Pelayanan Kesehatan dan Pembiayaannya di Indonesia (Tarikan antara jaminan sosial dengan bisnis )

Sektor kesehatan belum mendapat sorotan yang proporsional jika dibandingkan dengan sektor lain. Kesehatan dianggap sektor yang kurang populer sebagai ukuran keberhasilan suatu pembangunan. Memang tidak dapat dielakkan bahwa orang lebih terbiasa mendengar GNP perkapita sebagai parameter kemakmuran atau kesejahteraan suatu negara. Kemudian mereka selalu melihat dan mejadikan sektor ekonomi sebagai takaran tingkat keberhasilan pembangunan bangsa. Apalagi jika dikaitkan dengan sektor politik, keduanya merupakan dua sektor yang dianggap paling penting. Padahal seharusnya tingkat kesejahteraan masyarakat akan selalu berhubungan dengan status kesehatan. Status kesehatan sangat dipengaruhi oleh sistem pelayanan kesehatan. Menurut pandangan baru yang sedang berkembang bahwa pelayanan kesehatan merupakan satu kesatuan antara penyelenggaraan kesehatan dengan pembiayaan kesehatan. Menurut Ali Gufron Mukti (2001), tingkat kesehatan masyarakat Indonesia tertinggal dari negara tetangga. Beberapa indikator kesehatan dan biaya kesehatan antar berbagai negara dapat dilhat pada tabel berikut. No Negara MMR GNP/kapit Biaya Kesehatan Urutan biaya Cakupan a/ USS perkapita kesehatan asuransi 1 Malaysia 39 3.400 110 93 100% 2 Thailand 44 1.960 133 64 80% 3 Srilangka 60 820 25 138 4 Vietnam 160 370 17 182 5 Philiphina 170 1.020 40 124 60% 6 Myanmar 230 220 100 136 7 Indonesia 390 580 18 154 16% Pada tingkat global, citacita untuk menjamin pemeliharaan kesehatan setiap individu pada kenyataannya terhambat oleh ketimpangan didalam membelanjakan biaya pemeliharaan kesehatan itu. Dunia dewasa ini membelanjakan 9% dari pendapatannya untuk belanja kesehatan, senilai 2.330 milyar dolar AS. Negara maju yang hanya berpenduduk 16% dari penduduk dunia, menghabiskan 89% total belanja kesehatan. Sementara kerugian yang disebabkan oleh kejadian sakit, berdasarkan perhitungan Daly (Disability Adjusted Life Years), adalah hanya 7% di negara maju dan 93% di negara berkembang. Umumnya, negara

berkembang baru membelanjakan dibawah 5% GNP, sementara negara maju sekitar 8%. Bahkan Amerika Serikat sudah mencapai 12%. Ada kecenderungan semakin tinggi tingkat pendapatan perkapita, maka negara itu semakin tinggi membelanjakan pendapatannya untuk pemeliharaan kesehatan1. Kompleksitas faktorfaktor yang mempengaruhi status kesehatan rakyat sangat menarik.jika dilihat keadaan di beberapa negara yang sedang berkembang. Meskipun pendapat Gunnar Myrdall (cit Sulastomo, 2000) mengesankan adanya korelasi antara kesehatan dan ekonomi, sebagaimana katanya People are sick, because they are poor. They become poorer, because they are sick. And they become sicker, because they are poorer. Namun tidak seluruhnya pendapat ini benar. Sebagaimana dikatakan di atas, bahwa faktor ekonomi hanyalah salah satu faktor yang mempengaruhi status kesehatan kita. Dalam hubungan ini, menarik untuk disimak keadaan di Sri Lanka dan Cina yang pendapatan perkapitanya masih rendah, ternyata relatif mempunyai status kesehatan yang baik2. Cooper Weil dkk (1990), menyatakan bahwa restrukturisasi pembiayaan publik sebagai bagian dari program penyesuaian ekonomi mungkin dapat memberi dampak pada bidang kesehatan dan nutrisi, terutama karena sektor sosial yang dengan mudah dapat memotong pembiayaan pemerintah. Hal ini akan menguji pembuktian empiris terhadap permasalahan tsb dan menyampaikan apa yang ditemukan dari studi kasus di beberapa negara yang berbeda dalam hubungan antara pembelanjaan pemerintah untuk pelayanan sosial dan kecenderungan pada indikator-indikator kesehatan tertentu. Pelayanan kesehatan pada beberapa negara berkembang umumnya tersedia bebas, dibiayai dari dana yang berasal dari pajak. Pelaksanaan kebijakan ini digabungkan dengan meningkatnya kelangkaan sumber fiskal telah mengakibatkan permasahan pembiayaan sektor kesehatan masyarakat yang kronik dan memberi kontribusi pada miskinnya kualitas pelayanan dan kegagalan dalam pelaksanaan program peningkatan kesehatan. Keluarga yang miskin biasanya merupakan orang yang paling menderita karena adanya hambatan dan mengakses jumlah yang terbatas dari pelayanan yang ditawarkan, dan memperoleh manfaat yang terendah dari subsidi termasuk dalam provisi pelayanan kesehatan masyarakat (Cooper Weil dkk, 1990). Disinilah diperlukan konsep pelayanan kesehatan yang lebih mempertimbangkan nilai keadilan dan kebutuhan. Jaminan Kesehatan bagian dari Jaminan Sosial. Menurut Bambang Purnomo (2001), bahwa pelayanan kesehatan merupakan dari social welfare yang sudah menjadi kesepakan internasional. Negara harus menjamin setiap warga negara atas pelayanan kesehatan. Kesehatan merupakan hak asasi manusia yang berlaku secara universal. Di Indonesia, telah dikukuhkan dalam amandemen UUD 1945 pasal 28 H. Persoalannya kemudian dianggap bahwa kesehatan lebih bersifat sosial, bukan barang ekonomi yang dapat diperjualbelikan. Pendapat ini terus menjadi bahan perdebatan . Dari sudut pandangan ekonomi menurut Bambang Purwoko (1999), jaminan sosial pada prinsipnya merupakan salah satu faktor bagi redistribusi pendapatan terhadap mereka yang berpendapatan rendah. Adalah bagian dari pengeluaran pemerintah yang harus disisihkan bagi pemberian manfaat sosial terhadap masyarakat secara keseluruhan terutama mereka yang terkena PHK dan orangorang miskin. Perawatan kesehatan, tunjangan keluarga dan hari tua serta bantuan finansial lainnya bagi yang membutuhkannya menjadi tanggung jawab pemerintah. Secara yuridis, jaminan sosial dapat dilakukan dalam konteks asuransi sosial, bantuan sosial dan program demogran serta program-program tabungan hari
1 2

lihat Sulastomo Pembaiyaan Kesehatan dari Asuransi ke Manage Care, 2000, cet ke 1, h 7 dst lihat Sulastomo Pembiayaan Kesehatan Pembaiyaan Kesehatan dari Asuransi ke manage Care, 2000, cet ke 1, 2 h dst bahwa tidak selalu peningkatan biaya kesehatan dibarengi dengan peningkatan derajat kesehatan, seperti kasus Cina dan Srilangka. 2

tua. Jaminan sosial adalah kebutuhan dasar bagi mereka yang berpendapatan rendah dan pemberian jaminan sosial bagi masyarakat tersebut merupakan tujuan negara dan tanggung jawab negara karena terkait dengan masalah Hak Asasi Manusia sebagaimana tertuang dalam deklarasi PBB. Penyelenggaraan program jaminan sosial pada prinsipnya menganut sistem gotongroyong baik melalui gotong-royong antar generasi (horisontal) maupun antar penghasilan (vertikal). Pada gotong-royong sistem horisontal biasanya didasarkan pada APBN, sedangkan pada vertikal boleh jadi diluar APBN namun diharapkan pemerintah tetap mengiur karena manfaat yang diberikan terkait dengan hak normatif masyarakat. Kesehatan dan Pelayanan Kesehatan Sebagai Komoditi Ekonomi Perhatian disini lebih diarahkan kepada pelayanan kesehatan daripada kesehatannya sendiri. Dari sudut pandang ilmu ekonomi, hal ini penting artinya demi mengingat bahwa pokok pembahasan ilmu ekonomi akan selalu mengarah kepada supply, demand, dan distribusi komoditi, dimana komoditinya adalah pelayanan kesehatan bukan kesehatannya sendiri. Kesehatan tidak dapat diperjualbelikan, dalam pengertian bahwa kesehatan itu tidak dapat secara langsung dibeli atau dijual di pasar. Oleh karena itu, kesehatan hanya merupakan salah satu ciri komoditi. Kegiatan kesehatan merupakan salah satu karakterisitk dari pelayanan kesehatan, sabuk pengaman, pemadam kebakaran, makanan yang bergizi, dsb; namun kesehatan tidak dapat dipertukarkan. Ada kekhususan komoditi pelayanan kesehatan dibandingkan pelayanan lainnya, dimana pelayanan kesehatan terdapat kompleksitas permintaan. Sebagian dari kerumitan itu berawal dari situasi ketika konsumsi dan komoditi itu dilakukan, yaitu suatu yang penuh dengan ketidakpastian. Sebagian yang lain nampaknya tidak dapat dilepaskan dari sifat komoditinya sendiri.. Karakteristik komoditi tersebut antara lain ialah ketidaksempurnaan informasi, ketidakpastian permintaan, monopoli penawaran, komoditi tidak pernah homogen, efek eksternalitas dan non-excludability, bahaya moral dan merit goods. Pemerintah bertindak mengatur pasar terutama untuk menghindari konsumen menanggung kerugian yang besar akibat suatu kesalahan dalam melakukan pemilihan mengkonsumsi komoditi pelayanan kesehatan (Tjiptoheriyanto, 1994). Kesehatan : Konsep Public Good dan Private Good sebagai Dasar Pembiayaan Di negaranegara sedang berkembang, public spending di semua sektor berkembang pesat pada dekade 1960-an dan 1970-an. Pada periode ini ada optimisme bahwa pemerintah dapat aktif membiayai programprogram pembiayaan kesejahteraan rakyatnya. Badan pelayanan kesehatan milik pemerintah adalah suatu organisasi normatif yang mengacu ke fungsi sosial untuk menyehatkan masyarakat. Periode ini dipuncaki dengan deklarasi pada tahun 1978 di Alma-Ata. Di bekas negara sosialis Uni Soviet tersebut WHO mengeluarkan deklarasi Health for All by The Year 2000. Pada dekade 1980-an pertumbuhan ekonomi dunia melambat dan pengeluaran untuk kesehatan menurun. Subsidi untuk pelayanan kesehatan semakin kecil, sementara itu biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat, khususnya pelayanan rumah sakit yang menggunakan teknologi canggih. Muncullah pergeseran mengenai arti pelayanan rumah sakit dari suatu pelayanan yang bersifat publik (dengan subsidi tinggi atau bahkan gratis sama sekali) menjadi suatu pelayanan yang bersifat individualistik. Perubahan sifat pelayanan kesehatan ke suatu organisasi sosio ekonomi dipacu oleh keterlibatan Bank Dunia dalam sektor kesehatan. Tahun 1980 Bank Dunia mulai memberikan pinjaman ke sektor kesehatan dan pada tahun 1983 telah menjadi salah satu pemberi dana terbesar untuk negaranegara berkembang. Bank Dunia mengusulkan 4 reformasi, yaitu (1) subsidi untuk pelayanan pemerintah harus dikurangi, (2) meningkatkan cakupan asuransi kesehatan, (3) meningkatkan peran swasta dan, (4) mendesentralisir

pelayanan kesehatan pemerintah. Reformasi ini mengacu pada konsep efisiensi dan memasukkan konsep equity (Trisnantoro, 2000) Secara konseptual sistem pelayanan kesehatan dibagi menjadi dua yaitu : sistem pelayanan kesehatan masyarakat (public health) dan sistem pelayanan kesehatan pribadi. Sistem pelayanan kesehatan masyarakat memiliki ciriciri : (1) pemakaian jasa kepada seseorang tidak mengurangi jatah bagi orang lain yang ingin menggunakannya, (2) untuk menggunakannya tidak perlu berebut, (3) ada eksternalitas, dimana pelayanan jasa public kepada seseorang akan menimbulkan pengaruh kepada orang lain (Trisnantoro, 2001). Di Indonesia, problem keuangan menyebabkan kemampuan pemerintah pusat untuk membiayai pembangunan menjadi semakin berkurang. Secara praktis, pemerintah menjadi semakin menjauhi negara kesejahteraan (welfare state), dimana negara seharusnya membiayai seluruh pelayanan publiknya dari hasil pajak dan usaha negara. Akibatnya, disamping mengacu pada pelayanan sosial kemanusiaan, secara faktual pelayanan kesehatan (rumah sakit) telah berkembang menjadi suatu industri yang berbasis pada prinsipprinsip ekonomi. Salah satu ciri yang menonjol adalah sifat kompetitif yang menjadi basis pengembangan mutu pelayanan kesehatan. Di Amerika, pembiayaan kesehatan diambil dari tiga sumber besar, yakni konsumen atau pasien, Asuransi Kesehatan Privat, dan Pemerintah. Pada tahun 1992, dari pasien membayar langsung 19%, dan pembayaran lain oleh Asuransi Kesehatan Privat dan Pemerintah masing-masing 31% dan 46%. Kemudian ada kecenderungan peningkatan biaya kesehatan oleh pemerintah. ( M.Sharp dkk, 1996). Pada masa" transisi" sekarang ini pelayanan kesehatan yang cenderung menuju private good. Pemerintah dan badan legislatif sebaiknya tidak lepas tangan dalam pembuatan sistem regulasi agar tidak terjadi monopoli sektor kesahatan oleh swasta. Di Amerika berlaku Undang-undang anti trust yang dicantumkan pada UU Clayton pasal 7 atau UU Sherman pasal 1. UU ini ditujukan bagi yang melakukan konsolidasi bisnis dan melarang akuisisi yang pengaruhnya dapat memperkecil persaingan dan cenderung monopoli. UU ini diharapkan dapat mencegah persetujuan, konspirasi, atau kombinasi dua orang atau lebih yang dapat membahayakan dan merugikan persaingan (Wolper, Lawrence, 2001). Pada pronsipnya adalah menciptakan suatu sistem pelayanan yang adil. Sistem yang dicapai harus menciptakan kondisi yang dapat meningkatkan akses masyarakat miskin terhadap pelayanan kesehatan. Perlu dipikirkan adanya tantangan baru pada sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Isu otonomi daerah terus menjadi perhatian bagi para pengambil kebijakan baik di tingkat nasional maupun lokal. Persoalannya akan terjadi tarik-menarik kepentingan antara pusat dengan daerah ataupun antar pihak terkait. Namun mereka harus lebih mempersiapkan perarutan perundangan yang relevan dan mengandung unsur keadilan dan mempunyai keberpihakan pada rakyat miskin. Proses kerja panjang ini membutuhkan penyiapan SDM di daerah yang siap membuat dan melaksanakan sistem pelayanan dan pembiayaan kesehatan. Kepedulian para penentu kebijakan terhadap sektor kesehatan untuk memperjuangkan peningkatan anggaran secara bertahap mencapai 15 % dari total APBN atau APBD. Mengingat bahwa anggaran kesehatan kita hanya berkisar antaara 2-3% dari total ABBN/APBD, bahkan banyak daerah masih dibawa 2% APBD. Salah satunya diawali dengan komitmen para politisi ( nasional/ lokal )terhadap pembangunan kesehatan di Indonesia sebagai isu yang perlu diangkat dan disosialisasikan kepada masyarakat.

Daftar Pustaka 1. Weil, D.E.Cooper, Alicbusan, A.P., Wilson, P.F., Reich, M.R., Bradley, D.J., 1990, " The Impact Development Policies on Health", WHO, England 2. Tjiptoherijanto, Prijono dan Soesetyo, Budhi, 1994, " Ekonomi Kesehatan", Rineka Cipta, Edisi I, Jakarta 3. Sharp, Ansel.M., Register, Chales.A., Grimes, Paul.W., 1996, " Economics of Sosial Issues", Times Mirror Higher Education Group, 12th Ed, USA 4. Purwoko, Bambang, 1999, " Jaminan Sosial dan Sistem Penyelenggaraannya: Pandangan dan Gagasan", Meganet Dutatama, Edisi 1, Jakarta 5. Sulastomo, 2000, " Pembiayaan Kesehatan : dari Asuransi ke Managed Care Concept", PT Asuransi Kesehatan Indonesia, Edisi I, Jakarta 6. Trisnantoro, Laksono, 2001, " Ekonomi Kesehatan dan Ekonomi Klinik", Modul Kuliah MAK IKM FK UGM, Yogyakarta 7. Mukti, Ali G., 2001," Sistem Jaminan Sosial Perspektif Indonesia Baru", Seminar Sehari di Gedung Pascasarjana UGM, Yogyakarta 8. Wolper, Lawrence F., 2001," Administrasi Layanan Kesehatan", Terjemahan-EGC, Edisi I, Jakarta 9. Purnomo, Bambang, 2001, " Sistem Jmainan Sosial Perspektif Indonesia Baru", Seminar Sehari di Gedung Pascasarjan UGM, Yogyakarta

Biodata Penulis Nama : dr. Sunarto Darsono Tempat / tgl lahir : Pemalang, 21 Agustus 1967 Kantor : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia, Jl Kaliurang Km 14,5 Sleman ,Jogjakarta. Telp/ fax : (0274) 896 448 Alamat : Dusus Mudal Rt 4 Rw 20, Sariharajo, Ngaglik Sleman Istri : Ria Etika Sari, S F, Apt ( UGM ), anak ke 1 insya Allah Maret 2004 lahir. Riwayat pendidikan : Lulusan Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran UGM, kini sedang menyelesaikan tesis pada Program Pascasarjana UGM studi Ilmu Kesehatan Masyarakat, minat utama Manejemen Kebijakan Kesehatan dan JPKM (2004). Riwayat Organisasi : Ketum HMI MPO Korkom UGM ( 1992-1993), Ketua PB HMI MPO ( 1995-1997), Pengurus Jamaah Sahalahuddin UGM ( !991), Ketua Deparetemen Kepemudaan DPW Partai Amanat Nasional ( 1999-2000), dan turut berbagai kegiatan advokasi kemasyarakatan. Kini menjadi Presidium KAHMI Majelis Wilayah Daerah Istimewa Jogjakarta Pengalaman Penelitian : Asisten Peneliti kontrak LP SMERU Jakarta: tentang fasilitas pelayanan kesehatan dasar di Kab. Magelang, pemberdayaan usaha kecil di Kab.Bantul. .