MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

Segera setelah kanulasi berhasil. Rockland. akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral. Belmont instrument Corp. Dimana Q = aliran. P = tekanan. Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien.1. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). termasuk konektor dan lokasi injeksi. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer. Inc. Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral.2. MA. Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. MA. Gambar 4. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. L = panjang kateter. untuk mengurangi turbulensi aliran. r = radius kateter. Billeric. Kanulasi Vena Femoral . Sebagai tambahan. bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat. Gambar 4. n = viskositas.harusnya memiliki diameter yang besar. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. SIMS Level 1.

Jika perlu. Tidak ada potensi terjadinya. vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma. sebaiknya dengan cairan khlorheksidin. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC). hemothoraks. Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat). cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan. Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan.1). dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner. keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . pneumothoraks. Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya. ataupun pedoman lain dalam insersi sentral. Setelah disiapkan dan dibersihkan. masker. Namun. topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan.Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV. seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4.1. Tabel 4.

Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral. terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah. Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4.3). . tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal. vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media.Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur. masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena.

pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri). angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat. Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik.3. Di institusi kami. Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit. yang walaupun beum sempurna. Gambar 4.5). Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena. dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah. jalur sentral trauma kemudian dipasang. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit. tepat dibawah dari ligamentum inguinal. Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur. dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal . Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena. Arahkan ujung jarum.4 dan 4. Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa. jika ditemukan perlawanan. Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya. satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4. Dengan adanya tekanan negatif.

Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi.5. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. Reading. Arrow International. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC. Gambar 4. atau mungkin kawat pemandu terlipat. Setelah didilatasi. tanpa tahanan. Sekali lagi. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik.4. dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit. Gambar 4. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas. PA. Arrow International.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. Reading. Sebagai tambahan. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal. Kanulasi Vena Jugulai Interna . Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid. PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. dilator dimasukkan melalui kawat. atau lebih baik dalam genggaman seseorang. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit. ketika memasukkan kateter melalui kawat.

Pendekatan sentral. Secara umum. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. yang disukai oleh penulis.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya. Vena berada anterolateral dari arteri karotis.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang .35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan. Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg. sebuah kedalam vena jugularis interna.8 cm atau angiocath 18 G x 6. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi. dan biasanya masuk ke dalam 1.6. karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri. Namun. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna. Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher. Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat. akses vena jugularis ini dapat dilakukan. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain. posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. jika vertebra servikal telah dinyatakan aman. Selain itu. Gambar 4. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi.

Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks. KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan. sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel.3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis). Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi.2 persen. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. memungkinkan akses mudah dilakukan. emboli udara. Terdapat posisi anatomi yang konstan. dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat.8 persen dari populasi umum. menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi. hemothoraks. Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis.1). dan tamponade jantung. salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4. Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral. verifikasi aliran vena. memiliki tekanan .3-11. vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6.  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit.

Pada kasus trauma. Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. laringeus rekuren atau pleksus brachialis. yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka. serta infeksi lokal maupun sistemik. hidromediastinum. Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. fascia dan periosteum yang berdekatan. penetrasi atau perforasi miokard. laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). Pada pasien cedera abdomen atau panggul. Vena tidak konstriksi. kolaps ataupun bergeser. deformitas kalvikula. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. stenosis vena. Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . kerusakan saraf phrenikus. Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma. Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada.1). seperti pada pengguna obat-obatan terlarang. terbentuknya hematom lokal. dan kurang adekuatnya vena perifer. Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat. vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0. thrombosis akibat kateter. angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. hidrothoraks. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks. Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas.intravaskuler yang rendah atau negatif.4-5%. sehingga meningkatkan kepuasan pasien.

komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. berada disebelah posterior dari klavikula. karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. Vena ini melekat pada ligamentum. Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia. Gambar 4. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati.7). ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia. fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media. Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura.7. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg . Selain keadaan pasien. namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior.

perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada. kondisi patologik dari bahu atau persendian.3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. serta pada kasus luka bakar. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari . mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6. dan selalu dekat dekat periosteum. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. atau adanya edema. Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. atau medial dan sepertiga tengah klavikula. sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang. dengan kepala netral dan bahu datar. dibawah titik tengah klavikula. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur.

paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris. hemothoraks.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung. akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat. Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks. pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. Sebagai tambahan. Stepehn Hales. pemberian resuitasi. hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. Kateteri arterial . terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. Pada cedera mediastinum. dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel.

karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. .invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial. Secara keseluruhan. Pada pasien dewasa. brachialis. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan. sebuah kawat pemandu dapat dipasang. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. aksiler. Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. jika memungkinkan. Namun. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. fmoal atau dorsalis pedis. namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis.

Arteri aksiler. . namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada.18%.14%. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0. serta relatif aman. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma. Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah.1%. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. dan parastesi nervus median sementara. berupa hematom. tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma. pseudoraneurisma 0.Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial. adanya mikroemboli. seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara.185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0. Pada penelitian yang sama. terdapat 157 komplikasi minor. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma. dan perdarahan 1. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif. yang terutama berupa parastesia.2 persen.2%. oklusi temporer 1. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor. Sebuah penelitian besar lain pada 6.28%. hematom 2.

899 pasien. Seperti semua lokasi kanulasi lain.5 hingga 35%. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian. sama dengan arteri femoral. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien.45%. Namun secara keseluruhan. hematom 6. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima. pseudoaneurisma 0. arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan. . Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial. arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien.53%.3. ini bukanlah tanpa risiko. Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0.4% dan perdarahan 0. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1.Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler.1% dan perdarahan1. Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1. dengan rata-rata 19. hematom 14. Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini.58%.09%.7%. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0.09%.09% dari 3. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan.

Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. atau ketika metode akses IV lain telah gagal. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan. luka bawar. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral. gangguan vaskuler loka. Namun. waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana. Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik. Akses kanulasi IO. tibia dan bahwa pelvis. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . atau bahkan tidak mungkin dilakukan. dimana kases IV menjadi sangat sulit. infesi temapt insersi. dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. Laju aliran IO bervariasi. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. sinusoid vaskulernya masih tetap paten.

Karena alasan ini. serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis. pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. Dengan keamanan dan reabilitasnya.arteri. Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. termasuk variabilitas tekanan sistolik. arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia. . Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu. Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral. Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful