MEMASANG AKSES VASKULER PADA PASIEN TRAUMA

PENDAHULUAN Pedoman Advanced Trauma Life Support (ATLS) merekomendasikan bahwa pada penanganan awal untuk syok hemoragik, akses vaskuler harus dilakukan. Akses vaskuler ini paling baik dilakukan dengan menginsersi dua kateter inravena (IV) berkaliber besar (angiochat 16 G atau yang lebih besar), sebelum mempertimbangkan pemasangan kateter vena sentral. Untuk pasien trauma yang datang dengan cedera ekstremitas berat dan luas, terkadang tidak memungkinkan dilakukan insersi IV untuk akses vena perifer. Bab ini akan membahas mengenai manajemen akses intravaskuler pada pasien trauma di rumah sakit yang memerlukan penangan definitif. Bidang utama yang akan dibahas berupa akses vena hingga akses arteri pada pasien yang terluka parah. Pengalaman klinis maupun keilmuan kedokteran yang berbasis bukti harus diseimbangkan untuk membentuk pedoman dalam manajeman pasien dari segi akses vaskuler.

KATETER INTRAVENA PERIFER (PERIPHERAL INTRAVENOUS) Sebelum tiba dirumah sakit, kanulasi PIV biasanya telah dipasang dilapangan oleh personil pra-rumah sakit. Setelah tiba, ukuran kateter, aliran, dan karakteristik tempat pemasangan akses harus diperiksa. Akses IV tambahan mungkin diperlukan jika IV pra-rumah sakit memiliki kualitas aliran yang buruk, aliran yang terputusputus, atau adanya infiltrasi ekstavasasi cairan. Jika akses yang telah ada dianggap tidak adekuat, akses tambahan dengan ukuran yang besar harus dipasang. Idealnya, baik angiocath nomor 14 G atau 16 G dapat dipasang pada vena ektremitas atas, dan sebaiknya pada vena antecubital atau vena lengan bawah yang besar, jika sebelumnya tidak terkanulasi. Berdasarkan hukum Hagen-Poiseuille (lihat persamaan 1), aliran yang melalui pipa berbanding lurus dengan empat kali radiusnya dan berbanding terbalik dengan panjangnya. Oleh karena itu, variabel utama untuk laju aliran yaitu radius dari kateter. Sama pentingnya dengan kaliber dari set pipa cairan IV. Set ini

1. instrument Belmont FMS 2000 Rapid infusion device. SIMS Level 1. Gambar 4. n = viskositas. Belmont instrument Corp. untuk mengurangi turbulensi aliran. namun juga memungkinkan pemberian obat-obatan yang mungkin tidak kompatibel untuk diberikan melalui akses perifer. L = panjang kateter. MA. Meskipun terdapat beberapa laporan yang bertentangan mengenai keamanan dana adanya bukti komplikasi dari akses vena sentral pada pasien trauma. sehingga dapat diarahkan untuk pemberian terapi yang sesuai. Billeric. Hal ini mungkin lebih kearah bagaiman dokter dengan pengalaman lebih dalam memasang akses sentral pada pasien trauma. Sebagai tambahan. akses vena sentral juga memungkinkan pemantauan tekanan vena sentral. Gambar 4. KATETER VENA SENTRAL Kegunaan akses vena sentral pada pasien trauma bukan hanya memungkinkan pemberian volume cairan yang lebih banyak. P = tekanan.2. Rapid Infusion Device Level 1 (H1025). Upaya akses PIV ulang yang gagal sebaiknya tidak dilanjutkan tanpa usaha untuk mendapatkan akses vena sentral. termasuk konektor dan lokasi injeksi. bukti yang adak menunjukkan bahwa angka komplikasi tidaklah lebih tinggi dibandingkan pada keadaan tidak darurat. Inc. Pilihan tempat untuk pemasangan akses vena sentral bergantung pada luas dan lokasi cedera pada pasien. MA. Kanulasi Vena Femoral . r = radius kateter. Dimana Q = aliran.harusnya memiliki diameter yang besar. Segera setelah kanulasi berhasil. PIV harus dihubungkan dengan high-capacity fluid warmers atau perangkat rapid-infusion tergantung pada respon pasien terhadap terapi cairan. Rockland.

keuntungan dan kerugian dari lokasi akses vena sentral Lokasi akses Semua Keuntungan Kerugian kontraindikasi  Koagulopati  Infeksi lokal atau tumor pada lokasi akses  Akses jika vena perifer  Hematom tidak sesuai  Infeksi  Volume cairan yang  Salah penempatan lebih besar dapat  Emboli udara diberikan  Kebocoran arteri  Monitoring untuk . Vena ini dengan mudah dapat diakses pada pasien dengan immobilisasi leher. Kebutuhan mendesak atas akses intravascular dapat menggeser rekomendasi Center for Disease Control and Prevention (CDC). pneumothoraks. cairan antiseptik bersama dengan sarung tangan.1. seperti penggunaan pakaian steril atau baju operasi. Tabel 4. vena femoralis komunis merupakan tempat kanulasi menuju vena cava inferior yang paling mudah dan dapat diakses dengan cepat untuk akses vena sentral pada pasien trauma. Tidak ada potensi terjadinya. dan topi steril dapat dengan cepat diperoleh dan tidak menambah waktu penundaan yang tidak perlu dalam melakukan akses IV.Pertama kali dijelaskan oleh Duffy. sebaiknya dengan cairan khlorheksidin. Jika perlu. ataupun pedoman lain dalam insersi sentral. Setelah disiapkan dan dibersihkan. selain itu insidensi terbentuknya hematom relatif mudah untuk ditekan (Tabel 4. atau pun disritmia (biasanya kareana penyakit yang telah ada sebelumnya pada pasien trauma yang mengalami cedera berat).1). Teknik untuk insersi pertama menggunakan tangan yang bersh dan dekontaminasi tempat pemasangan dengan cairan antiseptic steril. masker. Vena femoral tentu saja tidak sesuai untuk pasien dengan cedera ekstremitas bawah yang luas juga pada pasien dengan trauma abdomen yang signifikan. operator dapat mencapai pendekatan yang paling baik untuk akses vena femoral dengan berada di sisi ipsilateral dan menghadap pasien dari arah bawahnya. hemothoraks. akses vena femoral juga dapat mudah dilakukan pada pasien yang mendapatkan resusitasi kardiopulmoner. dimana aliran vena cava inferior mungkin terganggu. topikalisasi dilkukan dengan pemberian lidokain 1% subkutan. Namun.

Vena femoral Juguler interna Vena subklavia tekanan vena sentral  Dapat dilakukan selama  Meningkatkan angka  Cedera ekstermitas CPR. . Dengan operator menghadap pasien dari sisi ipsilateral. resusitasi trauma thrombosis bawah yang luas –luka  Dapat ditekan  Cedera arteri femoral bakar atau trauma  Trauma abdomen (kemungkinan terjadi disrupsi vena cava inferior)  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera servikal  Konversi PAC  Hemothoraks  Adanya pemasangan  Aritmia ventrikel cervical collar  Cedera miokard  Tamponade jantung  Cedera arteri karotis  Familiar bagi pelaksana  Pneumothoraks  Cedera klavikula  Konversi PAC  Hemothoraks  khiposcoliosis  Fiksasi kateter stabil  Aritmia ventrikel  Dapat dilakukan selama  Cedera miokard immobilisasi leher  Tamponade jantung  Cedera arteri subklavia Meskipun beberapa laporan telah mendokumentasikan keamanan dari vena PAC (pulmonary artery catheter). tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal. vena femoral terletak disebelah medial dari arteri femoral dan lateral dari kanalis femoralis pada kompartemen media. Meskipun pengalam baru-baru ini menunjukan jalur vena femoral relatif aman untuk akses vena. masih banyak klini yang ragu menggunakan lokasi ini berdasarkan anggapan adanya peningkatan risiko komplikasi. kateter arteri pulmoner femoral untuk akses sentral. Dalam apa yang disebut sebagai Segitiga Femoralis (femoral triangle) (lihat Gambar 4. Sebuah jarum 20G hipodermia dipasang pada semprit 5 cc sebagai jarum “pencari” untuk mencari vena. terdapat keterbatasan data yang menetapkan lokasi ini lebih baik untuk akses singkat pada pasien yang terluka parah. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur.3).

jalur sentral trauma kemudian dipasang. Kondisi asepsi harus dipertahankan Operator menghadap pasien dari sisi ipsilaterla Tungkai bawah pasien diposisikan sedikit abduksi dan rotasi eksternal . tepat dibawah dari ligamentum inguinal. vena femoralis biasanya masuk sekitar 24 cm dibawah kulit. dengan memanfaatkan teknik Seldinger untuk memandu penempatan kawat. darah akan teraspirasi ketika vena telah dimasuki (biasanya diverifikasi dari warna dan kurangnya pulsasi arteri).3.jarum diinsesikan 1 cm medial dari denyutan arteri femoralis. Dengan adanya tekanan negatif. angiocath ditarik kemudian sebuah perangkat dilator dimasukkan melalui kawat. Ketika kawat telah masuk sekitar setengah dari panjangnya. Kateter kemudian dimasukkan melebihi stylet hingga kateter telah sepenuhnya memasuki vena.5). Langkah ini merupakan tranduksi vena mekanik. sebuah kawat berbentuk J yang tipis dan fleksibel ditempatkan melalui angiocath dan dimasukkan hingga setidaknya sepertiga atau duapertiga kawat masuk ke dalam pembuluh darah. Sebuah angiocath 18G kemudian segera ditempatkan paralel dari jarum dan lakukan sekali lagi aspirasi vena. Dengan adnaya hub transfixed pada kulit. Menjadikannya sangat berguna selama masa urgensi trauma. dapat dilakukan dalam waktu yang relatif singkat. Segitiga Femoralis Langkah untuk insersi kateter sentral vena femoralis    Pasien dilapisi dengan cara biasa. satu jalur sentral untuk monitoring tekanan vena sentral (lihat Gambar 4.4 dan 4. Di institusi kami. Setelah dikonfirmasi sebagai pembuluh darah vena. pembuluh darah dapat ditransduksi dengan tabung tekanan ekstensi steril yang dipasang pada angiocath untuk memverifikasi aliran vena. Arahkan ujung jarum. kawat harus segera dikeluarkan dan aliran dari angiocath haus dikonfirmasi ulang. Perhatian harus diberikan ketika memasukkan kawat pemandu. jalur sentral yang disukai yaitu sebuah ArrowHowesTM (produk AK-12123-h. jika ditemukan perlawanan. yang walaupun beum sempurna. Gambar 4. Arrow International) 12 Fr kateter tiga lumen (triplelumen catheter/TLC) dengan tiga jalur.

Pemasangan di vena femoral tidak membutuhkan konfirmasi dengan radiografi. Sekali lagi. Verifikasi pemasangan sekali lagi dengan transduksi mekanik atau tekanan serta mudahnya aliran cairan infus oleh gravitasi. dilator harusnya memasuki pembuluh darah dengan mudah. hati-hati agar tidak memindahkan seluruh kawat dari lumen intravaskuler. PA.5. Setiap tahanan ketika dilator dimasukkan harus segera diselidiki. PA Perawatan harus dilakukan untuk menghindari hilangnya kawat akibat embolisasi kedalam pembuluh darah. vena femoral biasanya masuk sekitar 2-4 cm dibawah kulit Dengan memanfaatkan tekanan negative. Arrow International. Gambar 4. biasanya tidak lebih dari titik tengah atu awal dari dilator taper. Reading.   Jarum diinsersikan 1 cm disebelah medial dari denyutan arteri femoralis dan sekitar 1 cm dibawah dari ligamentum inguinal Arahkan ujung jarum. kateter ditempatkan diatas kawat dengan menggunakan teknik Seldinger. Setiap pemasukan yang berlebihan akan meningkatkan potensi risiko cedera pembuluh darah akibat dilator yang rigid. atau mungkin kawat pemandu terlipat. dilator dimasukkan melalui kawat.4. Sebagai tambahan. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC panjang 16 cm. salah satu panjang kawat harus selalu terlihat. Insisi sekitar kawat mungkin perlu diperluas. Gambar 4. Setelah cukup panjang kawat yang ditarik. darah di aspirasi setelah jarum memasuki vena. Arrow International. Arrow-HowesTM (produk AK-12123-H) 12 Fr TLC. tanpa tahanan. ketika memasukkan kateter melalui kawat. Kanulasi Vena Jugulai Interna . Reading. Dilator harusnya tidak dimasukkan lebih jauh dari yang diperlukan untuk mendapatkan diameter maksimal. Setelah didilatasi. Hilangnya kawat dapat dicegah dengan membiarkan cukup panjang kawat hingga ke kulit. atau lebih baik dalam genggaman seseorang. Kawat ini kemudian ditarik dan kateter di jahit.

yang disukai oleh penulis. Namun.6. posisi yang dipilih sebaiknya dada yang terkena. Kondisi asepsi harus dipertahankan jalur trauma central dipasang . karena jalur vena jugularis kanan langsung menuju ke jantung dan menghindari kemungkinan cedera duktus thoraksikus yang biasanya sering pada sebelah kiri. Vena berada anterolateral dari arteri karotis.3 cm (tidak lebih dari 3 cm dibawah permukaan kulit). jika vertebra servikal telah dinyatakan aman. Selain itu. dan pasien dalam posisi sedikit trandelenburg. Gunakan teknik steril yang telah disebutkan sebelumnya. Bergantung pada keadaan urgensi tidaknya akses dilakukan. USG dapat digunakan untuk memandu prosedur kanulasi. dilakukan dengan mengidentifikasi klavikula dan bagian sternal dari otot sternokleidomastoideus dibagian dasar leher.Banyak pasien trauma datang dengan keterbatasan akses ke leher karena tindakan pencegahan untuk vertebra servikal berupa cervical collars. akses vena jugularis ini dapat dilakukan. Gambar 4. Jarum dimasukkan dengan sudut 45 derajat. Secara umum. tidak dianjurkan untuk memindahkan collar untuk akses vena jugularis interna. sebuah kedalam vena jugularis interna. Pendekatan vena jugularis interna disukai di sebelah kanan leher. Baik seeker needle ukuran 22Gx 3. sehingga menghindari risiko cedera paru kontralateral. kupula dari paru kiri lebih tinggi dari paru kanan.8 cm atau angiocath 18 G x 6. Pada kasus dimana terjadi cedera dada yang berat. Kedua ujung ini menyatu disebelah superior dari apeks segitiga dimana titik jarum akan diinsersi. Dengan menggunakan teknik Seldinger pada pemasangan kawat pemandu seperti yang dideskripsikan pada vena femoral.35 cm dapat langsung diarahkan ke lateral dari denyutan karotis. biasanya digunakan tangan kiri untuk kanulasi vena jugularis kanan. seeker needle dapat ataupun tidak dapat dimanfaatkan. anatomi vena jugularis interna Tahap insersi kateter vena jugularis interna dengan pendekatan sentral  Pasien dilapisi dengan cara biasa. dan biasanya masuk ke dalam 1. Pendekatan sentral. sehingga potensi risiko pneumothoraks paru kiri lebih tinggi. yang diraba dan agak sedikit ditarik oleh tangan yang lain.

sebuah penelitian melaporkan angka komplikasi untuk vena jugularis serendah 5.  Pasien diposisikan sedikit trandelenburg Jarum diinsersikan sebelah lateral dari arteri karotis dan pada titik insersi pada apeks segitiga yang dibentuk uleh kedua ujung otot sternokleidomastodeus dan klavikula  Pada sudut sekitar 20 derajat terhadap permukaan kulit.8 persen dari populasi umum. Komplikasi yang lebih jarang namun mematikan pada teknik ini yang telah dilaporkan yaitu pseudoaneurisma arteri vertebral.2 persen. Terdapat posisi anatomi yang konstan. memungkinkan akses mudah dilakukan. Hal yang mendukung untuk teknik subklavia pada keadaan trauma bahwa lokasi anatomi dari vena ini memudahkan untuk dikaterisasi. Komplikasi telah dilaporkan terjadi pada jugular interna sekitar 6.3 cm dibawah kulit Tingkat komplikasi bervariasi untuk penanda anatomi dari teknik insersi kateter vena jugularis interna.1). vena jugularis interna biasanya masuk sekitar 1. Prosedur ini mendapatkan popularitas sebagai prosedur yang praktis dan memiliki angka keberhasilan yang tinggi. salah pemasangan dan terbentuknya hematom (Tabel 4. Foto thoraks setelah prosedur sebaiknya dilakukan untuk semua katerisasi vena jugular jika waktu memungkinkan. emboli udara. dan tamponade jantung. Upaya preventif yang dapat dilakukan berupa teknik asepsis. hemothoraks. dan meskipun terdapat keterbatasan data mengenai pendekatan ini pada keadaan gawat darurat. komplikasi lain yang jarang namun serius termasuk aitmia ventrikel. KATERISASI VENA SUBKLAVIA Katerisasi vena subklavi pertama kali dideskripsikan oleh Aubaniac pada tahun 1952. bergantug pada keadaan dan klasifikasi komplikasi (misalnya mekanis dibanding infeksi dibanding thrombosis). verifikasi aliran vena. memiliki tekanan . Komplikasi utama yang paling sering terjadi untuk jalur vena jugulari interna yaitu pneumothoraks.3-11. menggunakan USG dan teknik dilator/kawat yang teliti untuk meminimalisir potensi komplikasi.

Laporan di literature menyarankan bahwa pasien dengan ventilasi . Kontraindikasi relatif spsesifik pemasangan kateter subklavia berupa adanya kyphoscoliosis. seperti pada pengguna obat-obatan terlarang. thrombosis akibat kateter. fascia dan periosteum yang berdekatan. Pada kasus trauma. Vena tidak konstriksi. hidrothoraks. sehingga meningkatkan kepuasan pasien. kerusakan saraf phrenikus. Keuntungan kateter subklavia yang ada juga sama baiknya pada keadaan pascatrauma. hidromediastinum. deformitas kalvikula. serta infeksi lokal maupun sistemik. Pada pasien cedera abdomen atau panggul. Fiksasi kateternya lebih stabil dan lebih nyaman pada bagian atas dada. Komplikasi tambahan antara lain tusukan arteri subklavia. laringeus rekuren atau pleksus brachialis. dan toleransi rendah terjadinya pneumothoraks (Tabel 4. Hal ini memungkinkan dilakukannya akses vena sentral bahkan pada kaedaan hipovolemi berat. dan kurang adekuatnya vena perifer. angka komplikasi meningkat secara seignifikan hingga 14-15%. kolaps ataupun bergeser. yang berasal dari kekhawatiran adanya komplikasi yang berpotensi mengancam jiwa pada pasien yang sebelumnya telah terluka. vena subklavia direkomendasikan untuk akses vena sentral. laserasi duktus thoraksikus (pada sisi kiri). Diamnya kateter subklavia dapat dikonversi dengan mudah menjadi kateter arteri pulmoner.1). stenosis vena. Terdapat beberapa pertentangan dalam penggunaan katerisasi vena subklavia pada pasien trauma.4-5%. vena jugularis interna tidak dapat diakses (misalnya adanya cervical collar). Terdapat penurunan risiko infeksi akibat kateter jika dibandingkan pendekatan jugularis interna atau femoral pada keadaan gawat darurat atau dengan risiko tinggi. dan diameter yang besar 12-25 mm serta tidak memiliki katup. dengan laporan kasus masing-masing 2-5% dan 0. Indikasi lain dilakukannya pemasangan kateter subklavia termasuk : trauma atau luka bakar ekstremitas. Dinding diperkuat dengan tunika fibrosa yang tebal dan menempel pada ligament.intravaskuler yang rendah atau negatif. penetrasi atau perforasi miokard. terbentuknya hematom lokal. Komplikasi yang paling sering terjadi baik pada keadaan elektif ataupun gawat darurat yaitu pneumothoraks dan hemothoraks.

fascia dan periosteum yang berdekatan melalui perpanjangan fascia colli media. karena vena subklavia tidak dapat tervisualisasi ataupun dipalpasi.7. USG tidak terlalu berguna dalam memandu katerisasi infraklavikula ini. Vena ini melekat pada ligamentum. Selain keadaan pasien. karena kupula paru dapat agak menonjol ke leher dan mengelevasi vena subklavia diatas posisi normal. Vena subklavia umumnya dianggap sebagai pendekatan yang paling sesuai bagi pasien dengan koagulopati. Kondisi asepsi harus dipertahankan Pasien diposisikan sedikit trandelenburg . Pemilihan lokasi pemasangan kateter vena sentral harus berdasarkan kemudahan dan risiko dari masing-masing pasien dan bagaimana praktisi melakukan prosedur. pendekatan infraklavikular   Pasien dilapisi dengan cara biasa. tapi kemudian terpisah oleh otot skalenus anterior. ligamentum kostoklvikular dan otot subklavia. namun dokter dapat menghindari terjadinya hal ini dengan menurunkan volume tidal.7). anatomi vena subklavia Langkah insersi kateter vena subklavia. karena pada posedur yang pada dasarnya buta ini. Kupula paru kebanyakan berada pada medial dan posterior dari vena (lihat Gambar 4. vena subklavia masuk ke thorak sebagai lanjutan dari vena aksilaris pada lengan. Vena ini melewati costa pertama disebelah anterior dari tuberkulum skalenus dan paralel terhadap arteri subklavia.mekanik juga merupakan konraindikasi pemasangan kateter ini. Pemahaman mengenai hubungan vena subklavia dan klavikula sangat penting dalam keberhasilan kanulasi vena subklavia. berada disebelah posterior dari klavikula. Gambar 4. yang dianggap sebagai kontraindikasi relatif semua jenis pemasangan jalur sentral. komplikasi juga meningkat sesuai dengan tingkat pengalaman operator. Vena subklavia tertutupi sebagian besar oleh klavikula. Perdarahan akibat tusukan arteri subklavia lebih sulit dikontrol jika hanya dengan penekanan dan juga bahkan mungkin terlewatkan karena darah dapat mengalir ke kavum pleura.

sedikit lateral dari pertemuan sepertiga media dan distal tulang. kondisi patologik dari bahu atau persendian.3 cm diinsersi ke batas bawah klavikula pada pertemuan antara bagian media dan sepertiga tengah Jarum diarahkan ke sebelah medial dan cranial dibawah permukaan inferior klavikula (didekat periosteum) terhadap posisi suprasternal sambil mempertahankan sedikit tekanan negative pada semprit. sepanjang permukaan posterior dari klavikula. Posisi netral yang benar mungkin sulit dicapai pada keadaan trauma. Pada kondisi klinis dimana retraksi bahu dihindari. Pendekatan infraklavikula banyak digunakan untuk akses ini karena kemudahan dimana vena subklavia berada. usaha mengakses vena sebaiknya dilakukan disisi kanan dada untuk menghindari . Retraksi ringan pada bahu mungkin dibutuhkan. namun meningkatkan kecuraman pendekatan. sehingga meningkatkan kemungkinan kerusakan struktur dasar. Pertemuan antara cekungan konkaf lateral dan konveks medial klavikula membentuk ruang (batas superior dari segitiga deltopectoral) dan jarum dapat dimasukkan dengan sudut yang relatif dangkal. Pada kondisi apapun jika memungkinkan. yaitu jarum diinsersi pada pertemuan antara bagian sepertiga tengah media dan medial batas bawah klavikula. kaliber vena yang terbesar dapat diperoleh dengan menempatkan pasien dalam posisi trandelenbur. serta pada kasus luka bakar. dan selalu dekat dekat periosteum. dibawah titik tengah klavikula. pendekatan yang lebih medial pada vena disarankan. Tusukan awal jarum dapat dilakukan dekat dengan batas lateral segitiga deltopectoral. dengan kepala netral dan bahu datar. mencegah cedera pada struktu yang lebih dalam. atau medial dan sepertiga tengah klavikula. perban besar dan distribusi lemak yang luas sekitar lengan dan bagian atas dada. Jarum diarahkan medial dan cranal menuju suprasternal notch. atau adanya edema. Pendekatan ini mempertahankan posisi vena yang relatif konstan terhadap tulang.  Sebuah jarum introducer ukuran 18 G x 6. Posisi trandelenburg tidak selalu diperlukan karena vena subclavia melekat kuat ke struktur yang mengelilinya melalui fascia colli media dan terdistensi dengan posisi ini.

dengan menginsersikan pipa kuningan kedalam arteri karotis pada seekor kuda dan menghubungkannya ke kaca manometer melalui trachea angsa yang fleksibel. pemberian resuitasi. Pasien ini memiliki keuntungan yang kebih besar dari monitoring tekanan arterial langsung yang kontinyu. tamponade jantung atau cedera miokard primer juga mengakibatkan perubahan tanda vital yang signifikan. hanya kelas III dan IV yang memiliki perubahan tekanan darah yang signifikan dimana kehilangan darah lebih dari 30 persen dari volume total darah. terutama jika chest tube intercostal telah terpasang. Stepehn Hales. Kateteri arterial . Pada kasus dimana terjadi cedera thoraks. Sebagai tambahan. akses vena subklavia disarankan dipasang pada sisi kontralateral.cedera duktus thorasikus dan elevasi pleura yang lebih tinggi. Pada beberapa kasus pasien mungkin mengalami fluktuasi hemodinamik yang ekstrim dalam interval tiga hingga lima menit diantara pengukuran tekanan darah non-invasif. paparan terhadap pengobatan vasokaktif dan intervensi bedah potensial. Perubahan hemodinamk biasanya karena kehilangan darah yang cepat. tapi kondisi lain seperti pneumothoraks. hemothoraks. tapi berdasarkan definisi syok American College of Surgeon. dibanding menimbulkan risiko pneumothoraks pada sisi yang tidak cedera. pulse oximetry mungkin tidak terukur pada pasien hipotensi atau hipotermi. Pasien trauma rentan terhadap gangguan hemodinamik paroksismal karena cedera awal mereka. Pada cedera mediastinum. Monitoring tekanan darah arteri menyediakan data yang cepat untuk mendiagnosis disfungsi sirkulasi dan eletromekanik jantung. monitoring tekanan arteri langsung hanya menyebar di praktek klinis selama sekitar 40 tahun. Tekanan darah dan denyut nadi merupakan kunci parameter monitoring pada pasien dengan gangguan hemodinamik. KANULASI ARTERI PERIFER Pengukuran tekanan darah langsung pertama kali diperkenalkan pada tahun 1733 oleh ilmuwan dan pendeta inggris. akses dilakukan melalui vena subklavia ipsilateral. Meskipun setelah hampi 300 tahun keberadaannya.

Data yang ada menunjukkan lokasi alternatif ini memberikan penurunan risiko komplikasi dibanding kateter radial. Secara keseluruhan. Arteri aksiler dan femoral memberikan keuntungan lebih pada kasus trauma karena arteri ini lebih mudah dipalpasi pada pasien hipotermia atau hipotensi. arteri ini aman sebagai alternative arteri radial. fmoal atau dorsalis pedis. brachialis. Pada pasien yang hipotermi atau hipotensi dan jika arteri radial tidak dapat dipalpasi. lokasi alternatif dapat dilakukan pada arteri ulnar. Jika terdapat kesulitan dalam memasukkan kateter. Namun. Keuntungan tambahan monitoring arteri invasif yaitu mengukur variasi tekanan darah sistolik. Pada pasien dewasa. dan mungkin akan lebih berkurang pada kasus trauma dimana pasien dalam kondisi syok. namun teknik ini meningkatkan risiko cedera luminal. angiokateter perifer ukuran 20 G biasanya diinsersi pada arteri radial yang menyuplai tangan yang tidak dominan. karena aliran kolateral yang terganggu dapat mempengaruhi perfusi atau penyembuhan. Jika arteri radial tidak dapat jika arteri radial tidak dapat ditemukan atau cedera yang ada tidak memugkinkan kateter dipasang pada arteri radial.invasif dapat memberikan bukti definitif perfusi dan oksigenasi arteri. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terdapat angka thrombosis yang lebih rendah pada pembuluh darah ini jika dibandingkan dengan arteri radialis. Setelah persiapan steril kateter biasanya dipasang dekat dai lipatan pergelangan tangan atau bisa ditempatkan lebih proksimal pada ekstremitas atas. kita harus mempertimbangkan kondisi komorbid yang ada seperti diabetes atau penyakit vaskuler perifer ketika memilih pembuluh darah ini. dan memiliki sirkulasi kolateral yang menguntungkan. aksiler. Aliran darah kolateral yang baik terdapat pada arteri tibialis posterior dan perineus. USG dapat membantu dalam menemukan pembuluh darah. jika memungkinkan. sebuah kawat pemandu dapat dipasang. Arteri dorsalis pedis dapat dipertimbangkan karena lokasinya yang cukup aman untuk kanulasi. . Terdapat angka kesuksesan yang lebih rendah untuk kanulasi pembuluh darah ini. Arteri radial merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk kanulasi arteri perifer karena secara teknik mudah diakses.

Arteri aksiler. yang terutama berupa parastesia.28%. pseudoraneurisma 0. adanya mikroemboli.1%. Beberapa data mengindikasikan kanulasi ini pada pasien dengan parestesi ringan tau sementara.185 pasien dimana arteri brachialis digunakan sebagai tempat pengambilan sampel gas darah hanya memiliki angka komplikasi 0. sebuah penelitian yang mengevaluasi 1.Arteri ulnar merupakan alternatif lain untuk terhadap kanulasi arteri radial. dan parastesi nervus median sementara. tapi ini dapat menjadi sumbar yang berharga pada kasus trauma.2 persen. Sebuah penelitian besar pada pasien neonatus dan pediatrik dengan komplikasi arteri brachialis juga mengungkapkan tidak adanya komplikasi mayor. Banyak praktisi yang ragu untuk menggunakan arteri brachialis. Arteri aksiler telah terbukti lebih sulit untuk dikanulasi. Sebuah penelitian besar lain pada 6. hematom 2. Sebuah tinjauan baru-baru ini mendeskripsikan insidensi komplikasi kateter arteri aksiler. dapat menjadi alternatif pilihan untuk kanulasi pasien trauma. Sehingga arteri brachialis dapat dipertimbangkan pada pasien trauma disemua umur.14%. namun sekali lagi ini hanya pendapat spekulatif.2%. berupa hematom. Pada penelitian yang sama. seperti yang telah disebutkan sebelumnya. terdapat kekhawatiran terjadinya pleksopati brachial pada pasien trauma. namun risiko ini tidak didukung oleh data yang ada. Sebuah kekhawatiran yang ada bahwa iskemia mungkin meningkat karena arteri ulnar merupakan arteri yang lebih besar dari dua arteri yang menyuplai tangan. Terdapat kekhwatiran terjadinya peningkatan risiko iskemia akibat kurangnya aliran kolateral.000 pasien dengan kateter arteri brachialis mengungkapkan hanya satu komplikasi serius : hematoma infeksi yang berasal dari sebuah pseudoaneurisma. serta relatif aman. dan perdarahan 1. antara lain : kerusakan iskemia permanen 0. .18%. namun merupakan pilihan yang baik pada pasien hipotensi. namun penelitian yang ada yang mengevaluasi komplikasi kateter arteri ulnar menunjukkan tidak ditemukannya risiko ini. terdapat 157 komplikasi minor. Meskipun risiko perdarahan dan hematom rendah. oklusi temporer 1.

arteri femoral merupakan pilihan yang aman yang dapat dengan mudah diakases pada kebanyakan pasien kasus trauma. emboli dan kegagalan sirkulasi berkepanjangan dengan bantuan vasopresor biasanya terlibat sebagai etiologi pada kasus-kasus ini/ komplikasi lainnya berupa pseudoaneurisma 0. Seperti semua lokasi kanulasi lain.53%. pseudoaneurisma 0. hematom 6.5 hingga 35%. hematom 14. Meskipun terdapat lapoan bahwa ada amputasi lengan bawah atau jari setelah kanulasi arteri radial. arteri radial biasanya menjadi pilihan pertama untuk kanulasi karena kemudahan insersi dan terdokumentasi baik dalam hal keselamatan. sama dengan arteri femoral.09% dari 3. . ini bukanlah tanpa risiko. Komplikasi lain berupa oklusi vaskuler temporer 1. hal ini biasanya akan sembuh dalam 30 hari pada kebanyakan pasien. ini juga tercermin pada sebuah penelitian sebsar 3 diantara 976 pasien.Arteri femoral merupakan pembuluh darah besar yang dapat dipilih dengan alasan yang serupa pada asteri aksiler. Insiden komplikasi pada sebuah tinjauan menunjukkan adanya kerusakan iskemia berat 0.09%. Penggunaanya pada orang dewasa telah didokumentasikan sebgai akses yang aman dan dapat diterima.3. Data terakhit menunjukkan adanya risiko cedera iskemia permanen 0. AKSES INTRAOSSEUS (IO) Akses intraosseus telah lama diterima sebagai akses vaskuler pada anak-anak. Namun secara keseluruhan. Komplikasi yang paling sering terjadi yaitu oklusi arteri 1. dengan rata-rata 19.7%. Perubahan terbaru pada pedoman resusitasi American Heart Association menyatakan bahwa akses IO dapat dilakukan jika akses IV tidak memungkinkan. Arteri radial sejauh ini merupakan arteri yang paling sering dipilih untuk akses arteri karena keamanan dan kehandalannya telah dibuktikan dalam berbagai penelitian. terdapat sebuah laporan kematian akibat perdarahan retroperitoneum.1% dan perdarahan1.899 pasien.09%. Anestesiologis harus memahamin mekanisme dan kegunaan dari perangkat ini.45%.58%.4% dan perdarahan 0.

waktu yang dibutuhkan untuk memasang jalur IV dapat membahayakan penanganan pasien. atau ketika metode akses IV lain telah gagal.Lokasi insersi intraosseus antara lain sternum. atau 150 mL/menit bila diinfusi dengan bolus semprit. sinusoid vaskulernya masih tetap paten. banyak pasien yang membutuhkan akses vena sentral ataupun pemasangan jalur . Meskipun orang dewasa memiliki sumsum tulang aktif yang lebih sedikit dibanding anak-ana. Meskipun IV merupakan akses vaskuler standar. Pemasangan jalur IO menjadi alternatif akses IV pada pasien luka bakar berat. Namun. terdapat beberapa situasi dimana jalur IV tidak dapat dilakukan dengan cepat. dan cairan yang diinjeksikan kesumsum tulang akan menyebar melalui drainase vena. Kurangnya aliran cairan atau adanya ekstravasasi cairan pada lokasi pemasangan merupakan indikasi penghentian infus. yang memungkinkan pemberian cairan dan obat-obatan yang pencapaiannya serupa dengan akses vena sentral. Laju aliran IO bervariasi. luka bawar. yang kemudian akan terhubung ke sirkulasi sistemik. Akses kanulasi IO. Vaskuler IO tetap dalam dilakukan pada kondisi syok. akses kanulasi IO merupakan pleksus vena yang tidak kolaps. atau bahkan tidak mungkin dilakukan. dengan hantaran cairan berkisar dari 15 hingga 30 mL/menit setiap satu meter drip gravitasi. tibia dan bahwa pelvis. pemasangan kateter dapat menjadi sangat sulit karena kolapsnya vena. osteoporosis berat dan obesitas dimana jarum IO mungkin tidak cukup panjang untuk mencapai ruang sumsum tulang. Pada pasien trauma dengan hemodinamik tidak stabil. gangguan vaskuler loka. dimana kases IV menjadi sangat sulit. Kontraindikasi pemasangan perangkat IO yaitu adanya fraktur atau riwayat pembedahan pada tulang akses. Waktu akses yang dilaporkan rata-rata 77 detik. terutama insersi kateter vena sentral bukan merupakan pilihan pada kebanyakan kondisi pra-rumah sakit. KESIMPULAN Akses vena awalnya dilakukan dengan menggunakan kateter PIV. atau 125 mL/menit jika tas manset tekanan digunakan. infesi temapt insersi. Perangkat IO menjadi alternative yang cepat dan efektif dilapangan.

Karena alasan ini. serta memungkinkan pengukuran gas darah arteri. pendekatan subklavia biasanya lebih dipilih. teknik Seldinger secara rutin dilakukan dengan menggunakan teknik asepsis.arteri. tidak ada risiko terjadinya hemothoraks dan pneumothoraks. Vena femoral merupakan pembuluh darah yang besar danrelatif mudah untuk dikanulasi. Salah satu keterbatasan utama pada kanulasi vena femoral yaitu trauma abdomen dimana alian vena cava inferior mungkin terganggu. Terlepas dari lokasi kanulasi vena sentral. Akses IO jarang dilakukan pada kasus trauma mayor kecuali pada anak-anak. Vena jugularis interna biasanya tidak mudah diakses pada pasien trauma dengan cervical collar. . termasuk variabilitas tekanan sistolik. arteri radial lebih disukai untuk kanulasi pasien trauma. Tidak seperti vena jugularis interna dan subklavia. Kanulasi arteri memungkinkan pengukuran tekanan darah yang akurat. Dengan keamanan dan reabilitasnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful