MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. Billeric. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer. Rockland. bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat.1. Segera setelah kanulasi berhasil. Belmont instrument Corp. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device. untuk mengurangi turbulensi aliran. MA. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. P = tekanan.2. Kanulasi Vena Femoral . Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien. akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. Gambar 4. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). Inc. n = viskositas. Gambar 4. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. L = panjang kateter.harusnya memiliki diameter yang besar. Sebagai tambahan. Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral. MA. SIMS Level 1. Dimana Q = aliran. r = radius kateter. termasuk konektor dan lokasi injeksi.

selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4. Namun. masker. sebaiknya dengan cairan khlorheksidin. Tidak ada potensi terjadinya. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat). seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya.1).1. Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner. cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan. hemothoraks. Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril.Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. Tabel 4. Jika perlu. vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma. Setelah disiapkan dan dibersihkan. topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan. dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC). ataupun pedoman lain dalam insersi sentral. dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. pneumothoraks. Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan.

3). . resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur. kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral.Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena. Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4. terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah. masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal. Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral.

Gambar 4. Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa. Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma. Di institusi kami. pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis. sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah. satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4. Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit. tepat dibawah dari ligamentum inguinal. Arahkan ujung jarum. Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena.3. Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik. dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena. jika ditemukan perlawanan. Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal .4 dan 4. vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri). Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. Dengan adanya tekanan negatif. yang walaupun beum sempurna. Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur. angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat.5). dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. jalur sentral trauma kemudian dipasang.

dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC. ketika memasukkan kateter melalui kawat. Kanulasi Vena Jugulai Interna .4. Reading. PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas. Arrow International. Setelah didilatasi. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi.5. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit. Reading. Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. Gambar 4. Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena. Sebagai tambahan. Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi. dilator dimasukkan melalui kawat. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm. atau mungkin kawat pemandu terlipat. PA. Gambar 4. tanpa tahanan. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. Sekali lagi. Arrow International. atau lebih baik dalam genggaman seseorang.

8 cm atau angiocath 18 G x 6. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. Pendekatan sentral. yang disukai oleh penulis. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi.6. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna. Gambar 4. Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan. dan biasanya masuk ke dalam 1. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain. Vena berada anterolateral dari arteri karotis.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi. Namun. Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang . Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral. sebuah kedalam vena jugularis interna. karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher. dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg. Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. Selain itu.35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. Secara umum. akses vena jugularis ini dapat dilakukan. jika vertebra servikal telah dinyatakan aman.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars.

KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis.2 persen. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. emboli udara.8 persen dari populasi umum. menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi. sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5. memungkinkan akses mudah dilakukan.1). dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat. Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi.3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna. hemothoraks. salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4.  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit. vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis). Terdapat posisi anatomi yang konstan. Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral. Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel. verifikasi aliran vena. dan tamponade jantung. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan. memiliki tekanan .3-11.

intravaskuler yang rendah atau negatif. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. terbentuknya hematom lokal. kolaps ataupun bergeser.1). dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0. Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. penetrasi atau perforasi miokard. thrombosis akibat kateter. yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka.4-5%. vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). fascia dan periosteum yang berdekatan. Pada pasien cedera abdomen atau panggul. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat. Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4. hidrothoraks. Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. laringeus rekuren atau pleksus brachialis. sehingga meningkatkan kepuasan pasien. deformitas kalvikula. seperti pada pengguna obat-obatan terlarang. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma. serta infeksi lokal maupun sistemik. Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada. Vena tidak konstriksi. Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. Pada kasus trauma. Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks. kerusakan saraf phrenikus. Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner. dan kurang adekuatnya vena perifer. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas. stenosis vena. hidromediastinum.

Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa. vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati. Selain keadaan pasien. Vena ini melekat pada ligamentum. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg . fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. berada disebelah posterior dari klavikula. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal.7). karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. Gambar 4. ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia.7. anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia. karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi.

mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam. atau adanya edema. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur. Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari. serta pada kasus luka bakar. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6.3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari . kondisi patologik dari bahu atau persendian. perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang. Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada. dan selalu dekat dekat periosteum. atau medial dan sepertiga tengah klavikula. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang. dengan kepala netral dan bahu datar. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini. dibawah titik tengah klavikula.

hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. Stepehn Hales. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris. pemberian resuitasi. terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral. Sebagai tambahan.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. Kateteri arterial . dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. hemothoraks. pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu. Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks. akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. Pada cedera mediastinum. Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat.

aksiler. Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. sebuah kawat pemandu dapat dipasang. jika memungkinkan. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. Secara keseluruhan. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. fmoal atau dorsalis pedis. karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. Namun. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses. Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. . Pada pasien dewasa. brachialis. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis. kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik.invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal.

terdapat 157 komplikasi minor. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1.2%. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan.Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial.28%.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma. Sebuah penelitian besar lain pada 6. namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini. Pada penelitian yang sama. seperti yang telah disebutkan sebelumnya. serta relatif aman. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi. berupa hematom. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma.18%. pseudoraneurisma 0. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. yang terutama berupa parastesia. Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral. Arteri aksiler. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma. oklusi temporer 1. dan parastesi nervus median sementara. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif. adanya mikroemboli. . tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0.2 persen.185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0.14%. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. dan perdarahan 1. hematom 2. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah.1%. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor.

Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler.09%. arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1.7%.58%. Seperti semua lokasi kanulasi lain.5 hingga 35%. ini bukanlah tanpa risiko. Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1.1% dan perdarahan1.53%. pseudoaneurisma 0. dengan rata-rata 19. hematom 6. .45%. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien.3.09%. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan. arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak. Namun secara keseluruhan.4% dan perdarahan 0. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum. Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial. hematom 14. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima.899 pasien.09% dari 3. Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0. Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0. sama dengan arteri femoral.

Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. gangguan vaskuler loka. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. luka bawar. atau ketika metode akses IV lain telah gagal. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan. atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. dimana kases IV menjadi sangat sulit. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. tibia dan bahwa pelvis. Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses. sinusoid vaskulernya masih tetap paten. Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan. waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. infesi temapt insersi. Laju aliran IO bervariasi. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. atau bahkan tidak mungkin dilakukan. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral. Namun. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik. Akses kanulasi IO. Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum.

serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia. . pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. Karena alasan ini. termasuk variabilitas tekanan sistolik. Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat.arteri. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral. Dengan keamanan dan reabilitasnya. Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks. Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis.