MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Rahayu Iskandar, S.Kep, Ners

ŠSOR (Source-Oriented Record)

ŠPOR (Problem-Oriented Record)
ŠPROGRESS NOTES
ŠCBE (Charting By Exception)
ŠPIE(Problem, Intervention & Evaluation)

Source-Oriented Record (SOR)

Š Istilah : Catatan Tradisional
Š Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau
terpisah
Š Terdiri dari lima komponen :
1. Admission sheet : biodata
2. Lembar intruksi dokter
3. Lembar riwayat medik
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
6. Kartu grafik/pencatatan

• Keuntungan dan kerugian SOR

Keuntungan
1. Menyajikan data secara berurutan
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai
informasi
3. Format dapat menyederhanankan proses pencatatn masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian SOR :

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,

tidak berdasarkan urutan waktu
2. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya
bila tidak mengulang dari awal
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian data dari bbrp sumber untuk
menentukan mas dan tind
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa
7. Perkembangan klien sulit dimonitor
8. Menghabiskan waktu
9. Catatan tdk teratur, berpindah dari satu mas ke mas lain
tanpa penghubung yg jelas.

PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR)

Š Diperkenalkan : Dr. Lawrence Weed (USA)
Š Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record)
Š Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan
mengidentifikasi masalah ps, merencanakan terapi, diagnosa
dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
ps

4 Komponen POR :
a. Data Dasar
b. Daftar Masalah
c. Daftar awal rencana asuhan
d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes)
Data Dasar
Š Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk RS.
Š Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan
hasil laboratorium
Š Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan
berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit
bedah.
Š Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dgn kebutuhan

Daftar Masalah
‘ Berisi mas yang telah teridentifikasi dari data dasar.
‘ Selanjutnya mas disusun scr kronologis sesuai dgn tgl
teridentifikasinya mas
‘ Daftar ini berada pd bagian depan status klien dan setiap mas
diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan mas.

Daftar Awal Rencana Asuhan

1. Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah
2. Terdiri dari tiga bagian :
1. Diagnostik
2. Usulan terapi
3. Pendidikan klien
Catatan Perkembangan (PROGRESS NOTES)
Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah
dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dgn
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

Keuntungan POR
1. Fokus catatan askep lebih menekankan pd mas klien dan proses
penyelesaian mas dari pada tugas dokumentasi
2. Adanya kontinuitas dari askep
3. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian mas lebih jelas
4. Daf.mas merupakan checklist untuk Dx.Kep dan untuk mas kep,
membantu mengingatkan.
5. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan
keperawatan

Kerugian POR
1. Penekanan hanya pd mas, peny dan ketdk mampuan dpt
mengakibatkan pd pendekatan pengobatan yg negative
2. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar mas belum dilakukan
tindakan atau munculnya mas baru
3. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal hrs masuk dlm
daftar masalah
4. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yg tdk perlu jika sering
adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yg sangat
lambat
5. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika
flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia
6. P (dlm SOAP) mungkin tjd duplikasi dgn rencana tindakan
keperawatan
PROGRESS NOTES
• Terdapat tiga jenis :
1. Catatan perawat
2. Flow sheet
3. Discharge notes (catatan pemulangan)

Catatan Perawat
Š Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
1. Pengkajian
2. Tindakan keperawatan mandiri
3. Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4. Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5. Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan
6. Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dr, pekerja
sosial dll

Flow Sheet
Š Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan scr berulang dan tdk perlu ditulis
scr naratif.
Š Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan
dlm 24 jam dan pemberian obat
Š Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK,
sebagai lembar observasi.

Discharge Notes
• Dipersiapkan ketika ps akan dipulangkan atau dipindahkan pd
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.
• Meliputi :
1. Masalah kesehatan yg msh aktif
 2. Pengobatan terakhir
3. Penanganan yg msh hrs diteruskan
4. Kebiasaan makan dan istirahat
5. Kemampuan untuk asuhan mandiri
6. Jaringan dukungan
7. Pola/gaya hidup
8. Agama
• Ditujukan utk tenaga kesehatan yg akan melakukan home care
dan sbg informasi bg ps
• Informasi untuk tenaga kes mencakup :
1. Menguraikan tindakan keperawatan
2. Menguraikan informasi yg disampaikan
3. Menguraikan keterampilan klien dlm melakukan tindakan
tertentu
4. Menjelaskan keterlibatan angg klg dlm asuhan
5. Menguraikan sumber yg diperlukan di rumah
• Informasi utk klien hendaknya :
1. Menggunakan bhs yg singkat dan mudah dipahami
2. Menjelaskan langkah prosedur tertentu
3. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yg perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
4. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan
pd dr saat kontrol ulang
5. Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi
keluarga/ps
CHARTING BY EXCEPTION (CBE)
A/ Sistem dokumentasi yang hanya mencatat scr naratif dari hasil
atau penemuan yg menyimpang dari keadaan normal atau standar.
Bentuk CBE Flowsheet Merupakan kesimpulan penemuan
penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi
dr/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan
pasien.

Keuntungan dan Kerugian CBE

Keuntungan :
1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan
intervensi
2. Data yang tidak normal nampak jelas
3. Data yg tdk normal scr mudah ditandai dan dipahami
4. Data normal atau respon yg diharapkan tidak mengganggu
informasi lain
5. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak
perlu dituliskan
6. Pencatatan dan duplikasi dpt dikurangi
7. Data ps dpt ditulis secepatnya
8. Informasi terbaru dpt diletakkan pd TT ps
9. Jumlah halaman lebih sedikit
10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sbg catatan yg
permanen

Kerugian CBE :
1. Pencatatan scr narasi sangat singkat, tergantung pd
“checklist”
2. Kemungkinan ada pencatatan yg masih kosong atau tidak ada
3. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan
4. Tdk mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain
5. Dokumentasi kprwtn tdk berhubungan dgn adanya suatu
masalah
Pedoman Penulisan CBE
1. Data dasar dicatat untk setiap ps dan disimpanb sbg catatan
yg permanent
2. Daftar Dx.P disusun dan ditulis pd waktu masuk RS dan
menyediakan daftar isi untk semua Dx.P
3. Semua Dx.P disertai dgn discharge notes
4. Menggunakan format SOAPIER

PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE)

‘ Maksud a/ untuk menghilangkan rencana prwtn yg tradisional
dan memasukkan rencana prwtn yg kontinue ke dlm
dokumentasi harian.
‘ Tujuan a/ menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan
rencana prwtn dan cttn perkemb, menulis scr ringkas askep
yg direncanakan dan diberikan
‘ Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian
asuhan keperawatan primer.
‘ Pd keadaan akut, prwt primer melaksanakan dan mencatat
pengkajian waktu ps masuk, kemudian setiap mas, intervensi
dan evaluasi diberi tanda PIE
‘ Sistem PIE terdiri dari :
1. Lembar alur perawatan ps dan pengkajian
2. Catatan perkembangan

Lembar pengkajian ps harian

A/ Lembar alur 24 jam yg berisi kriteria pengkajian yg spesifik
berdasarkan kategori kebutuhan manusia.
Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk
mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan
prosedur.

Catatan Perkembangan
Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan
(jika mungkin) Dx.P dari NANDA. Tidak boleh menggunakan
Dx.Medis.

Keuntungan dan Kerugian PIE

Keuntungan PIE :
1. Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian
2. Mendorong penggunaan diagnosa kprwtn
3. Setiap mas yg diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8
jam/pergantian shift
4. Disenangi oleh para dokter
5. Meningkatkan kredibilitas profesional

Kerugian PIE :
1. Kesulitan mengevaluasi perkembangan ps karena tidak adanya
kriteria hasil
2. Rencana prwtn merupakan tanggung jwb prwt RN, maka
perawat LPN kesulitan untuk mendokumentasikan tindakan.
3. Tidak sesuai untuk ps yg perubahannya mas.nya lama mis untuk
ps dgn peny kronis
4. Dokumentasi panjang terutama bila ps punya banyak mas.