Kuesioner Kemandirian Pasien

Nama : Tn. I Alamat : Dlingo Rt 25 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 27. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Kegiatan Yang Dilakukan Pasien
Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Membereskan tempat tidur. Mengambil makanan dengan rapi. Mempersiapkan makanan. Membersihkan ruangan. Ngobrol dengan teman. Ngobrol dengan keluarga. Bepergian dengan kendaraan umum. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Mengikuti kegiatan keluarga. Mengikuti kegiatan masyarakat. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Minum obat sesuai jenis. Minum obat sesuai dosis. Minum obat tepat waktu Total 56/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Jawaban
B T

1 1 3 3 3 2 2 2 2 1 2 2

2
56 81,1%

Kegiatan Yang Dilakukan Pasien M Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 2. Bepergian dengan kendaraan umum. 15. 3. Minum obat sesuai jenis. Mengikuti kegiatan masyarakat. Ngobrol dengan teman. Membersihkan ruangan. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Mempersiapkan makanan.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. 22. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 5. 21. 18. 8. 12. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 20. Minum obat sesuai dosis. 10 11. Mengambil makanan dengan rapi. 7. NI Alamat : Dlingo Rt 24 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 13. Ngobrol dengan keluarga. 9. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Minum obat tepat waktu Total 25/ 69 x 100% Jawaban B T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 36. Membereskan tempat tidur. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 6. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 16. 4. 27.2% 3 . Mengikuti kegiatan keluarga. 14. 19. 23.

Ngobrol dengan teman. Ngobrol dengan keluarga. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 5. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 16. 12. 21. Bepergian dengan kendaraan sendiri.7% . Bepergian dengan kendaraan umum. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 8. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. 4. Minum obat sesuai jenis. Mengikuti kegiatan masyarakat. 9. 3. Membersihkan ruangan. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 6. 18. Mengikuti kegiatan keluarga. 20. 23. 15. Mempersiapkan makanan. 22. Minum obat sesuai dosis. 10 11. 19. 13. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 2. 7. Membereskan tempat tidur. 14. W Alamat : Dlingo Rt 27 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Minum obat tepat waktu Total 64/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 1 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 64 92. Mengambil makanan dengan rapi. 27.

Mengikuti kegiatan masyarakat. 3. Membersihkan ruangan. 22. 20. Ngobrol dengan teman. 2. 27. 16. 10 11. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Minum obat sesuai jenis. Mengikuti kegiatan keluarga. K Alamat : Dlingo Rt 29 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 4. Minum obat sesuai dosis. 19. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 6. 23. 8. Minum obat tepat waktu Total 65/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 65 94. Ngobrol dengan keluarga. 7. 15. 9. Bepergian dengan kendaraan sendiri.2% . 14. 13. Bepergian dengan kendaraan umum. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Mengambil makanan dengan rapi. 12. Membereskan tempat tidur. Mempersiapkan makanan. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 18. 21. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 5.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Tn.

Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Minum obat sesuai dosis. 3.1% . 19. Mengikuti kegiatan keluarga. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Ngobrol dengan keluarga. 18. Ngobrol dengan teman. 15. 14. 4. 12. Mempersiapkan makanan. 10 11. Minum obat sesuai jenis. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. Membereskan tempat tidur. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 6. 13. 20. 2. 27. 22. 5. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Membersihkan ruangan. S Alamat : Dlingo Rt 22 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Mengikuti kegiatan masyarakat. 8. 7. 23. 21. Minum obat tepat waktu Total 67/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 3 3 67 97. Mengambil makanan dengan rapi. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Bepergian dengan kendaraan umum. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 16. 9.

3. 5. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Kontrol rutin ke rumah sakit / puskesmas Minum obat sesuai jenis Minum obat sesuai dosis Minum obat tepat waktu Total 59 / 69 x 100% M √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 59 85. 19. 2. 16. D Alamat : Dusun Dlingo. Nanggulan. 7. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Banyuroto. 22. 14. 27. 9. 8. 13. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar / air kecil dengan bersih Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor Membereskan tempat tidur Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan Membersihkan ruangan Ngobrol dengan teman Ngobrol dengan keluarga Bepergian dengan kendaraan umum Bepergian dengan kendaraan sendiri Mengikuti kegiatan keluarga Mengikuti kegiatan masyarakat Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 21. 10 11.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. RT / RW : 26 / 09. 4. 15. 20. Kulonprogo NO 1.5 . 6. 18. 12. 23.

13. 8. Ngobrol dengan teman. 9. Ngobrol dengan keluarga. 23. 15. 14. Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan. 20. Minum obat sesuai jenis. 6. Membereskan tempat tidur. 18. 4. 2. 16. 22. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama :Sdr. Mengikuti kegiatan keluarga. 27. Minum obat sesuai dosis. Bepergian dengan kendaraan sendiri.27 . Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 19. 3. 10 11. Membersihkan ruangan. 7. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Minum obat tepat waktu Total 34 / 69 x 100% M √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 34 49. 21. Bepergian dengan kendaraan umum. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 12. 5. Mengikuti kegiatan masyarakat. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. J Alamat : Dusun Dlingo RT 27/RW9 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful