REFERAT

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN DAN PENATALAKSANAANNYA

Oleh : Iput Syarhil Musthofa Shinta Rizkiasih G9911112081 G9911112130

Pembimbing:

dr. Agung Susanto, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2013

BAB I PENDAHULUAN

Hingga saat ini, hipertensi dalam kehamilan masih merupakan masalah kesehatan serius di bidang obstetri di seluruh dunia. World Health Organization (WHO) memperkirakan di dunia setiap menit perempuan meninggal karena komplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan. Dari jumlah kematian maternal, prevalensi paling besar adalah pre-eklampsia dan eklampsia sebesar 12,9% dari keseluruhan kematian ibu. Insidensi pre eklamsia di Indonesia sekitar 3 – 10%, menyebabkan mortalitas maternal sebanyak 39.5% pada tahun 2001, dan sebanyak 55.56% pada tahun 2002 (Roeshadi, 2004). Hipertensi gestasional diartikan sebagai setiap onset baru hipertensi tanpa komplikasi selama kehamilan bila tidak ada bukti jelas dari sindrom preeklampsia. Sedangkan pre eklamsia sendiri merupakan hipertensi pada kehamilan yang disertai dengan proteinuria (Cunningham, 2005). Hipertensi dalam kehamilan terjadi pada wanita yang sebelumnya memiliki penyakit hipertensi primer atau dapat juga pada wanita dengan hipertensi sekunder kronik, dan pada wanita tanpa riwayat hipertensi dengan onset terjadinya hipertensi yang baru muncul setelah setengah masa kehamilan. Hipertensi pada kehamilan memiliki resiko baik terhadap ibu dan juga janinnya. Pada ibu, hipertensi dapat menjadi pre eklamsia atau eklamsia yang mengancam jiwa. Sedangkan pada bayi akan menyebabkan kematian perinatal, 5% bayi lahir dengan kelainan congenital. Biasanya pada kehamilan pertama, 8 – 10% bayi akan lahir premature (kurang dari 34 minggu) sebagai konsekuensi dari pre eklamsia, tapi pada wanita dengan pre eklamsia berat, 50%nya mengalami kelahiran preterm. Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif selama beberapa dekade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan. Secara umum, preeklamsi merupakan suatu hipertensi yang disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling

1

obesitas. sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan hipertensi dalam kehamilan. 2005). umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya (Cunningham. Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam kehamilan berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah efektif pada sirkulasi uteroplasental. diabetes mellitus. 2005). 2 . Kematian janin diakibatkan hipoksia akut. juga karena terjadi persalinan kurang bulan pada kasuskasus berat. karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan diawali dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR). Jika timbul pada multigravida biasanya ada faktor predisposisi seperti kehamilan ganda. Mortalitas maternal diakibatkan adanya hipertensi berat. Di negara berkembang. kejang grand mal.sering terjadi pada primigravida. dan kerusakan end organ lainnya (Brooks.

109 mmHg Hipertensi Berat TDS ≥ 160 mmHg TDD ≥ 110 mmHg Klasifikasi NHBPEP (Hamil) Normal/acceptable pada kehamilan TDS ≤ 140 mmHg TDD ≤ 90 mmHg Hipertensi dalam kehamilan memiliki terminology tersendiri.BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.119 mmHg Hipertensi Ringan: TDS 140 -150 mmHg TDD 90 .1.209 mmHg TDD 110 . Tabel 2.110 mmHg Hipertensi Stage 3 TDS 180 .139 mmHg TDD 80 . NHBPEP (National High Blood Pressure Education Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy) memiliki klasifikasi tersendiri karena pada kehamilan. terjadi beberapa perubahan hemodinamik yang mempengaruhi tekanan darah.179 mmHg TDD 100 . Disadur dari Report on the National High Blood Pressure Education Program Working 3 .89 mmHg Hipertensi Stage 1: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Hipertensi Stage 2 TDS 160 . Definisi dan Klasifikasi Terdapat beberapa perbedaan mengenai klasifikasi hipertensi pada hipertensi secara umum dengan hipertensi dalam kehamilan. Perbedaan Klasifikasi Kriteria Hipertensi Hamil dan Tidak Hamil Klasifikasi JNC 7 (Tidak Hamil) Normal: TDS ≤ 120 mmHg TDD ≤ 80 mmHg Pre Hipertensi: TDS 120 .

dan riwayat hipertensi kehamilan sebelumnya (Davis et. 2. termasuk minggu pertama pasca melahirkan. Diagnosis pasti sering dibuat di belakang. Wanita dengan hipertensi gestational harus dianggap beresiko terjadinya preeklamsia. tidak disertai dengan proteinuria dan tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan. berhubungan dengan proteinuria: 1+ dipstick atau 300 mg dalam 24 jam urin tampung. tetapi biasanya mendekati hari perkiraan lahir).Group on High Blood Pressure in Pregnancy (AJOG Vol 183 : S1. pada wanita yang sebelumnya normotensive. hipertensi dalam kehamilan meliputi: 1. Hipertensi Gestasional Didapatkan tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan. hal ini adalah tujuan utama manajemen klinis yang membutuhkan kebijaksanaan penggunaan obat antihipertensi (Levine et. Sekitar 15% hingga 45% perempuan awalnya didiagnosis dengan hipertensi gestational akan mengembangkan preeklamsia. yang dapat berkembangkan setiap saat. Sindrom ini terjadi pada 5 . maka diagnosisnya adalah hipertensi gestational (sebelumnya disebut transcient hypertension).al.8 % dari seluruh kehamilan. miscarriage.al. Preeklamsia dapat berkembangkan secara tibatiba pada wanita muda. sehingga perlu pencegahan gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular sebagai konsekuensi dari berat dan cepat peningkatan tekanan darah. dan kemungkinan lebih besar pada pasien yang memiliki riwayat preeklamsia sebelumnya. Preeklamsi Preeclampsia adalah sindrom yang memiliki manifestasi klinis seperti new-onset hypertension pada saat kehamilan (setelah usia kehamilan 20 minggu. 2004). Jika tes laboratorium tetap normal dan tekanan darah menurun pasca melahirkan. July 2000). 2007). Hipertensi gestasional terjadi sekitar 6% dari total kehamilan dan separuhnya berkembang menjadi preeklamsia dengan ditemukannya proteinuri. 4 . Pengobatan antihipertensi pada pasien ini bukan ditujukkan untuk menyembuhkan atau memulihkan preeklamsia.

Pada pasien ini kemungkinan besar memiliki hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya.al. Wanita usia subur dengan hipertensi esensial stage I yang tidak memiliki kerusakan organ target dan dalam kondisi kesehatan yang baik memiliki prognosis yang baik dalam kehamilan. Walaupun terdapat peningkatan resiko terjadi superimposed preeclampsia. Hipertensi kronik (preexisting hypertention) Ditemukannya tekanan darah ≥ 140/ 90 mmHg. serangan tidak muncul hingga 48 jam setelah postpartum. dan studi yang lebih baru melaporkan bahwa seperempat serangan eklampsia terjadi di luar 48 jam postpartum (Cunningham. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. selama. sekitar 10% wanita eklamsi. 2007). Pada studi terdahulu. Kadang-kadang. yang tertutup/tak tampak di awal kehamilan oleh karena respon fisiologis dari kehamilan yakni vasodilasi. sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsi Timbulnya proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. akan tetapi secara fisiologi akan terjadi penurunan tekanan darah selama kehamilan dan penurunan kebutuhan terhadap agen antihipertensi. 4. atau setelah melahirkan. Konvulsi terjadi secara general dan dapat terlihat sebelum. Setelah perawatan prenatal bertambah baik. Capaian tatalaksananya adalah mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu yang minimal (Abalos et. Pada 5 . 5.3. wanita dengan hypertensi kehamilan akan tetap hipertensi setelah melahirkan. terutama nulipara. banyak kasus antepartum dan intrapartum sekarang dapat dicegah. Kejadian hipertensi pada periode pasca melahirkan dan waktu maksimum untuk normalisasi tekanan darah belum diketahui. Eklamsi Serangan konvulsi pada wanita dengan preeklampsia yang tidak dapat dihubungkan dengan sebab lainnya disebut eklamsi. 2005).

2009). dan hati yang dapat mempengaruhi prognosis pasien dan janinnya. Tekanan darah sebaiknya diukur pada posisi duduk dengan posisi cuff setinggi jantung. Adanya penekanan vena kava inferior oleh uterus gravid pada posisi berbaring dapat mengganggu pengukuran sehingga terjadi pengukuran yang lebih rendah. Seperti juga pada kehamilan tanpa hipertensi. 2007). Dahulu telah dianjurkan agar peningkatan tambahan tekanan diastolik 15 mmHg atau sistolik 30 mmHg digunakan sebagai kriteria diagnostik. Kreatinin serum diperiksa untuk mengetahui fungsi ginjal. wanita hamil dianjurkan untuk duduk tenang 5-10 menit (Gipson dan Carson. bahkan apabila tekanan darah saat diukur di bawah 6 . Urinalisis untuk mengetahui adanya proteinuria atau jumlah ekskresi protein urin 24 jam. Pemeriksaan EKG diperlukan pada hipertensi kronik. ginjal. ALT. B. DIAGNOSIS Selain pemantauan tekanan darah. Asam urat perlu diperiksa karena kenaikan asam urat biasanya dipakai sebagai tanda beratnya pre eklampsia. Pemeriksaan enzim AST.umumnya. hipertensi > 140/90 mm Hg menetap lebih dari 3 bulan pasca melahirkan didignosis sebagai hipertensi kronis. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan untuk memantau pasien hipertensi dalam kehamilan adalah hemoglobin dan hematokrit untuk memantau hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis hipertensi gestasional. perlu pula dilakukan pemeriksaan gula darah dan kultur urin (Suhardjono. fase ke V Korotkoff digunakan untuk menentukan tekanan darah diastolik. dan LDH untuk mengetahui keterlibatan hati. yang umumnya pada kehamilan kreatinin serum menurun. Diagnosis hipertensi dalam kehamilan berarti adalah ditemukannya peningkatan tekanan darah pada pemeriksaan vital sign. Hipertensi didiagnosa apabila tekanan darah pada waktu beristirahat 140/90 mmHg atau lebih besar. Standar pengukuran tekanan darah adalah sebagai berikut. Sebelum pengukuran. diperlukan pemeriksaan laboratorium guna memantau perubahan dalam hematologi.

3. didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik ≥160 mmHg atau tekanan darah diastolic ≥110mHg. konfirmasi pemeriksaan ulang dilakukan setelah 15 menit 1. 6. Sebagai catatan.5. 2. Hipertensi berat. Sebagai tambahan. pemeriksaan tekanan darah serial harus dicatat sebelum menegakkan diagnosis hipertensi. Pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan primer. Hipertensi dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan diastolic >90 mmHg. contohnya nyeri epigastrium atau trombositopenia (Cunningham. Untuk hipertensi tidak berat. Diagnosis akhir baru bisa ditegakkan postpartum. TD kembali normal < 12 minggu postpartum. 4.Wanita dengan sistolik >140mmHg harus dipantau untuk mengawasi adanya perkembangan kea rah hipertensi diastolic. 2005). tekanan darah biasanya menurun pada trimester ke-II kehamilan dan tekanan diastolik pada primigravida dengan kehamilan normotensi kadang-kadang naik sebesar 15 mmHg. Pada hipertensi berat. Mungkin ada gejala preeklampsia lain yang timbul. Oedem telah ditinggalkan sebagai kriteria diagnostik karena hal tersebut juga banyak terjadi pada wanita hamil yang normotensi. muka. Kriteria diagnosis hipertensi dalam kehamilan rekomendasi dari The Associety of Obstetrician and Gynaecologists of Canada (JOGC Vol 30 number 3.140/90 mmHg. oedem tidak selalu terdapat pada pasien preeklamsi maupun eklamsi (Brooks. 7 . Tidak ada proteinuria. 2005). Hipertensi Gestasional Kriteria Diagnosis pada hipertensi gestasional yaitu :      TD 140/90 mmHg yang timbul pertama kali selama kehamilan. Oedem dianggap patologis bila menyeluruh dan meliputi tangan. Kriteria tersebut sekarang ini tidak lagi dianjurkan karena bukti menunjukkan bahwa wanita tersebut tidak memiliki kecenderungan untuk mengalami efek samping merugikan saat kehamilan. dan tungkai. March 2008) adalah: 1. didapatkan pada minimal 2 kali pemeriksaan pada lengan yang sama.

Hemolisis mikroangiopati (peningkatan LDH).2. Nyeri epigastrium persisten. Pre Eklamsia dan Eklamsia Kriteria diagnosis pada preeklamsi terdiri dari : Kriteria minimal.0 g/24 jam atau 2+ dipstick. sedangkan kebanyakan wanita dengan tekanan darah mencapai 180/120 mmHg tidak mengalami kejang. Semakin banyak ditemukan penyimpangan tersebut. 8 . Peningkatan tekanan darah yang cepat dan diikuti dengan kejang biasanya didahului nyeri kepala berat yang persisten atau gangguan visual. Kreatinin serum > 1. Perbedaan antara preeklamsi ringan dan berat sulit dibedakan karena preeklamsi yang tampak ringan dapat berkembang dengan cepat menjadi berat. tetapi tekanan darah bukan merupakan penentu absolut tingkat keparahan hipertensi dalam kehamilan. Peningkatan ALT atau AST.2. Proteinuria 2. Contohnya. Kemungkinan terjadinya preeklamsi : TD 160/110 mmHg. Meskipun hipertensi merupakan syarat mutlak dalam mendiagnosis preeklampsia. Nyeri kepala persisten atau gangguan penglihatan atau cerebral lain. 2005) Beratnya preeklamsi dinilai dari frekuensi dan intensitas abnormalitas yang dapat dilihat pada Tabel 2. pada wanita dewasa muda mungkin terdapat proteinuria +3 dan kejang dengan tekanan darah 135/85 mmHg. (Cunningham. Trombosit <100. yaitu :           TD 140/90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.000/mm3. Proteinuria 300 mg/24 jam atau 1+ dipstick.2 mg/dL kecuali sebelumnya diketahui sudah meningkat. semakin besar kemungkinan harus dilakukan terminasi kehamilan.

Tabel 2.1+ ≥ 110 mmHg Persisten ≥ 2+ 3. Peningkatan tiba-tiba proteinuria atau tekanan darah atau jumlah trombosit <100. Kejang terjadi tanpa adanya riwayat epilepsy dan bukan merupakan proses intracranial. Gejala berat hipertensi dalam kehamilan (Cunningham.Pada preeklamsia dapat terjadi komplikasi akibat tekanan darah yang tinggi sehingga terjadi kejang.2.000/mm3 pada wanita dengan hipertensi atau proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu (Brooks. Superimposed Preeclampsia Kriteria diagnosis Superimposed Preeclampsia adalah :   Proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita dengan hipertensi yang belum ada sebelum kehamilan 20 minggu. 2005) Abnormalitas Tekanan darah diastolik Proteinuria Sakit kepala Nyeri perut bagian atas Oliguria Kejang (eklamsi) Serum Kreatinin Trombositopeni Peningkatan enzim hati Hambatan pertumbuhan janin Oedem paru Tidak ada Ada Tidak ada Nyata Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada Minimal Ada Ada Meningkat Ada Nyata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Ada Ada < 100 mmHg Trace . 9 . Keadaan ini dikenal sebagai keadaan eklamsia. 2005).

hipertensi berkembang sebagai konsekuensi dari penyakit parenkim ginjal yang mendasari. Pada beberapa wanita. Gangguan-gangguan endokrin : Diabetes mellitus Sindrom cushing Aldosteronism primer Pheochromocytoma Thyrotoxicosis 5. tetapi pada beberapa wanita hamil. Sebagian dari banyak penyebab hipertensi yang mendasari dan dialami selama kehamilan dicatat pada Tabel 2. Selain itu. kecuali bila ada penyakit trofoblastik. Hipertensi Kronis Diagnosis hipertensi kronis yang mendasari dilakukan apabila :   Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) terbukti mendahului kehamilan. Glomerulonephritis (akut dan kronis) Hipertensi renoprival : Glomerulonephritis kronis Ketidakcukupan ginjal kronis 10 .  Hipertensi berlangsung lama setelah kelahiran. Pada beberapa kasus. tekanan darah yang meningkat sebelum usia kehamilan 20 minggu mungkin merupakan tanda awal terjadinya preeklamsi. 3. hipertensi kronis didiagnosis sebelum kehamilan usia 20 minggu. Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) diketahui sebelum 20 minggu. 2. Obesitas Hipertensi esensial Kelainan arterial : Hipertensi renovaskular Koartasi aorta 4.4. 6. Hipertensi esensial merupakan penyebab dari penyakit vaskular pada > 90% wanita hamil. Hipertensi kronis dalam kehamilan sulit didiagnosis apalagi wanita hamil tidak mengetahui tekanan darahnya sebelum kehamilan. obesitas dan diabetes adalah sebab umum lainnya.2.Seperti: 1.

frekuensi kunjungan antenatal menjadi sering pada akhir trimester untuk menemukan awal preeklamsi. Preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis ini sering berkembang lebih awal pada kehamilan daripada preeklamsi murni. maka preeklamsi yang mendasarinya dapat didiagnosis. Indikator tentang beratnya hipertensi sudah diperlihatkan pada Tabel 2. Wanita hamil dengan hipertensi yang berat akan dievaluasi secara ketat bahkan dapat dilakukan 11 . sebab sekunder yang mungkin. Penyakit ginjal polikistik Gagal ginjal Pada beberapa wanita dengan hipertensi kronis. dan hal ini cenderung akan menjadi lebih berat dan sering menyebabkan hambatan dalam pertumbuhan janin. tekanan darah dapat meningkat sampai tingkat abnormal.Diabetic nephropathy 7. Penyakit jaringan konektif : Lupus erythematosus Systemic sclerosis Periarteritis nodosa 8. PENATALAKSANAAN Setiap wanita harus dievaluasi sebelum konsepsi untuk menentukan kondisi tekanan darahnya. 9. Jika terdapat hipertensi. khususnya setelah 24 minggu. dapat ditentukan beratnya. Jika disertai oleh proteinuria. 2005). Wanita hamil dengan tekanan darah yang tinggi (140/90 mmHg) akan dievaluasi di rumah sakit sekitar 2-3 hari untuk menentukan beratnya hipertensi. C. dan rencana strategis penatalaksanaannya. Kebanyakan wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan harus menjalani skrining adanya faeokromositoma karena angka morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi apabila keadaan ini tidak terdiagnosa pada ante partum. kerusakan target organ.1 dan digunakan juga untuk menggolongkan preeklamsi yang mendasari hipertensi kronis tersebut (Cunningham. Pada umumnya.

Selain itu. Diet harus mengandung protein dan kalori dalam jumlah yang cukup.   Analisis proteinuria saat masuk rumah sakit dan setiap 2 hari. dan penambahan berat badan secara cepat. Perawatan di rumah sakit dipertimbangkan pada wanita dengan hipertensi berat. dan serum enzim hati. trombosit. 12 . frekuensi pemeriksaan tergantung beratnya penyakit.  Pengukuran serum kreatinin. begitu pula dengan pemberian sedatif. 2004). penting diketahui mengenai penggantian medikasi anti hipertensi yang telah diketahui aman digunakan selama kehamilan. Evaluasi secara sistematis meliputi :  Pemeriksaan detil diikuti pemeriksaan harian terhadap gejala klinis seperti sakit kepala. hematokrit. pandangan kabur. 2005).  Evaluasi berkala tentang ukuran janin dan cairan amnion secara klinis dan dengan menggunakan ultrasonografi (Brooks.  Penimbangan berat badan saat masuk rumah sakit dan setiap hari setelahnya.terminasi kehamilan. Pengukuran tekanan darah dengan posisi duduk setiap 4 jam kecuali saat pertengahan tengah malam dengan pagi hari. seperti metildopa atau beta bloker. Wanita hamil dengan penyakit yang ringan dapat menjalani rawat jalan. Tirah baring total tidak diperlukan. Pada wanita penderita hipertensi yang merencanakan kehamilan. nyeri epigastrium. Pembatasan garam tidak diperlukan asal tidak berlebihan (Cunningham. Penghambat ACE dan ARB jangan dilanjutkan sebelum terjadinya konsepsi atau segera setelah kehamilan terjadi. terutama apabila terdapat hipertensi yang persisten atau bertambah berat atau munculnya proteinuria. pasien juga dianjurkan mengurangi aktivitas sehari-harinya yang berlebihan.

Wanita hamil dengan hipertensi kronis harus dievaluasi sebelum kehamilan sehingga obat-obat yang memiliki efek berbahaya terhadap janin dapat diganti dengan obat lain seperti metildopa dan labetalol. 2005). Pengobatan Hipertensi Kronis Wanita dengan hipertensi tingkat I memiliki risiko rendah untuk komplikasi kardiovaskular selama kehamilan dan hanya menjalani terapi perubahan gaya hidup karena tidak ada bukti bahwa terapi farmakologis meningkatkan prognosis neonatal. banyak ahli yang merekomendasikan restriksi intake garam sebesar 2. Bila terdapat kontra indikasi (menginduksi kerusakan hepar) maka obat lain seperti nifedipin atau labetalol dapat digunakan (Cunningham. Keputusan untuk memulai terapi anti hipertensi pada hipertensi kronis tergantung dari beratnya hipertensi. Akan tetapi diuretik harus dihentikan apabila terjadi preeklamsi atau tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat. Penggunaan alkohol dan rokok harus dihentikan (Gibson dan Carson. Obat lini pertama yang biasanya dipergunakan adalah metil dopa. Banyak wanita yang diterapi dengan diuretika. ada tidaknya penyakit kardiovaskular yang mendasari. Metil dopa merupakan obat anti hipertensi yang umum digunakan dan tetap menjadi obat pilihan karena tingkat keamanan dan efektivitasnya yang baik. Terapi diuretik berguna pada wanita dengan hipertensi sensitif garam atau disfungsi diastolik ventrikel. Walaupun data pada wanita hamil bervariasi. dan potensi kerusakan target organ. latihan aerobik ringan harus dibatasi berdasarkan teori yang menyatakan bahwa aliran darah plasenta yang inadekuat dapat meningkatkan risiko preeklampsia. disamping itu hipertensi mudah di kontrol dengan atau tanpa medikasi. tekanan darah biasanya menurun pada awal kehamilan.4 gram. Modifikasi gaya hidup. 2007). Lebih lanjut lagi. 13 .1. akan tetapi apakah terapi diuretik dilanjutkan selama kehamilan masih menjadi bahan perdebatan.

5 – 25 mg/hari Menyebabkan elektrolit. sebagai dapat kombinasi gangguan digunakan dengan hipoglikemi metildopa dan vasodilator untuk mengurangi retensi cairan. resiko growth restriction pada trimester I-II (atenolol).3. dosis terlalu tinggi menyebabkan neonates Hidrochlortiazid 12. stress hipoksia agen yang dipilih menyebabkan janin. growth jantung. fetophaty.0 gram/hari diberikan: Methyldopa Lini kedua Labetalol 200-1200 mg/hari Dapat dikaitkan dengan fetal growth restriction Nifedipin 30-120 dengan mg/hari Dapat menghambat persalinan preparat dan memiliki efek sinergis dengan MgSO4 untuk menurunkan lepas lambat tekanan darah Hydralazin 20-300 mg/hari Dapat digunakan bersama agen dibagi dalam 2-4 simpatolitik. dapat menyebabkan dosis pemberian Β-Blocker Tergantung trombositopenia neonates tekanan darah pada Menurunkan uretroplasenta. Pilihan obat pada hipertensi gestasional dan hipertensi kronis dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Agen yang Dosis Keterangan Pilihan obat berdasar NHBEP. tercatat aman pada trimester awal umum 0. Kontraindikasi ACEinhibitor dan ARB tipe I Menyebabkan gangguan fetal death. oligohidramnion.5. restriction. renal agenesis dan neonatal anuric renal failure 14 .Tabel 2.3.

4 Pilihan obat dalam control kedaruratan pada Hipertensi Berat dalam kehamilan Obat (resiko FDA) Labetalol Dosis dan pemberian Keterangan 10-20 mg IV. Merupakan pilihan obat dari telah lama dilanjutkan 5-10 mb tiap NHBEP. Terapi dengan obat diindikasikan pada hipertensi kronis tanpa komplikasi dan saat tekanan diastolic ≥100mmHg. samping. Pada keadaan hipertensi yang berat dalam kehamilan. atau kerusakan organ target. keadaan ini membutuhkan pengobatan karena pada keadaan ini terjadi peningkatan resiko terjadinya perdarahaan cerebral. 15 . didefinisikan sebagai tekanan darah > 160/110mmHg. dengan infuse kecepatan 1. Tabel 2. gagal ginjal.labetalol 2mg/menit menggantikan penggunaan saat ini hydralazin. tidak diperbolehkan pada wanita dengan asma dan CHF. terapi pada keadaan ini untuk mencegah kematian ibu. IV atau IM. dilanjutkan Insidensi hipotensi maternal 20-80 mg setiap 20-30 lebih rendah dan efek menit. Pilihan obat antihipertensi pada Preeklampsia dan Eklamsia Prinsip pengobatan antihipertensi pada pasien dengan preeklamsia dan eklamsia adalah untuk mencegah hipertensi meningkat secara progresif. Tatalaksana dengan dosis yang lebih rendah diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus. Hydralazin 5 mg. 2.al. Maksimal 300mg. 2007). mempertahankan tekanan darah pada level yang memiliki resiko terendah terhadap gangguan kardiovaskular dan serebrovaskular pada ibu (Abalos et.Tidak ada agen antihipertensi yang aman digunakan pada trimester pertama. Target pengobatan terhadap kedaruratan hipertensi berat dalam kehamilan adalah penurunan tekanan diastolic menjadi 90100mmHg.

30mg per oral. Hal ini diduga konsekuensi dari ekspansi volume fisiologis dan pergerakan cairan pada periode post partum. Periode pemulihan tekanan darah secara alamiah dalam hipertensi 16 . diulang tetapi pada bidang obstetric lebih banyak disukai setiap 45 menit bila perlu preparat short acting Diazoxide 30-50mg IV setiap 5-15 Jarang menit menyebabkan digunakan. perdarahan. infuse bila 0.yang long acting. Wanita dengan preeklamsia. maksimum pada hari kelima post partum. hiperglikemia Kontraindikasi relatif nitroprusid Drip 0. Evaluasi diketahui keamanan dan tekanan darah setiap 3 jam. efikasinya Kecepatan 10mg/jam. dan pada 1 penelitian 12% pasien mencapai tekanan diastolik yang melebihi 100 mmHg. 3. atau eklamsia membutuhkan terapi antihipertensi parenteral untuk menurunkan mean arterial pressure. Diberikan dosis yang lebih rendah karena pada pasien ini terjadi deplesi volume intravascular dan meningkatnya resiko terjadi hipotensi. Pengelolaan hipertensi pasca melahirkan Pada masa post partum. diganti obat lain Nifedipin Hanya direkomendasi Lebih disarankan preparat akan dengan tablet.20-40 menit.5tidak berhasil diturunkan dengan 20 mg IV atau 30mg IM.25-5 ug/kgBB/menit Dapat keracunan menyebabkan sianoda bila digunakan >4 jam Pada keadaan hipertensi ensefalopati. berhentinya persalinan. diberikan 10. wanita hamil yang sebelumnya normotensive mengalami peningkatan tekanan darah.perlu pertimbangan dalam memberikan terapi hipertensi berat yang akut.

Medikasi dihentikan ketika tekanan darah berangsur normal. Terdapat cukup data yang memaparkan keamanan 2 obat dari golongan ACEinhibitor. Atenolol dan metoprolol yang terkonsentrasi di ASI. paparan labetalol dan propranolol konsentrasinya rendah. oral bioavailability. 2002). tampak beberapa manfaat pemberian diuresik furosemide pada periode pasca melahirkan. 4. Neonatus yang terpapar methyldopa saat menyusu masih dalam batas aman dan biasanya kemungkinannya kecil (tabel 2.5).3). interval antara minum obat dan menyusui. Meskipun konsentrasi diuretik dalam susu rendah dan dianggap aman. Terdapat laporan bahwa Calsium channel blocker dapat masuk ke dalam air susu ibu. tetapi pada umumnya agen yang digunakan dalam periode antepartum dilanjutkan hingga post partum (tabel 2.gestational dan preeklamsia tidak diketahui. Pengaruh obat yang ditelan oleh bayi menyusu tergantung pada volume yang ditelan. dan kapasitas bayi untuk mengekskresi obat. Sebaliknya. khususnya untuk pasien dengan hipertensi disertai gejala edema paru dan edema perifer. Pilihan agen antihipertensi pada periode post partum dipengaruhi juga dengan keadaan menyusui. akan tetapi tanpa efek samping. Tan dan de Swiet (2002) menyarankan bahwa obat-obatan antihipertensi diberikan jika tekanan darah sistolik melebihi 150 mmHg atau tekanan darah diastolic melebihi 100 mmHg dalam 4 hari pertama periode post partum. Hal ini dapat terjadi dalam hari bahkan hingga beberapa minggu pasca melahirkan (Beardmore dan Morris. Tidak ada literature yang pasti mengenai obat antihipertensi pada periode post partum. 17 . dapat mencapai konsentrasi yang memiliki efek terhadap bayi. agen ini dapat secara signifikan mengurangi produksi susu. Dalam suatu kasus wanita dengan preeklamsia berat. Penggunaan antihipertensi masa menyusui Belum ada penelitian yang dirancang dengan baik untuk menilai efek neonatal dari obat antihipertensi yang dikonsumsi ibu dan kemudian dikeluarkan melalui ASI. yakni captopril dan enalapril.

berdasarkan penelitian ini. Terapi lini I yang banyak disukai adalah metil dopa. Kadar enalapril tidak signifikan berada di ASI. 2000). dengan konsentrasi yang diterima bayi 0. D.konsentrasi captopril adalah 1% dari yang ditemukan dalam darah. Tabel 2. American Academy of Pediatrics menganggap obat ini dapat diterima pada masa menyusui. Pengobatan antihipertensi ibu yang dapat digunakan saat masa menyusui Captopril Diltiazem Enalapril Hydralazine Hydrochlorothiazide Labetalol Methyldopa Verapamil Diuretik (furosemid. berdasarkan laporan tentang stabilnya aliran darah uteroplasental dan hemodinamika janin dan ketiadaan efek samping yang buruk pada 18 .al. 2008). obat jenis ini tidak diberikan (Tiina dan Phyllis. hidrochlortiazid. dan spironolacton) dapat Minoxidil Nadolol Nifedipine Oxprenolol Propranolol Spironolactone Timolol menurunkan produksi ASI. variasi kadar obat dalam ASI hewan coba sangat tinggi dan sebagai rekomendasi keamanan.5.03% dari dosis reguler (Shannon et. Saat ini tidak cukup data pada penelitian terhadap angiotensin II receptor blocker. tetapi pemilihan obat anti hipertensi lebih memperhatikan keselamatan janin. Acebutolol dan atenolol tidak boleh digunakan. PILIHAN OBAT ANTIHIPERTENSI DALAM KEHAMILAN Tujuan utama dalam mengobati hipertensi kronis dalam kehamilan adalah menurunkan risiko maternal. Metroprolol dapat digunakan pada masa menyusui meskipun terkonsentrasi dalamASI.

dan merupakan satu-satunya obat anti hipertensi yang telah terbukti keamanan jangka panjang untuk janin dan ibu. Seleksi obat anti hipertensi dan rute pemberian tergantung pada antisipasi waktu persalinan. 2007). Jenis-jenis obat yang dipergunakan dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan : 1. Kebanyakan disekresi lewat ginjal. Metildopa Merupakan agonis α-adrenergik. Jika persalinan terjadi lebih dari 48 jam kemudian. 2005). Jika persalinan sudah akan terjadi.pertumbuhan anak yang terpapar metil dopa saat dalam kandungan (Abalos. Dosis awal 250 mg 3 kali sehari dan ditingkatkan 2 gram/hari. sering terjadi retensi cairan dan efek anti hipertensi yang berkurang. pemberian antihipertensi parenteral lebih praktis dan efektif. Efek samping yang sering dilaporkan adalah sedasi dan hipotensi postural. Paruh wakti 2 jam. Sebagai tambahan. Obat ini menurunkan tekanan darah dengan menstimulasi reseptor sentral α-2 lewat α-metil norefinefrin yang merupakan bentuk aktif metil dopa. Obat ini menurunkan resistensi total perifer tanpa menyebabkan perubahan pada laju jantung dan cardiac output. Jika metil dopa digunakan sendiri. Terapi lama (6-12 bulan) dengan obat ini dapat menyebabkan anemia hemolitik dan merupakan indikasi untuk memberhentikan obat ini (Cunningham. 2005). Puncak plasma terjadi 2-3 jam setelah pemberian. Terapi anti hipertensi harus memperhatikan keamanan maternal. dapat berfungsi sebagai penghambat α-2 perifer lewat efek neurotransmitter palsu. Alternatif lain seperti labetalol oral dan beta bloker serta antagonis kalsium juga dapat dipergunakan. Anti hipertensi diberikan sebelum induksi persalinan pada tekanan darah diastol 105-110 mmHg atau lebih dengan tujuan menurunkannya sampai 95-105 mmHg (Cunningham. 19 . Oleh karena itu. metil dopa biasanya dikombinasikan dengan diuretik untuk terapi pada pasien yang tidak hamil. metil dopa oral lebih disukai karena keamanannya. Efek maksimal terjadi dlam 4-6 jam setelah dosis oral.

2. dizziness. golongan vasodilator arteri secara langsung yang dapat menyebabkan takikardi dan meningkatkan cardiac output akibat hasil respon simpatis sekunder yang dimediasi oleh baroreseptor. 2005). Labetalol Labetalol merupakan penghambat beta non selektif dan penghambat α1-adrenergik post sinaps yang tersedia dalam bentuk oral maupun intra vena. Jika tekanan darah belum turun dalam 10 menit. Efek puncak tercapai dalam 30-60 menit dan lama kerja 4-6 jam. Efek samping seperti flushing. Protokol pemberian adalah 10 mg intravena. maka diberikan 20 mg labetalol. Hidralazin dimetabolisme oleh hepar. dan durasi kerja 45 20 . Hidralazine diberikan dengan cara intravena ketika tekanan diastol mencapai 110 mmHg atau lebih atau tekanan sistolik mencapai lebih dari 160 mmHg. yaitu tekanan darah diastol turun sampai 90-100 mmHg tetapi tidak terdapat penurunan perfusi plasenta. dan angina. Hidralazin Merupakan obat pilihan. pemberian diteruskan sampai dosis maksimal kumulatif mencapai 300 mg atau tekanan darah sudah terkontrol. selanjutnya 80 mg. 3. Labetalol diberikan secara intravena. tetapi hidralazine menurunkan tekanan arteri rata-rata lebih efektif. palpitasi. efek puncak 10-20 menit. Onset kerja adalah 5 menit. Kemudian 10 menit berikutnya 40 mg. dan digunakan juga untuk mengobati hipertensi akut pada kehamilan. Pada sebuah penelitian yang membandingkan labetalol dengan hidralazine menunjukkan bahwa labetalol menurunkan tekanan darah lebih cepat dan efek takikardi minimal. Efek meningkatkan cardiac output penting karena dapat meningkatkan aliran darah uterus. Dosis hidralazine adalah 5-10 mg setiap interval 15-20 menit sampai tercapai hasil yang memuaskan. Hidralazine telah terbukti dapat menurunkan angka kejadian perdarahan serebral dan efektif dalam menurunkan tekanan darah dalam 95% kasus preeklamsi (Cunningham. merupakan pemblok β 1 dan non selektif β.

Pemberian labetalol secara intra vena tidak mempengaruhi aliran darah uteroplasenter. Sekitar 90% ekskresi obat melalui kandung empedu ke dalam faeses. Dalam sebuah penelitian. Sampai sekarang belum ada penelitian besar yang mempelajari klonidin seperti metil dopa (Reynold. Selama kehamilan. Obat ini dimetabolisme hampir seluruhnya di hepar. curah jantung. 4. absorbsi menjadi lambat dan waktu paruh menjadi lebih panjang. Klonidin Merupakan agonis α-adrenergik lainnya. Penghentian klonidin dapat menyebabkan krisis hipertensi yang dapat diatasi dengan pemberian kembali klonidin. Percobaan binatang menunjukkan tidak ada efek teratogenik.2 mg/hari sampai 2. Tekanan darah menurun 30-60 mmHg. Pengalaman membuktikan bahwa labetalol dapat ditoleransi baik oleh ibu maupun janin. 2003). Hal ini dapat dihindari dengan pemberian sebelum tidur. Prazosin bukan merupakan obat yang kuat sehingga sering dikombinasikan dengan beta bloker (Reynold. 2003).1 mg 2 kali sehari dan ditingkatkan secara incremental 0. Prazosin dapat menyebabkan hipotensi mendadak dalam 30-90 menit setelah pemberian. Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus dapat terjaga. Prazosin Merupakan pemblok kompetitif pada reseptor α1-adrenergik. Efek samping adalah xerostomia dan sedasi. 2003). aliran darah ginjal.4 mg/hari. tetapi cardiac output menurun namun tetap berespon terhadap latihan fisik. 5. dan laju filtrasi glomerulus. Menurut NHBPEP. kadar puncak tercapai dalam 165 menit pada wanita hamil.1-0. Prazosin menurunkan tekanan darah tanpa menurunkan laju jantung.menit-6 jam. Obat ini dapat menyebabkan vasodilatasi pada resistensi dan kapasitas pembuluh darah sehingga menurunkan preload dan afterload. pemberian labetalol tidak melebihi 220 mg tiap episode pengobatan (Reynold et. 21 . Terapi biasanya dimulai dengan dosis 0. Efek maksimal 2-4 jam dan lama kerja 6-8 jam.al.

Dosis 10 mg oral dan diulang tiap 30 menit bila perlu. and Blood Institute. Obat diuretika yang poten dapat menyebabkan penurunan perfusi plasenta karena efek segera meliputi pengurangan volume intravaskular. Pemakaian furosemid saat ante partum dibatasi pada kasus khusus dimana terdapat edema pulmonal. Obat ini menginhibisi influk transmembran ion kalsium dari ECS ke sitoplasma kemudian memblok eksitasi dan kontraksi coupling di jaringan otot polos dan menyebabkan vasodilatasi dan penurunan resistensi perifer. Sebagai tambahan. Nifedipin merupakan vasodilator arteriol yang kuat sehingga memiliki masalah utama hipotensi. dimana volume tersebut sudah berkurang akibat preeklamsi dibandingkan dengan keadaan normal. 2003). Obat diuretika seperti triamterene dihindari karena merupakan antagonis asam folat dan dapat meningkatkan risiko defek janin (Reynold. tanpa penurunan curah jantung. enalapril. diuretik tidak lagi digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena dapat meningkatkan hemokonsentrasi darah ibu dan menyebabkan efek samping terhadap ibu dan janin. Diuretik Obat ini memiliki efek menurunkan plasma dan ECF sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun. ACE-inhibitor Obat ini menginduksi vasodilatasi dengan menginhibisi enzim yang mengkonversi angiotensi 1 menjadi angiotensin 2 (vasokonstriktor poten). Pemberian nifedipin secara sub lingual. menurut penelitian 22 . Contoh obat ini seperti captopril. Obat ini mempunyai efek tokolitik minimal. 8. Oleh karena itu.6. Lung. dam lisinopril (National Heart. Obat anti hipertensi lain NHBPEP merekomendasikan nifedipin (Ca channel blocker). obat ini juga meningkatkan sintesis prostaglandin vasodilatasi dan menurunkan inaktivasi bradikinin (vasodilator poten). 7. 2004). juga menurunkan resistensi vaskular akibat konsentrasi sodium interselular pada sel otot polos.

Sodium nitroprussid dapat menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena tanpa efek terhadap susunan saraf otonom atau pusat. Trimethaphan merupakan pemblok ganglionik yang digunakan oleh ahli anestesi dalam menurunkan tekanan darah sebelum laringoskopi dan intubasi untuk anestesi umum. 23 . labetalol atau nifedipin. menunjukkan bahwa dapat terjadi penurunan tekanan darah yang cepat sehingga dapat menyebabkan hipotensi. Obat ini merupakan anti hipertensi potensi sedang (Cunningham. Hal ini dinyatakan pada penelitian yang dilakukan oleh Belforts dan kawan-kawan. Pemakaian obat anti hipertensi lain seperti verapamil lewat infus 5-10 mg per jam dapat menurunkan tekanan darah arteri rata-rata sebesar 20%. nifedipin tidak digunakan pada pasien dengan IUGR atau denyut jantung janin abnormal. Obat ini sangat efektif dalam mengontrol tekanan darah dalam hitungan menit di ICU. Walaupun nifedipin tampak lebih potensial. Nitroprusid tidak direkomendasikan lagi oleh NHBPEP kecuali tidak ada respon terhadap pemberian hidralazin. Onset kerja 12 menit. Nitrogliserin diberikan secara intra vena sebagai vasodilator vena yang tampak aman bagi janin. Karena alasan ini. Rekomendasi penggunaan obat secara intra vena tidak lebih dari 30 menit pada ibu non parturien karena efek samping toksisitas sianida dan tiosianat pada janin. Pemakaian ketanserin secara intra vena juga memberikan hasil yang baik menurut penelitian Bolte dan kawan-kawan.yang dilakukan oleh Mabie dan kawan-kawan. obat ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk digunakan dalam kehamilan (Reynold. puncak kerja terjadi setelah 1-2 menit. 2005). Efek samping terhadap janin adalah ileus mekonium. 2003). Obat lain seperti nimodipin dapat digunakan baik secara oral maupun infus dan terbukti dapat menurunkan tekanan darah pada wanita penderita preeklamsi berat. dan lama kerja 3-5 menit.

Seperti BP jatuh di awal kehamilan. karena telah 24 . dan faktor risiko plasental atau fetal. Penggunaan antihypertensive agen di kehamilan untuk mengendalikan hipertensi ringan-sedang atau untuk mengendalikan hipertensi parah diringkas dalam tabel 2 dan 3. eklamsi. sebaiknya ambang batas untuk pengobatan paling hipertensi hamil 140-150 mm Hg sistolik. yaitu faktor risiko maternal. itu sendiri penyebab untuk hasil yang paling merugikan pada pasien ini. mengurangi atau bahkan menghentikan obat dan pemantauan sering mungkin pada wanita dengan hipertensi ringan atau sedang. Saat ini. Tujuan utama pemberian obat anti hipertensi adalah menurunkan tekanan diastolik menjadi 90-100 mmHg. maladaptasi maternal pada perubahan kardiovaskular atau inflamasi dari kehamilan normal. ada sedikit bukti untuk mendukung konsep bahwa BP kontrol pada wanita hamil dengan hipertensi kronis akan mencegah terjadinya berikutnya Preeklamsia. Anti hipertensi diberikan bila tekanan diastol mencapai 110 mmHg. yaitu hipertensi gestasional. dan pengaruh genetik. preeklamsi superimposed pada hipertensi kronis. intoleransi imunologis antara jaringan plasenta ibu dan janin. dan hipertensi kronis. Mengakui keterbatasan dalam terbukti berbasis data dan lainnya masalah yang dibahas di atas mengenai usia kehamilan. preeklamsi. dan/atau 95 hingga 100 mm Hg diastolik untuk mencegah memburuknya hipertensi ibu. Faktor risiko pada preeklamsi dapat dibagi menjadi 3 bagian. Penggunaan Atenolol mungkin harus dihindari dalam kehamilan. dan nifedipine dalam dosis stan-dard. Sebab potensial yang mungkin menjadi penyebab preeklamsi adalah invasi trofoblastik abnormal pembuluh darah uterus.BAB III SIMPULAN Klasifikasi hipertensi pada kehamilan oleh Working Group of the NHBPEP (2000) dibagi menjadi 5 tipe. labetalol. faktor risiko medikal maternal. Agen dapat diterima termasuk methyldopa. faktor nutrisi.

kebutuhan untuk antihypertensive agen. Data terbaru menunjukkan bahwa mereka seharusnya juga dihindari di trimester pertama. Sistem surveilans yang lebih baik untuk rutin memantau peristiwa-peristiwa buruk dan jumlah perempuan yang terpapar dengan agen tertentu diperlukan untuk memandu kemanjuran pengobatan. Pengelolaan prasangka hipertensi. dan ini menunjukkan bahwa labetalol intravena atau oral nifedipine adalah sebagai efektif sebagai intravena hydralazine. mengendalikan hipertensi parah telah belajar di hari meta-anal-ysis. studi obat antihy-pertensive di kehamilan sering mengevaluasi geografis di-tiveness obat tanpa memeriksa hasil janin yang terkait dengan harm105. Misalnya. 25 . ACE-adalah dan angiotensin reseptor blocker harus dihindari di semua trimesters. dan pada akhirnya meningkatkan pilihan pengobatan. mereka berhubungan dengan karakteristik fetopathy.powered cobaan dan pendapat ahli. dan dengan demikian. dan perawatan target semua tetap harus ditentukan. Studi masa depan harus mencakup rinci hasil risiko dan manfaat bagi ibu dan bayi. Banyak pertanyaan penelitian yang mengelilingi hipertensi dalam kehamilan dan Preeklamsia tetap tak terjawab. BP tingkat inisiasi terapi. sebagian besar di bawah . Akhirnya. untuk lebih memahami perlunya antihypertensive terapi ringan-sedang kronis hipertensi. sebuah studi yang dirancang untuk mendeteksi penurunan risiko relatif moderat (20%) di Preeklamsia atau pembatasan intrauterine pertumbuhan akan memerlukan uji coba secara acak dengan pendaftaran 1000 atau 3000 wanita dengan hipertensi kronis. dengan efek samping yang lebih sedikit. agen obat tertentu. perbedaan ras. Advance-ment pengetahuan klinis memerlukan studi yang besar. kolaboratif. dan kematian. kontraindikasi. memajukan kami pengalaman-tepi drug safety. dan multicentered. Ketika diberikan dalam trimesters kedua dan ketiga. neonatal gagal ginjal. Current pedoman hanya mengandalkan bukti dari kecil.dikaitkan dengan sedikit lebih rendah beban kelahiran. Akhirnya.

and Treatment of High Blood Pressure. (29 Desember 2012) http Beardmore KS dan Morris JM.medscape. Lim KH. 2004.ahajournals. Working group on high blood pressure in keywords: Eclampsia. pregnancy. Hypertensi Pregnancy. ://www. Obstetri William Edisi 21. http: //hyper. Qian C.emedicine. dan Henderson-Smart D. National Heart. Brooks M. Mackenzie C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Gibson P dan Carson M. AJOG. Hypertension and Pregnancy. Disampaikan pada Half Day Simposium: Renal Disease Induced by Nefrotoxic Agents. Ilmu kedokteran fetomaternal. treatment.com/patients/content/topic. Pathogenesis.com/article/261435. 2009. NIH publication. Steyn D. Hipertensi dalam Kehamilan. The Seventh Report of the Joint National Committee. 2007. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2004. Homer CS. http : //emedicine.com. England LJ. 2009. Etiology. Duley L. Schisterman EF. 2007. Thadhani R. Davis GK. Jakarta: EGC. Purwanto B. (3 Januari 2013) Levine RJ. (1 Januari 2013). In: Hariadi R. 2009. Sachs BP. dan Karumanchi SA. Management of Hypertension in Pregnancy.uptodate. Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia. Brown MA. and Blood Institute. Sibai BM. http : //www. 2005. Prevention. Lung. Surakarta Roeshadi RH. 26 . 2002. preeclampsia. Yu KF. Holt J. hypertension. Maynard SE.org/content/51/4/960. Excretion of antihypertensive medication into human breast milk: a systematic review. dan McHugh MG. Hypertens Pregnancy. Surabaya: Himpunan Kedokteran fetomaternal POGI. 2000. 2004. 2005. Cunningham FG. Predicting transformation from gestational hypertension preeclampsia in clinical practice: a possible role for 24 hour ambulat blood pressure monitoring. and Management of Hypertension and Nefrotoxic Agents. Epstein FH.DAFTAR PUSTAKA Abalos E. Detection. 350: 97-110. 183(1). (3 Januari 2013) August P.. Sukhatme VP. Pregnancy and Preeclampsia. N Engl J Med. Evaluation.

In: Sudoyo dkk (ed).ahajournals. 16:152–155. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. 2008. Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and lactation: an update. 2007. Hipertensi Esensial. 27 . 2003. Bjog. 2007.org/. Hypertensive States of Pregnancy.Shannon ME. In: Sudoyo dkk (ed). dan Cha AJ. Tan LK dan de Swiet M. Jakarta: FKUI. Jakarta: FKUI. Malecha SE. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. Yogiantoro M. dan Sibai B. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam Jilid I Edisi IV. In: Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment. New York : McGraw-Hill. pp: 610-14. http://hyper. edisi ke9. Hipertensi pada Kehamilan. pp: 338-353 . Mabie W. pp: 614-15. (26 Desember 2012) Reynolds C. J Hum Lact. 109:733–736. 2000. Tiina P dan August P. Suhardjono. 2002.The management of postpartum hypertension.