Kuesioner Kemandirian Pasien

Nama : Tn. I Alamat : Dlingo Rt 25 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 27. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Kegiatan Yang Dilakukan Pasien
Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Membereskan tempat tidur. Mengambil makanan dengan rapi. Mempersiapkan makanan. Membersihkan ruangan. Ngobrol dengan teman. Ngobrol dengan keluarga. Bepergian dengan kendaraan umum. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Mengikuti kegiatan keluarga. Mengikuti kegiatan masyarakat. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Minum obat sesuai jenis. Minum obat sesuai dosis. Minum obat tepat waktu Total 56/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Jawaban
B T

1 1 3 3 3 2 2 2 2 1 2 2

2
56 81,1%

Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 18. 13. 6. 20. Membereskan tempat tidur. Mempersiapkan makanan. Minum obat sesuai dosis. 7. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien M Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 3. Minum obat tepat waktu Total 25/ 69 x 100% Jawaban B T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 36. 8. Mengambil makanan dengan rapi. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 12. Membersihkan ruangan.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. 27. 16. 5. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Mengikuti kegiatan masyarakat. 19. 15. Ngobrol dengan keluarga. 4. Bepergian dengan kendaraan umum. Ngobrol dengan teman. Mengikuti kegiatan keluarga. 22. 21. Minum obat sesuai jenis. 2. 10 11. 14. 9. 23.2% 3 . NI Alamat : Dlingo Rt 24 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1.

Minum obat sesuai jenis. Mengikuti kegiatan keluarga. W Alamat : Dlingo Rt 27 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Minum obat sesuai dosis. 9. 20. 10 11. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 15. 23. 14. 21. Mempersiapkan makanan. 8. 6. Minum obat tepat waktu Total 64/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 1 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 64 92. 12. 13. 4. 7. Bepergian dengan kendaraan umum. Mengambil makanan dengan rapi. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 19.7% . Membersihkan ruangan. 3. Ngobrol dengan teman.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. 22. Membereskan tempat tidur. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Mengikuti kegiatan masyarakat. 18. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 5. 16. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 27. 2. Ngobrol dengan keluarga.

Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. K Alamat : Dlingo Rt 29 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 27. Membereskan tempat tidur. Mengikuti kegiatan masyarakat. 9. Minum obat tepat waktu Total 65/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 65 94. Mengikuti kegiatan keluarga. 7. 16. 8. 22. 19. Mengambil makanan dengan rapi. Ngobrol dengan keluarga. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 23. Mempersiapkan makanan. 4. 21.2% . 5. Membersihkan ruangan. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Bepergian dengan kendaraan umum. 2. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 10 11. 15. 13. 3. Minum obat sesuai jenis. Ngobrol dengan teman. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 20. 14. 6. 18. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Minum obat sesuai dosis.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Tn. 12. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat.

8. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 20. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 15. Mengikuti kegiatan masyarakat. Ngobrol dengan teman. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 13. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Membereskan tempat tidur. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 6. 19. 10 11. 2. Minum obat sesuai dosis. Mengambil makanan dengan rapi. 22. 14. Bepergian dengan kendaraan umum. 12. Minum obat tepat waktu Total 67/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 3 3 67 97. 3. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Minum obat sesuai jenis. Mengikuti kegiatan keluarga. 9. Membersihkan ruangan. 16. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan.1% . 21. Mempersiapkan makanan. S Alamat : Dlingo Rt 22 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 5. Ngobrol dengan keluarga. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 18. 27. 23.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. 7. 4.

19. 21.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. 9. 5. 18. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 7. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar / air kecil dengan bersih Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor Membereskan tempat tidur Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan Membersihkan ruangan Ngobrol dengan teman Ngobrol dengan keluarga Bepergian dengan kendaraan umum Bepergian dengan kendaraan sendiri Mengikuti kegiatan keluarga Mengikuti kegiatan masyarakat Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 6. 13. Banyuroto. 8. Kontrol rutin ke rumah sakit / puskesmas Minum obat sesuai jenis Minum obat sesuai dosis Minum obat tepat waktu Total 59 / 69 x 100% M √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 59 85.5 . 4. 14. 3. 12. 22. Nanggulan. Kulonprogo NO 1. 2. 16. D Alamat : Dusun Dlingo. 27. RT / RW : 26 / 09. 23. 10 11. 20. 15. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan.

22. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan. Mengikuti kegiatan masyarakat. 4. 23. 9. Ngobrol dengan teman. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 2. 7. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 16. Bepergian dengan kendaraan umum. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 14. 12. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 6. 15. Minum obat sesuai dosis. Membersihkan ruangan. 10 11. Minum obat tepat waktu Total 34 / 69 x 100% M √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 34 49. 3.27 . Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 19.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama :Sdr. 21. Mengikuti kegiatan keluarga. 27. 20. 18. Membereskan tempat tidur. J Alamat : Dusun Dlingo RT 27/RW9 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 5. Minum obat sesuai jenis. 8. 13. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Ngobrol dengan keluarga.