P. 1
Memasang Akses Vaskuler Pada Pasien Trauma (Wo Pict)_1

Memasang Akses Vaskuler Pada Pasien Trauma (Wo Pict)_1

|Views: 69|Likes:
Published by Andi Tenri Maya

More info:

Published by: Andi Tenri Maya on Feb 01, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/09/2013

pdf

text

original

MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. Belmont instrument Corp. P = tekanan. Sebagai tambahan. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. Segera setelah kanulasi berhasil. namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer.2. Gambar 4. untuk mengurangi turbulensi aliran. termasuk konektor dan lokasi injeksi. Inc. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. r = radius kateter. n = viskositas. Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. Dimana Q = aliran. MA. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien. L = panjang kateter. Rockland. Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral. Billeric. akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral.1. SIMS Level 1. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device. Kanulasi Vena Femoral . MA. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. Gambar 4.harusnya memiliki diameter yang besar.

1). Namun. Tidak ada potensi terjadinya. sebaiknya dengan cairan khlorheksidin. pneumothoraks. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC). dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan.1. operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya. Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril. ataupun pedoman lain dalam insersi sentral.Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. masker. vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma. Setelah disiapkan dan dibersihkan. akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner. dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV. selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4. hemothoraks. keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . Jika perlu. Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan. Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat). topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan. Tabel 4.

resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah. vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media.3).Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral. tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur. Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral. Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4. Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. . Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena.

Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal . Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri). sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah. Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit.3. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena. angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat.5). Dengan adanya tekanan negatif. Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis. pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena. jalur sentral trauma kemudian dipasang. jika ditemukan perlawanan.4 dan 4. Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur. tepat dibawah dari ligamentum inguinal. Arahkan ujung jarum. satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4. Di institusi kami. dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa. Gambar 4. dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang. Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik. vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit. yang walaupun beum sempurna.

tanpa tahanan. ketika memasukkan kateter melalui kawat. atau mungkin kawat pemandu terlipat. Gambar 4. Arrow International. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena. Sebagai tambahan.5. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi. Reading. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit. Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm. Gambar 4. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik. dilator dimasukkan melalui kawat. Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger. Arrow International. dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit. Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. Sekali lagi.4. Reading. atau lebih baik dalam genggaman seseorang. Kanulasi Vena Jugulai Interna . PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. Setelah didilatasi. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. PA. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas.

Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. akses vena jugularis ini dapat dilakukan. Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain. dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan. Selain itu. karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri.6. jika vertebra servikal telah dinyatakan aman.8 cm atau angiocath 18 G x 6. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya. yang disukai oleh penulis. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna. Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. Namun. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan. sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). Secara umum. dan biasanya masuk ke dalam 1. Vena berada anterolateral dari arteri karotis. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher. Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang . posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi. Gambar 4.35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. sebuah kedalam vena jugularis interna. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. Pendekatan sentral.

KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan. Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi. Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral. Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis.1). memiliki tekanan . menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi. vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel.8 persen dari populasi umum.3-11. dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis). memungkinkan akses mudah dilakukan.2 persen. Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks. sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5. dan tamponade jantung.  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit. hemothoraks. verifikasi aliran vena.3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6. salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4. Terdapat posisi anatomi yang konstan. emboli udara.

Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament. Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . dan kurang adekuatnya vena perifer. Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. serta infeksi lokal maupun sistemik. deformitas kalvikula. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks. laringeus rekuren atau pleksus brachialis. hidromediastinum.intravaskuler yang rendah atau negatif. vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). kerusakan saraf phrenikus. seperti pada pengguna obat-obatan terlarang. terbentuknya hematom lokal. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat. kolaps ataupun bergeser. Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner. laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). hidrothoraks. thrombosis akibat kateter. fascia dan periosteum yang berdekatan. Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada.1). dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0. Pada pasien cedera abdomen atau panggul. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas. Vena tidak konstriksi. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4. Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. sehingga meningkatkan kepuasan pasien. penetrasi atau perforasi miokard. stenosis vena. Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. Pada kasus trauma.4-5%. yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka.

Selain keadaan pasien. Gambar 4. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg . anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. berada disebelah posterior dari klavikula. Vena ini melekat pada ligamentum.7). karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati. namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral.7. komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi. vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa. Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur. fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media.

serta pada kasus luka bakar. Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6. dibawah titik tengah klavikula. mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari . atau medial dan sepertiga tengah klavikula. dengan kepala netral dan bahu datar. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan. Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch. kondisi patologik dari bahu atau persendian. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal.3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. atau adanya edema. dan selalu dekat dekat periosteum. Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari.

pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya. akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral. hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. Stepehn Hales. Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. Kateteri arterial . dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel. pemberian resuitasi. Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks. Pada cedera mediastinum. hemothoraks. Sebagai tambahan. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris.

jika memungkinkan. fmoal atau dorsalis pedis. Namun. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses. Pada pasien dewasa. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik. aksiler. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. sebuah kawat pemandu dapat dipasang. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi. Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. . kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. Secara keseluruhan. karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. brachialis. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal.invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi.

2%. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah. Arteri aksiler. berupa hematom. namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur. adanya mikroemboli. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0. dan perdarahan 1. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif. dan parastesi nervus median sementara.2 persen. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. terdapat 157 komplikasi minor. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma.28%. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. serta relatif aman. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor. seperti yang telah disebutkan sebelumnya.Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial.14%.1%. pseudoraneurisma 0. . yang terutama berupa parastesia. Pada penelitian yang sama. oklusi temporer 1. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi. hematom 2. tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma. Sebuah penelitian besar lain pada 6.185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara.18%. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini. Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral.

arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan.58%. ini bukanlah tanpa risiko.1% dan perdarahan1. arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma.5 hingga 35%. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien. dengan rata-rata 19.7%. Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini.899 pasien. .09%. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0.09% dari 3. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien. Namun secara keseluruhan. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak. Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0.Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan.09%. pseudoaneurisma 0.53%. hematom 6.4% dan perdarahan 0. Seperti semua lokasi kanulasi lain. sama dengan arteri femoral. hematom 14. Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima.45%. Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum.3. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian.

Laju aliran IO bervariasi. atau ketika metode akses IV lain telah gagal. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik. Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana. Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses. infesi temapt insersi. gangguan vaskuler loka. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. dimana kases IV menjadi sangat sulit. Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik. Akses kanulasi IO. terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. tibia dan bahwa pelvis. Namun. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral. atau bahkan tidak mungkin dilakukan. luka bawar. sinusoid vaskulernya masih tetap paten. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps.

Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar. Karena alasan ini. . serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral. Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat. pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. termasuk variabilitas tekanan sistolik. arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. Dengan keamanan dan reabilitasnya. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia.arteri. Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->