P. 1
Askep Batu Ginjal Meggie

Askep Batu Ginjal Meggie

|Views: 172|Likes:
Published by Nonna Girlzzy Irma

More info:

Published by: Nonna Girlzzy Irma on Jan 26, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/02/2015

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN OBSTRUKSI (BATU GINJAL) Batu ginjal Calculi atau batu ginjal (nephrolithiasis

) adalah masa kristal dan protein yang merupakan penyebab yang lazim pada obstruksi saluran kencing pada orang dewasa. Batu ginjal tercatat 1 dari 1000 perawatan, insiden autopsi ± 5 %. Jumlah pasien yang bermakna dirawat di luar RS kurang lebih 1 % populasi US akan mengalami batu ginjal pada suatu waktu. Ada 3 bentuk utama batu ginjal (Mc Cance & Huethes, 1994) p; 1237 (1) Calcium oxylate (75 % - 80 %) (2) Struvite (magnesium, ammonium, phosphate) 15 % (3) Urin acid (7 %). Batu cystir relatif jarang dan tercatat kurang dari 1 % dari semua batu ginjal. Etiologi Etiologi batu ginjal tidak diketahui secara pasti. Faktorfaktor yang terlibat pada terjadinya batu : 1. Di Negara berkembang : Faktor penting dalam pembentukan batu meliputi obstruksi pada saluran perkencingan bawah ( Hyperthropy Prostat ), statis urin, bladder diverticuli. 2. Udara yang panas → ↑ dehidrasi 3. PH urin, muatan solute, dalam inhibitor dalam urin mempengaruhi batu
Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 1

 PH urin yang tinggi, ca dan fosfat kurang dapat larut  PH urin yang rendah, uric acid dan cystin kurang dapat larut. 4. Terpapar → calsium oxalat → debu-debu cotton → industri tekstil 5. Acidosis Tubulus Ginjal → pengaturannya oleh inhibitor anhydrase carbonic.

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001

2

Komposisi kimia % Ciri klinik Etiologi Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 3 .

mul tiple myeloma milk – alkali syndrome dan vitamin D berlebihan.m ultiple metastase.infeksi.Calsium Oxalat 40 3 Jenis batu : %  Kecil licin  Kecil tak beraturan  Batu yang tajam seperti jarum Campuran Ca oxalat dan batu phosphate 15 % Sda Umum : Idiopathic Faktor predisposisi : Statis urin.dan benda asing.  Beberapa gangguan metabolik : Hyperparathyr oid→hypercals emia  Hyperoxaluria  Gangguan yang berhubungan dengan hypercalcemia mesalnya sarcoidosis. Ca dan Phosphate 15 % Sda Batu besar pada sistem Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal)pelviclyceal dan Tahun 2001 4 .

SKEMA FAKTOR RISIKO Sekunder Primer ↑ peningkatan ↑ Oxalat Supersaturasi ↑ PH Urin berlebihan ↑ Volume Urin imbalans saturasi Kristal urin Pembentukan dan inhibisi Abnormal BATU Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 5 .

↑ Asam Urat Patofisiologi Daya inhibisi rendah Pembentukan batu itu ruwet dan tidak dimengerti sepenuhnya. obat-obatan dan diet dapat menyumbang terhadap terbentuknya batu. 32-2). • Berbagai macam penyakit. Saturasi urinary yang tinggi dari senyawa-senyawa pembentuk batu meningkatkan pembentukan crystal dan pertumbuhan batu (fig. atau nidus. Nidus akan menarik crystal yang lain dan akhirnya bertumbuh menjadi suatu batu. pH urine mempengaruhi daya larut dari banyak senyawa-senyawa pembentuk batu. pH urine yang mempengaruhi daya larut. calcium phosphate. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 6 . sehingga setiap oang harus ditinjau secara hati-hati dalam menetapkan penyebab-penyebab khusus. kemudian terperangkap di dalam saluran perkencingan. Faktor-faktor yang menyumbang pembentukan batu meliputi : • Konsentrasi urine yang mempunyai zat-zat pembentuk batu tinggi. Nidus adalah suatu crystal yang berkembang dalam substansi-substansi pembentuk batu yang ada seperti calcium oxalate. Setelah nidus dibentuk. Kumpulan batu yang terdiri dari senyawa-senyawa yang berbeda-beda kemudian terbentuk. Beberapa jenis batu terbentuk dari substansi yang berbeda : contoh orang dengan konsentrasi urine acid yang tinggi menarik crystals calcium oxalate kedalam nidus uric acid walaupun level calcium urine dan oxalate normal. dan pemudah dan penghambat pembentukan crystal. atau struvit. Pembentukan dimulai dalam nukleus (inti).

ammonium. walaupun mereka seringkali dihubungkan dengan hypercalciuria dan hyperuricosuria (level uric acid dalam urine tinggi). kecuali diangkat batunya dengan operasi. Batu calcium yang paling kecil dan paling lazim/umum dari semua batu-batu lainnya. atau pelvis ginjal. dengan urea splitting organisms (seperti. Calcium oxalate dan batu cystine terbentuk secara independent dari pH urine. Batu tersebut terjadi paling umum pada laki-laki usia pertengahan dengan riwayat keluarga yang mempunyai batu. pseudomonas & proteus) dan lebih umum pada wanita. Uric acid cendrung terkristalisasi dalam urine yang asam. Banyak batu berdiameter kurang dari 5 mm dan siap melewati saluran kencing dengan urine. calyces. khususnya bila pH tetap dibawah 5. Batu struvite (magnesium. Batu biasanya bertumbuh pada papillae & tubulus ginjal. Kurang lebih 80 % dari mereka idiopathic. urine yang alkaline (basa) mengurangi daya larut dan meningkatkan daya kristalisasi calcium carbonate dan calcium phosphate.Begitu batu tersebut tumbuh di dalam pelvis dan membesar ke dalam calyces – membentuk cabang-cabang batu. Mempertahankan urine lebih asam meningkatkan daya larut dari senyawa-senyawa tersebut dan oleh karena itu membantu mencegah supersaturasi dan pembentukan batu. Kebanyakan dari batu-batu ini dibentuk dari calcium oxalate dan calcium phosfat. Batu-batu juga bisa terbentuk di ureter atau bladder. Akibat infeksi. dan phosphate) dicetuskan oleh infeksi.5 dan volume urine sedikit. Batu besar kadang-kadang disebut “Staghorn calculi”. Imobilisasi yang lama mengakibatkan demineralisasi pada tulang yang merupakan pencetus hypercalciuria dan pembentukan batu. Renal failure bisa merupakan akibatnya. urine yang alkali Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 7 .Contoh.

perlu dihilangkan dengan analgesik. Diikuti dengan distensi dan spasme ureter. atau pada costovertebra angle (antara rusuk terakhir dan lumbal vertebra). MANIFESTASI KLINIK • Nyeri merupakan tanda batu ginjal. Tetapi. Kedua penyakit ini bisa menyebabkan hilangnya cairan dan metabolik asidosis yang terjadi akibat hilangnya bicarbonat.dihasilkan dan cendrung membentuk batu-batu yang lebih besar alam ginjal atau bladder dan walaupun jarang. kesalahan pada metabolisme cystine menyebabkan menurunnya reabsorbsi cystine dengan peningkatan jumlahnya secara relatif dalam senyawasenyawa yang tidak terlarut dalam urine. ikan dan unggas) juga dapat menyumbang terhadap peningkatan level uric acid. Dengan demikian regional enteritis dan ulceratif calitis dapat mempermudah pembentukan batu uric acid. Karena penumpukan urine di belakang batu. Pembentukan batu uric acid ditingkatkan oleh pemekatan & pengasaman urine. Pada cystinuria. Nyeri dapat sangat berat. Adanya batu diatas ureter biasanya asimtomatik kecuali terjadi infeksi atau obstruksi. terjadi nyeri colic karena kontraksi yang ritmik sebagai usaha ureter mendorong keluar batu. Jika mengakibatkan Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 8 . suatu peningkatan produksi uric acid dan hyper uricosuria. Batu uric acid disebabkan oleh gout. Pasien dengan gangguan cystine adalah keturunan dan mengarah ke pembentukan batu cystine. Nyeri bisa di daerah flank. Diit tinggi purine (terdiri dari daging. di ureter. bila batu bergerak ke dalam ureter dan menyumbat lumennya. Lokasi dan beratnya bervariasi tergantung pada tempat terbentuknya batu. atau bisa menyebar ke pangkal paha sebab batu ada pada ureter paling bawah.

Phospat. • Riwayat→Pembentukan batu sebelumnya dan riwayat keluarga.Ukur kadar urin dan serum terhadap senyawa-senyawa batu ( Ca. Ureteral spasme atau kolik biasanya intermiten tetapi sangat berat dan terjadi bila ureter spasme dan batu tidak bisa turun/lewat.IVP .lembab.oxalat. dingin. kulit pucat.uric acid ). Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 9 .Ini merupakan keadaan emergensi yang harus segera ditangani untuk mencegah kerusakan fungsi ginjal. Ultrasaund .Urinalisis . Pada pemeriksaan fiisik terjadi distensi bladder.Retrogram Pyelogram . Nyeri tumpul karena batu tidak bergerak Urin berwarna kehitaman dan berbusa Oliguri dan anuri terjadi karena obstruksi di leher bladder atau uretra.Cytoscopi . STUDI DIAGNOSA • . Suhu.Kultur Urin .CT Scan. nadi pernapasan dan tekanan darah meningkat karena nyeri yang meningkat dan terjadi proses infeksi. Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan saraf simpatik dan parasimpatik berhubungan dengan peristaltik dan spasme ureteral.Analisis batu untuk isi metabolik .• • • • • • • obstruksi dalam calix atau pada ureteropelvic junction pasien mengalami nyeri tumpul atau kolik.

• Diit Ca dan vitamin A dan D berlebihan harus dievaluasi dan dikoreksi Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 10 . Langsung pada managemen serangan akut • Obat untuk gejala nyeri. IVP →Derajat dan tempat obstruksi. Managemen Terapi 1. • Terapi yang tepat untuk mencegah pembentukan batu metabolit yaitu konservatif dan managemen keperawatan. Kurang lebih 90 % batu turun secara spontan. • Mengurangi diit oksalat • Mengurangi penggunaan soda atau coffe untuk menurunkan insiden batu Ca. jumlah dan ukuran batu radiopaque. gunakan allopurinol. • Bila batu Calsium karena hyperuricosuria ( bukan Hypercalsiuria ). infeksi atau obstruksi • Intake cukup air 3 – 4 liter/24jam untuk menghasilkan urin ± 2 liter/24 jam. • Kaji riwayat keluarga • Nutrisi → Intake vitamin A dan D • Gaya hidup • Riwayat sakit yang lama → Imobilisasi dan dehidrasi • Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan saluran perkemihan.• • Ukur PH → Batu sturvite dan batu uric acid ( PH asam ) X – Ray → Tentukan lokasi batu. Langsung pada etiologi pembentukan batu untuk mencegah berkembangnya batu lebih lanjut. 2.

acetohydroxamine acid bisa digunakan pada pengobatan infeksi ginjal yang hasilnya pembentukan batu sturvite tetap terus. dan meningkatkan ekskresi kristal inhibitor urin seperti pyrophospat. mual atau ileus 5. Batu yang menyebabkan nyeri menetap. akan sulit kalau batu tetap di tempat. • Pengobatan batu sturvite perlu : Kontrol infeksi. Intervensi Pembedahan Indikasi : 1. • Mengurangi absorbsi Ca di usus. Batu terlalu besar untuk turun sendiri 2.Thiazide Diuretic →Hydrochlorothiazide mengurangi sekresi calsium urin dan digunakan untuk mengobati pembentukan batu pada orang dengan idiopatik hipercalsiuria. Batu berhubungan dengan infeksi bakteria atau infeksi simptomatik 3. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 11 . Batu menyebabkan terganggunya fungsi ginjal 4. Pasien tidak dapat diobati secara medik. Pemberian antibiotik. • Pengobatan uric acid bertujuan untuk meningkatkan PH urin sehingga uric acid lebih soluble ( mengalkalinkan urin dengan meningkatkan intake bikarbonat ) dan menurunkan konsentrasi uric acid. Jika infeksi tidak dapat dikontrol batu diangkat dengan operasi.

meliputi : a. Cytostomy Komplikasi dapat terjadi pada pembedahan batu ginjal tetapi jarang terjadi. Percutaneus Ultrasonic Lithotripsi b. Nutritional considaretion : ♦ Intake air ± 3 – 4 liter/hari → menghasilkan urin output ± 2 L/hari dianjurkan selama atau sesudah urolitiasis. Ureterolithotomy d. Ekstracorporeal shock – wave lithotripsy ♦ Jenis operasi terbuka dilakukan tergantung lokasi/posisi batu : a.Jenis-jenis pembedahan : ♦ Transurethral litoapaxy. Intake cairan terutama penting untuk pasien yang olahraga aktif. kemudian saat perdarahan berkurang urin merah gelap atau kembali berwarna merah coklat. tinggal di suhu yang tinggi. Pielolithotomy c. yaitu : ♦ Perdarahan ♦ Sepsis ♦ Abses Pada Postoperasi pasien biasa mengeluh kolik yang hebat. melakukan Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 12 . Untuk meminimalkan infeksi. Nephrolithotomy b. jika batu terdapat pada bladder ♦ Teknik Lithrotripsi. Antibiotik diberikan selama 2 minggu. Pada tahap awal urin berwarna merah terang.

♦ Tindakan pencegahan lain → Pasien yang bedrest atau imobilisasi untuk jangka waktu yang lama penting untuk melakukan tindakan miring kiri dan kanan setiap 2 jam untuk mencegah statis urin dan membantu pasien untuk duduk atau berdiri jika pasien mampu untuk melakukannya. Kulit hangat.mual. Riwayat keluarga 2. demam. 2. Pengkajian : Data Subyektif : 1. Riwayat sakit yang lama → imobilisasi dan dehidrasi 5. Gaya hidup 4. Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan genitoiury tractus. pucat Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 13 . Adanya Hematuria. Data Obyektif 1. 6. Muntah 3. menggigil.latihan fisik atau bekerja di luar rumah atau melakukan pekerjaan fisik yang berat yang mengarah ke dehidrasi. Nyeri pada flank. MANAGEMEN KEPERAWATAN Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi asuhan keperawatan preoperasi dan post operasi. Demam. anuri dan oliguri 7.renal kolik. Asuhan Keperawatan Preoperasi A. Nutrisi →intake vitamin A dan D 3.

kalsium. fosfat amonium. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 14 .  CT Scan : Menggambarkan kalkuli dan massa lain . Pseudomonas ). oksalat.  BUN / Kreatinin serum dan urine : tinggi pada serum/rendah pada urin ) sekunder terhadap tingginya batuobstruktif pada ginjal menyebabkan iskemi/nekrosis.  Kultur urin : Mungkun menunjukan ISK ( Stapilococus aureus. ureter. coklat gelap. asam urat. dan distensi kandung kemih  Ultrasound Ginjal : Untuk menentukan perubahan obstruksi. Klebsiela. Pemeriksaan diagnostik :  Urinalisa : warna kuning.4. lokasi batu. berdarah .  Urin 24 jam : Kreatinin. atau sistin mungkin meningkat. atau batu kalsium fosfat. PH urin asam ( meningkatkan sistin dan batu asam urat ) atau alkalin ( meningkatkan magnesium.  IVP : Menunjukan abnormalitas pada struktur anatomik ( distensi ureter )  Sistoureterokopi : Visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu dan / atau efek obstruksi.  Foto Rontgen KUB : Menunjukan adanya kalkuli dan/ atau perubahan anatomik pada area ginjal dan sepanjang ureter. ginjal. fosfat.  Hitung darah lengkap : Sel darah putih meningkat  SDM : Biasanya normal  Hb/Ht : Abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia atau anemia.

Cemas b. Obstruksi urinari b. kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh. suhu tubuh meningkat. Hasil yang tidak pasti dan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi b. Nyeri b. 2. Data Subyektif : Pasien menanyakan tentang cara untuk mencegah kekambuhan. Data Obyektif : Pernapasan meningkat.Meringis.d.d. kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh.d. Data obyektif : 4. pasien gelisah.d.B. kurang informasi Data subyektif : Data obyektif : ◊ Ekspresi wajah prihatin tentang pengobatan yang dilakukan ◊ Prilaku menarik diri ◊ Emosi labil 3. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri atau tindakan kenyamanan Data Subyektif : Pasien mengeluh nyeri. Perubahan/ gangguan pemeliharaan kesehatan b. adanya batu disaluran kemih Data Subyektif : Pasien mengeluh urgency.Diagnosa Keperawatan : 1.d. tidak mampu untuk kencing Data Obyektif : Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 15 .

Pasien mengatakan nyeri berkurang Intervensi keperawatan : ◊ Monitor intake cairan 3000 – 4000 cc/hari ◊ Kaji nyeri dan atur obat nyeri sesuai instruksi dokter ◊ Kompres panas daerah flank ◊ Jika perlu jadwalkan aktifitas antara serangan kolik renal Diagnosa keperawatan 2.Nyeri minimal atau nyeri hilang . Ijinkan pasien mengungkapkan perasaan cemasnya. Jelaskan prosedur operasi dan nonoperasi ( termasuk kateter uretra ) 2. Kriteria Evaluasi : Ekspresi wajah cemas berkurang Intervensi keperawatan : 1. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 16 . Nyeri b.d. hasil yang tak pasti dan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi.PERENCANAAN PADA AKUT RENAL LITHIASIS Diagnosa keperawatan 1. Cemas b.C. katakutannya terhadap operasi.d. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri atai tindakan kenyamanan Kriteria evaluasi: .

d. Monitor intake dan output urin 2. Saring urin dan ambil batu untuk dianalisa Rencana Keperawatan Transurethral Extration of Renal Lithiasis Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 17 . ◊ Beritahukan kepada pasien untuk menyaring urin dengan kasa dan membawanya ke dokter untuk dianalisa. Monitor distensi bladder 3. dosis. ◊ Ajarkan kepada pasien tentang gejala-gejala kambuh yang harus dilaporkan. kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh. dan efek samping obat.d. frekuensi.adanya batu disaluran kemih Kriteria evaluasi: Output urin seimbang dengan intake cairan Intervensi Keperawatan : 1. kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh. Obstruksi urinari b. Perubahan / gangguan pemeliharaan kesehatan b. Diagnosa keperawatan 4.Diagnosa keperawatan 3. Kriteria evaluasi : Pasien dapat menyebutkan cara perawatan diri dengan tepat Intervensi keperawatan : ◊ Ajarkan pasien tentang perawatan dirumah termasuk minum air 3 4 liter/hari. Lapor dokter tentang terjadinya disuria 4. diit dan rasionalnya ◊ Beritahu tentang obat-obatan yang diperlukan tentang alasan pemberian obat.

Data Obyektif : Urin output menurun.Monitor tanda vital .Atur pemberian antipiretik jika perlu Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 18 .d. laporkan terjadinya demam kepada dokter . urin berbau busuk Kriteria evaluasi Tidak terjadinya infeksi Intervensi Keperawatan : . trauma atau sumbatan kateter.Diagnosa Keperawatan : Pola eliminasi urin terganggu : out put menurun dan hematuri b. Kaji patennya kateter setiap jam 3. menggigil. Cegah terhambatnya kateter 4.d.Observasi demam. Catat jumlah dan karakter urin Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi infeksi b. ada darah dalam urin Kriteria evaluasi : Kateter paten dan urin lancar mengalir Intervensi Kepererawatan : 1. Monitor urin output setiap jam 2. terpapar terhadap bakteria dari uretra bawah ke baldder Data Subyektif : Pasien mengeluh demam Data Obyektif : Suhu tubuh meningkat.

Tetapi Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 19 .Pertahankan patennya kateter .Observasi tertekannya kateter atau urin output kurang . jelaskan kepada pasien bahwa nyeri yang menetap berhubungan dengan perforasi bladder atau obstruksinya keteter urethral.Atur pemberian antibiotik sesuai instruksi .Beri obat untuk anti nyeri .Kaji tingkat nyeri.d.Observasi kekeruhan urin.. IMPLEMENTASI Intervensi Akut : ◊ Penting untuk menentukan apakah batunya sudah keluar atau belum.Jelaskan penyebab nyeri atau spasme yang terjadi .Berikan cairan kecuali KI . urin berbau busuk . Data Subyektif : Pasien mengeluh neyri flank Data Obyektif : Adanya spasme pada bladder Kriteria evaluasi : Tidak ada nyeri atau nyeri berkurang.Irigasi kateter uretra . ◊ Usahakan untuk intake cairan dan bantu ambulasi untuk menurunkan batu saluran kemih keluar.Catat sifat dan warna urin . peradangan dan tidak mampu mengontrol nyeri atau tindakan kenyamanan. Intervensi Keperawatan : . Urin disaring dengan kasa untuk mendeteksi batu.Gunakan teknik aseptik dengan cairan saline steril 3 cc Diagnosa keperawatan : Nyeri b.

tidak boleh melakukan ambulasi jika terjadi nyeri dan kolik renal. ◊ Jika penyebab batu diketahui. ◊ Narkotik dibutuhkan sangat dibutuhkan saat kolik karena nyerinya sangan hebat. RUJUKAN Brunner. and Dors S. Batasi diit yag mengandung purin karena dapat berisiko terjadinya batu uric acid. secara khusus untuk mengkaji efektifitasnya agen atau obat acidefying atau alkalinizing. Medical Surgical Nursing. Batasi diit yang berkaitan dengan jenis batu. Philadelphia. Lilian S. Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 20 . Lippincott Co. ◊ Follow – up Care termasuk monitoring ketaatan pasien terhadap intake cairan dan diit yang direkomendasikan ◊ Kultur urin secara periodik penting. Sudarth. penting bagi perawat untuk mendidik pasien cara mencegah kambuh. Contoh susu dan produk susu dapat berisiko terjadinya batu calsium phospate. Managemen Kronik Pembentukan batu dapat dicegah dan angka kekambuhannya dapat diturunkan. ◊ Penting penekanan diberikan pada perlunya menghindari terjadinya dehidrasi akibat latihan yang berlebihan dan tingkatkan minum selama sakit.1982.

Saunder Co. & Hucther.Louis Mc Cance. St. . Third ed. L.S..S. Mosby. E. Pathophysiology : The Biologic Basis for Desease in Adult and Children. W.1987.1992.Luckman Sorensen.Louis Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 21 .. Medical Surgical Nursing. 1994. M. Third Edition. St. B. Philadelphia. Medical Surgical Nursing : Assesment and Management of Clinical Problems. Second Edition. Lewis.K. Mosby Year Book.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STANDAR RENAL KALKULI Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 22 .

AKADEMI KEPERAWATAN MSA KUPANG 2002 Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 23 .

Gangguan Obstruksi (Batu Ginjal) Tahun 2001 24 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->