BAB I SPONDILITIS TUBERKULOSIS PENDAHULUAN Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga spondilitis tuberculosis merupakan peradangan granulomatosa

yang bersifat kronik destruktif oleh Mikobakterium tuberculosis. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari focus di tempat lain dari tubuh. Percivall Pott (1973) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatak tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit pott. Spondilitis tuberculosis paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3, paling jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang mengenai arcus vertebra. Spondilitis corpus vertebra dibagi menjadi 3 bentuk. Pada bentuk sentral, destruksi awal terletak di sentral korpus vertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada anak. Bentuk paradiskus terletak di bagian korpus vertebra yang bersebelahan dengan discus intervertebra. Bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa. Bentuk anterior dengan lokus awal pada korpus vertebra di bagian anterior, merupakan penjalaran perkontinuitatum dari vertebra di atasnya. Proses radang spesifik di tulang ini berlangsung sperti dijelaskan pada tuberculosis. Nekrosis dengan perkijuan membentuk nanah yang menjadi abses dingin. Destruksi tulang mengakibatkan patah tulang kompresi. I. 1 Insidens Spondilitis tuberculosa merupakan 50% dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan sanmugasundram juga menemukan presentase yang sama dari seluruh tuberculosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun dengan perbandingan yang sama antara wanita dan pria. 1.2 Etiology 1

Kemudian terjadi hiperemis dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Abses ini dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti uskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada daerah medial paha. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis . yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. 2 . Dan paling jarang pada vertebra C1-C2. Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral. Spondilitis tuberkulosa biasanya mengenai korpus vertebra.kaseosa. 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberculosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium atipik. di bawah ligamentum dan berekspansi berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah. leukosit. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomatoideus. II.Tuberkulosis tulang merupakan infeksi sekunder dari infeksi tempat lain di tubuh. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah Krista iliaca dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonu scarpei atau region glutea. sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberculosis traktus urinarius. Kemudian eksudat (yang terdiri dari serum. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama sering pada daerah vertebra torakal baeah dan lumbal atas (T8L3). bagian depan atau baian efifisial korpu vertebra.1 Patofisiologi Penyakit ini umumnya mengenai lenih dari satu Vertebra. tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan. Pada daerah servical. Kerusakan pada bagian korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis. Infeksi berawal dari bagian sentral. discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. jarang mengenai arcus vertebra. esophagus atau kavum pleura.

4. maka bila daya tahan tubuh penderita menurun. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus. Stadium destruksi lanjut. 3. yaitu : 3 . bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. setelah stadium implantasi. kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin). setelah bakteri berada dalam tulang. Gangguan neurologist tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi. selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyampitan yang ringan pada discus. tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. 2. yang sering ditemukan pada orang dewasa dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif. Stadium Implantasi.Kuman membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium : 1. Stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra. Stadium gangguan neurologis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosaVertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologist lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologid. maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia. yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. yng menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus.

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Pada foto rontgen belum didapat kelainan. Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi Derajat IV : gerak/aktivitas penderita setelah hiperestesia/anesthesia.2 Gambaran klinis Gambaran klinis hanya berupa nyeri pinggang atau punggung. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan granulasi tuberkulosa.Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Secara klinis gejala tuberculosis tulang belakang hamper sama dengan gejala tuberculosis pada umumnya. berat badan menurun. Nyeri ini terjadi akibat reaksi inflamasi di vertebra dan sukar dibedakan dengan nyeri akibat penyebab lain seperti kelainan degeratif karena biasanya keadaan umum penderita masih baik. paraplegia terjadi terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Derajat II : Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. II. Bila proses berlanjut terjadi destruktif vertebra yang akan terlihat pada foto rontgen. Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia. nafsu makan berkurang. suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta 4 . Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensorik. 5. Stadium deformitas residual. Pada penyakit yang masih aktif. Kifosis atau gibus bersifat permanent oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. yaitu badan lemah/lesu. Tuberkulosis paraplegia atau Pott’s paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari penyakitnya.

Pada gambaran rontgen terdapat penyempitan discus intervertebra terjadi osteoporosis. Jika terjadi destruksi korpus vertebra yang bersebelahan dengan discus akan mengakibatkan iskemia sehingga menyebabkan nekrosis discus. Pada tuberculosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala. 5 . atau bokong. poplitea.abdominal. gejala paraplegia. inguinal. Bentuk sentral terjadi osteoporosis dan destruksi mengakibatkan kompresi vertebra spontan/akibat jatuh yang ringan. kemudian menyebar ke seluruh korpus vertebra menyebabkan kompresi vertebra dan terjadi gibus. keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus. gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Beda gibus TBC dengan gibus traumatic adalah tidak didapatkan penyempitan sela discus pada gibus traumatic. adanya pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala paraparesis.sakit pada punggung. Jika terjadi kompresi maka pada pemeriksaan klinis didapati gibus. Pada anak-anak sering disertai menangis pada malam hari (night cries). Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral. Abses akan berkumpul dan mendesak ke arah belakang sehingga menekan medulla spinalis menyebabkan paraplegi pott (paraplegi awal). Paraplegi awal selain dari tekanan abses. dapat juga disebabkan oleh kerusakan medulla spinalis akbat gangguan vaskuler dan akibat regangan yang terus-menerus pada gibus.

Uji mantoux positif 3. pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel. disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. abses paravertebral di daerah servikal membentuk sarang burung (bird’s nets). di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform.3 Pemeriksaan Laboratorium 1. II. II. 4. • Pemeriksaan foto dengan zat kontras 6 Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberculosis . 2. Proses ini dimulai dengan penurunan daya kontraksi otot tungkai dan peningkatan tonusnya menyebabkan spasme otot fleksor dan terjadi kontraktur. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai lekositosis. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional 5. Gangguan pada paraplegi ini kebanyakan terbatas pada traktus motorik. osteolitik dan destruksi korpus vertebra. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium.Gejala awal paraplegi pada TBC tulang belakang dimulai dengan keluhan kaki terasa kaku dan lemah dengan penurunan koordinasi tungkai. • Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis.4 Pemeriksaan radiologis • paru. • Pada foto AP.

Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa. ditentukan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan radiologist. dibuatlah standar pemeriksaan TBC tulang dan sendi. 2. terutama pada pergerakkan. Untuk melakukan pemeriksaan bakteriologis. Gejala yang mendukung diagnosis adalah nyeri yang meningkat pada malam hari makin lama makin berat. yaitu : 1. Pemeriksaan klinik dan neurology yang lengkap. II. 7 . Anak kecil dapat berteriak sewaktu tidur nyenyak pada malam hari. Foto polos toraks posisi AP 4. dapat dilakukan pungsi abses atau dari debris yang didapat melalui pembedahan. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral 3. Pada foto rontgen tampak pemyempitan sela discus dan gambaran abses paravertebral.5 Diagnosis Diagnosis spondilitis tuberkulosa. Kemudian terbentuk gibus dan laju endap darah meninggi. Uji mantoux 5. Keadaan ini terjadi karena otot erektus trunkus mengendur sehingga terdapat pergerakan kecil antara vertebra yang sangat nyeri. Reaksi tuberculin biasanya positif. Untuk melengkapi pemeriksaan.• • • Pemeriksaan mielografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi Pemeriksaan MRI penekanan sumsum tulang.

tidak mengenai discus.II. kifosis tidak local. b. baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi d. Bila gangguan neurologik berubah menjadi lebih baik. untuk mencegah paraplegia dengan pemberian tuberkulostik. penderita dapat dimobilisasi dengan alat penguat tulang belakang. Pemberian obat antituberkulosa e.Terapi konservatif berupa : a. Pengobatan terdiri atas : 1. adakah karsinoma prostate Kifosis senilis. Pada awal paraplegi kadang dianjurkan pembedahan. Tirah baring (bed rest). Dilakukan pencegahan untuk menghindari dekubitus dan kesulitan miksi dan defekasi.Terapi operatif 8 . lebih cepat timbul demam Polimielitis Metastasis tulang belakang. 2.6 Diagnosis banding • • • • • • Fraktur kompresi traumatic/akibat tumor (biasanya tumor metastatik dan granuloma eosinofilik) Infeksi kronik non tuberculosis Osteitis piogenik. Umumnya penderita akan sembuh dalam waktu terbatas. II. Memperbaiki keadaan umum penderita c. osteoporosis seluruh kerangka.7 Penatalaksanaan Pada prinsipnya pengobatan tuberculosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegi. Pemasangan brace pada penderita.

Biasanya 3 mg sebelum tindakan operasi dilakukan. Debridement fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka. yaitu bias terdapat cold abses.da 3 cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa yaitu : a.Abses dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik.Paraplegi Pada paraplegi. paraplegi dan kifosis. A. debridement serta bone graft. setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. lesi tuberkulosa. namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal. C.Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utam bagi penderita tuberculosis tulang belakang. Kosto-tranversektomi c. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah : B. terapi ini dilakukan untuk dekompresi Medula Spinalis. Penanganan yang dapat dilakukan yaitu : Pengobatan dengan kemoterapi • • • • Laminektomi Kosto-transversektomi Operasi radikal Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang II. 9 . Denridement fokal b.8 Indikasi operasi Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah demam berat.

Bila paraplegi disebabkan oleh mielitis tuberculosis. prognosis biasanya kurang baik. prognosis ad fungtionan juga buruk. Keuntungan tindakan bedah yaitu dapat menentukan diagnosis dengan pemeriskan mikrobiologis dan patologis serta mengintensifkan terapi medis. Untuk spondilitis dengan paraplegi awal. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan opertaif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. masa prabedah perlu diberikan antituberkulosis selama satu sampai dua minggu.ada pemeriksaan radiologist baik dengan foto polos. Operasi Kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir. Untuk menghindari koplikasi timbulnya tuberculosis miliar sesudah atau selama pembedahan. mielografi ataupun pemeriksaan ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis. II. 10 .9 Prognosis Prognosis spondilitis tuberculosis bergantung pada cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologik.