P. 1
kejang demam

kejang demam

|Views: 45|Likes:
k
k

More info:

Published by: DemSc Novandry Putera on Jan 30, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/22/2013

pdf

text

original

KEJANG DEMAM

A. Definisi
Kejang demam adalah kejang yang berlangsung pada anak antara 3 bulan - 5 tahun yang berlangsung kurang dari 15 menit, biasanya merupakan kejang umum (tonik-klonik), pada anamnese perkembangan motorik anak normal dan terjadi akibat demam tanpa adanya infeksi intrakranial atau penyebab lain yang dapat dipastikan.

B. Klasifikasi
a. Klasifikasi menurut Prichard dan Mc Greal Prichard dan Mc Greal membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu : a. b. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kejang-demam sederhana Kejang-demam tidak khas kejangnya bersifat simetris, artinya akan terlihat lengan dan tungkai usia penderita antara 6 bulan – 4 tahun suhu 100ºF (37,78ºC) atau lebih lamanya kejang berlangsung kurang dari 30 menit keadaan neurologi (fungsi saraf) normal dan setelah kejang juga EEG (electro encephalography – rekaman otak) yang dibuat setelah

Ciri-ciri kejang demam sederhana ialah : kiri yang kejang sama seperti yang kanan

tetap normal tidak demam adalah normal Kejang demam yang tidak memenuhi butir tersebut di atas digolongkannya sebagai Kejang demam tidak khas. b. Klasifikasi kejang demam menurut Livingston

KEJANG DEMAM

1

Ciri-ciri kejang demam menurut Livingston ialah : 1. 4. Kejang demam sederhana Epilepsi yang dicetuskan oleh demam. Bila butir di atas ditemukan pada anak dengan KD maka ia digolongkan sebagai penderita epilepsi yang dicetuskan oleh demam. 2.4 kali dalam satu tahun EEG normal Kejang demam yang tidak sesuai dengan ciri di atas disebut oleh Livingston sebagai epilepsi yang dicetuskan oleh demam. yaitu : 1. 4. Kejang demam sederhana 2. 2. kejang bersifat umum lamanya kejang berlangsung singkat (kurang dari 15 menit) usia waktu kejang demam pertama muncul kurang dari 6 tahun frekuensi serangan 1 . gambaran EEG. c. usia penserta lebih dari 6 tahun saat serangan kejang demam pertama. yaitu : 1. 5. Contoh epilepsi yang dicetuskan oleh demam menurut Livingston . yang dibuat setelah anak tidak demam lagi. frekuensi serangan kejang demam melebihi 4 kali dalam satu tahun.Klasifikasi kejang demam menurut Fukuyama Fukuyama juga membagi kejang demam menjadi 2 golongan. 3. 2. 2. kejang berlangsung lama atau bersifat lokal/setempat.Livingston juga membagi kejang demam menjadi 2 golongan. Kejang demam kompleks Kejang demam sederhana harus memenuhi semua kriteria berikut. tetapi dengan ciri-ciri yang sedikit berbeda dibanding dengan pengolongan menurut Prichard dan Mc Greal. 3. keluarga penderita tidak ada riwayat epilepsi sebelumnya tidak ada riwayat cedera otak oleh penyebab apapun Ciri kejang demam sederhana ialah : KEJANG DEMAM 2 . adalah abnormal. ialah : 1. 1.

5. Bila kejang demam tidak memenuhi kriteria tersebut di atas. KEJANG DEMAM 3 . Insidens Berapa banyakkah penderita kejang demam ? Kejang demam merupakan salah satu kelainan neurologis yang paling sering dijum-pai pada bayi dan anak. Angka yang didapatkan oleh Livingston ini sangat tinggi (93%) ! C. sedangkan pada kelompok yang menderita kejang demam yang tidak khas kemungkinannya ialah sekitar 30%. serangan kejang demam yang pertama terjadi antara usia 6 bulan – 6 lamanya kejang berlangsung tidak lebih dari 20 menit kejang tidak bersifat fokal tidak didapatkan gangguan atau abnormalitas pasca-kejang sebelumnya juga tidak didapatkan abnormalitas neurologis atau kejang tidak berulang dalam waktu singkat. maka abnor-malitas perkembangan digolong-kannya sebagai kejang demam jenis kompleks. dan menemukan fakta bahwa 273 (93%) di antara mereka menjadi penderita epilepsi. 6. dan Fukuyama antara lain mengacu kepada kemungkinan anak menjadi epilepsi di kemudian hari. 8. Livingston. Menurut pengamatan Prichard dan Mc Greal dari kelompok anak yang menderita kejang demam sederhana kemungkinan menjadi epilepsi di kemudian hari ialah kurang dari 2%.3. Klasifikasi yang dibuat oleh Prichard dan Mc Greal. 7. Selain itu Livingston juga mengikuti perkembangan 297 anak dari kelompok epilepsi yang dicetuskan oleh demam selama 10 tahun lebih. tahun 4. Livingston berhasil mengikuti perkembangan 201 anak dengan kejang demam sederhana selama 10 tahun lebih dan menemukan bahwa 6 (3%) di antara kelompok anak yang diamatinya menjadi penderita epilepsi.

maka dapat diharapkan bahwa bentuk kejangnya ialah simetris. Pola serta Lama Serangan Kejang Demam Sebagian terbesar serangan kejang demam berlangsung singkat. yaitu rata-rata 46. Umumnya reaksi otak terhadap gangguan yang difus dan umum ialah simetris. Usia Penderita Kejang Demam Kejang demam umumnya dijumpai pada bayi dan anak. b. Kenapa demikian ? Hal ini belum dapat diterangkan dengan baik. atau umum.9% ). Hal yang serupa juga dijumpai pada tikus. serta bersifat simetris. D.7ºC ini sudah men-dekati suhu yang menyebabkan kematian pada tikus.5% dan pada wanita 8.4 : 1 dan 1. Peneliti di Jepang bahkan mendapatkan angka kejadian yang lebih tinggi.2% .2 : 1. lebih sering Jenis Kelamin Dari berbagai hasil penelitian didapatkan bahwa kejang demam agak dijumpai pada anak laki daripada perempuan. Pada tikus dewasa ambang ini lebih tinggi. a.8 hari.5% anak pernah mengalami kejang demam sebelum mereka mencapai usia 5 tahun. Mungkin hal ini ada kaitannya dengan tingjat kematangan otak. Namun. Bila pireksia (suhu badan tinggi) merupakan penyebab utama dari kejang demam.5ºC. Pada tikus usia 3 . sebab pireksia akan mengenai otak secara difus dan simetris.Dari penelitian oleh berbagai pakar didapatkan bahwa sekitar 2. dengan perbandingan yang berkisar antara 1. fisiologi. dan biokimiawi otak.7% ( pada pria 10.7ºC. yaitu : 9. yaitu kurang dari 15 menit. ambang suhu-kejang ialah rata-rata 41. Tingkat kematangan dalam bidang anatomi. Suhu 46. bilateral. didapatkan juga kenyataan lain bahwa otak tidak selalu bereaksi secara KEJANG DEMAM 4 .

tetapi kasus sedemikian adalah jarang. Ada beberapa faktor yang mungkin berperan dalam menyebabkan kejang demam. 3. terhadap otak diketahui penyebabnya atau ensefalopati toksik sepintas KEJANG DEMAM 5 .45% penderita gastroenteritis oleh kuman Shigella mengalami kejang demam dibanding gastroenteritis oleh kuman penyebab lainnya dimana angka kejadian kejang demam hanya sekitar 1%. Pernah dilaporkan bahwa infeksi tertentu lebih sering disertai kejang demam daripada infeksi lainnya. 4. demam itu sendiri efek produk toksik daripada mikroorganisme (kuman dan virus) respons alergik atau keadaan imun yang abnormal oleh infeksi perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan yang tidak gabungan semua faktor tersebut di atas. terutama infeksi. 6.8% . Pada tingkat pengetahuan kita saat ini dapatlah dikatakan bahwa peranan infeksi pada sebagian terbesar kejang demam adalah tidak spesifik dan timbulnya serangan terutama didasarkan atas reaksi demam yang terjadi. misalnya : 1. 2. kejangnya bersifat umum atau simetris. Pada sebagian besar kejang demam. 5. Penyebab Umum pada Kejang Demam dan Tinggi Suhu Kejang demam adalah kejang yang timbul pada suhu badan yang tinggi (demam). Sekitar 4. Demamnya sendiri dapat disebabkan oleh berbagai sebab. Tingginya angka kejadian kejang demam adalah Shigellosis dan Salmonellosis mungkin berkaitan dengan efek toksik akibat racun yang dihasilkan kuman bersangkutan.simetrik terhadap stimulus atau rangsangan yang umum. E.

Pada penderita kejang demam resiko saudara kandung berikutnya untuk mendapat kejang demam ialah 10%. Sebenarnya. Pada kebanyakan penelitian klinis digunakan batas suhu 38ºC yang diambil per rektum (pengambilan suhu badan melalui dubur). Mungkin ada semacam ambang suhu untuk kejang demam. Faktor Genetik Duapuluh sampai 25% penderita kejang demam mempunyai keluarga dekat (orang tua dan saudara kandung) yang juga pernah menderita kejang demam. Tinggi suhu badan pada kejang demam Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada suhu badan yang tinggi atau demam. Berapakah batas tinggi suhu badan agar dapat disebut kejang demam ? Berbagai pakar belum menentukan batasnya. Demam yang disebabkan oleh imunisasi juga dapat memprofokasi kejang demam. KEJANG DEMAM 6 . suhu yang berperan atau suhu yang mencetuskan serangan kejang ialah suhu sebelum terjadinya serangan kejang. dan mungkin bukan merupakan sesuatu hal yang khusus. Anak yang mengalami kejang setelah imunisasi selalu terjadi waktu anak sedang demam. Hal ini mungkin disebabkan karena infeksi viral memang lebih sering menyerang pada anak. F.Infeksi viral paling sering ditemukan pada kejang demam. kemungkinan ini meningkat menjadi 50%. Namun bila satu dari orang tuanya dan satu saudara pernah pula mengalami kejang demam. Anak yang sudah mengalami kejang demam pada demam yang lebih rendah lebih besar kemungkinannya mengalani kambuh dibanding dengan yang kejang pada demam yang lebih tinggi. Kejang setelah imunisasi terutama didapatkan setelah imunisasi pertusis ( DPT) dan morbili (campak).

Walaupun masalah kejang demam ini masih kontroversial atau belum tuntas.G. Namun. Kita tidak usah melakukan upaya pencegahan. Bila sekiranya dijumpai gejala kerusakan otak setelah kejang demam. Seandainya kejang demam tidak berbahaya dan tidak berakibat buruk terhadap otak. Atau kelainan itu mungkin pula sudah ada sebelumnya dan orang tua tidak mendeteksinya atau mengetahuinya. Kejangnya tidak mengakibatkan akibat buruk atau kerusakan pada otak. Pendapat yang dominan saat ini ialah kejang pada kejang demam adalah benigna. terutama yang berlangsung lama. Akibat Kejang Demam Sudah lebih dari 100 tahun masalah akibat buruk dari kejang demam diperbincang-kan dan sampai saat ini jawabannya tetap belum tuntas. Namun. seandainya kejang demam dapat merusak otak. dianjurkan agar kita tetap berupaya untuk menghentikan kejang secepat mungkin. maka kebanyakan menganggapnya disebabkan oleh penyakit penyebab demamnya dan bukan oleh kejangnya. KEJANG DEMAM 7 .Kita tidak perlu memaparkan anak pada kemungkinan bahaya efek samping obat antikonvulsan. maka kita tidak perlu repot-repot segera menghentikannya. diakui bahwa pada sebagian kecil penderita kejang demam didapatkan kesan seolah-olah kejangnya. kita harus segera melakukan segala upaya untuk menghentikannya dan melakukan pencegahan yang efektif agar tidak kambuh kembali. dapat mengakibat-kan kerusakan di otak. dengan demikian terdapat pula perbedaan dalam kebijakan menanggulangi kejang demam baik sewaktu serangan akut maupun tindak pencegahan jangka panjang. Sebagian terbesar kejang demam adalah benigna (bersifat jinak) berlangsung singkat dan tidak menyebabkan gejala kerusakan sel-sel otak setelahnya. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat mengenai hal ini.

dan 90%dalam kurun waktu 2 tahun setelah kejang demam pertama. Kambuhnya Kejang Demam Secara umum dapat dikatakan bahwa sekitar sepertiga penderita kejang demam akan mengalami kekambuhan satu kali atau lebih. serum kreatinin Funduskopi Transiluminasi kepala Punksi lumbal : terutama pada anak < 1 tahun Pada kejang demam sederhana. Gejala klinik Pemeriksaan laboraturium. serum elektrolit.H. J. Diagnosa Banding Meningitis Ensefalitis Subrudal empyema K. Tiga perempat dari kambuh ini terjadi dalam kurun waktu satu tahun setelah kejang demam pertama. Setengah dari penderita yang telah mengalami kambuh akan mengalami kambuh lagi. Cara Pemeriksaan Apa yang didapatkan • • • • Anamnesa (penting) Pemeriksaan tambahan : Darah : glucosa. Diagnosa Berdasarkan atas : Anamnesa. BUN. KEJANG DEMAM 8 . tidak didapatkan kelainan I. Kemungkinan kambuh lebih besar bila kejang demam pertama terjadi pada usia kurang dari satu tahun.

selama 10 tahun lebih. Anak yang kejang demam pertama terjadi pada usia sebelum 1 tahun kemungkinan kambuh ialah 50%. Epilepsi pada Penderita Kejang Demam Pertanyaan yang sering diajukan orang tua penderita kejang demam ialah : “Apakah anak saya nantinya menjadi epilepsi? Berapa besar kemungkinannya?” Dibanding dengan populasi umum. L. 2. Pada penelitian yang dilakukan oleh The American National Collaborative Perinatal Project diidentifikasi 3 faktor risiko untuk mendapatkan epilepsi pada penderita kejang demam. yang belum pernah dijumpai oleh peneliti lain. Livingston telah mengikuti penderita kejang demam sederhana selama 10 tahun lebih dan mendapatkan bahwa 3% anak menjadi epilepsi. atau multipel selama satu hari).Pada sebagian terbesar penderita kambuh terbatas pada 2 – 3 kali. Ini merupakan suatu persentase yang sangat tinggi. terdapat kelainan neurologis sebelum kejang demam adanya riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara KEJANG DEMAM 9 . Didapatkannya penderita 93% menjadi epilepsi. kejang demamnya bersifat kompleks (berlangsung lama atau fokal. Livingstone juga mengikuti perkembangan penderita kejang demam yang cirinya tidak memenuhi kriteria kejang demam sederhana. yaitu : 1. Hanya sekitar 10% penderita kejang demam yang akan mengalami lebih dari 3x kambuh. 3. kandung. Angka yang banyak dikemukakan ialah sekitar 5%. pertama. dan bila berusia lebih dari 1 tahun kemungkinannya ialah 28%. lebih banyak penderita kejang demam yang menjadi epilepsi.

yang umumnya diambil melalui pungsi lumbal. perlu diingat bahwa kejang dengan suhu badan tinggi dapat pula terjadi pada kelainan lain. Bila pada anak dengan kejang demam didapatkan sedikit saja keraguan mengenai kemungkinan meningitis atau ensefalitis. dianjurkan agar pada bayi yang berusia lebih muda dari 6 bulan yang menderita kejang dengan demam. Tentunya kita harus pula memperhatikan kontra-indikasi dari tindakan pungsi lumbal. Pada kelompok usia ini gejala meningitis sering tidak khas dan gangguan neurologisnya kurang nyata. kemungkinan menjadi epilepsi ialah 2%. kemungkinan epilepsi ialah 10%. Pada bayi yang usianya lebih muda dari 6 bulan gejala kaku kuduk serta gejala rangsang selaput otak lainnya sering tidak ditemukan dan sulit dibangkitkan. radang otak (ensefalitis).Mereka yang mempunyai salah satu faktor risiko di atas. Terdapat gejala kejang pada suhu badan yang tinggi. Agar tidak terjadi kekhilafan yang dapat berakibat fatal atau meninggalkan cacat yang berat. Menegakkan diagnosis meningitis tidak selalu mudah. M.6%. Penatalaksanaan Penderita Kejang Demam a. Pada kelompok usia 6 . Bila tanpa faktor resiko di atas kemungkinannya ialah 1. Menegakkan diagnosis Secara klinis umumnya tidak sulit untuk menegakkan diagnosis kejang demam. lakukanlah pemeriksaan cairan serebospinalis. Di samping itu tidak didapatkan gejala neurologis lain dan anak segera sadar setelah kejang berlalu. Namun. terutama pada bayi dan anak yang masih sangat muda. KEJANG DEMAM 10 . misalnya radang selaput otak (meningitis).18 bulan tindakan ini dianjurkan. harus dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis. Bila didapatkan 2 atau lebih faktor resiko di atas.

Pemeriksaan penunjang.Penyebab demam lainnya. kesadaran perlu diikuti dengan saksama. kejang berlangsung singkat. Ketika penderita sampai di rumah sakit atau di tempat praktek dokter. demam berdarah. pneumonia. Terapi pada fase akut Pada sebagian besar kasus kejang demam. Bila perlu berikan oksigen. b. kejang telah reda. Bila perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemberian obat penurun demam seperti asetaminofen atau antipiretik lainnya. tujuannya adalah agar suplai oksigen tetap terjamin. harus pula diselidiki. memberikan pengobatan yang adekuat terhadap penyebab tersebut. kalori dan elektrolit. dilakukan perawatan yang adekuat. Jalan nafas dijaga agar tetap terbuka lega. Suhu yang tinggi harus segera diturunkan dengan kompres dingin atau mandi air dingin atau ditempatkan di kamar ber – AC. kejang masih dapat kambuh selama anak masih demam. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya. misalnya pemberian antibiotik yang sesuai untuk infeksi. bronkitis. tekanan darah. Fungsi vital. elektrolit. Dalam hal demikian tindakan yang perlu ialah mencari penyebab demam. Pada anak yang sedang mengalami kejang. Untuk mencegah agar kejang tidak berulang kembali sebaiknya diberi antikonvulsan. Selimut dan pembungkus badan harus dibuka agar pendinginan badan berlangsung dengan baik. otitis media akut. Demikian juga pemeriksaan pencitraan. harus diperhatikan kebutuhan dan keadaan cairan. kadar gula darah. seperti pemeriksaan darah tepi. dapat dilakukan atas indikasi. enteritis. Penderita dimiringkan agar jangan terjadi aspirasi ludah atau lendir dari mulut. seperti CT-scan. seperti tonsilitis. kejang masih berlangsung atau berulang lagi sewaktu anak sampai di poliklinik atau di rumah sakit. keadaan jantung. Pada sebagian kecil kasus. KEJANG DEMAM 11 . Bila penderita masih belum sadar dan keadaan tersebut berlangsung lama.

Bila kejang sedang berlangsung. Pengobatan profilaksis terhadap kambuhnya kejang demam Kambuhnya kejang demam perlu dicegah. Di klinik penulis. c. saat ini diazepam merupakan obat pilihan. 15 menit kemudian diulangi lagi pemberian diazepam dengan dosis yang sama. Ada 3 upaya yang dapat dilakukan. 3. obat antikonvulsan segera diberi begitu diketahui anak mengalami demam. pada waktu demam Profilaksis terus-menerus. 2. 1. harus segera dihentikan. Diazepam diberikan secara intravena atau per rektum. Profilaksis intermiten. dan pada hari berikutnya sampai demam reda sebanyak 4 – 5 mg/kg berat badan/hari dibagi dalam 2 dosis. Bila kejang demam berlangsung lama dapat mengakibatkan kerusakan otak yang menetap (cacat). Untuk ini dibutuhkan obat yang bekerja KEJANG DEMAM 12 . Bila kejang belum juga berhenti. Profilaksis intermiten Pada profilaksis intermiten. ini adalah untuk mencegah agar tidak terjadi kerusakan pada otak dan meninggalkan gejala sisa atau bahkan kematian.3 mg per kg berat badan dan dosis per rektum ialah 5 mg bila berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg bila berat badan lebih dari 10 kg. Empat jam kemudian dibrikan fenobarbital (luminal) dengan dosis untuk hari pertama dan kedua :8 – 10 mg/kg berat badan/hari dibagi atas dua dosis. 50 mg untuk yang berusia 1 bulan – 1 tahun dan 75 mg untuk yang berusia lebih dari 1 tahun). Berikan pula dosis awal luminal suntikan intramuskular (dosis 30 mg untuk neonatus. karena serangan kejang merupakan pengalaman yang menakutkan dan mencemaskan bagi keluarga. dengan obat antikonvulsan tiap hari Mengatasi segera bila terjadi serangan kejang. Dosis intravena ialah 0.

merupakan stress dan dapat menyebabkan penyakit neurosis. Efek profilaksis ini tidak didapatkan bila digunakan fenitoin atau karbamazepin. maintenance) Dari penelitian didapatkan bahwa pemberian fenobarbital rumat dapat mengurangi kambuhnya kejang demam sebanyak dua per tiga (dari 30% menjadi 8 12%). Bagi orang-tua anak yang sensitif. Diasepam yang diberikan melalui mulut (oral) atau rektum dapat diandalkan dalam pengobatan intermiten (yaitu obat diberi hanya waktu demam). keadaan permulaan selalu waspada dapat dan dapat diberi melalui oral (mulut) atau rektum. Profilaksis terus menerus (rumat. KEJANG DEMAM 13 . Secara oral dapat diberi 0.5 mg/kg berat badan/hari dibagi dalam 3 dosis bila penderita sedang demam. Di samping itu orang-tua atau pengasuh anak harus mengetahui dengan pasti kapan anak mulai demam. Dilihat dari kemungkinan efek samping obat. Dosis per rektum ialah 5 mg untuk penderita kurang dari 3 tahun dan 10 mg bagi yang berusia lebih dari 3 tahun. Antipiretik (obat penurun panas) Anak yang hanya diberi antipiretik tidak terlindung dari kambuhnya kejang demam. justru bangkitan kejang merupakan manifestasi pertama dari penyakit demam. Orang-tua atau pengasuh anak harus mampu mendeteksi permulaan penyakit dan obat dapat diberi sedini mungkin. cara profilaksis ini lebih menguntungkan daripada pemberian obat yang terus menerus. diulang setiap 12 jam. Kadang-kadang. yaitu : 1. 3. Obat yang digunakan harus diabsorpsi dan bekerja dengan cepat.cepat. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan pada proflakin jenis ini. 2. memperhatikan untuk mendeteksi penyakit.

mikrosefali) fokal.Obat lain yang juga dapat digunakan untuk profilaksis kejang demam ialah asam valproat. KEJANG DEMAM 14 .2 bulan. bersifat terdapat riwayat kejang-tanpa-demam yang bersifat genetik pada palsy. Penghentian anti-konvulsan dilakukan bertahap selama 1 . retardasi mental. atau diikuti kelainan neurologis sepintas atau menetap orang-tua atau saudara kandung. 3. 2. Kejang demam yang sederhana tidak membutuhkan pengobatan rumat Consensus Statement di Amerika Serikat mengemukakan kriteria yang dapat dipakai untuk pemberian terapi rumat. Bila terdapat kelainan perkembangan neurologi (misalnya cerebral Bila kejang demam berlangsung lebih lama dari 15 menit. Lama pemberian terapi rumat yang dianjurkan ialah sampai sekurangkurangnya 2 tahun. atau sampai 1 tahun sejak kejang terakhit. Profilaksis tiap hari dapat diberi pada keadaan berikut : 1.

2004. Kejang Demam.. .M . Surabaya : Lab/UPF Ilmu Penyakit Anak RSUD Dr. KEJANG DEMAM 15 . . Azis Latif A. 1994. Kumpulan Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.DAFTAR PUSTAKA .. 1981. Soetomo. Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi.Saharsa D.. Margono I. . 1994. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Poerwadi T. Soemarjanto.Sutejo. Soetomo.S. Surabaya : Lab/UPF Ilmu Penyakit Syaraf RSUD Dr. Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi. Saharso D..Lumbantobing S.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->