MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

Inc. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. Billeric. Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien. SIMS Level 1. Sebagai tambahan. akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral. Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. Gambar 4. L = panjang kateter. Gambar 4. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). n = viskositas. r = radius kateter.1. bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat. Segera setelah kanulasi berhasil. namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer. untuk mengurangi turbulensi aliran.harusnya memiliki diameter yang besar. MA. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. Dimana Q = aliran.2. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. P = tekanan. termasuk konektor dan lokasi injeksi. Rockland. MA. Belmont instrument Corp. Kanulasi Vena Femoral . Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral.

selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC). hemothoraks. seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. Tabel 4. Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan. dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV. Tidak ada potensi terjadinya. pneumothoraks. dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat). vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma.Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . Setelah disiapkan dan dibersihkan.1. Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril. topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan.1). sebaiknya dengan cairan khlorheksidin. ataupun pedoman lain dalam insersi sentral. masker. Namun. Jika perlu. cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan. Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya. akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner.

Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4. resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media. Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. . terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah. tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal.Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur.3). Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral. Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena. kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral.

vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit.3. dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu. yang walaupun beum sempurna. angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat. Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma. pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena. jalur sentral trauma kemudian dipasang. Arahkan ujung jarum. sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah.5). jika ditemukan perlawanan.4 dan 4. satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena. Di institusi kami. Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal . Gambar 4. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit. Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik. Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena. Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. Dengan adanya tekanan negatif. Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa. tepat dibawah dari ligamentum inguinal. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri). dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis.

Arrow International.5. ketika memasukkan kateter melalui kawat. Arrow International. atau mungkin kawat pemandu terlipat. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit. dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. dilator dimasukkan melalui kawat. Sebagai tambahan. atau lebih baik dalam genggaman seseorang. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik. Gambar 4. Sekali lagi. Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid.4. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi. Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal. Kanulasi Vena Jugulai Interna . Gambar 4. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm. Reading. PA. Setelah didilatasi. tanpa tahanan. Reading. Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi.

akses vena jugularis ini dapat dilakukan. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain. Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. dan biasanya masuk ke dalam 1. Gambar 4.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). sebuah kedalam vena jugularis interna. Vena berada anterolateral dari arteri karotis. posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna. Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang . Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan. Secara umum.8 cm atau angiocath 18 G x 6. yang disukai oleh penulis. sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi. Selain itu. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi. Namun. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher. dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg.6. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral. Pendekatan sentral.35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat. karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. jika vertebra servikal telah dinyatakan aman.

  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit. dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat. KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan. Terdapat posisi anatomi yang konstan. verifikasi aliran vena. Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi. Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis.2 persen. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. memiliki tekanan . Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks.3-11. dan tamponade jantung. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel. hemothoraks. vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1. sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5. emboli udara. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis).3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna. menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi.1). salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4.8 persen dari populasi umum. memungkinkan akses mudah dilakukan. Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral.

hidromediastinum. fascia dan periosteum yang berdekatan.4-5%. Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4. Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament. Pada pasien cedera abdomen atau panggul. Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner. kolaps ataupun bergeser. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks. laringeus rekuren atau pleksus brachialis. Vena tidak konstriksi. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas. dan kurang adekuatnya vena perifer. sehingga meningkatkan kepuasan pasien. seperti pada pengguna obat-obatan terlarang. Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0. Pada kasus trauma. stenosis vena. vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). terbentuknya hematom lokal.intravaskuler yang rendah atau negatif. kerusakan saraf phrenikus. penetrasi atau perforasi miokard.1). thrombosis akibat kateter. deformitas kalvikula. yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat. serta infeksi lokal maupun sistemik. Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada. laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). hidrothoraks.

Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati.7. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal.7). ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia. vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. Selain keadaan pasien.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. Vena ini melekat pada ligamentum. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia. Gambar 4. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg . komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. berada disebelah posterior dari klavikula. karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral. Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia. fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media. karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi.

perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. dengan kepala netral dan bahu datar. sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal.3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari . Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar. Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini. dibawah titik tengah klavikula. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. dan selalu dekat dekat periosteum. atau adanya edema. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. serta pada kasus luka bakar. kondisi patologik dari bahu atau persendian. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan. Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan. atau medial dan sepertiga tengah klavikula.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang. Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch.

pemberian resuitasi. pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks. terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral. hemothoraks. paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu. hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. Kateteri arterial . Pada cedera mediastinum. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung. Stepehn Hales. akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. Sebagai tambahan. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris.

brachialis. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. fmoal atau dorsalis pedis. sebuah kawat pemandu dapat dipasang. Namun. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi. Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. Secara keseluruhan. . Pada pasien dewasa.invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter. karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis. namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. aksiler. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik. Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. jika memungkinkan. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses.

28%. namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif.1%. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1. pseudoraneurisma 0. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. .Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial. adanya mikroemboli.185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. oklusi temporer 1. seperti yang telah disebutkan sebelumnya. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma. Sebuah penelitian besar lain pada 6.18%. hematom 2. yang terutama berupa parastesia. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. dan parastesi nervus median sementara.2%. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor. Arteri aksiler. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah. Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral. dan perdarahan 1. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan. tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma.2 persen. berupa hematom. Pada penelitian yang sama. terdapat 157 komplikasi minor. serta relatif aman. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma.14%. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur.

Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini.09%. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak.4% dan perdarahan 0. pseudoaneurisma 0. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan. Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial. arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma.53%. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1. Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1.09%. Seperti semua lokasi kanulasi lain.58%. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien. Namun secara keseluruhan.5 hingga 35%.09% dari 3. hematom 6.Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler. dengan rata-rata 19. hematom 14. arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan. . ini bukanlah tanpa risiko.3.45%. sama dengan arteri femoral. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0.899 pasien. Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0.7%.1% dan perdarahan1. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima.

Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses. terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. Namun. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps. waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. gangguan vaskuler loka. Akses kanulasi IO. Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral. atau bahkan tidak mungkin dilakukan. Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik. Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. luka bawar. atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. sinusoid vaskulernya masih tetap paten. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. infesi temapt insersi. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . tibia dan bahwa pelvis. atau ketika metode akses IV lain telah gagal. dimana kases IV menjadi sangat sulit. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan. Laju aliran IO bervariasi.

Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral. termasuk variabilitas tekanan sistolik. Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu. Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat. arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. Karena alasan ini. serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri.arteri. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks. pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. Dengan keamanan dan reabilitasnya. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis. Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful