P. 1
Askep CKB

Askep CKB

|Views: 261|Likes:
Published by Yuda Prasetya
Cidera Kepala Berat
Cidera Kepala Berat

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Yuda Prasetya on Jan 26, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/04/2014

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CKB KONSEP DASAR A.

PENGERTIAN Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi – descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. B. PATOFISIOLOGI Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi, energi yang dihasilkan di dalam sel – sel syaraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan menimbulkan koma, kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan tubuh, sehingga bila kadar oksigen plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral. Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolisme anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan oksidasi metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metababolik. Dalam keadaan normal Cerebral Blood Flow (CBF) adalah 50 – 60 ml / menit 100 gr. Jaringan otak yang merupakan 15 % dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktifitas atypical myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udema paru. Perubahan otonim pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P aritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel serta takikardi. Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler akan menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persyarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Komplikasi pernapasan 6). Udema otak 5). Pada cidera primer dapat terjadi : 1). i. perdarahan lambat dan sedikit. Dilatasi pupil ipsilateral 6). Cedera kepala sekunder : timbul gejala seperti : 1). Klasifikasi cidera kepala Cidera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Laserasi. Memar otak 3). Epidural hematoma Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat diantara duramater. Jenis perdarahan yang sering ditemui pada cidera kepala : 1. Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain. c.i. Hiperkapnea 3). pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat berbahaya . . Hipokapnea 4). Penurunan nadi 8). dapat terjadi akut dan kronik. Peningkatan suhu 2. Geger kepala ringan 2). Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler ) 7). b. Hipotensi sistemik 2). Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Penurunan tingkat kesadaran 2). Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. Gejala – gejalanya : 1). Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Muntah 4). Nyeri kepala 3). Hemiparese 5).

Nyeri kepala 2). Udem pupil. Berfikir lambat 6). Kaku kuduk. Dilatasi pupil 6). Hemiplegi kontra lateral 5). 2 minggu atau beberapa bulan. Nyeri kepala 2). Penurunan kesadaran 3). Perubahan tanda – tanda vital 4. Menarik diri 5). hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. Gejala – gejalanya : 1). Penurunan kesadaran 3). Dilatasi pupil ipsilateral 5). Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. Kejang 7). Hemiparese 4). Nyeri kepala 2). Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. kapiler dan vena. Komplikasi pernapasan 4). c. Mengantuk 4). Gejala – gejalanya : 1). Bingung 3). Gejala – gejalanya : 1).Periode akut dapat terjadi dalam 48 jam – 2 hari. .

VO2. alamat golongan darah. laserasi cerebral Cedera kepala sekunder -hipotensi. Riwayat kesehatan Tingkat kesadaran / GCS < 15. d. kaku dan hilang keseimbangan . akumulasi secret pada saluran pernapasan. hipotermi. rasa aman. c. adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.ii. Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan Cedera kepala primer -Komotio. jenis kelamin. convulsi. hubungan klien dengan penanggungjawab. umur. aktivitas dll Gangguan sel glia / gangguan polarisasi Kejang Resiko trauma ASUHAN KEPERAWATAN 1. Kontutio. jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit menular. luka di kepala. minum. hipoglikemi Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK Nyeri intracerebral Dampak Langsung Dampak Tidak Langsung Kerusakan / Penekanan sel otak local / Difus Komotio cerebri Kontutio cerebri Lateratio cerebri Penurunan ADO2. gerak. Peningkatan Asam Laktat Gangguan kesadaran / Penurunan GCS Udema cerebri Gangguan seluruh kebutuhan dasar (oksigenasi. takipnea. lokasi. lelah. sakit kepala. Aktifitas / istirahat S : Lemah. Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk. Riwayat penyakit dahulu barulah diketahui dengan baik yang berhubungan dengan sistem persyarafan maupun penyakit sistem – sistem lainnya. Pengkajian a. agama. CO2. lemah. infeksi general. penghasilan. Identitas klien dan keluarga ( penanngungjawab ) : nama. Pemeriksaan Fisik a. wajah simetris atau tidak. suku bangsa. hipertermi. kebersihan diri. makan. syok. Peningkatan katekolamin. muntah. b. paralise. status perkawinan.

gangguan penglihatan.goyah dalam berjalan ( ataksia ). pengecapan dan pembauan serta pendengaran. f. gangguan pengecapan / pembauan. diplopia. Repirasi O : Perubahan pola napas ( apnea. b. demam. desebrasi). perubahan selera makan O : Muntah (mungkin proyektil). i. distarsia normal atau berubah. stridor . kewaspadaan. hemiparese. Eliminasi O : bab / bak inkontinensia / disfungsi. letargi. nadi bradikardi. O : Perubahan kesadara. Postur (dekortisasi. Sirkulasi O : Tekanan darah aritmia.O : Perubahan kesadaran. gangguan ROM. Sensitive terhadap sentuhan / gerakan. atensi dan kinsentarsi) perubahan pupil (respon terhadap cahaya). guadriparese. Perubahan status mental (orientasi. Nyeri / rasa nyaman S : Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda. kejang. Keamanan S : Trauma / injuri kecelakaan O : Fraktur dislokasi. merintih. vertigo. kehilangan penginderaan. muntah. depresi dan impulsive d. tonus otot hilang kekuatan paralysis. j. napas berbunyi. koma. Neuro sensori : S : Kehilangan kesadaran sementara. bingung. hiperventilasi ). ronchi dan wheezing. Intensitas sosial O : Afasia. takhikardi dan . tinitus. c. gangguan menelan (batuk. cidera pada tulang dan kehilangan tonus otot. O : Wajah menyeringa. e. g. perubahan penglihatan. h. Makanan / cairan S : Mual. kehilangan pendengaran.perubahan regulasi temperatur tubuh. Integritas ego S : Perubahan tingkah laku / kepribadian O : Mudah tersinggung. disfagia).

ventrikuler dan perubahan jaringan otak. X – Ray Mendeteksi perubahan struktur tulang ( fraktur ) perubahan struktur garis ( perdarahan / edema ). j. perdarahan dan trauma. Kadar elektrolit Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intrakranial. k. g. f. i.Scan ( dengan tanpa kontras ) Mengidentifikasi luasnya lesi. perdarahan. Serial EEG Dapat melihat perkembangan gelombang patologis. b.e. ABGs Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan ( oksigenisasi ) jika terjadi peningkatan tekanan intra cranial. Pemeriksaan penunjang 1) CT. BAER Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil. PET Mendeteksi perubahan aktifitas metabolisme otak. Konservatif : . d. CFS Lumbal punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid. Cerebral Angiography Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema. Penatalaksanaan Bedres total Pemberian obat – obatan Observasi tanda – yanda vital ( GCS dan tingkat kesadaran). c. fragmen tulang. determinan. f. Screen Toxicologi Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran. e. h. MRI Digunakan sama dengan CT – Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator. INTERVENSI Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum. Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien. Kriteria evaluasi : Penggunaan otot bantu napas tidak ada. • • • Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi. untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume. tidak adekuatnya sirkulasi perifer. otak. 2. • • Cek pemasangan tube. Tujuan : Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator. sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal. Tujuan : Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos sputum. 4. coma) 5. pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi. Rencana tindakan : • Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. 3. tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit). Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di .

Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia. Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. 3. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata. 4. tidak ada peningkatan intrakranial. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum. sianosis tidak ada. perdarahan. 3) Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan. Rencana tindakan : 1) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS. . Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi Kriteria Evaluasi : Suara napas bersih. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. bronchospasme atau masalah terhadap tube. Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik. Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Kriteria hasil : Tanda-tanda vital stabil. tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin. Rencana tindakan : 1. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. 2. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak Tujuan : Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik. 2) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit. Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

membersihkan mata dan kuku. kejang untuk menurunkan kejang. eliminasi. Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial. mulut. 6) Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien. kebersihan lingkungan terjaga. mencegah infeksi dan keindahan.coma ) Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat. berpakaian. mandi. Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Rencana Tindakan : 1) Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah. hipoksia. 2) Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri. Kriteria hasil : Kebersihan terjaga. Obat anti (dexametason) untuk menurunkan inflamasi. 5) Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang. 4) Hindari batuk yang berlebihan. kalori. Kejang terjadi akibat iritasi otak. Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun. . merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman. pertahankan pengukuran urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak. dan waktu. analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. oksigen adekuat. steroid menurunkan edema jaringan. mengedan. Kebersihan perorangan.Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak. Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak. telinga. 7) Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi). muntah. 3) Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan. untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos . dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania. nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan. Dapat menurunkan hipoksia otak.

5) Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan. pengobatan dan tindakan meningkat. Berikan dorongan spiritual untuk keluarga. tidak adekuatnya sirkulasi perifer. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga. Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit. 3.4) Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih. 3. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien. Tujuan : Gangguan integritas kulit tidak terjadi Rencana tindakan : 1. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol. keluarga akan merasa diperhatikan. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan. 4. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan. 2. Tujuan : Kecemasan keluarga dapat berkurang Kriteri evaluasi : Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien Pengetahuan keluarga mengenai keadaan. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi. . 2. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis. Bina hubungan saling percaya. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien .keluarga. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan. 4. Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.keluarga. Rencana tindakan : 1. Dengarkan dengan aktif dan empati. Untuk membina hubungan terpiutik perawat . Ganti posisi pasien setiap 2 jam 5. Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali. 7. Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 . Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema.6.8 jam dengan menggunakan H2O2. 8. 9. keluar cairan setiap 8 jam. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang. .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->