Memasang Akses Vaskuler Pada Pasien Trauma (Wo Pict)_1

MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer. SIMS Level 1. Billeric. termasuk konektor dan lokasi injeksi. untuk mengurangi turbulensi aliran. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device.1. Rockland. Kanulasi Vena Femoral . Gambar 4. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. Dimana Q = aliran. Gambar 4. P = tekanan. L = panjang kateter.harusnya memiliki diameter yang besar. n = viskositas. MA. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. Segera setelah kanulasi berhasil. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat.2. akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral. Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral. Belmont instrument Corp. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. MA. r = radius kateter. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. Inc. Sebagai tambahan. Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien.

sebaiknya dengan cairan khlorheksidin. operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya. Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril. masker. pneumothoraks. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC). akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner. Namun. Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat). cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan. dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV. selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4. Setelah disiapkan dan dibersihkan.1. Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan. Tabel 4. Jika perlu.1). keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . hemothoraks.Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. Tidak ada potensi terjadinya. topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan. vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma. ataupun pedoman lain dalam insersi sentral.

. resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral. masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah. Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4.3). Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena.Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media. kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral. tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal. Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur.

Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu. jalur sentral trauma kemudian dipasang. dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri). jika ditemukan perlawanan. Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis. sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah. Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya.5). pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena. yang walaupun beum sempurna. Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal . Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik.3. dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. Dengan adanya tekanan negatif. Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. Di institusi kami. Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena. Gambar 4. tepat dibawah dari ligamentum inguinal. angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat. Arahkan ujung jarum. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena.4 dan 4. satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4. vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit. Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma.

Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi. Gambar 4. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena.5. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit. ketika memasukkan kateter melalui kawat. Kanulasi Vena Jugulai Interna . dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. dilator dimasukkan melalui kawat. Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid. atau lebih baik dalam genggaman seseorang. Sekali lagi. PA. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. Setelah didilatasi. Arrow International. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit. Reading. Sebagai tambahan. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas. Gambar 4. atau mungkin kawat pemandu terlipat.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm.4. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. tanpa tahanan. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. Arrow International. Reading. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger. PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik.

yang disukai oleh penulis.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi. akses vena jugularis ini dapat dilakukan. Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang . Gambar 4. Vena berada anterolateral dari arteri karotis. Selain itu. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan. Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan. karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. Secara umum. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi. Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. jika vertebra servikal telah dinyatakan aman. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral.35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat.6. dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg. posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. sebuah kedalam vena jugularis interna. Pendekatan sentral. dan biasanya masuk ke dalam 1. Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral. Namun.8 cm atau angiocath 18 G x 6.

3-11. dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat. hemothoraks. Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6.1). Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis. salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4. memiliki tekanan . menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi.2 persen. verifikasi aliran vena. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis).  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit. sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5. memungkinkan akses mudah dilakukan. emboli udara. KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1.3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan. dan tamponade jantung. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi. Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel. Terdapat posisi anatomi yang konstan.8 persen dari populasi umum.

Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka. Vena tidak konstriksi. Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada. kolaps ataupun bergeser. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4. Pada kasus trauma. hidromediastinum. fascia dan periosteum yang berdekatan. hidrothoraks. Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. deformitas kalvikula. sehingga meningkatkan kepuasan pasien. stenosis vena. laringeus rekuren atau pleksus brachialis. dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0. laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). dan kurang adekuatnya vena perifer. Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks. penetrasi atau perforasi miokard. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma.intravaskuler yang rendah atau negatif.1). serta infeksi lokal maupun sistemik. Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. thrombosis akibat kateter. kerusakan saraf phrenikus. angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . Pada pasien cedera abdomen atau panggul. seperti pada pengguna obat-obatan terlarang.4-5%. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat. terbentuknya hematom lokal.

namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal. ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula. Gambar 4. Vena ini melekat pada ligamentum. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa.7). berada disebelah posterior dari klavikula. anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia. karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi. Selain keadaan pasien. Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura. Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur. fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia. vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg .7. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral.

sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang. perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari . Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini. kondisi patologik dari bahu atau persendian. dibawah titik tengah klavikula. Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang. atau adanya edema. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar. serta pada kasus luka bakar.3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam. dan selalu dekat dekat periosteum. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur. atau medial dan sepertiga tengah klavikula. dengan kepala netral dan bahu datar.

Sebagai tambahan. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris. pemberian resuitasi. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral. Pada cedera mediastinum. pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. Stepehn Hales. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat. Kateteri arterial . akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung. dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks. Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. hemothoraks. Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks. tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon.

fmoal atau dorsalis pedis. Pada pasien dewasa. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi.invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses. jika memungkinkan. brachialis. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter. Namun. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan. aksiler. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. Secara keseluruhan. Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi. . Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis. kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. sebuah kawat pemandu dapat dipasang.

Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral. Arteri aksiler.2%. .185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0.18%. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan.14%.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1. dan perdarahan 1. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara. serta relatif aman. hematom 2. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor. oklusi temporer 1. namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada. dan parastesi nervus median sementara. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma. berupa hematom.1%.2 persen. adanya mikroemboli. pseudoraneurisma 0.Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial. Sebuah penelitian besar lain pada 6. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi. terdapat 157 komplikasi minor.28%. Pada penelitian yang sama. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. seperti yang telah disebutkan sebelumnya. yang terutama berupa parastesia.

Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler. ini bukanlah tanpa risiko. pseudoaneurisma 0. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien.3. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1. hematom 6. arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan.09%.4% dan perdarahan 0. dengan rata-rata 19. arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak. Namun secara keseluruhan.899 pasien. Seperti semua lokasi kanulasi lain. hematom 14. Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian.1% dan perdarahan1.53%. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien. Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0.45%. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum. Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial. . Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0.58%. sama dengan arteri femoral. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0.09% dari 3.5 hingga 35%.09%.7%.

Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. Laju aliran IO bervariasi. Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum. atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. atau ketika metode akses IV lain telah gagal. tibia dan bahwa pelvis. terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. sinusoid vaskulernya masih tetap paten. dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. Namun. dimana kases IV menjadi sangat sulit. atau bahkan tidak mungkin dilakukan. luka bawar. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps. waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . Akses kanulasi IO. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. gangguan vaskuler loka. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses. infesi temapt insersi. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik.

Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat. serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri. Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia. Dengan keamanan dan reabilitasnya. arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis. Karena alasan ini. Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral. .arteri. termasuk variabilitas tekanan sistolik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful