MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

Gambar 4. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. Inc. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral. L = panjang kateter.2. Belmont instrument Corp. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer. Dimana Q = aliran. Gambar 4. MA. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. Billeric. Rockland. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. Kanulasi Vena Femoral . Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien. Segera setelah kanulasi berhasil. Sebagai tambahan. n = viskositas. termasuk konektor dan lokasi injeksi. r = radius kateter. MA.1. Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral.harusnya memiliki diameter yang besar. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device. SIMS Level 1. untuk mengurangi turbulensi aliran. bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat. P = tekanan.

topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan. vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma. Setelah disiapkan dan dibersihkan. Jika perlu. akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner. masker. hemothoraks. Tidak ada potensi terjadinya. dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC).Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan.1. Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4. keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . ataupun pedoman lain dalam insersi sentral. Tabel 4. Namun. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat). seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. pneumothoraks. sebaiknya dengan cairan khlorheksidin.1). Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan. operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya. Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril.

Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. . kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral. Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena. Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4. masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media.Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral. terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur. tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal.3).

dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. Dengan adanya tekanan negatif. angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat.3. Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal . Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur. satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4. tepat dibawah dari ligamentum inguinal. Arahkan ujung jarum. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena. Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena. Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis. Gambar 4. pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri). Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit. Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya. Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa. jalur sentral trauma kemudian dipasang.5). vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit. Di institusi kami. jika ditemukan perlawanan. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang. dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. yang walaupun beum sempurna.4 dan 4. sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah. Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma.

Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. Reading. Setelah didilatasi. Sebagai tambahan. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi. atau mungkin kawat pemandu terlipat. PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas. Gambar 4. Sekali lagi. Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi. dilator dimasukkan melalui kawat. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger. ketika memasukkan kateter melalui kawat.5. Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal. dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. PA. Gambar 4. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena. Arrow International. Reading. Kanulasi Vena Jugulai Interna . Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC.4. Arrow International. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. tanpa tahanan. Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid. atau lebih baik dalam genggaman seseorang.

posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. Namun. Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang . Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. Secara umum. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. jika vertebra servikal telah dinyatakan aman. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg.8 cm atau angiocath 18 G x 6. Pendekatan sentral. yang disukai oleh penulis. dan biasanya masuk ke dalam 1. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi. sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral.35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. akses vena jugularis ini dapat dilakukan. sebuah kedalam vena jugularis interna. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat. Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. Vena berada anterolateral dari arteri karotis.6. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya. Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain. Gambar 4. Selain itu. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna. karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri.

Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi. vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan.2 persen. Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks. dan tamponade jantung. salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4. memungkinkan akses mudah dilakukan. KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat. sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5.3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna. emboli udara. verifikasi aliran vena. Terdapat posisi anatomi yang konstan.1). Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel.3-11.  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit. menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi.8 persen dari populasi umum. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6. Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis). hemothoraks. memiliki tekanan .

penetrasi atau perforasi miokard. yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka. Pada kasus trauma. laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). laringeus rekuren atau pleksus brachialis. kolaps ataupun bergeser. hidrothoraks. kerusakan saraf phrenikus. Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks. Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. seperti pada pengguna obat-obatan terlarang. angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner. Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada. dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0.intravaskuler yang rendah atau negatif. thrombosis akibat kateter.1). dan kurang adekuatnya vena perifer. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. fascia dan periosteum yang berdekatan. terbentuknya hematom lokal. Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. sehingga meningkatkan kepuasan pasien. deformitas kalvikula. hidromediastinum. Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. Vena tidak konstriksi. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat.4-5%. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas. serta infeksi lokal maupun sistemik. Pada pasien cedera abdomen atau panggul. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4. Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament. stenosis vena.

vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg . Selain keadaan pasien. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati. fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral. namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia. Vena ini melekat pada ligamentum.7. Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. Gambar 4.7). karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa. anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia. karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia. Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura. berada disebelah posterior dari klavikula.

Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6. Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal. dengan kepala netral dan bahu datar. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada. atau medial dan sepertiga tengah klavikula. kondisi patologik dari bahu atau persendian. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan. dan selalu dekat dekat periosteum. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang. dibawah titik tengah klavikula. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. serta pada kasus luka bakar. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari . perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada.3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. atau adanya edema. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar. sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang.

tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon. akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel. Kateteri arterial . Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks. Stepehn Hales. hemothoraks. Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks. paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. Sebagai tambahan. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat. terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. Pada cedera mediastinum. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. pemberian resuitasi. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung.

Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan.invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. Secara keseluruhan. Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. aksiler. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. jika memungkinkan. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. brachialis. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. Namun. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. Pada pasien dewasa. . fmoal atau dorsalis pedis. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik. kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. sebuah kawat pemandu dapat dipasang. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter.

Arteri aksiler. berupa hematom. terdapat 157 komplikasi minor. namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada. tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma. .14%. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur. yang terutama berupa parastesia. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi. adanya mikroemboli. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0.Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial.2%.185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor.18%. pseudoraneurisma 0. Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral. Sebuah penelitian besar lain pada 6. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. hematom 2. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1. serta relatif aman. Pada penelitian yang sama. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. dan perdarahan 1.2 persen. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara. seperti yang telah disebutkan sebelumnya. oklusi temporer 1.1%. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma.28%. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma. dan parastesi nervus median sementara.

Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1.09%. hematom 6. Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini.45%. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien. hematom 14. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0.3. sama dengan arteri femoral. arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan. dengan rata-rata 19. Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial.1% dan perdarahan1.7%.58%.4% dan perdarahan 0. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak.Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0. ini bukanlah tanpa risiko. Seperti semua lokasi kanulasi lain. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian.899 pasien. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum. Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien.53%. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan. arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma. .09% dari 3. Namun secara keseluruhan. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima. pseudoaneurisma 0.5 hingga 35%.09%.

terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses. atau ketika metode akses IV lain telah gagal. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral. tibia dan bahwa pelvis. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. gangguan vaskuler loka. Laju aliran IO bervariasi. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . Akses kanulasi IO. atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. Namun. luka bawar. sinusoid vaskulernya masih tetap paten.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps. waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik. Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik. dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. atau bahkan tidak mungkin dilakukan. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. dimana kases IV menjadi sangat sulit. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan. infesi temapt insersi. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan.

arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri. Karena alasan ini. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis.arteri. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks. . termasuk variabilitas tekanan sistolik. pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu. Dengan keamanan dan reabilitasnya. Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar. Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral.