahki psikologi klinis. mengatasi perubahan gaya hidup. Stabilisasi segera pasien dengan tindakan ABC. 10. Berdasarkan waktu penatalaksanaannya. Jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5%dalam air dan salin 0. c. Dansatu hal yang sangat berperan adalah perlengkapan atau sarana perawatan danrehabilitasi dini (PERDOSSI. elektrolit. ureum dan kreatinin). PENATALAKSANAAN Walau penanganan stroke saat ini telah banyak mengalami kemajuan tetapi angkakecacatan dan angka kematian masih tinggi. Pasang jalur infus intravena (IV) dengan larutan salin normal 0. Ambil sample darah untuk pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit. dengan risiko terbesar dalam 24 jam pertama sejak onsetgejala. sistem komunikasi yang baik antara masyarakat dan rumah sakit danfasilitas pengiriman penderita ke rumah sakit. 9. Perburukan klinis dapat disebabkan oleh salah satu mekanisme sebagai berikut : . 7. yaitu meliputi pengenalangejala-gejala dan tandatanda stroke oleh penderita.9% dengankecepatan 20ml / jam. Penatalaksanaan stroke dapat dibagimenjadi dua yaitu penatalaksanaan pada fase akut dan pasca akut / rehabilitasi. Bila ditemukan emboli jantung antikoagulan (heparin IV) Penatalaksanaan Stroke Iskemik Tujuan penatalaksanaan stroke iskemik adalah untuk mencegah kematian. 5. penentuan diagnosis dan rencana penanganan. 3. Progresivitas stroke terjadi pada 20-40 % pasien strokeiskemik yang dirawat. Rehabilitasi Sosial Pada rehabilitasi ini.membantu memulihkan penderita. karena dapat memperberat edema otak. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor / koma / gagal nafas.4 liter / menit melalui kanul hidung. gas darah arteri danskrining toksikologi. mencegah dan mengobati komplikasi. 2. Keberhasilan penanganan pasien strokesangat tergantung pada rangkaian tahapan-tahapan terapi. 2007). 11. Jika ada indikasi lakukan tes : kadar alkohol. Tegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. dan aktivitas senggang. 4.mencegah sebanyak mungkin kecacatan. Berikan O2 2 . Untuk penanganan stroke akut di unit gawat darurat antara lain: 1.rehabilitasi. Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut.kimia darah (glukosa. bila tidak ada dengan Skor Siriraj.6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan recombinant tissue . termasuk pemeriksaan CT-scan kepala. 8. hubungan perorangan.

8 unit IV setiap 4 jam dan vitamin K 15 mgIV bolus. Tekanan darah sistol lebih dari 180 mmHg turunkan menjadi 150-180mmHg dengan labetolol 20 mg IV selama 2 menit. Aspirin 300 mg/hari atau dengan kombinasi dipidamol + aspirin 25 mg2x sehari dan ditingkatkan secara bertahap (7-14 hari) b. Heparin Dimulai 800 U/jam. Terapi Farmakologi : 1. tPA 3. . cek aPTT (setelah 6 jam). Low molecular weight heparin Dosis 2 x 0. Monoterepi : klopidogrel 75 mg/hari jika tidak dapat mentoleransiaspirin 2.72 jam pertama setelah onset stroke. Coumarin : walfarin (diberikan pada malam hari) Penatalaksanaan stroke haemorrhagic Pastikan massa protrombin dan thromboplastin normal.4 cc subcutan selama 5-7 hari.5-25 mg dengan dosis 2-3 kali sehari 3. jika masa protrombinmemanjang berikan plasma beku segar 4. 2. Pantau trombosit hari 1 dan3 ( < 100.5kali kontrol. Bila ada hipertensi obati dulu. edema otak puncaknya pada hari 3 ± 5 setelah onsetstroke. tingkatkan 100 U/jam. b. c. biasaterjadi pada sekitar 5% pasien. Jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam pertama. Ca bloker : berikan nofesipin oral 4x10 mg Untuk pasien koma atau tanda-tanda intracranial meningkat atau adanyakemungkinan herniasi berikan manitol 20% (1 kg/kgBB IV dalam 20-30 menit). urokinase. turunkan dosis 100 U/jam b.000 tidak diberikan ) c. hindari cairan hipnotik dan steroid tidak efektif. kemudian berikan 3x sehari 15 mg SC sampai masa protrombin normal. Sedang bila dosis diberikan > 2. Resiko paling rendah (1%) pada pasiendengan infrak lakuner. Ekstensi teritori infark Disebabkan oleh trombosis yang progesif dalam sebuah pembuluh darah yangtersumbat. Antikoagulan a. Edema yang progresif dan pembengkakkan akibat infark Terjadi pada infark luas. Dapat juga dilakukan pembedahan. Bilaada gejala kejang berikan antikovulsan (fenitoin 10-20 mg/kgBB IV) pada pasiendengan perdarahan luas dan penurunan kesadaran. Jangan memberikan antikoagulan pada pasien dengan risiko tinggi selama 48 . Diterapi denganmanitol.Tiga faktor risiko utama adalah usia lanjut. diterapi dengan heparin.a. Terapi dini dengan heparin dapat mengurangi risiko stroke berulang dini pada pasien dengan kardioemboli.5kali kontrol. ukuran infrak yang besar dan hipertensi akut. Obat anti thrombosis a.Bila dosis diberikan 1. Risiko paling tinggi (10%) pada pasien denganstenosis karotis berat dan kardioemboli. thrombolisis : streptokinase. Kendalikan hipertensi: 1. ACE inhibitor : berikan kaptopril 12. Konversi hemoragis Masalah ini diketahui dari radiologi tapi jarang menimbulkan gejala klinik. Mencegah stroke berulang dini (dalam 30 hari sejak onset gejala strok). Terapi reperfusi. lalu ulangi dengan dosis40-80 mg IV dengan interval 10 menit.

Sekitar 70% penderita stroke iskemik dapat memperoleh kemandirian dan 10%hampir sembuh sempurna. Sekitar 25% penderita mati akibat stroke. Strokehemoragik umumnya mempunyai prognosis yang lebih jelek daripada stroke iskemik. tingkatan stroke dan lamannya obstruksi atau perdarahan dan luasnya jaringan otak yang mati. melihat.Prognosis Prognosis bergantung jenis. . berbicara. Sebagian besar penderita menjaditidak mampu berjalan. mengerti atau bahkan mengingat.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->