Artikel review

Jurnal reading

Dipresentasikan Oleh: Dr. Andi Wijaya Surakarta

Emboli air ketuban atau amniotic fluid embolism (AFE) merupakan suatu sindrom katastrofik yang terjadi selama kehamilan dan persalinan atau segera setelah melahirkan (postpartum) AFE juga merupakan penyebab penting kematian maternal di negara-negara berkembang. AFE memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi

Sebagian besar kasus (80%) terjadi selama persalinan, namun dapat pula terjadi sebelum persalinan (20%) atau setelah kelahiran bayi. Sekitar 25% pasien akan meninggal dalam onset 1 jam. Manifestasi klinik AFE yang klasik adalah onset dypsnea, kegagalan respiratorik dan hipotensi yang diikuti dengan kolaps cardiovascular, disseminated intravascular coagulation (DIC) dan kematian

maternal mortality rate emboli air ketuban tetap tinggi, sekitar 61%; sebagian besar yang selamat memiliki kerusakan neurologis permanen akibat hypoxia (permanent hypoxia-induced neurological damage). Mortalitas fetal sekitar 21% dan 50% dari yang berhasil selamat mengalami kerusakan neurological permanen

Air ketuban mulai terbentuk pada usia kehamilan 4 minggu dan berasal dari sel darah ibu jumlahnya sekitar 1.000 cc. Pada pertengahan awal kehamilan, pertukaran air dan molekul kecil lainnya tidak hanya lewat amnion tetapi juga kulit fetal. Saat trimester kedua, fetus mulai buang air kecil, menelan, dan menghisap air ketuban. Sehingga terhitung sejak pertengahan usia kehamilan, air ketuban sebagian besar terbentuk dari air seni janin

Untuk pergerakan janin Sebagai bantalan bagi janin saat pembentukan muskuloskeletal dan melindunginya dari trauma. Melindungi tali pusat dari kompresi Mempertahankan temperatur Fungsi nutrisi yang minimal. Mengandung Epidermal Growth Factor (EGF) dan EGF-like growth factors, seperti transforming growth factor.

Proses pencernaan air ketuban kedalam saluran cerna dan inhalasi ke dalam paru-paru dapat menyebabkan pertumbuhan dan diferensiasi jaringan ini. Sebagai bakteristatik untuk mengurangi potensi terjadinya infeksi Air ketuban mempertahankan tekanan air ketuban dengan mengurangi kehilangan cairan paru-paru, komponen yang penting untuk perkembangan paru-paru

EMBOLI AIR KETUBAN

Emboli cairan ketuban adalah suatu gangguan kompleks yang secara klasik ditandai oleh terjadinya hipotensi, hipoksia, dan koagulopati konsumtif secara mendadak

Insidensi dan Epidemiologi

dilaporkan insidensi AFE berkisar antara 1 : 8000 dan 1 : 80000, dengan mortalitas maternal sebesar 86%. Insidensi terjadinya AFE yang sebenarnya tidak diketahui secara pasti akibat ketidakakuratan pelaporan kematian maternal, kurangnya data dari kasus-kasus non-fatal, dan fakta bahwa AFE sulit untuk dideteksi dan tetap merupakan diagnosis eksklusi

Faktor risiko

Overdistensi uterus akibat his/kontraksi persalinan berlebih, yang umumnya terjadi pada penggunaan obat-obatan perangsang persalinan yang tidak terkontrol. Rupture uteri Multiparitas Kehamilan lewat waktu Fetal distress, ditemukannya mekonium atau tinja janin dalam air ketuban, di mana janin dalam keadaan kekurangan oksigen. Air ketuban yang penuh dengan kotoran bayi inilah yang sering kali menimbulkan kefatalan pada kasus-kasus AFE.

Faktor risiko

Persalinan buatan Janin laki-laki Usia maternal yang lanjut Sectio caesaria Polihydramnion Laserasi serviks yang luas Solusio plasenta dan plasenta previa IUFD Bayi besar Eklampsia

Patogenesis

Gejala Klinik

Manifestasi klasik AFE digambarkan sebagai dyspnea yang tiba-tiba, dan tidak terduga, kegagalan respiratorik, hipotensi yang diikuti oleh kolaps kardiovaskular, DIC dan kematian. Menurut Morgan, gejala klinik distress pernafasan terjadi pada 51% pasien, hipotensi 27%, abnormalitas koagulopati 12%, dan kejang 10%. Analisis Clarkes national registry (1995) menunjukkan gejala klinik AFE yang terjadi sebelum persalinan adalah kejang (30%), dyspnea (27%), bradikardi fetal (17%), dan hipotensi (13%).

Gejala klinis

Terdapat tiga fase AFE yang diidentifikasi pada manusia. Fase pertama meliputi : 1. Sistim respirasi berupa distress pernafasan dan
sianosis 2. Hemodinamik berupa edema pulmonal dan syok hemoragik 3. Neurologis berupa konfusi dan koma

diagnosis

Sampai saat ini, diagnosis pasti AFE dibuat hanya setelah otopsi maternal menunjukkan adanya sel skuamous, lanugo, atau material fetal dan air ketuban lainnya di dalam vaskulatur arterial pulmonal. Meskipun data laboratorium mungkin menunjukkan kemungkinan AFE, tidak ada hasil laboratorium atau tanda klinis yang dapat digunakan untuk mendiagnosis AFE

Pemeriksaan Penunjang:

Electrocardiogram dan pulse oximeter Pemeriksaan Laboratorium Analisa gas darah Foto rontgen thorax CVP (Central Venous Pressure) Penilaian faktor pembekuan darah

Diagnosis banding

Penatalaksanaan

Terapi untuk AFE tidak bersifat kausatif, tetapi suportif dan terfokus pada stabilisasi jantung dan paru ibu. Kebanyakan pasien akan dirawat di Intensive Care Unit (ICU) setelah dilakukan stabilisasi inisial. Tujuan utama terapi adalah menghindari terjadinya tambahan hipoksia dan kegagalan organ. Prinsip utama dalam menangani kegawatdaruratan obstetric sama dengan gawatdarurat lainnya, yaitu prinsip ABC (Airway, Breathing, and Circulation).

Penatalaksanaan

Meskipun terdapat penurunan mortalitas, tidak ada terapi baru dan tetap bersifat suportif. Strategi penanganan adalah meningkatkan oksigenasi, mendukung sirkulasi, dan mengoreksi koagulopati. Bila secara klinis memungkinkan, jalur arterial dan kateter arteri pulmonal harus dilakukan untuk menyediakan akses sample darah untuk analisis sitologi air ketuban dan fetal debris.

Penatalaksanaan

Oksigenasi maternal dengan tekanan oksigen arterial > 60 mmHg harus dicapai dengan memberikan oksigen melalui face mask kepada seluruh pasien yang sadar. Intubasi trakea dan ventilasi mekanik menggunakan oksigen 100% harus dilakukan pada pasien dengan kejang atau koma.

Penatalaksanaan

Untuk meningkatkan cardiac output dan menyokong tekanan darah, dapat diberikan dopamine, pada keadaan syok berat, lebih baik diberikan epinefrin atau norepinefrin. Obat-obatan lain yang mungkin dapat berguna untuk hipertensi pulmonal berat antara lain nitric oxide (sebagai vasodilator pulmonal selektif), prostacyclin, dan sildenafil

Bila AFE terjadi sebelum atau selama persalinan, fetus dalam bahaya sejak onset AFE terjadi akibat krisis kardiopulmonal maternal. Kelahiran fetus meningkatkan kesempatan akan prognosis yang baik untuk ibu karena beban uterus gravid pada vena cava inferior berkurang sehingga dapat mengurangi penurunan tekanan darah sistemik. Dengan demikian, segera setelah kondisi ibu stabil, kelahiran bayi harus segera dilakukan

Prognosis

Pasien dengan AFE memiliki prognosis yang buruk. Sampai saat ini, AFE tidak dapat diprediksi maupun dicegah. AFE tetap menjadi salah satu komplikasi kehamilan yang paling ditakuti dan yang paling lethal. Prognosis dan mortalitas AFE telah membaik secara signifikan dengan early diagnosis dan penanganan resusitasi yang cepat dan tepat. Meskipun mortalitas telah menurun, morbiditas tetap tinggi dengan sequel yang berat, terutama kerusakan neurologis.

SEARCH ARTIKEL

Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations
(Marian Knight, Cynthia Berg, Peter Brocklehurst, Michael Kramer, Gwyneth Lewis, Jeremy Oats,Christine L Roberts, Catherine Spong, Elizabeth Sullivan, Jos van Roosmalen and Joost Zwart)

KESIMPULAN

Emboli air ketuban merupakan salah satu penyebab syok dalam obstetric yang bukan disebabkan karena perdarahan. Penyebabnya adalah masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta. Gejala permulaan yaitu penderita tampak gelisah, mual, muntah dan disertai takikardi dan takipnea, diikuti dyspnea dan sianosis. Tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah, kesadaran menurun disertai nistagmus dan kadang-kadang timbul kejang tonikklonik.

Penyumbatan kapiler paru-paru tersebut akan menimbulkan edema paru-paru yang luas dan akhirnya mengakibatkan gagal jantung. Komplikasi yang lain adalah terjadinya gangguan pembekuan darah. Karena mortalitasnya yang sangat tinggi, di mana dalam 60 menit pertama dapat mencapai 50%, maka diperlukan tindakan yang cepat dan tepat.

Terdapat tiga tujuan utama terapi yaitu oksigenasi, mempertahankan cardiac output dan tekanan darah, dan koreksi koagulopati Segera setelah keadaan ibu stabil, fokus perhatian ditujukan pada kelahiran bayi. Jika fetus telah matur dan belum dilahirkan pada saat maternal cardiac arrest, seksio cesarean harus dilakukan sesegera mungkin. J ika resusitasi ibu tidak berhasil, emergency bedside seksio cesarean diperlukan untuk menyelamatkan janin. Semakin segera setelah maternal cardiopulmonary arrest fetus dilahirkan, semakin baik prognosis fetus.

Berdasarkan National Registry, angka kematian ibu adalah sebesar 60%. Mortalitas fetal sekitar 21% dan 50% dari yang berhasil selamat mengalami kerusakan neurological permanen. Oleh karena itu, kunci agar prognosis yang baik adalah identifikasi pasien dengan risiko tinggi AFE.