Kuesioner Kemandirian Pasien

Nama : Tn. I Alamat : Dlingo Rt 25 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 27. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Kegiatan Yang Dilakukan Pasien
Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Membereskan tempat tidur. Mengambil makanan dengan rapi. Mempersiapkan makanan. Membersihkan ruangan. Ngobrol dengan teman. Ngobrol dengan keluarga. Bepergian dengan kendaraan umum. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Mengikuti kegiatan keluarga. Mengikuti kegiatan masyarakat. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Minum obat sesuai jenis. Minum obat sesuai dosis. Minum obat tepat waktu Total 56/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Jawaban
B T

1 1 3 3 3 2 2 2 2 1 2 2

2
56 81,1%

Ngobrol dengan teman.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. 3. Membersihkan ruangan. 13. 2. Mempersiapkan makanan. 8. Minum obat tepat waktu Total 25/ 69 x 100% Jawaban B T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 36. 21. 5. Bepergian dengan kendaraan umum. 4. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 20. 18. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien M Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengikuti kegiatan masyarakat. Mengikuti kegiatan keluarga. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 23. NI Alamat : Dlingo Rt 24 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 10 11. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Mengambil makanan dengan rapi.2% 3 . 15. Minum obat sesuai jenis. Ngobrol dengan keluarga. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 9. 22. 16. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 12. 19. 6. 14. Minum obat sesuai dosis. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 27. Membereskan tempat tidur. 7.

2. 7. 16. 6. 22. Membereskan tempat tidur. Minum obat sesuai jenis. Mempersiapkan makanan. 19. Ngobrol dengan teman. Membersihkan ruangan. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Mengikuti kegiatan masyarakat. W Alamat : Dlingo Rt 27 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 20. Minum obat tepat waktu Total 64/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 1 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 64 92. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 21. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengambil makanan dengan rapi. 13. 18. 10 11. Minum obat sesuai dosis. 12. 15. Bepergian dengan kendaraan umum. Ngobrol dengan keluarga. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 23.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 14. 5. 4.7% . 9. Mengikuti kegiatan keluarga. 27. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 3. 8.

16. 20. Bepergian dengan kendaraan umum. 13. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 9. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 14. Minum obat tepat waktu Total 65/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 65 94. Membersihkan ruangan. 27. 22. 10 11. Mengikuti kegiatan masyarakat. Ngobrol dengan teman. Mengambil makanan dengan rapi. 5. 12. Mempersiapkan makanan. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas.2% .Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Tn. 3. 6. 4. Minum obat sesuai jenis. 18. K Alamat : Dlingo Rt 29 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Minum obat sesuai dosis. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 19. Ngobrol dengan keluarga. 2. 8. 7. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Membereskan tempat tidur. 23. 21. 15. Mengikuti kegiatan keluarga.

5. Minum obat sesuai jenis.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. 27. Bepergian dengan kendaraan umum. Minum obat sesuai dosis. 21. 9. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mempersiapkan makanan. Ngobrol dengan keluarga. 7. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 23. 13. 14. Membereskan tempat tidur. Mengikuti kegiatan masyarakat. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 20.1% . 18. 12. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 2. Membersihkan ruangan. 16. 15. Minum obat tepat waktu Total 67/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 3 3 67 97. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. S Alamat : Dlingo Rt 22 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 6. 10 11. 19. Mengambil makanan dengan rapi. 4. 22. 8. Mengikuti kegiatan keluarga. Ngobrol dengan teman. 3.

2. 21. 6. RT / RW : 26 / 09. Kontrol rutin ke rumah sakit / puskesmas Minum obat sesuai jenis Minum obat sesuai dosis Minum obat tepat waktu Total 59 / 69 x 100% M √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 59 85. 7. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar / air kecil dengan bersih Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor Membereskan tempat tidur Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan Membersihkan ruangan Ngobrol dengan teman Ngobrol dengan keluarga Bepergian dengan kendaraan umum Bepergian dengan kendaraan sendiri Mengikuti kegiatan keluarga Mengikuti kegiatan masyarakat Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 9. Kulonprogo NO 1. D Alamat : Dusun Dlingo. Nanggulan. 23.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. 20. 16. 27. 19. 22. 15. 10 11. 12. 14. 13. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat.5 . 18. Banyuroto. 8. 4. 3. 5.

10 11. Minum obat sesuai dosis. 14. Membersihkan ruangan. 21. Ngobrol dengan teman. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 27. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 6. Minum obat tepat waktu Total 34 / 69 x 100% M √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 34 49. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 23. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Bepergian dengan kendaraan umum. 15. Mengikuti kegiatan keluarga. 3. 22. 19. J Alamat : Dusun Dlingo RT 27/RW9 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 2. 16.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama :Sdr. Ngobrol dengan keluarga. 7. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 8. 18. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 20. 5. Minum obat sesuai jenis.27 . Mengikuti kegiatan masyarakat. 4. Membereskan tempat tidur. 13. 12. 9. Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful