MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

L = panjang kateter. Gambar 4. Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device. SIMS Level 1. r = radius kateter. Dimana Q = aliran. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat. Sebagai tambahan. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. P = tekanan. MA.1. akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral. Belmont instrument Corp. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. Kanulasi Vena Femoral . Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral.2. n = viskositas. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. Inc. namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer. untuk mengurangi turbulensi aliran. Billeric. Segera setelah kanulasi berhasil. Rockland. termasuk konektor dan lokasi injeksi. Gambar 4. MA.harusnya memiliki diameter yang besar. Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien.

ataupun pedoman lain dalam insersi sentral. sebaiknya dengan cairan khlorheksidin. selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4.1. Tabel 4. keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan. hemothoraks. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat). Tidak ada potensi terjadinya. akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner. vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma. masker. Jika perlu. Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril. seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan. Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. Namun.Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. Setelah disiapkan dan dibersihkan. topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan. operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC). pneumothoraks.1). dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV.

kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral. resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah.3). masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena.Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur. . Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4. Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal. vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media. Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral.

Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa. jika ditemukan perlawanan. Arahkan ujung jarum. Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri). satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4. sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit. Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis. Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena. yang walaupun beum sempurna. Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu. angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat. Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal . Di institusi kami. Gambar 4.5).3. vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit. tepat dibawah dari ligamentum inguinal.4 dan 4. Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang. pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena. Dengan adanya tekanan negatif. dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik. Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur. jalur sentral trauma kemudian dipasang.

Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm.5. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. Reading. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik. atau mungkin kawat pemandu terlipat. Arrow International. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. Kanulasi Vena Jugulai Interna . Arrow International. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena. Sekali lagi. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC.4. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger. PA. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. Sebagai tambahan. Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi. Gambar 4. atau lebih baik dalam genggaman seseorang. ketika memasukkan kateter melalui kawat. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit. Reading. Gambar 4. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit. Setelah didilatasi. Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal. PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. dilator dimasukkan melalui kawat. tanpa tahanan.

Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. jika vertebra servikal telah dinyatakan aman. karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri. Pendekatan sentral. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi. Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral. akses vena jugularis ini dapat dilakukan. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg.35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. Selain itu. sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher. dan biasanya masuk ke dalam 1. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya.6.8 cm atau angiocath 18 G x 6. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan. yang disukai oleh penulis. Namun.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). sebuah kedalam vena jugularis interna. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat. Vena berada anterolateral dari arteri karotis.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars. Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang . Gambar 4. Secara umum. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan.

3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan.8 persen dari populasi umum. KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. memungkinkan akses mudah dilakukan. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel. sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5. Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6.2 persen. Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral.3-11.1). dan tamponade jantung. vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1.  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit. emboli udara. hemothoraks. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. memiliki tekanan . dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat. Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks. verifikasi aliran vena. Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis). salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4. menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi. Terdapat posisi anatomi yang konstan.

Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. sehingga meningkatkan kepuasan pasien. Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. stenosis vena. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat.intravaskuler yang rendah atau negatif. yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka. terbentuknya hematom lokal. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament. serta infeksi lokal maupun sistemik. Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner. angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. hidrothoraks. Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. kerusakan saraf phrenikus. seperti pada pengguna obat-obatan terlarang. Pada pasien cedera abdomen atau panggul.4-5%. laringeus rekuren atau pleksus brachialis. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. deformitas kalvikula. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas. Pada kasus trauma. penetrasi atau perforasi miokard. hidromediastinum. kolaps ataupun bergeser. vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks. Vena tidak konstriksi. fascia dan periosteum yang berdekatan. dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0. dan kurang adekuatnya vena perifer. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4.1). Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. thrombosis akibat kateter. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma.

Gambar 4. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia.7). berada disebelah posterior dari klavikula. Selain keadaan pasien. ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia. namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal. vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior.7. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati. Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur. komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg . fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media. Vena ini melekat pada ligamentum. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula.

atau medial dan sepertiga tengah klavikula. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang. sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur. serta pada kasus luka bakar. Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari .3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. atau adanya edema. dengan kepala netral dan bahu datar. Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini. dibawah titik tengah klavikula. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. dan selalu dekat dekat periosteum. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6. Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari. Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. kondisi patologik dari bahu atau persendian. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar.

Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. Pada cedera mediastinum. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel. paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. pemberian resuitasi. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. Sebagai tambahan. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya. Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. Kateteri arterial . Stepehn Hales. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral. hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung. tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon. hemothoraks. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks.

Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. Namun. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan. karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. aksiler. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. sebuah kawat pemandu dapat dipasang. Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi. brachialis. Secara keseluruhan. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis. fmoal atau dorsalis pedis. . namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses. Pada pasien dewasa. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial.invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. jika memungkinkan.

18%. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. Pada penelitian yang sama. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor. Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral. seperti yang telah disebutkan sebelumnya.1%. serta relatif aman. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0. . dan perdarahan 1. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah. adanya mikroemboli. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi.28%. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1. oklusi temporer 1. yang terutama berupa parastesia. pseudoraneurisma 0.2%. tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma.2 persen. terdapat 157 komplikasi minor. namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada.14%.Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial. hematom 2. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif. Arteri aksiler. Sebuah penelitian besar lain pada 6. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma. berupa hematom.185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0. dan parastesi nervus median sementara.

3. Namun secara keseluruhan.09%.09% dari 3. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0. arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan. .7%. ini bukanlah tanpa risiko. Seperti semua lokasi kanulasi lain.53%.4% dan perdarahan 0. hematom 14.5 hingga 35%. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum. Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini.09%.58%. dengan rata-rata 19. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1. arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien. Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1.1% dan perdarahan1. sama dengan arteri femoral.899 pasien.45%. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien.Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler. Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0. Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial. pseudoaneurisma 0. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0. hematom 6. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan.

atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. infesi temapt insersi. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. gangguan vaskuler loka. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. dimana kases IV menjadi sangat sulit. tibia dan bahwa pelvis. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik. Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses. Akses kanulasi IO.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral. Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. atau bahkan tidak mungkin dilakukan. Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. Laju aliran IO bervariasi. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . sinusoid vaskulernya masih tetap paten. atau ketika metode akses IV lain telah gagal. Namun. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan. Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik. luka bawar. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan.

Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral. pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri. termasuk variabilitas tekanan sistolik. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis. Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks.arteri. Karena alasan ini. arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat. Dengan keamanan dan reabilitasnya. . Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful