Kuesioner Kemandirian Pasien

Nama : Tn. I Alamat : Dlingo Rt 25 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11. 12. 13. 14. 15. 16. 27. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Kegiatan Yang Dilakukan Pasien
Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Membereskan tempat tidur. Mengambil makanan dengan rapi. Mempersiapkan makanan. Membersihkan ruangan. Ngobrol dengan teman. Ngobrol dengan keluarga. Bepergian dengan kendaraan umum. Bepergian dengan kendaraan sendiri. Mengikuti kegiatan keluarga. Mengikuti kegiatan masyarakat. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Minum obat sesuai jenis. Minum obat sesuai dosis. Minum obat tepat waktu Total 56/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Jawaban
B T

1 1 3 3 3 2 2 2 2 1 2 2

2
56 81,1%

Minum obat sesuai dosis. 10 11.2% 3 . 15. Mengikuti kegiatan keluarga. 23. 8. Mengambil makanan dengan rapi. Membersihkan ruangan. NI Alamat : Dlingo Rt 24 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 7.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. 2. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Mempersiapkan makanan. 9. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Minum obat sesuai jenis. 20. 18. 14. 22. 3. Membereskan tempat tidur. Mengikuti kegiatan masyarakat. 12. Bepergian dengan kendaraan umum. 5. Ngobrol dengan keluarga. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 16. 21. Minum obat tepat waktu Total 25/ 69 x 100% Jawaban B T 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25 36. 4. Ngobrol dengan teman. 19. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien M Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 6. 13. 27. Bepergian dengan kendaraan sendiri.

W Alamat : Dlingo Rt 27 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1.7% . 27. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Mengikuti kegiatan masyarakat. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 3. 13. Membereskan tempat tidur. 2. Minum obat sesuai dosis. 15. 8. Membersihkan ruangan. 12. Ngobrol dengan teman. Mengambil makanan dengan rapi. 18. 19.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 16. 5. Minum obat tepat waktu Total 64/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 1 3 2 3 3 3 3 3 2 3 3 3 64 92. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 20. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Mengikuti kegiatan keluarga. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 14. 22. 9. Minum obat sesuai jenis. 4. 21. 10 11. Ngobrol dengan keluarga. Bepergian dengan kendaraan umum. Mempersiapkan makanan. 7. 23. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 6.

2% . Membersihkan ruangan. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. Ngobrol dengan teman. Minum obat sesuai jenis. 7. Minum obat sesuai dosis. Mengikuti kegiatan masyarakat. 3. Minum obat tepat waktu Total 65/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 2 3 3 3 2 3 3 3 65 94. 14. 12. 13. 6. 20. 18. Mempersiapkan makanan. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 27. Mengikuti kegiatan keluarga. 19. 21. Bepergian dengan kendaraan umum.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Tn. 2. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. K Alamat : Dlingo Rt 29 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 10 11. Membereskan tempat tidur. 8. 23. Mengambil makanan dengan rapi. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 4. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 22. 15. 16. 9. 5. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Ngobrol dengan keluarga.

6. Bepergian dengan kendaraan umum. Minum obat sesuai dosis.1% . 21. Membereskan tempat tidur. 22. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 7. Minum obat sesuai jenis. 23. 27. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 12. 8. 19.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Ny. 2. Membersihkan ruangan. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 10 11. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga. Mengambil makanan dengan rapi. Mengikuti kegiatan keluarga. 14. 9. Ngobrol dengan teman. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. 5. 20. Minum obat tepat waktu Total 67/ 69 x 100% M 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jawaban B T 2 2 3 3 3 67 97. 3. 4. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. Mengikuti kegiatan masyarakat. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. 18. Ngobrol dengan keluarga. Mempersiapkan makanan. S Alamat : Dlingo Rt 22 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. 15. 13. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 16.

14. 4. 9. Kulonprogo NO 1. 16.5 . 18. 19. 22. Kontrol rutin ke rumah sakit / puskesmas Minum obat sesuai jenis Minum obat sesuai dosis Minum obat tepat waktu Total 59 / 69 x 100% M √ √ √ √ √ √ √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 59 85. 13. 20. 21. 12. 23. 15. 8. D Alamat : Dusun Dlingo. Nanggulan. 5. Banyuroto. 10 11. 27. 3. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. 7. 2.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama : Nn. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. RT / RW : 26 / 09. 6. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar / air kecil dengan bersih Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor Membereskan tempat tidur Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan Membersihkan ruangan Ngobrol dengan teman Ngobrol dengan keluarga Bepergian dengan kendaraan umum Bepergian dengan kendaraan sendiri Mengikuti kegiatan keluarga Mengikuti kegiatan masyarakat Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur.

Minum obat sesuai dosis.Kuesioner Kemandirian Pasien Nama :Sdr. Mengambil makanan dengan rapi Mempersiapkan makanan. 7. J Alamat : Dusun Dlingo RT 27/RW9 Bayuroto Nanggulan Kulon Progo NO 1. Membereskan tempat tidur. Ngobrol dengan teman. Mengikuti kegiatan masyarakat. Bepergian dengan kendaraan umum. 22. 9. Minum obat sesuai jenis. Mengganti pakaian Membereskan pakain kotor. 20. 18. 2. 4. 14. Kegiatan Yang Dilakukan Pasien Mandi dengan benar dan bersih Buang air besar/air kecil dengan bersih. Membersihkan ruangan. Melakukan kegiatan sehari-hari secara teratur. Bepergian dengan kendaraan sendiri. 12. 23. 5. 6. Menceritakan masalah yang dialami kepada keluarga.27 . 8. 15. 13. 16. Mengikuti kegiatan keluarga. Minum obat tepat waktu Total 34 / 69 x 100% M √ √ √ Jawaban B T √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 34 49. 3. Menceritakan masalah yang dialami kepada teman dekat. Ngobrol dengan keluarga. 27. 19. Melakukan kegiatan untuk mengatasi gejala yang dialami Menceritakan masalah yang dialami pada petugas kesehatan. 21. Kontrol rutin ke rumah sakit/puskesmas. 10 11.