Lampiran 6

60

FORMAT PENGUMPULAN DATA

Judul penelitian

: Kajian gambaran beberapa faktor yang mempengaruhi keaktifan ibu untuk melakukan senam hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tanah Merah Bangkalan.

Tanggal Penelitian Pewawancara Petunjuk Pengisian

: : :

No. Kode Responden :

Mohon dibaca dengan teliti soal-soal yang ada Berilah tanda () pada jawaban yang menurut anda benar 1. Pendidikan

Pendidikan terakhir ibu adalah : a. b. c. d. e. Tidak tamat SD Tamat SD SMP SMA Diploma/perguruan Tinggi

61

2. Pengetahuan

No. Pertanyaan 1. Selama melakukan senam hamil,ibu mendapatkan latihan tentang apa saja ? 1. fisik saja 2. fisik dan psikis FORMAT PENGUMPULAN DATA 3. tidak kedua-duanya 2. Ibu yang teratur bersenam saat hamil, dapat membantu diwaktu persalinan, menjadi : 1. 2. 3. 3. panjang dan lama Persalinan sulit Persalinan cepat, aman dan spontan 62

Salah satu bentuk persiapan ibu untuk persalinan, disaat hamil Adalah .. 1. 2. 3. Latihan fisik dan psikis saja Menyiapkan obat-obatan untuk mengurangi nyeri Tidur-tiduran secara berlebihan

4.

Dengan senam hamil dapat membantu membentuk sikap tubuh yang baik disaat : 1. 2. 3. Ibu hamil saja Saat hamil dan setelah melahirkan Saat bersalin saja Membantu mengatasi kram pada kaki Membantu sirkulasi Sulit tidur

5.

Manfaat senam hamil sebagai berikut : 1. 2. 3.

6.

Senam hamil sangat bermanfaat bagi ibu yang hamil dengan letak sungsang sebab : 1. 2. 3. Senam hamil yang rutin dapat membantu letak anak menjadi letak kepala Ibu tidak di suruh berjongkok saat hamil Gerakannya yang lamban Langsing Sehat fisik dan mental Kurus Merupakan tambahan jadwal ibu Mengurangi kebosanan Melenturkan sendi dan otot-otot panggul

7.

Senam hamil dapat membuat ibu hamil menjadi : 1. 2. 3.

8.

Salah satu manfaat senam hamil dilakukan adalah : 1. 2. 3.

9.

Melalui pengamatan ibu, apakah latihan senam hamil dikelompokkan berdasarkan umur kehamilan ?

63

Judul Penelitian

: Kajian beberapa faktor yang memepengaruhi keaktifan ibu untuk melakukan senam hamil di Wilayah Kerja Puskesmas Tanah Merah Bangkalan

Tanggal Penelitian Pewawancara Petunjuk

: : :

No. Kode Responden :

Baca dengan cermat dan teliti setiap pernyataan yang tersedia Berilah tanda () pada jawaban yang menurut anda paling benar / sesuai

TST : Bila anda sangat tidak setuju dengan pernyataan TS RR S SS : Bila anda tidak setuju dengan pernyataan : Bila anda netral dengan pernyataan :Bila anda setuju dengan pernyataan :Bila anda sangat setuju dengan pernyataan N S SS

No. pernyataan STS TS 1. Senam hamil perlu dilakukan oleh ibu dengan kehamilan normal 2. 3. Untuk melakukan senam hamil memerlukan biaya yang banyak Dengan melakukan senam hamil, akan membantu 4. 5. Dengan kelancaran senam ibu meneran tidak

(mengejan) saat melahirkan melakukan hamil, membantu ibu sehat fisik dan mental Latihan melenturkan tubuh saat hamil, saat bermanfaat baik dimasa kehamilan maupun setelah melahirkan.

64

6. 7. 8. 9.

Sikap yang tenang saat persalinan dapat dilatih melalui senam hamil Dalam Ibu melaksanakan hamil senam kali, hamil, tidak memerlukan instruktur terlatih yang pertama memerlukan senam hamil Dengan mengetahui manfaat senam hamil, akan lebih mendorong ibu untuk melakukan senam hamil

10.

Ibu hamil yang pernah perdarahan, boleh melakukan senam hamil