ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN OBSTRUKSI (BATU GINJAL) Batu ginjal Calculi atau batu ginjal (nephrolithiasis)

adalah masa kristal dan protein yang merupakan penyebab yang lazim pada obstruksi saluran kencing pada orang dewasa. Batu ginjal tercatat 1 dari 1000 perawatan, insiden autopsi 5 %. Jumlah pasien yang bermakna dirawat di luar RS kurang lebih 1 % populasi US akan mengalami batu ginjal pada suatu waktu. Ada 3 bentuk utama batu ginjal (Mc Cance & Huethes, 1994) p; 1237 (1) Calcium oxylate (75 % - 80 %) (2) Struvite (magnesium, ammonium, phosphate) 15 % (3) Urin acid (7 %). Batu cystir relatif jarang dan tercatat kurang dari 1 % dari semua batu ginjal. Etiologi Etiologi batu ginjal tidak diketahui secara pasti. Faktorfaktor yang terlibat pada terjadinya batu : 1. Di Negara berkembang : Faktor penting dalam pembentukan batu meliputi obstruksi pada saluran perkencingan bawah ( Hyperthropy Prostat ), statis urin, bladder diverticuli. 2. Udara yang panas dehidrasi 3. PH urin, muatan solute, dalam inhibitor dalam urin mempengaruhi batu
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 1

 PH urin yang tinggi, ca dan fosfat kurang dapat larut PH urin yang rendah, uric acid dan cystin kurang dapat larut. 4. Terpapar calsium oxalat debu-debu cotton industri tekstil 5. Acidosis Tubulus Ginjal pengaturannya oleh inhibitor anhydrase carbonic.

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

Komposisi kimia

Ciri klinik

Etiologi

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

Calsium Oxalat

40

3 Jenis batu : % Kecil licin Kecil tak beraturan Batu yang tajam seperti jarum

Campuran Ca oxalat dan batu phosphate

15 %

Sda

Umum : Idiopathic Faktor predisposisi : Statis urin,infeksi,dan benda asing, Beberapa gangguan metabolik : Hyperparathyr oidhypercals emia Hyperoxaluria Gangguan yang berhubungan dengan hypercalcemia mesalnya sarcoidosis,m ultiple metastase,mul tiple myeloma milk alkali syndrome dan vitamin D berlebihan.

Ca dan Phosphate

15 %

Sda

Batu besar pada sistem Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal)pelviclyceal dan Tahun 2001

SKEMA FAKTOR RISIKO Sekunder Primer peningkatan Oxalat Supersaturasi PH Urin berlebihan Volume Urin imbalans saturasi Kristal urin Pembentukan dan inhibisi Abnormal BATU

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

 Asam Urat Patofisiologi

Daya inhibisi rendah

Pembentukan batu itu ruwet dan tidak dimengerti sepenuhnya. Faktor-faktor yang menyumbang pembentukan batu meliputi : Konsentrasi urine yang mempunyai zat-zat pembentuk batu tinggi, pH urine yang mempengaruhi daya larut, dan pemudah dan penghambat pembentukan crystal. Berbagai macam penyakit, obat-obatan dan diet dapat menyumbang terhadap terbentuknya batu, sehingga setiap oang harus ditinjau secara hati-hati dalam menetapkan penyebab-penyebab khusus. Pembentukan dimulai dalam nukleus (inti), atau nidus. Nidus adalah suatu crystal yang berkembang dalam substansi-substansi pembentuk batu yang ada seperti calcium oxalate, calcium phosphate, atau struvit. Setelah nidus dibentuk, kemudian terperangkap di dalam saluran perkencingan. Nidus akan menarik crystal yang lain dan akhirnya bertumbuh menjadi suatu batu. Saturasi urinary yang tinggi dari senyawa-senyawa pembentuk batu meningkatkan pembentukan crystal dan pertumbuhan batu (fig, 32-2). Beberapa jenis batu terbentuk dari substansi yang berbeda : contoh orang dengan konsentrasi urine acid yang tinggi menarik crystals calcium oxalate kedalam nidus uric acid walaupun level calcium urine dan oxalate normal. Kumpulan batu yang terdiri dari senyawa-senyawa yang berbeda-beda kemudian terbentuk. pH urine mempengaruhi daya larut dari banyak senyawa-senyawa pembentuk batu.
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 6

Contoh, urine yang alkaline (basa) mengurangi daya larut dan meningkatkan daya kristalisasi calcium carbonate dan calcium phosphate. Mempertahankan urine lebih asam meningkatkan daya larut dari senyawa-senyawa tersebut dan oleh karena itu membantu mencegah supersaturasi dan pembentukan batu. Uric acid cendrung terkristalisasi dalam urine yang asam, khususnya bila pH tetap dibawah 5,5 dan volume urine sedikit. Calcium oxalate dan batu cystine terbentuk secara independent dari pH urine. Batu biasanya bertumbuh pada papillae & tubulus ginjal, calyces, atau pelvis ginjal. Batu-batu juga bisa terbentuk di ureter atau bladder. Banyak batu berdiameter kurang dari 5 mm dan siap melewati saluran kencing dengan urine. Batu besar kadang-kadang disebut Staghorn calculi.Begitu batu tersebut tumbuh di dalam pelvis dan membesar ke dalam calyces membentuk cabang-cabang batu. Renal failure bisa merupakan akibatnya, kecuali diangkat batunya dengan operasi. Batu calcium yang paling kecil dan paling lazim/umum dari semua batu-batu lainnya. Batu tersebut terjadi paling umum pada laki-laki usia pertengahan dengan riwayat keluarga yang mempunyai batu. Kebanyakan dari batu-batu ini dibentuk dari calcium oxalate dan calcium phosfat. Kurang lebih 80 % dari mereka idiopathic, walaupun mereka seringkali dihubungkan dengan hypercalciuria dan hyperuricosuria (level uric acid dalam urine tinggi). Imobilisasi yang lama mengakibatkan demineralisasi pada tulang yang merupakan pencetus hypercalciuria dan pembentukan batu. Batu struvite (magnesium, ammonium, dan phosphate) dicetuskan oleh infeksi, dengan urea splitting organisms (seperti, pseudomonas & proteus) dan lebih umum pada wanita. Akibat infeksi, urine yang alkali
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 7

dihasilkan dan cendrung membentuk batu-batu yang lebih besar alam ginjal atau bladder dan walaupun jarang, di ureter. Batu uric acid disebabkan oleh gout, suatu peningkatan produksi uric acid dan hyper uricosuria. Diit tinggi purine (terdiri dari daging, ikan dan unggas) juga dapat menyumbang terhadap peningkatan level uric acid. Pembentukan batu uric acid ditingkatkan oleh pemekatan & pengasaman urine. Dengan demikian regional enteritis dan ulceratif calitis dapat mempermudah pembentukan batu uric acid. Kedua penyakit ini bisa menyebabkan hilangnya cairan dan metabolik asidosis yang terjadi akibat hilangnya bicarbonat. Pasien dengan gangguan cystine adalah keturunan dan mengarah ke pembentukan batu cystine. Pada cystinuria, kesalahan pada metabolisme cystine menyebabkan menurunnya reabsorbsi cystine dengan peningkatan jumlahnya secara relatif dalam senyawasenyawa yang tidak terlarut dalam urine. MANIFESTASI KLINIK Nyeri merupakan tanda batu ginjal. Lokasi dan beratnya bervariasi tergantung pada tempat terbentuknya batu. Adanya batu diatas ureter biasanya asimtomatik kecuali terjadi infeksi atau obstruksi. Tetapi, bila batu bergerak ke dalam ureter dan menyumbat lumennya, terjadi nyeri colic karena kontraksi yang ritmik sebagai usaha ureter mendorong keluar batu. Diikuti dengan distensi dan spasme ureter. Karena penumpukan urine di belakang batu. Nyeri bisa di daerah flank, atau pada costovertebra angle (antara rusuk terakhir dan lumbal vertebra), atau bisa menyebar ke pangkal paha sebab batu ada pada ureter paling bawah. Nyeri dapat sangat berat, perlu dihilangkan dengan analgesik. Jika mengakibatkan
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 8

obstruksi dalam calix atau pada ureteropelvic junction pasien mengalami nyeri tumpul atau kolik. Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan saraf simpatik dan parasimpatik berhubungan dengan peristaltik dan spasme ureteral. Ureteral spasme atau kolik biasanya intermiten tetapi sangat berat dan terjadi bila ureter spasme dan batu tidak bisa turun/lewat. Nyeri tumpul karena batu tidak bergerak Urin berwarna kehitaman dan berbusa Oliguri dan anuri terjadi karena obstruksi di leher bladder atau uretra.Ini merupakan keadaan emergensi yang harus segera ditangani untuk mencegah kerusakan fungsi ginjal. Pada pemeriksaan fiisik terjadi distensi bladder, kulit pucat, dingin,lembab. Suhu, nadi pernapasan dan tekanan darah meningkat karena nyeri yang meningkat dan terjadi proses infeksi.

STUDI DIAGNOSA - Urinalisis - Kultur Urin - Cytoscopi - IVP - Retrogram Pyelogram - CT Scan, Ultrasaund - Analisis batu untuk isi metabolik - Ukur kadar urin dan serum terhadap senyawa-senyawa batu ( Ca, Phospat,oxalat,uric acid ). RiwayatPembentukan batu sebelumnya dan riwayat keluarga.
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 9

Ukur PH Batu sturvite dan batu uric acid ( PH asam ) X Ray Tentukan lokasi batu, jumlah dan ukuran batu radiopaque. IVP Derajat dan tempat obstruksi.

Managemen Terapi 1. Langsung pada managemen serangan akut Obat untuk gejala nyeri, infeksi atau obstruksi Intake cukup air 3 4 liter/24jam untuk menghasilkan urin 2 liter/24 jam. Kurang lebih 90 % batu turun secara spontan. 2. Langsung pada etiologi pembentukan batu untuk mencegah berkembangnya batu lebih lanjut. Kaji riwayat keluarga Nutrisi Intake vitamin A dan D Gaya hidup Riwayat sakit yang lama Imobilisasi dan dehidrasi Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan saluran perkemihan. Terapi yang tepat untuk mencegah pembentukan batu metabolit yaitu konservatif dan managemen keperawatan. Mengurangi diit oksalat Mengurangi penggunaan soda atau coffe untuk menurunkan insiden batu Ca. Bila batu Calsium karena hyperuricosuria ( bukan Hypercalsiuria ), gunakan allopurinol. Diit Ca dan vitamin A dan D berlebihan harus dievaluasi dan dikoreksi
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 10

Thiazide Diuretic Hydrochlorothiazide mengurangi sekresi calsium urin dan digunakan untuk mengobati pembentukan batu pada orang dengan idiopatik hipercalsiuria. Mengurangi absorbsi Ca di usus, dan meningkatkan ekskresi kristal inhibitor urin seperti pyrophospat. Pengobatan uric acid bertujuan untuk meningkatkan PH urin sehingga uric acid lebih soluble ( mengalkalinkan urin dengan meningkatkan intake bikarbonat ) dan menurunkan konsentrasi uric acid.

Pengobatan batu sturvite perlu : Kontrol infeksi, akan sulit kalau batu tetap di tempat. Pemberian antibiotik, acetohydroxamine acid bisa digunakan pada pengobatan infeksi ginjal yang hasilnya pembentukan batu sturvite tetap terus. Jika infeksi tidak dapat dikontrol batu diangkat dengan operasi. Intervensi Pembedahan Indikasi : 1. Batu terlalu besar untuk turun sendiri 2. Batu berhubungan dengan infeksi bakteria atau infeksi simptomatik 3. Batu menyebabkan terganggunya fungsi ginjal 4. Batu yang menyebabkan nyeri menetap, mual atau ileus 5. Pasien tidak dapat diobati secara medik.
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 11

Jenis-jenis pembedahan : Transurethral litoapaxy, jika batu terdapat pada bladder Teknik Lithrotripsi, meliputi : a. Percutaneus Ultrasonic Lithotripsi b. Ekstracorporeal shock wave lithotripsy Jenis operasi terbuka dilakukan tergantung lokasi/posisi batu : a. Nephrolithotomy b. Pielolithotomy c. Ureterolithotomy d. Cytostomy Komplikasi dapat terjadi pada pembedahan batu ginjal tetapi jarang terjadi, yaitu : Perdarahan Sepsis Abses Pada Postoperasi pasien biasa mengeluh kolik yang hebat. Pada tahap awal urin berwarna merah terang, kemudian saat perdarahan berkurang urin merah gelap atau kembali berwarna merah coklat. Antibiotik diberikan selama 2 minggu. Untuk meminimalkan infeksi. Nutritional considaretion : Intake air 3 4 liter/hari menghasilkan urin output 2 L/hari dianjurkan selama atau sesudah urolitiasis. Intake cairan terutama penting untuk pasien yang olahraga aktif, tinggal di suhu yang tinggi, melakukan
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 12

latihan fisik atau bekerja di luar rumah atau melakukan pekerjaan fisik yang berat yang mengarah ke dehidrasi. Tindakan pencegahan lain Pasien yang bedrest atau imobilisasi untuk jangka waktu yang lama penting untuk melakukan tindakan miring kiri dan kanan setiap 2 jam untuk mencegah statis urin dan membantu pasien untuk duduk atau berdiri jika pasien mampu untuk melakukannya.

MANAGEMEN KEPERAWATAN Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi asuhan keperawatan preoperasi dan post operasi. Asuhan Keperawatan Preoperasi A. Pengkajian : Data Subyektif : 1. Riwayat keluarga 2. Nutrisi intake vitamin A dan D 3. Gaya hidup 4. Riwayat sakit yang lama imobilisasi dan dehidrasi 5. Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan genitoiury tractus. 6. Nyeri pada flank,renal kolik, anuri dan oliguri 7. Demam,mual. Data Obyektif 1. Adanya Hematuria. 2. Muntah 3. Kulit hangat, demam, menggigil, pucat
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 13

4. Pemeriksaan diagnostik : Urinalisa : warna kuning, coklat gelap, berdarah ; PH urin asam ( meningkatkan sistin dan batu asam urat ) atau alkalin ( meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat. Urin 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat. Kultur urin : Mungkun menunjukan ISK ( Stapilococus aureus, Klebsiela, Pseudomonas ). BUN / Kreatinin serum dan urine : tinggi pada serum/rendah pada urin ) sekunder terhadap tingginya batuobstruktif pada ginjal menyebabkan iskemi/nekrosis. Hitung darah lengkap : Sel darah putih meningkat SDM : Biasanya normal Hb/Ht : Abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia atau anemia. Foto Rontgen KUB : Menunjukan adanya kalkuli dan/ atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter. IVP : Menunjukan abnormalitas pada struktur anatomik ( distensi ureter ) Sistoureterokopi : Visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu dan / atau efek obstruksi. CT Scan : Menggambarkan kalkuli dan massa lain ; ginjal, ureter, dan distensi kandung kemih Ultrasound Ginjal : Untuk menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu.

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

14

B.Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri b.d. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri atau tindakan kenyamanan Data Subyektif : Pasien mengeluh nyeri. Data Obyektif : Pernapasan meningkat, suhu tubuh meningkat, pasien gelisah,Meringis. 2. Cemas b.d. Hasil yang tidak pasti dan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi b.d. kurang informasi Data subyektif : Data obyektif : Ekspresi wajah prihatin tentang pengobatan yang dilakukan Prilaku menarik diri Emosi labil 3. Perubahan/ gangguan pemeliharaan kesehatan b.d. kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh, kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh. Data Subyektif : Pasien menanyakan tentang cara untuk mencegah kekambuhan. Data obyektif : 4. Obstruksi urinari b.d. adanya batu disaluran kemih Data Subyektif : Pasien mengeluh urgency, tidak mampu untuk kencing Data Obyektif : Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 15

C.PERENCANAAN PADA AKUT RENAL LITHIASIS Diagnosa keperawatan 1. Nyeri b.d. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri atai tindakan kenyamanan Kriteria evaluasi: - Nyeri minimal atau nyeri hilang - Pasien mengatakan nyeri berkurang Intervensi keperawatan : Monitor intake cairan 3000 4000 cc/hari Kaji nyeri dan atur obat nyeri sesuai instruksi dokter Kompres panas daerah flank Jika perlu jadwalkan aktifitas antara serangan kolik renal Diagnosa keperawatan 2. Cemas b.d. hasil yang tak pasti dan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi. Kriteria Evaluasi : Ekspresi wajah cemas berkurang Intervensi keperawatan : 1. Jelaskan prosedur operasi dan nonoperasi ( termasuk kateter uretra ) 2. Ijinkan pasien mengungkapkan perasaan cemasnya, katakutannya terhadap operasi.

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

16

Diagnosa keperawatan 3. Perubahan / gangguan pemeliharaan kesehatan b.d. kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh, kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh. Kriteria evaluasi : Pasien dapat menyebutkan cara perawatan diri dengan tepat Intervensi keperawatan : Ajarkan pasien tentang perawatan dirumah termasuk minum air 3 4 liter/hari, diit dan rasionalnya Beritahu tentang obat-obatan yang diperlukan tentang alasan pemberian obat, dosis, frekuensi, dan efek samping obat. Beritahukan kepada pasien untuk menyaring urin dengan kasa dan membawanya ke dokter untuk dianalisa. Ajarkan kepada pasien tentang gejala-gejala kambuh yang harus dilaporkan. Diagnosa keperawatan 4. Obstruksi urinari b.d.adanya batu disaluran kemih Kriteria evaluasi: Output urin seimbang dengan intake cairan Intervensi Keperawatan : 1. Monitor intake dan output urin 2. Monitor distensi bladder 3. Lapor dokter tentang terjadinya disuria 4. Saring urin dan ambil batu untuk dianalisa Rencana Keperawatan Transurethral Extration of Renal Lithiasis
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 17

Diagnosa Keperawatan : Pola eliminasi urin terganggu : out put menurun dan hematuri b.d. trauma atau sumbatan kateter. Data Obyektif : Urin output menurun, ada darah dalam urin Kriteria evaluasi : Kateter paten dan urin lancar mengalir Intervensi Kepererawatan : 1. Monitor urin output setiap jam 2. Kaji patennya kateter setiap jam 3. Cegah terhambatnya kateter 4. Catat jumlah dan karakter urin Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi infeksi b.d. terpapar terhadap bakteria dari uretra bawah ke baldder Data Subyektif : Pasien mengeluh demam Data Obyektif : Suhu tubuh meningkat, menggigil, urin berbau busuk Kriteria evaluasi Tidak terjadinya infeksi

Intervensi Keperawatan : - Monitor tanda vital - Observasi demam, laporkan terjadinya demam kepada dokter - Atur pemberian antipiretik jika perlu
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 18

- Berikan cairan kecuali KI - Catat sifat dan warna urin - Observasi kekeruhan urin, urin berbau busuk - Atur pemberian antibiotik sesuai instruksi - Irigasi kateter uretra - Gunakan teknik aseptik dengan cairan saline steril 3 cc Diagnosa keperawatan : Nyeri b.d. peradangan dan tidak mampu mengontrol nyeri atau tindakan kenyamanan. Data Subyektif : Pasien mengeluh neyri flank Data Obyektif : Adanya spasme pada bladder Kriteria evaluasi : Tidak ada nyeri atau nyeri berkurang. Intervensi Keperawatan : - Pertahankan patennya kateter - Observasi tertekannya kateter atau urin output kurang - Beri obat untuk anti nyeri - Jelaskan penyebab nyeri atau spasme yang terjadi - Kaji tingkat nyeri, jelaskan kepada pasien bahwa nyeri yang menetap berhubungan dengan perforasi bladder atau obstruksinya keteter urethral. IMPLEMENTASI Intervensi Akut : Penting untuk menentukan apakah batunya sudah keluar atau belum. Urin disaring dengan kasa untuk mendeteksi batu. Usahakan untuk intake cairan dan bantu ambulasi untuk menurunkan batu saluran kemih keluar.Tetapi
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 19

tidak boleh melakukan ambulasi jika terjadi nyeri dan kolik renal. Narkotik dibutuhkan sangat dibutuhkan saat kolik karena nyerinya sangan hebat. Jika penyebab batu diketahui, penting bagi perawat untuk mendidik pasien cara mencegah kambuh. Batasi diit yang berkaitan dengan jenis batu. Contoh susu dan produk susu dapat berisiko terjadinya batu calsium phospate. Batasi diit yag mengandung purin karena dapat berisiko terjadinya batu uric acid. Managemen Kronik Pembentukan batu dapat dicegah dan angka kekambuhannya dapat diturunkan. Follow up Care termasuk monitoring ketaatan pasien terhadap intake cairan dan diit yang direkomendasikan Kultur urin secara periodik penting, secara khusus untuk mengkaji efektifitasnya agen atau obat acidefying atau alkalinizing. Penting penekanan diberikan pada perlunya menghindari terjadinya dehidrasi akibat latihan yang berlebihan dan tingkatkan minum selama sakit.

RUJUKAN Brunner, Lilian S, and Dors S. Sudarth.1982; Medical Surgical Nursing. Lippincott Co. Philadelphia.

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

20

Luckman Sorensen,1987;

Medical Surgical Nursing,

Third ed. , W. B. Saunder Co, Philadelphia. Lewis, M.S.,1992, Medical Surgical Nursing : Assesment and Management of Clinical Problems, Third Edition, Mosby Year Book, St.Louis Mc Cance, L.K. & Hucther, E.S., 1994, Pathophysiology : The Biologic Basis for Desease in Adult and Children, Second Edition, Mosby, St.Louis

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STANDAR RENAL KALKULI

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

22

AKADEMI KEPERAWATAN MSA KUPANG 2002

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

23

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

24